Оценка испо льзования рекомбинантного интерлейкина-2 в системе реабилитационных мероприятий больных раком яичника
На правах рукописи
ЕМЕЛЬЯНЦЕВА Наталья Федоровна
Оценка использования
рекомбинантного интерлейкина-2
в системе реабилитационных мероприятий больных раком яичника
14.00.14 – онкология
14.00.36 – аллергология и иммунология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уфа-2009
Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования Российской Федерации и в Государственном учреждении здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Ульяновской области
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Орлова Рашида Вахидовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Пушкарев Василий Александрович
доктор медицинских наук, профессор Сперанский Владимир Васильевич
Ведущая организация: Государстенное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «02» июля 2009 г. в 10 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)
Ученый секретарь
диссертационного совета И.Р. Рахматуллина
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Рак органов женской репродуктивной системы является одной из самых актуальных проблем в онкологии. Одногодичная летальность составляет 28,1%, от этих опухолей ежегодно умирают 44 на 100 тыс. женщин. За последние 10 лет (1996-2006гг.) в России заболеваемость раком органов женской репродуктивной системы выросла на 16%, а смертность – на 19%, прирост рака яичника – на 7,99% за 1996-2006 гг. (Чиссов В.И. и соавт., 2007).
Рак яичников (РЯ) в структуре причин смертности от злокачественных новообразований занимает ведущее место. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется более 192 тысяч новых случаев РЯ, от которого умирает более 114 000 женщин (American Cancer Society Statistics, 2000). В экономически развитых странах Европы и Северной Америки заболеваемость РЯ (10-15 на 100 000 женщин) занимает второе ранговое место среди злокачественных опухолей женских половых органов, а смертность – первое, превышая соответствующие показатели для рака шейки и тела матки, вместе взятые (Новикова Е.Г., Ронина Е.А., 1999). В России ежегодно выявляют более 12 000 больных злокачественными опухолями яичников и около 8 000 умирают от этого заболевания (Чиссов В.И. и соавт., 2007). По сводным данным FIGO (1992), показатель 5-летней выживаемости для всех стадий РЯ не превышает 30-35%.
Совокупность результатов экспериментальных, эпидемиологических, клинических и эндокринологических данных позволяет отнести большую часть случаев РЯ к группе гормонозависимых опухолей (Гильзутдинов И.А, Хасанов Р.Ш., 2005). Это справедливо не только по отношению к гормонпродуцирующим опухолям, но и к цистаденокарциномам. Существенным звеном патогенеза является синдром нарушений репродуктивной функции: раннее менархе, ранняя (до 45 лет) или поздняя (после 55 лет) менопауза, бесплодие или снижение детородной функции, сочетание РЯ с миомой матки, с эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия (Колосов А.Е., 1996).
Проблема ранней диагностики РЯ не решена (Durum A. et al., 1996). Выявление ранних стадий РЯ основано на обследовании "группы риска". В 63% случаев РЯ выявляется на III - IV стадии (Чиссов В.И. и соавт., 2007).
В последние годы большие надежды возлагаются на иммунологические методы диагностики РЯ. Выявление опухольасcоциированных антигенов является перспективным в плане раннего распознавания злокачественных новообразований яичников и ранней диагностики рецидивов опухолевого процесса (Frank T., 2000). С этой целью применяется определение опухолевых маркеров, представляющих собой белковую субстанцию, которая появляется у онкологического больного и коррелирует как с наличием опухоли, степенью её распространения или регрессией заболевания в результате проводимого лечения, так и с рецидивом опухоли после прекращения ремиссии процесса (Вишневский А.С., 1984). Задачи ранней диагностики и профилактики РЯ сегодня приобретают первостепенное значение во всём мире. В настоящее время определены основные стратегические направления научно-исследовательской деятельности, включающие: разработку программ с использованием наиболее достоверных клинических методов, включая физикальное исследование органов малого таза и молочных желез; определение опухолевых маркеров; рентгеновских методов - компьютерную и магнитно-резонансную томографию; позитронно-эмиссионную томографию; трансабдоминальную и трансвагинальную сонографию с допплерометрией кровотока, лапароскопию (Вишневский А.С., 1984; Bandera C.A., et al., 1998); разработку показаний для профилактического использования лекарственных препаратов, в частности, оральных контрацептивов; агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов, антиоксидантов и т.п. (Godard B., et al., 1998; Moore M.M., 1998; Narod S.A., et al., 1998; Smigel K., 1998); разработку методов генной терапии.
Эффективное лечение злокачественных новообразований яичников заключается в индивидуальном применении хирургических, химиотерапевтических, лучевых, а в последние годы - гормональных и иммунотерапевтических методов. Однако, несмотря на постоянное усовершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения РЯ, показатели пятилетней выживаемости применительно ко всем стадиям не превышают 30- 35%. Это является главным стимулом для дальнейшего совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных раком яичников.
Цель исследования: улучшение результатов реабилитации больных раком яичников после хирургического и химиотерапевтического лечения с применением ронколейкина.
Задачи исследования:
1. Обосновать необходимость улучшения методов реабилитации больных раком яичников на основании изучения распространенности рака яичников в Ульяновской области.
2. Провести клиническую характеристику больных раком яичников после проведения комплексного противоопухолевого лечения и выявить факторы, ухудшающие прогноз у больных, подвергшихся комплексному противоопухолевому лечению.
3. Оценить состояние иммунологического статуса больных раком яичников, подвергшихся комплексному противоопухолевому лечению.
4. Оценить возможности использования интерлейкина – 2 для иммунореабилитации больных раком яичников после хирургического и химиотерапевтического лечения.
Научная новизна
Получены новые данные, характеризующие клиническое состояние больных раком яичников после проведения комплексной противоопухолевой терапии. Дана научная оценка иммунологического статуса больных раком яичников, подвергшихся комплексному противоопухолевому лечению. Научно доказана клиническая и иммунокорригирующая эффективность ронколейкина в лечении больных раком яичников, проходящих реабилитационный курс терапии. Выявлено, что при проведении иммунореабилитации больных ронколейкином в периферической крови повышается количество лейкоцитов, лимфоцитов за счет увеличения субпопуляций CD3 – клеток в 1,5 раза, CD4-клеток в 1,3 раза, CD8-клеток в 1,7 раза, CD 25 – клеток в 1,5 раза, CD 16-клеток в 2,5 раза. Установлена положительная динамика цитокинового спектра (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2) в результате иммунокоррекции ронколейкином.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в клиническую практику новая эффективная методика иммунореабилитации больных РЯ в послеоперационном периоде с применением ронколейкина в сочетании с традиционной реабилитационной терапией.
Доказано, что включение ронколейкина в базисную реабилитационную терапию повышает эффективность реабилитации больных раком яичников.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Наиболее высокая заболеваемость РЯ наблюдается в возрастной группе женщин от 50 до 60 лет. Корреляция РЯ и отягощённой наследственности по онкопатологии имеет место у 1/5 части исследуемых больных. Максимальное число больных выявляется в III стадии заболевания.
- Клиническая картина больных РЯ после проведения комплексного противоопухолевого лечения характеризуется признаками вовлечения в патологический процесс органов пищеварения, кровообращения, кожи и её придатков, нервной системы и обусловлена непосредственно опухолевым процессом, эмоциональным и оперативным стрессом, побочным действием химио- и лучевой терапии. Изменения в клинических показателях коррелируют с лабораторными признаками формирования вторичного иммунодефицитного состояния.
- Ронколейкин в системе реабилитационных мероприятий обладает выраженной иммунокорригирующей эффективностью, сопровождающейся улучшением некоторых клинических показателей течения заболевания в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ «Ульяновский областной клинический онкологический диспансер», ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Башкортостан», используются в учебно-методической работе на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на областных научно-практических конференциях (Ульяновск, 1999, 2003, 2005, 2006), на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2009), на межкафедральном заседании в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»(Уфа, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, определенных ВАК Минобразования Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 27 таблицами и 26 рисунками. Библиография содержит 228 источника, из них 140 на русском и 88 на иностранных языках.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования Российской Федерации и в Государственном учреждении здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Ульяновской области.
В основу работы положены результаты ретро - и преспективного обследования 137 больных раком яичника (табл. 1).
Таблица 1
Объём исследований
| Клинические характеристики, n = 137 | Частота, % |
| Возраст: менее 30 лет 31-40 41-50 51-60 61 и старше | 0,7 5,1 29,2 31,4 33,6 |
| Морфологические виды опухоли: Серозная цистаденокарцинома Эндометриоидная цистаденокарцинома Муцинозная цистаденокарцинома Светлоклеточная цистаденокарцинома Низкодифференцированный неклассифицированный рак | 59 21 11 2 7 |
| Стадии заболевания: I – 7 человек II – 33 человека III – 74 человека IV – 23 человека | 5 24 54 17 |
| Методы лечения: Пангистерэктомия с оментэктомией + ПХТ Надвлагалищная ампутация матки с придатками, оментэктомия + ПХТ Надвлагалищная ампутация матки с придатками, биопсия большого сальника + ПХТ. Прочие циторедутивные операции (субтотальная гистераднексэктомия, двухсторонняя овориоэктомия, краевая резекция большого сальника | 29 51 13 7 |
| Оперативное лечение + ПХТ | 111 – 81% |
Среди больных раком яичника преобладали женщины в возрасте от 41 до 60 лет и старше. В основном рак яичника выявлялся в III стадиях заболевания, в морфологической структуре преволирует серозная и эндометриоидная цистаденокарцинома.
Из перенесённых гинекологических заболеваний гормонозависимые (такие как миома матки, эндометриоз, полипоз эндометрия) отмечали 27,2%; воспалительные (острый и хронический сальпингоофорит или метроэндометрит) отмечали 46,2% женщин; на заболевания шейки матки (эрозии, дисплазия I – III ст.) указывали 44,6% больных; полностью отрицали гинекологические заболевания в анамнезе 18,1% пациенток.
Среди экстрагенитальных заболеваний 46,2% больных имели гипертоническую болезнь, 1,51% – сахарный диабет, 6,06% - ожирение, 46,9% – хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастродуоденит, хронический колит, хронический холецистит и панкреатит. В 1,51% диагностированы заболевания молочных желез, в 0,9% – злокачественные новообразования гениталий, в 3,0% – злокачественные новообразования других органов. Часто выявлялись сочетания нескольких заболеваний.
Рис.1. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса.
Обращала на себя внимание поздняя диагностика РЯ: 71% пациенток впервые обратились с заболеванием, уже достигшим III или IV стадии. Наиболее частыми симптомами опухолевого процесса являлись болевые ощущения в животе и пояснице, сопровождающиеся вздутием живота, асцитом и гидротораксом. Однако данные симптомы были характерны и для ряда доброкачественных опухолей яичников. Только на поздних стадиях процесса отмечалась общая астенизация и нарушения функции тазовых органов.
Весь биопсийный материал был получен в результате оперативных вмешательств. Оперативное лечение проводилось на первом или втором (после ПХТ) этапах комбинированного лечения. Патоморфологические исследования выполнены в патологоанатомической лаборатории Ульяновского областного клинического онкологического диспансера.
У 96 больных (70%) лечение было начато с операции, причем операция выполнена на II этапе после проведения неоадъювантной полихимиотерапии. Оптимальным объёмом хирургического лечения при РЯ (учитывая механизмы метастазирования) принято считать субтотальную или тотальную гистерэктомию с двусторонней овариэктомией и оментэктомией; у больных молодого возраста возможно проведение органосохраняющих операций при условии наличия Iа стадии заболевания. Однако, оптимальная операция не всегда выполнима, особенно при распространенном процессе. В таком случае хирург вынужден ограничиться выполнением циторедуктивной операции.
Оптимальную операцию удалось выполнить 85 (62%) больным, остальным были выполнены различные виды циторедуктивных субоптимальных вмешательств, у 2 больных операция ограничилась пробной лапаротомией с биопсией опухоли (рис. 2).
Рис.2. Виды хирургического лечения:
1 – тотальная гистерэктомия с двухсторонней овариоэктомией и оментэктомией у 40 больных;
2 – субтотальная гистерэктомия с двухсторонней овариоэктомией и оментэктомией у 69 больных;
3 – субтотальная гистерэктомия с двухсторонней овариоэктомией и биопсией большого сальника у 18 больных;
4 – прочие (субтотальная гистерэктомия с двухсторонней овариоэктомией – 2 чел., двухсторонняя овариоэктомия, резекция большого сальника – 4 чел., пробная лапаротомия, биопсия опухоли – 2 чел.).
У подавляющего большинства больных (111 чел.) лечение было комбинированным: хирургическое + полихимиотерапия; в 4 случаях оно было дополнено гормонотерапией гестагенами. Полихимиотерапия у 70% пациенток включала применение схем с препаратами платины, из них у 45% – с препаратами платины и антрациклинами (рис.3).
Рис. 3. Виды полихимиотерапии (САР – цисплатин + циклофосфан + доксорубицин; СР – цисплатин + циклофосфан; CMF – циклофосфан + 5-фторурацил + метотрексат; CF – циклофосфан + 5-фторурацил).
Лучевая дистанционная терапия с паллиативной целью по поводу рецидива проведена 6 больным.
Оценка иммунного статуса
Иммунный статус исследовали у 31 больной, прошедших комплексное противоопухолевое лечение (курс полихимиотерапии и/или лучевой терапии), контрольную группу составили 32 онкологических больных, не проходящих иммунореабилитацию после противоопухолевого лечения.
Для оценки иммунного статуса у обследованных пациентов изучали следующие лабораторно-диагностические показатели:
- количество Т-лимфоцитов (CD3+), количество Т-хелперов/индукторов (CD4+), количество Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD16), активационного маркера- субъединицы к рецептору ИЛ-2 (CD25) – определяли с помощью проточного цитофлюориметра "EPICS-C" (Coulter elektronics, США-Франция) с применением моноклональных антител фирмы "Ortho Diagnostic Systems"(США);
- количество В-лимфоцитов, несущих поверхностные иммуноглобулины классов M, G, A, определяли методом иммунофлюоресценции с использованием меченных ФИТЦ моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам человека (Кожемякин Л.А. и соавт., 1987);
- концентрации иммуноглобулинов классов M, G, A, определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Mancini C. et al., 1983);
- функциональную (фагоцитоз латекса) и метаболическую (НСТ-тест спонтанный и индуцированный) активность нейтрофилов с использованием форболмиристата;
-реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с конканавалином А (КонА, 5 мкг/мл) определяли методом проточной цитометрии.
- определение содержания компонентов комплимента С3 компонента системы комплемента в сыворотке крови определялось с использованием моноспецифической антисыворотки из набора фирмы Sevac (Чехия);
- определение цитокинов с помощью тест-систем, разработанных в ГосНИИ ОЧБ (С.-Петербург) и производимых фирмой "Протеиновый контур" (С.-Петербург), основанных на "сандвич"-методе твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.
Пациенткам, прошедшим курс комплексного противоопухолевого лечения и оценки иммунного статуса, назначался ронколейкин. При лечении использована методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭФИТ), заключающаяся в выделении лейкоцитов методом цитофереза (в количестве не менее 3х109/л), инкубации с ронколейкином в термостате не менее 1 часа с дальнейшей реинфузией клеток. Доза ронколейкина составляла 1х108 МЕ 2 раза в течение одной недели на курс.
Преимущества методики экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммуномодулятором с последующей реинфузией следующие:
- клетки во время обработки препаратом находятся вне контроля факторов образующихся в организме больного и препятствующих активации клеток in vivo;
- реинфузия индуцированных клеток-регуляторов обеспечивает доставку медиаторов к физиологически предназначенным клеткам–акцепторам;
- препарат не вводится непосредственно больному, что позволяет применять его в более высоких концентрациях, не приводящих к выраженным побочным реакциям.
Оценка иммунологического статуса проводилась до начала, непосредственно после введения препарата и на 7-9 сутки после окончания лечения.
Обработка данных осуществлялась на основе метода математической статистики. Для каждого ряда данных определялось выборочное среднее, доверительный интервал оценивался на основе критерия Стьюдента при уровне значимости р<0,05.
Полученные результаты
Структура онкологической заболеваемости за 10 лет в Ульяновской области претерпела изменения. На первое место в 2007 году вышла заболеваемость раком кожи (13,9%), тогда как в 1997г. эта локализация находилась на третьем месте; снизилась заболеваемость раком желудка и шейки матки (с первого на третье и с пятого на одиннадцатое место, соответственно); на пятом, шестом, седьмом и восьмом местах – рак тела матки, рак ободочной кишки, рак прямой кишки и предстательной железы, рак яичников занимает десятое место.
В структуре онкологической заболеваемости у женщин безусловным лидером являются опухоли репродуктивной системы: рак молочной железы (18,3%), тела матки (6,5%), шейки матки и яичников (5,5% и 5,1%, соответственно); затем опухоли пищеварительного аппарата и кожи, рак лёгкого находится почти на последнем месте (рис. 4).
Рис.4. Структура заболеваемости женского населения (2007г.)
Морфологическая структура опухолей у больных эпителиальным раком яичников представлена на рис. 5.
Рис. 5. Морфологическая структура опухолей яичников (СЦАК - серозная цистаденокарцинома; ЭЦАК – эндометриоидная цистаденокарцинома; ННК – недифференцированная неклассифицируемая цистаденокарцинома; МЦАК – муцинозная цистаденокарцинома; СКЦАК – светлоклеточная цистаденокарцинома).
Для оценки эффективности выбранного лечения, раннего выявления рецидива и бессимптомно протекающего метастазирования опухоли определялся маркер СА-125. Из 132 обследованных нами женщин онкомаркер выявлен у 111 пациенток (84,1%). Из 132 женщин в семьях у 27 больных (20,5%) имелись злокачественные новообразования разной локализации, у 11 пациенток (8,3%) – рак женских половых органов, у 5 (3,8%) – рак яичников. При обследовании у 7 (7,3%) пациенток диагностирован, помимо рака яичников рак других органов мочеполовой сферы, чаще рак матки, еще у 3 (2,27%) – рак иной локализации. Радикальная операция проведена 117 из 132 женщин (88,6%), 16 пациенткам операция не проводилась по разным причинам. У большинства пациенток гистологически выявлена серозная цистаденокарцинома – 47,8%
За норму определен показатель СА-125 в пределах 0- 35 Ед/мл. При необходимости повышенной специфичности верхняя граница увеличивается до 65 Ед/мл. При наличии радикальной операции в анамнезе верхняя граница составила 15 Ед/мл. Анализ рецидивов и динамика течения рака яичников на основании и определения уровня СА 125 в сыворотке крови показал:
При I стадии:
-выявлено 4 рецидива заболевания – 13%;
- рецидивы отмечались через 5 месяцев – 1 год после постановки диагноза;
- во время рецидива показатели СА-125 составили от 12 до 96,4 Ед/мл;
-на фоне ПХТ в дальнейшем отмечалось снижение СА-125 в среднем за 3 месяца от 1,5 до 18 раз от первоначальных цифр, при этом при объективном осмотре на УЗИ данные за опухолевые образования отсутствовали.
При II стадии:
- рецидивы не отмечены;
При III стадии:
-выявлено 29 рецидивов заболеваний – 38,7%;
- рецидивы отмечались через 4 месяца – 4 года с момента установки диагноза;
- во время рецидива показатели СА-125 составили от 16,1 до 788,7 Ед/мл.;
- у ряда больных на фоне наличия инфильтрата, его роста и появления очагов отсева, отмечался рост СА-125 в среднем за 3 – 9 месяцев в 21 – 48 раз от первоначальных цифр, соответственно; максимальный уровень показателя в этих условиях составил 1003,5 Ед/мл (рост за 7 месяцев от 139 Ед/мл.);
- на фоне ПХТ после рецидива отмечалось снижение СА-125 в среднем за 7 месяцев от 3,5 раз до 346 раз от первоначальных цифр (минимальное значение составило 1,8-10 Ед/мл.
При IV стадии:
- прогрессирование заболевания отмечалось в сроки от 4 месяцев до 9 лет;
- наличие пальпируемых опухолевых образований, подтвержденных данными УЗИ, отмечалось у 16 пациенток – 72,7%;
- уровень СА-125 в этих условиях составил от36,3 до 1301,4 Ед/мл;
- при росте инфильтратов и ухудшении клиники отмечалось увеличение опухолевого маркера в среднем за 4-7 месяцев до 23 раз от первоначальных цифр;
У 6 женщин на фоне ПХТ отмечалось снижение показателя СА-125 от 1,6 до 39 раз от первоначальных цифр (минимальный составил 8,9 Ед/мл, максимальный- 268,8 Ед/мл.
Проведенные исследования позволили заключить, что повышение уровня СА-125 является оценочным тестом рецидива рака яичников, а мониторинг уровня СА-125 отражает течение онкологического процесса в яичниках в 84,1%.
Оценка состояния здоровья больных раком яичников после проведения комплексной противоопухолевой терапии.
Клинико-лабораторное обследование женщин, прооперированных по поводу РЯ и получивших полихимиотерапии выявило значительно более частые соматические синдромы и заболевания, чем в дооперационном периоде. Так, диспепсический синдром диагностирован в 86,7% (до операции он диагностирован у 52,1% пациенток). Больные предъявляли жалобы на тошноту (81,7%) и снижение аппетита вплоть до анорексии (86,7%). На боль в эпигастральной области обращали внимание 73,3% обследуемых, при этом не отмечалась ее связь с приемом пищи. Обычно боли носили ноющий характер, стихали после приема антацидов и спазмолитиков. На боли в правом подреберье тупого (давящего) характера, без иррадиации жаловались 53,4% пациенток, а на боли в подвздошных областях акцентировали внимание 20% больных, при этом в большинстве случаев они стихали после дефекации. Жалобы на метеоризм отмечали 26,7%, а на диарею 6,7% больных, соответственно, при этом неустойчивый стул отмечался у 66,7% обследуемых.
При физикальном исследовании, у этих больных были обнаружены: стоматит (20%), болезненность при пальпации в эпигастральной области (86,7%), в правом и левом подреберьях (26,7%), по ходу толстой кишки (41,7%), спазмирование сигмовидной и слепой кишки (46,7%), болезненность в околопупочной области (26,7%), незначительная гепатомегалия отмечалась у 20% обследованных.
Астено-невротический синдром присутствовал у 93,3% больных (до операции в сочетании с полихимиотерапией и/или лучевой терапией в 76% случаев). Больные чаще всего предъявляли жалобы на тревожное настроение (93,3%), снижение эмоционального фона (80%), общую слабость и недомогание (80%), головные боли различной локализации и характера (77%), дисфорию (73,3%).
Кардиоваскулярный синдром выявлен у 65,3% больных, при этом не выявлено разницы в частоте этого синдрома до и после комплексной терапии. Жалобы на кардиалгию предъявляли 53,3% больных. При этом было отмечено, что боли с локализацией в области левой половины грудной клетки, без четкой связи с нагрузкой, при нормальных цифрах артериального давления возникали в 27% случаев, в то же время при наличии умеренной артериальной гипертензии – в 73%. Болевой синдром, характеризующий коронарную недостаточность был выявлен у 4 пациенток в возрасте 50-60 лет и соответствовал стенокардии напряжения I и II функционального класса. По данным анамнеза у этих больных ИБС диагностирована до оперативного лечения. Объективно выявлены: склонность к гипотонии у 26,7%, гипертонии – 46,7%, тахикардии – 33,3% и брадикардии – у 20% обследованных. Данные клинические особенности в большинстве случаев подтверждались суточным мониторингом ЭКГ и АД. Кроме того, на ЭКГ нарушения реполяризации метаболического характера регистрировались у 56,7% обследуемых.
Кожный синдром обнаружен у 46,7% больных (до комплексной терапии, включающей оперативное лечение с полихимиотерапией и лучевой терапией в 42,9% случаев), из них: дерматиты в 20,0%, атрофические изменения кожи, ногтей в 46,7% и склонность к алопеции в 40,0% случаев.
Таким образом, у всех больных после проведённой операции, лучевой или полихимиотерапии имелись соматические заболевания и различные клинические проявления, которые, с одной стороны, являлись фоновой патологией, а с другой осложнением комплексной противоопухолевой терапии. При этом достоверно значимо преобладали астено-невротический и диспепсический синдромы, более чем у половины больных диагностирован кардиоваскулярный синдром и почти у 46,7% кожный синдром. Всё это свидетельствует о необходимости проведения медикаментозной реабилитации больных.
Проведённые нами исследования показали, что у женщин, страдающих РЯ, в 82,3% выявлялись гинекологические заболевания и диагностирована экстрагенитальная соматическая патология. В 70% имела место поздняя диагностика РЯ.
Таким образом, РЯ формируется на фоне сопутствующей инфекционной и соматической патологии, существенным образом влияющей на состояние больных в послеоперационном периоде, что диктует необходимость включения терапевтических мероприятий в систему послеоперационной реабилитации.
Учитывая современные данные о ведущей роли иммунного статуса в патогенезе формирования онкопатологии, иммуносупрессивном эффекте операции и выраженном иммунодепрессивном характере воздействия химио- и лучевой терапии, нами исследовано состояние иммунного статуса больных и проведена фармакологическая его коррекция в рамках реабилитационной терапии.
Оценка иммунного статуса проведена у 31 больной, проходивших реабилитационную терапию с включением ронколейкина. У всех пациенток за 2-3 месяца до поступления на иммунореабилитацию было проведено комплексное противоопухолевое лечение: хирургическое + полихимиотерапия и/или лучевая терапия; полихимиотерапия включала применение препаратов алкилирующего, антиметаболического действия и в ряде случаев антрациклины.
Иммунный статус исследовали у всех больных до введения, непосредственно после введения и через 7-9 дней после окончания терапии ронколейкином по методике, описанной выше.
По нашим данным, реабилитационная иммуннофармакотерапия привела к повышению уровня лимфоцитов – главных рабочих клеток иммунной системы, уменьшению процентного состава эозинофилов и моноцитов (табл. 2). Особенно следует обратить внимание на достоверно значимое повышение уровня лимфоцитов периферической крови с 1,35 ± 0,19 до 2,40±0,28 (р<0,05), двукратное снижение моноцитов с 11,1±2,1% до 5,3±1,1% и повышение уровня тромбоцитов в 1,5 раза.
Таблица 2
Показатели клинического анализа крови больных, прошедших комплексное лечение по поводу онкологических заболеваний до и после реабилитационной иммунотерапии
| Группы | Показатели | |||||
| Тромбо- циты, х109/л | Лейкоциты, х109/ л | Лимфо- циты, х109/л | Нейтро- филы х109/л | Эозино- филы, % | Моно- циты, % | |
| До лечения | 169±49* | 4,7±1,3 | 1,35±0,19* | 3,2±0,8 | 5,1±0,8* | 11,1±2,1* |
| Через 7-9 дней | 247±46 | 5,8±1,1 | 2,40±0,28 | 3,3±0,3 | 3,1±1,2 | 5,3±1,1 |
*Достоверные изменения по сравнению с исходными данными при р <0,05.
Полученные результаты при оценке клеточного звена иммунитета свидетельствовали о том, что перед началом реабилитационной терапии имело место значительное угнетение всех показателей клеточного иммунного ответа. Данный факт, главным образом и послужил мотивом для проведения курса иммуномодулирующей терапии ронколейкином.
Как видно из представленных данных, непосредственно после введения ронколейкина у больных отмечалось достоверное (р<0,05) повышение абсолютного содержания в крови лимфоцитов за счет увеличения субпопуляций CD3-клеток (с 815,3±48,3 в 1 мкл перед лечением до 1222,9±88,3 через 7-10 дней при норме – 900-1300 клеток) в 1,5 раза, CD4-клеток (с 568,0±46,5 до 738,5±58,7 при норме 450-850 клеток) в 1,3 раза, CD8-клеток (с 224,1±18,2 до 381,1±23,2 при норме 400-640 клеток) в 1,7 раза и CD25-клеток (с 217,3±17,9 до 326,8±28,3 при норме 200- 450 клеток в мкл) в 1,5 раза, что свидетельствовало о нормализации показателей основных иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих клеточный иммунитет (табл. 3).
Таблица 3
Абсолютные показатели иммунокомпетентных клеток в динамике реабилитационной терапии больных раком яичников (в 1 мкл)
| Время обследования | Лейкоциты | Лимфоциты | CD3 | CD4+ | CD8+ | CD25+ |
| 1 | 4905,4±247,6 | 1328,4 ±97,6 | 815,3 ±48,3 | 568,0 ±46,5 | 224,1 ±18,2 | 217,3 ±17,9 |
| 2 | 5720,3±382,1 | 2036,1 ±172,8* | 1209,3 ±95,8* | 681,5 ±51,7 | 382,0 ±26,9* | 482,1 ±33,8* |
| 3 | 5978,3±413,6 | 2787,2 ±103,7* | 1222,9 ±88,5* | 738,5 ±58,7* | 381,1 ±23,2* | 326,8 ±28,3* |
| Норма | 5581± 207 | 2312± 85 | 1229±53,8 | 742,3± 41,9 | 493±22,4 | 327,3±16,0 |
Примечание: 1 – до введения ронколейкина;
2 – непосредственно после введения ронколейкина;
3 – через 7- 9 дней после терапии ронколейкином
*По сравнению с показателями до начала терапии, различия достоверны при р<0,05
*по сравнению с показателями до начала терапии, различия достоверны при р<0,05
Для оценки участия иммунной системы в противоопухолевом иммунитете важное значение имеет определение уровня в крови естественных киллеров, имеющих маркер - CD16. Анализ динамики показателей CD16+ выявил достоверно (р<0,05) низкий их абсолютный уровень (41±3,9 клеток в 1 мкл) у больных до начала иммунореабилитации и статистически значимое увеличение содержания (104±7,3 клеток в 1 мкл) после завершения терапии ронколейкином, хотя и оставался ниже нормативных показателей.
Выявленное фоновое снижение абсолютного числа Т-цитотоксических/супрессорных клеток (CD8+), свидетельствовало о склонности больных РЯ в послеоперационном периоде к аллергическим и аутоиммунным процессам. Иммунореабилитационная терапия статистически значимо восстанавливала абсолютное число CD8-лимфоцитов.
Иммунорегуляторный индекс представляет собой соотношение между CD4+ и CD8+ лимфоцитами в периферической крови. В норме он не должен быть меньше единицы, этот индекс отражает интегральную сбалансированность субпопуляционного состава лимфоцитов в рамках иммунной системы.
У больных в послеоперационном периоде до реабилитационной терапии и после ее окончания иммунорегуляторный индекс сохранялся в пределах нормальных значений.
Маркер CD25 несут Т-, В, NK-лимфоциты, тимоциты и макрофаги. Выявленное нами снижение количества этих клеток до уровня нижней границы нормы, свидетельствовало о снижении их основной функции: активации пролиферации Т- и В-лимфоцитов, естественных киллеров, тимоцитов и макрофагов, а также рецептора для ИЛ-2. Иммунореабилитационная терапия ронколейкином привела к достоверному росту абсолютного числа CD25-лимфоцитов в 1,5 раза.
Из группы цитокинов мы изучили динамику ФНО- (который уничтожает опухолевые клетки, не влияя на нормальные клетки, стимулирует пролиферацию эндотелиальных и эпителиальных клеток, стимулирует заживление ран), ИЛ-1 (стимулирует воспалительные реакции, дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, увеличивает экспрессию рецепторов к ИЛ-2, активирует клетки эндотелия) и ИЛ-2 (стимулирует дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, повышает цитотоксическую активность естественных киллеров, обеспечивающих уничтожение опухолевых клеток), принимающих наибольшее участие во многих патологических процессах, в том числе в онкологическом процессе.
По нашим данным, у больных до начала иммунореабилитации имелось выраженное повышение уровня спонтанной и индуцированной продукции ФНО- (277,8± 18,5 и 932,7±79,4пг/мл соответственно), и лишь у 13,9% больных обнаруживался ФНО- в сыворотке крови (113±24 пг/мл). Непосредственно после введения ронколейкина продукция спонтанного ФНО- обнаруживалась лишь у 13,1% больных (средний уровень-127,8±8,26 пг/мл), а индуцированная - в два раза ниже границ нормы выявлялась в сыворотке крови почти у половины больных.
Через 7-9 дней после реабилитационной терапии уровень спонтанной продукции ФНО- колебался в пределах нормы, а индуцированной - сохранялся ниже нормативных величин, выявляясь в сыворотке лишь у 10% больных.
Продукция ФНО-, являющегося острофазовым цитокином и участвующего в реализации неспецифического противоопухолевого ответа посредством воздействия на свертывающую систему крови и, в конечном итоге, в тромбировании капиллярной сети опухоли, претерпевает изменения в динамике иммунореабилитации. Так, обращает на себя внимание достоверное повышение индуцированной продукции ФНО- по сравнению с нормой у больных в послеоперационном периоде.
Повышение возможности клеток продуцировать ФНО- в ответ на антигенный стимул наиболее ярко выявляется при изучении отношения индуцированной продукции ФНО- к спонтанной (индекс стимуляции). Индекс стимуляции ФНО- у здоровых лиц составил 6,64, у больных до иммунореабилитации – 3,4, а после окончания лечения ронколейкином – 4,5.
Изучали уровни ИЛ-1, одного из ключевых медиаторов иммунного ответа человека, от которого зависит уровень продукции ИЛ-2, обеспечение взаимодействия иммунокомпетентных клеток, выработка ряда цитокинов. В сыворотке монокин обнаружен лишь у 30% больных со средним уровнем концентрации 288,5±22,7пг/мл, сразу после терапии ронколейкином у больных имело место дальнейшее трехкратное повышение уровня спонтанной продукции ИЛ-1, а его индуцированная продукция восстановилась до нормы, а у трети больных цитокин выявлялся в сыворотке крови. Через неделю после завершения цитокиновой терапии ронколейкином спонтанная продукция ИЛ-1 достигла исходного уровня (273,8±16,7 пг/мл), а индуцированная - достоверно повысилась, трехкратно превышая исходный уровень(2273,7±163,7 пг/мл), в то же время в сыворотке крови цитокин не выявлялся.
По нашим данным, при нормальном уровне индуцированной, спонтанная продукция ИЛ-2 до начала терапии обнаруживалась у 10% больных, а в сыворотке цитокин определялся у 30% больных в концентрации 287,5±44,9 (ед/мл). Непосредственно после введения ронколейкина спонтанная продукция ИЛ-2 выявлялась у половины больных (средний уровень достигал 2,03±0,12 ед/мл), а его индуцированная продукция достоверно превысила верхнюю границу нормы в два раза (49,5±3,27ед/мл), и в сыворотке крови он обнаружен у трети пациентов на уровне – 542,7±66,2 ед/мл.
Оценка терапевтической эффективности иммунореабилитации в послеоперационном периоде проведена у 31 больной. Анализ показал, что проведенная комплексная реабилитация с включением ронколейкина способствовала уменьшению частоты диспепсического синдрома: после лечения он сохранился у 17 больных (54,7%), в целом в группе больных до лечения выявлялся в 86,7% случаев. У больных уменьшилась частота астено-невротического синдрома, который до терапии выявлен у 93,3% больных, после иммунореабилитации – у 88,4% больных (у 27 из 31 больного). Заметно уменьшилась частота кардиоваскулярного синдрома после проведенной реабилитационной терапии, он сохранился у 14 больных (44,4%), в то время как до реабилитационного лечения выявлялся в 65,3% случаев. Отмечено также снижение частоты выявляемости кожного синдрома.
Мы провели сопоставление клинических проявлений послеоперационного периода в двух группах больных: 1-я группа больные, прошедшие курс реабилитационной терапии (31 больная, оперированная по поводу рака яичников) и 2-я группа, контрольная, сопоставимая с первой по возрасту, виду опухоли и проведенному лечению по поводу РЯ, но не находившихся на реабилитационной иммунотерапии (32 больных). При этом было установлено, что иммунореабилитация достоверно значимо, по сравнению с контрольной группой, позволила снизить частоту диспептического синдрома (85,1% и 54% встречаемости в 1-й и 2-й группе соответственно). Особенно уменьшилась частота выявления у больных жалоб на тошноту, снижение аппетита, болей в эпигастрии, в то же время как проявления кишечной диспепсии (неустойчивый стул, метеоризм) имели не столь значимую тенденцию к снижению. Данные физикального исследования системы пищеварения так же позволяют отметить положительную динамику в группе больных, прошедших иммунореабилитацию.
При оценке астено-невротического синдрома не наблюдается достоверной регрессии основных его проявлений (88,4% в группе больных, прошедших иммунореабилитацию и 99,3% в группе контроля). В то же время тенденция к снижению таких симптомов, как общая слабость, тревожное настроение прослеживается статистически значимо.
Анализируя динамику кардиоваскулярных нарушений, обращает на себя внимание статистически значимое снижение частоты выявления его в группе прошедших иммунореабилитацию (44,4%) по сравнению с контрольной группой (73,3%), такие симптомы как кардиалгии и артериальная гипертензия выявлялись реже в 1,7 и 1,8 раза, соответственно. При электрокардиографическом исследовании нарушения процессов реполяризации метаболического характера в группе больных, прошедших лечение ронколейкином регистрировались в три раза реже, чем в группе контроля.
Мы провели оценку терапевтического эффекта и иммунного статуса больных раком яичников в послеоперационном периоде и возможности его восстановления путем иммунореабилитационной терапии. Базисная терапия назначалась по показаниям и зависела от наличия того или иного клинического синдрома.
Можно предположить, что в послеоперационном периоде создается определенный порочный круг. С одной стороны, стойкий иммунологический дисбаланс способствует реактивации инфекционной и соматической патологии, сопутствующей раку яичников, отягощая клиническое течение послеоперационного периода и ухудшая отдаленный прогноз, а с другой - прогрессирование патологии и нарастание в связи с этим компенсаторных реакций истощают метаболический фонд, адаптационные механизмы и процессы, усиливая вторичную иммунологическую недостаточность.
Мы полагаем, что в ряде случаев вторичная иммуносупрессия возникает не столько вследствие прямого поражения иммунокомпетентных клеток, сколько в результате избыточной стимуляции иммунной системы, ее патологической разбалансировки, нарушения необходимой взаимокоординации между регуляторными системами.
Как следует из полученных результатов, проведенная иммунореабилитация ронколейкином в послеоперационном периоде способствует улучшению общего соматического состояния больных: уменьшается частота диспепсического, кардиоваскулярного синдромов, и в меньшей мере астено-невротического и кожного синдромов в целом.
Выводы
1. Рак яичников в Ульяновской области занимает 4 место в структуре онкологической заболеваемости женского населения с тенденцией к росту заболеваемости преимущественно в возрасте 50–60 лет, при этом в 17% заболевание диагностируется в IV стадии и в 54% - в III стадии.
2. Для больных раком яичников характерен высокий удельный вес сопутствующей патологии с наличием гормонозависимых (28,6%), воспалительных (56,4%) гинекологических заболеваний, заболеваний шейки матки (55,3%). Более половины (55,6%) больных раком яичников имеют экстрагенитальную патологию.
3. У больных раком яичников после проведенного комплексного противоопухолевого лечения клиническая картина определяется наличием астено-невротического синдрома (93,3%), диспепсического синдрома (86,7%), кардио-васкулярного синдрома (65,3%) и кожного синдрома (46,7%). Данные клинические проявления являлись осложнением противоопухолевой терапии.
4. При оценке иммунного статуса больных раком яичников, прошедших комплексное противоопухолевое лечение выявлены: выраженная лимфопения, значимое снижение всех субпопуляций лимфоцитов, естественных киллеров, нарушения в цитокиновом спектре в виде: снижения индуцированной продукции ИЛ-1, повышения спонтанной продукции ФНО- и ИЛ-1, а также повышения концентрации ФНО- и ИЛ-1 в сыворотке.
5. В результате иммунокоррекции ронколейкином больных раком яичников достоверно повышается количество лимфоцитов, в том числе: CD3 в 1,5 раза, CD4 в 1,3 раза, CD8 в 1,7 раза, CD25 в 1,5 раза, в 2,5 раза повышается уровень CD16 (естественных киллеров), которые являются основными клетками-эффекторами в системе противоопухолевого ответа; наблюдается динамика цитокинового спектра, что является позитивным фактором в иммунокоррекции.
Практические рекомендации
1. Мониторинг состояния иммунного статуса рекомендуется проводить всем больным раком яичников, учитывая иммуносупрессивный эффект операции и выраженный иммунодепрессивный характер воздействия химиотерапии.
2.Необходимость включения иммунофармакотерапии в систему послеоперационной реабилитации больных раком яичников диктуется тем, что заболевание формируется на фоне сопутствующей инфекционной и соматической патологии, существенным образом отягощающей состояние больных в послеоперационном периоде.
3. В работу стационаров, обеспечивающих реабилитацию больных раком яичников, в послеоперационном периоде рекомендуется применять иммуномодулятор цитокиновой природы – ронколейкин, повышающий эффективность стационарного реабилитационного лечения за счет восстановления ряда компонентов иммунной системы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Бесова, С.С. Сравнительная оценка моно- и полихимиотерапии при лечении рака яичника / С.С.Бесова, Н.Ф.Емельянцева // Сборник материалов 17-ой научно-практической конференции врачей «Достижения науки и передовой опыт – на службу здоровья населения». - Ульяновск, 1982.- С.202 – 204.
2. Бесова, С. С. Эндоскопическая диагностика опухолевых заболеваний гениталий / С.С.Бесова, Н.Ф.Емельянцева, Л. И.Фадеева // Сборник материалов 21-ой научно-практической конференции врачей «Современные тенденции развития здравоохранения и междисциплинарные связи медицинских наук». - Ульяновск, 1986. - С. 83 - 84.
3. Фадеева, Л. И. Лапароскопия в определении степени распространенности процесса при раке яичников / Л.И. Фадеева, С.С.Бесова, Н.Ф.Емельянцева //Сборник материалов 22-ой научно-практической конференции врачей «Основные тенденции развития здравоохранения» - Ульяновск, 1987. - С. 117- 118.
4. Организация онкологической помощи и вопросы эпидемиологии рака в Ульяновской области /О. П.Модников, В. Д.Семёнов, Е. Л. Бойцов, Р. Х.Мусина, Н.Ф.Емельянцева, Е. Ф.Ермилина // Сборник материалов научно- практической конференции врачей – онкологов, посвящённой 50-летию онкологической службы Ульяновской области «Современные проблемы клинической онкологии» – Ульяновск, 1996. - С. 51 – 53.
5. Тургулина, Г. А. Медицинские и социально – экономические аспекты амбулаторного лечения онкологических больных /Г.А.Тургулина, Н.Ф. Емельянцева //Сборник материалов научно-практической конференции врачей–онкологов, посвящённой 50-летию онкологической службы Ульяновской области «Современные проблемы клинической онкологии» - Ульяновск, 1996. - С. 86-87.
6. Оценка возможностей ультразвуковой томографии в распознании опухолей яичников /Р.Х.Мусина, С.С.Бесова, И.Н.Трофимова, Н.Ф.Емельянцева // Сборник материалов 35-ой научно-практической конференции врачей «Материалы теоретической и практической медицины» - Ульяновск, 2000. - С. 140-141.
7. Факторы риска и особенности клинического течения различных морфологических вариантов рака яичников /С.С.Бесова, И.И.Антонеева, Н.Ф.Емельянцева, Р.Х.Мусина, И.Н.Трофимова // Сборник материалов 39-ой научно-практической конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» - Ульяновск, 2004. – С. 411-413.
8. Мусина, Р. Х. Место опухолевого маркёра СА – 125 в диагностике рака яичников / Р. Х. Мусина, Н. Ф. Емельянцева // Сборник материалов 41-ой научно- практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» - Ульяновск, 2006. – С. 283-285.
9. Емельянцева, Н. Ф. Роль СА–125 в диагностике рецидивов рака яичников / Н. Ф.Емельянцева // Казанский медицинский журнал. – 2007. - № 6. – С. 637-638.
10. Емельянцева, Н.Ф. Роль СА-125 в диагностике рецидивов рака яичников / Н. Ф. Емельянцева // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - №3 - С. 33-35.
11. Емельянцева, Н. Ф. Цитокиновый статус больных раком яичников в послеоперационном периоде в динамике терапии ронколейкином /Н. Ф. Емельянцева, И. И Антонеева //Паллиативная медицина и реабилитация. –2007. - №4 – С. 45-48.
Список сокращений:
РЯ – рак яичника
ИЛ – интерлейкин
ФНО – фактор некроза опухоли
ИФА – иммуноферментный анализ
ЕМЕЛЬЯНЦЕВА Наталья Федоровна
ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕКОМБИНАНАНТНОГО ИНТЕРЛЕКИНА – 2
В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКА
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано кпечати 26.05.2009. Формат 60х84 1/16.
Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Таймс.
Усл. печ. л. 1,5. Усл. кр. – отт. 1,5. Уч.-изд. л. 1,3.
Тираж 100 экз. Заказ № 210.
ГОУ ВПО Уфимский государственный авиационный технический университет
Центр оперативной полиграфии
450000, Уфа-центр, ул. К. Маркса, 12
