WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно - легочной патологией

На правах рукописи

ЧУГАНОВА

Азиза Кабыльбековна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННОЙ

СЕРДЕЧНО - ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.30 - геронтология и гериатрия

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Филиале ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

«Научно-клинический центр геронтологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Василенко Ирина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Утешев Даниил Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Свиридкина Людмила Петровна

доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «___» ______________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.13 по геронтологии и гериатрии в Российском государственном медицинском университете по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии» по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, 16.

Автореферат разослан «____»_________________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Н.М.Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ряда исследователей частота заболеваемости ВП колеблется от 11,6‰ до 44‰ [Лазарева Н.Б. и др., 2008]. При этом у пациентов пожилого и старческого возраста диагноз ВП встречается в 2 раза чаще, а частота госпитализаций — в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [Козлов С.Н., Рачина С.А., 2005]. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет достигает 14-20% и занимает 4-е место среди всех причин смерти в этой возрастной группе [Чучалин А.Г., 2005]. Следовательно, ВП, по-прежнему, остается не только широко распространенным, но и потенциально угрожающим жизни заболеванием [Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2008; Feldman С. et al., 2006; Fujiki R. et al., 2007; Khan Z.U. et al., 2007; Wunderink R.G., Mutlu G.М., 2006]. В настоящее время специалисты рассматривают своевременную диагностику ВП как одну из нерешенных задач, стоящих перед врачом общей практики [Myles P. R. еt al., 2009].

Особенностью клинического течения ВП у пациентов пожилого и старческого возраста является развитие тяжелых и затяжных форм, часто на фоне сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Сидоренко С.В., 2005].

С целью оптимизировать тактику ведения больных с ВП с начала 90-х годов стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации: Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней (1998), Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) и др. Некоторые из них стали обновляться каждые 2-3 года. В нашей стране примером таких рекомендаций по диагностике и лечению ВП могут служить Московские городские стандарты медицинской помощи для взрослого населения [Приказ Департамента здравоохранения Москвы №163 от 24.03.97], в соответствии с которыми обеспечивается необходимый минимум оказания медицинской помощи больным в городских поликлиниках и клинических больницах г. Москвы.

Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы ВП могут значительно отличаться у больных пожилого и старческого возраста, а осложнения и сопутствующая патология маскируют симптомы самой пневмонии. Однако существующий регламент не учитывает особенности течения ВП у больных разных возрастных групп, в том числе и с сопутствующей сердечно-легочной патологией (ХОБЛ, ИБС), не включает в себя критерии их госпитализации. Следовательно, представляется своевременным и обоснованным дифференцированное рассмотрение клинических, рентгенологических и лабораторных изменений в зависимости от возраста больного и наличия патологии сердечно-легочной системы с целью разработки новых подходов к диагностике и прогнозированию развития осложнений и исходов ВП.

Цель исследования: повышение качества диагностики внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основе анализа особенностей клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Задачи исследования

  1. Провести анализ особенностей клинической картины, течения и исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.
  2. Оценить объем рентгенологической картины поражения легочной ткани при развитии внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.
  3. Проанализировать показатели активности воспаления (степень лейкоцитоза, повышения СОЭ и С-реактивного белка) и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии и оценить их диагностическое и прогностическое значение для решения вопроса о госпитализации.
  4. Разработать критерии затяжного течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основании анализа рентгенологической картины заболевания и изменений основных лабораторных показателей крови, доступных в условиях стационара общей практики.
  5. Разработать рекомендации по оптимизации диагностической и организационной тактики ведения больных с внебольничной пневмонией старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, основанных на минимальном наборе диагностических возможностей, доступных в условиях общетерапевтического стационара.

Научная новизна

  • Определены особенности течения и характер исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с учетом наличия у них сопутствующей сердечно-легочной патологией.
  • Впервые установлены характерные признаки рентгенологической картины поражения легочной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца при развитии у них внебольничной пневмонии.
  • Выявлены закономерности изменения лабораторных показателей крови, в том числе маркеров воспалительного процесса, у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии, тяжести заболевания и развившихся осложнений.
  • Разработаны подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, позволяющие на ранних этапах прогнозировать развитие затяжного и осложненного течения заболевания и его исход.

Практическая значимость работы

  • Полученные результаты помогают повысить качество диагностики внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста в условиях общетерапевтического стационара многопрофильного лечебного учреждения, объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать развитие возможных осложнений.
  • Наиболее информативные показатели клинического и биохимического анализов крови (количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы) рекомендованы в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих лечащему врачу более точно определять ближайший прогноз исхода внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп.
  • Предложенные на основании полученных результатов рекомендации[1] могут быть использованы в практике врачей поликлиник и терапевтических отделений для выработки эффективной тактики обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-легочной патологией. Так, по данным терапевтических отделений ГКБ № 79 г. Москвы внедрение разработанных на основании проведенных исследований рекомендаций в практику амбулаторного врача привело к снижению смертности от внебольничной пневмонии с 20% в 2008 году до 11,3% в 2010 году.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Клиническая картина и объем поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста имеют возрастные отличия и зависят от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии.
  2. У больных старше 60 лет с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, степень лейкоцитоза и повышения СОЭ не отражает истинной активности воспалительного процесса, что требует дополнительного исследования в сыворотке крови уровня С-реактивного белка.
  3. При оценке вероятности развития затяжного течения или неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии следует учитывать возраст пациентов, характер сопутствующей сердечно-легочной патологии, распространенность поражения легочной ткани, наличие анемии, степень увеличения количества лейкоцитов крови, СОЭ, С-реактивного белка и активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтических отделений больницы и участковых терапевтов поликлинического отделения ГКБ № 79 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Филиала ГОУ ВПО РГМУ «Научно-клинический центр геронтологии» Росздрава 29 июня 2010 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы включает 132 источника, из них 63 отечественных и 69 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

В работе обобщены данные обследования 161 больного с ВП, находившихся в период с 2007 по 2009 годы на лечении в поликлиническом, терапевтических отделениях и отделении интенсивной терапии ГКБ № 79 города Москвы. Из 62 пациентов пожилого возраста у 4-х (7%) ВП завершилась летальным исходом. Из 84 больных старческого возраста ВП закончилась летально у 16 (19%). В зависимости от возраста выжившие пациенты с ВП были разделены на 3 группы. В I группу были включены 58 пациентов пожилого возраста (60-74 лет), во II группу вошли 68 больных старческого возраста (75 лет и старше). Группу сравнения (III) составили 15 человек среднего возраста (25 - 44 года).

Анализ данных проводился проспективно с момента начала наблюдения больных (58,9%) и ретроспективно путем анализа историй болезни и протоколов вскрытий (41,1%). Формулировка диагнозов соответствовала Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ-10, 1992 г.). Возрастная градация обследованных пациентов проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1965).

Критериями включения пациентов в исследование служили: 1 – возраст больных старше 60 лет; 2 – клинические и рентгенологические признаки внебольничной пневмонии; 3 – наличие ХОБЛ, ИБС или их сочетания.

Критериями исключения пациентов из исследования были: 1 – наличие онкологического заболевания любой локализации; 2 – пневмония, возникшая во внутрибольничных условиях; 3 – туберкулез; 4 – изменения в легких, связанные с системными заболеваниями; 5 – инфарктная пневмония; 6 – острый инфаркт миокарда; 7 – злоупотребление алкоголем.

В комплекс обязательного обследования больных при поступлении входили: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; объективный осмотр; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и С-реактивного белка (СРБ). Всем больным при поступлении в стационар и в динамике наблюдения было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включавшее рентгенографию в прямой и боковой проекции. При необходимости проводили томографическое исследование.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0. Рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М), её стандартную ошибку (m) и критерий достоверности различий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Особенности клинического течения и диагностики ВП у лиц пожилого и старческого возраста, госпитализированных в стационар, оценивали с учетом имеющейся у больных хронической патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Используя синдромный подход, мы анализировали возможности общеклинического, клинико-статистического и специальных инструментальных методов исследования при выявлении общего и особенного в течении ВП у пациентов различных возрастных групп, определяли вероятность развития неблагоприятного течения ВП, попытались вывести зависимость между показателями клинических и параклинических параметров и исходом заболевания на фоне сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Проведенное исследование показало, что у лиц старше 60 лет ВП в 95% случаев протекала на фоне сопутствующей сердечно-легочной патологии. У больных пожилого возраста (I группа) ХОБЛ и ИБС встречались с одинаковой частотой (84,4% и 76,8%). Среди больных старческого возраста (II группа) преобладала ИБС (88,2% случаев при частоте встречаемости ХОБЛ 69,4%). Сочетание этих заболеваний также чаще имело место у больных старческого возраста: 79,4% по сравнению с 56,8% у пациентов пожилого возраста (рис.1).

 Частота встречаемости сопутствующей сердечно-легочной патологии у-0

Рис. 1. Частота встречаемости сопутствующей сердечно-легочной патологии у больных старших возрастных групп с внебольничными пневмониями

Для больных пожилого и старческого возраста с ВП, развившейся на фоне сердечно-легочной патологии, были характерны поздние сроки госпитализации (на 7,2±1,3 и 5,3±1,6 дни заболевания соответственно, p>0,05). У пациентов среднего возраста срок госпитализации был меньше (на 2,2±1,2 день), чем у больных пожилого возраста (p<0,05).

Несмотря на поздние сроки госпитализации, большинство больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе не получали антибактериальную терапию (72,4% и 76,4% пациентов соответственно), поскольку у 45% больных пожилого возраста и 39% больных старческого возраста развитию ВП предшествовало острое респираторное заболевание (ОРЗ). Это не позволило врачам своевременно заподозрить переход респираторной инфекции во ВП. Следует отметить, что в группе пациентов среднего возраста ОРЗ до начала ВП было выявлено лишь в 19% случаев. Полученные данные свидетельствует о существовании серьезных проблем в диагностике внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях.

Изучение возрастных особенностей клинической картины ВП показало (табл.1), что острое начало, сопровождающееся развитием лихорадки, чаще имело место у пациентов среднего (66,6%) и пожилого (70,7%) возраста. Озноб имел место у 53,3% и 44,8% больных среднего и пожилого возраста соответственно. Для пациентов старческого возраста острая манифестация заболевания была менее характерна. В этой группе больных лихорадка встречалась лишь в 36,7%, а озноб – в 25% случаев.

Боли в грудной клетке чаще беспокоили больных среднего возраста (53,3%), несколько реже – пациентов пожилого возраста (34,5%). У больных старческого возраста этот симптом встречался только в 11,7% случаев. Потливость проявлялась у всех больных среднего и пожилого возраста и лишь у 54,4% пациентов старческого возраста. Следует отметить, что у пациентов старческого возраста с ВП ни в одном случае не было зарегистрировано кровохарканье, тогда как среди пациентов среднего возраста этот симптом встречался в 6,6%, а среди больных пожилого возраста – в 3,4% случаев.

Таблица 1.

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных разного возраста

Жалобы больных Возраст пациентов:
пожилой (n=58) старческий (n=68) средний (n=15)
Боль в грудной клетке 34,5% 11,7% 53,3%
Продуктивный кашель 87,9% 98,5% 80%
Лихорадка 70,7% 36,7% 66,6%
Общая слабость 100% 100% 100%
Потливость 100% 54,4% 100%
Одышка 86,2% 100% 53,3%
Озноб 44,8% 25% 53,3%
Кровохарканье 3,4% 0 6,6%

Общая слабость была характерна для всех пациентов с ВП вне зависимости от их возраста. Продуктивный кашель наблюдался у 80% пациентов среднего возраста и 87,9% больных пожилого возраста. У больных старческого возраста этот симптом был ведущим и составлял 98,5% случаев. Частота встречаемости одышки нарастала с возрастом. Она беспокоила 53,3% пациентов среднего возраста, 86,2% пожилого возраста и всех больных старческого возраста.

Таким образом, при сравнительном анализе частоты проявления клинических симптомов у больных с ВП различного возраста выявлено, что развитие заболевания у пациентов пожилого возраста по своему характеру мало отличается от его клинической картины у пациентов среднего возраста. Однако среди пациентов пожилого возраста по сравнению с больными среднего возраста на 33% чаще регистрируется одышка, что может быть связано с наличием у этой группы пациентов сопутствующего поражения сердечно-легочной системы. У больных старческого возраста ВП не имеет выраженного начала и чаще всего проявляется кашлем с мокротой, одышкой и общей слабостью. Стертость клинической картины у больных этой возрастной группы приводит к тому, что ВП остается нераспознанной на ранних стадиях своего развития. Это служит причиной гиподиагностики, поздней госпитализации и приводит к увеличению удельного веса осложнений. Более редкое манифестное начало ВП у пациентов старческого возраста может свидетельствовать о низком уровне реактивности организма. В этой ситуации прогрессирующее ухудшение состояния связано не столько с прогрессированием ВП, а в большей мере обусловлено декомпенсацией сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Анализ рентгенологической картины у больных с ВП пожилого и старческого возраста в зависимости от характера имеющейся у них сердечно-легочной патологии (табл. 2), показал, что у больных с ХОБЛ пожилого возраста наиболее часто встречались сегментарное (22,6%) и полисегментарное (64,5%) поражение легких. По мере увеличения возраста на первый план выступали полисегментарные изменения легочной ткани. Так у больных старческого возраста с ХОБЛ их частота достигала 83,5%.

Таблица 2.

Характеристика рентгенологической картины ВП у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них сопутствующей

сердечно-легочной патологии

Тип поражения Больные с ХОБЛ
пожилой возраст (n=31) старческий возраст (n=18)
Очаговое 0% 0%
Крупноочаговое 1 (3,2%) 1 (5,5%)
Сегментарное 7 (22,6%) 1 (5,5%)
Полисегментарное 20 (64,5%) 15 (83,5%)
Долевое 3 (9,7%) 1 (5,5%)
Плевриты 2 (6,4%) 2 (3%)
Больные с ИБС
пожилой возраст (n=16) старческий возраст (n=20)
Очаговое 13 (81,2%) 6 (30%)
Крупноочаговое 3 (18,8%) 14 (70%)
Сегментарное 0 0
Полисегментарное 0 0
Долевое 0 0
Плевриты 0 0
Больные с сочетанием ХОБЛ и ИБС
пожилой возраст (n=11) старческий возраст (n=30)
Очаговое 4 (36,3%) 2 (6,6%)
Крупноочаговое 7 (63,7%) 23 (76,8%)
Сегментарное 0 0
Полисегментарное 0 2 (6,6%)
Долевое 0 3 (10%)
Плеврит 0 5 (16,6%)

У больных с ИБС пожилого возраста ВП в основном имела рентгенологическую картину очаговой (81,2%), реже – крупноочаговой (18,8%) пневмонии. В старческом возрасте наблюдалось нарастание частоты встречаемости крупноочаговой пневмонии. Она регистрировалась у 70% больных. В остальных 30% случаев пневмония носила очаговый характер. Следует отметить, что в этой группе наблюдения не было зарегистрировано сегментарных, полисегментарных и долевых поражений легких.

При возникновении ВП у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС в пожилом возрасте чаще развивалась крупноочаговая пневмония (63,7%), реже – очаговая (36,3%). Более распространенных форм поражения легких у пациентов пожилого возраста в этой группе наблюдения не встречалось. У больных старческого возраста по сравнению с пациентами пожилого возраста нарастала частота регистрации крупноочаговой пневмонии (до 76,8%), а у 16,6% больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС возникало полисегментарное или долевое поражение легких.

Плеврит при ВП развивался у 6,4% больных пожилого возраста и только среди пациентов, страдающих ХОБЛ. Частота возникновения плеврита у больных старческого возраста увеличивалась до 19,6%, причем в 16,6% случаев он возникал у пациентов, имеющих сочетание ХОБЛ и ИБС. Следует отметить, что в группе пациентов старческого возраста, страдающих только ИБС, плеврит не встречался.

Проведенный анализ показал, что распространенность поражения легочной ткани при ВП нарастает по мере старения и зависит от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии. Развитию более тяжелых форм ВП способствует наличие хронического заболевания органов дыхания. Сочетание ХОБЛ и ИБС является фактором риска развития такого осложнения ВП, как плеврит.

Анализ показателей общего анализа крови у больных с ВП и сопутствующей сердечно-легочной патологии в зависимости от их возраста патологией позволил выявить следующие особенности. У 57% пациентов пожилого возраста и 43% больных старческого возраста с ВП была диагностирована анемия. Частота встречаемости анемии легкой степени (Hb 100-120 г/л) у больных пожилого и старческого возраста не различалась и составляла 27,6% и 26,5%. Анемия умеренной степени (Hb - 80 - 100 г/л) среди больных пожилого возраста была установлена в 29,3% случаев, в то время как ее встречаемость среди пациентов старческого возраста была значительно ниже (6% случаев). Анемия тяжелой степени (Hb < 80 г/л) была выявлена только среди пациентов старческого возраста (7,3% случаев), и только у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС. Во всех этих клинических случаях анемия протекала тяжело и способствовала затяжному течению ВП.

Активность воспалительного процесса оценивали по степени лейкоцитоза и СОЭ. О низкой активности свидетельствовал лейкоцитоз до 10х109/л с незначительным палочко-ядерным сдвигом и повышение СОЭ до 20 мм/час. На умеренную активность указывали лейкоцитоз выше 10х109/л до 18х109/л со значительным палочко-ядерным сдвигом и повышение СОЭ от 20 до 30 мм/час. Высокая активность воспалительного процесса сопровождалась лейкоцитозом выше 18х109/л со значительным палочко-ядерным сдвигом и повышением СОЭ более 30 мм/час.

У больных пожилого возраста с ВП, протекающей на фоне ХОБЛ (табл. 3), умеренная и высокая степени активности воспалительного процесса встречались с одинаковой частой (38,7% и 45,2% соответственно). У пациентов старческого возраста частота регистрации умеренной активности воспаления была такой же, как у больных пожилого возраста (38,8%), однако высокая степень активности наблюдалась на 34% реже. При этом 50% больных имели низкие показатели активности воспаления.

Таблица 3

Распределение больных пожилого и старческого возраста с ВП и различной сопутствующей сердечно-легочной патологией в зависимости от степени активности воспалительного процесса

Активность воспалительного процесса: Больные с ХОБЛ
пожилой возраст (n=31) старческий возраст (n=18)
низкая 5 (16,1%) 9 (50%)
умеренная 12 (38,7%) 7 (38,8%)
высокая 14 (45,2%) 2 (11,2%)
Больные с ИБС
пожилой возраст (n=16) старческий возраст (n=20)
низкая 1 (6,2%) 4 (20%)
умеренная 12 (75%) 15 (75%)
высокая 3 (18,8%) 1 (5%)
Больные с сочетанием ХОБЛ и ИБС
пожилой возраст (n=11) старческий возраст (n=30)
низкая 2 (18,2%) 10 (33,4%)
умеренная 5 (45,5%) 17 (56,6%)
высокая 4 (36,3%) 3 (10%)

У больных пожилого возраста с ВП и ИБС чаще регистрировалась умеренная активность воспалительного процесса (75%). У 18,8% пациентов она была высокой. Среди больных старческого возраста, так же, как и у пациентов пожилого возраста, умеренная активность воспалительного процесса регистрировалась в 75% случаев, однако высокая активность встречалась в 3,7 раза реже, а низкая – в 3,2 раза чаще.

У пациентов пожилого возраста с ВП, развившейся на фоне ХОБЛ и ИБС, умеренная активность воспаления наблюдалась в 45,5%, а высокая – в 36,3% случаев. У пациентов старческого возраста на 11% повышалась частота регистрации умеренной активности при снижении в 3,6 раза частоты встречаемости высокой активности и увеличении в 1,8 раза частоты регистрации низкой активности воспалительного процесса.

Итак, при оценке воспалительного процесса по степени лейкоцитоза и повышения СОЭ установлено, что при развитии ВП наиболее высокая его активность характерна для больных пожилого возраста, у которых заболевание развивается на фоне ХОБЛ или ее сочетания с ИБС. При ИБС у больных пожилого возраста ВП сопровождается умеренной активностью воспаления. У больных старческого возраста с ВП наблюдается значительное уменьшение частоты встречаемости высокой активности при увеличении удельного веса низкой активности воспаления, вне зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии. При этом для больных старческого возраста, страдающих ХОБЛ или ее сочетанием с ИБС, по сравнению с пациентами только с ИБС, более характерна низкая активность воспалительного процесса. Полученные данные показывают, что старение и хронические воспалительные заболевания легких приводят к подавлению общей реактивности организма, в результате чего острая пневмония маскируется отсутствием значительных признаков воспаления.

Известно, что при ВП одними из самых чувствительных и ранних индикаторов воспаления является СРБ. Нами проанализирована частота встречаемости изменений показателя СРБ у больных среднего, пожилого и старческого возраста в группах пациентов, различающихся по сопутствующим заболеваниям сердечно-легочной системы (табл. 4).

Таблица 4.

Частота встречаемости изменений концентрации СРБ у пациентов с ВП среднего, пожилого и старческого возраста в группах больных с различной сердечно-легочной патологией

Уровень СРБ Пожилой возраст (n=58) Старческий возраст (n=68) Средний возраст (n=15)
ХОБЛ n=31 ИБС n=16 ХОБЛ+ИБС n=11 ХОБЛ n=18 ИБС n=20 ХОБЛ +ИБС n=30
нормальный (0-6 мг/л) 3 9,7% 8 50% 2 18,1% 1 5,5% 5 25% 2 13,3% 2 13,3%
умеренно повышенный (6-18 мг/л) 9 29% 5 31,3% 6 54,5% 0% 12 60% 7 23,3% 9 60%
высокий (> 18 мг/л) 19 61,3% 3 18,7% 3 27,4% 17 94,6% 3 15% 21 70 % 4 26,7%

У пациентов с ВП среднего возраста наиболее часто встречалось умеренное повышение уровня СРБ в сыворотке крови (60%). Реже регистрировалось значительное его увеличение (26,7%) и только у 13,3% больных СРБ был в пределах нормальных значений.

У больных пожилого возраста, страдающих ХОБЛ, при развитии ВП чаще всего наблюдалось значительное повышение СРБ (61,3%), реже – умеренное его увеличение (29%). В этой группе пациентов нормальный показатель был установлен только в 9,7% случаев. У больных старческого возраста с ВП и ХОБЛ значительно нарастало число случаев регистрации высокого уровня СРБ (до 94,6%).

При ИБС у половины больных пожилого возраста с ВП показатель СРБ в сыворотке крови оставался нормальным. Умеренное его повышение отмечалось у 31,3%, значительное повышение – у 18,7% пациентов. Напротив, у больных старческого возраста в большинстве случаев наблюдалось умеренное увеличение уровня СРБ (60%). Значительное его повышение регистрировалось в 15% случаев, нормальный уровень показателя отмечался у 25% больных.

У больных пожилого возраста с ХОБЛ и ИБС в 54,5% случаев отмечалось умеренное повышение уровня СРБ и только в 27,4% регистрировалось выраженное его увеличение. В старческом возрасте количество пациентов со значительным повышением уровня СРБ в сыворотке крови возрастало и достигало 70% за счет снижения случаев его умеренного повышения до 23,3%.

При оценке активности воспалительного процесса по уровню СРБ в сыворотке крови установлено, что для больных среднего возраста с ВП характерно умеренное его повышение. Значительное увеличение уровня СРБ при ВП следует ожидать у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и пациентов старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с ИБС. У больных с ИБС пожилого возраста увеличивается вероятность обнаружения нормального, реже, умеренно повышенного уровня СРБ, тогда как для больных старческого возраста характерно умеренное увеличение этого показателя. Из выше изложенного следует, что уровень СРБ в сыворотке крови является основным показателем активности воспаления при развитии ВП у больных пожилого, и особенно старческого возраста с хроническим воспалительным процессом в легких. Он более достоверно отражает активность заболевания, не выявляемую такими рутинными показателями как количество лейкоцитов крови и СОЭ.

Таблица 5

Частота встречаемости повышения концентрации ЛДГ в зависимости от объема воспалительного процесса у больных с ВП старше 60 лет в группах с различной сопутствующей сердечно-легочной патологией

Сопутствующая патология Характер рентгенологических изменений Кол-во рентгенологических случаев Повышенный уровень ЛДГ (более 480 Е/л)
ХОБЛ Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегментарная Долевая 0 2 (1,6%) 8 (6,3%) 35 (27,8%) 4 (3,2%) 0 0 0 1 (0,8%) 1 (0,8%)
ИБС Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегментарная Долевая 19 (15%) 17 (13,5%) 0 0 0 14 (11,1%) 8 (6,3%) 0 0 0
ХОБЛ+ ИБС Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегментарная Долевая 6 (4,6%) 30 (24%) 0 2 (1,6%) 3 (2,4%) 1 (0,8%) 27 (21,4%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) 2 (1,6%)

Известно, что ЛДГ является ферментом, участвующим в процессе окисления глюкозы и образования молочной кислоты. Оценка его уровня наиболее часто используется для выявления гипоксии и недостаточности кровообращения. Мы проанализировали частоту встречаемости повышения активности ЛДГ у больных старше 60 лет с ВП в группах с различной сопутствующей сердечно-легочной патологией в зависимости от объема воспалительного процесса, установленного при рентгенологическом исследовании (табл. 5).

При ВП на фоне ХОБЛ случаи повышения ЛДГ в сыворотке крови были единичными (1,6%) и наблюдались только у больных с полисегментарным и долевым поражением легких. При ИБС частота встречаемости повышения ЛДГ возрастала до 17,4%, при этом увеличение показателя регистрировалось только у пациентов с очаговой и крупноочаговой пневмонией. Наиболее часто повышение ЛДГ отмечалось у больных с ВП, протекающей на фоне ХОБЛ в сочетании с ИБС (25,4%). В основном пациенты с повышенным уровнем ЛДГ имели крупноочаговую пневмонию (21,4%), однако единичные случаи увеличения этого показателя встречались при всех рентгенологических формах ВП.

Полученные данные свидетельствуют о том, что повышение уровня ЛДГ не отражает объем и степень активности воспалительного процесса в легких. Однако этот показатель может быть использован для уточнения тяжести течения заболевания и прогнозирования развития осложнений, обусловленных гипоксией, как респираторного генеза, так и связанной с прогрессированием недостаточности кровообращения у пациентов с хронической сердечно-легочной патологией.

Несомненно, что косвенным показателем своевременности госпитализации и тяжести течения заболевания являются длительность стационарного лечения. Пребывание в стационаре по поводу одного заболевания более 30 дней принято рассматривать как случай затяжного его течения. Мы проанализировали сроки пребывания больных с ВП в стационаре среднего, пожилого и старческого возраста в группах пациентов с различными сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы (табл. 6).

Около половины пациентов (53,3%) среднего возраста находились на стационарном лечении по поводу ВП до 10 дней, 33,4% больных лечились от 11 до 20 дней и только 13,3% провели в стационаре от 21 до 30 дней.

Большинство больных пожилого и старческого возраста с ВП и сопутствующей ХОБЛ находились в стационаре от 11 до 20 дней (74,2% и 77,8% соответственно). Менее 10 дней стационарно лечились только 19,3% и 16,6% пациентов. Среди больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ не было пациентов с затяжным течением ВП.

Стационарное лечение основной части больных пожилого возраста с ВП и ИБС продолжалась от 11 до 20 дней (75%), однако 18,7% пациентов находились на лечении от 21 до 30 дней. Среди больных старческого возраста с ВП и ИБС большинство пациентов находились в стационаре от 20 до 30 дней (55%). Ни у одного из больных старческого возраста этой группы лечение не завершилось в десятидневный срок, а у 35% пациентов ВП приобрела затяжное течение, в результате чего длительность их стационарного лечения была более 30 дней.

Среди больных ВП пожилого возраста с сочетанием ХОБЛ и ИБС 36,4% пациентов пребывали в стационаре от 10 до 20 дней, 45,6% – от 20 до 30 дней, а 18% – более 30 дней, что указывало на затяжное течение заболевания. Напротив, у большинства больных старческого возраста (66,6%) сроки стационарного лечения были более короткими, чем у больных пожилого возраста и составляли от 10 до 20 дней. От 20 до 30 дней в стационаре проводили 20% больных. Следует отметить, что в этой группе пациентов не встречалось случаев затяжного течения заболевания.

Таблица 6.

Сроки стационарного лечения ВП у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста с сердечно-легочной патологией

Кол-во дней Пожилой возраст Старческий возраст Средний возраст (n=15)
ХОБЛ (n=31) ИБС (n=16) ХОБЛ+ ИБС (n=11) ХОБЛ (n=18) ИБС (n=(20) ХОБЛ+ ИБС (n=30)
до 10 6 (19,3%) 1 (6,3%) 0 3 (16,6%) 0 4 (13,4%) 8 (53,3%)
11-20 23 (74,2%) 12 (75%) 4 (36,4%) 14 (77,8%) 2 (10%) 20 (66,6%) 5 (33,4%)
20-30 2 (6,5%) 3 (18,7%) 5 (45,6%) 1 (5,6%) 11 (55%) 6 (20%) 2 (13,3%)
более 30 0 0 2 (18%) 0 7 (35%) 0 0

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее длительное стационарное лечение ВП требуется больным пожилого возраста, у которых заболевание развивается на фоне ХОБЛ в сочетании с ИБС, и больным старческого возраста с ИБС. Именно среди этих групп больных встречаются случаи затяжного течения ВП.

Мы проанализировали особенности клинической картины ВП у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией с затяжным течением заболевания (табл. 7).

Среди пациентов пожилого возраста затяжное течении ВП было зарегистрировано только в группе больных с сопутствующей ХОБЛ в сочетании с ИБС. У всех пациентов, находившихся на стационарном лечении более 30 дней, рентгенологически определялась крупноочаговая пневмония, тогда как у больных с более коротким сроком лечения такая форма пневмонии отмечалась только в 22% случаев. У всех больных с затяжным течением ВП была диагностирована умеренная анемия, при этом у пациентов, находившихся в стационаре менее 30 дней, умеренное снижение концентрации гемоглобина регистрировалось только в 22% случаев, у 55% больных анемия была легкой степени, а у 23% пациентов она не определялась. У 50% пациентов пожилого возраста с затяжным течением ВП определялась умеренная, а у 50% – высокая активность воспалительного процесса, определяемая по степени повышения количества лейкоцитов крови и СОЭ. Среди больных, находившихся в стационаре менее 30 дней, высокая активность воспаления регистрировалась только в 22% случаев. У всех больных с затяжным течением ВП наблюдалось значительно повышение уровня СРБ и увеличение активности ЛДГ в сыворотке крови, тогда как среди больных с менее длительным стационарным лечением такое увеличение СРБ и ЛДГ отмечалось только в 11% и 33,3% случаев соответственно.

Таблица 7.

Характеристика изменений рентгенологической характеристики и показателей крови при затяжном течении ВП у больных пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующей легочно-сердечной патологии

Выявленные изменения ХОБЛ+ИБС (пожилой возраст) ИБС (старческий возраст)
Длительность стационарного лечения (дни)
до 30 (n=9) более 30 (n=2) до 30 (n=13) более 30(n=7)
Характер рентгенологических изменений
Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегментарная Долевая Плеврит 4 (44,4%) 5 (55,6%) 0 0 0 0 0 2 (100%) 0 0 0 0 4 (30,8%) 9 (69,2%) 0 0 0 0 2 (28,6%) 5 (71,4%) 0 0 0 0
Анемия
Легкая Умеренная Тяжелая 5 (55%) 2 (22%) 0 0 2 (100%) 0 7 (76%) 2 (15%) 0 0 4 (57,1%) 3 (42,9%)
Активность воспаления (по показателям лейкоцитоза и СОЭ)
Низкая Умеренная Высокая 1 (11%) 4 (44%) 2 (22%) 0 1 (50%) 1 (50%) 6 (46%) 3 (23%) 0 2 (28,6%) 4 (57,2%) 1 (14,2%)
Повышение уровня СРБ
Умеренное Высокое 6 (66%) 1 (11%) 0 2 (100%) 7 (53%) 1 (7%) 5 (71,4%) 2 (28,6%)
Повышение уровня ЛДГ (более 480 ЕД/л)
6 3 (33,3%) 0 2 (100%) 3 10 (77%) 2 5 (71,4%)

Среди пациентов старческого возраста затяжное течение ВП встречалось в 1,9 раза чаще, чем среди больных пожилого возраста, и только в группе пациентов с сопутствующей ИБС. Распространенность поражения легких, выявляемая рентгенологически у больных с острым и затяжным течением ВП, не различалась и была представлена в 30,8% и 28,6% случаев очаговой, а в 69,2% и 71,4% случаев крупноочаговой пневмонией. У всех больных старческого возраста с затяжной ВП регистрировалась анемия, примерно в равной степени умеренной и тяжелой степени. При остром течении ВП тяжелая анемия не наблюдалась, а умеренное снижение гемоглобина отмечалось в 3,8 раза реже, чем при затяжном течении заболевания. У всех больных, находившихся на стационарном лечении более 30 дней, по показателям уровня лейкоцитоза и повышения СОЭ была выявлена активность воспалительного процесса, чаще всего умеренной степени, реже – низкой степени, и еще реже – высокой степени. Среди больных, лечившихся в стационаре менее 30 дней, высокой активности воспалительного процесса не было, а у 31% пациентов она не определялась. У всех больных старческого возраста с затяжным течением ВП регистрировалось повышение в сыворотке крови уровня СРБ: чаще умеренное, реже значительное. У пациентов с острым течением заболевания значительное повышение уровня СРБ встречалось в 4 раза реже, а у 40% показатель СРБ в сыворотке крови был нормальным. Повышение активности ЛДГ среди больных с острым и затяжным течением ВП регистрировалось с одинаковой частотой, и, вероятно, было обусловлено наличием сопутствующей ИБС.

На основании полученных данных сформулированы критерии прогнозирования затяжного течения ВП.

Для больных пожилого возраста: 1 - наличие ХОБЛ в сочетании с ИБС; 2 - крупноочаговое поражение легочной ткани; 3 - умеренная анемия; 4 - умеренная или высокая (в равной степени) активность воспалительного процесса, определяемая по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ; 5 - значительное повышение уровня СРБ; 6 - увеличение активности ЛДГ в сыворотке крови.

Для больных старческого возраста: 1 - наличие ИБС; 2 - умеренная или тяжелая (в равной степени) анемия; 3 - наличие активного воспалительного процесса, определяемого по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ (чаще умеренной, реже – низкой, еще реже – высокой степени); 4 - повышение уровня СРБ (чаще умеренное, реже значительное).

Среди пациентов пожилого возраста с ВП, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, летальность составляла 7%, среди больных старческого возраста она достигала 19% (табл. 8).

В пожилом возрасте частота встречаемости ХОБЛ среди выживших и умерших больных с ВП была одинаковой (53,4% и 50% соответственно), однако пациенты с летальным исходом заболевания в 2,6 раза чаще имели ХОБЛ в сочетании и ИБС. Среди больных пожилого возраста с сопутствующей ИБС случаев смерти от ВП не было. В старческом возрасте среди умерших от ВП пациентов по сравнению с выжившими больными чаще имела место ХОБЛ (в 1,6 раза). Частота встречаемости сочетания ХОБЛ и ИБС в группах выживших и умерших больных была примерно одинаковой (44,1% и 50%). Следует отметить, что среди больных, страдающих только ИБС, летальность от ВП была низкой и составляла 6,2%.

Все больные пожилого возраста, умершие от ВП, имели либо полисегментарное (50%), либо долевое (50%) поражение легких. Среди выживших пациентов частота встречаемости этих форм ВП составляла только 39,8%. У больных старческого возраста с летальным исходом ВП регистрировалось крупноочаговое (25%), полисегментарное (25%) и долевое (50%) поражение легочной ткани. Среди выживших пациентов долевое распространение воспалительного процесса наблюдалось в 8,6 раза реже.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика клинической картины ВП у больных пожилого и старческого возраста с различным исходом заболевания

Выявленные изменения Пожилой возраст (n=62) Старческий возраст (n=84)
Исход заболевания
Выздоровле-ние (58/93%) Летальный (4/7%) Выздоровле-ние (68/81%) Летальный (16/19%)
Сопутствующая сердечно-легочная патология
ХОБЛ ИБС ХОБЛ+ИБС 31 (53,4%) 16 (27,6%) 11 (19%) 2 (50%) - 2 (50%) 18 (26,5%) 20 (29,4%) 30 (44,1%) 7 (43,8%) 1 (6,2%) 8 (50%)
Характер рентгенологических изменений
Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегментарная Долевая Плеврит 17 (29,3%) 11 (18,9%) 7 (12%) 20 (34,5%) 3 (5,3%) 2 (3,4%) 0 0 0 2 (50%) 2 (50%) 0 8 (11,8%) 38 (55,8%) 1 (1,5%) 17 (25%) 4 (5,8%) 7 (10,3%) 0 4 (25%) 0 4 (25%) 8 (50%) 6 (37,5%)
Анемия
Всего случаев, из них Легкая Умеренная Тяжелая 33(57%) 16(27,6%) 17(29,3%) 0 3 (75%) 2 (50%) 1 (25%) 0 29 (43%) 18 (26,5%) 4 (6%) 5 (7,3%) 12 (75%) 4 (25%) 3 (18,7%) 5 (31,3%)
Активность воспаления (по показателям лейкоцитоза и СОЭ)
Низкая Умеренная Высокая 8 (13,8%) 29 (50%) 21 (36,2%) 0 3 (75%) 1 (25%) 23 (33,8%) 39 (57,3%) 6 (8,9%) 9(56,3%) 5 (31,2%) 2(12,5%)
Повышение уровня СРБ
Отсутствует Умеренное Высокое 13 (22,4%) 20 (34,5%) 25 (43,1%) 0 3 (75%) 1 (25%) 6 (17,6%) 28 (41,2%) 28 (41,2%) 0 10 (62,5%) 6 (37,5%)
Повышение уровня ЛДГ (более 480 ЕД/л)
20 (34,5%) 2 (50%) 42 (61,8%) 11 (68,7%)

Ни у одного из умерших пациентов пожилого возраста ВП не осложнялась плевритом, тогда как среди больных старческого возраста с летальным исходом заболевания плеврит встречался в 3,6 раза чаще, чем среди выживших пациентов.

Анемия у больных пожилого возраста, умерших от ВП, регистрировалась на 18%, а у больных старческого возраста на 32% чаще, чем у выживших пациентов. Как у умерших, так и у выживших больных пожилого возраста анемия была легкой и умеренной степени. У больных старческого возраста с летальным исходом ВП анемия имела более тяжелую форму. Так, среди умерших умеренная степень анемии регистрировалась в 3 раза чаще, а тяжелая степень – в 4 раза чаще, чем у пациентов, у которых ВП завершилась благоприятно.

При анализе уровня лейкоцитоза и степени повышения СОЭ было установлено, что у всех больных пожилого возраста с летальным исходом ВП отмечалась чаще умеренная (75%), реже высокая (25%) активность воспалительного процесса. Среди выживших пациентов в 13,8% случаев регистрировалась низкая активность воспаления. Напротив, в старческом возрасте низкая активность воспалительного процесса чаще (на 22,5%) встречалась среди умерших больных и достигала 56,3% случаев.

У всех больных пожилого и старческого возраста с летальным исходом ВП регистрировалось повышение уровня СРБ в сыворотке крови: чаще умеренное (75% и 62,5%), реже (25% и 37,5%) значительное. У 22,4% больных пожилого и 17,6% пациентов старческого возраста с благоприятным исходом заболевания уровень СРБ в сыворотке крови был нормальным.

Частота встречаемости повышения активности ЛДГ в сыворотке крови была выше у больных старческого возраста по сравнению с пациентами пожилого возраста, но была одинаковой в группах пациентов с различным исходом заболевания.

На основании проведенного анализа сформулированы критерии прогнозирования исхода ВП.

Для больных пожилого возраста: 1 - наличие ХОБЛ в сочетании с ИБС; 2 - полисегментарное или долевое (в равной степени) поражение легочной ткани; 3 - легкая или умеренная анемия; 4 - умеренная (чаще) или высокая активность воспалительного процесса, определяемая по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ; 5 - умеренное (чаще) или значительное повышение уровня СРБ.

Для больных старческого возраста: 1 - наличие ХОБЛ; 2 - обширное поражение легочной ткани (крупноочаговое, полисегментарное и, чаще, долевое), осложненное плевритом; 3 - тяжелая анемия; 4 - низкая активность воспалительного процесса, определяемого по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ; 5 - умеренное (чаще) или значительное повышение уровня СРБ.

Таким образом, комплексный подход к анализу совокупности клинических, рентгенологических, гематологических и биохимических показателей позволяет при минимальном наборе диагностических возможностей объективно судить о распространенности и тяжести воспалительного процесса в легочной ткани, прогнозировать характер течения, осложнений и исхода ВП на уровне приемного отделения, что позволяет своевременно начать лечение и принять решение о целесообразности госпитализации больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина внебольничной пневмонии, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, имеет возрастные отличия. Для больных пожилого возраста характерно острое начало заболевания, проявляющееся потливостью (100%), продуктивным кашлем (87,9%), одышкой (86,2%), лихорадкой (70,7%), ознобом (44,8%) и болью в грудной клетке (34,5%). У больных старческого возраста заболевание развивается постепенно, на первый план вступают одышка (100%) и продуктивный кашель (98,5%). Наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии затрудняет своевременную диагностику внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет, что приводит к задержке в назначении антибактериальной терапии и к поздней госпитализации больных.

2. Наиболее типичной формой внебольничной пневмонии у больных с ХОБЛ пожилого и старческого возраста является полисегментарное поражение легких (64,5% и 83,5%). Для больных с ИБС пожилого возраста более характерна очаговая (81,2%), а для больных старческого возраста – крупноочаговая (70%) пневмония. У больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС пожилого возраста чаще всего регистрируется крупноочаговый процесс (76,8%). В старческом возрасте наряду с крупноочаговыми поражениями легких (76,8%), развиваются полисегментарные и долевые пневмонии (16,6%). У 16,6% больных старческого возраста заболевание осложняется плевритом.

3. Для больных с ХОБЛ и ее сочетанием с ИБС в пожилом возрасте характерно повышение гематологических показателей активности воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и С-реактивного белка, тогда как в старческом возрасте увеличение С-реактивного белка происходит на фоне незначительных изменений гемограммы. У больных с ИБС пожилого возраста при оценке активности воспаления более информативны гематологические показатели, чем уровень С-реактивного белка. В старческом возрасте активность воспаления проявляется увеличением, как гематологических показателей, так и С-реактивного белка.

4. У 57% пациентов пожилого возраста и 43% больных старческого возраста с сердечно-легочной патологией внебольничная пневмония развивается на фоне анемии. Анемия тяжелой степени встречается только у пациентов старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с ИБС. Повышение активности лактатдегидрогеназы не отражает объема воспалительного процесса в легких, чаще регистрируется у больных с ИБС (17,4%) и ее сочетанием с ХОБЛ (25,4%). Частота обнаружения повышенного уровня лактатдегидрогеназы нарастает с возрастом: 34,5% среди больных пожилого возраста до 61,8% среди пациентов старческого возраста.

5. В пожилом возрасте затяжное течение внебольничной пневмонии наблюдается у больных с крупноочаговым поражением легких на фоне ХОБЛ с ИБС и умеренной анемии, с умеренными или высокими показателями лейкоцитоза и СОЭ, значительным повышением уровня С-реактивного белка и увеличением активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. В старческом возрасте развитие затяжного течения заболевания не зависит от объема поражения легочной ткани, характерно для больных с ИБС с умеренной или тяжелой анемией, умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка.

6. Неблагоприятный исход внебольничной пневмонии в пожилом возрасте наблюдается у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС, полисегментарным или долевым поражением легочной ткани на фоне легкой или умеренной анемии с умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка. В старческом возрасте летальный исход заболевания характерен для больных с ХОБЛ при обширном (крупноочаговом, полисегментарном и, чаще, долевом) поражении легочной ткани, осложненном плевритом, протекающем на фоне тяжелой анемии при низких показателях лейкоцитоза и СОЭ с умеренным или значительным повышением уровня С-реактивного белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В связи со стертостью клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с сердечно-легочной патологией старше 60 лет на амбулаторном этапе необходим комплексный подход к диагностике заболевания, включающий подробный сбор анамнеза, тщательное объективное и своевременное рентгенологическое обследование, исследование общего и биохимического анализов крови.
  2. Для оценки степени активности воспалительного процесса у больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне сердечно-легочной патологией, недостаточно только общепринятых показателей, таких как лейкоцитоз и СОЭ. В качестве клинико-диагностического критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, следует рассматривать уровень С-реактивного белка, так как по своей клинической значимости он наиболее предпочтителен в условиях общетерапевтического стационара, как в практическом, так и в экономическом плане.
  3. Комплексный подход к диагностике внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне хронической сердечно-легочной патологии, позволит провести своевременную госпитализацию и лечение, уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре, количество осложнений и летальных исходов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чуганова А.К. Особенности течения внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ и ИБС на амбулаторном этапе лечения. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Медицинский совет. –2008. – № 7-8. –С.21.
  2. Клиническая оценка критериев госпитализации и лечения больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев, Н.Д. Бунятян и др. // Русский Медицинский Журнал. –2009. –т. 17. –№.4. –С. 295-300.
  3. Чуганова А.К. Внебольничная пневмония у пожилых пациентов с сопутствующей патологией. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Актуальные вопросы респираторной медицины: материалы научно-практической конференции. –Москва, 2009. –С.10.
  4. Чуганова, А.К. Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Лечебное дело. –2009. –№.2. –С. 40-45.
  5. Чуганова, А.К. Особенности течения внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ и ИБС на амбулаторном этапе лечения. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Аллергология и иммунология. –2009. –т. 10. –№ 1. –С. 38-39.
  6. Чуганова, А.К. Особенности течения внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Кубанский научный медицинский вестник. –2009. – № 7. –С.110-112.
  7. Основные особенности клинического течения и рентгенологической диагностики внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев. Н.Г. Ленская и др. // Сборник научных трудов, посвященных 80-летию городской клинической больницы №79 Департамента Здравоохранения г. Москвы. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. –221с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП – внебольничная пневмония

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

Нb – гемоглобин


[1] Рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста в ГКБ № 79 г. Москвы (Приказ по больнице № 57 от 19 февраля 2007 г)



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.