Оптимизация восстановительного лечения подростков, больных бронхиальной астмой с применением кумыса и светотерапии
На правах рукописи
АХМЕТОВА НАЖИБА МАГАВИЕВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
С ПРИМЕНЕНИЕМ КУМЫСА И СВЕТОТЕРАПИИ
14.00.51. – восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Хан Майя Алексеевна
Доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится: 20 сентября 2007 г. в________часов на заседании
диссертационного совета К. ---.---.-- при ФГУ «Российский научный центр
восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069), г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).
Автореферат разослан «____» ________2007 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Е.А.Турова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Необходимость совершенствования мер помощи больным бронхиальной астмой (БА) диктуется не только широкой распространенностью данной нозологии (4-5 % населения планеты, до 12 % детской популяции), но и ростом инвалидизации и смертности, снижением качества жизни, а также значительными финансовыми затратами на лечение (Каганов С.Ю., 1999, Чучалин А.Г., 1998, 1999, 2000 гг., GINA, 2002, 2004). 80 % летальных случаев, связанных с астмой, приходятся на возрастной интервал 11-16 лет (Lamer E., 1988, Miller B. D., 1989, Matsui T. et al., 1990).
В связи с этим, проблема адекватного лечения БА у детей и подростков приобретает особое значение. Согласно современным представлениям, в основе БА лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей с наличием иммунных нарушений, что создает необходимость проведения длительного противовоспалительного лечения (Чучалин А. Г., 1997., Коганов С. Ю., 1999, Туев А. В., 2001., Питерс Б., 2003., GINA, 2002, 2004).
Современная терапия БА включает рациональное сочетание медикаментозных методов лечения. В то же время в клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментов ограничено или желательна их минимизация. Кроме того, длительное применение медикаментозных препаратов повышает аллергизацию, ведет к развитию фармакорезистентности и развитию нежелательных побочных эффектов, что требует поиска немедикаментозных способов лечения. Большое признание получили санаторно-курортные и физиотерапевтические факторы. Наиболее эффективными являются методы сочетанного и комбинированного применения физических, природных факторов, составляющих основу санаторного лечения (Каганов С. Ю., 1999, Туев В. Ю., 2001, Beamon S., 2002, Hodras.,2002). К числу природных факторов можно отнести натуральный кумыс, обладающий антибактериальным, противовоспалительным, иммунокоригирующим эффектом (Загидуллин З.Ш., 1981, Шамаев А.Г., 1995, Валиев А.Г., 1999, Назифуллин В.Л. 2002).
К современным методам физиотерапевтического воздействия относится поляризованный свет (ПС), влияющий на обменно-трофические процессы организма, что подтверждает иммунокоригирующее, противовоспалительное, регенерирующее, трофикостимулирующее, противоаллергическое действие ПС (Хан М.А., 2001, Малявин А.Г., 2005). Однако данные о влиянии комбинированного применения кумыса и преформированных физических факторов на течение заболевания и иммунологические показатели на этапе санаторной реабилитации подростков с БА, практически отсутствуют.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения подростков, больных бронхиальной астмой, путем разработки нового лечебного комплекса на основе кумысолечения и светотерапии.
Задачи исследования.
1. Оценить клинико-функциональные характеристики подростков с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы при поступлении в санаторий.
2. Изучить состояние иммунологической реактивности подростков с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы при поступлении в санаторий.
3. Исследовать влияние комплексного кумысолечения на иммунологические и клинико-функциональные показатели подростков, больных бронхиальной астмой.
4. Оценить воздействие разработанного лечебного комплекса на основе кумысолечения и светотерапии на иммунологические и клинико-функциональные показатели подростков, больных бронхиальной астмой.
5. Анализировать эффективность разработанных лечебных комплексов с применением кумысо- и светолечения у подростков с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в условиях санатория.
Научная новизна. Впервые изучен клинико-иммунологический статус подростков 14-17 лет с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в условиях санаторно-курортной реабилитации.
Впервые изучено влияние нового лечебного комплекса на функцию внешнего дыхания, иммунологический статус.
Впервые разработан новый лечебный комплекс, включающий кумысо- и светолечение. Выявлено иммунокорригирующее действие разработанных комплексов у подростков с бронхиальной астмой.
Дана сравнительная оценка нового лечебного комплекса и традиционных реабилитационных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой.
Впервые разработаны клинико-иммунологические критерии отбора подростков с бронхиальной астмой для санаторного восстановительного лечения в условиях кумысолечебного санатория.
Практическая значимость. Для практического применения разработан новый комплекс лечения подростков с БА с использованием кумыса и светотерапии.
Обоснована высокая эффективность применения кумыса и светолечения на клиническое течение заболевания и иммунологический статус подростков с легким и среднетяжелым течением БА.
На основании анализа иммунологического и клинического статуса подростков с БА предложены доступные и эффективные программы санаторно-курортной реабилитации с применением кумысо-и светолечения в условиях географического ареала проживания больных.
Разработаны дифференцированные подходы применения кумыса и светолечения на санаторном этапе в зависимости от тяжести течения заболевания.
Предложен комплекс информативных клинико-иммунологических параметров для оценки эффективности санаторного лечения подростков с легким течением БА.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. БА у подростков при поступлении в санаторий сопровождается клинико-функциональными и иммунными нарушениями, выраженность их зависит от продолжительности заболевания и активности процесса.
2. Комплексная санаторно-курортная реабилитация подростков с БА с применением нового лечебного комплекса на основе кумысо-и светолечения повышает эффективность лечебных мероприятии.
3. Кумысолечение на санаторном этапе реабилитации подростков с легким течением БА приводит к восстановлению иммунологических и клинико-функциональных показателей. При среднетяжелом течении БА значимый регресс основных клинических симптомов заболевания, улучшение иммунного статуса и параметров функции внешнего дыхания отмечается при сочетанном воздействии кумысолечения и светотерапии.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований применяются в подростковом отделении кумысолечебного санатория «Юматово». Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах восстановительной медицины и курортологии, педиатрии ИПО БГМУ.
Апробация работы. Материалы работы доложены на I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), Всероссийском Форуме «Здравница – 2007» (Уфа, 2007). Материалы диссертации заслушивались на заседаниях ассоциации врачей восстановительной медицины, курортологов, физиотерапевтов РБ (2005, 2006). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (декабрь 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего ссылки на 180 отечественных и 85 зарубежных авторов. Работа изложена на 142 листах компьютерного набора, иллюстрирована 27 таблицами, 20 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положены результаты комплексного обследования 110 подростков, больных БА, в возрасте (15,66±0,25) лет, находившихся на санаторном лечении в подростковом отделении кумысолечебного санатория «Юматово» Республики Башкортостан.
Среди наблюдаемых больных юношей было 86 (78,1 %), девушек -
24 (21,9 %). Длительность заболевания у юношей составила (7,16±0,57) лет, у девушек – (6,64±0,98) лет.
В санаторий больные поступали с установленным диагнозом БА согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997, 2002).
В исследование были включены подростки с БА атопического генеза с интермиттирующим и легким персистирующим течением заболевания
(Б-I-II) (62 человек) и средним персистирующим течением заболевания
(БА-III) (48 человек) в стадии ремиссии.
Методы исследования. О клинической эффективности санаторной терапии судили по динамике основных симптомов заболевания, показателей функций внешнего дыхания, длительности ремиссии. Для стандартизации клинических изменений нами была использована балльная оценка клинического состояния подростков, больных БА, разработанная НИИ Пульмонологии МЗ РФ и кафедрой пульмонологии ФУВ РГМУ по следующим признакам: кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья, пропуск процедур из-за плохого самочувствия, ПСВ (утро, вечер), лекарство (облегчающее, профилактическое). Функцию внешнего дыхания подростков определяли на спироанализаторе комплексом КМ-АР-01 комплектация «Диамант-С» (Санкт-Петербург, ЗАО «Диамант»). Пиковую скорость выдоха (ПСВ) оценивали методом пикфлоуметрии с использованием стандартных пикфлоуметров.
Состояние гуморального иммунитета изучалось по концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, методом турбидиметрии на биохимическом анализаторе «Хитачи 912» (Япония, фирма РОШ). Концентрацию общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием анализатора Санрайз (Текан, Австрия). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля.
Состояние клеточного иммунитета оценивали путем определения
Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) (Методические рекомендации, 1984; Jondal M. et. al., 1972); идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили по кластерам дифференцировки реакцией непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моноклональных антител к основным дифференцировочным антигенам.
Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов и их фагоцитарной реакции проводилось в тесте восстановления нитросинего тетрозолия (Н-тест) (Логинский В. Е., Короткий В.В., 1987; Нагаев Б. С., 1983) при помощи микроскопа иммунофлюоресцентного Диоплан (Германия, фирма «Leico»). Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови - путем титрования по 50 % гемолизу эритроцитов барана.
Определение секреторного иммуноглобулина А в слюне проводили методом твердофазного и иммуноферментного анализа набором «SIgА - ИФА – Бест», анализатор Мультискан МS (Финляндия, фирмы «Labsystems»).
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием стандартных методов по программе «Statistica-6.0» Windows 2003. Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при Р<0,05.
Лечение. Для повышения эффективности санаторного лечения нами разработан лечебный комплекс на основе применения кумыса и светотерапии. В зависимости от лечения на основе случайной выборки больные были разделены на три группы. Первую группу составили 49 больных с легким (БА-I-II=34) и среднетяжелым течением БА (БА-III=15), в лечении которых применялся лечебный комплекс на основе кумыса, вторую группу - 19 больных со среднетяжелым течением БА, получающие лечебный комплекс на основе кумысо-и светолечения. Третья - группа сравнения состояла из 42 подростков, больных БА, которым проводилось базовое санаторное лечение. Контрольная группа состояла из 21 практически здорового подростка аналогичного возраста, отдыхающих в санатории.
Методика кумысолечения проводилась с учетом секреторно–моторной и эвакуаторной функции системы пищеварения. Лицам с нормальной и повышенной секреторной функцией желудка кумыс назначался слабой крепости с постоянной кислотностью 61–80 по Тернеру по 100-150-200 мл за 40–60 мин до еды. Лицам со сниженной секреторной функцией желудка применялся кумыс также слабый по 100-150-200 мл за 20-30 мин. до еды или непосредственно перед приемом пищи.
Светотерапия проводилась на межлопаточную область от аппарата «БИОПТРОН–2» с расстояния 15 см в течение 8 минут. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.
Базовая санаторная терапия включала: утреннюю гимнастику, лечебную физкультуру, терренкур, массаж грудной клетки, ингаляции (лазолван, беродуал, сальбутаол), бальнеолечение (хлоридно-натриевые ванны, бассейн), по показаниям - медикаментозную терапию.
Продолжительность санаторного лечения составила 21 день.
Группы больных между собой были сопоставимы по исходным клиническим и иммунологическим параметрам.
Обследование больных проводилось при поступлении и при выписке из санатория, а также в течение 12 месяцев на амбулаторной основе.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Поиск факторов, способствующих развитию БА, выявил высокий уровень наследственной отягощенности (72,7 %) по аллергии, причем по материнской линии – в три 3 раза чаще, чем по отцовской. Патология беременности наблюдалось в 80,1 % случаев. От патологических родов родились 61,8 % детей. Наши наблюдения позволяют отличить повышенную частоту формирования БА у часто болеющих детей (34,4 %), являющуюся зачастую пусковым механизмом в развитии хронического заболевания.
Из специфических аллергенов наиболее значимыми оказались бытовая сенсибилизация, которая наблюдалась почти у всех пациентов. Около трети подростков имели и пищевую сенсибилизацию. У 22,4 % подростков прослеживалось связь приступа астмы с приемом лекарственных препаратов, к пыльцевым аллергенам сенсибилизацию имели 22,4 % подростков, неспецифическая гиперреактивность бронхов к холодному воздуху, резким запахам имелась у 16,7 % пациентов. Сопряженность обострений заболевания с физическими нагрузками определялась у 11,1 % подростков, с эмоциональными стрессами – у 18,1 %.
В качестве основных видов сопутствующей патологии выявлены аллергический ринит (38,7 %), аллергодерматозы (18,2 %), гипертрофия небных миндалин I-II степени (54,1 %), острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) (61,8 %). У 61,4 % подростков отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта в виде гастродуоденитов (39,2 %), дискинезии желчевыводящих путей (22,2 %).
У 9,2 % пациентов при поступлении на санаторное лечение наблюдались редкие симптомы астмы - не чаще 2 раз в месяц, у 47,4 % обследуемых - не чаще 1-2 раз в неделю, у 43,6 % - до 3-4 раз в неделю или ежедневно. В основном (76,1 %) наблюдались легкие приступы в виде эпизодов затрудненного свистящего дыхания, сопровождающегося сухим приступообразным кашлем. Что касается длительности межприступного периода, то в большинстве случаев (65,9 %)он не превышал 1-1,5 месяца, в 16,8 % случаев – 2 месяца, у 19 подростков (17,3 %) – 3 месяца, в основном в теплое время года. Ремиссия в течение года имела место у 6 подростков (5,4 %).
При легком течении БА показатели функции внешнего дыхания (ФВД) оказались в пределах нормы (ОФВ1, ПСВ>80 %), хотя снижение ПСВ было статистически значимо снижено на 9,92 % в сравнении с нормой (Р<0,05) (табл. 1). При
среднетяжелом течений БА была установлена статистическая значимость различий исходных значений показателей ФВД в сравнении с контролем: снижение ОФВ1 на 16,56 % (Р<0,05), ПСВ – на 18,91 % (Р<0,01), максимального экспираторного потока на уровне крупных (МОС25) – на 17,29 % (Р<0,05) и средних бронхов (МОС50) – на 16,77 % (Р<0,05).
Таблица 1 - Показатели спирографии у подростков с бронхиальной астмой при поступлении в санатории
| Параметры | Контроль, (n=21) | БА- I-II, (n=62) | БА-III, (n=48) |
| ЖЕЛ, % Д | 100,6±2,38 | 100,5±2,11 | 96,5±2,98 |
| ФЖЕЛ, % Д | 100,4±2,29 | 100,3±2,18 | 99,1±3,14 |
| ОФВ1, % Д | 99,4±2,51 | 92,4±2,62 | 79,6±3,22* |
| ПСВ, % | 99,7±2,63 | 85,6±2,78* | 77,6±3,70** |
| МОС25, % Д | 91,2±3,56 | 84,2±3,12 | 76,5±3,92* |
| МОС50, % Д | 88,6±2,43 | 80,7±2,51 | 75,2±3,21* |
| МОС75, % Д | 83,2±3,02 | 77,6±2,33 | 74,8±3,17 |
*-статистическая значимость различий показателей в сравнении с контрольной группой
(*- Р<0,05; **- Р<0,01)
При поступлении в санаторий в период ремиссии в крови подростков выявлена вариабельность иммунологических показателей между здоровыми и больными БА различной степени тяжести, которые характеризовались рядом особенностей (табл. 2). Типичным изменением гуморального звена иммунитета у подростков до лечения явилось многократное увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови при БА-I-II - в 8-9 раз (661,77 %), при БА-III - в 9-10 (844,27 %) раз в сравнении со здоровыми (Р<0,001). Наиболее высоких цифр IgЕ достигал при БA-III, что, очевидно, соответствовало процессу нарастания сенсибилизации с тяжестью и увеличением длительности заболевания. У подростков, больных БА-I-II, до лечения выявлено увеличение сывороточного IgA на 17,68 % (Р<0,05), и на 26,62 % (Р<0,01) у подростков, больных БА-III, от уровня контроля. Известно, что высокий уровень IgА в сыворотке крови не является биомаркером БА, так как может встречаться и при других заболеваниях. Тем не менее, у части подростков увеличение IgА, по- видимому, можно рассматривать как первичный дефект иммунного ответа, способствующий развитию сенсибилизации при наличии наследственной отягощенности и нарастании антигенного раздражения соответственно и тяжести течения (J. Clot et al., 1986; Nichel, 1986).
Концентрация IgG до санаторного лечения у обследованных была статистически значимо выше на 9,09 % (Р<0,05) от уровня здоровых при БА-I-II, и на 17,72 % (Р<0,01) – при БА-III. При сравнительном анализе данного параметра между группами больных БА наблюдалось значимое возрастание IgG (Р<0,05) у подростков, больных БА-III. При этом наиболее высокие значения ЦИК отмечались при БА-III – на 100 % в сравнении со здоровыми (Р<0,01), у больных с БА-I-II увеличение содержания ЦИК составило 52,28 % (Р<0,05). Процесс возрастания
Таблица 2 – Иммунологический статус подростков, больных БА, при
поступлении в санаторий (М±m)
| Показатели | Контроль (n=21) | БА - I-II (n=62) | БА - III (n=48) |
| Ig А, г/л | 1,64±0,08 | 1,93±0,05* | 2,07±0,09** |
| Ig М, г/л | 1,09±0,05 | 1,12±0,04 | 1,23±0,05 |
| Ig G, г/л | 11,00±0,31 | 12,00±0,33*0 | 12,95±0,34** |
| Ig Е, г/л | 46,30±4,81 | 352,70± 41,64*** | 437,20± 41,84*** |
| ЦИК, усл. ед. | 11,17±1,60 | 17,01±1,61*0 | 22,41±1,67** |
| Лимфоциты, % | 40,23±1,26 | 38,35±1,26 | 38,67±1,28 |
| Т-лимфоциты (Е-РОК), % | 62,85±1,14 | 60,30±1,13 | 58,51±1,12* |
| СД 3, % | 67,88±1,68 | 62,75±1,66* | 61,20±1,67** |
| СД 4, % | 41,78±0,90 | 38,13±1,02* | 37,13±1,03** |
| СД 8, % | 24,34±1,30 | 28,20±1,31* | 30,39±1,34** |
| ИРИ | 2,10±0,11 | 1,69±0,10** | 1,54±0,10** |
| ФЧ | 6,77±0,21 | 5,86±0,23* | 5,59±0,19** |
| НСТ- тест спонт.% | 0,56 ± 0,02 | 0,49±0,02* | 0,40±0,03**0 |
| Активность комплемента, ед. | 58,75 ±1,23 | 61,93±1,22 | 63,12±1,26* |
| S IgА, мкг/л | 690,13±31,25 | 532,12±31,26* | 501,11±31,21** |
* - статистическая значимость различий показателей в сравнении с контрольной группой (*- Р<0,05;**- Р<0,01; *** - Р<0,001)
0 –значимость различий показателей между группами (Р<0,05)
концентрации ЦИК у подростков, больных БА-III, по-видимому, отражает компенсаторный процесс активации образования иммунных комплексов, направленный на элиминацию аллергенов из организма.
При поступлении на санаторное лечение отмечается и местная иммунологическая недостаточность, выраженная в дефиците секреторного IgА в респираторном тракте. Для подростков, больных БА-I-II, характерно статистически значимое снижение секреторного IgА на 22,89 % в сравнении с контролем (Р<0,05), для подростков, больных БА-III - на 27,38 % (Р<0,01), что является корригирующим отклонением в защитных системах организма.
Анализ показателей клеточного звена показал дисбаланс регуляторных субпопуляций Т–лимфоцитов во всех группах обследованных больных. У больных с БА-III выявлено статистически значимое снижение СД3 на 9,89 %, СД4 - на 10,18 %, повышение СД8 – на 24,85 % в сравнении с показателями здоровых (Р<0,01). Причем у подростков с БА-I-II отмечались однонаправленные сдвиги: 7,55 %, 8,73 % и 15,85 %, соответственно в сравнении с нормой (Р<0,05). В итоге дисбаланс субпопуляций Т- лимфоцитов одинаково приводил к снижению ИРИ у подростков с БА-I-II - на 19,52 % (Р<0,05), при БА-III - на 26,66 % в сравнении с показателями группы контроля (Р<0,01). При поступлении в санаторий лейкоцитарная формула практически у всех пациентов оставалась в пределах нормальных значений, за исключением содержания эозинофилов. У подростков, больных БА-III, отмечено статистически значимое повышение данного показателя на 151 % в сравнении со здоровыми (Р<0,05), у больных с БА-I-II – на 94 % (Р>0,05).
Нарушения со стороны неспецифической резистентности при поступлении на санаторное лечение у подростков, больных БА-Ш, проявлялись в виде статистически значимого снижения ФЧ на 17,42 %, НСТ-теста на 28,57 % в сравнении со здоровыми (Р<0,01) и повышения уровня комплемента - на
7,43 % (Р<0,05). У подростков с БА-I-II, данные показатели менее значимы: снижение ФЧ составило 13,44 %, НСТ- 12,56 % от нормы (Р<0,05).
Таким образом, наши результаты могут свидетельствовать о наличии у обследованных больных БА-III глубоких патологических изменений процессов межклеточной кооперации, которые, по современным представлениям, являются первичным дефектом иммунной системы детей с БА и обусловливают весь спектр специфических реакций, приводящих к возникновению и персистенции аллергического воспаления в бронхах. Кроме того, подобные «поломки» клеточного звена в сочетании с угнетением местных защитных механизмов и системы фагоцитоза, увеличение сывороточного IgА, IgG могут быть факторами, предрасполагающими к частым интеркуррентным вирусным инфекциям органов дыхания, утяжелению течения и дальнейшему прогрессированию астмы. С другой стороны, это можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на интенсивное антигенное раздражение, которое испытывает подросток, больной астмой. Изменения в системе комплемента свидетельствуют о его классическом пути активации и возможности потребления его в процессе образования комплекса антиген-антитело.
В результате проведенного исследования выявлен положительный эффект разработанного лечебного комплекса с кумысолечением на гуморальный иммунитет подростков, больных БА, на санаторном этапе реабилитации. Сравнительный анализ содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови у подростков, больных БА-I-II, получавших кумысолечение, позволил установить статистически значимое снижение IgЕ на 33,93 %, IgА – на 12,43 %, IgG – на 8,47 %, ЦИК - на 34,25 % в сравнении с исходными данными (Р<0,05). У подростков, больных БА-III, отмечается такая же динамика со значимым снижением уровня IgЕ на 27,63 %, IgА – на 12,68 %, IgG – на 8,65 %, ЦИК – на 26,74 % от исходных значений (Р<0,05), не достигая уровня показателей здоровых. При сравнительном анализе между группами вмешательств и группой сравнения наблюдалась
Рис. 1 – Динамика показателей гуморального иммунитета и секреторного иммуноглобулина А у подростков с бронхиальной астмой на фоне кумысолечения ( % от исходных данных)
* - статистическая значимость различий показателей в сравнении с исходными данными (Р<0,05)
0 - значимость различий показателей между группами после лечения (Р<0,05)
статистическая значимость различий содержания IgА (Р<0,05). Сравнительный анализ содержания секреторного IgА в слюне у подростков с БА-I-II, получивших кумысолечение, установил нормализацию его уровня с повышением на 19,81 % (Р<0,05) и на 25,70 % - у подростков с БА-III от исходных значений (Р<0,01). Динамика изучаемых параметров в группе сравнения носила незначительный характер при отсутствии статистической значимости различий (Р>0,05) (рис. 1).
Анализ динамики показателей клеточного звена иммунитета подростков, больных БА-I-II, показал позитивное влияние кумысолечения на санаторном этапе реабилитации в виде повышения уровней СД3 на 8,85 %, СД4 – на 10,39 %, ИРИ – на 27,92 % в сравнений с исходными величинами (Р<0,05).
Рис. 2 – Влияние кумысолечения на показатели клеточного иммунитета у подростков с бронхиальной астмой (в % от исходных данных)
* - статистическая значимость различий показателей в сравнении с исходными данными (Р<0,05); 0 - значимость различий показателей между группами после лечения (Р<0,05)
Снижение уровня СД8 в данной группе составило 17,70 % (Р<0,05) в сравнении с исходными данными. Различия между группами вмешательства и сравнения показателей СД4, ИРИ были статистически значимы (Р<0,05). Изменения показателей клеточного иммунитета при БА-I-II на фоне кумысолечения носят аналогичный характер: уровень ТЕ-РОК возрастает на 4,14 % (Р>0,05), СД3 – на 8,09 %, СД4 – на 9,41 %, ИРИ – на 20,71 % на фоне снижения уровня СД8 – на 13,33 % от исходных величин (Р<0,05). В группах сравнения к концу санаторного этапа лечения динамика показателей клеточного иммунитета не выявила статистическую значимость различий (Р>0,05) (рис. 2).
Сравнительный анализ показателей неспецифической резистентности у подростков с БА-I-II, получавших кумысолечение, позволил установить активацию системы фагоцитоза в сравнении с исходными данными: отмечалось значимое возрастание ФЧ на 14,50 %, НСТ-теста – на 17,39 % (Р<0,05), при незначительной динамике остальных показателей (рис 3). У подростков, больных БА-III,
Рис. 3 – Влияние кумысолечения на показатели неспецифической резистентности у подростков с бронхиальной астмой на санаторном этапе реабилитации (в % от исходных данных)
* - статистическая значимость различий показателей в сравнении с исходными данными (Р<0,05); 0 – значимость различий показателей между группами после лечения (Р<0,05)
при выписке из санатория сдвиги данных параметров однонаправлены: уровень ФЧ выше исходных величин на 13,19 % (Р<0,05), НСТ-теста – на 26,82 % (Р<0,05) при снижении активности комплемента на 3,2 % (Р>0,05) (рис. 3). У больных группы сравнения статистически значимого возрастания показателей неспецифической резистентности не установлено.
Динамика клинического состояния подростков, получавших разработанный лечебный комплекс с применением кумыса показала, что к концу санаторного лечения у 82,3 % подростков с БА-I-II клинические симптомы заболевания отсутствовали, в сравнении с группой больных БА-III (73,3 %; Р<0,05). Эпизоды постнагрузочного бронхоспазма отмечались лишь у 21,7 % подростков, среди которых абсолютное большинство составили больные со среднетяжелым течением заболевания. В группе сравнения к концу санаторного лечения отсутствие симптомов астмы наблюдалось у 64,2 % больных с БА-I-II, и у 63,2 % подростков с БА-III.
По истечении 3-х месяцев амбулаторного наблюдения выявлено, что у 88,2 % обследуемых с легким течением и у 80 % подростков со среднетяжелым течением заболевания наблюдалась полная регрессия симптомов астмы, через 6 месяцев наблюдения – у 91,1 % и 86,6 %, соответственно.
При изучении длительности ремиссии после санаторного лечения отмечено, что в группе больных с БА-I-II, получавших санаторную терапию с применением кумыса, период ремиссии у 10 % подростков завершился через 6 месяцев, еще у 16,7 % - через 9 месяцев, у 60 % подростков ремиссия продлилась до 12 месяцев. Увеличение длительности ремиссии до 3 месяцев у подростков с БА-III после курса санаторного лечения отмечалось у 16,6 %, до 6 месяцев – у 25 %, до 12 месяцев – у 41,8 % больных. В группе сравнения ремиссия в течение 12 месяцев наблюдалась у 24 % подростков с БА-I-II и у 12,5 % - больных с БА-III. Более чем в половине случаев у подростков, получивших нестероидные препараты, удалось через 9 месяцев лечения значительно уменьшить дозу базисных средств, а через 12 месяцев у 84 % подростков их отменить.
Выраженная положительная динамика клинического состояния отмечалась у подростков, больных БА-I-II, получавших в комплексе санаторного лечения кумыс, что выражалось в статистически значимом уменьшении суммы баллов на 63,2 % от исходных величин (Р<0,001), у подростков, больных БА-III - на 40 % (Р<0,01). В группе сравнения уменьшение суммы баллов от исходных значении было менее значимо (Р<0,05).
Позитивные изменения со стороны клинической картины у подростков, получавших кумысолечение в комплексе санаторного лечения, сопровождались улучшением показателей ФВД. Так, у подростков с БА-I-II относительные значения ПСВ при этом увеличились на 9,87 % от исходных данных (Р<0,05). У подростков, больных БА-III, при выписке из санатория наблюдалось увеличение уровня ОФВ1 на 12,18 %, ПСВ - на 18,17 % от исходных величин (Р<0,05) (рис. 4). У подростков с БА-I-II к концу третьего месяца наблюдения после комплексного санаторного лечения наблюдалось статистически значимое нарастание ПСВ на 12,7 % (Р<0,05) до уровня (95,5±2,57) %, к концу шестого месяца – на 13,6 % (97,3±2,59 %). Суммарная ПСВ через 12 месяцев после санаторного лечения составила (99,5±2,52) %, что выше исходных величин на 19 %. У подростков с БА-III отмечается значимое увеличение суммарной ПСВ к концу санаторного лечения на 18,17 %, от исходных величин (Р<0,05) до уровня (87,6±3,68) %, через 12 месяцев – до (91,2±3,78) %, что выше исходных данных на 16 % (Р<0,05).
Таким образом, данные сравнительного анализа влияния кумысолечения на санаторном этапе реабилитации подростков со среднетяжелым течением заболевания на показатели иммунного статуса и клинико-функциональные параметры, свидетельствовали о недостаточно высокой эффективности данного разработанного комплекса. В связи с этим подросткам с БА-III проведено санаторное лечение по разработанному комплексу с использованием комбинированного воздействия кумыса и светотерапии.
Рис. 4 – Динамика показателей функции внешнего дыхания у подростков, больных бронхиальной астмой, на фоне кумысолечения
(в % от исходных данных)
* - статистическая значимость различий показателей в сравнении с исходными данными (Р<0,05)
Анализ иммунологических показателей у подростков, больных БА-III, получавших кумысо- и светолечение, показал однонаправленные изменения исследуемых параметров: снижение уровня IgЕ на 31,14 % (Р<0,05), IgА – на 18,35 %, IgG – на 14,82 %, ЦИК – на 50 % от исходных значений (Р<0,01).
Сравнительный анализ между группами вмешательства и сравнения после санаторного лечения позволил выявить статистическую значимость различий IgG и ЦИК (Р<0,05). В группе сравнения наблюдалось отсутствие значимых различий в сравнении с исходными данными (Р>0,05) (рис. 5). В процессе исследования выявлено, что комбинированное применение кумыса и светотерапии благоприятно влияет и на состояние местной защиты иммунитета. При этом у больных с БА-III наблюдалось более значимое возрастание секреторного IgА - на 33,38 % от исходных показателей (Р<0,01). Причем сравнительный анализ между группами вмешательства и сравнения показал статистическую значимость различий (Р<0,05). В группе сравнения изменение данного показателя местного иммунитета была статистически незначимой в сравнении с исходными значениями (рис. 5).
Рис. 5 – Динамика иммунологических показателей у подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы на этапе санаторной реабилитации на фоне кумысо-и светолечения (в % от исходных данных)
* - статистическая значимость различий показателей в сравнении с исходными данными (*- Р<0,05;**- Р<0,01)
0 – значимость различий показателей между группами после лечения (Р<0,05)
Анализ динамики показателей клеточного звена иммунитета после кумысолечения в комбинации со светотерапией в группе больных с БА–III, показал статистически значимое увеличение уровня ТЕ-РОК на 7,40 % (Р<0,05), СД3 – на 10,44 %, СД4 – на 12,34 %, ИРИ – на 37,50 %, на фоне снижения уровня СД8 – на 19,83 % от исходных данных (Р<0,01). При этом у подростков, больных БА-III, происходило снижение содержания эозинофилов в крови на 51,32 % в сравнении с исходными величинами (Р<0,05), что подтверждает об уменьшении аллергического процесса в организме. При сравнительном анализе между группами вмешательства и сравнения была выявлена статистическая значимость различий следующих показателей: СД4 (Р<0,05), СД8 (Р<0,05), ИРИ (Р<0,05).
Результаты нашего исследования показали, что включение кумыса в сочетании со светотерапией в комплекс санаторного лечения больных с БА-III вызывает существенные изменения показателей неспецифической резистентности. При этом наблюдалась активация системы фагоцитоза в виде значимого увеличения уровня ФЧ на 14,67 %, НСТ-теста – на 27,90 % в сравнении с исходными данными (Р<0,01), на фоне снижения активности комплемента на 6,76 % (Р<0,05). В группе сравнения на протяжении всего исследования значимой динамики данных параметров не отмечалось.
У подростков, больных БА-III, получавших лечение с применением кумыса и светотерапии к концу санаторного лечения клинические проявления астмы отсутствовали у 73,3 % подростков, по истечении третьего месяца наблюдения – у 80 % пациентов (в группе сравнения – 70,5 %). После шести месяцев санаторного лечения полная регрессия симптомов астмы наблюдалась у 86,6 % больных подростков. В группе сравнения динамика клинических показателей после санаторного лечения была менее значима.
Удлинение длительности ремиссии до 3 месяцев у подростков, получавших комплексную терапию с применением кумыса и светотерапии наблюдалось у 16,1 %, до 6 месяцев – у 6,4 %, до 9 месяцев – у 19,3 %, до 12 месяцев – у 58,2 % подростков. Более чем в половине случаев у подростков, получивших ингаляционные стероиды, удалось через 9 месяцев лечения значительно уменьшить дозу базисных препаратов, а через 12 месяцев заменить их нестероидными противовоспалительными препаратами.
Позитивная динамика клинического состояния, представленная балльной шкалой, показала, что у подростков, получающих в комплексе санаторного лечения кумыс и светотерапию наблюдалось статистически значимое уменьшение суммы баллов на 60 % от исходных величин (Р<0,001), при менее значимой динамики в группе сравнения (Р<0,05).
Показатели кривой «поток-объем» в процессе санаторной реабилитации на фоне кумысо- и светолечения у подростков, больных БА-Ш, свидетельствуют о большей эффективности на бронхиальную проходимость (рис.6).
У подростков, больных БА-III, получавших комбинированную терапию, при выписке из санатория наблюдалось увеличение ОФВ1 на 13,05 % (Р<0,05), ПСВ – на 19,89 % (Р<0,01), МОС25 – на 16,33 %, МОС50 – на 16,90 % в сравнении c исходными данными (Р<0,05). Анализ динамики показателей ФВД в группе сравнения не позволил выявить статистическую значимость различий.
Рис. 6 – Функция внешнего дыхания у подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы на фоне санаторного лечения с применением кумыса и светотерапии ( % от исходных данных)
* - статистическая значимость различий показателей в сравнении с исходными данными (*- Р<0,05;**- Р<0,01)
0 - значимость различий показателей между группами после лечения (Р<0,05)
У подростков, получавших санаторное лечение на фоне кумыса и светотерапии, к концу 3 месяца наблюдалось увеличение ПСВ на 22 % от исходных значений и составило (94,6±3,64) %, через 6 месяцев – на 22,9 % (96,1±3,59) %), через 9 месяцев – на 23 % (97,8±3,61) %), через 12 месяцев – на 25 % (98,8±3,67) %). В группе сравнения динамика показателя ПСВ была менее значима.
Таким образом, на основе применения иммунологических методов анализа установлено наличие иммунного дисбаланса у подростков, больных БА. Сравнительный анализ динамики иммунологических показателей на фоне санаторного лечения подростков, больных со среднетяжелым течением БА, с применением разработанных программ на основе кумыса и светотерапии и у больных с легким течением заболевания на фоне изолированного кумысолечения выявил улучшение показателей иммунного статуса. Установлены возрастание исходно сниженных уровней Т- лимфоцитов, ликвидация субпопуляционного дисбаланса (увеличение СД3, СД4, снижение СД8), нормализация ИРИ, а также снижение исходно повышенных уровней иммуноглобулинов Е, А, G, ЦИК. В результате лечения наблюдались активация фагоцитоза (увеличение ФЧ, НСТ-теста, снижение комплемента) на фоне повышения уровня местных факторов защиты (секреторного IgА). Снижение уровней ЦИК и активности комплемента по завершении санаторного лечения в значительной мере может быть связано с увеличением продукции слизистыми оболочками секреторных IgА, препятствующих проникновению причинно-значимых аллергенов во внутреннюю среду организма, и тем самым уменьшающих вероятность образования комплексов антиген-антитело. Позитивное влияние кумысо и – светолечения отмечается и на клинико-функциональные показатели, выражающиеся в регрессии основных симптомов заболевания, улучшении показателей функции внешнего дыхания и увеличении длительности ремиссии.
На основании полученных результатов разработаны дифференцированные программы санаторного лечения с учетом особенностей течения заболевания. В сравнительных исследованиях по изучению влияния кумысолечения в сочетании со светотерапией на иммунный статус установлен их дифференцированный иммунокорригирующий эффект, даны научно обоснованные рекомендации по назначению данных программ подросткам, больных БА, при наличии нарушений в системе иммунного гомеостаза.
ВЫВОДЫ
1. У подростков с легким течением БА, при поступлении на санаторный этап реабилитации, не выявлена статистическая значимость различий показателей ФВД в сравнении со здоровыми подростками, кроме показателя ПСВ, при среднетяжелом течении заболевания отмечаются нарушения ФВД в виде статистически значимого снижения ПСВ, ОФВ1, ПСВ, МОС25, МОС50.
2. Иммунологический статус подростков с легким и среднетяжелым течением БА при поступлении на санаторный этап реабилитации характеризуется иммунодепрессией в виде напряженности гуморального звена иммунитета с возрастанием уровней иммуноглобулинов Е, А, G, ЦИК, дисбаланса субпопуляций клеточного звена иммунитета со снижением СД3, СД4 и увеличением СД8, снижения системы фагоцитоза со снижением ФЧ, НСТ-теста на фоне дефицита местных факторов защиты (секреторного IgА).
3. Применение лечебного комплекса с кумысолечением на санаторном этапе реабилитации подростков с легким течением БА приводит к восстановлению иммунологических показателей со значимым снижением содержания иммуноглобулинов Е на 33,93 %, А – на 12,43 %, G – на 8,47 %, ЦИК – на 34,25 %, нормализацией субпопуляционного дисбаланса Т- лимфоцитов, активацией системы фагоцитоза и местных факторов защиты. Санаторное кумысолечение подростков со среднетяжелым течением БА приводит к менее значимому улучшению иммунного статуса и параметров функции внешнего дыхания, к регрессии основных клинических симптомов заболевания.
4. Комплексная санаторно-курортная реабилитация подростков со среднетяжелым течением БА с применением кумыса и светолечения оказывает иммунокорригирующий эффект в виде нормализации субпопуляционного дисбаланса Т-лимфоцитов (возрастание уровней СД3 10,44 %, СД4 - 12,34 %, ИРИ – на 37,5 % на фоне снижения СД8 на 19,83 %). При этом наблюдается снижение исходно повышенных уровней иммуноглобулинов Е на 31,14 %, А – на 18,35 %, G – на 14,82 %, ЦИК – на 50,02 %, активация системы фагоцитоза и местных факторов защиты (повышение секреторного IgА на 33,38 %), улучшение параметров функции внешнего дыхания (ОФВ1, ПСВ, МОС25, МОС50), редукция симптомов астмы, увеличение длительности ремиссии заболевания.
5. Разработаны программы санаторно-курортной реабилитации подростков с легким и среднетяжелым течением БА с применением кумысо- и светолечения на основании клинико-иммунологических критериев эффективности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработаны эффективные программы санаторного лечения, а также дифференцированные показания к их назначению с учетом особенностей течения заболевания при БА у подростков для практического здравоохранения.
2. Учитывая высокую эффективность кумыса и светотерапии, рекомендовано их применение у подростков БА для оптимизации санаторно-курортного лечения, а также на амбулаторном этапе реабилитации.
3. Показатели иммунологического статуса, секреторного IgА могут быть использованы как критерии оценки эффективности санаторной реабилитации подростков, больных БА.
4. Данные программы лечения могут быть рекомендованы в комплексном лечении детей и подростков при других аллергических заболеваниях, хронической патологии ЛОР-органов и детям из групп часто болеющих острыми респираторными инфекциями на этапах стационарного лечения и поликлинической реабилитации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
1. Восстановительное лечение больных бронхиальной астмой в кумысолечебном санатории / Н.М. Ахметова, В.М. Вагапов, Ф.С. Исхаков [и др.] // Здравница - 2007: материалы международного конгресса. – Уфа, 2007. - С. 42.
2. Гильмутдинова, Л.Т. Методики комплексного санаторного лечения больных с хроническими заболеваниями легких в санатории «Юматово»: метод. пособ. / Л.Т. Гильмутдинова, Н.М. Ахметова В.М. Вагапов. – Уфа; Юматово, 2004. – 5 с.
3. Гильмутдинова, Л.Т. Методики комплексного санаторного лечения и оздоровления подростков в условиях санатория «Юматово»: метод. рекоменд. / Л.Т. Гильмутдинова, Н.М. Ахметова, В.М. Вагапов. – Уфа; Юматово, 2004. – 28 с.
4. Гильмутдинова, Л.Т. Применение кумыса в комплексном санаторном лечении подростков, больных бронхиальной астмой / Л.Т. Гильмутдинова, Н.М. Ахметова, Ф.С. Исхаков // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - № 1. – С. 127-128.
5. Гильмутдинова, Л.Т. Применение кумыса в сочетании со светотерапией в санаторной реабилитации подростков, больных бронхиальной астмой: метод. рекоменд. / Л.Т. Гильмутдинова, Н.М. Ахметова, Ф.С. Исхаков. – Уфа, 2007. – 15 с.
6. Клинико-иммунологическая эффективность санаторной реабилитации больных с бронхиальной астмой / Н.М. Ахметова, В.М. Вагапов, Ф.С. Исхаков, Н.С. Гизатуллина // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - № 2. – С. 42-44.
7. Методики санаторного восстановительного лечения подростков с бронхиальной астмой / Н.М. Ахметова, В.М. Вагапов, Ф.С. Исхаков, Н.С. Гизатуллина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 2.
8. Применение кумыса в комплексном санаторном лечении подростков, больных бронхиальной астмой / Л.Т. Гильмутдинова, Н.М. Ахметова, Ф.С. Исхаков, Н.С. Гизатуллина // Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. – М., 2007. - С. 17-18.
9. Применение кумысолечения у подростков, больных бронхиальной астмой, на санаторном этапе реабилитации: метод. рекоменд. / Л.Т. Гильмутдинова, Н.М. Ахметова, М.М. Хабибрахманов [и др.]. – Уфа, 2007. – 14 с.
10. Эффективность кумысолечения в комплексе восстановительного лечения больных ХОБ: метод. рекоменд. / Л.Т. Гильмутдинова, Н.М. Ахметова, Н.С. Гизатуллина, В.М. Вагапов. – Уфа, 2007. - 12 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА - бронхиальная астма
ВАК - Высшая аттестационная комиссия
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВСД - вегето-сосудистая дистония
ГНМ - гипертрофия небных миндалин
Ед - единица действия (антибиотиков, гормонов, ферментов)
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ИЛ - интерлейкин
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостироиды
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
МОС - максимальный экспираторный поток на уровне бронхов
НСТ - Нитросиний тетрозолий
у.е. - условная единица
ФП - фагоцитарный показатель
ФЧ - фагоцитарное число
ЦИК - циркулирующие иммунокомплексы
ОРВИ - осрые респираторно-вирусные инфекции
ПСВ - пиковая скорость выдоха
РС - риносинусит
РНЦ - Российский научный центр
НLA - Human leukocyte Antigens – антигены лейкоцитов человека IgA (E, G, M) - иммуноглобулин А (E, G, M)
