Клинико-анатомическое обоснование пластики молочной железы расширенным торакодорзальным лоскутом после мастэктомии.

На правах рукописи

КУКЛИН

Игорь Александрович

Клинико-анатомическое обоснование пластики молочной

железы расширенным торакодорзальным лоскутом после

мастэктомии.

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск – 2002

Работа выполнена на кафедре онкологии Иркутского Государственного медицинского Университета.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Лалетин,

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Бельков.

Кандидат медицинских наук, В.Н. Зеленин.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «__25_____» _10__________ 2002 года в _____ часов на заседании специализированного ученого совета (Д 084.26.02) при Иркутском государственном медицинском университете по адресу:

664003, Иркутск, ул. Красного Восстания,1

в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИГМУ.

.

Автореферат разослан «___» _____________ 2002 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Ю.В.Желтовский

КЛ	–	кожный лоскут.
ЛА	–	лопаточный апоневроз.
ОР	–	относительный риск.
ПЖК	–	подкожная жировая клетчатка.
ПМЖ	–	пластика молочной железы.
ПХТ	–	полихимиотерапия.
РМЖ	–	рак молочной железы.
САК	–	сосково-ареолярный комплекс.
СОР	–	­­­ снижение относительного риска
рТДЛ	–	расширенный торакодорзальный лоскут.
ТДЛ	–	торакодозальный лоскут.
сТДЛ	–	стандартный торакодорзальный лоскут.
ТМ	–	трапециевидная мышца.
ТRАМ	–	Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap ТRАМ flap. Нижне-поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота.
ШМС	–	широчайшая мышца спины.

Актуальность темы. Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женщин. В 1999 г. рак молочной железы (РМЖ) составил 19,5 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000).

В России наиболее распространенной операцией при раке молочной железы продолжает оставаться радикальная мастэктомия, которая, избавляя больную от опухоли, порождает, в свою очередь, развитие так называемого, «постмастэктомического синдрома», в виде обезображивания женской фигуры, развития психосоматических расстройств, распада внутрисемейных отношений. (Демидов В.П. и др., 1999).

Существует много методик хирургического восстановления молочной железы. Широко распространены три основных способа: 1. Восстановление при помощи силиконовых имплантатов или тканевых экспандеров, 2. Пластика нижне-поперечным кожно-мышечным лоскутом передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap - ТRАМ лоскут в английской аббревиатуре), 3. Пластика торакодорзальным лоскутом (ТДЛ) со спины. (Muhlbauer W., 1989; Plogmeier K., 1998).

Все они имеют свои преимущества и недостатки, специфические осложнения. Так образование капсульной контрактуры первой степени после пластики при помощи силиконовых имплантатов встречается практически всегда, а II, III, IV степени – у 31,8% больных (Малыгин Е.Н., Братик А.В.,1997). Среди прочих осложнений встречаются: разрыв имплантата, образование пролежней, диффузия силикона в ткани, что требует повторных операций для удаления инородных тел. Невозможно при помощи этого метода достижение хорошего косметического результата при птозированных молочных железах.

Применение этого метода в условиях России ограничивает высокая стоимость импортных имплантатов и низкое качество отечественных изделий.

Первоначальный энтузиазм от использования ТRАМ-лоскута прошел, когда хирурги стали сталкиваться с некрозами всего лоскута или части его из-за плохого кровоснабжения. Появились проблемы донорского места в виде выпячиваний и грыж брюшной стенки (Абалмасов К.Г. и др.,1997; Arnez Z. M. et al., 1991; Kroll S.S.,1994, 1995; Banic A. et al.,1995; Codner M. A. et al., 1995; Paul A. W. et al., 1995; Schusterman M.A.,1998; Petoin S.,1999; Clagston P.A. et al., 2000).

Собственно идея пластики удаленной молочной железы была предложена Tansini в 1896 году. Им с этой целью использовался лоскут на ножке, выкраиваемый из широчайшей мышцы спины.

У ТДЛ имеются следующие достоинства: стабильность кровообраще-ния, меньшая травматичность операции, чем при использовании TRAM - лоскута, так же снижается риск лимфостаза верхней конечности после операции. Недостатки ТДЛ: небольшая масса лоскута и наличие послеоперационного рубца в донорской зоне на спине (Сидоров С.В., Вардосанидзе К.В.,2000).

Недостаточный объем мягких тканей, входящих в состав лоскута, заставил хирургов прибегать к дополнительным методам увеличения создава-емой молочной железы. Использование силиконовых имплантатов при этом возвращает исследователей к недостаткам пластики при помощи этой методики.

Поэтому многие хирурги пытались увеличить объем лоскута за счет собственных тканей пациентки. Вначале это происходило за счет кожного фрагмента, располагающегося над широчайшей мышцей спины (Marshall D.R. et al.,1984; Papp C.T. et al.,1988; Mc Craw J.B., Papp C.T.,1991 ). Затем от этого метода отказались, поскольку недостатком его явился длинный послеоперационный рубец в донорской зоне.

Увеличение объема лоскута включением в его состав фрагмента поясничной жировой клетчатки сопровождалось достаточно высоким процентом осложнений (14,5%), в виде некрозов лоскута и жира больших размеров, потребовавших дополнительных операций (Hokin J.A.B., Silfverskiold K.L.,1987). Таким образом, проблема увеличения объема ТДЛ за счет собственных тканей сохраняется.

E. Delay et al. (1998) как бы подводят итог многолетних изысканий различных авторов в этом направлении и приводят классификацию зон подкожно-жировой клетчатки, за счет которых происходит увеличение объема ТДЛ: 1. Зона под кожным фрагментом лоскута, 2. Зона над всей широчайшей мышцей спины, 3. Лопаточная клетчатка, 4. Клетчатка, располагающаяся латеральнее края ШМС, 5. Клетчатка над подвздошной костью.

На наш взгляд, на этом возможности донорской зоны, кровоснабжаемой торакодорзальными сосудами, не исчерпаны. Недостаточно изучены показания к использованию ТДЛ при одномоментной пластике молочной железы.

В отечественной литературе немногочисленные публикации, посвященные пластике молочной железы ТДЛ, в основном касаются методик использования этого лоскута либо с силиконовыми имплантатами (Пронин В.И. и соавт.,1991; Кулишов В.А., 1994 ; Летягин В.П. и соавт., 1998), либо применения его при частичном удалении ткани молочной железы. (Залуцкий И.В., Шаповал Е.В.,1996; Пак Д.Д., Демидов В.П.,1998; Таловский Я.Р., 1999; Сидоров С.В., Вардосанидзе К.В.,2000; Адамян А.А. и соавт., 2001).

Что же касается применения ТДЛ в расширенном варианте, то эта проблема не изучалась вовсе. Это определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования - Обосновать возможность формирования расширенного торакодорзального лоскута для одномоментной пластики молочной железы после мастэктомии.

Задачи:

1. Изучить кровоснабжение дистального фрагмента трапециевидной мышцы из бассейна торакодорзальной артерии.

2. Определить объемы фрагментов мягких тканей, составляющих расширенный торакодорзальный лоскут.

3. Разработать методику и оценить клинические результаты одномоментной пластики молочной железы расширенным торакодорзальным лоскутом после радикальной мастэктомии.

4. Разработать показания и противопоказания к рТДЛ для пластики молочной железы.

5. Изучить влияние результатов пластики молочной железы на социально-психологическую реабилитацию больных РМЖ.

Научная новизна. В работе впервые проведены топографо-анатомические исследования бассейна торакодорзальных сосудов применительно к возможностям расширения объема мягких тканей ТДЛ за счет дистального фрагмента трапециевидной мышцы. Определены объемы фрагментов, составляющих этот лоскут.

Впервые разработаны методические и технические основы пластики молочной железы расширенным торакодорзальным лоскутом непосредственно сразу после выполнения радикальной мастэктомии.

Практическая ценность работы.

Материалы работы могут быть использованы как практическое пособие по выполнению пластики молочной железы одномоментно после мастэктомии. Предлагаемый вариант пластики не требует микрохирургического оборудования и применения специальных навыков по выполнению микрососудистых швов, что может способствовать расширению круга специалистов и онкологических учреждений, выполняющих этот вид реабилитационных операций для больных РМЖ.

Определены показания и противопоказания к использованию расширенного ТДЛ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дистальный фрагмент трапециевидной мышцы, имеющий хорошее кровоснабжение, позволяет использовать его в составе расширенного торакодорзального лоскута для пластики молочной железы.

2. Использование расширенного торакодорзального лоскута для пластики молочной железы позволяет уменьшить время операции, объем кровопотери, продолжительность послеоперационной реабилитации и снизить количество осложнений.

Реализация результатов исследования.

Работа выполнена и ее основные положения реализованы в маммологическом отделении Иркутского областного клинического онкологического диспансера. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе курса онкологии ИГМУ и при подготовке слушателей на кафедре онкологии Иркутского ГИДУВа.

Публикации. По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 9 работ, 2 из них в зарубежной печати.

Апробация работы. Материалы были доложены на:

• областной конференции «Актуальные вопросы онкологии», г. Иркутск (август 1999 г.);
• межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструктивно-восстановительной хирургии рака молочной железы», г. Челябинск (15-17 сентября 1999 г.);
• VIII-ом съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (март 2001 г.);
• заседании Иркутского областного научно-практического общества онкологов (февраль 2002 г.).
• 5 –ом Международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии, Новосибирск ( июнь 2002 г.).
• межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии», г. Иркутск (сентябрь 2002 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 48 рисунков, 22 таблицы, 2 диаграммы. Список литературы содержит 221 источник, из них 75 на русском и 146 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Исследование состоит из двух частей – клинической и топографо-анатомической.

В областном онкологическом диспансере г. Иркутска с 1996 г. по 2000 г. выполнено 50 реконструкций молочной железы после мастэктомии у 49 пациенток.

Средний возраст пациенток колебался от 19 до 55 лет и по расчетам составил 40,0 (31-45) лет [медиана (Me), верхний (Q1) и нижний квартили (Q2)] n=49 (табл.1).

Согласно цели и задачам исследования по методам реконструкции МЖ выделены три клинические группы, в которых ПМЖ выполнялась с использованием TRAM-лоскута (17 больных), сТДЛ ( 7) и рТДЛ (26). Показанием для мастэктомий явились: саркома молочной железы T1N0M0 – у 2 больных (4%), рак молочной железы in situ – у 4 (8%), T1N0M0 – у 15 (30%), T2N0M0 – у 16 (32%), T1N1M0 – у 5 (10%), T2N1M0 – у 6 (12%), T3N1M0 – у 2 (4%) (табл. 2). Большая часть реконструкций (70%) выполнена при ранних стадиях РМЖ 0-IIA (In situ – T2N0M0) у 35 пациенток.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Методы реконструкции	Возраст, лет				Всего
	19–29	30–39	40–49	50–55
ТRАМ	1	4*	10	2	17 (34 %)
рТДЛ	7	9	8*	2	26 (52 %)
сТДЛ	2	1	3	1	7 (14 %)
Итого	10 (20 %)	14 (28 %)	21 (42 %)	5 (10 %)	50 (100 %)

* пациентка с повторной реконструкцией рТДЛ после жирового некроза ТRAM-лоскута при первой операции вошла в группу 30-39 лет, при повторной операции в группу 40-49 лет.

Наиболее частой опухолью был инфильтрирующий протоковый рак – 64.0%, затем – недифференцированный рак – 10.0% и внутрипротоковый неинфильтрирующий – 8.0%.

Опухолевый процесс в 23 случаях был справа и в 25 случаях слева. При определении внутриорганной локализации наиболее часто опухоль локализовалась в верхне-наружном квадранте – у 20 больных (40.81%), наименее часто – в нижне-внутреннем квадранте – у 2 пациенток (4.08%). И в 7 случаях отсроченной пластики определить внутриорганную локализацию опухоли не удалось.

У 42 пациенток ПМЖ выполнялась одномоментно с мастэктомией, 8 через некоторый промежуток времени после удаления молочной железы.

На долю одномоментной реконструкции больше всего пришлось рТДЛ – 25, затем сТДЛ – 7 и свободного TRAM-лоскута – 5. На долю отсроченной реконструкции больше всего – 7 случаев пришлось на TRAM-лоскут.

При анализе сочетания онкологических операций и методов пластики выявлено, что наибольшее количество составило сочетание кожесберегающей мастэктомии и одномоментной пластики ТДЛ – 21 и радикальной резекции молочной железы и одномоментной пластики частичным ТДЛ – 5. Большинству пациенток – 29 (58%) выполнялась кожесберегающая мастэктомия, у 11 (22%) выполнена мастэктомия по Мадену, у 6 (12%) – радикальная резекция молочной железы, у 4 (8%) мастэктомия в модификации Холстеда.

Неоадьювантная терапия до операции проведена у 8 пациенток, в том числе полихимиотерапия (ПХТ) – у шести, лучевая терапия – у одной, ПХТ в сочетании с лучевой терапией до операции выполнена так же у одной пациентки.

После операции у 30 женщин выполнена адъювантная терапия. ПХТ получили 9 человек, лучевую терапию – 5, ПХТ и лучевую терапию – 8, гормонотерапию – 7, овариэктомия выполнена у одной пациентки.

Таблица 2

Стадии опухолей молочной железы и методы пластики

Стадии опухолей МЖ		Методы пластики			Всего
		TRAM	рТДЛ	сТДЛ
Рак молочной железы	In situ		4		4 (8 %)
	T1N0M0	6	7	2	15 (30 %)
	T2N0M0	6	8	2	16 (32 %)
	T1N1M0	1	4		5 (10 %)
	T2N1M0	3	1	2	6 (12 %)
	T3N1M0	1		1	2 (4 %)
Саркома МЖ	T1N0M0		2		2 (4 %)
Итого		17 (34 %)	26 (52 %)	7 (14 %)	50 (100 %)

Дополнительные операции, проведенные нашим пациенткам в разные сроки после реконструкции, делятся на две категории. В первую категорию вошли те операции, которые были выполнены в ближайшем послеоперационном периоде для исправления осложнений. Это в одном случае ревизия микроанастомозов, удаление некротизированного TRAM-лоскута в двух случаях. Причем в одном случае образовавшийся дефект удалось закрыть только с применением ТДЛ (это применение ТДЛ в работе не анализируется). Шесть этапных некрэктомий при частичных некрозах и нагноении лоскута, дважды применялась аутодермопластика для пластики дефекта после частичного некроза кожи грудной стенки. В одном случае выполнялась ревизия ТДЛ, который полностью был помещен под оставленную кожу молочной железы – так называемый погружной вариант, на 7 день после операции с подозрением на некроз лоскута.

Во вторую категорию вошли операции, которые выполнены в более поздний период для улучшения эстетического результата. Пластика соска проведена в четырех случаях, мастопексия другой железы– в двух, редукционная маммопластика – в одном случае и коррекция послеоперационного рубца на брюшной стенке – в двух случаях. Выполнена так же повторная реконструкция расширенным торакодорзальным лоскутом после удаления жирового некроза tRam – лоскута у одной пациентки (это применение лоскута анализируется в работе).

У 3 больных развились отдаленные метастазы (легкие, головной мозг, кости таза), двое из них погибли из-за генерализации опухолевого процесса. У 2 пациенток выявлены местные рецидивы болезни, погибла одна из них. Медианы выживаемости в месяцах по группам составили: TRAM – 43 (35 - 50), рТДЛ – 28,5 (21-48), сТДЛ – 40 (29-53). Достоверного различия между ними не выявлено. Безрецидивная выживаемость в % по группам соответственно 88, 96 и 71. Установлено, что существует отличие по безрецидивной выживаемости между группами рТДЛ и сТДЛ (р=0,05). Что позволяет предположить о снижении риска рецидива болезни при использовании предлагаемого метода реконструкции молочной железы рТДЛ в сравнении с сТДЛ.

Анатомическая часть работы включала три серии исследований, выполненных на нефиксированных трупах, каждая из которых отличалась от других по целям и использованным методикам. Первая серия экспериментов была проведена в Иркутске на базе патолого–анатомического отделения городской клинической больницы № 1.Вторая и третья серии опытов были выполнены в Санкт-Петербурге на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии под руководством д.м.н., профессора А.Ю. Кочиша. Эта часть исследования выполнена на 13 нефиксированных трупах женщин, умерших в возрасте от 35 до 68 лет, средний возраст 48 (41-58) лет (медиана, верхний и нижний квартили). Гибель наступила в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением сосудов и нервов изучавшихся областей, в пределах которых производится формирование расширенного торакодорзального лоскута. Всего в трех сериях исследований было изучено после различных инъекций артериального русла 23 препарата указанных областей (12 правых и 11 левых). Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследованных препаратов, 16 из 23, было получено от трупов женщин, умерших в возрасте от 40 до 59 лет.

В топографо-анатомической части диссертационной работы были использованы следующие методики: макро- и микропрепарирование с использованием средств оптического увеличения; измерение диаметров артериальных сосудов и анастомозов между ними; экспериментальное формирование расширенного торакодорзального лоскута с последующим разделением его на составные части, определением их размеров и объема; рентгенография изучаемой области широчайшей мышцы спины и выделенных расширенных ТДЛ; фотографирование изготовленных препаратов и их фрагментов; протоколирование результатов опытов; а также статистическая обработка полученных количественных показателей. Каждая из экспериментальных серий давала возможность сравнить и проверить данные, полученные в других сериях (табл.3).

В первой серии экспериментов в грудоспинную артерию вводили водную взвесь черной туши по Б.В. Огневу.

Во II серии топографо-анатомического исследования на 5 препаратах в грудоспинную артерию вводили натуральный латекс «Revultex».

В III серии анатомической части работы артериальную систему заполняли специальной затвердевающей рентгеноконтрастной инъекционной массой. Затем выполняли его рентгенологическое исследование с целью получения необходимой информации о сосудистых связях между его составными частями.

Таблица 3

Сведения о методиках топографо-анатомического исследования

I инъекция артерий тушью; II инъекция артерий латексом; III инъекция артерий рентгенконтраст­ной массой.

Использованные методики	Серии исследований (кол-во изученных препаратов)			Всего
	I	II	III
Макропрепарирова­ние инъецированных артерий	14	5	4	23
Микропрепарирование и измерения		5	4	9
Рентгенография области ШМС			4	4
Формирование расширенного ТДЛ	14	5	4	23
Рентгенография выделенного расширенного ТДЛ			4	4
Разделение ТДЛ на части, определение их объема	14	5	4	23
Фотографирование препаратов и их фрагментов	6	3	2	11
Протоколирование опытов	14	5	4	23
Статистическая обработка количественных показателей	14	5	4	23

После инъекций артериального русла во всех трех сериях опытов производили экспериментальное формирование расширенного торакодорзального лоскута, включавшего пять составных частей: кожный фрагмент, участок подкожной жировой клетчатки, часть лопаточного апоневроза, широчайшую мышцу спины и дистальный фрагмент трапециевидной мышцы. Далее разделяли указанные части расширенного лоскута и определяли их абсолютный объем, а также процентный состав каждого фрагмента от общего объема сформированного тканевого комплекса.

При статистической обработке данных для каждой выборки клинических и топографо-анатомических исследований проверяли гипотезу о нормальности распределения. Использование тестов Колмогорова-Смир­но­ва, Шапиро-Вилка и Лиллиефорса показало, что все выборки имеют ненормальное распределение. Поэтому для дальнейших расчетов применялись непараметрические методы обработки результатов. Для характеристики вариационного ряда использовались медиана (Ме) – варианта, делящая вариационный ряд пополам, верхний и нижний квартили (Q1, Q3) – делящие вариационный ряд вместе с медианой на четыре части.

Определение значимости различий полученных данных (р) в сравнивае­мых выборках продолжительности операции (Т оп) при различных методах пластики молочной железы, интраоперационной кровопотери (V к) и длительности постельного режима (Т пост) проводили по критерию Манна-Уитни (U). Статистическая обработка результатов произведена с помощью

пакета программ Statistica 5.1 for Windows.

Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) (Бащинский С.Е.,1997).

При анализе осложнений после различных типов операций использовалось определение относительного риска (ОР) – отношение частоты осложнений в группе рТДЛ к частоте осложнений в группе TRAM – лоскута. Снижение относительного риска (СОР) – метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта. Представляет собой отношение разницы в частотах изучаемого исхода между контрольной группой и группой вмешательства к частоте этого исхода в группе контроля. СОР обычно выражается в процентах.

Предложенная методика пластики молочной железы расширенным торакодорзальным лоскутом.

Предоперационная маркировка выполняется в вертикальном положении пациентки. Наносятся стандартные ориентиры: позвоночной (средней) линии, проекции лопатки, широчайшей и трапециевидной мышц, задней ости подвздошной кости. Линия кожного фрагмента размечается на заднебоковой области спины в форме полумесяца, открытого кверху, либо в виде веретена. Задняя верхушка его располагается в 3 см от средней линии, передняя – на передней аксиллярной линии и может на несколько сантиметров выходить за передний край широчайшей мышцы спины. Длина кожного фрагмента обычно между 22 и 25 см. Ширина фрагмента обычно составляет 7-9 см и планируется таким образом, чтобы оставшимися тканями можно было без труда закрыть послеоперационную рану.

Проводится это следующим образом: кожа спины с подлежащими тканями берется в складку так, чтобы длинные пальцы кисти исследователя находились на нижней границе фрагмента, а большой палец оттягивал ткани спины снизу. Если верхняя граница находится над кончиками длинных пальцев, то ширина кожного фрагмента считается адекватной. Это необходимо для того, чтобы избежать осложнений со стороны донорской раны. Увеличение кожного фрагмента дает небольшой прирост объема всего лоскута, но может привести к вторичному заживлению раны на спине, как следствие чрезмерного натяжения тканей при ее ушивании.

Операция состоит из нескольких этапов:

1. Онкологический этап.

Поворот на бок в торакотомную позицию.

2. Мобилизация лоскута и проведение его в подкожном тоннеле к дефекту на месте мастэктомии. Дренирование и ушивание донорской раны.

Поворот на спину и «присаживание» пациентки под углом 45°.

3. Формирование из лоскута образа молочной железы. Дренирование подмышечной области и ушивание раны.

После того как пациентка вводится в наркоз, выполняется поворот ее в торакотомную позицию (латеральную супинацию) и спина обрабатывается раствором антисептика (рис.1). Затем делается поворот в исходное положение на стерильную простынь и обрабатывается передняя грудная стенка. Во время этих поворотов при первых операциях отрабатывается согласованность действий операционной бригады.

После выполнения мастэктомии, пациентка вновь возвращается в торакотомную позицию. Подъем торакодорзального лоскута осуществляется по стандартной методике, отличие составляют несколько важных моментов.

Перед выполнением разрезов на коже подкожная жировая клетчатка спины в границах размеченного лоскута инфильтрируются следующим составом:

- 0,1% раствор адреналина гидрохлорида – 0,5 мл,

- 10% раствор лидокаина гидрохлорида – 2 мл,

- 0,25% раствор новокаина – 500 мл.

Этим достигаются две цели: уменьшается кровоточивость тканей за счет спазма периферических сосудов и выполняется гидропрепаровка зоны оперативного вмешательства.

После рассечения кожи по намеченным границам кожного фрагмента мобилизация тканей далее выполняется электроножом для профилактики послеоперационного кровотечения из спазмированных во время инфильтрации сосудов. Хорошим ориентиром служит поверхностная фасция. Мобилизация в слое сразу ниже ее позволяет сохранить равномерную толщину клетчатки на остающихся кожных лоскутах спины. Жировая клетчатка, остающаяся на поверхности широчайшей мышцы спины, кровоснабжается за счет ее перфорантов. Этот этап мобилизации относительно длительный по сравнению с классическим методом подъема лоскута на уровне мышечной фасции. Объем жира, остающегося на мышце, варьирует от конституции и толщины подкожной клетчатки пациентки. Вверх мобилизация продолжается до ости лопатки (spina scapulae), вниз – до ости подвздошной кости (crista iliaca). При этом подкожная клетчатка, включаемая в лоскут ниже кожного фрагмента, ограничивается уровнем 11-12 ребер, поясничная клетчатка в лоскут не входила. Латеральная граница мобилизации тканей – это край широчайшей мышцы спины, медиальная – позвоночная линия (рис.2). Кровоснабжение лоскутов кожи, остающихся на спине, после разделения перфорантов от широчайшей мышцы спины осуществляется за счет субдермального сплетения.

После окончания мобилизации лоскута по передней поверхности начинается отделение его от грудной стенки, которое удобнее начинать с латерального края его ниже угла лопатки, где широчайшая мышца легко отделяется от подлежащих тканей. По возможности вдоль латерального края мышцы оставляется полоса подкожной клетчатки шириной до 2 см. Выделение лоскута со стороны его нижней поверхности продолжается в периферическом направлении, перевязываются вступающие в нее перфорантные сосуды и разделяются все более прочные связи мышцы и ее апоневроза с поясничной фасцией. Сохранение фасции необходимо для предотвращения образования поясничных грыж (Moon H.K., Doweden R.V., 1985; Babavan R., Mittelhauser G., 1986; Mickel T.J. et al.,1999).

Жировую клетчатку поясничной области в лоскут мы не включали, поскольку именно этот фрагмент чаще некротизируется и приводит к необходимости повторных операций (Hokin J.A.B., Silfverskiold K.L.,1987). Кроме того, именно это место имеет название «ручки любви». И изменение конфигурации этой области может привести к определенному дискомфорту в интимной жизни пациентки.

Затем мобилизация проходит в проксимальном направлении, широчайшая мышца отделяется от 9-12 ребер и остистых отростков 1-2 поясничных и 7–12 грудных позвонков. Начиная от 12 грудного позвонка, вместе с широчайшей мышцей спины от остистых отростков отделяется и трапециевидная мышца. На уровне 5-6 грудных позвонков эта мышца пересекается в поперечном направлении. На этом этапе особое внимание уделяется гемостазу. Далее происходит отделение так называемой лопаточной и окололопаточной «жировой фасции», составляющую основу лопаточных лоскутов, от подлежащих мышц (большой ромбовидной, подостной, большой и малой круглых мышц). Питание этого фрагмента происходит за счет перфораторов, отходящих от краниального края широчайшей мышцы спины, т.е. осуществляется из бассейна торакодорзальных сосудов (Germann G., Steinau H.U., 1996).

На уровне угла лопатки становятся видны просвечивающие через рыхлую соединительную ткань сосуды, переходящие в торакодорзальный сосудисто-нервный пучок. Ветвь к передней зубчатой мышце сохраняется, это не влияет на мобильность лоскута. В одном случае сохранение этой ветви позволило нам провести повторную операцию у пациентки с жировым некрозом ТРАМ-лоскута. Ей была выполнена пластика ТДЛ на ретроградном кровотоке через этот сосуд, поскольку микроанастомозы на первой операции накладывались с торакодорзальными сосудами выше отхождения ветви к передней зубчатой мышце.

Так же мы не считаем необходимым пересечение торакодорзального нерва, поскольку это повлечет за собой атрофию мышечной массы лоскута. Только у 3 пациенток мы наблюдали сокращаемость перемещенной ШМС, которая ослабевала со временем. В связи с тем, что толщина широчайшей мышцы спины значительна у места ее прикрепления к плечевой кости, то для уменьшения контурируемости ножки лоскута под кожей подмышечной ямки выполняли иссечение мышечного фрагмента над сосудистой ножкой на протяжении, оставляя полоску мышцы 1,0 – 0,5 см над сосудами для профилактики перекрута или натяжения их. Лоскут в подкожном тоннеле, сформированном в подмышечной области, переводится на переднюю поверхность грудной клетки.

Далее после установки активного дренажа в донорскую зону выполняется послойное закрытие раны на спине. Пациентка переводится в полусидячее положение

Следующий этап – формирование из лоскута подобия молочной железы. Он может выполняться двояко в зависимости от оставшегося количества кожи молочной железы. В том случае, когда иссекается большой фрагмент кожи над опухолью или вокруг послеоперационного рубца и (или) удалялся сосково-ареолярный комплекс, лоскут размещается на грудной стенки кожным фрагментом наружу. Вначале для профилактики натяжения сосудистой ножки накладываются швы 2/0 из рассасывающегося материала между проксимальной частью широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцей. Затем лоскут подшивается по периферии области, мобилизованной после удаления ткани молочной железы. Нижняя часть лоскута подворачивается для создания объема. Ткани лоскута сшиваются между собой и фиксируются к тканям грудной стенки. Накладываются временные фиксирующие швы на оставшуюся кожу молочной железы. На коже лоскута маркируется участок, соответствующий дефициту кожи молочной железы. Для этих же целей применяется трафарет из полиэтиленовой пленки, соответствующий размерам иссеченной кожи молочной железы. Временные швы удаляются и выполняется деэпидермизация остальной кожи лоскута. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было резких переходов между фрагментами лоскута, которые могут контурироваться под кожей железы. Это достигается удалением тканей фрагментов по их границе под углом примерно в 60°. Затем в подмышечную область помещается активный дренаж. Накладываются послойные швы.

Если удаляемый фрагмент кожи небольшой, возникший дефект может быть устранен обычным сшиванием краев раны. В случае сохранения сосково-ареолярного комплекса, сформированный лоскут полностью погружается под оставшуюся кожу молочной железы. Для этого выполняется деэпидермизация всего кожного фрагмента лоскута и он заворачивается в остальные ткани лоскута таким образом, что наружной поверхностью становится поверхность широчайшей мышцы спины, прилегающей к грудной стенке. Этот прием обеспечивает отсутствие неровностей, контурирующихся под кожей железы. Такой вариант пластики приводит к получению наиболее эстетичных ре-

Рис.1. Положение пациентки на операционном столе при мобилизации расширенного торакодорзального лоскута.

Рис.2. Границы мобилизации расширенного торакодорзального лоскута (показаны пунктирной линией).

Рис.3. Положение пациентки на операционном столе при формировании из лоскута подобия молочной железы.

Рис.4. Результат пластики сТДЛ после радикальной секторальной резекции правой (справа) и левой (слева) молочных желез.

Рис.5. Результат пластики рТДЛ после подкожной мастэктомии левых молочных желез.

Рис.6. Результат пластики ТРАМ – лоскутом после подкожной мастэктомии правой (справа) и левой (слева) молочных желез.

зультатов. В остальном и фиксация лоскута, и дренирование раны выполняются так же как в предыдущем варианте.

Оценивается симметрия и форма созданного органа. Лоскут, имитирующий молочную железу, должен располагаться на грудной клетке несколько выше (на 2 см), чем другая железа, и должен превышать ее объем на 15-20 %. Это выполняется в расчете на последующий птоз и атрофию мышечной части лоскута. Окончательный результат реконструкции обычно оценивается на 5-6 месяц после операции.

Послеоперационный период.

Наблюдение за состоянием лоскута проводится через «окно» в повязке. В течение первых суток пациентке разрешается сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка поворачиваться с боку на бок. На следующий день пациентке разрешается вставать, немного ходить, сидеть в кресле. В течение первой недели ограничиваются движения в плечевом суставе на стороне операции, затем назначаются лечебная физкультура для разработки движений в этом суставе. Дренажи удаляются после того, как количество отделяемого по ним не превышает 30 мл в сутки. Если дренажи удаляются раньше, например, по причине инфильтрации мягких тканей вокруг них, то дальнейшее удаление жидкости производится путем ежедневных пункций. С учетом сложной конфигурации тканей в зоне локализации трансплантата иногда целесообразно для поиска участков скопления жидкости прибегнуть к ультразвуковому исследованию. Узловые швы удаляются на 8-10 день, внутрикожные – на 10-12 день после операции.

Результаты исследования и их обсуждение.

Топографо-анатомическое исследование.

Увеличение объема ТДЛ может быть достигнуто за счет включения в него дополнительного участка лопаточного апоневроза с подкожной жировой клетчаткой, выделяемого на протяжении от верхнего края ШМС до лопаточной ости, а также дистального фрагмента трапециевидной мышцы, формируемого на уровне V – XII грудных позвонков. Такой лоскут мы назвали «расширенный ТДЛ».

Выполненные нами измерения объема лоскута и его составляющих позволили выяснить, что расширенный торакодорзальный лоскут может быть в среднем 630 (470-710) мл, что больше традиционного ТДЛ по объему в среднем на 14,0 %.

При этом часть брюшка трапециевидной мышцы, предложенная нами для использования в составе расширенного торакодорзального лоскута, дает сравнительно больший прирост объема рТДЛ (на 7,9 %), чем лопаточный апоневроз с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой (на 6,1 % соответственно) (табл.4).

Таблица 4

Таблица средних объемов (медиана, верхний и нижний квартили) анатомических составляющих рТДЛ

Средний объем лоскута (мл) 100%		Средний объем КЛ		Средний объем ПЖК		Средний объем ШМС		Средний объем ТМ		Средний объем ЛА
n=23		мл	%	мл	%	мл	%	мл	%	мл	%
Me	630	30	5.5	230	38.5	230	44.7	45	7.9	30	6.1
Q1	470	25	4.8	135	26.7	180	32.3	35	4.7	30	4.2
Q2	710	40	7.1	300	46.4	310	49.2	50	10.3	40	8.0

КЛ – кожный лоскут; ПЖК – подкожная жировая клетчатка; ШМС – широчайшая мышца спины; ТМ – трапециевидная мышца; ЛА – лопаточный апоневроз; рТДЛ – расширенный торакодорзальный лоскут.

Питание дистального фрагмента ТМ осуществляется за счет соустий между артериальными системами широчайшей мышцы спины и трапециевидной мышцы, которые чаще всего располагались в V и VI межреберьях или вблизи от места пересечения верхнего края ШМС и наружного края ТМ. И хотя ни в одном из этих межреберий в отдельности артериальные анастомозы не встречались в 100% случаев, но на протяжении их обоих или на участке от нижнего края V ребра до верхнего края VII ребра такие соединительные артерии в количестве от одной до четырех были отмечены на каждом изученном препарате. Следует также отметить, что именно в V и VI межреберьях артериальные анастомозы между сосудистыми системами широчайшей мышцы спины и трапециевидной мышцы были достоверно более крупными (Р0,05) по сравнению с таковыми, локализовавшимися в нижних межреберьях (VII – IX). Однако и в каждом из этих межреберных промежутков рассматриваемые артериальные анастомозы встречались достаточно часто (от 30,4% до 47,8% изученных препаратов). Всего же на участке от нижнего края VII до верхнего края X ребра их количество варьировало от двух до четырех. Общее же число анастомозов между артериями широчайшей мышцы спины и трапециевидной мышцы колебалось на различных препаратах от четырех до восьми.

Прицельное микропрепарирование источников артериальных соустий в толще широчайшей мышцы спины и трапециевидной мышцы позволило установить, что они, как правило, формируются за счет крупных (диаметром 1,3 – 2 мм) мышечных ветвей межреберных артерий. Эти артерии анастомозируют, с одной стороны, с ветвями грудоспинной артерии в толще широчайшей мышцы спины, а, с другой стороны, с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи – основным источником артериального снабжения трапециевидной мышцы.

Таким образом, поступление артериальной крови в дистальную порцию трапециевидной мышцы из системы грудоспинной артерии, очевидно, может осуществляться не только по прямым анастомотическим связям между артериями ШМС и ТМ, но и по ветвям артерии, огибающей лопатку. Поэтому представляется весьма целесообразным включать в состав расширенного торакодорзального лоскута не только дистальную часть трапециевидной мышцы, но и участок лопаточного апоневроза с подкожной жировой клетчаткой на участке ниже лопаточной ости, где как раз и разветвляются кожные ветви артерии, огибающей лопатку.

Установленные особенности сосудистого снабжения мягких тканей спины позволили обосновать с анатомических позиций возможности включения в состав расширенного торакодорзального лоскута двух дополнительных фрагментов – дистальной части брюшка трапециевидной мышцы и участка лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой, выделенного на протяжении от верхнего края широчайшей мышцы спины до лопаточной ости.

Клиническое исследование.

Для пластики молочной железы в нашем опыте использовались три метода: с использованием ТRАМ-лоскута, стандартного и расширенного ТДЛ.

Эстетические результаты полученные после применения этих методов сопоставимы (рис.4,5,6). Но достигаются они различными усилиями.

При анализе травматичности трех использованных методов пластики молочной железы установлено, что наименьшее количество операционного времени 310 (255-350) мин., меньшая потеря крови при операции 450 (300- 550) мл и минимальная продолжительность постельного режима 1 (1-1) к/д приходится на методику, при которой применялся сТДЛ, n=7. Затем следуют показатели рТДЛ: время операции – 330 (310-360) мин., объем кровопотери – 530 (450-650) мл, постельный режим – 1 (1-2) койко-день, n= 26. И самая травматичная методика при использовании ТRАМ-лоскута: время операции – 420 (350-470) мин., объем кровопотери – 700 (650-800) мл, постельный режим – 3 (3-5) к/д, n= 17. При сравнении групп пациенток, у которых использовались варианты ТДЛ, достоверного отличия не получено (р = 0,21; 0,10; 0,48). И в то же время при сравнении группы больных, у которых применялась методика ПМЖ ТRАМ-лоскутом с группой больных, у которых использовался рТДЛ, выявлена достоверная разница между всеми тремя сравниваемыми критериями (p<0,05). При сравнении группы больных с TRAM-лоскутом и группы с использованием сТДЛ получены аналогичные результаты (p<0,05) (табл.5).

Таблица 5

Сравнение использованных методик пластики молочной железы по продолжительности операции, объему интраоперационной кровопотери и длительности послеоперационного постельного режима (медиана, верхний и нижний квартили)

№	Виды пластики	n	Критерии сравнения
			Топ.	Vк	Тпост.
1	ТRАМ	17	420 (350470)	700 (650800)	3 (35)
2	рТДЛ	26	330 (310360)	530 (450650)	1 (12)
	% 1 и 2		21 %	24 %	66 %
	р 1 и 2		0,00012	0,00124	0,00001
3	сТДЛ	7	310 (255350)	450 (300550)	1 (11)
	% 1 и 3		26 %	36 %	66 %
	P 1 и 3		0,00107	0,00520	0,00016
	% 2 и 3		6 %	15 %	0 %
	P 2 и 3		0,217574	0,107989	0,481072

Т оп время операции (мин.); V к кровопотеря (мл); Т пост постельный режим (койко-дни).

В группе пациентов со сТДЛ имелось одно осложнение в виде серомы донорского места (14,3 %). В группе с использованием рТДЛ большую долю занимали серомы донорского места – 6 (23,07%) и частичные некрозы кожи грудной стенки – 3 (11,5%). Частичный некроз лоскута был только в одном случае (3,8%). Общее количество осложнений 12 из 26 операций (46,15 %).

В группе с использованием TRAM – лоскута осложнений больше и по видам и в процентном соотношении (12 осложнений на 17 операций – 70,59 %). У одной больной после пластики этим лоскутом было 3 осложнения (послеоперационное кровотечение, частичный некроз лоскута, серома донорского ложа). Такие осложнения как полный некроз лоскута, проблемы с сосудистыми анастомозами, жировой некроз лоскута и выпячивание брюшной стенки характерны только для операций с использованием ТRАМ-лоскута, в группах пациентов с использованием ТДЛ таких осложнений не встречалось (табл.6).

Определялся относительный риск (ОР) возникновения осложнений при разных методах ПМЖ – отношения частоты осложнений в группе рТДЛ к их частоте в группе ТRАМ – лоскута, Согласно расчетам ОР = 0,65, это меньше 1, что соответствует уменьшению относительного риска осложнений в группе рТДЛ.

Таблица 6

Осложнения при пластике молочной железы

Виды осложнений	Количество осложнений
	рТДЛ (n = 26)	сТДЛ (n = 7)	ТRАМ (n = 17)	Всего (n = 50)
Тромбоз венозного анастомоза			1	1
Полный некроз лоскута			2	2
Частичный некроз лоскута	1		3	4
Частичный некроз кожи грудной стенки	3		1	4
Жировой некроз лоскута			1+1	2
Серома донорского места	6	1	1	8
Послеоперационное кровотечение	1		1	2
Выпячивание брюшной стенки			1	1
Послеоперационный парез лучевого нерва	1			1
Итого	12 (46.2%)	1 (14.3%)	12 (70.6%)	25 (50%)

Определялось и снижение относительного риска (СОР) возникновения осложнений. По расчетам СОР= 34%, т.е. находится в интервале от 25% до 50%, что очень часто соответствует клиническому эффекту.

Анализировались осложнения, по поводу которых были предприняты повторные операции или проводилось длительное лечение. В группе с применением ТДЛ такое осложнение было одно (8,33% от всех осложнений этой группы). В группе с применением TRAM-лоскута их восемь (66,66 % от всех осложнений в группе). Шесть из них приходится на разнообразные некрозы лоскутов (50,0 %).

Из дополнительных операций для исправления послеоперационных осложнений 10 было выполнено в группе с использованием TRAM-лоскута и только 2 после пластики рТДЛ. ОР = 0,13, что соответствует снижению относительного риска повторных операций в группе рТДЛ. СОР = 86 %, что соответствует клинически значимому эффекту.

При сравнении осложнений различных видов пластики видно, что в процентном выражении осложнения в группе TRAM более часты и по структуре более сложны, чем в группе ТДЛ. А такие типы осложнений, как полный некроз лоскута, жировой некроз лоскута, тромбоз микрососудистых анастомозов и выпячивание брюшной стенки встречаются только в группе TRAM. Одним из наиболее частых осложнений в группе ТДЛ является серома донорского места, которая лечится обычными пункциями.

Из двух видов реконструкции железы меньше послеоперационных осложнений встречается при применении торакодорзального лоскута и эти осложнения менее тяжелы, чем при применении TRAM –лоскута.

При анализе различных сочетаний онкологических операций и методов ПМЖ, на наш взгляд, наиболее эстетичные результаты получаются при одномоментной пластике молочной железы расширенным ТДЛ после подкожной мастэктомии с сохранением САК (погружной вариант).

Главное преимущество этой операции – лучший эстетический результат. Созданная молочная железа выглядит натурально, количество послеоперационных рубцов минимальное, сохраняется естественный САК.

Недостатки сТДЛ.

Основной недостаток этого метода – малый объем мягких тканей, входящий в состав лоскута. Поэтому его можно использовать только при устранении частичных дефектов молочных желез после радикальной секторальной резекции или при пластике маленьких желез. Неполное удаление ткани молочной железы увеличивает риск рецидива болезни (Veronesi U. еt al., 1990). Обязательным становится проведение послеоперационной лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы.

Недостатки рТДЛ.

Методика ПМЖ расширенным ТДЛ имеет свои недостатки:

1. Рубец на спине и послеоперационная ассиметрия спины,
2. Отсроченная потеря объема лоскута в результате денервации или неактивности мышцы,
3. Отличие текстуры и цвета кожи спины от кожи молочной железы,
4. Интраоперационные повороты пациентки.

Рассмотрим эти недостатки в порядке перечисления.

1. На наш взгляд донорское место после использования рТДЛ имеет свои преимущества перед таковым после использования ТRАМ-лоскута.

Донорский рубец на животе после использования ТRАМ - лоскута длиннее рубца на спине после ТДЛ в 1,5-2 раза.

Рубец на спине легко маскируется под бюстгалтером и располагается в области, которую женщина может рассмотреть только в зеркало. Возможно, поэтому качество этого рубца меньше беспокоит женщину, чем качество послеоперационного рубца на животе. Коррекцию рубца на животе мы выполняли дважды, и ни разу не возникало необходимости выполнять это на спине. Уменьшается общее количество отсроченных коррекций, частота которых довольно высока при применении ТRАМ-лоскута, она составляет 2,8 процедуры на пациентку (Боровиков А.М., 2000). В нашем опыте на одну пациентку пришлось 0,18 процедуры.

2. Для профилактики отсроченной потери объема лоскута нами первоначальный объем создаваемого образа молочной железы делается больше, чем противоположная железа на 10-15%. Через 8 – 10 месяцев симметрия восстанавливается в результате умеренной атрофии мышечного компонента лоскута.

3. Отличие текстуры и цвета кожи спины от кожи молочной железы очевидно. На наш взгляд избежать этого недостатка можно несколькими способами. Во-первых, шире применять погружной вариант пластики, когда необходимость в использовании вставки из кожи спины отсутствует. Во-вторых, если пациентка испытывает эстетический дискомфорт от наличия на коже молочной железы кожного островка иных качеств, в отдаленном периоде возможно иссечение его с использованием приемов местной пластики или экспандерной дермотензии. Не исключается использование методов косметической дерматологии для того, чтобы приблизить текстуру и цвет фрагмента кожи спины к коже молочной железы.

4. Повороты пациентки во время операции не вызывают каких-либо проблем при накапливании опыта и согласованности действий операционной бригады.

По литературным данным в течение первого года после мастэктомии на инвалидность выходят 39% больных (Демидов В.П., 1993). В нашем опыте на инвалидность вышли только 8,2%. После удаления молочной железы у 22,4% женщин происходят разводы (Малыгин Е.Г., 1990). А после пластики – только у 10,2% произошел распад семьи (собственные данные).

Таким образом, реконструкция молочной железы выполняет не только косметическую функцию, но так же является важнейшей составляющей всего комплекса реабилитации больных раком молочной железы. У женщины не нарушается образ собственного тела, в большинстве случаев сохраняется семья, не возникает чувство собственной неполноценности, ущербности, появляется возможность выйти замуж. Уменьшается количество разводов семейных пар по причине заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Между артериальными сосудами, кровоснабжающими широчайшую мышцу спины и трапециевидную мышцу (V-VI межреберье), имеются анатомически постоянные анастомозы (от 4 до 8 с диаметром от 0.5 до 1.1 мм).
2. Расширенный торакодорзальный лоскут (рТДЛ), формируемый на грудоспинном сосудистом пучке и дополнительно содержащий дистальный фрагмент брюшка трапециевидной мышцы и участок лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой, позволяет увеличить объем мягких тканей на 14.0% по сравнению со стандартным торакодорзальным лоскутом.
3. Использование методики рТДЛ для одномоментной пластики молочной железы после подкожной мастэктомии по сравнению с ТRАМ-лоскутом позволяет уменьшить время операции, объем кровопотери, продолжительность послеоперационной реабилитации и снизить количество осложнений, повысить качество эстетических результатов. Травматичность при рТДЛ достоверно не отличается от методики с использованием сТДЛ, но при использовании рТДЛ снижается риск рецидива болезни и увеличивается скорректированная безрецидивная выживаемость.
4. Показаниями к выполнению рТДЛ для одномоментной пластики молочной железы после подкожной мастэктомии являются малый и средний размер молочных желез, одномоментный вариант ПМЖ, кожесберегающая мастэктомия.
5. Восстановление молочной железы позволяет пациенткам в большинстве случаев сохранить свой семейный и социальный статус (85.3% и 73.5%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показания к использованию расширенного торакодорзального лоскута:

Общие:

1). Ранняя стадия рака молочной железы, отсутствие генерализации процесса. Если по онкологическим критериям требуется проведение полихимиотерапии до операции и продолжении ее в послеоперационном периоде, мы выставляем показания о возможности проведения пластики молочной железы в отсроченном варианте.

2). Социальная востребованность пластики молочной железы.

Специальные:

3). Возможность выполнения одномоментного варианта пластики молочной железы.

4). Кожесберегающая мастэктомия.

5). Малый и средний размер молочных желез.

Противопоказания:

Общие:

1).Генерализация опухолевого процесса.

2).Отсутствие социальной востребованности в пластике молочной железы.

3).Хронические заболевания в стадиях суб- и декомпенсации.

Специальные:

4). Торакотомия в анамнезе на стороне операции с пересечением широчайшей мышцы спины.

5). Большие молочные железы при малом запасе тканей на спине.

2. Формирование расширенного торакодорзального лоскута технически достаточно просто (все рядом и легко доступно) и не требует значительного увеличения операционного времени, по сравнению с выделением традиционного ТДЛ.

3. Расположение дополнительных составных частей расширенного торакодорзального лоскута (по медиальному краю широчайшей мышцы спины и кверху от этой мышцы) не сокращает длину сосудистой ножки и не уменьшает дугу ротации лоскута.

4. В тех случаях, когда кожный фрагмент используется только как один из наполнителей и не нужен для устранения дефицита кожи молочной железы, как это бывает при погружном варианте пластики, объем фрагмента трапециевидной мышцы может заменить объем кожного фрагмента. Этим обеспечивается лучшее качество послеоперационного рубца в донорской зоне.

5. При мобилизации дистального фрагмента трапециевидной мышцы особое внимание следует уделить этапу отсечения его от остальной трапециевидной мышцы. Для профилактики послеоперационного кровотечения особая тщательность на этом этапе должна быть уделена гемостазу.

6. Лучшие эстетические результаты можно получить при кожесберегающей мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса и погружном варианте торакодорзального лоскута.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированный торакодорзальный лоскут в реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии // Актуальные вопросы онкологии. – Иркутск, 1998. – С. 62. (Соавт. Бабошкин Н.В.)

2. Опыт реконструкции молочной железы после мастэктомии // Актуальные вопросы онкологии. – Иркутск, 1999. – С.161 – 163. (Соавт. Дудин П.Е., Тюкавин О.А., Дворниченко Е.В., Стрыгин Д.А., Филимоненко В.П.)

3. Восстановление молочной железы после мастэктомии. Опыт Иркутского областного онкологического диспансера // Косметология 2000. Сборник тезисов конференции.– Новосибирск, 2000. – С. 33-34. (Соавт. Лалетин В.Г.)

4. О реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС. Выпуск 3. – Иркутск, 2000. – С. 446-447. (Соавт. Лалетин В.Г.)

5. Хирургическая реабилитация женщин после удаления молочной железы. Здоровье семьи – ХХI век. // Материалы V Международной научной конференции. – Пермь (Россия) – Мармарис (Турция), 2001. – С. 164-165. (Соавт. Лалетин В.Г.)

6. Реабилитация онкологических пациентов после удаления молочной железы. Материалы VII Международного конгресса по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие». – Нью-Йорк, США, 2001. // International Journal on Immunorehabilitation. – 2001.– Vol. 3,N. 1, P. 186. (Соавт. Лалетин В.Г.)

7. Обоснование возможностей расширения объема торакодорзального лоскута фрагментом трапециевидной мышцы. Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии // Материалы Всероссийской научной конференции. – Санкт-Петербург, 2001. – С.81. (Соавт. Филимоненко В.П.)

8. Использование расширенного торакодорзального лоскута для пластики молочной железы // 5-й Международный конгресс по пластической хирургии и онкологии. – Новосибирск, 2002.– С.47-49. (Соавт. Лалетин В.Г.)

9. Топографо-анатомическое обоснование формирования расширенного торакодорзального лоскута для пластики молочной железы // 5-й Международный конгресс по пластической хирургии и онкологии. – Новосибирск, 2002.– С.102-103. (Соавт. Лалетин В.Г., Филимоненко В.П.)