Состояние микроциркуляции у больных с лейкоплакией шейки матки после локальных методов деструкции
На правах рукописи
УДК 618.146-066.6:615.151
БУШКОВА Анастасия Сергеевна
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ С ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ
ЛОКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДЕСТРУКЦИИ
14.01.01- Акушерство и гинекология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА-2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава РФ.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна
Доктор медицинских наук, профессор Ковалев Михаил Иванович
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.
Защита состоится __ ______ 2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ (123473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2011год.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В последние годы патологические процессы шейки матки занимают одно из первых мест в структуре амбулаторной гинекологической заболеваемости (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., 2008). Одним из актуальных вопросов гинекологии является диагностика и лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки. В настоящее время рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, составляя примерно 12% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (Козаченко В.П., 2005; Айламазян Э.К., 2008).
Частота лейкоплакии шейки матки (ЛШМ) в структуре заболеваний шейки матки составляет 5-8%, однако клинически крайне сложно решить вопрос относительно дальнейшего течения разных форм этой патологии (Айламазян Э.К., 2004; Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М., 2007; Радзинский В.Е., 2009). Совершенствование методов диагностики и разработка новых методов терапии у больных с ЛШМ является приоритетным звеном профилактики онкологической патологии. Отмечено, что на фоне ЛШМ преинвазивная карцинома диагностируется в 24,4% случаев (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., 2007).
Актуальным вопросом клинической медицины является оценка состояния микроциркуляции (МКЦ) крови для диагностики различных заболеваний (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Умаханова М.М., Дуванский Р.А., 2009). Нарушение системы МКЦ привлекает внимание ученых из-за ее возможного участия в процессах опухолевого роста (Dobbs S.P., Hewett P.W., Johnson I.R. et al., 2002; Folkman J., 2005). В клинической практике для оценки состояния МКЦ широкое распространение находит метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Благодаря неинвазивному способу измерения, этот метод позволяет исследовать динамические процессы перфузии тканей кровью в системе МКЦ у больных с различной патологией (Сидоров В.В., 2005; Дамиров М.М., 2011). Однако вопрос оценки состояния МКЦ у больных с ЛШМ недостаточно освящен в научной литературе.
Наиболее распространенными и эффективными методами лечения больных с ЛШМ являются электрохирургические методы, высокоэнергетическое лазерное и радиоволновое воздействие (Прилепская В.Н., 2007; Кауфман Р., 2009; Дамиров М.М., 2011). В последние годы в лечении больных с различной гинекологической патологией широкое применение нашли низкоинтенсивные лазеры (Ковалев М.И., 2000; Дамиров М.М., 2004). Вместе с тем, данный вид терапии ранее не применялся в раннем послеоперационном лечении у больных с ЛШМ.
Указанные недостаточно изученные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с лейкоплакией шейки матки путем коррекции микроциркуляторных нарушений, возникающих после применения локальных методов деструкции.
Задачи исследования:
1. Уточнить особенности клинического течения различных форм ЛШМ на современном этапе и определить информативность цитологического и кольпоскопического методов исследований в диагностике данной патологии.
2. Определить состояние локальной МКЦ у больных с различными формами ЛШМ методом ЛДФ.
3. Уточнить особенности капиллярного кровотока у больных с ЛШМ в послеоперационном периоде после радиохирургического и комбинированного лечения.
4. Оценить характер изменений клеточного состава раневого экссудата в динамике течения послеоперационного периода у больных с ЛШМ после радиохирургического и комбинированного лечения.
5. Провести сравнительный анализ результатов терапии больных с ЛШМ после применения радиохирургического и комбинированного методов лечения.
Научная новизна
Впервые получены данные об особенностях МКЦ у больных с различными формами ЛШМ с помощью неинвазивной методики ЛДФ. У больных с разными формами ЛШМ установлены средние величины перфузии тканей на основе анализа результатов ЛДФ-грамм и оценки результатов показателя микроциркуляции (ПМ), индекса эффективности микроцирку-ляции (ИЭМ) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока.
Анализ результатов амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм у больных с ЛШМ показал два типа МКЦ: нормоциркуляторный и застойный. Отмечено, что частота застойного типа МКЦ возрастает по мере прогрессирования степени атипии многослойного плоского эпителия (МПЭ). Установлено, что диагностируемый тип МКЦ влияет не только на особенности течения послеоперационного периода, но и вероятность рецидива заболевания.
Впервые разработана методика коррекции диагностируемых нарушений МКЦ у больных с простой формой ЛШМ после радиохирургического лечения, включающая комбинированное применение в послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и местной терапии (Депантол). Применение данной методики позволяет своевременно диагностировать нарушения МКЦ у больных с ЛШМ, снижая частоту рецидивов заболевания.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в гинекологическую практику высокоинформативный метод диагностики состояния МКЦ у больных с ЛШМ. Оценка состояния микрокровотока у больных с ЛШМ, наряду с общепринятыми методами обследования, повышает точность диагностики патологии шейки матки и позволяет дифференцированно разрабатывать лечебную тактику. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комбинированной терапии в послеоперационном периоде у больных с простой формой ЛШМ под контролем состояния МКЦ. Включение в комплексную терапию у больных с простой формой ЛШМ НИЛИ и местной интравагиналь-ной терапии (Депантол) позволяет значительно улучшить характеристики локальной МКЦ, способствуя повышению эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с различными формами ЛШМ лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить характер состояния МКЦ.
2. Оценка состояния микрокровотока, наряду с традиционным клинико-инструментальным обследованием, позволяет оптимизировать лечебную тактику у больных с ЛШМ и дифференцированно назначать терапию.
3. Включение в послеоперационном периоде у больных с ЛШМ в состав комбинированного лечения НИЛИ и местной интравагинальной терапии (Депантол) значительно улучшает результаты лечения.
Личное участие
Автор являлся лечащим врачом всех 120 больных с ЛШМ, включенных в исследование. Автор самостоятельно выполнял лечение этих больных, либо выступал в качестве ассистента. Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования при первичном осмотре и в раннем послеоперационном периоде, кольпоскопическое исследование и ЛДФ - исследование на различных этапах обследования и лечения у всех наблюдаемых пациенток. После сбора материала автором проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведённого исследования внедрены в практику лечебной работы ГКБ № 72 (г. Москва).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на ХVII Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности лазерной медицины и биологии» (Великий Новгород, 2009); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011); используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО.
Апробация диссертационной работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО 2 марта 2011 года.
Публикации:
Основной материал исследования изложен в 10 публикациях, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем диссертационного исследования
Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 источников, из них: 162 - отечественных и 87 - зарубежных авторов. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 44 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Было проведено обследование 120 женщин с ЛШМ. В состав этой группы вошли 80 больных с простой формой ЛШМ (средний возраст 35,2 ± 2,75 лет) и 40 больных ЛШМ с атипией I-II степени (средний возраст 37,8 ± 2,43 лет), образовавшие группу сравнения. Контрольную группу составили 40 здоровых женщин (средний возраст 34,3 ± 2,89 лет). Всем пациенткам было проведено комплексное обследование. Кроме общепринятых клинических, применялись специальные методы обследования.
Кольпоскопия проводилась на аппарате «Кольпоскоп МК-200» (Украина) со стандартным увеличением 8 и 12 с применением цветных фильтров. Для оценки и верификации кольпоскопических картин применялась Меж-дународная кольпоскопическая терминология (Рим, 1990; Барселона, 2003).
Цитологическое исследование. Материал для цитологического исследования с эктоцервикса забирали специальными металлическими или пластмассовыми шпателями (шпатель Эйра), с эндоцервикса — с помощью щетки-эндобраша или специальной щеточкой («cervix bruch»). Использовалась жидкостная методика цитологического исследования с окраской по Папаниколау. Ретроспективно анализировались заключения традиционного цитологического исследования, проведенного перед госпитализацией. Оценка цитологических заключений проводилась на основании классификации Папаниколау, системе ЦИН и Бетесда. Жидкостное цитологическое исследование проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО (д.м.н., проф. И.П. Шабалова).
Метод лазерной допплеровской флоуметрии. Для исследования МКЦ в подэпителиальной строме шейки матки у всех пациенток было проведено обследование с помощью метода ЛДФ. Для проведения ЛДФ исследования использовали отечественный серийный аппарат «ЛАКК-02» (Лазма, Россия). Обработку получаемых данных о состоянии МКЦ проводили с помощью прилагаемого к прибору программного обеспечения.
Всем больным с ЛШМ проведено лечение радиоволновым аппаратом «Сургитрон™» («Ellman International», США). Больные с простой формой ЛШМ были разделены на 2 группы. I группу составили 40 больных с простой формой ЛШМ (средний возраст 34,7 ± 2,81 лет), которым проводилось традиционное радиохирургическое лечение. 40 женщинам с простой формой ЛШМ из II группы (средний возраст 35,8±2,92 лет) с первых суток после радиохирургического лечения проведен курс НИЛИ на аппарате РИКТА в течение 10 дней (транскутанно, в проекции матки и придатков, использовали частоты 5 и 50 Гц, экспозиция на поле составляла 3-5 минут, общее время на сеанс - 15 минут), а с момента отхождения струпа (6-8 сутки) назначали интравагинально свечи «Депантол» (по 1 свече во влагалище 2 раза в день в течение 10 дней). Радиохирургическое вмешательство производили на 5-7 дни менструального цикла.
Методика оценки течения послеоперационного периода. Помимо визуальной оценки, производили цитологическое исследование раневого экссудата из заднего свода влагалища (на 6-7 сутки и на 12-13 сутки после радиохирургического лечения): 2,0 мл экссудата помещали в контейнер со стабилизирующим раствором и затем методом жидкостной цитологии определяли фазу течения раневого процесса. Проводили подсчет доли клеток среди 1000 клеток экссудата (соотношение лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, эозинофилов, фибробластов). Исследование проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО (д.м.н., проф. И.П. Шабалова).
Гистологическое исследование выполнено всем 120 пациенткам с ЛШМ. Забор материала производился радиохирургическим методом. Гистологическое исследование производили после предварительной фиксации в 10% растворе нейтрального формалина по Лилли с последующей гистологической обработкой и заливкой в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологические исследования выполняли в отделении патоморфологии ГКБ №72 (г. Москва).
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Biostatistics» (версия 4.03) для «Windows». Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05. Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц, схем и диаграмм с помощью прикладного пакета «Microsoft Graf» в программном продукте «Microsoft Word for Windows».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование и лечение 120 больных с ЛШМ. Возрастной состав пациенток по группам достоверно не различался, причем средний возраст больных с простой формой ЛШМ составил 35,2 ± 2,75 лет, тогда как больных ЛШМ с атипией – 37,8 ± 2,43 лет. Большинство больных с простой формой ЛШМ и ЛШМ с атипией находились в возрасте от 36 до 42 лет (соответственно в 47,6% и 52,5% наблюдений). Аналогичные данные по возрасту больных с разными формами ЛШМ приводят и другие авторы (Галимов Р.Р., 2002; Харитонова Л.И., 2006; Кравинская Т.А., 2009).
Анализ социального статуса обследуемых больных с ЛШМ показал, что большинство пациенток входили в категорию служащих (врачи, экономисты, учителя, бухгалтера и т.д.), среди которых данную патологию диагностировали у 46,2% больных с простой формой ЛШМ и у 47,5% пациенток ЛШМ с атипией. Значительно реже ее диагностировали у женщин, имеющих другой социальный статус. Сходные данные приводят и другие исследователи (Загидуллина Р.Р., 1999; Базелишина Е.Ю., 2005).
Среди наблюдаемых нами больных с ЛШМ курение в течение 3 и более лет отмечали 65,8% пациенток. В настоящее время имеются убедительные данные о высоком риске возникновения РШМ у курящих женщин (Бернштейн Л.М., 2000; Минкина Г.Н., 2006).
Больные с ЛШМ не предъявляли жалоб в 84,1% случаев. Патологические бели из половых путей беспокоили 8,8% больных с простой формой ЛШМ и 12,5% пациенток ЛШМ с атипией. Жалобы на периодические кровяные контактные выделения из половых путей предъявляли 7,5% больных ЛШМ с атипией. Эти данные согласуются с данными литературы, которые также свидетельствуют о нередком бессимптомном течении ЛШМ (Вишневская Е.Е., 2002; Волков В.Г., 2002; Айламазян Э.К., 2008).
Анализ данных о воспалительных и инфекционных заболеваниях, перенесенных в препубертатном и пубертатном периодах жизни, показал, что каждая больная с ЛШМ в детстве перенесла по 3-4 инфекционных заболевания. Инфекционный индекс составил 2,93, что превышает контрольные показатели у здоровых женщин (Богданова Е.А., Кузнецова М.Н., 1992). В связи с этим, повышенная частота воспалительных, инфекционных (особенно вирусных) заболеваний, перенесенных в этот период, могли оказывать токсическое влияние на формирование некоторых структур гипоталамуса, участвующих в регуляции и становлении менструального цикла, вызывать дегенеративные изменения в рецепторах шейки матки.
При изучении анамнестических данных отмечено, что у больных с ЛШМ имелись различные сопутствующие экстрагенитальные заболевания, оказывающие влияние на возникновение метаболических нарушений, играющих определенную роль в развитии ЛШМ. Так, заболевания желудочно-кишечного тракта отмечали 33,4% больных; заболеваниями мочевыделительной системы - 25,8%; избыточную массу тела - 21,7%.
Особенностью становления менструальной функции явилось то, что у 85,0% пациенток с ЛШМ время появления первой менструации не отличалось от норм соответствующей климатогеографической зоны, тогда как у остальных женщин оно было запоздалым - в возрасте 16 лет и старше.
С целью анализа влияния сексуальной активности на риск развития патологии шейки матки, было отмечено, что каждая третья пациентка (31,7%) начала вести половую жизнь до 17 лет; у более чем половины женщин (50,8%) половой дебют произошел в возрасте от 17 до 20 лет. Среди наблюдаемых нами больных с ЛШМ одного партнера имели лишь 11,7% женщин, от 2 до 5 партнеров - 65,0%, тогда как 23,3% имели более 5 половых партнеров. Показано, что раннее начало половой жизни в три раза повышает риск возникновения РШМ, частая смена партнеров - в шесть раз (Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г, 2007). Во многом это связано с тем, что в возрасте 14-18 лет незрелый МПЭ шейки матки более подвержен травмам и воздействию канцерогенов (Бохман Я.В., 2002).
Важную роль в развитии заболеваний шейки матки играет воспаление. Оно может явиться источником патологических импульсов и причиной трофических изменений МПЭ, некроза тканей, слущивания клеток, сопровождается нарушением функции и созревания клеточных элементов МПЭ, что и создает фон для развития диспластического процесса. Особую роль в развитии заболеваний шейки матки играют перенесенные сексуально-трансмиссивные заболевания, особенно в молодом возрасте. Хронический сальпингоофорит в анамнезе имели 30,0% больных ЛШМ. Носителями ВПЧ 16 и/или 18 типа по данным ПЦР были 10% пациенток. ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие) в анамнезе имели 40,8% пациенток с ЛШМ, однако к моменту исследования данные заболевания были пролечены.
Обращает на себя внимание, что различные осложнения при беременности, родах и послеродовом периоде отмечали 49,2% женщин. Операция кесарево сечение была выполнена у 17 больных.
Среди исходов беременности следует отметить наличие большого числа искусственных прерываний беременности, которое составило 198. Установлено, что 38,3% больных ЛШМ выполняли неоднократные прерывания беременности, которые осложнялись воспалительными процессами в матке и ее придатках (14,2%), повторными выскабливаниями полости матки (13,3%). В обследуемой группе больных с ЛШМ отмечен достаточно высокий процент оперативного лечения по поводу эктопической беременности, которое было выполнено у 5 (6,25%) больных с простой формой ЛШМ и у 4 (10,0%) пациенток, имевших ЛШМ с атипией.
Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 89,2% больных с ЛШМ. Хирургическое лечение по поводу гинекологической патологии было выполнено у 20,0% больных с ЛШМ.
В анамнезе каждая третья пациентка (34,2%) отмечала лечебное воздействие в связи с диагностируемой патологией шейки матки: ДЭК - у 18,3% женщин, криодеструкция шейки матки – у 10%, лазеровапоризация – у 3,3% и др. Двукратное лечение различными методами по поводу патологии шейки матки в анамнезе имелось у 4,2% больных. Применение неадекватных методик лечения заболеваний шейки матки приводит не только к хронизации процесса, но и является одним из факторов, способных инициировать возникновение неопластического процесса (Дамиров М.М., 2010).
Таким образом, анализ анамнестических данных показал, что к группе риска по возникновению ЛШМ следует относить женщин репродуктивного возраста, перенесших в препубертатном и пубертатном периодах несколько инфекционных заболеваний, курящих, имевших ранний половой дебют и несколько половых партнеров, переболевших в молодом возрасте ИППП, отмечавших различные осложнения при беременности, родах, послеродовом периоде, неоднократно выполнявших искусственное прерывание беременности с частыми осложнениями, производивших деструктивные воздействия на шейку.
Кольпоскопическое исследование проводили как для диагностики ЛШМ, так и для контроля за динамикой проводимой терапии. Основными кольпоскопическими картинами были: наличие йоднегативных зон, ацетобелого эпителия, мозаики, пунктации, бляшек лейкоплакии. Выраженность каждого из признаков варьировала у пациенток различных групп (табл.1).
Таблица 1.
Кольпоскопические признаки у больных с ЛШМ
| Кольпоскопические признаки | Больные с простой формой ЛШМ n=80 | Больные ЛШМ с атипией n=40 |
| Наличие тонких бляшек лейкоплакии | 11 (13,7%) | 4 (10,0%) |
| Наличие толстых бляшек лейкоплакии | 0 | 6 (15,0%) |
| Нежный ацетобелый эпителий | 23 (28,7%) | 17 (42,5%) |
| Густой ацетобелый эпителий | 4 (5,0%) | 19 (47,5%) |
| Нежная мозаика | 5 (6,3%) | 7 (17,5%) |
| Грубая мозаика | 1 (1,2%) | 11 (27,5%) |
| Нежная пунктация | 3 (3,7%) | 4 (10,0%) |
| Грубая пунктация | 0 | 2 (5,0%) |
| «Немые» йоднегативные зоны | 20 (25,0%) | 4 (10,0%) |
| Йоднегативные зоны | 52 (65,0%) | 36 (90,0%) |
| Эктопия в сочетании с атипическим эпителием | 20 (25,0%) | 13 (32,5%) |
| Другие | 2 (2,5%) | 0 |
Информативность кольпоскопического исследования в диагностике простой формы ЛШМ составила 90,0 ± 3,17%, ЛШМ с атипией - 100,0%, что несколько выше по сравнению с данными других исследователей (Бургхардт Э. и др., 2008; Минкина Г.Н., 2009; Роговская С.И., 2010).
Следует отметить, что патогномоничных кольпоскопических симптомов для каждой отдельной формы ЛШМ не установлено, поэтому для улучшения диагностики заболевания проведено цитологическое исследование.
Традиционное цитологическое исследование отличается высоким уровнем как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов (Шабалова И.П., 2009). Новая технология приготовления цитологических препаратов - жидкостная цитология, позволяет улучшить качество и адекватность цитологического препарата.
Сравнивая данные традиционного цитологического исследования и данные жидкостной цитологии, следует отметить, что у 15% пациенток с простой формой ЛШМ с 1 классом цитологического заключения РАР-мазка (цитограмма с нормальным клеточным составом), по данным жидкостной цитологии был выявлен гиперкератоз и паракератоз. В группе сравнения признаки HSIL выявлены у 3 пациенток, которым ранее по данным традиционного цитологического исследования диагностировалась легкая степень дисплазии (LSIL). Анализ заключений традиционных цитологических мазков показал, что информативность РАР-исследования в диагностике простой формы ЛШМ составила 78,7 ± 2,36%. Информативность жидкостной цитологии в диагностике простой формы ЛШМ была значительно выше и составила 93,8 ± 2,76%. Аналогичные данные были получены и другими авторами (Минкина Г.Н., 2008; Шабалова И.П., 2009). Кроме того, признаки ВПЧ по данным жидкостной цитологии были определены у 18 (22,5%) пациенток с простой формой ЛШМ и у 19 (47,5%) - из группы сравнения, тогда как в традиционных РАР-мазках они были выявлены только у одной пациентки с простой формой ЛШМ и у 4 – из группы сравнения.
В настоящее время онкологический аспект гинекологических заболеваний рассматривается в неразрывной связи с нарушениями МКЦ (Крупаткин А.И., Сидоров В.В. 2005; Умаханова М.М., Дуванский Р.А., 2009). Вместе с тем, оценка состояния МКЦ у больных с различными формами ЛШМ и тестирование расстройств микрокровотока в динамике проводимого лечения ранее не выполнялись.
Для оценки состояния МКЦ крови в последние годы широко применяется метод ЛДФ (Крупаткин А.И., Сидоров В.В.; 2004, Маколкин В.И., 2004). В ЛДФ амплитуда сигнала формируется в результате отражения излучения от эритроцитов, движущихся с разными скоростями и по-разному количественно распределенных в МКЦ русле. Примененный в работе российский аппарат «ЛАКК-02» позволяет регистрировать одновременное движение 3,5104 эритроцитов по 200 микрососудам (Сидоров В.В., 2004).
ЛДФ-исследование было проведено у 120 больных с разными формами ЛШМ. Контрольную группу составили 40 здоровых женщин (ЗЖ) (средний возраст 34,3 ± 2,89 лет).
При анализе ЛДФ-грамм у больных с ЛШМ оценивали средние величины перфузии тканей на основе анализа результатов ПМ и ИЭМ. Наряду с этим, был проанализирован характер амплитудно-частотного спектра (АЧС) допплерограмм и показатели вейвлет-преобразователя. Возможность изучения колебаний МКЦ, связанных с механизмами, регулирующими капиллярное кровообращение, является одним из достоинств ЛДФ. Патофизиологическое значение различных типов колебаний регистрируемых на допплерограмме было установлено при клинических наблюдениях и в экспериментальных исследованиях (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Изменения характера АЧС, являются отражением нарушений МКЦ, то есть изменением трофического обеспечения ткани. Выделяют два типа МКЦ: нормоциркуляторный и застойный (Маколкин В.И., 2004). Основанием для выделения этих типов является наличие или отсутствие выраженных колебаний дыхательного диапазона. Причиной усиления в АЧС дыхательных колебаний являются застойные явления в системе МКЦ – её венозном отделе, и действие компенсаторного дыхательного механизма для его разгрузки (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Cannon B. J., Carati C.J., 2001).
Наиболее значимыми колебаниями при анализе ЛДФ-грамм являются: миогенные, нейрогенные и дыхательные ритмы (Маколкин В.И., 2004). Поэтому были изучены амплитуды медленных и быстрых колебаний: АД – амплитуда быстрых (дыхательных) колебаний, АК – амплитуда кардиоколебаний (пульсовых), АВ – амплитуда медленных (вазомоторных) колебаний. Для объективизации оценки использовались не абсолютные значения амплитуд колебаний, ввиду их вариабельности, а показатели соотношений амплитуд колебаний различных диапазонов: АД/АВ и АК/АВ. Такой подход позволяет выявить вклад составляющих частотного спектра в изменения уровня перфузии, а также сравнивать характер МКЦ у пациенток с различным базальным уровнем ПМ (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005).
До проведения лечения по данным ЛДФ-исследования у больных с простой формой ЛШМ из I и II групп ПМ, ИЭМ и соотношение АД/АВ были сопоставимы. Данные характеристики микрокровотока у больных ЛШМ с атипией достоверно отличались от таковых у больных с простой формой ЛШМ и у ЗЖ (табл. 2).
Таблица 2
Показатели микрокровотока у наблюдаемых групп
| Наблюдаемые группы больных | Показатели микрокровотока | ||
| ИЭМ | ПМ | AД/AВ | |
| I группа | 0,88±0,06 | 6,57±0,51 | 0,83±0,05 |
| II группа | 0,89±0,08 | 6,67±0,49 | 0,84±0,04 |
| Больные ЛШМ с атипией | 0,65±0,05 | 4,34±0,54 | 1,05±0,11 |
| Здоровые женщины | 1,37±0,05 | 14,7±1,07 | 0,56±0,05 |
При анализе результатов ЛДФ-грамм у всех наблюдаемых больных с ЛШМ было диагностировано нарушение базального кровотока, что проявлялось в снижении значений ПМ. У 36 (90%) обседованных здоровых женщин в АЧС доминировали вазомоторные (низкочастотные) колебания. Этот тип МКЦ большинством исследователей расценивается как нормоциркуляторный (рис.1).
А 
Б 
В 
Рисунок 1: А- АЧС-грамма нормоциркуляторного типа МКЦ; Б- Вейвлет-грамма нормоциркуляторного типа МКЦ; В-ЛДФ-грамма нормоциркуляторного типа МКЦ.
У 4 (10%) обследованных ЗЖ при анализе допплерограмм, отмечался выраженный вклад в АЧС дыхательных колебаний. Учитывая патофизиологическое значение этого вида колебаний, свидетельствующего о явлениях застоя крови в венулярном звене кровеносного русла, этот тип МКЦ называется застойным (рис.2).
А
Б 
В 
Рисунок 2: А - АЧС-грамма застойного типа МКЦ; Б - Вейвлет-грамма застойного типа МКЦ; В-ЛДФ-грамма застойного типа МКЦ
Установлено, что у больных с простой формой ЛШМ и у больных ЛШМ с атипией застойный тип МКЦ выявлен соответственно в 68,7% и в 85,0% наблюдений. Причем, степень нарушений находилась в прямой зависимости от тяжести изменений МПЭ. Отмечено, что у больных ЛШМ с атипией отмечались более низкие показатели нейрогенного и миогенного ритмов, по сравнению с пациентками с простой формой ЛШМ. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей (Фириченко С.В., 2002).
Всем больным было проведено радиохирургическое лечение. Радиоксцизия была выполнена 80 пациенткам из I и II групп и всегда дополнялась диагностическим выскабливанием цервикального канала.
Окончательный диагноз характера патологического процесса шейки матки устанавливали на основании гистологического исследования. Данное исследование было выполнено у всех 120 пациенток с ЛШМ. В биоптатах пациенток из I и II групп, кроме акантоза, гиперкератоза, паракератоза, которые были у всех 80 пациенток в различных сочетаниях, присутствовали следующие морфологические признаки: хроническое активное воспаление – у 19 (23,8%) пациенток имело выраженный характер и у 46 (57,5%) - умеренный; гиперплазия базального и парабазального слоев – у 25 (31,2%) больных, рассеянная или очаговая лимфоцитарная инфильтрация подлежащей стромы - у 19 (23,8%) пациенток. Признаки ВПЧ по данным морфологического исследования присутствовали у 3,8% пациенток.
Была проведена оценка основных параметров МКЦ у 80 больных с простой формой ЛШМ в динамике проводимой терапии. Больным из I группы проводилось радиохирургическое лечение и последующее традиционное ведение послеоперационного периода, а больным из II группы в послеоперационном периоде проводились сеансы НИЛИ - терапии и местное лечение (Депантол).
Исследование МКЦ, произведенное через 3 месяца после лечения, выявило ряд особенностей. У всех 40 больных с простой формой ЛШМ из I группы при проведении ЛДФ - исследования не было выявлено достоверных отличий значений ПМ, ИЭМ и АД/АВ по сравнению с таковыми до лечения. Несмотря на это, данные показатели достоверно отличались от показателей микрокровотока у больных с простой формой ЛШМ из II группы. У пациенток, получивших комбинированную терапию в послеоперационном периоде, ИЭМ достоверно возрастал (в среднем в 1,2 раза), тогда как ПМ – увеличивался еще в большей степени - в 1,3 раза. Другую тенденцию наблюдали при сравнении соотношения АД/АВ, уровень которого наоборот значительно снижался (в среднем в 1,5 раза), что свидетельствовало об уменьшении вклада дыхательного компонента, приближаясь к нормальным значениям. Следует отметить, что соотношение АД/АВ у этих больных незначительно отличалось от значения у ЗЖ. Вместе с тем, у всех больных из II группы, ни один из показателей не соответствовал значениям, характерным для ЗЖ, однако значительно отличался от данных показателей у больных из I группы (табл. 3).
Таблица 3
Показатели микрокровотока у больных ЛШМ через 3 месяца после лечения
| Наблюдаемые группы больных | Показатели микрокровотока | ||
| ИЭМ | ПМ | AД/AВ | |
| I группа | 0,89±0,05 | 6,32±0,48 | 0,81±0,05 |
| II группа | 1,07±0,09 | 8,65±0,52 | 0,56±0,04 |
Анализируя эффективность проведенной терапии через 6 месяцев от начала лечения, следует констатировать, что в результате проведенной комплексной терапии тенденция к улучшению МКЦ прослеживалась у всех пациенток из II группы. Так, ПМ - в среднем увеличился еще в 1,2 раза, а ИЭМ - в 1,1 раза. Следует отметить, что соотношение AД/AВ, уровень которого значительно уменьшался в первые 3 месяца после оперативного лечения, к концу 6 месяца наблюдений не претерпел достоверных изменений и остался близок к прежним значениям. Наиболее ярко положительная динамика прослеживалась у пациенток из II группы с застойным типом МКЦ. У всех пациенток из I группы достоверных различий МКЦ-характеристик в течение 6 месяцев наблюдения не было отмечено.
При ЛДФ-исследовании, проведенного через 12 месяцев после радиохирургического лечения, у всех 80 пациенток с простой формой ЛШМ, достоверных изменений микрокровотока по сравнению с данными при 6 месячном наблюдении выявлено не было.
Проведена оценка течения раневого процесса у 80 больных с простой формой ЛШМ. В I группе больных с простой формой ЛШМ в послеопера-ционном периоде формировался грубый струп, который начинал отходить с 7-9 суток. Отхождение струпа завершалось в течение 5-7 дней и в 6 случаях (15,0%) сопровождалось незначительными кровяными выделениями. Цитологическое исследование раневого экссудата, взятого на 6-7 сутки, в 12 (30,0%) случаях характеризовало воспалительный тип мазка и у 28 (70,0%) пациенток - воспалительно-регенеративный. К 12-13 суткам регенеративный тип мазка наблюдался только в 25 (62,5%) случаях, а воспалительно-регенеративный – в 15 (37,5%) (табл. 4). Нарушение течения раневого процесса наблюдалось у пациенток с исходно диагностированным застойным типом микроциркуляции.
Таблица 4
Динамика течения раневого процесса по данным цитологического исследования раневого экссудата
| Тип мазка | I группа | II группа | ||
| 6-7 сутки | 12-13 сутки | 6-7 сутки | 12-13 сутки | |
| воспалительный | 30,0% | 0 | 10,0% | 0 |
| воспалительно-регенеративный | 70,0% | 37,5% | 90,0% | 5,0% |
| регенеративный | 0 | 62,5% | 0 | 95,0% |
Во II группе больных после радиохирургического лечения в результате проводимой коррекции местных МКЦ нарушений, возникающих на фоне отека шейки матки и явлений реактивного воспаления, происходило формирование тонкого струпа, который начинал отторгаться с 6 суток после воздействия. Как правило, струп отходил в течение 3-5 суток, и ни в одном случае этот процесс не сопровождался кровотечением.
Подсчет клеток в раневом экссудате у больных из II группы, взятом на 6-7 сутки до начала местной терапии, в 4 (10,0%) случаях выявил воспалительный тип мазка (из них, 3 пациентки были с застойным типом МКЦ) и в 36 (90,0%) - воспалительно-регенеративный. На 8-10 сутки у всех пациенток из II группы произошло полное отторжение струпа. Цитологическое исследование раневого экссудата на 12-13 сутки у 38 (95,0%) пациенток выявило регенеративный тип мазка и у 2 (5,0%) больных, имевших изначально застойный тип МКЦ - воспалительно-регенеративный.
При осмотре на 30 сутки больных из I группы полная эпителизация экзоцервикса наблюдалась только в 24 (60,0%) случаях. Во II группе у 33 (82,5%) больных эпителизация шейки матки была завершена, экзоцервикс был покрыт тонким метапластическим эпителием.
Через 3 месяца после радиохирургического лечения было произведено кольпоскопическое исследование. Рецидив заболевания выявлен у 5% паци-енток из I группы (обе пациентки с застойным типом МКЦ). Экзоцервикс во всех остальных случаях был покрыт зрелым МПЭ. У всех больных отмечалась полная эпителизация и восстановление формы шейки матки. В I группе у 20% пациенток эпителизация завершилась с формированием ретенционных кист. Кольпоскопическое исследование, проведенное через 6 и 12 месяцев после радиохирургического лечения в обеих наблюдаемых группах больных, рецидивов заболевания не выявило.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что течение послеоперационного периода отличалось у пациенток из I и II групп. Так, по данным цитологического исследования клеточного состава раневого экссудата во II группе больных отмечено более раннее начало регенеративных процессов, тогда как у пациенток из I группы процесс регенерации происходил значительно медленнее, на фоне преобладания воспалительных изменений. Следует отметить, что более быстрое и гладкое течение раневого процесса происходило у пациенток с нормоциркуляторным типом МКЦ, как среди пациенток из I группы, так и во II группе больных. В I группе у 8 пациенток эпителизация завершилась с формированием ретенционных кист. Рецидив заболевания был выявлен спустя 3 месяца после радиохирургического лечения у 2 пациенток из I группы (обе пациентки с застойным типом МКЦ). Дальнейшее наблюдение в течение года рецидивов заболевания не выявило.
Таким образом, изучение состояния МКЦ по данным ЛДФ – грамм у больных с ЛШМ позволяет получить крайне важную дополнительную информацию о состоянии шейки матки, позволяя оптимизировать тактику ведения больных. Назначение в послеоперационном периоде у больных с ЛШМ НИЛИ улучшает МКЦ и способствует ускорению течения репаративных процессов в зоне радиохирургического воздействия. Интравагинальное применение свечей «Депантол» оказывает выраженный местный анти-септический эффект, способствуя не только лучшему отхождению струпа, но и приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода.
ВЫВОДЫ
1. Больные с простой формой ЛШМ не имеют патогномоничных жалоб, тогда как 17,5% больных ЛШМ с атипией предъявляют жалобы на контактные кровяные выделения.
2. Информативность кольпоскопического метода в диагностике простой формы ЛШМ составила 90,0 ± 3,17%, ЛШМ с атипией - 100,0%.
3. Информативность традиционного цитологического исследования в диагностике ЛШМ составила 78,7 ± 2,36%, тогда как применение жидкостной цитологии значительно повышает точность диагностики (информативность данного метода составила 93,8 ± 2,76%).
4. У всех больных с ЛШМ выявлены различные МКЦ нарушения методом ЛДФ. Выраженность данных нарушений напрямую коррелирует с тяжестью изменений МПЭ у больных с ЛШМ. У больных с ЛШМ выявлено два типа МКЦ (нормоциркуляторный и застойный). Застойный тип МКЦ был диагностирован у 68,7% больных с простой формой ЛШМ и у 85,0% больных ЛШМ с атипией, тогда как у остальных пациенток – нормоциркуляторный тип.
5. Оценка состояния микрокровотока, по данным ПМ, ИЭМ и соотно-шения АД/АВ позволяет получить важную информацию о состоянии МКЦ у больных с ЛШМ, что дает возможность оптимизировать лечебную тактику.
6. Назначение в послеоперационном периоде у больных с простой формой ЛШМ НИЛИ и местной терапии (Депантол) сопровождается достоверным повышением ПМ и ИЭМ при одновременном снижении значения соотношения АД/АВ. Не было отмечено динамики данных показателей в группе больных с простой ЛШМ с традиционным ведением послеоперационного периода.
7. Сравнительный анализ результатов лечения больных с простой формой ЛШМ показал сокращение сроков эпителизации шейки матки при назначении в послеоперационном периоде комбинированной терапии, особенно у пациенток с застойным типом МКЦ. Так на 30 сутки у 82,5% пациенток из II группы эпителизация шейки матки была завершена, тогда как у больных из I группы полная эпителизация экзоцервикса наблюдалась только в 60% случаев.
Практические рекомендации
1. Для более точной диагностики ЛШМ целесообразно комплексно применять кольпоскопическое и цитологическое исследования. Традиционному РАР-исследованию следует предпочитать метод жидкостной цитологии.
2. Перед проведением радиохирургического лечения, для выбора оптимальной тактики ведения, кроме общепринятых методов обследования, необходимо проводить ЛДФ - исследование шейки матки с целью уточнения типа микроциркуляции.
3. При анализе ЛДФ-грамм у больных с различными формами ЛШМ следует учитывать средние величины перфузии тканей шейки матки на основе данных ПМ, ИЭМ и АД/АВ.
4. После проведения радиохирургического лечения у больных с простой формой ЛШМ целесообразно с первых суток проводить транскутанное и надвенное НИЛИ, сочетая его с местной терапией (Депантол) с момента отхождения струпа. Это способствует более ранней эпителизации тканей шейки матки, особенно у пациенток с застойным типом МКЦ.
5. Назначение комбинированного лечения у больных с простой формой ЛШМ позволяет корригировать как имеющиеся, так и возникающие в послеоперационном периоде нарушения МКЦ, тем самым уменьшая частоту различных осложнений и рецидивов заболевания.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Дамиров М.М., Сюч Н.И., Полётова Т.Н., Созаева Л.Г., Бушкова А.С. Низкоэнергетическая лазерная терапия в комплексном лечении урогенитального трихомониаза. // тез. докл. Междун. научно-практ. конфер. «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее».- Москва, 2008.- С.30-31.
2. Дамиров М.М., Заборский В.М., Бушкова А.С. Применение радиохирургического метода в диагностике и лечении заболеваний шейки матки. // Матер. XVII Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности лазерной медицины и биологии».- Великий Новгород, 2009. - С. 29-30.
3. Дамиров М.М., Шабалова И.П., Бушкова А.С. Современные технологии диагностики и лечения лейкоплакии шейки матки. // Матер. XVII Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности лазерной медицины и биологии».- Великий Новгород, 2009. - С. 86-88.
4. Дамиров М.М., Бушкова А.С., Полетова Т.Н. Лейкоплакия шейки матки - современные методы диагностики и лечения. // Матер. Научно-практической конференции «Лазерная медицина ХХI века.- Москва, 2009.- С. 111-112.
5. Дамиров М.М., Бушкова А.С. Диагностика состояния микроциркуляции методом ЛДФ у больных лейкоплакией шейки матки. // Матер. III регионального научного форума «Мать и дитя».- Саратов, 2009.- С. 84.
6. Дамиров М.М., Шабалова И.П., Бушкова А.С. Система микроциркуляции у больных лейкоплакией шейки матки и коррекция микроциркуляторных нарушений методом низкоэнергетической лазерной терапии. // «Лазерная медицина».- 2010.- Том 14, вып.2. - С.4-8.
7. Дамиров М.М., Шабалова И.П., Бушкова А.С. Низкоэнергетическая лазерная терапия в коррекции нарушений микроциркуляции у больных лейкоплакией шейки матки. // тез.докл. Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты».- Москва, 2010.- С. 92-93.
8. Дамиров М.М., Бушкова А.С. Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных лейкоплакией шейки матки. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Красноярск, 2011.- вып.17.- С.198-205.
9. Бушкова А.С., Дамиров М.М. Коррекция микроциркуляторных нарушений в лечении больных лейкоплакией шейки матки. // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии. - 2011. - №11. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/bush_v11.htm (зарегестрирован в информрегистре №321 от 15.10.2009).
10. Бушкова А.С., Дамиров М.М. Особенности течения раневого процесса у больных с лейкоплакией шейки матки. // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии. - 2011. - №11. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/bushk_v11.htm (зарегестрирован в информрегистре №321 от 15.10.2009).
