Низкоинтенсивная фототерапия в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца на куротном этапе
На правах рукописи
ОРЛОВ МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧ
НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ФОТОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
НА КУРОТНОМ ЭТАПЕ
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ – 2009 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор ПАНОВА Тамара Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор ШВАРЦ Юрий Григорьевич
доктор медицинских наук,
профессор АСТАХИН Александр Владимирович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «___» ____________ 2009 года в ____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «___» ________________ 2009 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Заклякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной задачей здравоохранения и медицинской науки. Глубокий интерес к проблеме профилактики, лечения и реабилитации больных ИБС определяется высокой распространенностью этого заболевания, тенденцией к росту у лиц молодого трудоспособного возраста, значительной ролью в инвалидизации и смертности населения (Арутюнов Г.П., 2005; Гиляревский С.Р., 2005; Беленков Ю.Н., 2007; Panagiotakos D.B., 2003; Danesh J., 2004). Неблагоприятная демографическая тенденция наряду с сокращением продолжительности жизни придает ИБС связь с социально-экономическим благополучием в обществе и состоянием здравоохранения в целом (Шальнова С.А., 2005; Заболотных И.И., 2008; Sekikawa A., 2003).
Достижения современной медицины позволили значительно улучшить результаты лечения ИБС и прогноз жизни многих пациентов. Вместе с тем, отсутствие четких представлений о механизмах возникновения болезни, критериев их определения в каждом конкретном случае и недостаток эффективных и безопасных схем медикаментозного лечения в значительной степени определяют все возрастающую роль немедикаментозных лечебных факторов и, в том числе, методов санаторно-курортного лечения (Илларионов В.Е., 2006; Аронов Д.М., 2007; Александров В.В., 2009).
Восстановлению физической работоспособности, вторичной профилактике факторов риска и развитию адаптационных реакций организма к новым условиям функционирования у больных ИМ способствует курортный этап реабилитации (Лядов К.В., Преображенский В.Н., 2005; Разумов А.Н., Покровский В.И., 2007; Kligfield P., 2003; Rugulies R., 2003). Совершенствование восстановительного лечения больных ИБС в условиях курорта связывается с использованием природных факторов и внедрением обширного арсенала преформированных и комплементарных методов (Епифанов В.А., 2005; Боголюбов В.М., 2007; Kalapura T., 2003).
В различных областях клинической медицины и кардиологической реабилитации расширяется применение низкоинтенсивной лазеротерапии, которая в настоящее время в ранге самостоятельного метода апробируется в программах стандартного восстановительного лечения больных ИМ (Жернов В.А., 2006; Москвин С.В., 2007; Скибицкий А.В., 2008; Ang T.T., 2006). Вместе с тем, опыт применения данного метода показал необходимость углубленного изучения механизмов его влияния на состояние гомеостаза, взаимодействия с фармакотерапией, а также рациональных сочетаний с физическими и естественными природными факторами, наиболее актуальных в условиях курорта (Пономаренко Г.Н., 2005; Кемалов Р.Ф., 2006; Князева Т.А., 2008). Следует отметить достаточно противоречивые сведения о терапевтических эффектах низкоинтенсивной фототерапии на восстановление функционального состояния больных ИМ на заключительном этапе реабилитации (Перепеч Н.Б. и др., 2005; Зубкова С.М., 2006; Vasil'ev A.P., 2003).
Таким образом, на основании результатов предшествующих исследований, посвященных усовершенствованию и разработке рациональных программ реабилитации больных ИМ на курорте, следует считать, что они в полной мере не исчерпывают решение данной проблемы как в клиническом, так и организационном аспектах. В этой связи поиск новых возможностей оптимизации восстановительного лечения больных ИМ становится более актуальным.
Цель исследования. Клинико-функциональное обоснование и разработка комплексной программы курортной реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием методов низкоинтенсивной фототерапии.
Задачи исследования
1. Оценить клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда в начальном периоде курортной реабилитации и на основе полученных результатов сформировать однородные по уровню физического здоровья пациентов лечебные группы.
2. Изучить динамику адаптационных реакций организма у больных инфарктом миокарда в процессе стандартного восстановительного лечения и комплексной реабилитации с использованием вариантной фототерапии (лазеротерапия, система Bioptron).
3. Провести сравнительную оценку эффективности применения программ стандартного восстановительного лечения и комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда по результатам клинического наблюдения, определения физической работоспособности и исследования адаптационного состояния.
4. Разработать подходы к дифференцированному применению методов низкоинтенсивной фототерапии в курортной реабилитации больных инфарктом миокарда с сохраненными и сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности развития и представлена динамика количественно-качественных изменений адаптационных реакций организма у больных ИМ в процессе курортного реабилитации с применением методов низкоинтенсивной фототерапии.
Впервые учет типа адаптационных реакций и функциональных резервов организма у больных ИМ расширяет возможности использования методов фототерапии в адекватных режимах светового и лазерного излучений.
Впервые обоснованные уровни функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и реактивности организма определяют потенциал восстановительных возможностей больных ИМ и дифференцированный выбор рациональной лечебной программы.
Впервые новые подходы клинико-функционального обоснования структуры программ реабилитации с использованием низкоинтенсивной фототерапии явились ключевым условием повышения эффективности стандартного восстановительного лечения больных ИМ.
Практическая значимость работы
Использование методов низкоинтенсивной фототерапии в комплексе восстановительных мероприятий способствует повышению качества и пролонгации эффектов реабилитации больных ИМ.
Комплексный анализ динамики адаптационных реакций организма и функционального состояния больных ИМ определяет разработку и индивидуализацию их восстановительного лечения.
Рациональное применение низкоинтенсивной фототерапии в структуре реабилитационной программы у больных ИМ со сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы обеспечивается их достаточной безопасностью и неограниченными возможностями сочетания с другими лечебными методами.
Терапевтические эффекты системы светолечения Bioptron являются первично сдерживающим фактором, существенно ограничивающим активное воздействие лазерного излучения и минимизирующим его нежелательные реакции. Комплексные программы низкоинтенсивной фототерапии расширяют возможности применения активных методов физической реабилитации.
Внесение аналитического заключения о клинической динамике, данных функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию больных ИМ повышает уровень преемственности между этапами реабилитации и доказательность оценки их здоровья и работоспособности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существенные различия исходных уровней физического здоровья больных ИМ определяют индивидуальный выбор программ реабилитации и необходимость прогнозирования её результатов на основе изучения динамики клинических симптомов и количественных изменений показателей функциональных исследований (велоэргометрия, эхокардиография, ритмография).
2. В начальном периоде курортной реабилитации у больных ИМ выявляются клинически значимые нарушения адаптационного состояния организма. Комплексная оценка установленных нарушений адаптации способствует определению потенциала восстановительных возможностей больных и расширению показаний к индивидуальной коррекции методами низкоинтенсивной фототерапии.
3.Объективное ограничение применения активных методов физической терапии в начальном периоде курортной реабилитации больных ИМ существенно компенсируется позитивными влияниями низкоинтенсивной фототерапии на улучшение кровоснабжения и восстановление нарушенного метаболизма в миокарде.
4. У больных ИМ с сохраненными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы установлена эффективность комплексного применения методов стандартного восстановительного лечения и системы Bioptron. Достижение оптимальной коррекции исходно пониженных и низких функциональных резервов обеспечивается совокупными лечебными эффектами методов стандартного восстановительного лечения, системы Bioptron и низкоинтенсивной лазеротерапии.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в восстановительном лечении больных ИМ в ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки», научной и практической деятельности кафедр медицинской реабилитации ФПО и госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на 5-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’2004» (Москва, 2004), 4-ом съезде кардиологов Южного федерального округа «От исследований – к стандартам лечения» (Сочи, 2005), научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и практикующих врачей области (2005-2007 г.г.), научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), I всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и врачей лечебных учреждений г. Астрахани.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, их них 1 в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 литературных источника, из них 183 отечественных и 33 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц, 7 рисунков и 4 приложения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Объектом настоящего исследования явились 344 больных ИМ, поступившие в период 2004-2008 г.г. для восстановительного лечения в ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки». 1 (основная) группа состояла из 123 больных ИМ, получивших восстановительное лечение, включающее комплексную программу низкоинтенсивной фототерапии (светолечение от источников Bioptron и лазеротерапию). 2 группу составили 112 больных ИМ, подлежащие стандартному восстановительному лечению, дополненному программой светолечения от источников системы Bioptron. В 3 группу (группа сравнения) были отобраны 109 больных ИМ, получившие исключительно стандартное восстановительное лечение.
1 группу наблюдения составили пациенты мужского пола в возрасте 47,8±2,9 лет, сопоставимые по половой и возрастной принадлежности с пациентами 2 и 3 групп наблюдения (Таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных инфарктом миокарда при поступлении на
восстановительное лечение в зависимости от возраста
| Группы больных | Возраст (лет) | |||||
| 40-44 | 45-49 | 50-54 | ||||
| абс. | % | Абс. | % | абс. | % | |
| 1 группа | 19 | 15,45 | 31 | 25,21 | 73 | 59,34 |
| 2 группа | 21 | 18,75 | 37 | 33,04 | 54 | 48,21 |
| 3 группа | 16 | 29 | 29 | 26,61 | 64 | 58,71 |
Предъявляли жалобы 49 (39,84%) больных 1 группы. Наряду с редкими приступами стенокардии напряжения у них отмечались ощущения нехватки воздуха, сердцебиения и замирания в работе сердца. У 34 пациентов данной группы отмечалась транзиторная одышка при обычной физической нагрузке. Возникновение эпизодических приступов стенокардии напряжения среди больных 2 группы регистрировалось у 37 (33,04%). Идентификация времени возникновения стенокардии показала, что у 19 из них приступы болей возникали еще в процессе стационарной реабилитации и являлись указанием на клиническую тяжесть ИМ. Субъективные проявления умеренной одышки, мотивированной физическим усилием, отмечали 35 пациентов. Доля жалоб на ощущение перебоев в области сердца была незначительной и составляла в данной группе 20,54%.
Увеличение массы тела установлено у 43 (33,96%) больных ИМ 1 группы. У 38 (30,89%) пациентов данной группы в начальном периоде восстановительного лечения выявлены колебания показателей АД, входящие в параметры: 159<САД>140 мм.рт.ст., 99<ДАД>90 мм.рт.ст. Клинические проявления СН I ФК составили 68,29% и II ФК - 9,76%. Другими заболеваниями явились диабет 2 типа (8,94%), атеросклероз аорты по данным ЭхоКГ (58,54%), хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (15,45%).
Во 2 группе больных ИМ выявлены локализованные болевые синдромы грудной клетки (16,07%), мягкая АГ (32,14%), сахарный диабет (7,14%), хронический бронхит (3,57%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (6,25%). Клинические симптомы СН I ФК составили 76,51% и не являлись существенным ограничением для проведения реабилитационных мероприятий.
Необходимой коррекции и контроля врачом-психотерапевтом требовали тревожно-мнительные и фобические состояния, имеющие место у большинства больных ИМ из 1-2 групп (74,8-79,5%).
У 102 пациентов (82,93%) 1 группы ИМ установлен впервые, из них у 36 (35,29%) верифицирован ИМ без зубца Q, у 66 (64,71%) больных был установлен Q–позитивный ИМ. Появление зубца Q отмечено вновь у 12 из 21 больных повторным ИМ (Таблица 2).
Таблица 2
Клинико-функциональная характеристика инфаркта миокарда
у больных 1 группы наблюдения
| ИМ (n=123) | Форма ИМ | |
| без зубца Q | С зубцом Q | |
| Первичный (n=102) | 36 (35,29%) | 66 (64,71%) |
| Повторный (n=21) | 9 (42,86%) | 12 (57,14%) |
Среди больных ИМ 2 группы наблюдения у 99 был установлен первичный ИМ, повторный - у 13 у пациентов. Первичный ИМ без зубца Q перенесли 31 (31,31%), с зубцом Q - 68 (68,69%) пациентов. У 7 (53,84%) больных повторный ИМ был Q-позитивным. Характеристика ИМ у больных 3 группы представлена в таблице 3.
Таблица 3
Клинико-функциональная характеристика инфаркта миокарда
у больных 3 группы наблюдения
| ИМ (n=109) | Форма ИМ | |
| без зубца Q | С зубцом Q | |
| Первичный(n=91) | 29 (31,87%) | 62 (68,13%) |
| Повторный(n=18) | 6 (33,33%) | 12 (66,67%) |
Вышеизложенные данные дополняются тем, что в 1 группе превалировали случаи I-II классов тяжести клинического состояния больных ИМ (52,03%). У 59 (47,97%) больных тяжесть ИМ соответствовала III классу тяжести. Во 2 группе I класс тяжести ИМ составил 5,36%, II класс тяжести - 59,82%, III класс тяжести – 34,81%. В 3 группе преобладали случаи ИМ I-II классов тяжести (52,29%), поэтому показатель частоты ИМ III класса тяжести составил 47,71%.
Таким образом, в общей характеристике больных ИМ отмечается закономерность случаев его развития как дебюта ИБС. Вместе с тем, у больных ИМ преобладают I-II классы тяжести клинического состояния, что является основным условием успешного восстановительного лечения в условиях курорта «Тинаки».
Основными методами функционального исследования больных инфарктом миокарда в условиях курорта «Тинаки» явились ВЭМ, ЭКГ, ЭхоКГ и ритмография. ВЭМ выполнялась по общепринятой методике ВОЗ на велоэргометре «Kettler» sport EKG METER KX 1 с помощью программного комплекса «Миокард - 11». Толерантность физической нагрузки оценивалась по показателям «двойного произведения» (ДП, усл.ед.) на пороговой физической нагрузке и мощности (МПН, Вт). Прирост показателя МПН по результатам повторной ВЭМ считался критерием эффективности реабилитации.
Для ЭКГ использовали аппарат ЭК 1Т–03 М2, № 9721130. В стандартный протокол ЭКГ входили данные 12 стандартных отведений и дополнительных (по Небу).
ЭхоКГ выполнялась на аппарате «Aloca SSD 1700». Основу морфо-функциональной характеристики сердца в динамике восстановительного лечения составляли показатели КДР, КСР, КСО, КДО левого желудочка, МОС и ФВ левого желудочка.
Ритмография применялась для комплексной оценки функционального состояния больных ИМ (показатели вариабельности сердечного ритма, центральной и периферической гемодинамики) и проводилась на программном автоматизированном комплексе «РИТМ-МЭТ».
Определение типа адаптационных реакций организма у больных ИМ проводилось известным методом Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой (1979). Для благоприятных изменений адаптации у больных ИМ на курортном этапе реабилитации считались реакции активации и тренировки без признаков напряженности.
Оценка психоэмоциональной сферы проводилась с учетом параметров системы «САН» (самочувствие, активность, настроение), предложенной В.А. Доскиным (1975), состояние ВНС оценивали с учетом критериев А.М. Вейна (1991).
Для идентификации произошедших фотобиопозитивных реакций организма у больных ИМ под влиянием низкоинтенсивной терапии в начальном и заключительном периодах восстановительного лечения производилась оценка количественных изменений лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови методом ИФА. Использован набор реагентов («ЛФ-ИФА-Бест», ТУ 9338-045-23548172-2005). Полученные данные сравнивались с показателями ЛФ в сыворотке крови соматически здоровых доноров (1,32±0,43 мкг/мл).
В объеме стандартов обследования больных ИМ были выполнены исследования аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогиназы, протромбинового индекса, глюкозы и показателей липидного статуса: общий холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, альфа-липопротеиды.
Методы восстановительного лечения. При поступлении на курортную реабилитацию больные ИМ были ознакомлены с режимом дня и диетическими принципами питания.
Тренировочная ходьба. Планирование темпа ходьбы и дистанции пройденного пути определялись исходными данными ВЭМ. Сеансы тренировки проводились зимой с 11.00 до 13.00 и с 17.00 до 18.00 часов, летом – с 8.00 до 10.00 и с 18.00 до 19.00 часов.
Лечебная гимнастика проводилась по общепринятой методике для больных ИМ. Занятия лечебной гимнастикой проводились ежедневно, продолжительностью 15 минут в начале лечения с постепенным увеличением до 30 минут.
Лечебное плавание в глубоководном бассейне. Использовалась программа «СПРИНТ», существом которой является плавание и выполнение тренировочных упражнений в глубоководном бассейне с пресной хлорированной водой. Объем нагрузки определяется каждому пациенту после предварительного функционального тестирования с учетом заключения об исходном физическом состоянии.
Массаж шейно-воротниковой зоны проводился по классической методике в течение 15 минут, на курс 10 процедур. С 10 дня восстановительного лечения больным ИМ к вышеуказанной методике присоединяли массаж кардиальной области (10 минут).
«Сухие» углекислые ванны осуществлялись в специальных установках (фирма «ЕТН», Германия) объемом 600 л. Температура паровоздушной газовой смеси стабильно составляла 30°С при скорости потока углекислого газа 15 л/мин. Продолжительность воздействия 15 минут. Ванны проводились через день и составили 10 процедур.
Гипербарическая оксигенация проводилась на аппарате БЛКС-303 МК. Давление в камере составляло 0,3 избыточных атмосферы при подаче 100% О2. Процедуры проводились в течение 40 минут, 7 процедур на курс лечения.
Низкоинтенсивная фототерапия (лазеротерапия, система Bioptron) осуществлялась с учетом установленных стандартами показаний и уровней функциональных резервов организма больных ИМ. Лазеротерапия осуществлялась с помощью аппарата «Милта Ф-8-01» по полизональной методике: область верхушки сердца, II межреберья слева и справа по парастернальной линии и в области нижнего угла левой лопатки. Данный аппарат сочетает инфракрасное излучение длиной волны 0,85 нм и снабжен магнитной насадкой. У больных ИМ 1 и 2 групп использовалась система светолечения от источников Bioptron, 10 сеансов в начальном периоде курортной реабилитации.
Из физиотерапевтических методов применялась микроволновая терапия в дециметровом диапазоне (аппарат «Волна-2»).
Фармакотерапия. По показаниям в процессе реабилитации применяли следующие группы лекарственных препаратов: нитраты, бета-адреноблокаторы, иАПФ, антиагреганты.
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 7 for Windows. Все численные данные представлены как mean ± SD. Различия показателей считались статистически достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты ВЭМ у больных 1 группы с ИМ I-II и III классов тяжести свидетельствуют о незначительных различиях между исходными показателями МПН и ДП (р>0,05) (Рисунок 1).
Рис. 1. Показатели велоэргометрии у больных инфарктом миокарда при поступлении на курортный этап реабилитации (1 группа)
По результатам ВЭМ установлено, что у пациентов до 50 лет включительно показатели МПН и ДП составили 47,79±1,39 Вт, и 120,36±3,06 у.е., соответственно. После 50 лет их значения составили 45,42±0,99 Вт и 129,12±3,56 у.е., причем оба показателя не имели достоверно значимого различия с показателями у молодых (р>0,05).
Показатели МПН при СН I ФК в 1 группе больных существенно не отличались от таковых у больных ИМ без признаков СН, соответственно 46,25±0,79 Вт против 46,97±1,66 Вт (р>0,05). Не обнаружено значимых различий между показателями МПН при первичном и повторном ИМ, соответственно 46,35±0,69 Вт и 46,67±2,19 Вт (р>0,05). Аналогичная тенденция отмечена с показателями МПН у больных ИМ с зубцом Q и без него, соответственно, 46,14±0,89 Вт и 47,07±1,72 Вт (р>0,05).
По данным ЭхоКГ у пациентов 1 группы отмечается тенденция увеличения показателей КДР при ИМ III класса тяжести в сравнении с аналогичным показателем при ИМ I-II классов тяжести: 5,61±0,11 см против 6,02±0,12 см (р>0,05). У больных ИМ III класса тяжести показатель КДО составил 170,72±3,9 мл, превышая аналогичный показатель при ИМ I-II классов тяжести - 145,63±4,2 мл (р<0,05). Показатели КСО составили 89,48±4,3 мл при III классе тяжести и 76,54±4,1 мл при I-II классах тяжести ИМ (р<0,05).
Показатель УО при ИМ III класса тяжести составил 84,56±3,89 мл, ИМ I-II класса тяжести - 71,51±3,69 мл (р<0,05). В связи со снижением показателя ФВ левого желудочка при каждом классе тяжести ИМ установлена его корреляция при ИМ III класса тяжести (r=0,53, р<0,05) и ИМ I-II классов тяжести (r=0,49, р<0,05). Также установлена разной силы корреляция изучаемых показателей с Q-позитивным ИМ III класса тяжести: КДР (r=0,39), КСР (r=0,41), КДО r=0,64, КСО (r=0,55), УО (r=0,47). Более слабая корреляционная зависимость (r=0,32-0,37) данных показателей выявлена при ИМ без зубца Q (р<0,05).
Из числа больных ИМ 1 группы с СН I ФК установлена тенденция увеличения показателей КДР и КСР (соответственно, 5,81±0,11 см и 4,39±0,09 см) при сравнении с аналогичными показателями у больных ИМ без СН. При наличии СН показатель КСО достигал 88,64±3,29 мл, при ее отсутствии – 74,05±4,01 мл, а показатель ФВ левого желудочка – 48,45±0,79% и 53,65±2,49%.
Объективизация клинической значимости метода ЭхоКГ у больных с первичным и повторным ИМ показана на примере оценки различий между показателями КСР (4,28±0,09 см и 4,64±0,12 см) и КДР (5,71±0,1 см и 6,02±0,14 см), (р>0,05). Показатели КДО (160,04±4,69 мл против 184,52±6,03 мл) и КСО (82,93±3,29 мл против 102,19±5,13 мл) при первичном и повторном ИМ имели достоверно значимые различия (р<0,05). ФВ левого желудочка при повторном ИМ (46,11±1,39%) была значительно ниже такового показателя (49,98±0,79%) при первичном ИМ (р<0,05).
Аналогичное обследование больных ИМ 2 группы свидетельствует о наличии у них III функционального класса ИБС. У пациентов 50 лет и моложе выявлена более высокая физическая толерантность, так как показатель МПН составляет 58,85±1,68 Вт, в возрасте старше 50 лет - 48,85±1,98 Вт (р<0,05). Показатели ДП достоверно значимых различий в связи с возрастом не имели.
МПН при первичном ИМ составила 54,87±1,1 Вт, при повторном ИМ -47,84±2,01 Вт, (р<0,05), а показатель ДП -127,71±3,29 у.е. и 132,49±3,24 у.е., соответственно, (р>0,05). При ИМ I-II классов тяжести МПН составляет 54,97±1,36 Вт, при III классе тяжести - 52,13±2,89 Вт (р>0,05). Аналогичную тенденцию повторяет показатель ДП.
Установлен характер изменений количественных показателей ЭхоКГ при различных типах ИМ, когда в подавляющем большинстве показатели ЭхоКГ при Q-непозитивном ИМ имели существенные различия с таковыми при Q-позитивном ИМ (р<0,05)
Таким образом, результаты комплексного обследования больных ИМ в начальном периоде восстановительного лечения свидетельствуют о снижении функционального потенциала, а лимитированная достаточность физических тренировок должна компенсироваться лечебными эффектами реабилитации.
При поступлении на реабилитацию у пациентов 1 и 2 групп существенных различий в итоговой сумме баллов (2,99±0,08 против 2,94±0,07) системы «САН» не выявлено (р>0,05). Достоверно значимые различия (р<0,05) изучаемых показателей отмечались к 12 дню реабилитации и вновь были выявлены к 23 дню. Во 2 группе больных ИМ они установлены только в заключительном периоде восстановительного лечения (4,59±0,04 баллов) при сравнении с исходным показателем - 2,94±0,07 баллов (р<0,05). Позитивные изменения показателей системы «САН» у больных ИМ 3 группы мало отличаются от таковых в 1 группе (р>0,05), что связывается с эффектами низкоинтенсивного лазера.
По окончании комплексной реабилитации установлено уменьшение повышенного симпатического тонуса среди пациентов 1 группы до 29,27%, во 2 группе - до 32,14%, в 3 группе – до 29,47%.
Наиболее благоприятными исходами восстановительного лечения больных ИМ в 1 группе явились реакции повышенной и спокойной активации, а совокупный показатель частоты подобных реакций составил 78,05%. Тот же показатель во 2 группе достигал 62,5% (исходно 58,04%). Из числа реакций активации в 3 группе больных ИМ, зарегистрированных по окончании стандартного лечения, частота реакций спокойной активации составила 35% и увеличилась от исходного показателя на 16,2% (Рисунок 2).
Рис. 2. Частота выявления адаптационных реакций у больных инфарктом миокарда в процессе курортной реабилитации
Таким образом, на основании вышеизложенных данных следует считать, что курортная реабилитация больных ИМ являлась активно управляемым процессом, так как оптимизация развивающихся реакций адаптации обеспечивалась рациональным применением методов восстановительного лечения и фототерапии.
По результатам ритмографии в 1 группе возрастает удельный вес пациентов с повышенной (47,97%) и высокой (35,77%) физиологической «ценой» адаптации организма к нагрузке. Нормальный уровень функциональных резервов выявлен в 47,15% случаев, их пониженный уровень составил 34,96%. Низкий уровень восстановительных возможностей перед реабилитацией охватывает 17,89% пациентов. Исследования адаптационных и функциональных резервов у больных ИМ 2 и 3 групп в начальном периоде курортной реабилитации свидетельствуют об аналогичных тенденциях.
Следует отметить, что результаты оценки исходного состояния адаптации у больных ИМ позволили разработать индивидуальный вариант реабилитации и дополнить ее методами фототерапии.
В 1 группе к 23 дню реабилитации отсутствие симптомов стенокардии отметили 37(75,51%) пациентов, которые увеличили темп ходьбы (100-110 шагов в минуту) и преодолевали расстояние в 2000 метров, что свидетельствует о возрастании коронарного резерва и физической толерантности. Во 2 группе у 21(56,75%) пациента с исходной стенокардией по окончании реабилитационных мероприятий ангинальные приступы исчезли. Однако эти пациенты существенно уступали в показателе активности: 3,63±0,08 баллов против 4,94±0,09 баллов у больных ИМ в 1 группе (р<0,05). После завершенной реабилитации 30 (73,17%) больных ИМ 3 группы заявили об отсутствии симптомов стенокардии.
Совокупные эффекты курсовой реабилитации больных ИМ 1 группы выразились существенным повышением ТФН, о чем свидетельствует увеличение показателя МПН до 72,92±1,23 Вт, ранее у большинства больных - 47,59±0,79 Вт (р<0,05) (Рисунок 3). Исходный показатель ДП составлял 127,61±3,46 у.е., после проведенной реабилитации - 146,57±2,26 у. е. (р<0,05). Аналогичные показатели во 2 группе больных ИМ исходно составляли: МПН - 54,16±1,29 Вт, ДП – 128,21±2,99 у.е. По окончании реабилитации они достигали, соответственно, МПН - 75,09±1,41 Вт и ДП - 150,45±3,2 у.е. (р<0,05).
Рис. 3. Показатели велоэргометрии у больных инфарктом миокарда в заключительном периоде курортной реабилитации
Среди больных ИМ 1 группы в возрасте до 50 лет установлена достаточно высокая (62,54%) частота максимального прироста показателя МПН, во 2 группе данный показатель увеличился до 39,54%.
Сравнительное изучение динамики показателей ВЭМ у больных ИМ III класса тяжести выявило различия в заключительном приросте МПН между больными 1 и 2 групп, соответственно 23,52±1,14 Вт против 16,12±1,09 Вт (р<0,05). Результаты ВЭМ у больных этой категории свидетельствуют о повышении показателя МПН в обеих группах, однако в 1 группе больных ИМ с зубцом Q прирост этого показателя составил 26,88±1,52 Вт против 19,36±1,32 Вт во 2 группе (р<0,05).
В результате завершенного стандартного восстановительного лечения у больных 3 группы отмечается увеличение (р<0,05) показателя МПН до 65,87±1,52 Вт (исходно 45,14±1,11 Вт). Показатель ДП составил после лечения 142,32±2,89 у.е. (р<0,05).
Заключительный показатель МПН превалировал во 2 группе и был существенно выше одноименного показателя в 3 группе (р<0,05), который также уступал в своем значении показателю МПН в 1 группе (р<0,05). Прирост МПН характерен для всех групп больных ИМ и был несколько выше в 1 группе, составляя 25,33±1,04 Вт (р>0,05).
После реабилитации прирост данного показателя составил в 3 группе 24,53±1,24 Вт. Нами установлено, что повышение заключительного показателя МПН по результатам ВЭМ сопровождалось корреляцией с увеличением дистанции терренкура, соответственно r=0,56 в 1 группе, r=0,49 во 2 группе, r=0,51 в 3 группе (р<0,05).
По окончании курортной реабилитации с учётом результатов ЭхоКГ у больных ИМ 1 группы отмечается позитивная тенденция увеличения показателя УО до 84,44±2,11 (исходно 78,04±3,79) мл (р>0,05), однако данный показатель существенно превышает аналогичный во 2 группе (р<0,05). Повышение среднего показателя ФВ левого желудочка (54,72±0,89%), не привело к значимым различиям с одноименными показателями во 2 и 3 группах (р>0,05). В 1 группе показатель КДО существенно превышает таковой во 2 группе (р<0,05). Показатели ЭхоКГ у больных 3 группы (КДР, КСР, ФВ) приближаются к значениям 2 группы, однако другие (КДО, КСО, УО) были достоверно выше (р<0,05).
По данным ритмографии у 43 больных ИМ 1 группы (34,96%) зарегистрированы пониженные, а у 22(17,89%) - низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой системы. Объективное ограничение методов физической терапии в начальном периоде реабилитации больных этой категории повышает значение применения фототерапии.
После 6-8 сеансов светолечения у 38(58,46%) из 65 больных, имеющих исходно пониженные и низкие функциональные резервы, отмечалось уменьшение пастозности стоп. У этих больных снижались ЧСС и ЧДД. Через 1 час после комплексного сеанса светолечения от источников Bioptron-pro и Bioptron-compact средний показатель ЧСС составлял 67,12±1,13 (исходно 78,62±1,16) в 1 минуту (р<0,05). Снижение ЧДД было статистически значимым - 16,08±0,27 (исходно 20,11±0,22) в 1 минуту (р<0,05). Сеансы светолечения оказывали влияние на уровень САД, после регулярных сеансов его показатель стабилизировался на уровне 142,28±3,86 мм рт.ст.
Влияние лазеротерапии проявилось у 42(64,62%) из 65 больных ИМ с исходно недостаточным восстановительным потенциалом изменениями ЧСС, ЧДД и САД, имеющими единый характер изменений. Средний показатель ЧСС после процедуры составил 81,46±1,86 (исходно 66,24±1,43) в 1 минуту (р<0,05). Тенденция повышения ЧДД выразилась следующим образом: 22,54±0,99 (исходно 16,94±0,67) в 1 минуту (р>0,05). Через 1,5-2 часа после сеанса лазеротерапии у всех пациентов исчезали болевые ощущения в области сердца.
По окончании реабилитации с курсом низкоинтенсивной фототерапии у 43 больных ИМ с зубцом Q восстановились до нормальных резервные уровни. У 22 больных с Q-позитивным ИМ III класса тяжести и НК I ст. исходно низкие восстановительные резервы перешли на уровень пониженных и условно нормальных. У 58(47,15%) пациентов 1 группы наряду с восстановлением эукинетического типа кровообращения существенно уменьшилось ОПСС и увеличились показатели МОК от 3,82±0,11 до 4,95±0,12 л, УО - от 78,37±4,22 до 95,17±3,63 мл (р<0,05).
Таким образом, рациональное применение света от источников Bioptron и лазеротерапии определило совокупный эффект применения программы фототерапии и способствовало восстановлению нарушений адаптационного и функционального состояний у больных ИМ с исходно сниженными функциональными резервами. Терапевтические эффекты системы светолечения Bioptron являются сдерживающим фактором, который корригирует активное воздействие лазерного излучения и минимизирует его нежелательные реакции.
Пациенты 1 группы получили комбинированную фототерапию, поэтому идентификация лечебных эффектов сочетанного применения светолечения и лазеротерапии представляет особый интерес. В заключительном периоде реабилитации больных ИМ содержание ЛФ составило 1,31±0,26 мкг/мл, исходно 1,19±0,22 мкг/мл (р>0,05). Поэтому данный уровень ЛФ занимает промежуточное положение между его показателями при светолечении и лазеротерапии, соответственно 1,24±0,17 - 1,34±0,19 мкг/мл. Следует вывод, что сочетанное применение методик светолечения Bioptron и лазеротерапии оказывает на больных ИМ преимущественно иммуномодулирующий эффект, оптимизирует восстановление работоспособности и улучшает показатели физической толерантности, адаптации и системы «САН».
На основании результатов завершенного комплексного исследования адаптационного и функционального состояния больных ИМ в процессе восстановительного лечения на курорте нами разработаны программы реабилитации, позволяющие использовать методы фототерапии с учетом патогенетической обоснованности и уровней функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Программы прошли успешную апробацию и внедрены в практическую деятельность ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки».
ВЫВОДЫ
1. Результаты комплексного обследования больных инфарктом миокарда в начальном периоде курортной реабилитации в 52,85% случаев наблюдения свидетельствуют о существенном снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Установлена зависимость количественных изменений показателей максимальной пороговой нагрузки, ударного объема, конечного диастолического и систолического объемов от клинической тяжести перенесенного инфаркта миокарда (r=0,41, r=0,47, r=0,64, r=0,55, соответственно). Полученные результаты явились основой формирования лечебных групп больных инфарктом миокарда с сохраненными, пониженными и низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы.
2. Применение программы комплексной фототерапии в курортной реабилитации больных инфарктом миокарда 1 группы в 78,05% способствует увеличению частоты благоприятных реакций адаптации и снижению случаев исходно повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы до 29,27%. Результаты восстановительного лечения во 2 и 3 лечебных группах аналогичными преимуществами не располагают.
3. Низкоинтенсивная лазеротерапия в комбинации с поляризованным некогерентным светом системы Bioptron обеспечивает оптимальный и более продолжительный терапевтический эффект. Заключительные результаты реабилитации больных инфарктом миокарда 1 лечебной группы свидетельствуют о статистически значимом (р<0,05) повышении уровня физической толерантности, позитивной динамике ряда морфофункциональных показателей сердца и восстановлении сниженных резервов системы кровообращения в 70,96% случаев наблюдения.
4. Дифференцированное применение методов низкоинтенсивной фототерапии в курортной реабилитации больных инфарктом миокарда определяется исходными уровнями функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Для восстановления недостаточных резервов системы кровообращения показана комплексная фототерапия с использованием лазеротерапии и системы светолечения Bioptron. Коррекция умеренно сниженных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы обеспечивается лечебными эффектами системы светолечения Bioptron.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Лечебные программы низкоинтенсивной фототерапии (лазеротерапия и система светолечения Bioptron) в условиях курортной реабилитации больных ИМ рекомендованы как эффективный способ коррекции исходных нарушений функционального и адаптационного состояний.
2.В стандартное восстановительное лечение больных ИМ следует включать программы фототерапии, способные оптимизировать состояние сердечно-сосудистой системы. При сохраненном уровне функциональных резервов рекомендуется сочетание методов светолечения от источников Bioptron и активной физической реабилитации, при сниженном уровне восстановительного потенциала предпочтительнее комбинация лазеротерапии, системы светолечения Bioptron и методов физической терапии в щадяще-тренирующем режиме.
3.Больным ИМ с недостаточными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы и сопутствующей патологией структур грудной клетки и позвоночника следует рассматривать в качестве ведущих методов курортной реабилитации комплексную фототерапию, физиолечение и средства физической терапии.
4.Для оптимизации и индивидуализации реабилитационной терапии больных ИМ в условиях курорта следует использовать разработанные автором подходы к дифференцированному применению фототерапии с учетом уровней функциональных резервов.
5.Для оценки индивидуальных реакций ВНС и кардио-респираторной системы на лечебную программу или отдельные методы реабилитации следует использовать методику ритмографии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛАХ И ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВАК РФ
- Состояние вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда и хронической обструктивной болезнью легких в условиях санаторно-курортной реабилитации / Л.И. Тимошина, М.А. Орлов, И.Ю. Гостюнина, В.А. Кудрявцев, А.Л. Иванов, М.М. Орлов, Е.А. Липницкая, Н.В. Никифорова //Аллергология и иммунология.- 2008.-Том 9.- №1.- С. 22-23.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Некоторые возможности оценки хронической сердечной недостаточности / М.М. Орлов, Д.М. Мустафина, Т.Н. Панова // Материалы 5-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004».- М., 2004. – С. 77-78.
- Реабилитация больных артериальной гипертензией / М.М. Орлов // Материалы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии».- М., 2005. – С. 55.
- Оптимизация курортной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда / Е.А. Липницкая, М.А. Орлов, Г.А. Арканникова, Л.И. Тимошина, Т.Н. Костенко, М.М. Орлов // Материалы 4-й Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека».- Астрахань, 2005.- С. 52-53.
- Фармакопунктура в реабилитации больных гипертонической болезнью / Н.В. Никифорова, М.А. Орлов, Е.А. Липницкая, Е.И. Минеева, М.М. Орлов, А.Л. Иванов // Материалы 4-й Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека».- Астрахань, 2005.- С. 59-60.
- Фототерапия в комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда / Е.А. Липницкая, Т.Н. Панова, М.М. Орлов, Н.В. Никифорова // Материалы 5-й научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины».- Астрахань, 2006. – С. 217-219.
- Дифференцированные подходы к реабилитации больных артериальной гипертензией / М.А Орлов, В.П. Колчина, Е.И. Минеева, Н.В. Никифорова, М.М. Орлов // Материалы XII межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных»: Сб. статей. - Пенза, 2006. -С.211-214.
- Значение комплексного подхода в реабилитации больных артериальной гипертонией / Е.А. Липницкая, В.А. Кудрявцев, Н.В. Никифорова, М.А Орлов, А.Л. Иванов, М.М. Орлов, Л.Л. Оганисян // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. –С. 398.
- Влияние методов активной физической реабилитации на психовегетативный статус больных инфарктом миокарда / М.М. Орлов, Е.А. Липницкая, А.Л. Иванов, Н.В. Никифорова // Материалы конференции молодых ученых АГМА.- Астрахань.- 2007.- С. 46-47.
- Клинико-функциональное обоснование применения низкоинтенсивной фототерапии в реабилитации больных инфарктом миокарда / М.М. Орлов, Е.А. Липницкая, А.Л. Иванов, Н.В. Никифорова // Материалы конференции молодых ученых АГМА. –Астрахань, 2007.- С. 47-48.
- Использование низкоинтенсивной фототерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ишемической болезнью сердца / С.А. Тимошин, Л.И. Тимошина, Т.В. Трубникова, М.А. Орлов, Е.А. Липницкая, М.М. Орлов, А.Л. Иванов, Н.В. Никифорова // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007». - Москва. - 2007. - С. 272-273.
- Новые возможности применения гомеопатических препаратов в реабилитации больных артериальной гипертензией / М.А. Орлов, Н.В. Никифорова, А.Л. Иванов, В.А. Кудрявцев, Л.Л. Оганисян, М.М. Орлов // Материалы 6-й Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека».- Астрахань.- 2007.- С. 60-62.
- Особенности саногенных реакций у больных инфарктом миокарда в процессе санаторно-курортной реабилитации / Л.И. Тимошина, Т.В. Трубникова, М.А. Орлов, Е.А. Липницкая, А.Л. Иванов, Н.В. Никифорова, М.М. Орлов// Материалы Международного конгресса «Здравница-2007». – Уфа, 2007.-С.209.
- Метаболическая терапия в реабилитации больных артериальной гипертонией / Е.А. Липницкая, М.А. Орлов, М.М. Орлов, Н.Ф. Зенина // Тезисы 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения». – Волгоград, 2009.- С. -51-52.
- Клиническое обоснование и эффективность применения препарата Кралонин в санаторно-курортном лечении больных ишемической болезнью сердца / Е.А. Липницкая, Орлов М.А., М.М.Орлов, Н.И. Мурзамуратова, Т.Н. Костенко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2009.-№8(6).-С.212.
CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ВНС - вегетативная нервная система
ВЭМ - велоэргометрия
ДАД, САД - диастолическое и систолическое АД
ДП - двойное произведение
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КДО, КСО - конечный диастолический и систолический объемы ЛЖ
КДР, КСР - конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ
ЛФ - лактоферрин
ЛФК - лечебная физическая культура
МОК - минутный объем крови
МПН - мощность пороговой нагрузки
«САН» - самочувствие, активность, настроение
СН - сердечная недостаточность
ТФН - толерантность к физической нагрузке
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ОРЛОВ Максим Михайлович
НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ФОТОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА КУРОТНОМ ЭТАПЕ
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 11.11.2009. Бумага офсетная
Тираж 100 экз. Зак.№2721
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия Росздрава»
414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
