Возрастные особенности микрососудистой реактивности у больных бронхиальной астмой
На правах рукописи
МАКЛАКОВА Наталья Васильевна
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ
РЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Полунина Ольга Сергеевна
Научный консультант:
доктор биологических наук,
доцент Сердюков Василий Гаврилович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Осадчук Михаил Алексеевич
доктор медицинских наук,
профессор Попов Евгений Антонович
Ведущая организация - ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава
Защита состоится «___» ___________2010 г. в_____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии Росздрава
Автореферат разослан «___» _______________2010 г.
Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01,
кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Повсеместное постарение населения является одной из наиболее социально – значимых проблем нашего времени. Данные статистики свидетельствуют об увеличении доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения РФ и большинства зарубежных стран (А.Н. Кокосов, 2008). Известно, что среди людей, особенно пожилого и старческого возраста, наиболее широко распространены заболевания сердечно - сосудистой и респираторной систем. Среди заболеваний органов дыхания во всех странах мира отмечается увеличение заболеваемости бронхиальной астмой. Ещё более чем рост заболеваемости, тревожит увеличение тяжести бронхиальной астмы и рост смертности от этого заболевания (А.Г. Чучалин, 2006).
Одной из ведущих причин высокой летальности в этой популяции больных является вовлечение в патологический процесс сердца и сосудов. В патогенезе сосудистых осложнений бронхиальной астмы велико значение нарушений микроциркуляции и вазорегулирующей функции эндотелия, которые носят распространённый характер, охватывая все звенья системы периферического кровообращения. В связи с этим состояние системы микроциркуляции является предметом активного изучения как в экспериментальной, так и в клинической пульмонологии.
Несмотря на имеющиеся достижения в изучении микроцируляции и функционального состояния микрососудистого эндотелия, актуальным остаётся комплексное изучение микрососудистой реактивности у больных бронхиальной астмой в разных возрастных категориях.
Цель исследования
Оптимизация диагностики сосудистых осложнений у больных бронхиальной астмой на основе изучения микрососудистой реактивности с помощью функциональных проб при проведении лазерной допплеровской флоуметрии в разных возрастных группах.
Задачи исследования
- Изучить особенности вазорегулирующей функции эндотелия и кожной микроциркуляции у соматически здоровых лиц и больных бронхиальной астмой разных возрастных групп Астраханского региона по результатам функциональных проб, проведенных методом лазерной допплеровской флоуметрии.
- Изучить частоту и характер нарушений микрососудистой реактивности у больных бронхиальной астмой в разных возрастных группах в зависимости от степени тяжести и фазы заболевания.
- Проанализировать частоту встречаемости нарушений липидного спектра и установить преобладающий фенотип гиперлипидемий у больных бронхиальной астмой в зависимости от возраста и стадии заболевания.
- По данным корреляционного анализа оценить зависимость показателей микроциркуляции и вазорегулирующей функции эндотелия кожных микрососудов от клинических проявлений, показателей функции внешнего дыхания, насыщения артериальной крови кислородом и фенотипа дислипидемий.
- Установить клинико – диагностическое значение комплексного исследования микрососудистой реактивности и показателей липидного спектра у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна исследования
Впервые изучены возрастные особенности микрососудистой реактивности у соматически здоровых лиц и больных бронхиальной астмой Астраханского региона с помощью функциональных проб при проведении лазерной допплеровской флоуметрии. Впервые выявлена взаимосвязь результатов исследования вазорегулирующей функции эндотелия и обмена липидов крови у молодых и пожилых больных бронхиальной астмой. Впервые изучены частота и характер нарушений функционального состояния эндотелия в зависимости от степени тяжести, фазы заболевания, возраста пациентов и вида дислипидемий. Впервые изучена и показана взаимосвязь микрососудистой реактивности от функции внешнего дыхания, степени дыхательной недостаточности, от насыщения артериальной крови кислородом (сатурация). Впервые обосновано клинико-диагностическое значение подсчёта и анализа показателей расчётных индексов. Впервые проведён амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих допплерограмм у соматически здоровых лиц и больных бронхиальной астмой в зависимости от возраста и течения заболевания. Впервые показана большая диагностическая значимость изучения возрастных особенностей микрососудистой реактивности при бронхиальной астме.
Практическая значимость работы
Полученные данные свидетельствуют об имеющих связь с возрастом изменениях вазорегулирующей функции эндотелия, липидного метаболизма у соматически здоровых жителей Астраханского региона. Среднестатистические показатели микрососудистой реактивности соматически здоровых пожилых жителей Астраханского региона могут быть использованы специалистами гериатрической практики для индивидуальной оценки состояния здоровья пациентов. Комплексное исследование микрососудистой реактивности с помощью функциональных проб при проведении лазерной допплеровской флоуметрии и липидного спектра у больных бронхиальной астмой в разных возрастных группах позволяет осуществлять раннюю диагностику сосудистых осложнений. Это даст возможность проводить их своевременную и адекватную медикаментозную коррекцию, что будет способствовать более благоприятному течению заболевания и улучшению качества жизни пациентов с бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота и характер нарушений микрососудистой реактивности у соматически здоровых лиц и больных бронхиальной астмой находятся в прямой зависимости от возраста пациентов.
2. Нарушения микрососудистой реактивности у больных бронхиальной астмой имели тесную взаимосвязь со степенью тяжести и фазой заболевания.
3. Нарушения липидного метаболизма у больных с бронхиальной астмой имели место как у молодых, так и у пожилых пациентов. Однако нарушения липидного метаболизма у молодых пациентов наблюдалось только в группе с тяжёлым течением заболевания с IV фенотипом гиперлипидемии, что свидетельствует о низкой степени атерогенности. У больных бронхиальной астмой пожилого возраста нарушения липидного метаболизма имели выраженный характер с преобладанием IIа и IIb фенотипа гиперлипидемий.
4. Показатели микрососудистой реактивности имеют тесную взаимосвязь с данными функции внешнего дыхания, насыщения артериальной крови кислородом и фенотипом гиперлипидемий.
5. Изучение кожной микроциркуляции, вазорегулирующей функции эндотелия в комплексе с исследованием показателей липидного спектра с определением фенотипа гиперлипидемий у больных бронхиальной астмой позволяют выявлять на ранних этапах сосудистые осложнения бронхиальной астмы.
Апробация результатов
Основные положения диссертации доложены: в ежегодном сборнике работ молодых учёных АГМА (Астрахань 2008, 2009), в Астраханском медицинском журнале (Астрахань 2010), на заседаниях кафедр внутренних болезней педиатрического факультета, госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, медицинской реабилитации ФПО, фармакологии с курсом аллергологии и фитотерапии, нормальной физиологии, анатомии, кафедры поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины при ГОУ ВПО АГМА Росздрава.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ.
Структура работы
Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 136 отечественных и 115 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения поставленных задач в общей сложности обследовано 164 человека, из них 114 больных БА и 50 соматически здоровых лиц молодого и пожилого возраста Астраханского региона в качестве контрольных групп. Наблюдение и комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациентов осуществлялось в условиях терапевтического отделения МУЗ «ГКБ №4 имени В.И. Ленина». В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом бронхиальной астмы. Диагноз выставлялся на основании критериев GINA, с использованием материалов «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» под редакцией академика Чучалина (2006 г.).
В зависимости от возраста и тяжести течения БА все пациенты были распределены на четыре группы наблюдения. В первую группу вошли 22 пациента (19%) молодого возраста со средней степенью тяжести БА. Вторую группу составили 28 пациентов (25%) молодого возраста с тяжёлым течением БА. Возраст пациентов первой и второй групп колебался от 20 до 59 лет. Средний возраст больных составил 44,17±1,5 года. Среди них мужчин было 23 человека (46%), женщин – 27 человек (54%). Длительность заболевания в среднем составила 14,5±1,3 лет. Третья группа – 28 больных (25%) пожилого возраста со среднетяжёлым течением БА. Четвертую группу составили 36 пациентов (31%) пожилого возраста, госпитализированных по поводу тяжелого обострения БА. Возраст пациентов третьей и четвёртой групп колебался от 60 до 74 лет. Средний возраст больных 68,15±1,4 года. Среди них мужчин было 26 человек (40,6%), женщин – 38 человек (59,4%). Средняя длительность заболевания составила 15,5±1,6 лет.
В качестве контрольных групп было выделено 2 группы по 25 человек соматически здоровых лиц молодого и пожилого возраста. Лица молодого возраста были выбраны из числа добровольцев, которые по данным амбулаторной карты при проведении диспансерных осмотров отнесены к группе соматически здоровых лиц. Лица пожилого возраста были отобраны из состава пациентов отделения сестринского ухода, где проводилось их обследование для возможного помещения в дома – интернаты г. Астрахани. Обязательным условием отбора этой группы явилось отсутствие у них заболеваний бронхолёгочной, сердечно - сосудистой систем, онкопатологии и обострения других заболеваний внутренних органов.
114 больных с БА (100%) при поступлении в клинику предъявляли жалобы на приступы удушья. Кашель отмечали 98 человек (85,9%), одышку при нагрузке – 114 пациентов (100%). При осмотре цианоз отмечался у 48 человек (42,1 %), среди них - пациенты молодого возраста со среднетяжёлым течением БА – 5 человек, пациенты молодого возраста с тяжёлым течением БА – 16 человек, пациенты пожилого возраста со среднетяжелым течением БА – 6 человек и 21 больной пожилого возраста с тяжёлым течением заболевания. Дыхательная недостаточность I степени была диагностирована у 103 человек (90,35%), II степени – у 11 человек (9,65%).
Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия выполнялось с помощью лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-02», оснащенного блоком «ЛАКК-ТЕСТ» для реализации ионофоретических проб. Лазерная допплеровская флоуметрия у больных БА осуществлялась дважды: в день поступления и за день до выписки из стационара.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc. Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, при сравнении качественных данных – критерий хи-квадрат (2) Пирсона. Оценка интенсивности корреляционной связи проводилась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При детальном анализе параметров тканевой перфузии у всех исследуемых больных БА независимо от возраста до лечения нами было выявлено увеличение показателя микроциркуляции с формированием гиперемического типа микрокровотока, что мы расценили как ослабление артериолярного сосудистого тонуса, приводящего к увеличению объёма крови в артериолах при обострении заболевания. Выявлялось снижение коэффициента вариации по сравнению с группами соматически здоровых лиц молодого и пожилого возраста, что характеризует угнетение вклада вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока. Величина СКО, имеющая большую значимость для оценки активных модулирующих механизмов сосудистого тонуса, также была снижена, однако только у пациентов пожилого возраста с тяжёлым и среднетяжёлым течением БА эти отличия были статистически значимы (p<0,05).
При проведении амплитудно – частотного анализа ритмических составляющих допплерограмм было выявлено, что у соматически здоровых лиц пожилого возраста амплитуды эндотелиальных ритмов, нейрогенных и миогенных колебаний исходно были снижены, а уровни пассивных модуляций повышены по сравнению с соматически здоровыми лицами молодого возраста, однако различия были статистически незначимы (p>0,05). При среднетяжёлом обострении БА у пациентов молодого возраста наблюдалось увеличение амплитуд всех активных ритмических составляющих ЛДФ - граммы (особенно преобладающими были эндотелиальные -ритмы и вазомоции). У больных молодого возраста при тяжёлом течении БА во время обострения наблюдалось угнетение эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса и увеличение роли пассивных респираторно - пульсовых флуктуаций. При среднетяжёлом течении БА у пациентов пожилого возраста в период обострения заболевания также наблюдалось угнетение эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса и увеличение роли пассивных модуляций, что свидетельствовало о функциональной недостаточности сосудистого эндотелия с преобладанием пассивных регуляторных механизмов. При тяжёлом течении БА у лиц пожилого возраста отмечалось уменьшение амплитуд всех активных ритмических составляющих ЛДФ - граммы. Однако, преобладающим было не только снижение амплитуд эндотелиальных -ритмов, но и нейрогенных колебаний, что указывало на более грубые нарушения регуляторных микрососудистых механизмов, по сравнению с пациентами других групп исследования.
По нашим данным у молодых пациентов с БА была выявлена отрицательная корреляционная связь между Ае и наличием эмфиземы (r=-0,41, р<0,05), выраженностью дыхательной недостаточности (ДН) (r=-0,56, р<0,05) и сатурацией артериальной крови кислородом (r=-0,63, р<0,05). Данные зависимости подтверждают угнетение активных эндотелиальных флуктуаций под влиянием гипоксии при нарастании дыхательной недостаточности и наличия эмфиземы.
При детальном анализе показателей расчётных индексов у соматически здоровых лиц пожилого возраста нейрогенный тонус был статистически значимо увеличен, а миогенный тонус и индекс эффективности микроциркуляции статистически значимо снижены по сравнению с соматически здоровыми лицами молодого возраста. У больных БА были выявлены микроциркуляторные нарушения во всех исследуемых группах. Выявлена зависимость микроциркуляторных нарушений как от степени тяжести БА, так и от возраста больных. Установлено, что по мере нарастания тяжести БА увеличивается миогенный тонус и показатель шунтирования, что сопровождается увеличением сброса крови по артериоловенулярным шунтам, и, как следствие, снижением эффективности микроциркуляции.
Для оценки состояния механизмов регуляции тканевого
кровотока и сосудистого эндотелия мы проводили фармакологические пробы с использованием эндотелий – независимого вазодилататора – 5 % раствора нитропруссида натрия и эндотелий – зависимого вазодилататора – 5 % раствора ацетилхолина.
При ионофорезе эндотелий - независимого вазодилататора у соматически здоровых лиц пожилого возраста имело место укорочение как времени развития максимальной вазодилатации, так и времени восстановления кровотока по сравнению с соматически здоровыми лицами молодого возраста.
При проведении ионофоретической пробы с 5% раствором ацетилхолина время Т2-Т4 было удлинено, наблюдалось укорочение Т4-Т6 5% АХ и снижение РКК 5% у соматически здоровых лиц пожилого возраста в сравнении с соматически здоровыми лицами молодого возраста.
У больных молодого возраста со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА при поступлении в стационар нами было выявлено быстрое развитие вазодилатацинной реакции (в виде укорочения интервала Т2-Т4) при ионофорезе и нитропруссида натрия, и ацетилхолина, интерпретированное нами как компенсаторное ускорение выброса эндотелием вазодилатирующих субстанций при обострении БА. Однако эндотелий - независимая и эндотелий – зависимая вазодилатация, как быстро развивалась, также быстро и прекращалась, о чём свидетельствует укорочение времени Т4-Т6. Данный факт мы расценили как следствие быстрого истощения эндотелиальных ферментных систем, участвующих в синтезе сосудорасширяющих субстанций. Резервные возможности микроциркуляторного русла у больных БА молодого возраста со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА при обострении были угнетены. При ионофорезе ЭНВД И ЭЗВД у больных пожилого возраста со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА до лечения изменения времени развития максимальной вазодилатации выявлено не было. Отсутствие ускорения синтеза вазодилатирующих субстанций у пожилых пациентов в период обострения БА (в отличии от молодых) указывает на некоторую торпидность микрососудистого эндотелия. Однако имело место укорочение времени восстановления кровотока, более выраженное у пациентов пожилого возраста с тяжёлым течением БА, и угнетение резервных возможностей системы гемомикроциркуляции (табл.1).
Таблица 1
Результаты ионофоретических проб при обострении
бронхиальной астмы
| Показатели | Контроль n=50 | Группа 1 n=22 | Группа 2 n=28 | Группа 3 n=28 | Группа 4 n=36 | ||
| Молодые n=25 | Пожилые n=25 | ||||||
| Эндотелий – независимая вазодилатация (ионофоретическая проба с НН) | |||||||
| T2-T4 НН,с | 172,72± 9,00 | 119,15± 14,76 | 137,15± 5,92 | 127,45± 6,55 | 118,49± 7,163 | 114,96± 8,335 | |
| Т4-Т6 НН,с | 163,71± 6,30 | 134,62± 7,10 | 93,67± 3,80 | 89,45± 3,59 | 88,57± 3,52 | 82,31± 2,50 | |
| РКК НН,% | 213,78± 24,07 | 226,97± 20,53 | 183,33± 5,67 | 162,33± 9,35 | 142,29± 6,56 3 | 130,55± 7,23 5 | |
| Эндотелий – зависимая вазодилатация(ионофоретическая проба с АХ) | |||||||
| T2-T4 АХ,с | 138,88± 8,73 | 146,88± 0,88 | 107,65± 5,161 | 109,94± 6,981 | 147,06± 5,783 | 154,51± 6,985 | |
| Т4-Т6 АХ,с | 158,46± 7,09 | 123,52± 3,10 | 144,00± 3,171 | 107,90± 3,2013 | 119,76± 6,283 | 104,11± 3,3524 | |
| РКК АХ,% | 248,02± 19,21 | 217,52± 19,13 | 173,92± 7,501 | 150,65± 5,501 | 130,07± 10,37 23 | 116,81± 6,97 25 | |
Примечание:
Знаком «1» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц молодого возраста 1 - p<0,05;
Знаком «2» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц пожилого возраста 2 - p<0,05;
Знаком «3» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных в группе 1 3 - p<0,05;
Знаком «4» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных БА в группе 3 4 - p<0,05;
Знаком «5» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных БА в группе 2 5- p<0,05;
При определении корреляционных взаимосвязей у молодых больных БА выявлена отрицательная корреляционная зависимость средней силы между временем развития максимальной вазодилатации при ионофорезе нитропруссида натрия (Т2-Т4 НН) и степенью ДН (r=-0,43, р<0,05). Таким образом, при нарастании степени степени дыхательной недостаточности отмечается укорочение времени развития максимальной вазодилатации, что отражает компенсаторную гиперреактивность сосудистой стенки у молодых пациентов в период обострения заболевания. Также у данной группы больных наблюдалась прямая зависимость средней силы между временем восстановления кровотока при ионофорезе ацетилхолина (Т4-Т6 АХ) и показателем OFV1 после ингаляции бронхолитика (r=0,49, р<0,05), что отражает общность бронхиальной и микрососудистой гиперреактивности. Кроме того наблюдалась выраженная прямая зависимость между резервом капиллярного кровотока при ионофорезе ацетилхолина (РКК АХ5%) и сатурацией артериальной крови кислородом по данным пульсоксиметрии (r=0,58, р<0,05), что указывало на снижение (и возможно истощение) эндотелиальных резервов при нарастании гипоксии и дыхательной недостаточности. Проведённый корреляционный анализ у пожилых пациентов выявил аналогичную тенденцию: отрицательную зависимость большой силы между резервом капиллярного кровотока при ионофорезе как ЭНВД, так и ЭЗВД и ЧДД (r=-0,65, r=-0,58 р<0,05),что свидетельствует об угнетающем влиянии дыхательной недостаточности и сопутствующей ей гипоксии на емкостные показатели микрокровотока и у пожилых пациентов.
Для осуществления сравнительного анализа эндотелий - зависимой и эндотелий - независимой вазодилатации нами вычислялся показатель вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия – ПЭФ. По результатам нашего исследования у соматически здоровых лиц молодого возраста показатель вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия (ПЭФ) составил 1,16±0,01 ед., а у соматически здоровых лиц пожилого возраста - 0,96±0,01 ед., т.е. у пожилых людей исходно несколько снижена реакция на стимуляцию эндотелий - зависимым вазодилататором. У больных молодого возраста со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА при обострении показатель вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия (ПЭФ) был статистически значимо (p<0,05) ниже аналогичного показателя группы соматически здоровых лиц молодого возраста. При исходном значении показателя вазорегулирующей функции эндотелия менее 1 у соматически здоровых лиц пожилого возраста, в группах больных пожилого возраста со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА при обострении имеет место дальнейшее достоверное (p<0,05) снижение ПЭФ, что свидетельствует об истощении эндотелиальных ферментных систем и ещё большем снижении реакции на стимуляцию эндотелий - зависимым вазодилататором.
Рис. 1. Показатель вазорегулирующей функции эндотелия у больных бронхиальной астмой в различных возрастных группах при обострении
В окклюзионной пробе нами было выявлено снижение резерва капиллярного кровотока при поступлении в стационар во всех группах больных БА, что указывало на снижение выброса вазодилататоров микрососудистым эндотелием в ответ на механическую стимуляцию и, соответственно, на дисфункцию эндотелия. Наше предположение о наличии у больных бронхиальной астмой застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла подтверждалось и высоким уровнем биологического «нуля». У больных пожилого возраста со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА при поступлении в стационар уровень «биологического нуля» был достоверно (p<0,05) выше по сравнению с соматически здоровыми лицами пожилого возраста (табл.2).
Таблица 2
Результаты окклюзионной пробы у больных с обострением
бронхиальной астмы в различных возрастных категориях
| Показатели | Контроль n=50 | Группа 1 n=22 | Группа 2 n=28 | Группа 3 n=28 | Группа 4 n=36 | |
| Молодые n=25 | Пожилые n=25 | |||||
| M мин, прф. ед. | 2,25± 0,22 | 3,52± 0,36 | 2,50± 0,42 | 3,07± 0,38 | 5,22± 0,5923 | 6,89± 0,4926 |
| РКК оккл, % | 259,57± 22,85 | 221,45± 1,18 | 192,27± 15,521 | 174,05± 10,031 | 166,11± 7,7223 | 148,62± 14,3426 |
| T макс, с | 21,28± 1,82 | 18,73± 2,33 | 18,89± 1,291 | 16,49± 1,941 | 15,06± 1,8423 | 13,24± 1,4926 |
| , | 89,86± 0,85 | 86,67± 0,76 | 89,09± 1,29 | 88,36± 1,34 | 80,14± 0,9223 | 79,07± 1,3726 |
Примечание:
Знаком «1» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц молодого возраста 1 - p<0,05;
Знаком «2» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц пожилого возраста 2 - p<0,05;
Знаком «3» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных в группе 1 3 - p<0,05;
Знаком «4» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных БА в группе 3 4 - p<0,05;
Знаком «5» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными при поступлении в стационар 5- p<0,05;
Знаком «6» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных БА в группе 2 6- p<0,05;
За день до выписки пациентов из стационара, на фоне клинической ремиссии, мы проводили второе ЛДФ – тестирование, по результатам которого были получены следующие данные. В группах пациентов молодого возраста с тяжёлым и среднетяжёлым течением заболевания статистически значимо прирос Кv, что отражает улучшение состояния микроциркуляции у больных БА молодого возраста в результате активации эндотелиальных, нейрогенных и миогенных механизмов контроля при практически не изменяющейся величине ПМ, чего не наблюдалось у больных БА пожилого возраста. Величина СКО только у пациентов молодого возраста с тяжёлым и среднетяжёлым течением БА при стихании обострения практически достигла уровня аналогичного показателя в группе соматически здоровых лиц. Этот факт отражает сохранность механизмов модуляции сосудистого просвета у больных БА молодого возраста. Таким образом, выявлена зависимость микроциркуляторных нарушений от степени тяжести БА и возраста больных. Установлено, что независимо от степени тяжести заболевания у пожилых больных, по сравнению с молодыми пациентами, величина Kv статистически значимо снижена и не восстанавливается при стихании обострения. Данный факт свидетельствует о резком снижении активных модуляций микрокровотока, связанных, по нашему мнению, с более глубокими поражениями микроциркуляторного русла у пожилых больных БА и торпидностью микроциркуляторного ответа в этой группе пациентов.
После повторного проведения амплитудно – частотного анализа ритмических составляющих допплерограмм можно сделать вывод, что дилатация микрососудов при обострении заболевания у пациентов молодого возраста со среднетяжёлым течением заболевания скорее носит функциональный, приспособительный характер, поскольку уменьшается или полностью нивелируется при стихании обострения. У пациентов молодого возраста с тяжёлым течением БА после проведённого лечения амплитуды всех ритмических составляющих, напротив, увеличились, что нами было расценено как «запаздывание» вазадилатационной микрососудистой реакции. Снижение эндотелиальных ритмов у пожилых пациентов, особенно с тяжёлым течением БА, и неадекватный ответ в виде дальнейшего снижения указанных ритмов после проведённого лечения свидетельствует об истощении резервных возможностей микрососудистого эндотелия к выработке вазодилатирующих субстанций в связи с возрастными изменениями и особенностью заболевания.
Признаки эндотелиальной дисфункции, выявленные у
пациентов всех исследуемых групп в период обострения БА, полностью нивелировались после лечения только у больных молодого возраста со средней степенью тяжести заболевания. У пациентов молодого возраста с тяжёлым течением БА, несмотря на увеличение показателя вазорегулирующей функции эндотелия, сохранялось статистически значимое снижение резерва капиллярного кровотока на стимуляцию эндотелий - зависимого вазодилататора.
У пациентов пожилого возраста со среднетяжёлым течением БА после курса стационарного лечения отмечалось увеличение всех изучаемых показателей, но эти значения так и не достигли уровня группы соматически здоровых лиц пожилого возраста. Таким образом, в группе больных пожилого возраста со среднетяжёлым течением заболевания было выявлено лишь уменьшение степени эндотелиальной дисфункции. И, наконец, у пожилых пациентов с тяжёлым течением БА сформировалась стойкая эндотелиальная дисфункция, о которой, по результатам нашего исследования, свидетельствуют «застывшие» показатели ЭЗВД. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о влиянии на функциональное состояние эндотелия не только степени тяжести БА, но и возраста пациентов.
Нарушения липидного метаболизма имели место как у молодых пациентов с БА, так и пациентов пожилого возраста. Однако нарушение липидного метаболизма у молодых больных наблюдалось лишь в группе с тяжёлым течением БА. Преобладающим типом гиперлипидемии у молодых больных с тяжёлым течением БА был IV. Однако увеличению уровня ОХЛ и ТГ у молодых больных с тяжёлым течением БА не сопутствовала низкая концентрация ЛПВП, что говорит о низкой степени атерогенности данного типа гиперлипидемий у этой группы пациентов. У больных с БА пожилого возраста нарушения липидного обмена имели более выраженный характер. Так, у больных пожилого возраста со среднетяжёлым течением БА преобладающим был IIa фенотип гиперлипидемий, а у пожилых пациентов с тяжёлым течением заболевания - IIb фенотип. Оба типа гиперлипидемий, как известно, характеризуются высокой степенью атерогенности. Заслуживает внимания и такой факт, что во всех случаях выраженной гиперхолестеринемии отмечалось существенное повышение атерогенного коэффициента (рис.2).
Рис.2. Индекс атерогенности у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания в разных возрастных группах
При определении статистических взаимосвязей между показателями липидного метаболизма и дисфункцией эндотелия у пожилых больных была выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы между ЛПНП и Кv (r=-0,45, р<0,05), а также между ЛПНП и СКО (r=-0,47, р<0,05). Это отражает угнетение вклада вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока, снижение сохранности механизмов регуляции тканевого кровотока при увеличении ЛПНП. У молодых пациентов таких корреляционных взаимосвязей выявлено не было. Напротив, у молодых больных выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы между ЛПВП и СКО (r=0,40, р<0,05), т.е. при увеличении уровня ЛПВП, наблюдалось увеличение уровня флакса, что указывает на протективное действие ЛПВП на механизмы модуляции сосудистого микрокровотока. У молодых больных выявлена обратная корреляционная зависимость слабой силы между уровнем ОХЛ и Т4-Т6 АХ5% (r=-0,35, р<0,05), а у пожилых больных – обратная корреляционная зависимость средней силы между уровнем ОХЛ и Т4-Т6 АХ5% (r=-0,52, р<0,05), что свидетельствует об угнетающем воздействии ХЛ наэдотелиальные ферментные системы, участвующие в синтезе сосудорасширяющих субстанций.
ВЫВОДЫ
1. У соматически здоровых лиц и больных бронхиальной астмой в зависимости от возраста имеется ряд особенностей микрососудистой реактивности. У соматически здоровых лиц Астраханского региона пожилого возраста по сравнению с молодыми характерно статистически значимое (р<0,05) снижение всех изучаемых показателей микрососудистой реактивности. При проведении ионофореза с эндотелий – зависимым и эндотелий – независимым вазодилататором у больных бронхиальной астмой молодого возраста отмечалось статистически значимое (р<0,05) увеличение микрососудистой реактивности в виде укорочения времени развития максимальной вазодилатации при обострении заболевания. У пожилых пациентов с бронхиальной астмой выявлено достоверное (р<0,05) укорочение времени восстановления кровотока и угнетение резервных возможностей системы гемомикроциркуляции.
2. У всех обследованных пациентов, страдающих бронхиальной астмой, при детальном анализе показателей расчётных индексов и функциональных проб выявлялась зависимость нарушений микрососудистой реактивности от степени тяжести и фазы заболевания. По мере нарастания тяжести бронхиальной астмы во всех возрастных группах увеличивался миогенный тонус и показатель шунтирования с одновременным уменьшением индекса эффективности микроциркуляции, уменьшением времени развития эндотелий – зависимой и эндотелий – независимой вазодилатации со снижением резерва капиллярного кровотока. В период ремиссии бронхиальной астмы отмечалась торпидность всех показателей микрососудистой реактивности (время эндотелий – зависимой вазодилатации, резерв капиллярного кровотока) у пожилых в отличие от молодых пациентов.
3. Частота встречаемости нарушений липидного метаболизма у больных бронхиальной астмой в разных возрастных группах составила – 78,95%, у молодых – 60%, у пожилых – 93,75%. Преобладающим фенотипом гиперлипидемии у больных пожилого возраста со среднетяжёлым течением бронхиальной астмы был IIa, а при тяжёлом течении заболевания - IIb фенотип, обладающие высокой степенью атерогенности. У молодых пациентов с бронхиальной астмой выявлен IV фенотип гиперлипидемии только при тяжёлой степени течения заболевания.
4. Между показателями микрососудистой реактивности (Т2 –Т4 АХ, Т4 – Т6 АХ, РКК АХ, Т1/2, РКК оккл), спирометрии (ОФВ1, индекс Тиффно), пульсоксиметрии, показателями липидного обмена (ОХЛ, ТГ) и клиническими проявлениями (наличие хрипов, степень дыхательной недостаточности) у больных бронхиальной астмой установлена чёткая корреляционная взаимосвязь. Показатель Т2 – Т4 АХ коррелировал с наличием хрипов (r=-0,41), РКК АХ с сатурацией кислорода в периферической крови (r=0,58) и со степенью одышки (r=-0,58),, Т1/2 с индексом Тиффно (r=0,48), РКК оккл с ОФВ1 (r=0,33), ОХЛ коррелировал с Т4 – Т6 АХ (r=0,-35), ТГ с сатурацией периферической крови (r=-0,51).
5. Высокая информативность комплексного исследования микрососудистой реактивности и показателей липидного обмена позволит использовать данные методы для раннего выявления сосудистых осложнений бронхиальной астмы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для клинической практики в лечебно – профилактических учреждениях предложены среднестатистические показатели микрососудистой реактивности у лиц пожилого возраста для использования в качестве «региональных норм» Астраханской области.
2. Данные комплексного исследования микрососудистой реактивности и липидного спектра при бронхиальной астме рекомендуется учитывать для раннего выявления сосудистых осложнений и подборе медикаментозной терапии этого заболевания.
Список работ по теме диссертации, опубликованных
в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Маклакова Н.В. Эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс при бронхиальной астме / Воронина Л.П., Яценко М.К., Нуржанова И.В., Полунина О.С., Маклакова Н.В. // Журнал «Аллергология и иммунология». – 2009. - №3. – С.113.
Список остальных работ по теме диссертации
2. Маклакова Н.В. Вазорегулирующая функция эндотелия и оксидативный стресс при бронхиальной астме / Беднякова А.В., Воронина Л.П., Нуржанова И.В., Маклакова Н.В., Полунина Е.А. // ВНОК. Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009; 8(6), Москва – С.36.
3. Маклакова Н.В. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у пожилых больных бронхиальной астмой / Маклакова Н.В., Панцулая Г.Е., Воронина Л.П., Нуржанова И.В., Яценко М.К. // IV национальный конгресс терапевтов (ХХ съезд российских терапевтов), Москва. 2009 г. – С.163-164.
4. Маклакова Н.В. Оценка вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных бронхиальной астмой при помощи лазерной допплеровской флоуметрии / Воронина Л.П., Нуржанова И.В., Маклакова Н.В., Гринберг Н.Б., Полунина Е.А., Прокофьева Т.В. // Сборник работ молодых ученых АГМА. - Астрахань, 2008. - С. 65-67.
5. Маклакова Н.В. Информативность кожных точек при изучении микроциркуляции у больных бронхиальной астмой / Маклакова Н.В., Нуржанова И.В., Воронина Л.П., Полунина Е.А., Прокофьева Т.В. // Сборник работ молодых ученых АГМА. - Астрахань, 2009.
6. Маклакова Н.В. Показатели пероксидации белков и липидов и эндотелиальная дисфункция при бронхиальной астме / Воронина Л.П., Беднякова А.В., Нуржанова И.В., Маклакова Н.В., Полунина Е.А. // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Том 37 (LXIV). –Астрахань, 2009. - С. 152-153.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МАКЛАКОВА Наталья Васильевна ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ РЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 24.03.2010. Тираж 100 экз. Заказ № Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
