Дисбиоз кишечника и возможные пути его коррекции у больных воспалительными заболеваниями кишечника с сочетанной патологией и/или внекишечными проявлениями

На правах рукописи

ОРЛОВА
Надежда Анатольевна

ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И/ИЛИ ВНЕКИШЕЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук

профессор Ткаченко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук Саблин Олег Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «24» июня 2010 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «__» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Успенский Юрий Павлович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включающие язвенный колит и болезнь Крона, являются одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии. Язвенный колит и болезнь Крона представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку этой патологией чаще страдают лица молодого и трудоспособного возраста. Для этих заболеваний характерна высокая вероятность развития тяжелых осложнений, что часто приводит к инвалидизации больных. В настоящее время отмечается постоянная тенденция к увеличению заболеваемости этой патологией (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2002; Григорьева Г.А., 2007; Ekbom A., 1991; Belousova E.A., 2006).

Согласно современным представлениям ВЗК являются многофакторными заболеваниями с наследственной предрасположенностью. Этиология и патогенез данных болезней многообразны и недостаточно изучены. В основе наследственной предрасположенности к ВЗК лежит генетический полиморфизм популяции по структурным белкам и антигенам, которые обеспечивают формирование реакций организма на патогенные факторы окружающей среды. В роли последних могут выступать бактериальные антигены и их токсины (Белоусова Е.А., 2002; Корниенко Е.А., 2006; Kay R.A., 1995; Sartor R.B., 1997). Полагают, что ведущая роль в патогенезе этих заболеваний принадлежит повреждению иммунных механизмов. В результате антигенной стимуляции развивается каскад иммунопатологических реакций с последующим иммунным воспалением в слизистой оболочки кишечника. Внекишечные проявления при ВЗК являются следствием нарушения иммунной толерантности и развития аутоиммунного процесса с поражением органов и систем (Адлер Г., 2001; Bernstein C.N., 2001; Radovanovic – Dinic B., 2003).

Формирование иммунного ответа значительно зависит от состояния кишечного микробиоценоза. Одним из наиболее изученных свойств кишечной микрофлоры является ее тесное взаимодействие с иммунной системой, конечным этапом которого является формирование неспецифической резистентности организма. Более того, нормофлора кишечника обеспечивает гомеостаз макроорганизма, являясь клеточной, метаболической, иммунологической и генетической составляющей в жизнедеятельности человека (Ткаченко Е.И., 2001; Михайлов И.Б., 2004; Барановский А.Ю., 2008).

Установлено, что видовой состав микрофлоры кишечника изменяется при различных патологических состояниях, вызывая нарушения защитных, метаболических и регуляторных свойств микробиоты. В настоящее время считается, что нарушения кишечной микрофлоры встречаются у 90-100% пациентов с заболеваниями внутренних органов, в том числе у больных ВЗК. Не вызывает сомнений, что дисбиотические изменения кишечника ухудшают клиническое течение заболевания, характеризующееся рецидивами и осложнениями (Шендеров Б.А., 1998; Гриневич В.Б., 2003; Ткаченко Е.И., 2004). Учитывая, что лечение ВЗК, в ряде случаев, оказывается недостаточно эффективным и не способствует стойкой ремиссии заболевания, остается актуальной необходимость совершенствования способов лечения больных язвенным колитом и болезнью Крона. Поэтому одним из новых патогенетически оправданных направлений совершенствования лечения ВЗК может стать изучение и внедрение в практику препаратов, направленных на коррекцию нарушенного кишечного микробиоценоза и поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета.

Цель исследования – изучение состояния микробиоценоза кишечника у больных ВЗК с сочетанной патологией и/или внекишечными проявлениями и разработка путей коррекции выявленных нарушений с помощью пробиотических средств.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические особенности ВЗК в зависимости от внекишечных проявлений и от характера сочетанной патологии.

2. Определить особенности состава кишечной микрофлоры у больных ВЗК в зависимости от клинической картины и от характера внекишечных проявлений.

3. Изучить патогенетическое значение иммунных изменений у больных ВЗК в зависимости от характера внекишечных проявлений и выявить взаимосвязь иммунных нарушений с изменениями микробиоценоза кишечника.

4. Оценить влияние средств базисной терапии ВЗК с учетом коррекции клинических расстройств, лабораторных и инструментальных показателей.

5. Оценить действие пробиотических препаратов на состояние микробиоценоза, клинические, иммунологические, лабораторно-инструментальные показатели и качество жизни больных ВЗК.

Научная новизна. Уточнены сведения о нарушениях микрофлоры толстой кишки у больных ВЗК.

Впервые выявлена взаимосвязь (корреляция) между увеличением уровня грибов рода Candida и повышением индекса активности болезни Крона; а также между обсемененностью стафилококком и распространенностью воспалительного процесса при язвенном колите.

Впервые показано, что включение в стандартную терапию больных ВЗК пробиотических средств способствует достижению стойкой ремиссии и нормализации показателей микробиоценоза и иммунной системы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование показало, что у пациентов с ВЗК необходимо осуществлять оценку кишечной микрофлоры, показатели которой являются важными критериями, отражающими тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения. Установлено, что изучение иммунного статуса позволяет определить прогноз заболевания и выбор тактики ведения больного с ВЗК. Разработана лечебная тактика с использованием пробиотических средств с целью устранения нарушений микробиоценоза и повышения эффективности стандартной терапии больных ВЗК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ВЗК внекишечные проявления чаще наблюдаются в виде поражения опорно-двигательного аппарата. При болезни Крона возникновение внекишечных проявлений зависит от длительности заболевания, а при язвенном колите – от длительности и тяжести заболевания.

2. У больных ВЗК с внекишечными проявлениями и сочетанной патологией выявляются изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника в виде снижения облигатной микрофлоры и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов. Характер внекишечных проявлений и сочетанной патологии не зависят от нарушений микрофлоры.

3. Изменения иммунной системы у пациентов с ВЗК проявляются активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета и свидетельствуют об аутоиммунном процессе.

4. Выраженность дисбиотических изменений при ВЗК соотносится с индексом клинической активности болезни Крона, распространенностью воспалительного процесса (локализацией поражения) при язвенном колите. Выраженность нарушений микрофлоры не зависит от длительности течения ВЗК, индексов клинической и эндоскопической активности при язвенном колите и характера внекишечных проявлений.

5. Включение в стандартную терапию больных ВЗК пробиотических средств нормализует функциональную активность иммунокомпетентных клеток и показатели микробиоценоза, способствуя тем самым более быстрому достижению стойкой ремиссии.

Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные научной медицинской литературы. Были осуществлены рандомизация и клиническое обследование больных с ВЗК, проанализированы результаты клинического, иммунологического и бактериологического исследований. Автор лично осуществляла лечебные мероприятия с анализом их эффективности, и статистически обрабатывала и анализировала полученные данные.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2005» (2005 г.); 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2007 г.); 12-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург – Фармакотерапия-2008» (2008 г.); 5-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2008 г.); отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (2010 г); ХII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010» (2010 г.).

Реализация работы. Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в работе врачей СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 40», СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1».

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Оптимизация лечения больных ВЗК с использованием препаратов пробиотического действия» (2008).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 работа в рецензируемом издании, входящем в перечень, рекомендуемый ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 38 рисунками. Библиография включает 35 отечественных и 203 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе гастроэнтерологического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Проведено первичное обследование 124 больных, поступивших в стационар с диагнозами ВЗК. Всем пациентам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование. У 96 пациентов диагноз был установлен и подтвержден гистологическими методами. В исследование было включено 70 больных язвенным колитом и 26 больных болезнью Крона.

Для оценки эффективности лечения пациенты были распределены на 4 группы. В группу 1 (n=29) вошли больные, получавшие комплексную терапию, включающую стандартную терапию (месалазин 3–4 г в сутки + преднизолон 30–60 мг в сутки) и пробиотик «Биофанк Биоплюс»; группа 2 (n=30) представлена больными, получавшими пробиотик «Бифиформ»; группа 3 (n=17) – больными, получавшими пробиотик «Бакфир»; группа сравнения 4 (n=20) – больными, получавшими только стандартную терапию.

Обследование больных 1–4-й групп включало: выявление жалоб, анализ анамнеза, клиническое обследование, общий анализ крови и мочи, биохимическое (общий холестерин, его фракции, триглицериды, трансаминазы, общий белок, белковые фракции и др.) и иммунологическое исследование крови, копрологическое исследование, анализ кала на дисбиоз, фиброколоноскопию) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки с последующим гистологическим исследованием.

Для оценки тяжести течения и динамики проявлений язвенного колита использовались индексы клинической и эндоскопической активности язвенного колита по D. Rachmilewitz (1989 г.). Для оценки тяжести течения и динамики проявлений болезни Крона применялся индекс Беста (Best W.R., 1976).

Для определения качества жизни пациентов использовался модифицированный вопросник SIBDQ (короткая форма IBDQ – Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) – международного вопросника для определения качества жизни больных ВЗК. Наивысший результат определял лучшие показатели качества жизни (Irvine E.J., 1996).

Исследование микрофлоры кишечника выполнялось с применением анаэробной техники и специальных питательных сред на кафедре микробиологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с оценкой среднего арифметического (M), ошибки среднего значения (m) для признаков, имеющих нормальное распределение, а также распределение частот для качественных признаков. Для оценки межгрупповых различий показателей, имеющих нормальное распределение, применяли однофакторный дисперсионный анализ и критерий Стьюдента t, а при сравнении частотных величин критерий Пирсона 2 и точный метод Фишеpа.

Результаты исследования

Изучение возрастной структуры больных язвенным колитом показало, что преобладали пациенты в возрастной группе от 30 до 50 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 2,04:1. Во всех группах преобладали пациенты с левосторонним колитом. Среди пациентов с болезнью Крона наибольшая доля пациентов представлена возрастной группой до 50 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 2,71:1. Во всех группах наблюдения чаще встречались пациенты с изолированным поражением толстой и сочетанным поражением тонкой и толстой кишки.

У пациентов с язвенным колитом наблюдалось активное течение заболевания, что соответствовало индексу клинической активности по Rachmilewitz 10,88±0,52 баллов. У пациентов с болезнью Крона степень активности заболевания оценивалась по индексу Беста, который составил 237,95±16,00 баллов. При оценке тяжести течения болезни Крона у всех пациентов выявлялось активное течение заболевания, очень тяжелого течения заболевания с индексом Беста>450 среди обследованных пациентов не наблюдалось.

У больных язвенным колитом в зависимости от локализации процесса левосторонний колит наблюдался у 38 (54,3%) пациентов, дистальный колит – у 19 (27,1%), субтотальный – у 2 (2,9%) и тотальный – у 11 (15,7%) больных. По тяжести течения преобладали среднетяжелые формы заболевания (61,4%). Тяжелая форма течения язвенного колита при дистальном колите наблюдалась лишь в 10,5% случаев. Значительно чаще тяжелое течение встречалось в случаях левостороннего, субтотального и тотального колита.

Больные ВЗК имели различные сопутствующие хронические заболевания. У 27 (38,6%) пациентов с язвенным колитом выявлен хронический Нр-ассоциированный гастродуоденит, у 13 (18,6%) – хронический пиелонефрит. У 8 (30,8%) пациентов с болезнью Крона был диагностирован хронический гастродуоденит, у 3 (11,5%) – язвенная болезнь, у 4 (15,4%) – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у 3 (11,5%) – дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Детальное изучение клинических проявлений ВЗК показало, что больные язвенным колитом и болезнью Крона предъявляли жалобы, обусловленные кишечной диспепсией. Боли в животе наблюдались у 100% больных, вздутие и урчание в животе – у 90% больных язвенным колитом и у 95,5% больных болезнью Крона. Учащение стула отмечали 92,9% больных язвенным колитом и 63,6% больных болезнью Крона, наличие примесей (крови и слизи) в каловых массах – 97,1% больных язвенным колитом и 72,7% больных болезнью Крона. Лихорадка наблюдалась у 27,3% больных болезнью Крона и у 17% пациентов с язвенным колитом.

Согласно результатам исследования внекишечные проявления встречались у 21,43% пациентов с язвенным колитом и у 54,55% пациентов с болезнью Крона. Изменения опорно-двигательного аппарата диагностированы у 7 (10%) пациентов с язвенным колитом и у 10 (38,5%) пациентов с болезнью Крона. Кожные проявления выявлены у 2 (2,86%) больных язвенным колитом и у 3 (11,54%) больных болезнью Крона. Поражение глаз наблюдались у 1 (3,85%) больных болезнью Крона и отсутствовали у больных язвенным колитом. Гепатобилиарные проявления наблюдались у 6 (8,57%) больных язвенным колитом и у 4 (15,38%) больных болезнью Крона. Панкреатит диагностирован у 1 (1,43%) больных язвенным колитом и у 1 (3,85%) больных болезнью Крона.

Пациенты с длительностью заболевания до 1 года не имели внекишечных проявлений. Среди больных язвенным колитом с длительностью заболевания более 5 лет внекишечные проявления отмечались наиболее часто (у 31,6%). У больных болезнью Крона с длительностью заболевания от 1 до 5 лет внекишечные проявления наблюдались у 76,5%, а при длительности заболевания более 5 лет – у 33,3% больных.

Наибольший процент внекишечных проявлений выявлялся при тяжелой форме язвенного колита (у 39,1% больных). Поскольку все больные болезнью Крона имели активное течение заболевания (индекс Беста 150-450 баллов), определить, каков процент внекишечных проявлений у пациентов с очень высокой степенью активности заболевания (индекс Беста > 450 баллов) оказалось невозможно.

Изучение влияния распространенности воспалительного процесса на частоту внекишечных проявлений показало, внекишечные проявления не зависят от распространенности поражения толстой кишки у пациентов с язвенным колитом. Так, при левостороннем поражении внекишечные проявления встречались у 10 (26,3%) больных, при субтотальном и тотальном поражениях – лишь у 1 (7,7%) больных. У 9 (69,2%) больных болезнью Крона с изолированным поражением толстой кишки и у 4 (36,4%) пациентов с сочетанным поражением тонкой и толстой кишки наблюдались внекишечные проявления. У больных с изолированным поражением тонкой кишки в 100% случаев наблюдались внекишечные проявления. Однако о достоверности вывода о том, что при изолированном поражении тонкой кишки внекишечные проявления возникают чаще, судить невозможно из-за малого числа наблюдений.

При оценке показателей качества жизни (вопросник SIBDQ) средние значения составили 11,41±0,39 баллов у всех пациентов с ВЗК. При этом показатели качества жизни у больных язвенным колитом 10,93±0,42, у больных болезнью Крона 12,93±0,88 (р<0,05).

Эндоскопические данные при болезни Крона малоинформативны, поэтому представлены эндоскопические данные у больных язвенным колитом. Показатель эндоскопической активности по Rachmilewitz составил 8,97±0,32 баллов, что соответствовало активному заболеванию.

При микробиологическом исследовании дисбиотические изменения наблюдались у всех больных ВЗК. Согласно классификации дисбиоза кишечника по В.М. Бондаренко и Т.В. Мацулевич отмечалась разная степень выраженности дисбиоза: у 9,4% пациентов – IV степень, у 46,9% – III степень, у 43,7 – II степень, I степень дисбиоза не наблюдалась. У пациентов с ВЗК отмечалось значительное снижение количества бифидобактерий, бактероидов и выраженные изменения в качественном составе кишечной палочки (E. coli со сниженной ферментативной активностью выявлены у 65,2% пациентов и составляли, в среднем, 63% от общего числа). Условно-патогенные микроорганизмы были обнаружены у 54,4% пациентов, гемолитические микроорганизмы – у 9,8%, грибы рода Candida – у 32,6%, стафилококки сапрофитический и эпидермальный – у 27,2% пациентов. Клостридии были выявлены у 18,5% больных, S. aureus – у 5,4%. Среди условно-патогенных микроорганизмов наиболее часто встречались Klebsiella spp. (21,1%), Enterobacter spp. (31,6%) и Proteus spp. (21,1%) (табл. 1).

Таким образом, общей особенностью изменений кишечного микробиоценоза у больных ВЗК является дисрегуляция равновесности популяций с уменьшением содержания анаэробной и увеличением аэробной составляющих микрофлоры. Указанные изменения микрофлоры могут приводить к снижению моноцитарно-макрофагального взаимодействия и дестабилизации гомеостаза.

Таблица 1

Показатели различных микроорганизмов в кишечном содержимом у больных ВЗК (Lg,КОЕ, M±m)

Показатель	1 группа (Биофанк, ЯК, n=25, БК, n=4)	2 группа (Бифиформ, ЯК, n=22, БК, n=8)	3 группа (Бакфир, ЯК, n=11, БК, n=6)	4 группа (сравнения, ЯК, n=12, БК, n=8)
Бифидобактерии	7,42±0,41	7,90±0,43	8,31±0,68	7,43±0,54
Лактобактерии	7,64±0,29	8,33±0,41	8,93±0,49	7,88±0,51
Бактероиды	7,01±0,20	6,14±0,29	7,84±0,41	6,36±0,54
E. coli с нормальными ферментативными свойствами	7,22±0,63	7,53±0,61	6,57±0,82	6,77±0,84
E. coli со сниженными ферментативными свойствами	6,55±0,61	6,14±0,56	7,18±0,78	6,98±0,76
Энтерококки	7,69±0,47	7,50±0,36	7,42±0,72	7,87±0,65
Гемолитические микроорганизмы	3,84±0,24	0	6,09±0,71	6,34±0,64
Условно патогенные бактерии	6,70±0,54	5,16±0,46	5,62±0,61	6,84±0,76
Золотистый стафилококк	0	4,12±0,25	3,77±0,29	3,91±0,41
Стафилококки	4,90±0,41	7,30±0,42	4,47±0,43	5,82±0,64
Грибы рода Candida	6,24±0,39	4,84±0,35	6,48±0,59	5,11±0,58
Клостридии	3,86±0,27	0,82±0,09	3,70±0,49	3,85±0,43

При изучении иммунной системы больных ВЗК установлено увеличение количества лейкоцитов, абсолютного содержания лимфоцитов, что указывает на активность иммунной системы. Однако отмечалось снижение функциональной активности лейкоцитов (скорость миграции 1,85±0,15). При оценке гуморального звена отмечались однонаправленные изменения: увеличение абсолютных показателей CD20+ и уровня IgM. Показатели IgA и IgG были в пределах нормы. При оценке показателей неспецифической резистентности фагоцитарное число и фагоцитарный индекс находились в пределах нормы. Уровень ЦИК был повышен (табл. 2, 3).

Таблица 2

Иммунологические показатели крови у больных ВЗК (М±m)

Показатель	Больные ВЗК
Лейкоциты, 109/л	11,1±0,77
Лимфоциты, 109/л	2,9±0,21
CD3+, %	68,23±1,35
CD3+, 109/л	2,0±0,14
CD4+, %	40,23±2,16
CD4+,109/л	1,26±0,1
CD8+, %	23,46±0,7
CD8+, 109/л	0,69±0,06
Индекс иммунореактивности CD4+/ CD8+	1,87±0,11
CD16+, %	14,92±1,07
CD16+, 109/л	0,44±0,05
CD20+, %	16,92±1,2
CD20+,109/л	0,53±0,06
Нейтрофилы, 109/л	6,66±0,7
Фагоцитоз, ФЧ, %	82,92±1,57
Фагоцитоз, ФИ	7,3±0,27
РТМЛ с ФГА, СМ, ед.	1,85±0,15
РТМЛ с ФГА, ИМ, %	63,46±4,27

При сравнительной оценке показателей иммунограммы у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона достоверных различий не выявлено. Уровень ЦИК больных с внекишечными проявлениями 113,63±7,46 по сравнению с уровнем ЦИК больных без внекишечных проявлений 94,62±3,28 ед. (p<0,05), что свидетельствует об аутоиммунном компоненте в патогенезе заболевания.

Таблица 3

Показатели гуморального иммунитета у больных ВЗК (М±m)

Группы пациентов	Показатель, М±m
	ЦИК, ед	IgA, г/л	IgM, г/л	IgG, г/л
1 группа (Биофанк, n=25)	102,69±6,55	1,89±0,13	1,82±0,13	11,51±0,65
2 группа (Бифиформ, n=22)	99,5±5,06	1,83±0,13	1,92±0,08	11,44±0,71
3 группа (Бакфир, n=11)	100,59±10,32	1,54±0,17	2,01±0,17	12,45±1,43
4 группа (сравнения, n=12)	95,0±4,96	1,75±0,18	2,09±0,10	11,07±0,95

При сопоставлении выраженности дисбиотических изменений и индекса активности болезни Крона выявлена прямая корреляционная связь (r=0,59) между уровнем грибов рода Candida и индексом Беста. Корреляционная связь между длительностью заболевания при болезни Крона и степенью дисбиоза, выраженностью дисбиоза и индексами клинической и эндоскопической активности язвенного колита, а также выраженностью дисбиотических изменений и наличием внекишечных проявлений ВЗК отсутствует. Наблюдалась прямая умеренной силы корреляционная связь между распространенностью процесса при язвенном колите и количеством S. aureus (r=0,32) и между распространенностью процесса при язвенном колите и содержанием стафилококка (сапрофитического, эпидермального) (r=0,34).

При сравнительном анализе динамики индекса клинической и эндоскопической активности у больных язвенным колитом обнаружено существенное их снижение вне зависимости от характера проводимой терапии. Во 2 и 3 группах индекс клинической активности был ниже по сравнению с группой сравнения; в 1 и 3 группах были выявлены более низкие показатели индекса эндоскопической активности, чем в группе сравнения (табл. 4, 5).

Таблица 4

Динамика индекса клинической активности у больных язвенным колитом

Группы пациентов		Индекс клинической активности, баллы
		До лечения	На фоне лечения
1 группа (Биофанк, n=25)	М±m	11,56 ±1,08	2,44 ±0,46*
	min	3,0	0
	max	19,0	7,0
2 группа (Бифиформ, n=22)	М±m	10,73 ±0,84	1,18 ±0,32*
	min	5,0	0
	max	19,0	4,0
3 группа (Бакфир, n=11)	М±m	10,45 ±1,20	1,09 ±0,25*/**
	min	5,0	0
	max	17,0	2,0
4 группа (сравнения, n=12)	М±m	10,17 ±0,80	1,42 ±0,48
	min	5,0	0
	max	15,0	4,0

* – достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с показателями до лечения;

** – достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с показателями группы сравнения.

Таблица 5

Динамика индекса эндоскопической активности у больных язвенным колитом

Группы пациентов		Индекс эндоскопической активности, баллы
		До лечения	На фоне лечения
1 группа (Биофанк, n=25)	М±m	9,28 ±0,54	3,90 ±0,78
	min	2,0	1,0
	max	12,0	12,0
2 группа (Бифиформ, n=22)	М±m	8,82 ±0,63	4,45 ±0,56*
	min	4,0	1,0
	max	12,0	10,0
3 группа (Бакфир, n=11)	М±m	9,09 ±0,73	4,36 ±0,45*
	min	6,0	2,0
	max	12,0	7,0
4 группа (сравнения, n=12)	М±m	8,50 ±0,65	4,42 ±0,94*
	min	6,0	2,0
	max	12,0	12,0

* – достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с показателями до лечения.

При сравнительном анализе динамики активности болезни Крона выявлена положительная динамика, выражающаяся в снижении индекса Беста, не зависимо от характера проводимой терапии. Причем индекс активности достоверно был ниже в группе пациентов, получавших пробиотики по сравнению с больными, получавшими, только стандартную терапию (табл. 6).

Таблица 6

Динамика индекса Беста у больных болезнью Крона

Индекс активности, баллы	1 группа (пациенты, получающие пробиотики), n=18			2 группа (сравнения, n=8)
	М±m	min	max	М±m	min	max
До лечения	239,33 ±19,25	152,0	382,0	231,75 ±17,16	184,0	281,0
На фоне лечения	102,44 ±11,04 */**	58,0	246,0	128,50 ±6,90*	109,0	148,0

* - достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с показателями до лечения;

** - достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с группой сравнения.

На фоне лечения отмечена положительная динамика иммунологических показателей у большинства больных, что свидетельствует о снижении активности иммуннообусловленного патологического процесса. Снижение общего количества лейкоцитов и субпопуляций лимфоцитов указывает на снижение активности воспалительного процесса. Возрастание относительного содержания лимфоцитов CD20+ свидетельствует о повышении их способности к синтезу антител, что подтверждается увеличением показателей IgM и IgG. При оценке реакции торможения миграции лейкоцитов выявлено, что после проводимой терапии показатели скорости миграции возрастали у пациентов, получавших терапию с применением пробиотических средств при сравнении с показателями больных, получавших стандартную терапию (р<0,05).

Обращает внимание динамика показателей фагоцитарной активности. На фоне стандартной (глюкокортикоидной) терапии у больных отмечалось снижение показателей ФЧ и ФИ. У пациентов, получавших пробиотических средства, наблюдалось их положительное влияние на процессы фагоцитоза, выражавшееся в повышении показателей фагоцитарной активности (табл. 7, 8).

Таблица 7

Динамика иммунологических показателей крови у больных ВЗК (М±m)

Показатель	1 группа (больные, получавшие пробиотики, ЯК, n=16; БК, n=8)		2 группа (сравнения, ЯК, n=8; БК, n=4)
	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
Лейкоциты, 109/л,	11,86±0,96	8,0±0,24*	9,2±1,1	7,49±1,1
Лимфоциты, 109/л,	3,0±0,27	2,8±0,17	2,7±0,33	2,7±0,25
CD3+, %	68,33±1,94	68,0±1,36	68,0±0,71	68,4±1,9
CD3+, 109/л	2,05±0,19	1,76±0,07	1,9±0,22	1,78±0,01
CD4+, %	43,0±2,05	37,5±1,36*	34,0±4,8	39,0±1,58
CD4+, 109/л	1,3±0,13	0,96±0,04*	1,16±0,14	1,01±0,05
CD8+, %	22,56±0,84	28,6±1,16**	25,5±0,98	29,3±1,24**
CD8+, 109/л	0,68±0,07	0,79±0,04	0,72±0,1	0,77±0,06
Индекс иммунореактивности CD4+/ CD8+	1,97±0,15	1,29±0,08*	1,63±0,06	1,36±0,09*
CD16+, %	13,89±1,15	15,0±1,15	17,25±2,24	16,3±1,51
CD16+, 109/л	0,40±0,05	0,40±0,04	0,55±0,13	0,48±0,06
CD20+, %	15,67±1,42	15,75±0,66 ***	19,75±2,0	20,25±0,65
CD20+, 109/л	0,51±0,08	0,39±0,03	0,57±0,11	0,46±0,05
Нейтрофилы, 109/л, М±m	7,1±0,87	2,9±0,44*	5,3±1,06	3,1±0,24*
Фагоцитоз, ФЧ, %	78,0±0,67	79,5±0,54*	81,33±1,02	75,7±0,96*
Фагоцитоз, ФИ	6,32±0,33	5,9±0,15	6,73±0,98	5,6±0,54
РТМЛ с ФГА, СМ, ед	1,85±0,19	1,95±0,01 ****	1,85±0,1	1,67±0,08
РТМЛ с ФГА, ИМ, %	66,33±5,43	59,5±5,80	50,5±2,25	56,5±7,56

* – достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с показателями до лечения;

** – достоверно (p<0,05) выше по сравнению с показателями до лечения;

*** – достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с группой сравнения;

**** – достоверно (p<0,05) выше по сравнению с группой сравнения.

При изучении гуморального иммунитета установлено повышение уровня ЦИК, что отражало воспалительную и иммунологическую активность патологического процесса при ВЗК. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение уровня ЦИК до нормальных показателей, что указывает на снижение активности хронического процесса. Повышение уровня сывороточных IgM и IgG свидетельствует о стимулирующем влиянии пробиотиков на антителообразование. Достоверных различий динамики уровня сывороточного IgA выявлено не было (табл. 8).

Таблица 8

Динамика ЦИК, IgA, IgM и IgG в крови больных ВЗК

Группы пациентов		Показатель, М±m
		ЦИК, ед	IgA, г/л	IgM, г/л	IgG, г/л
1 группа (Биофанк, n=25)	До лечения	102,69±6,55	1,89±0,13	1,82±0,13	11,51±0,65
	На фоне лечения	79,46±5,69*	1,83±0,10	2,14±0,07**	9,34±0,61*
2 группа (Бифиформ, n=22)	До лечения	99,5±5,06	1,83±0,13	1,92±0,08	11,44±0,71
	На фоне лечения	80,56±4,46*	1,09±0,04*	2,66±0,004**	8,99±0,21*
3 группа (Бакфир, n=11)	До лечения	100,59±10,32	1,54±0,17	2,01±0,17	12,45±1,43
	На фоне лечения	62,14±4,44*/ ***	1,42±0,24	2,35±0,08	9,48±0,80*
4 группа (сравнения, n=12)	До лечения	95,0±4,96	1,75±0,18	2,09±0,10	11,07±0,95
	На фоне лечения	81,67±3,06*	1,46±0,19	2,34±0,11	10,08±0,99

* –- достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с показателями до лечения;

** – достоверно (p<0,05) выше по сравнению с показателями до лечения;

*** –- достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с группой сравнения.

При оценке показателей качества жизни у пациентов с ВЗК выявлено, что на фоне лечения с применением пробиотиков отмечалось повышение качества жизни до 20,61±0,97 баллов. У пациентов, не получавших пробиотики, уровень качества жизни повысился до 18,11±0,68 баллов,(p<0,05). Достоверных различий в группах пациентов, получавших разные пробиотики, выявлено не было.

На фоне терапии пробиотиком «Биофанк Биоплюс» отмечалось значимое увеличение уровня содержания бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, энтерококков. В 65% случаев снижался уровень условно-патогенных энтеробактерий (клебсиеллы, протей). Содержание стафилококка нормализовалось в 100% случаев, показатели гемолитических микроорганизмов и грибов рода Candida снизились, клостридии исчезли в 100% случаев, произошла нормализация качественного состава кишечной палочки (количество E. coli с измененной ферментативной активностью уменьшилось с 65 до 40% от общего числа).

На фоне терапии пробиотиком «Бифиформ» у 100% больных отмечена нормализация кишечной флоры со значимым увеличением уровня бифидобактерий и некоторым увеличением уровня бактероидов. Наблюдалось снижение показателей стафилококков и грибов рода Candida до нормальных значений, элиминировался S. aureus в 100% случаев, однако наблюдалось повышение уровня условно-патогенных бактерий, клостридий, содержания E. coli с измененной ферментативной активностью.

В группе пациентов, получавших пробиотик «Бакфир» в дополнение к стандартной терапии, также было выявлено уменьшение степени дисбиотических изменений, в основном за счет снижения показателей гемолитических и условно-патогенных микроорганизмов, грибов рода Candida, нормализации уровня стафилококков, клостридий, полного исчезновения S. aureus. Процентное содержание E. coli с измененной ферментативной активностью уменьшилось с 72 до 48% от общего числа.

У больных, получавших стандартное лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикоидами, изменения микрофлоры кишечника, выявленные до лечения, сохранялись. Так, уровень бифидобактерий и бактероидов оставался сниженным, происходило дальнейшее снижение лактобактерий, оставались значительно превышающими нормальные значения показатели условно-патогенных микроорганизмов, стафилококков, грибов рода Candida, сохранялись в прежнем количестве отсутствующие в норме гемолитические микроорганизмы и S. aureus.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что включение в стандартную терапию ВЗК пробиотических средств способствует не только клиническому улучшению, но и положительно влияет на показатели иммунологической реактивности, микробиоценоза и качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных ВЗК из внекишечных проявлений преобладают проявления со стороны опорно-двигательного аппарата. Внекишечные синдромы чаще отмечаются при болезни Крона, чем при язвенном колите. При язвенном колите наличие внекишечных проявлений соотносится с длительностью и тяжестью заболевания и не зависит от локализации поражения. При болезни Крона наличие внекишечных проявлений зависит от длительности заболевания.

2. Выявленные изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника у больных ВЗК характеризуются снижением содержания бифидобактерий, бактероидов, кишечной палочки, увеличением содержания условно-патогенных микроорганизмов, гемолитических микроорганизмов, грибов рода Candida и стафилококков. Преобладает дисбиоз II и III степени. Внекишечные проявления и сочетанная патология у больных ВЗК не влияют на степень выраженности дисбиотических нарушений.

3. У пациентов с ВЗК имеются нарушения иммунного статуса в виде повышения абсолютного количества лейкоцитов и субпопуляций лимфоцитов, снижения функциональной активности лейкоцитов, увеличением абсолютного содержания CD20+ (В-лимфоцитов), повышения уровня IgM и ЦИК в крови. Уровень ЦИК у больных с внекишечными проявлениями достоверно выше, чем у больных без внекишечных проявлений.

4. Выявленные дисбиотические изменения при ВЗК тесно коррелируют с индексом клинической активности болезни Крона – выявлена прямая корреляционная связь между значениями грибов рода Candida и индексом Беста (r=0,59). Распространенность поражения при язвенном колите соотносится с показателями S. aureus (r=0,32) и значениями стафилококка (r=0,34), и не соотносится с длительностью анамнеза ВЗК, индексами клинической и эндоскопической активности при язвенном колите.

5. Дополнительное включение пробиотиков в состав стандартной терапии ВЗК способствует уменьшению дисбиотических проявлений, благодаря подавлению «агрессивных» бактериальных видов и восстановлению «полезных» видов, оказывает положительное иммунорегуляторное действие, увеличивая функциональную активность иммунокомпетентных клеток без снижения активности гуморального иммунитета, способствует снижению уровня ЦИК. Назначение препаратов для коррекции микробиоценоза положительно влияет на клиническую и эндоскопическую картину заболеваний, а также способствует повышению безопасности лечения и улучшению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему обследования больных ВЗК в целях оптимизации последующего лечения рекомендуется включать определение качественного и количественного состава микробиоценоза кишечника, а также определение иммунного статуса пациента.

2. Пациентам с язвенным колитом и болезнью Крона следует назначать препараты с пробиотическим действием. В частности, применение пробиотика на основе комбинации Bifidobacterium longum и штамма Enterococcus faecium SF68 «Бифиформ» по 1 капсуле 2 раза в сутки целесообразно при наличии у больных ВЗК дисбиотических проявлений со снижением уровня бифидофлоры в сочетании со снижением лактофлоры без увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов.

3. При изменениях содержания кишечной палочки, возрастании числа условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях, увеличении уровня грибов рода Candida рекомендуется дополнять стандартное лечение пробиотиком на основе Lactobacillus Bulgaricus «Биофанк Биоплюс» по 2 капсуле 3 раза в сутки или использовать мюсли, содержащие пробиотик на основе штамма Enterococcus faecium L-3 «Бакфир» по 1 чайной ложке в сутки продолжительностью не менее трех недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кичигина (Орлова) Н.А. Применение пробиотиков в схемах лечения кис­лотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori / Е.В. Сказываева, Н.А. Кичигина, Н.В. Барышникова, И.А. Лоева, Е.А. Нилова // Человек и его здоровье – 2005 : материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб, 2005. – С. 262–263.

2. Кичигина (Орлова) Н.А. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника препаратом «Бактистатин» у больных эрозивным антральным гастритом, получавших эрадикационную терапию / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, Н.А. Кичигина, Е.А. Нилова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2005. – № 1–2. – М. 11 (33).

3. Кичигина (Орлова) Н.А. Возможность применения синбиотиков для профилактики и купирования побочных явлений антихеликобактерной терапии / Е.Б. Авалуева., Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, Н.А. Кичигина // Донозология – 2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов : материалы Первой международной конференции. – СПб, 2005. – С. 166–168.

4. Кичигина (Орлова) Н.А. Улучшение результатов и повышение безопасности эрадикационной терапии за счет дополнительного использования пробиотиков / Е.Б. Авалуева., Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, Н.А. Кичигина, Е.А. Нилова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. – 2005. – Т. XV, № 5, прил. 26. – С. 19 (57).

5. Орлова Н.А. Возможность использования лечебного питания для коррекции нарушений микробиоценоза у больных гастроэнтерологической патологией / Н.В. Барышникова, В.В. Петренко, Н.А. Орлова, Е.А. Нилова, Л.Ю. Нилова // Врач – Провизор – Пациент : материалы III Санкт-Петербургской медицинской ассамблии – 2005. – СПб, 2005. – С. 10–11.

6. Орлова Н.А. Оптимизация эрадикационной терапии НР-ассоциированного гастрита с использованием пробиотика / Е.Б. Авалуева., Е.В. Сказываева., Н.А. Орлова, Е.А. Льнявина, Н.В. Барышникова // Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М. : Анахарсис, 2006. – С. 24.

7. Орлова Н.А. Сравнительная оценка динамики показателей кишечной микрофлоры у больных воспалительными заболеваниями кишечника на фоне применения пробиотиков «Биофанк» и «Бифиформ»/ Н.А. Орлова, Е.И. Ткаченко, С.И. Ситкин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006. – № 1–2. – М. 113.

8. Орлова Н.А. Оценка динамики психоэмоционального статуса и качества жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника / Н.А. Орлова // Психосоматическая медицина – 2006 : сборник тезисов I Международного конгресса. – СПб, 2006. – С. 141–142.

9. Орлова Н.А. Воспалительные заболевания кишечника. Возможности и перспективы современной фармакотерапии / С.И. Ситкин, Н.А. Орлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006. – № 3. – С. 2–8.

10. Орлова Н.А. Особенности липидограммы у больных воспалительными заболеваниями кишечника / Н.А. Орлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1–2. – М. 84.

11. Орлова Н.А. Оценка показателей гуморального иммунитета у больных воспалительными заболеваниями кишечника / Н.А. Орлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1–2. – М. 84.

12. Орлова Н.А. Дисбиоз при воспалительных заболеваниях кишечника и его коррекция с использованием пробиотиков / Н.А. Орлова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – № 1. – С. 121–124.

13. Орлова Н.А. Оптимизация лечения больных ВЗК с использованием препаратов пробиотического действия / С.И. Ситкин, Н.А. Орлова // Усовершенствованная медицинская технология. – СПБ, 2008. – 17с.