WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-патогенетическое значение провоспалительных цитокинов ( ил-1, ил-6 и фно- ) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом.

На правах рукописи

Мартынова Наталья Николаевна

Клинико-патогенетическое значение

провоспалительных цитокинов ( ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом.

Специальность: 14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии

им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Еровиченков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Беляева Наталья Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико- Стоматологический Университет

Защита состоится « » __________________2007г. в________часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, Трубецкая ул., д.8, строение 2)

Автореферат разослан « » __________________2007.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-кт, дом 49).

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

Общая характеристика работы.

Актуальность темы диссертации.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к проблемам, имеющим серьезное социально-экономическое значение, поскольку по-прежнему стабильно удерживают второе место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности в мире [Доклады ВОЗ, 2005-2006гг.]. Проблема ОКИ на протяжении последних лет остается одной из актуальнейших и в Российской Федерации: сохраняется повсеместное распространение и высокий уровень заболеваемости острым шигеллезом и сальмонеллезом без тенденции к ее снижению [Бродов Л.Е., Ющук Н.Д. и др.,1996; Постовит В.А.,1997].

Ведущее значение в клинике ОКИ имеет развивающийся интоксикационный синдром, в патогенезе которого важную роль играют цитокины [Пак С.Г., Турьянов М.Х. и др., 1988-2005; Dinarello C.A.,2000; Szabo C.,2003; Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В. и др., 2006]. Установлено, что у больных ОКИ в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса нарушается аденилатциклазная система энтероцитов, что приводит к нарушениям водно-минерального обмена, общего содержания и соотношения в организме отдельных электролитов, расстройствам КОС и нарушениям всех видов обмена [Покровский В.И., Малеев В.В. и др., 1994; Воробьева З.В.,2004]. В механизме активации секреции электролитов и жидкостей принимают участие разнообразные медиаторы воспаления, роль которых во многом еще не изучена [Oppenheim J., Feldman M.,2000; Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н.,2001].

Предполагается, что совокупность действия и баланс между эффектами провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) лежит в основе развития и исхода инфекционного процесса, а также определяет тяжесть его течения и долгосрочный прогноз [Sell S.,2001; Иванис В.А., Симакова А.И. и др.,2004; Симбирцев А.С., 2004 ].

В связи с вышеизложенным, представляет научный и практический интерес изучение роли ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО- в патогенезе острых кишечных инфекций в сопоставлении с нарушениями кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови.

Цель: определить патогенетическую и клиническую значимость провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в динамике болезни в зависимости от тяжести течения заболевания.

Задачи:

1.Исследовать динамику уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО- у больных сальмонеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания.

2.Изучить динамику уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО- у больных острым шигеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания.

3.Определить динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести.

4.Исследовать показатели кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике.

5.Выявить корреляцию между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике.

6.Проанализировать корреляцию между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-) и ЛИИ у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике.

7.Оценить корреляцию между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-) и изменениями кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО- в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в сопоставлении с нарушениями кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови в зависимости от тяжести течения в динамике заболевания.

Установлена связь между динамикой уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-) в сыворотке крови и тяжестью течения сальмонеллеза и острого шигеллеза: при среднетяжелом течении отмечается статистически достоверное снижение уровней провоспалительных цитокинов в динамике заболевания, при тяжелом течении – нарастание уровней провоспалительных цитокинов в фазу реконвалесценции.

Впервые определена разнонаправленная динамика уровней ИЛ-10 в сыворотке крови у больных в зависимости от этиологии и тяжести течения острых кишечных инфекций: при среднетяжелом течении сальмонеллеза отмечено достоверное снижение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови, а при тяжелом течении заболевания – нарастание уровней противовоспалительного цитокина в динамике болезни, тогда как при остром шигеллезе среднетяжелого течения установлено достоверное повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови на 6-7 день болезни и, наоборот, снижение уровня противовоспалительного цитокина при тяжелом течении заболевания в фазу реконвалесценции.

В результате проведенного исследования, установлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных острым шигеллезом и прямая корреляция между теми же цитокинами у больных тяжелой формой сальмонеллеза.

Обнаружена и оценена прямая связь между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и лейкоцитарным индексом интоксикации, обратная корреляция между уровнями ИЛ-1, ФНО- и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией HCO- в венозной крови у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре заболевания.

Практическая значимость.

Комплексное определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом может быть использовано в качестве критерия оценки тяжести течения заболевания, его прогноза и возможных исходов инфекционного процесса.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Динамика уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-) в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом зависит от тяжести течения острых кишечных инфекций.

2. Уровень противовоспалительного интерлейкина-10 в сыворотке крови больных ОКИ изменяется в динамике болезни в зависимости от этиологии и степени тяжести инфекционного процесса.

3. У всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом выявляется прямая корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и лейкоцитарным индексом интоксикации в начале заболевания.

4. У всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре заболевания отмечается обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией HCO- в венозной крови.

5. Выявлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 у всех больных острым шигеллезом и больных со среднетяжелым течением сальмонеллеза и прямая корреляционная связь между всеми изучаемыми цитокинами у больных тяжелой формой сальмонеллеза.

Внедрение полученных результатов в практику.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой, член-корр. РАМН, профессор С.Г. Пак).

Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы кафедры «Механизмы регуляции функциональных систем организма в условиях интоксикации» № 1970007158.

Рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику на кафедре инфекционных болезней ММА имени И.М. Сеченова и 2-й клинической инфекционной больницы г.Москвы.

Все основные положения диссертации опубликованы в открытой печати.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования были представлены на «ХII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 18-22 апреля 2005 г.), на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва 8-10 декабря 2005 г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург 22-24 марта 2006 года), на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород 25-27 октября 2006г.).

Диссертация апробирована 2 ноября 2006 года на совместном заседании кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова, лаборатории по изучению токсических и септических состояний кафедры инфекционных болезней и сотрудников Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 126 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, содержащего 126 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы обследования.

Объектом наших исследований стали больные сальмонеллезом и острым шигеллезом, находившиеся на стационарном лечении в Инфекционной Клинической больнице №2 г. Москвы (гл. врач Мясников В.А.) в период с 2003 по 2005 гг. Всего было обследовано 93 больных с острыми кишечными инфекциями. Исследования проводились в остром периоде (на 2-3-й дни болезни) и в период ранней реконвалесценции (на 6-7-й дни болезни); в случаях тяжелого течения сальмонеллеза исследование крови проводилось дополнительно на 10-11-й дни болезни.

Для решения поставленных задач определялись следующие показатели сыворотки крови больных в динамике заболевания : уровень ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-. Исследования проводились в иммунологической лаборатории ИКБ №2 г. Москвы (зав. лабораторией, к.м.н. Ольшанский А.Я.). Объем крови, необходимой для исследования, составил 10 мл. Кровь от больных забирали утром натощак и центрифугировали при скорости 3000 об\мин в течение 15 минут. Полученную сыворотку замораживали при –20° С. Всем больным определялись кислотно-основное состояние, газовый и электролитный состав крови методом электрохимического анализа на газоанализаторе-348 «Байер» (Англия) (экспресс-лаборатория ИКБ №2). У всех больных был рассчитан лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа. Исследование общего анализа крови проводилось к клинической лаборатории ИКБ №2 по общепринятой методике.

Определение уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО- производилось «сендвич»-методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (наборы реагентов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО- ООО «Протеиновый контур», С-Петербург).

Активность связанной пероксидазы измеряют с помощью автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке с нулевой пробой. Количественная оценка результатов проводилась методом построения калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация» с использованием данных по концентрациям, указанным для растворов стандартов. Чувствительность метода составляет 5 пг/мл.

Газовый состав крови, кислотно-основной и водно-электролитный балансы оценивались с помощью следующих параметров: рН, рО, рСО, SO%, Na+, Ka+, BEecf, BEb, HCO-. Измерения проводились на газоанализаторе/измерителе рН крови -348 «Bayer» (Эссекс, Англия); требуемый объем крови для анализа не превышает 2 мл.

Техника измерения показателей крови анализатором-348 основана на методах электрохимического анализа: измерение потенциала, возникающего в электрохимической ячейке на границе между химическим веществом и измерительной электрической системой и имеющего величину, пропорциональную концентрации ионов в пробе. Полученный электрический сигнал фильтруется и сглаживается, после чего преобразуется в значение измеряемой в стандартных единицах концентрации вещества.

Величина рН выражает активность ионов водорода в растворе и представляет из себя логарифм, взятый со знаком минус, от концентрации ионов водорода. Пределы колебаний рН венозной крови в норме – 7,33-7,43. Показателем, отражающим состояние главной и самой емкой буферной системы плазмы – бикарбонатного буфера, является концентрация ионов угольной кислоты HCO- в плазме (24-28 ммоль/л в венозной крови в норме) - главный критерий при оценке кислотно-основного состояния крови. ВЕ – избыток буферных оснований (ммоль/л) - является важным метаболическим параметром КОС, характеризует сдвиг ионов всех буферных систем и помогает определить природу нарушений кислотно-основного состояния. При отклонении от средней величины нормы (равной 0 ммоль/л; пределы нормы ±2,3 ммоль/л) отрицательные значения ВЕ отражают дефицит оснований и избыток кислот, т.е. характерны для ацидоза, положительные значения – характерны для алкалоза. ВЕb – это ВЕ цельной крови; ВЕecf – это ВЕ во внеклеточной жидкости. Для оценки газового состава крови мы использовали показатели парциального давления кислорода в венозной крови (в норме рО 35-49 ммоль/л), парциального давления углекислого газа в венозной крови (в норме рСО 41-51 ммоль/л) и насыщения (сатурации) крови (гемоглобина) кислородом (в норме SО% венозной крови 70-75%). Анализатор-348 вычисляет данные параметры, используя ряд уравнений, заложенных в программе прибора.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) служит достаточно информативным критерием степени интоксикации бактериального происхождения. ЛИИ характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности. Вычисляется по формуле Кальф-Калифа Я.Я.(1943).

Статистическая обработка. Количественные признаки выражались как M ± m (среднее арифметическое ± средняя ошибка показателя). Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражались в %. Для выявления межгрупповых различий при условии нормального распределения количественного признака использовался критерий Стьюдента (t), в других случаях применялись методы непараметрической статистики: достоверность различий уровней цитокинов в динамике оценивали с помощью критерия соответствия Пирсона (методом ), для установления прямой или обратной корреляционной зависимости вычисляли коэффициент парной корреляции r, коэффициент корреляции рангов и его статистическую значимость. Все различия считались достоверными при значении p<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Biostat» для IBM PC.

В качестве контроля по определяемым нами показателям мы обследовали группу здоровых лиц (доноры) в количестве 20 человек: 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 28,1±0,3 года) без сопутствующих заболеваний. Полученные данные используются при сравнении с соответствующими показателями в главах собственных исследований.

Результаты исследований и их обсуждение.

Нами было обследовано 93 пациента c острыми кишечными инфекциями, из них 49 больных (52,7%) сальмонеллезом и 44 больных (47,3%) острым шигеллезом. Возраст больных колебался от 17 до 60 лет; средний возраст больных составил – 39,3±0,49 года. Наблюдавшиеся больные распределялись по полу следующим образом: мужчины – 41 (44%), женщины – 52 (56%).

Диагноз острой кишечной инфекции был установлен на основании комплекса анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Клиническая картина сальмонеллеза и острого шигеллеза, выявленная у всех обследованных нами больных, соответствовала современному клиническому течению указанных заболеваний. У всех 49 больных сальмонеллезом заболевание протекало в гастроинтестинальной форме по гастроэнтеритическому варианту; у 29 больных отмечено среднетяжелое течение болезни, у 20 – тяжелое. Острый шигеллез у 44 наблюдавшихся больных протекал по гастроэнтероколитическому варианту; в 25 случаях зарегистрировано среднетяжелое течение заболевания, в 19 – тяжелое течение. У всех наблюдаемых нами больных сальмонеллезом и острым шигеллезом заболевание закончилось выздоровлением.

Согласно цели и задачам нашего исследования, мы изучили уровни ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО- у 49 больных сальмонеллезом и 44 больных острым шигеллезом в динамике болезни.

В проведенном нами исследовании повышенный уровень ИЛ-6 был обнаружен только у одного больного с тяжелым течением сальмонеллеза на 6-7 день болезни и составил 17 пг/мл. Неизмененные показатели ИЛ-6 у большинства (98%) обследованных нами больных сальмонеллезом предположительно могут свидетельствовать о преобладании в патогенезе инфекционного процесса воспалительного отека слизистой оболочки ЖКТ без нарушения ее целостности и развития некроза тканей.

Повышение уровня ИЛ-6 было выявлено у четырех больных острым шигеллезом с нарастанием титров в динамике заболевания: например, при тяжелом течении – с 20,4 пг/мл в разгаре болезни до 51,3 пг/мл в фазе реконвалесценции. Можно предположить важную роль в патогенезе острого шигеллеза некротического воспаления слизистой оболочки ЖКТ, что особенно выражено при тяжелом течении заболевания.

Нами установлена разнонаправленная динамика уровней ИЛ-1 и ФНО- в сыворотке крови у больных в зависимости от тяжести течения сальмонеллеза и острого шигеллеза: при среднетяжелом течении отмечается статистически достоверное снижение уровней провоспалительных цитокинов в динамике заболевания, при тяжелом течении – нарастание уровней провоспалительных цитокинов в фазу реконвалесценции (Табл.1,2,3,4). Так, при тяжелом течении сальмонеллеза уровень ИЛ-1 в сыворотке крови составил 163,5±85,5 пг/мл в разгаре заболевания (2-3 дни болезни), 317,5±150,8 пг/мл на 6-7 день болезни и 641,1±382,7пг/мл в фазу реконвалесценции (10-11-й дни болезни) (р‹0,05), а уровень ФНО- – 234,7±205,7 пг/мл на 2-3 день болезни, 264,9±223,4 пг/мл на 6-7 день болезни и 1085,4±442,4 пг/мл на 10-11-й день болезни (р‹0,05). Выявленная динамика уровней провоспалительных цитокинов и высокие титры ИЛ-1, ФНО- в период ранней реконвалесценции у больных с тяжелым течением сальмонеллеза указывают на выраженное смещение баланса иммунного ответа и его пролонгирование во времени.

Таблица 1. Уровень цитокинов при среднетяжелом течении

сальмонеллеза в динамике (n = 29).

Уровень цитокина Контрольная группа (доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни
ИЛ-1, пг/мл 5,0±0,25 59,1±36,7 52,3±30,4 *
ФНО-, пг/мл 5,0±0,25 87,8±71,8 75,4±58,9 *
ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 405,7±168,5 322,6±141,7 *

*- р‹ 0,05.

Таблица 2. Уровень цитокинов при тяжелом течении сальмонеллеза

в динамике (n = 20).

Уровень цитокина Контрольная группа (доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни 10-11-й дни болезни
ИЛ-1, пг/мл 5,0±0,25 163,5±85,5 317,5±150,8 641,1±382,7 *
ФНО-, пг/мл 5,0±0,25 234,7±205,7 264,9±223,4 1085,4±442,4 *
ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 136,7±56,1 625,8±436,7 2295,7±1305,8 *

*- р‹ 0,05.

При изучении уровня противовоспалительного цитокина-10 в сыворотке крови обследованных нами больных острыми кишечными инфекциями установлена зависимость динамики уровней ИЛ-10 от этиологии и тяжести течения заболевания. При среднетяжелом течении сальмонеллеза отмечено достоверное снижение (р‹0,05) уровня ИЛ-10 в сыворотке крови в динамике болезни и, наоборот, нарастание уровней противовоспалительного цитокина при тяжелом течении заболевания – с 136,7±56,1 пг/мл на 2-3 день болезни до 625,8±436,7 пг/мл на 6-7-й день болезни и 2295,7±1305,8 пг/мл в фазу реконвалесценции (10-11-й дни болезни) (р‹0,05) (Табл.1,2). Выраженное нарастание титров ИЛ-10 в сыворотке крови больных с тяжелым течением сальмонеллеза в динамике заболевания является, вероятно, адекватным адаптационным ответом иммунной системы на повышение продукции провоспалительных цитокинов.

Таблица 3. Уровень цитокинов при среднетяжелом течении

острого шигеллеза в динамике (n = 25).

Уровень цитокина Контрольная группа (доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни
ИЛ-1, пг/мл 5,0±0,25 12,2±7,5 1,9±0,8 *
ФНО-, пг/мл 5,0±0,25 98,5±30,9 55,7±23,9 *
ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 230,5±173,5 379,2±228,4 *

* - р‹ 0,05.

Таблица 4. Уровень цитокинов при тяжелом течении острого шигеллеза

в динамике (n = 19).

Уровень цитокина Контрольная группа (доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни
ИЛ-1, пг/мл 5,0±0,25 16,1±15,1 123,4±105,9 *
ФНО-, пг/мл 5,0±0,25 71,1±40,0 105,6±41,2 *
ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 255,7±165,3 172,6±142,2 *

*-р‹0,05.

При среднетяжелом течении острого шигеллеза установлено достоверное повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови на 6-7 день болезни и, наоборот, снижение уровня противовоспалительного цитокина при тяжелом течении заболевания в фазу реконвалесценции (Табл.3,4). Таким образом, нарастание уровней ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шигеллезом средней тяжести в динамике болезни свидетельствует о развитии адекватной адаптационной реакции организма. В то же время, снижение титров ИЛ-10 в сыворотке крови у больных с тяжелым течением острого шигеллеза в динамике болезни указывает, вероятно, на срыв адаптационных процессов, направленных на подавление выраженных воспалительных реакций и тканевого повреждения.

Выявлена обратная корреляция (p<0,05) между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и противовоспалительного цитокина-10 в разгаре болезни у всех больных сальмонеллезом: при среднетяжелом течении r=-0,20 и r=-0,61 соответственно; при тяжелом течении – r=-0,40 и r=-0,43 соответственно (Табл.5,6).

Таблица 5. Корреляция между уровнями ИЛ-1 и ИЛ-10 в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в динамике заболевания.

Степень тяжести течения ОКИ 2-3дни болезни 6-7дни болезни
r r
Сальмонеллез, течение средней тяжести, n =29 -0,20 0,30 -0,18 0,29
Сальмонеллез, тяжелое течение, n =20 -0,40 0,51* 0,97 0,68*
Острый шигеллез, течение средней тяжести, n =25 -0,20 0,33 -0,16 0,31
Острый шигеллез, тяжелое течение, n =19 -0,27 0,47* -0,34 0,58*

r- коэффициент парной корреляции, - коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р‹ 0,05).

Таблица 6. Корреляция между уровнями ФНО- и ИЛ-10 в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в динамике заболевания.

Степень тяжести течения 2-3дни болезни 6-7дни болезни
r r
Сальмонеллез, течение средней тяжести, n =29 -0,61 0,39* -0,27 0,35
Сальмонеллез, тяжелое течение, n =20 -0,43 0,58* 0,99 0,70*
Острый шигеллез, течение средней тяжести, n =25 -0,48 0,59* -0,45 0,48*
Острый шигеллез, тяжелое течение, n =19 -0,23 0,51* -0,15 0,39*

r- коэффициент парной корреляции, - коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р‹ 0,05).

Подобная (обратная) связь ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-10 сохранялась в динамике заболевания (на 6-7-й дни болезни) у больных с течением средней тяжести. При тяжелой форме сальмонеллеза отмечена прямая сильная корреляция между уровнями ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-10 на 6-7 день болезни (r=0,97 и r=0,99 соответственно, p<0,05), что свидетельствует о смещении баланса иммунного ответа – наряду с повышенной выработкой провоспалительных цитокинов у больных с высокой активностью воспалительных изменений ЖКТ резко усилена продукция ИЛ-10. Дисбаланс соотношения указанных цитокинов ведет к развитию иммуносупрессии и нарушению репаративных процессов, что усугубляет прогрессирующий характер воспаления.

Установлена обратная корреляция (p<0,05) между уровнями ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шигеллезом различной степени тяжести в разгаре болезни (при среднетяжелом течении r=-0,20 и r=-0,48 соответственно; при тяжелом течении – r=-0,27 и r=-0,23 соответственно) и в период реконвалесценции (на 6-7 день болезни) (Табл.5,6). Таким образом, установлена достоверная связь уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных острым шигеллезом, причем в случае тяжелого течения заболевания дисбаланс цитокинового профиля, по нашему мнению, приводит к развитию иммунопатологических реакций.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был использован нами в качестве интегрального показателя выраженности интоксикационного синдрома у всех обследованных больных.

Нами отмечено достоверное (p<0,05) повышение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации по сравнению с контрольной группой у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в начале заболевания. В динамике (к 6-7 дню болезни) уровень ЛИИ у всех обследованных больных достоверно снижался до нормальных показателей (Рис.1).

Рисунок 1. Сравнительная динамика уровней ЛИИ у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в зависимости от тяжести течения болезни (1- среднетяжелое течение, 2- тяжелое течение).

Нами выявлена прямая корреляция между уровнями лейкоцитарного индекса интоксикации и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) в разгаре болезни у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом независимо от тяжести течения заболевания (Табл.7). Полученные коэффициенты свидетельствуют о патогенетической роли цитокинов в развитии интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях и прямой связи между повышением уровней провоспалительных цитокинов и реакцией системы крови (нейтрофилез со сдвигом формулы влево).

Таблица 7. Корреляция между уровнями ЛИИ и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-) в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре заболевания (2-3 дни болезни).

Степень тяжести течения ОКИ ЛИИ и ИЛ-1 ЛИИ и ФНО-
r r
Сальмонеллез, среднетяжелое течение, n =29 0,39 0,49* 0,43 0,48*
Сальмонеллез, тяжелое течение, n =20 0,57 0,54* 0,49 0,52*
Острый шигеллез, среднетяжелое течение, n =25 0,36 0,47* 0,48 0,51*
Острый шигеллез, тяжелое течение, n =19 0,21 0,41* 0,63 0,62*

r- коэффициент парной корреляции, - коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р‹ 0,05).

Установлена обратная корреляция (p<0,05) между уровнем противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови и показателем лейкоцитарного индекса интоксикации у всех обследованных больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре болезни при среднетяжелом течении, а также при тяжелом течении сальмонеллеза. Однако, при тяжелом течении шигеллеза отмечается прямая корреляция (p<0,05) между уровнями ЛИИ и ИЛ-10 на 2-3 день болезни, что свидетельствует о разнонаправленной динамике уровня противовоспалительного цитокина в сыворотке крови у больных острым шигеллезом в зависимости от степени тяжести заболевания.

При изучении электролитного состава крови нами установлено, что в разгаре острого периода болезни, независимо от ее этиологии, уровни Na+ и Ka+ в сыворотке крови достоверно (p<0,05) снижались; причем, их снижение было более выражено при тяжелом течении заболевания – как сальмонеллеза, так и острого шигеллеза. В период реконвалесценции концентрации Na+ и Ka+ в сыворотке крови статистически достоверно повышались и возвращались к нормальным показателям. Указанные изменения электролитного баланса отражают изотонический характер дегидратации при сальмонеллезе и остром шигеллезе и подтверждаются ранее проведенными исследованиями.

У всех обследованных нами больных в разгаре заболевания были выявлены нарушения кислотно-основного состояния крови (p<0,05): достоверное снижение величины рН, уровня HCO-, отрицательные значения ВЕ крови и внеклеточной жидкости, которые достоверно отражают дефицит оснований и избыток кислот, развивающиеся при декомпенсированном метаболическом ацидозе. Снижение величины рН, уровня HCO- и ВЕ в крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом были статистически достоверно более выражены при тяжелом течении заболевания. В период реконвалесценции на 6-7 день болезни все изученные нами показатели кислотно-основного состояния крови возвращались к норме и достоверно не отличались от показателей в контрольной группе.

При исследовании газового состава крови у всех обследованных больных в разгаре болезни нами выявлено статистически достоверное (p<0,05) снижение уровня парциального давления углекислого газа и кислорода – гипокапния и гипоксемия, которые были достоверно более выражены при тяжелом течении заболевания. В период реконвалесценции уровни рСО и рО в сыворотке крови достоверно повышались и возвращались к нормальным показателям. Выявленные изменения газового состава крови свидетельствуют о вынужденной дыхательной компенсации метаболического ацидоза за счет вторичной гипервентиляции и избыточного выведения углекислого газа.

Таким образом, выявленные нами изменения кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови характеризовали выраженность интоксикационного синдрома у обследованных больных в динамике болезни.

Нами выявлена обратная корреляция (p<0,05) между уровнем ИЛ-1 в сыворотке крови в разгаре заболевания и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией HCO- в венозной крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести. Подобная же обратная корреляция обнаружена в остром периоде болезни между уровнем ФНО- в сыворотке крови и указанными значениями кислотно-основного состояния и газового состава крови у всех обследованных больных сальмонеллезом и острым шигеллезом (Табл.8,9).

Таблица 8. Корреляция между показателями кислотно-основного состояния, газового состава крови и провоспалительного цитокина ИЛ-1 в сыворотке крови у больных острыми кишечными инфекциями в разгаре заболевания (2-3 дни болезни).

Показатели Сальмонеллез, n =49 Острый шигеллез, n =44
среднетяжелое течение, n =29 тяжелое течение, n =20 среднетяжелое течение, n =25 тяжелое течение, n =19
r r r r
рН -0,67 0,59* -0,69 0,63* -0,34 0,42* -0,39 0,43*
рСО, мм рт.ст. -0,49 0,56* -0,65 0,59* -0,24 0,38* -0,30 0,39*
рО, мм рт.ст -0,47 0,57* -0,63 0,58* -0,20 0,37* -0,26 0,38*
HCO-,ммоль/л -0,44 0,54* -0,58 0,56* -0,22 0,35 -0,19 0,36

r- коэффициент парной корреляции, - коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р‹ 0,05).

Таблица 9. Корреляция между показателями кислотно-основного состояния, газового состава крови и провоспалительного цитокина ФНО- в сыворотке крови у больных острыми кишечными инфекциями в разгаре заболевания (2-3 дни болезни).

Показатели Сальмонеллез, n =49 Острый шигеллез, n =44
среднетяжелое течение, n =29 тяжелое течение, n =20 среднетяжелое течение, n =25 тяжелое течение, n =19
r r r r
рН -0,49 0,52* -0,59 0,53* -0,54 0,52* -0,52 0,54*
рСО, мм рт.ст. -0,42 0,48* -0,57 0,50* -0,49 0,47* -0,42 0,48*
рО, мм рт.ст -0,38 0,47* -0,53 0,49* -0,52 0,45* -0,45 0,44*
HCO-,ммоль/л -0,36 0,39* -0,48 0,46* -0,46 0,44* -0,39 0,40*

r- коэффициент парной корреляции, - коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р‹ 0,05).

Полученные в результате проведенного исследования коэффициенты корреляции свидетельствуют о статистически достоверной зависимости уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и значений кислотно-основного состояния и газового состава крови у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом.

Не смотря на различия в этиологии изучаемых кишечных инфекций, нами получены данные, указывающие на схожесть иммунорегуляторных механизмов в развитии интоксикационного синдрома в динамике острого шигеллеза и сальмонеллеза.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить важную патогенетическую роль изученных цитокинов при острых бактериальных кишечных инфекциях.

Выводы.

1. Установлено статистически достоверное снижение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-) в динамике заболевания при среднетяжелом течении и нарастание уровней провоспалительных цитокинов при тяжелом течении сальмонеллеза и острого шигеллеза.

2. Уровень противовоспалительного интерлейкина-10 изменяется в динамике болезни в зависимости от этиологии и степени тяжести инфекционного процесса – у больных тяжелой формой сальмонеллеза отмечено нарастание уровня ИЛ-10 в сыворотке крови, а при тяжелой форме острого шигеллеза выявлено его снижение.

3. Определена прямая корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и лейкоцитарным индексом интоксикации в начале заболевания у всех больных острыми кишечными инфекциями, что свидетельствует о важной патогенетической роли цитокинов в развитии интоксикационного синдрома при ОКИ.

4. Выявлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных острым шигеллезом и прямая корреляция между теми же цитокинами у больных тяжелой формой сальмонеллеза, что отражает особенности течения инфекционного процесса при остром шигеллезе и сальмонеллезе.

5. Установлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией HCO- в венозной крови у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре заболевания.

Практические рекомендации.

В результате проведенного исследования установлена важная патогенетическая роль изучаемых цитокинов в патогенезе острых кишечных инфекционных заболеваний. Таким образом, комплексное определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и противовоспалительного интерлейкина-10 в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом может быть рекомендовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки тяжести течения заболевания, его прогноза и возможных исходов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Еровиченков А.А., Мартынова Н.Н., Умбетова К.Т., Нечаева И.П., Карманов М.И., Анохина Г.И., Набокова Н.Ю., Горобченко А.Н., Кокарева Л.Н. Патогенетическое значение провоспалительных цитокинов у больных сальмонеллезом // В кн.: «ХII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 18-22 апреля 2005 г., Москва.- С. 112.

2. Мартынова Н.Н., Еровиченков А.А., Умбетова К.Т., Анохина Г.И., Каншина Н.Н., Колаева Н.В., Чернова М.Е. Изучение уровней ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-10 в сыворотке крови больных сальмонеллезом и шигеллезом // В кн. «Здоровье и образование в ХХI веке». Материалы VI Международной научно-практической конференции, 8-10 декабря 2005 г., Москва.- С.326-327.

3. Мартынова Н.Н., Еровиченков А.А., Умбетова К.Т., Шуба Л.И., Нечаева И.П., Карманов М.И., Малолетнева Н.В., Полуэктова В.Б., Горобченко А.Н., Колаева Н.В., Каншина Н.Н. Изучение уровней ИЛ-1, ФНО и ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шигеллезом // В кн.: «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (22-24 марта 2006 года). СПб.- 2006.- С. 206.

4. Мартынова Н.Н., Еровиченков А.А., Умбетова К.Т. Комплексное изучение уровней цитокинов и нарушений КЩС у больных острыми кишечными инфекциями // В кн.: «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». Материалы VII Российского съезда инфекционистов (Нижний Новгород 25-27 октября 2006г.).- С.234.

5. Мартынова Н.Н., Еровиченков А.А., Алленов М.Н., Пак С.Г., Умбетова К.Т. Динамика содержания цитокинов и газового состава в крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом // Терапевтический архив.- 2006.- №11.-С.24-27.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.