Клинико-патогенетическое значение исследования антител кферментам пуринового метаболизма иантиоксидантной системы при склеродермическомпроцессе.

На правахрукописи

Шилова

Людмила Николаевна

Клинико-патогенетическое значение

исследования антител кферментам пуринового метаболизма иантиоксидантной системы

при склеродермическомпроцессе.

14.01.22 – ревматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации насоискание ученой степени

докторамедицинских наук

Волгоград – 2011

Работа выполнена в НИИ клиническойи экспериментальной
ревматологии РАМНи ГБОУ ВПО «Волгоградскийгосударственный медицинский университет»Минздравсоцразвития России

Научныйконсультант:

доктор медицинских наук,профессор

ЗБОРОВСКАЯ ИринаАлександровна

Официальныеоппоненты:

доктор медицинскихнаук

Яльцева НатальяВикторовна

доктор медицинских наук,профессор

Козлова ЛилияКонстантиновна 

доктор медицинскихнаук, профессор

Заводовский Борис Валерьевич

Ведущаяорганизация:

ГБОУ ВПО «Российскийнациональныйисследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»Минздравсоцразвития России.

Защитасостоится «__» _________ 2012 г. в ___часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.008.02 приГБОУ ВПО«Волгоградский государственный медицинскийуниверситет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл.Павших борцов,1.

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО«Волгоградский государственныймедицинский университет»Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан«___» __________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационногосовета Д 208.008.02

доктор медицинскихнаук, профессор А.Р. Бабаева

ВВЕДЕНИЕ

Хроническиеревматические заболевания (РЗ) занимаютзначительное место в структуре общейзаболеваемости населения во всех странахмира, в том числе и в России. Такоеположение определяется их постоянноувеличивающейся распространенностью,поражаемостью всех возрастных группнаселения, склонностью к хронизации инеуклонному прогрессированию, ведущим кснижению работоспособности, раннейинвалидизации пациентов и накоплению их впопуляции [Фоломеева О.М., 2008;Эрдес Ш.Ф., 2007].

Системная склеродермия(ССД) –аутоиммунное заболевание соединительнойткани с характерным поражением кожи,сосудов, опорно-двигательного аппарата ивнутренних органов, в основе котороголежат нарушения микроциркуляции,воспаление и генерализованный фиброз[Насонов Е.Л., 2010]. Патологический процессхарактеризуется прогрессирующим течениеми развитием тяжелых висцеральныхпроявлений, приводящих к инвалидизациибольных. Перед врачами стоит сложнаязадача ранней диагностики заболевания,определения его активности и прогноза. Досих пор не найдено строгоспецифичного для ССД лабораторного теста,поэтому продолжается поиск новыхдиагностических методов, позволяющихпроводить дифференциальную диагностикуССД.

Патогенез ССД сложен, вего основе лежит несколько механизмов:нарушение коллагенообразования,микроциркуляции, гуморального иклеточного иммунитета [Мазуров В.И., 2009;Насонов Е.Л., 2010; Сигидин Я.А., 1994]. Активно обсуждается вопрос об участии впатогенезе аутоиммунных заболеванийразличных нарушений, связанных с метаболическимипроцессами. В настоящеевремя доказана важная роль дисбалансамежду процессами оксидации иантиоксидации в развитии и поддержаниихронического ревматического воспаления[Зборовская И.А., 2005, Pronai L.,1991]. Антиоксидантная система (АОС)организма представлена целым рядомферментов, призванных нивелироватьпатогенный эффект активных форм кислорода.При патологических состояниях нарушаетсяравновесие между агрессивными и защитнымифакторами, что ведет к еще более глубокомуповреждению тканей [Зайчик А.Ш., 1986; Heistad D.D.,2006], активизации прооксидантных факторовспособствует состояние хроническойгипоксии, обусловленной синдромомРейно.

Известно, что пуриновыйметаболизм (ПМ), играющий важную роль вподдержании многих функций организма(участие в метаболизме нуклеиновых кислот,регуляции сосудистого тонуса,свертываемости крови и т.д.), участвует вподдержании хронического ревматическоговоспаления, поэтому важно определитьвозможные причины нарушенияфункционирования пуринового метаболизма ворганизме больных со склеродермическимпроцессом [Рябов Г.А., 1991]. Связующим звеноммежду двумя ферментными системами (АОС иПМ) выступает ксантиноксидаза – эндогенный фактор, способствующийинтенсификации свободнорадикальногоокисления и процессов перекисногоокисления липидов (ПОЛ). Ксантиноксидазадействует на заключительном этапепуринового метаболизма, окисляя ксантин игипоксантин до мочевой кислоты.

Одной из причинизменения ферментативной активности могутбыть аутоантитела к энзимам. Известно, чтовлияние антител на ферменты -неоднозначно: с одной стороны возможноусиление их функции, с другой - полное иличастичное угнетение [Jabeen R.,2007].

Имеющиеся в литературесведения по изучению аутоантител к энзимамАОС и ПМ при некоторых ревматическихзаболеваниях разрознены и несистематизированы. При этом следует отметить, чтопатологическое действие подобных антителдо конца не определено. В связи с этимпредставляется перспективнымкомплексноеисследование у больных ССД антител косновным ферментам АОС – супероксиддисмутазе (СОД),глутатионредуктазе (ГР),глутатионпероксидазе (ГП) и основным ферментам ПМ–аденозиндезаминазе (АДА), гуаниндезаминазе(ГДА), ксантиноксидазе (КО), что позволитвыяснить некоторые детали патогенезаданного заболевания, а также поможет улучшитьдиагностику ранних форм болезни,активностипроцесса, проводить дифференциальнуюдиагностику с очаговой склеродермией, первичным синдромомРейно.

Учитывая, что ССД чащепоражает женщин молодого и среднеговозраста, вызывая высокий процентинвалидизации, очень важно правильно и вранние сроки поставить диагноз. Это невсегда возможно, поэтому изучениепатогенетических механизмов болезни,разработка новых диагностических тестов,объективно отражающих активностьпатологического процесса и позволяющихпровести дифференциальную диагностикув группе диффузных заболеванийсоединительной ткани и СГЗ, являетсяактуальной задачей современнойревматологии.

Результатыисследования могут дать дополнительныекритерии эффективности проводимой терапиизаболевания.

ЦЕЛИИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение качествадиагностики, дифференциальнойдиагностики системных и очаговых формсклеродермии, объективизации контроляэффективности терапии, а также расширениенаших знаний о возможных патогенетическихмеханизмах склеродермическогопроцесса.

ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ

1.Разработать вариантиммуноферментного анализа сиспользованием иммобилизированныхантигенных форм энзимов для определенияспецифических антител, отработать условияпостановки метода; получитьиммобилизированные формы СОД, ГП, ГР, АДА,ГДА, КО.

2.Изучить содержаниеаутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО всыворотке здоровых людей и определитьграницы нормы этих показателей взависимости от пола и возраста.

3.Изучить содержаниеаутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО всыворотке больных с разными формамиочаговой склеродермии, первичнымсиндромом Рейно.

4.На основеразработанных методик изучитьсодержание аутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА,ГДА, КО в сыворотке больных ССД взависимости от активности, стадии,характера течения заболевания.

5.Выявить значениеаутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО всыворотке крови больных для выявлениясистемности поражения.

6.Выявить наиболееинформативные показателиаутоантителообразования к ферментамантиоксидантной системы и пуриновогометаболизма для ранней диагностикисистемной склеродермии, определенияпрогноза заболевания, в том числевозможности перехода ограниченных формсклероза в системные.

7.Исследовать динамикуантителообразования в сыворотке кровибольных ССД в условиях стационарноголечения и рассмотреть возможностьиспользования этих тестов вкачестве оценки эффективноститерапии.

8.Уточнить роль антител кферментам антиоксидантной системы ипуринового метаболизма в патогенезесклеродермического процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые дляиммунодиагностики системной склеродермиибыли созданы и применены виммуноферментном методе лабораторногоисследования иммобилизированные формыферментов антиоксидантной системы ипуринового метаболизма, подобраныоптимальные концентрации антигенов,определены условия иммобилизацииферментов и проведения постановкивариантоа ИФА.

Впервые в крови больныхССД, очаговой склеродермией, первичнымсиндромом Рейно осуществлено комплексноеисследование уровня антител к ферментамантиоксидантной системы и пуриновогометаболизма, выявлена зависимостьизучаенных показателей от клиническихособенностей течения системного склероза,определены признаки перехода ограниченныхформ склеродермии в системные. Данаоценка возможности примененияразработанных тестов для проведенияадекватного контроля проводимойтерапии, прогнозирования теченияболезни, ее исходов.

ПРАКТИЧЕСКАЯЗНАЧИМОСТЬ

Использование впрактическом здравоохраненииразработанных лабораторных тестов наоснове иммобили­зи­ро­ванных антигенных препаратов сприменением ферментов АОС и ПМ позволитулучшить диагностику системнойсклеродермии, что особенно важно на раннихстадиях патологического процесса,осуществлять контроль адекватностипроводимой терапии. Выявленныезакономерности уровней антител кферментам АОС и ПМ при системном склерозе иочаговой склеродермии могут бытьиспользованы для проведениядифференциальной диагностики междусистемными и ограниченными формамипатологии.

ОСНОВНЫЕПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ

1.Содержание антител кферментам антиоксидантной системы ипуринового метаболизма зависит от активности итяжести патологического процесса присистемном склерозе.

2.Определение антител кэнзимам АОС и ПМ может быть использованов качестве дополнительныхтестов для диагностики степениактивности системной склеродермии,течения, формы патологического процесса,дифференциальной диагностики и оценкиэффективности проводимой терапии.

3. Одной из причинизменения активности ферментовантиоксидантной системы и пуриновогометаболизма могут быть антитела кним.

4.Для диагностики раннейсклеродермии в качестве дополнительноготеста может быть использовано определениеантител к ксантиноксидазе.

5.Наиболее значимым длядифференциальной диагностики системнойсклеродермиии очаговых форм, а также ССД и первичногосиндрома Рейно является определение антител кглутатионредуктазе.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертацииопубликовано 51 печатная работа, в том числе 16 - в изданиях, рекомендованныхВАК.

Результатыисследований были представлены наежегодных научно-практическихконференциях Волгоградскогогосударственного медицинского университета (2007-2011гг.), научных конференциях НИИ КиЭР РАМН(2006-2011 гг.), Российском национальном конгрессе«Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008, 2010г.г.), Национальном конгрессе терапевтов(Москва 2007, 2008 г.г.), Всероссийском форуме«Здоровье нации основа процветанияРоссии» (Москва – 2007г.), XII Всероссийской научно-практическойконференции «Молодые ученые в медицине»(Казань 2007г.), Международнойнаучно-практической конференции«Современные проблемы ревматологии»,посвященной 75-летию профессора Ю.А.Горяева(Иркутск 2007г.),IVВсероссийской конференции «Инновационныетехнологии в ревматологии» (Н.-Новгород 2008г.),Всероссийской научно-практическойконференции «Актуальные проблемыклинической и экспериментальной медицины»(Чита 2008г.), XIIIи XIVВсероссийском научном форуме им. академикаВ.И.Иоффе «Дни иммунологии вСанкт-Петербурге» (Санкт-Петербург 2009, 2010г.г.), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросыаллергологии и иммунологии -междисциплинарные проблемы»(Санкт-Петербург 2010г.), Российскойнаучно-практической конференции«Терапевтические проблемы пожилогочеловека» (Санкт-Петербург 2010г.), II Конгрессеревматологов России (Ярославль, Москва 2011),XIМеждународном конгрессе «Современныепроблемы иммунологии, аллергологии ииммунофармакологии» (Москва 2011г.),X Юбилейномсъезде кардиологов и терапевтовцентрального федерального округа России«От профилактики к высоким технологиям»(Москва-Рязань 2011г.)

Получен патент наизобретение № 2356585 от 13.02.2007г «Способочистки крови от ДНК-содержащих иммунныхкомплексов с помощью иммобилизированногогранулированного магнитоуправляемогопрепарата»

Результаты диссертациибыли апробированы на совместном заседанииУченогоСовета НИИклинической и экспериментальнойревматологии РАМН и кафедры госпитальнойтерапии ГОУ ВПО «Волгоградскийгосударственный медицинский университет»МЗ и СР РФ 9.09.2011(Протокол №4).

ВНЕДРЕНИЕ ВПРАКТИКУ

Определение антител кферментам АОС и ПМ у больных системнойсклеродермией иммуноферментным методом спомощью иммобилизированных антигенных препаратоввнедрены в практику работы муниципальногоучреждения здравоохранения «Городская клиническаябольница № 25» г. Волгограда. Материалыпроведенногоисследования входят в лекционный курс накафедре госпитальной терапииВолгоградского государственногомедицинского университета, а также используются насеминарах, научно-практических иклинических конференциях врачей.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложенана 219 страницахмашинописного текста и состоит извведения, 11 глав, обсуждения результатов,выводов и практических рекомендаций. Диссертацияиллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками, 5выписками из истории болезни. Указательлитературы содержит 300 источников, в томчисле 135 отечественных и 165 иностранных.

Содержание работы.

Работа основана наисследованиях, проводимых с 2004г. влаборатории клинической иммунологии НИИклинической и экспериментальнойревматологии РАМН (директор д.м.н., профессор ЗборовскаяИ.А., зав. лабораторией - д.м.н., профессорГонтарь И.П.),кафедре госпитальной терапии, ВПТ, с курсомклинической ревматологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградскийгосударственный медицинский университет»Минздравсоцразвития России (ректор -академик РАМН, д.м.н. Петров В.И) на базеревматологического отделения МУЗ ГКБ № 25(гл. врач –д.м.н., профессор Попов А.С., зав. отд. - к.м.н.Слюсарь О.П.).

Под наблюдениемнаходились 193 больных, в том числе 83 больныхс диагнозом ССД, 30 больных первичнымсиндромом Рейно (ПСР), 30 больных очаговойсклеродермией (ОСД), 20 пациентов сревматоидным артритом (РА) и 30практически здоровых лиц – доноров станциипереливания крови.

Диагноз ССДустанавливался на основании зарубежных[АРА, 1980] и отечественных критериевзаболевания [Н.Гусева, 1993].

КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Больные системнойсклеродермией

Критерии включениябольных в исследование:

1.Возраст18 лет (включительно) и старше;

2.Наличиеинформированного согласия;

3.Наличиеу больного диагноза ССД,соответствующего диагностическимкритериям;

4.Срок,прошедший после установления диагноза,– не менее 6месяцев.

Критерии исключения изисследования:

1.Беременность или лактация;

2.Алкогольная и(или) наркотическаязависимость;

3.Инфицирование вирусомиммунодефицита человека или возбудителямивирусныхгепатитов В и С;

4.Наличиезлокачественного новообразования любойлокализации на момент отбора;

5.Тяжелая сопутствующаяпатология (сахарный диабет 1 или 2 типа,хроническаясердечная недостаточность 3, 4функционального класса, хроническаяпочечнаянедостаточность в терминальной стадии,дыхательная недостаточность 2, 3 степени), требующиеактивного лечения.

В исследование быливключены 83 больных, в том числе 81(97,6%) – женщина и 2(2,4%)мужчины.

Рис. 1. Распределениебольных ССД по возрасту.

Средний возраст больных– 50,3±11,9(распределение по возрасту представлено нарис. 1), продолжительность заболевания 8,3±7,1лет. У 56 (67,5%) больных определяласьлимитированная форма болезни, у 27 (32,5%)– диффузная, ав 11 случаях отмечена перекрестная форма(overlap-синдром). Среди больных с перекрестнойформой заболевания наблюдалось сочетаниес ревматоидным артритом (8 больных),системной красной волчанкой (1),дермато/полимиозитом (2).

У 49 (59%) больныхдиагностировано подострое течениепроцесса, у 28 (33,7%) – хроническое, а у 6 (7,2%) пациентов–острое.

I (начальная) стадияболезни выявлена у 11 (13,3%) человек, II стадия(развернутая) – у 63 (75,9%) пациентов, III поздняя(терминальная) – у 9 (10,8%).

Согласно индексамактивности болезни, разработаннымЕвропейской группой по изучению ССД[Насонов Е.Л., 2010], I степень активностидиагностирована у 23 (27,7%) человек, II – у 46 (55,4%), III – у 14 (16,9%). Больные,набравшие 0-3 балла – I степень активности, 3,5-6 баллов– II степеньактивности, более 6,5 –III. У всех больных определялсямодифицированный кожный счет, оцениваемыйв баллах от 0 до 3 в 17 областях тела [НасоновЕ.Л., 2010]. Среднее значение кожного счетасоставило 12,37±7,18 (распределениепоказателей в зависимости от активностипредставлено в таблице 1).

Таблица 1.

Выраженность кожногосчета в зависимости от степени активностиболезни.

активность	M	Me	95% ДИ дляМ	IQR	S	m
I(n=23)	5,91	6,00	5,03…6,797	4,00	2,04	0,43
II(n=46)	12,61	12,0	11,13…14,09	6,00	4,99	0,74
III(n=14)	22,21	21,0	17,99…24,43	10,0	7,31	1,95

Примечание: М – среднее значение,S – стандартноеотклонение, m ошибкарепрезентативности, Ме – медиана, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал, n –количество больных

ССД - системноезаболевание, характеризующеесяполиорганной патологией. Нами проведенанализ клинических проявлений заболеванияв изучаемой группе (таблица 2).

Таблица2.

Частота выявленияразличных клинических признаков.

Клиническиепризнаки	ССД N ( %)
СиндромРейно I степени II степени III степени IV степени	83 (100%) 17 (20,5%) 49 (59%) 16 (19,3%) 1 (1,2%)
Гиперпигментация	52 (62,7%)
Телеангиэктазии	70 (84,3%)
Склеробрадидактилия	25 (30,1%)
Индурация	70 (84,3%)
Суставнойсиндром	82 (98,8%)
Мышечныйсиндром	36 (43,4%)
ПоражениеЖКТ	73 (87,9%)
Поражениесердца	56 (67,5%)
Поражениелегких	66 (79,5%)
Поражение нервнойсистемы	36 (43,4%)
Поражениепочек	14 (16,9%)

Как видно из таблицынаиболее частыми проявления заболеванияявились: поражения кожи, суставов, ЖКТ,легких, сердца и, конечно, синдромРейно.

В группе больных ССД у 73(87,9%) человек отмечалось поражение ЖКТ,основные симптомы которого представлены втаблице 3.

Таблица 3.

Частота симптомовпоражения ЖКТ.

Симптомы	Изжога	Дисфагия	Тошнота	Рвота	Боль	Метеоризм	Диарея	Запоры
Кол-во больных	29 39,7%	58 79,5%	34 46,6%	13 17,8%	34 46,6%	22 30,1%	15 20,5%	17 23,3%

При проведенииультразвукового исследования органовбрюшной полости у 36 больных (49,3%) выявленыпризнаки поражения печени и поджелудочнойжелезы (гепатомегалия, диффузные измененияпаренхимы печени, поджелудочной железы,неровность контуров, неоднородностьструктуры, псевдокисты, увеличениеразмеров). У 3(4,1%) наблюдалась желтуха,лабораторные тесты (амилаза крови,трансаминазы) повышались у 32 человек (43,8%),при копрологическом исследовании у 21 (28,8%)больного обнаружены признаки стеатореи икреатореи.

В группе больных ССД у 56(67,5%) человек отмечалось поражение сердца.При анализе кардиоваскулярного риска вгруппе больных по шкале SCORE [Беленков Ю.Н.,2007] получено: средний риск - 5% (см. рис.2)

Рис. 2 Кардиоваскулярныйриск в группе больных системнойсклеродермией

Основные симптомыпоражения сердца в группе больных ССДпредставлены в таблице 4. При проведенииЭКГ исследования у 19 (33,9%) больных выявленыте или иные нарушения ритма и проводимости:желудочковые и предсердные экстрасистолы,нарушение АВ-проводимости I, II степени,блокады правой, левой ножек пучка Гисса, атакже явления ишемии миокарда. В то жевремя при холтер-мониторировании ЭКГподобные изменения обнаруживались у 30человек (53,6%).

Таблица 4.

Распространениесимптомов поражения сердца.

Симптомы	кардиалгии	перебои	артериальнаягипертензия	отеки нижнихконечностей	одышка при нагрузке
Кол-во больных	45 80,4%	35 62,5%	29 51,8%	27 48,2%	19 33,9%

Таким образом,необходимо проведение более тщательногообследования всех больных ССД. Припроведении Эхо-КГ у 25 (44,6%) пациентоввыявлялась диастолическая дисфункциямиокарда, у 17 (30,4%) человек – снижение фракциивыброса. Из общепринятых лабораторныхпоказателей обращают на себя вниманиевысокие цифры холестерина у 21 больного(37,5%).

Поражение легкихнаблюдалось у 66 (79,5%) пациентов, былопредставлено: интерстициальнымфиброзом легких, преимущественнобазальных отделов (60%) и легочнойгипертензией (по данным Эхо-кг) - 6%.Нарушения внешнего дыхания порестриктивному типу (снижение ФЖЕЛ ниже 80%от должных величин) отмечено у 38 человек(57,6%).

Поражение почекдиагностировано у 14 больных (16,9%),характеризовалось повышением креатининавыше нормы у 5%, снижением концентрационнойспособности почек у 26,5% больных,протеинурией у 28%.

Поражение нервнойсистемы выявлено у 36 (43,4%) пациентов,церебральный васкулит отмечен у 8 (22,2%)больных, явления полиневрита – у 25 (69,4%)человек.

Поражение суставоввыявлено у 82 (98,8%) больных. Большинствобольных отмечали полиартралгии – 75 (91,5%), артрит– 16 (19,5%),сгибательные контрактуры суставов кистей,коленных суставов определялись у 3 (3,7%)пациентов.

Комплексное лечениебольных ССД (сосудистые препараты, НПВП,ГКС, иммуносупрессоры, ФТЛ) проводилось пообщепринятым схемам с учетом клинических особенностейзаболевания, включающих степеньактивности патологического процесса,выраженность кожного синдрома, характертечения заболевания и наличие висцеральныхпоражений.С целью изучения влиянияразличных видов проводимой в условиях стационара терапии науровень аутоантител к ферментам былисформированы три группы больных со II-III степеньюактивности патологического процесса исопоставимыми клинико-лабораторнымиданными, которым проводилось следующеелечение:I группа (20человек) получали сосудистые препараты,ГКС; II группа(25 человек)комплексную терапию: сосудистые препараты,ГКС в сочетании с иммуносупрессорами (Д-пенициламин,метотрексат, циклофосфан); III группа (15 человек)комплексную терапию с включением процедурплазмафереза.Все больные проходили курс лечения вотделении гипербарической оксигенации МУЗ ГКБ № 25.Использовался барааппарат «ОКА-МТ», рабочеедавление – 1,3атм, длительность процедуры составила 50минут, количество сеансов – 10.

Особый интереспредставляет изучение дебюта заболевания,т.к. достаточно часто постановкаправильного диагноза представляеттрудности на ранних этапах болезни. У 29 (34,9%)больных заболевание началось с кожногосиндрома, у 40 (48,2%) – с синдрома Рейно, у 14 (16,9%) – с суставногосиндрома. У 28 (33,7%) больных выявлена анемия.Основные лабораторные измененияпредставлены в таблице 5.

Таблица 5.

Частота лабораторныхизменений у больных ССД

Лабораторный показатель	ССД, n(%)	Ранняя ССД, n(%)
Количествобольных	83	28
Анемия (Hb<115г/л)	28 (33,7%)	7 (25%)
СОЭ>20мм/час	41 (49,4%)	16 (57,1%)
АНФ	70 (84,3%)	25 (89,3%)
Гипостенурия	22 (26,5%)	7 (25%)
СРБ	14 (16,9%)	6 (21,4%)

У 28 (33,7%) пациентовдиагностирована ранняя склеродермия(длительность болезни до 3-х лет с моментапоявления кожного синдрома) (см. таблицу 6),средняя продолжительность болезни – 1,89±1,13 лет.

Таблица 6.

Клиническаяхарактеристика больных с ранней ССД

показатель	M	95% ДИ дляМ	IQR	S	m
возраст	48,8	44,3…..53,2	14,0	11,6	2,18
баллы акт.	5,36	4,54…….6,18	2,75	2,12	0,4
кожный счет	15,4	12,08……18,6	14,0	8,43	1,59

Примечание: М – среднее значение,S – стандартноеотклонение, m ошибкарепрезентативности, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал

В данной группевыявлены следующие проявления синдромаРейно: I степени – у 5 (17,9%) пациентов, II – у 19 (67,9%), III – у 4(14,3%).Распределение больных в зависимости отактивности и формы заболеванияпредставлено на рисунке 3.

Рис. 3 Распределениебольных ранней ССД в зависимости отактивности и формы заболевания;примечание: акт - активность

Наблюдение за больнымиССД, проходивших лечение в отделенииревматологии МУЗ ГКБ № 25 г. Волгограда,проводится нами с 2004 года. 32 (38,6%) пациентагоспитализировались неоднократно, чтопозволило вести динамический контроль заих состоянием.

5 (6,02%) пациентов завремя нашего наблюдения – умерли. Все умершие– женщины,возраст от 44 до 66 лет, продолжительностьболезни у 4 больных составила от 15 до 20 лет,у одной – 1,5года. 2 женщины имели лимитированную форму,3 –диффузную.

Больные очаговойсклеродермией.

Под наблюдениемнаходилось 30 больных очаговойсклеродермией, среди которых 28 (93,3%) женщин,2 (6,7%) мужчины. Средний возраст пациентов– 46,2±19,9 лет,продолжительность болезни – 6,54±3,93. В группебольных 25 (63,3%) человек имели бляшечнуюформу, в том числе 15 (60%) - поверхностнуюформу, 7 (28%) –узловатую, 3 (12%) – генерализованную; 5 (16,7%) – линейную [КряжеваС.С., 1998] (рис. 4).

Рис 4. Распределениебольных с разными формами ОСД взависимости от пола

Больным проводилосьполное лабораторно-инструментальноеисследование, в ходе которого не быловыявлено каких-либо поражений внутреннихорганов. Из лабораторных показателейобращали на себя внимание данные некоторыхпациентов: СОЭ выше 20 мм/час выявлено у 2 (6,7%)больных, АНФ выше нормы у 4 (13,3%) больных. Всеэти пациенты относились к группе сбляшечной формой ОСД.

Больные с синдромомРейно

Под наблюдениемнаходилось 30 больных с первичным синдромомРейно: 18 (60%) –женщины, 12 (40%) - мужчины. Средний возрастбольных –31,6±13,4, продолжительность болезни – 2,9±1,8 лет. У всехбольных отмечался 2-х фазный характеризменения цвета (цианоз-гиперемия), неотмечалось выраженных болевых ощущений ине было трофических нарушений. Всемпациентам первичный характер процессавыставлялся после проведения тщательногоклинико-лабораторного и инструментальногообследования. Из лабораторных данныхобращали на себя внимание: повышение СОЭбольше 20 у 1 (3,3%) пациента, определениеположительного АНФ у 5 (16,7%) человек.

Больные ревматоиднымартритом

Под наблюдениемнаходилось 20 больных ревматоиднымартритом (РА), из которых 17 (85%) – женщин, 3 (15%) – мужчин. Диагнозвсем больным был поставлен на основаниидиагностических критериевАмериканской ревматологической ассоциации(АРА, 1988).Средний возраст больных – 28,3±7,9 лет,продолжительность болезни – 2,05±0,9 лет. Степеньактивности патологического процессаопределялась в соответствии сдиагностическими критериями и рабочейклассификацией РА [Насонов Е.Л., 2010], на основаниикоторых I (минимальная) степень выявлена у 3 (15%), II(умеренная) –у 16 (80%) и III (максимальная) – у 1 (5%) больных(см. рис.5). Больные РА быливключены нами в группу сравнения, таккак суставнойсиндром может выступать в качествемоносиндрома в дебюте ССД [Сигидин Я.А., 1994].

Рис.5.Распределение больных РА в зависимости отактивности и стадии заболевания

Поэтому под нашимнаблюдением находились больные сневыраженной деструкцией суставов –стадия I – 7(35%) больных и 13 (65%)стадия II (неэрозивный вариант). 9 (45%) пациентов имелираннюю клиническую стадию, 11 (55%) – развернутую.Функциональная недостаточность суставов увсех 20 (100%) больных определялась как ФКII. 15 (75%)больных имели только поражение суставов, 5(25%) –внесуставные проявления: поражениенервной системы, ретикулоэндотелиальной системы,сердца. У 12 (70%) пациентов выявлен ревматоидныйфактор (РФ), 8 (30%) – серонегативны по РФ.

Здоровые лица

В качестве контрольнойгруппы использованы 30 практическиздоровых лиц –доноров станции переливания крови, ввозрасте от 25 до 47 лет, среди которых (17женщин и 13 мужчин).

МАТЕРИАЛЫ ИМЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЙ

В качестве антигеновиспользовались коммерческие препаратыисследуемыхферментов производства фирмы «Sigma»(США):

- препаратсупероксиддисмутазы из эритроцитовчеловека (Superoxide Dismutasefrom human erythrocytes, Cat. № S 9636);

- препарат глутатионредуктазы(Glutathione Reductase from Bakers yeast, Cat. № G 3664);

- препарат глутатионпероксидазы (Glutathione Peroxidasefrom human erythrocytes, Cat. №G 4013);

- препаратаденозиндезаминазы (AdenosineDeaminase from bovine spleen, Cat. № А 5043);

- препаратгуаниндезаминазы из печени кролика (Guanase from rabbit liver, Cat. № G 5752);

- препарат ксантиоксидазы микробного происхождения (Xanthine oxidase, Cat.№ Х 2252).

Для полученияполиакриламидных гранул использовалиметод эмульсионной полимеризации в потокегазообразного азота с включениеммагнитного материала внашей модификации [Гонтарь И.П.,2001, патент № 2356585, 2007]. Полученные гранулы имели правильную сферическую формус размером частиц 10 - 100 мкм.

Для полученияиммобилизированных форм изучаемыхферментов подбирали растворы с оптимальной концентрацией: для СОД – 1,4 мг/мл, для ГР– 1,6 мг/мл, дляГП –1,4 мг/мл побелку, для АДА – 100 мкг/мл, для ГДА– 20 мкг/мл,для КО – 50мкг/мл.

Учитывая, чтоэритроцитарная СОД имеет небольшуюотносительную молекулярную массу (30000 - 32000а.е.м.) и данные литературы о возможнойдиффузии биологических макромолекул сподобной молекулярной массой [ЗакревскийВ.И., 1980], иммобилизацию фермента проводилипутем пришивки его молекулы глютаровымальдегидом к инертной полиакриламиднойгрануле, содержащей магнитный материал.Иммобилизацию осуществляли по методу,описанному A.K.Johansson a. al.(1974). Было определено,что максимальная сорбция СОД на гранулы,активированные глютаровым альдегидом,составила 980 мкг белка на 1 мл (70 %).

Влияние процессаиммобилизации на функции биологическиактивных веществ изучали с помощьюнативных и иммобилизированных препаратовферментов. Иммобилизация этих веществ невызывала изменений их свойств: активностьиммобилизированных форм ферментов ирастворимых не имели статистическизначимых отличий (см. таблицу 7).

Кроме того,иммобилизация повышает устойчивостьферментов к воздействию высокихтемператур: так после автоклавирования(170°С в течение 1 часа) активностьрастворимых форм энзимов снизилась донуля, а иммобилизированных -незначительно.

Таблица 7.

Влияние иммобилизациина биологические свойства ферментов

Фермент	Ферментативная активность
	Иммобилизированная форма	Растворимая форма
СОД,Ед	37,3 0,19	37,5 0,08
ГР, Ед	128,1 0,1	128,4 0,11
ГТПЕд/мг	97,5±2,3	93,2±3,1
АДА,Ед/мл	57,6±1,72	61,9±1,64
ГДА,МЕ/л	58,6±3,63	62,2±4,41
КО, мкмоль/лх мин	62,1±3,44	67,2±3,94

Средииммунологических методов диагностикиантител в ревматологии наибольшеераспространение получилииммуноферментный (ИФА) ииммунофлуоресцентный (ИФЛ) методы анализа. Намипредварительно был проведенсравнительный анализ ИФА и ИФЛ на основе ИГАПс использованием иммобилизированныхферментов вкачестве антигенной матрицы. Сравнениедвух методик проводилось на примереопределения уровня антител к СОД.

Былапродемонстрирована корреляция высокойсилы между двумя способами определенияантител (r=0,64;p<0,001).Однако, проведя исследование уровняантител к СОД двумя методами – ИФА и ИФЛ сиспользованием ИГАП, нами получено, что максимальное разведениесывороток, при которомвыявленыантитела к энзиму, составило 1:50 при ИФЛ и1:800 при ИФА. Таким образом, ИФА сиспользованием ИГАП является более чувствительным методом, чем ИФЛ,что соответствует данным литературы [ГонтарьИ.П., 2006].

На следующем этапе мыпровели сравнение классического ИФА и ИФАна основе ИГАП. Нами установлено, чтомаксимальные значения экстинции в рабочемразведении пула сывороток притрадиционном варианте ИФА составили– 0,16±0,005, апри ИФА с ИГАП – 0,22±0,07, при этом минимальный титрпула сывороток больных ССД, где выявленыположительные значения экстинции притрадиционномИФА – 1:400, апри ИФА с ИГАП – 1:800. Таким образом, ИФА с ИГАПявляетсяболее чувствительным методом диагностикипо сравнению с классической методикой. Применениеимобилизированных гранулированныхпрепаратов в ИФА повышаетчувствительность методики в несколько разпо сравнению с традиционным вариантом за счетувеличения концентрации антигенов в 20-100раз, а также площади соприкосновенияфиксированных антигенов с антителами,частоты встречаемости иммобилизированныхантигенов с магнитными свойствами ссоответствующими иммуноглобулинами приприменении магнитной мешалки [Гонтарь И.П., 1990].Итак, проведенныеисследования показывают большуючувствительность иммуноферментногоанализа с ИГАП по сравнению с классическойметодикой с ИФЛ. Поэтому в дальнейшейработе для выявления антител к ферментамАОС и ПМ мы использовали именно этот метод– ИФА сИГАП.

С диагностическойцелью были проведены некоторыеиммунологические пробы, позволяющиеохарактеризовать иммунный статус больных.Циркулирующие иммунные комплексыопределяли методом преципитации сполиэтиленгликолем 6000 по Haskova вмодификации Б.А.Лемперта (1988). У больныхисследовался антинуклеарный фактор по Coons[Фримель Г., 1987] методомнепрямой иммунофлюоресценции сиспользованием в качестве субстрата криостатныхсрезов печени белой крысы в качественномварианте с выделением типа и интенсивностисвечения. Исследования по изучениюактивности ферментов проводились вклинико-биохимической лаборатории НИИКиЭр РАМН (зав. лаб. д.м.н., профессорМартемьяновВ.Ф.). Активность изучаемых ферментовопределялась в сыворотке крови: эритроцитарной СОД пометоду Чевари С. и соавт. (1985), плазменнойСОД по методу Дубининой Е.Е. и соавт. (1986).;глутатионредуктазы по методу Ченас Н.К.(1989);глутатионпероксидазы по методу Flohe L., Ganzler W.A, 1984;аденозиндезаминазы по методу Martinek R.G. (1963);гуаниндезаминазы по методике Caraway W.T. с использованиемцветной реакции Бертелота (1966);ксантиноксидазы (О-форма) по методике Kalckar H.M. в модификацииДячиной Е.Г. (1973).

Капилляроскопияногтевого ложа.

Исследованиекапилляров ногтевого ложа выполнено спомощью микроскопа при увеличении 20х. Проводился анализдистального ряда капилляров на 2-4пальцах рук. Вработе использованы количественный икачественные методы оценкикапилляроскопических изменений [Алекперов Р.Т., 2004, Невская Т.А.,2004]. Капилляроскопия проводилась в тепломпомещении. Количественный метод включалопределение плотности капилляров (среднеечисло капиллярных петель в дистальном ряду на 1мм). Припроведении качественной оценкиучитывалось: наличие гомогенностикапилляроскопической картины, равномернойплотности и расширения капилляров; наличиемегакапилляров, кустовидных капилляров,визуальноопределяемых аваскулярных полей иэкстравазатов.

Статистический анализэкспериментальных данных выполнялся спомощью программных пакетов «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» и SPSS (SPSS for Windows,Release 12.0), а также по оригинальным программамс использованием формул, приведенных всоответствующих руководствах.Представление описательных статистик и выборстатистических критериев производилисьисходя из цели исследования, решаемых приэтом задач и рекомендаций руководств побиостатистике [Реброва О.Ю., 2002, Swinscow T.D.V., 1997]. Выборочные характеристикивыражались как среднее (M) и стандартноеотклонение (SD), также использовался расчетмедианы(Me) имежквартильного размаха (IQR) еслираспределение показателя отличалось отнормального. В качестве мерынеопределенности применялся расчет 95%доверительных интервалов (ДИ). Различияисследуемых групп по частоте выявлениякачественных показателей оценивали втаблице сопряженности 2X2 с помощьюхи-квадрат-теста с поправкой Йетса. Длясравнения групп по количественному признакуиспользовались критерии Манна – Уитни (MW U-test),Вилкоксона, а изучения связи между ними - метод ранговойкорреляции Спирмана. Проводился анализвероятности наступления изучаемого исхода – анализ выживанияметодом Каплана – Мейера. Различия и связь признаковсчитались статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение влиянияспецифических иммуноглобулинов наферментативную активность СОД, ГР, ГП, АДА,ГДА и КО

Изучение влиянияантител к ферментам на их активностьпроводили в опытах in vitro с растворимой ииммобилизированной формами ферментов.Источником специфическихиммуноглобулинов служили сывороткибольных ССД с установленным высоким титромантител (экстинкция 0,2 — 0,6 е.о.п.). «Чистые»антитела получали с помощьюсоответствующего антигенногоиммуносорбента. После диализа противзабуференного физиологического раствора ипоследующего концентрирования черезполупроницаемую мембрану системы «Sartorius»до первоначального объема сыворотки,антитела использовали в эксперименте поизучению их взаимодействия сферментом.

Таблица 8.

Сравнительнаяхарактеристика активностииммобилизированной и растворимой формферментов антиоксидантной системы ипуринового метаболизма послевзаимодействия с антителами (М±m)

Фермент	Форма фермента (исходнаяактивность)	Активность фермента послевзаимодействия взаимодействия
		с антителами (n=30)	с сывороткойдоноров	контроль (физ. раствор)
СОД (ЕД/мг)	Иммобилизированная (34,3 ЕД/мг)	10,2±0,06*	33,4±0,14	37,3±0,05
	Растворимая (32,2ЕД/мг)	19,3±0,07*	32,3±0,1	37,5±0,07
ГП (ЕД/мг)	Иммобилизированная (97,5 Ед/мг)	39±0,12*	95,3±0,2	93,4±0,21
	Растворимая (93,2 Ед/мг)	65,24±0,19*	91,3±0,17	90,7±0,15
ГР (ЕД/мг)	Иммобилизированная (112,3 ЕД/мг)	44,9±0,2*	110,4±0,14	111,3±0,05
	Растворимая (106,5 ЕД/мг)	74,6±0,12*	103,3±0,1	100,5±0,07
АДА (МЕ)	Иммобилизированная (54,3 МЕ)	16,3±2,8*	51,5±3,75	53,2±4,16
	Растворимая (56,1 МЕ)	33,7±3,14*	52,3±4,1	53,7±3,97
ГДА (нмоль/мин/мл)	Иммобилизированная (1,2 нмоль/мин/мл)	1,6±0,08*	1,2±0,18	1,16±0,2
	Растворимая (1,2 нмоль/мин/мл)	2,04±0,07*	1,3±0,16	1,18±0,2
КО (мкмоль/л/мин)	Иммобилизированная (3,86 ± 2,65)	5,1±0,3*	3,6±0,5	3,68±0,5
	Растворимая (3,8±0,6)	5,7±0,8*	3,5±0,4	3,5±0,4

*- достоверные отличия сконтролем и донорами

Количество фермента виммобилизированной и растворимой формахбыло сопоставимо. В качестве контроляиспользовали физиологический раствор исыворотки доноров (см. таблицу 8).

При проведенииисследования активностииммобилизированныхформ ферментов АОСпосле взаимодействия с антителами in vitro,нами выявлено снижение активностиферментов на 60-70% по сравнению с исходной,кроме того получены статистическидостоверные различия с контролем(физиологический раствор) и сывороткамидоноров (р<0,05) (см. таблицу 8). Приисследовании взаимодействия растворимыхформ энзимов нами обнаружено снижениеактивности ферментов на 30-40%. При проведении исследованияактивности иммобилизированной формы АДАпосле взаимодействия с антителами in vitroбыло выявлено ее снижение на 70% посравнению с исходной, а приисследовании взаимодействия растворимойформы АДА обнаружено снижение активностифермента на 40%. Эти изменения, вероятно,связаны с блокированием активного центрафермента, являющегося одновременно иантигенной детерминантой. Приисследовании взаимодействия растворимыхформ энзимов снижение активностиферментов менее выражено, вероятно, в связис тем, что включение энзима в жесткуюструктуру геля препятствует существеннымпространственным изменениям его молекулыи конформационныеизменения структуры молекулы приводят кнеполному совпадению активного центрафермента и его антигеннойдетерминанты.

Крометого были получены статистическидостоверные различия с контролем(физиологический раствор) и донорами(р<0,05) (см. таблицу 8). При проведении исследованияактивности иммобилизированной формы ГДА invitro выявлено увеличение активностифермента на 30%, КО на 42% по сравнению сконтролем (физ. раствор) и донорами (р<0,05).При исследовании взаимодействиярастворимых форм ферментов обнаруженоповышение активности фермента ГДА на 70 %, КОна 63% (см. таблицу 8). Одной из причинувеличения активности ГДА в нашей работеявляется то, что антигенные детерминанты иактивный центр фермента, вероятно, несовпадают, а в процессе взаимодействияантиген-антитело происходят значительныеконформационные изменения молекулыэнзима, способствующие более полномувысвобождению частично скрытых SH-групп,непосредственно участвующих в катализеГДА [Ito S., 2004]. Увеличение активности КО послевзаимодействия с антителами может бытьсвязано с конформационными изменеиями молекулыфермента, способствующими трансформации D-формы (КДГ) в О-форму(КО) энзима.

Корреляционный анализпоказал наличие статистически значимыхсвязей отрицательного характера междуантителами к ферментам и активностью СОД(Spearman R =-0,77), ГП (Spearman R =-0,728), ГР (Spearman R =-0,77),АДА (Spearman R =-0,56) р<0,005; положительных связей- ГДА (Spearman R =0,86), КО (Spearman R =0,85), р<0,005.

После изучениязначения активности ферментов всыворотках больных ССД (см. таблицу 9), былопроведено их сравнение с показателямиздоровых лиц и получено статистическизначимые отличия для всех энзимов (M-W U-test,p<0,05). Анализ изучаемых показателей вгруппе больных ССД в зависимости отактивности патологического процесса,показал снижение активности СОД, ГП, ГР, АДАи увеличение ГДА, КО. Изменение активностиферментов между I и II степенями активностизаболевания носило статистически значимыезначения (M-W U-test, p<0,05) для всех ферментов,кроме ГДА, а между II и III – только для СОД (M-WU-test, p<0,05).

Таблица 9.

Показатели активностиСОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО
всыворотке крови больных ССД в зависимостиот активности патологического процесса, M(S)

Контингент обследуемых	N	СОД	ГП	ГР	АДА	ГДА	КО
Здоровые	30	37,1 3,3	0,17 0,012	117,2 2,8	10,8 1,2	1,14 0,05	3,5 0,4
Больные ОСД	30	30,4# 4,97	0,12# 0,03	104,0# 12,6	8,3# 1,5	1,16 0,4	3,8# 0,5
Больные ПСР	30	28,9# 6,2	0,12# 0,03	103,9# 11,4	8,2# 1,79	1,26# 0,37	4,9# 1,99
Больные ССД (группа в целом)	83	23,93#*" 5,9	0,11#*" 0,09	77,6#*" 16,1	7,0#*" 1,5	1,41# 0,3	5,1#" 1,6
БольныеССД с Iстепенью активности	23	28,9# 6,4	0,11# 0,016	95,3#"* 13,3	8,0# 1,75	1,3 0,29	4,6# 1,5
БольныеССД со IIстепенью активности	46	22,9 4.3	0,098 0,02	71,2 10,9	6,8 1,3	1,43 0,32	5,4 1,7
Больные ССД с III степеньюактивности	14	19,1 3,9	0,09 0,008	69,4 12,2	6,1 0,83	1,5 0,3	5,4 1,3

*- статистическизначимые отличия с больными ПСР

" – статистическизначимые отличия с больными ОСД

# - статистическизначимые отличия со здоровыми.

СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА И КО В КОНТРОЛЬНЫХГРУППАХ.

Содержание антител кСОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО уздоровыхлиц.

Содержание антител кСОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО определялось в сыворотке 30 практическиздоровых людей и анализировалось взависимости от пола и возраста. Результатыпредставлены в таблице 10.Показатели, превышающие эти значения навеличину 3 стандартных отклонений, былиприняты за верхнюю границу нормы: для Ат кСОД – 0,097, к ГП– 0,079, к ГР– 0,075, к АДА– 0,088, к ГДА– 0,073, к КО– 0,077. Общаяактивность СОД в группе здоровых лицсоставила 37,1±3,3, ГТП – 0,17±0,012, ГР – 117,2±2,8, АДА – 10,8±1,17, ГДА – 1,14±0,05, КО – 3,5±0,36.

Таблица 10.

Уровни антител к СО, ГР,ГТП, АДА, ГДА, КО у здоровых лиц

Показатель	M	ДИ	IQR	S	m
Ат кСОД	0,061	0,057…0,065	0,02	0,012	0,002
Ат кГП	0,055	0,052…0,058	0,01	0,008	0,001
Ат кГР	0,054	0,05…0,057	0,01	0,007	0,001
Ат кАДА	0,052	0,048…0,057	0,005	0,012	0,002
Ат кГДА	0,05	0,046…0,052	0,005	0,008	0,001
Ат кКО	0,047	0,043…0,05	0,01	0,01	0,009

Примечание: М – среднее значение,S – стандартноеотклонение, m ошибкарепрезентативности, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал

Существенных различийуровня антител к энзимам в зависимости отпола и возраста выявлено не было.

Содержаниеантител к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больныхс очаговой склеродермией.

Антитела к ферментамопределялись в сыворотке 30 больных ОСД.

Таблица 11.

Уровни антител к СОД,ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с очаговойсклеродермией

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат кСОД	0,1	0,09	0,084…0,12	0,05	0,029	0,007
Ат кГТП	0,1	0,07	0,07…0,13	0,05	0,05	0,013
Ат кГР	0,07	0,07	0,064…0,073	0,05	0,01	0,002
Ат кАДА	0,099	0,08	0,08…0,12	0,0000	0,04	0,009
Ат кГДА	0,07	0,06	0,05…0,085	0,02	0,03	0,007
Ат кКО	0,07	0,07	0,06…0,07	0,01	0,006	0,001

Примечание: М – среднее значение,Ме –медиана, S–стандартное отклонение, m ошибка репрезентативности, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал

Полученные значенияантител к ферментам представлены в таблице11.

Повышенный уровеньантител выявлен: к СОД у 20% больных, к ГП– у 13,3%, к ГР– у 3,3%, АДА– 10%, ГДА– 6,7%, КО – 3,3%. Полученыстатистически значимые отличия уровнейантител при ОСД от здоровых (M-W U- test: 30, р=0,0000;38,0, р=0,0000; 45,0, р=0,0000; 26,0, р=0,0000; 114,5, р=0,002; 27,5,р=0,0000, соответственно).

Активность ферментов вгруппе больных имела следующие значения:СОД – 30,6±4,9, ГП– 0,12±0,03, ГР– 104,8±12,5, АДА-8,5±1,6, ГДА - 1,16±0,4, КО – 3,84±0,52. Выявлена статистическизначимая прямая корреляционная связьмежду активностью ГП и возрастом больных:R=0,52, p=0,05.

Были изученыповышенные уровни специфических иммуноглобулиновк изучаемым ферментам при разных формахочаговой склеродермии, результатыпредставлены на рисунке 6.

Все повышенныезначения антител к энзимам, кроме ГР, чащевыявлялись в крови больных с бляшечнойформой ОСД.

Рис.6. Выявлениеповышенных уровней антител к ферментам приразных формах ОСД

Содержание антител к СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА и КО у больных с первичнымсиндромом Рейно

Под наблюдениемнаходилось 30 больных первичным синдромомРейно. Повышенные значения антителвыявлены: к СОД – у 5 (16,7%) человек, к ГП – у 3 (10%), ГР – у 2 (6,7%), АДА – у 4 (13,3%), ГДА – у 3 (10%), КО – у 4 (13,3%). Полученныезначения имеют статистически значимыеотличия от группы здоровых: U-test = 35,0, p=0,0000; 57,p=0,0000; 24, p=0,0000; 36,5, p=0,0000, 45,5, p=0,0000; 23,0 p=0,0000 -соответсвенно. Значения активностиизучаемых ферментов были следующие: СОД– 28,9±6,2; ГП– 0,12±0,03; ГР– 103,9±11,4; АДА– 8,2±1,8; ГДА -1,25±0,36; КО –4,9±1,99.

Таблица 12.

Уровни антител к СОД,ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с первичнымсиндромом Рейно.

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,1	0,08	0,08…0,13	0,02	0,04	0,01
Ат к ГТП	0,08	0,07	0,065…0,09	0,0000	0,03	0,006
Ат к ГР	0,07	0,07	0,067…0,08	0,0000	0,013	0,003
Ат к АДА	0,09	0,08	0,078…0,11	0,0000	0,04	0,009
Ат к ГДА	0,088	0,06	0,059…0,12	0,01	0,054	0,013
Ат к КО	0,09	0,07	0,07…0,13	0,0000	0,06	0,014

Примечание: М – среднее значение,Ме –медиана, S–стандартное отклонение, m ошибка репрезентативности, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал

Статистически значимыхсвязей между изучаемыми показателями ивозрастом, длительностью болезни необнаружено.

Содержание антител к СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА и КО у больных ревматоиднымартритом

Под наблюдениемнаходилось 20 больных РА. Обнаруженыповышенные значения антител к СОД у 8 (40%)пациентов, к ГП - у 9 (45%), к ГР - у 7 (35%), к АДА– у 10 (50%), ГДА– у 7 (35%), КО– у 7 (35%).

Значения активностиизучаемых ферментов были следующие: СОД– 26,8±3,4; ГП– 0,12±0,02; ГР– 85,8±12,4; АДА– 7,8±1,7; ГДА -1,2±0,19; КО –4,2±0,91.

Таблица13.

Уровни антител к СОД, ГП,ГР, АДА, ГДА, КО у больных ревматоиднымартритом.

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,11	0,11	0,07…0,2	0,06	0,05	0,01
Ат к ГТП	0,1	0,07	0,065…0,18	0,007	0,05	0,001
Ат к ГР	0,11	0,07	0,06…0,2	0,13	0,06	0,013
Ат к АДА	0,11	0,1	0,06…0,2	0,095	0,05	0,01
Ат к ГДА	0,088	0,07	0,07…0,14	0,01	0,03	0,007
Ат к КО	0,09	0,07	0,07…0,15	0,04	0,03	0,007

Примечание: М – среднее значение,Ме –медиана, S–стандартное отклонение, m ошибка репрезентативности, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал

Полученные значенияантител к изучаемым ферментам (см. таблицу13) статистически значимо отличаются отзначений здоровых лиц: антитела к СОД– M-W U -test =67,0,р=0,0000; к ГП – M-WU test=36,0, р=0,0000; к ГР - M-W U test=37,0, р=0,0000; кАДА - M-W U test=38,0, р=0,0000; к ГДА - M-W U test=13,0,р=0,0000; к КО - M-W U test=13,5, р=0,0000.

Выявленыстатистически значимые положительныекорреляции между уровнем антител к СОД, кГР, к АДА и активностью патологическогопроцесса (Spearman R= 0,56, р=0,005; 0,67, р=0,003; 0,8, р=0,001,соответственно).

Обнаруженыстатистически значимые отрицательныекорреляции между активностью ГП, ГДА ивозрастом больных: Spearman R= -0,45, р=0,045, -0,45, р=0,05,соответственно.

Содержание антител к СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА и КО у больных системнойсклеродермией

Содержание антител кСОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО у больных системнойсклеродермией (группа в целом).

Повышенные значенияантител к изучаемым ферментам выявлены: кСОД у 57 (68,7%) пациентов, к ГП у 48 (57,8%), к ГР– у 55 (66,3%), кАДА – у 45 (54,2%),к ГДА - у 44 (53%), к КО – у 40 (48,2%) (см. таблицу 14). Всеполученные данные имеют статистическизначимые отличия от уровня антител уздоровых лиц: M-W U-test=135,0, p=0,0000, 119,0p=0,0000, 28,0,p=0,0000, 78,5, p=0,0000, 215,5, p=0,0000, 72,0, p= 0,0000 –соответственно.

Показатели активностейизучаемых ферментов составили: СОД – 23,9±5,9; ГП – 0,11±0,09; ГР – 77,6±16,1; АДА – 7,0±1,49; ГДА – 1,15±0,64; КО – 5,2±1,58. Все значения,кроме активности ГДА статистическизначимо отличаются от показателейздоровых лиц. M-W U-test=84, p=0,0000; 33,0, p=0,0000; 86,p=0,0000; 88,0, p=0,0000; 365,5, p=0,0000 -соответственно.

Таблица 14.

Уровни антител к СОД,ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с системнойсклеродермией.

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,18"*#	0,18	0,16…0,2	0,18	0,096	0,01
Ат к ГТП	0,12"#	0,12	0,11…0,13	0,09	0,049	0,005
Ат к ГР	0,14"*#	0,14	0,13…0,15	0,11	0,05	0,006
Ат к АДА	0,13"*#	0,12	0,12…0,14	0,1	0,05	0,006
Ат к ГДА	0,11"*	0,12	0,099…0,12	0,1	0,06	0,0000
Ат к КО	0,095"*	0,07	0,09…0,1	0,06	0,03	0,003"

Примечание: М – среднее значение,Ме –медиана, S–стандартное отклонение, m ошибка репрезентативности, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал, "- статистическизначимые отличия от здоровых,*-статистически значимые отличия от ОСД, #-статистически значимые отличия от ПСР.

При проведениикорреляционного анализа полученыследующие статистически значимыезакономерности:

для Ат к СОД

- положительнаякорреляция с активностью заболевания (SpearmanR=0,57, p=0,0000), выраженностью процесса (SpearmanR=0,43, p=0,00004), кожным счетом (Spearman R=0,49, p=0,0000);степенью синдрома Рейно (Spearman R=0,4, p=0,00008),выраженностью деформации капилляров:кустовидная (Spearman R=0,5, p=0,001), дилатация (SpearmanR=0,34, p=0,04), количеством аваскулярных зон(Spearman R=0,45, p=0,007); значением СОЭ (Spearman R=0,43,p=0,00005), уровнем АНФ (Spearman R=0,4, p=0,0007), ЦИК (SpearmanR=0,43, p=0,00005).

- отрицательнаякорреляция с количеством капилляров прикапилляроскопическом исследовании (SpearmanR=-0,5, p=0,002), количеством эритроцитов (SpearmanR=-0,37, p=0,0005), уровнем гемоглобина (Spearman R=-0,4,p=0,0002);

для Ат к ГП

- положительнаякорреляция с активностью болезни (SpearmanR=0,6, p=0,000), выраженностью процесса (Spearman R=0,5,p=0,00005), кожным счетом (Spearman R=0,5, p=0,00005),степенью Рейно (Spearman R=0,3, p=0,001), количествомкустовидных капилляров (Spearman R=0,5, p=0,005),поражением легких (Spearman R=0,2, p=0,05),индурацией кожи (Spearman R=0,2, p=0,03),гиперпигментацией (Spearman R=0,3, p=0,01), уровнемСОЭ (Spearman R=0,5, p=0,00001), АНФ (Spearman R=0,3, p=0,002), ЦИК(Spearman R=0,5, p=0,00002), ат к коллагену (Spearman R=0,3,p=0,009), Scl 70 (Spearman R=0,6, p=0,05), уровнем билирубина(Spearman R=0,3, p=0,005),

- отрицательнаякорреляция между уровнем антител иколичеством капилляров прикапилляроскопии (Spearman R=-0,38, p=0,03),количеством эритроцитов (Spearman R=-0,3, p=0,01),гемоглобина (Spearman R=-0,29, p=0,006);

для Ат к ГР

- положительнаякорреляция между антителами к ГР иактивностью болезни (Spearman R=0,6, p=0,0000),выраженностью процесса (Spearman R=0,4, p=0,00004),кожным счетом (Spearman R=0,5, p=0,000), степеньюРейно (Spearman R=0,3, p=0,01), количествомаваскулярных зон (Spearman R=0,4, p=0,02),кустовидной деформацией сосудов (Spearman R=0,4,p=0,03), поражением сердечно-сосудистойсистемы (Spearman R=0,3, p=0,03), почек (Spearman R=0,3, p=0,02),СОЭ (Spearman R=0,4, p=0,0002), АНФ (Spearman R=0,3, p=0,008), ЦИК(Spearman R=0,4, p=0,0001), ат к коллагену (Spearman R=0,3,p=0,003), значением аланинаминотрансфераз(Spearman R=0,24, p=0,03).

- отрицательнаякорреляция с количеством капилляров прикапилляроскопии (Spearman R=-0,5, p=0,02),количеством эритроцитов (Spearman R=-0,3, p=0,01),гемоглобина (Spearman R=-0,3, p=0,004);

для Ат к АДА

- положительнаякорреляция с наличием экстравазатов прикапилляроскопии (Spearman R=0,3, p=0,05), поражениемпочек (Spearman R=0,3, p=0,02), уровнем антител кколлагену (Spearman R=0,2, p=0,03),аланинаминотрансфераз (Spearman R=0,5,p=0,00001).

- отрицательнаякорреляция между уровнем антител иколичеством эритроцитов (Spearman R=-0,2, p=0,04),гемоглобина (Spearman R=-0,2, p=0,04);

для Ат к ГДА

- положительнаякорреляция с активностью болезни (Spearman R=0,3,p=0,01), кожным счетом (Spearman R=0,3, p=0,002),количеством кустовиднодеформированныхкапилляров (Spearman R=0,4, p=0,02), уровнем СОЭ (SpearmanR=0,3, p=0,01), АНФ (Spearman R=0,3, p=0,002),аланинаминотрансфераз (Spearman R=0,7, p=0,0000),билирубина (Spearman R=0,3, p=0,01).

- отрицательнаякорреляция между уровнем антител иколичеством гемоглобина (Spearman R=-0,23,p=0,04);

для Ат к КО

- положительнаякорреляция с активностью (Spearman R=0,3, p=0,01),наличием экстравазатов (Spearman R=0,4, p=0,03),склеробрадидактилии (Spearman R=0,2, p=0,03),значением СОЭ (Spearman R=0,3, p=0,01), ЦИК (Spearman R=0,3,p=0,01), ат к коллагену (Spearman R=0,3, p=0,002).

- отрицательнаякорреляция между уровнем антител идлительностью болезни (Spearman R=-0,3, p=0,008),количеством гемоглобина (Spearman R=-0,4, p=0,0008),эритроцитов (Spearman R=-0,3, p=0,008).

Содержание антител к СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА и КО у больных системнойсклеродермией в зависимости от активностипроцесса.

В ходе работы намивыявлены статистически значимыекорреляционные связи между уровнем всехизучаемых антител (кроме ат к АДА) иактивностью патологического процесса: Ат кСОД- Spearman R=0,57, p=0,0000, Ат к ГР - Spearman R=0,6,p=0,0000, Ат к ГП - Spearman R=0,6, p=0,000, Ат к ГДА - SpearmanR=0,3, p=0,01, Ат к КО - Spearman R=0,3, p=0,01.При сравнении групп больных ССД сразличной степенью активностипатологического процесса и контрольной группы (доноры)методом дисперсионного анализа быливыявлены статистически значимые различия для всехизучаемых антител (р<0,001). При сравнениибольных с разной степенью активности намиполучены статистически значимые отличия:

Ат к СОД при сравненииI и II ст. активностиM-W U – test=243, p=0,0003; II и III – 144, p=0,002;

Ат к ГРпри сравнении I и II ст. активностиM-W U – test=165, p=0,0000; II и III – 200, p=0,03;

Ат к ГПпри сравнении I и II ст. активностиM-W U – test=203,5, p=0,0003; II и III – 158, p=0,004;

Ат к КОпри сравнении I и II ст. активностиM-W U – test=365,5, p=0,04; II и III – статистическизначимых отличий не получено.

Рис 14. Антитела кферментам антиоксидантной системы ипуринового метаболизма в зависимости от разной степени активности болезни;(#) обозначены внутригрупповыеразличия сдостоверностью р<0,05; (*) – р<0,001

Значения активностиизучаемых ферментов были следующие: СОД– 28,9±6,2; ГП– 0,12±0,03; ГР– 103,9±11,4; АДА– 8,2±1,8; ГДА -1,25±0,36; КО –4,9±1,99.

При анализе полученныхданных в группе больных с I степеньюактивности повышенные уровни антител к СОДобнаружены у 6 (26,1%) пациентов, к ГП – у 3 (13%), к ГР – у 5 (21,7%), к АДА – у10 (43,5%), к ГДА – у 7 (30,4%), к КО – у 6 (26,1%). Выявленыстатистически значимые отличия всехпоказателей по сравнению с донорами (кромеактивности ГДА), при сравнении с больнымиПСР – толькоуровень активности ГР статистическизначимо отличался от группы контроля– M-W-U test=111, p=0,04.Сравнивая значения антител к ферментам убольных ССД с I ст. активности и у больных сОСД, статистически значимые отличияполучены только для антител к ГР:M-W-U-test=2,17, p=0,03 (см. таблицу 15).

Таблица 15.

Показатели содержанияат к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО
в сыворотке крови больных ССД взависимости от активности патологическогопроцесса,M(S)

Контингент обследуемых	N	Ат кСОД	Ат к ГП	Ат кГР	Ат кАДА	Ат кГДА	Ат кКО
Здоровыелица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008	0,047 0,009
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03	0,068 0,006
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05	0,096 0,06
Больные ССД I степеньактивности	23	0,11 0,06	0,08 0,03	0,09 0,03	0,12 0,06	0,09 0,05	0,082 0,03
Больные ССД II степеньактивности	46	0,19 0,09	0,13 0,05	0,15 0,05	0,13 0,05	0,11 0,05	0,098 0,03
Больные ССД III степеньактивности	14	0,27 0,06	0,17 0,03	0,18 0,04	0,14 0,05	0,14 0,06	0,1 0,03

Сравнивая уровниантител к ферментам до лечения и после,нами получены статистически значимыеизменения: ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,03), атк ГР (p=0,043), ат к АДА (p=0,005). Отмеченатенденция снижения антител к ГП, ГДА впроцессе терапии. Уровни всех изучаемыхантител после лечения статистическизначимо отличались от показателейздоровых лиц (p<0,05).

Активность II: выявлены повышенные уровниантител к СОД у 37 человек (80,4%), ГП - у 31 (67,4%),ГР – у 37 (80,4%),АДА - у 26 (56,5%), ГДА – у 27 (56,7%), КО – у 24 (52,2%). Все изучаемые показателиимели статистически значимые отличия отздоровых лиц (M-W U test, p<0,05) (см. таблицу 15).Сравнивая изучаемые показатели с даннымибольных ПСР получены статистическизначимые отличия для антител к СОД (M-W Utest=173, p=0,002), к ГП (M-W U test=155, p=0,0006), г ГР (M-W Utest=67,5, p=0,00000), к АДА (M-W U test=206,5, p=0,009) (см.таблицу 15). Все изучаемые показатели (кромеактивности ГДА) имели статистическиеотличия от больных с ОСД (M-W U test, p<0,05).

Все значения антител кизучаемым ферментам после лечениястатистически значимо отличались от ихуровней до терапии: к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test,p=0,000), к ГП (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,000001), к ГР (WilcoxonMatched Pairs test, p=0,000), к АДА (Wilcoxon Matched Pairs test,p=0,00002), к ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,0000), к КО(Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,01).Все изучаемыепоказатели после лечения статистическизначимо отличались от значений здоровыхлиц (M-W U test, p<0,05).

III степень активности: повышенные уровни антител выявлены:к СОД, ГП у всех больных (100%), к ГР - у 13человек (92,9%), к АДА – у 9 (64,%), к ГДА, КО – у 10 (71,4%). Всеполученные значения статистически значимоотличались от здоровых лиц (M-W U test, p<0,05)(см. таблицу 15). Сравнивая уровни антителбольных ССД с III степенью активности ипациентов с ОСД, нами полученыстатистически значимые отличия между Ат кСОД (M-W U test=3,0, p=0,00001), Ат к ГП (M-W U test=39,5, p=0,003),Ат к ГР (M-W U test=6, p=0,00001), Ат к АДА (M-W U test=63,0,p=0,04), Ат к ГДА (M-W U test=44,0, p=0,005), Ат к КО (M-W Utest-24,0, p=0,0003). Все значения антител кферментам после лечения статистическизначимо отличаются от показателей дотерапии : к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,001), к ГП(Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,001), к ГР (Wilcoxon Matched Pairs test,p=0,001), к АДА (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,01), к ГДА (WilcoxonMatched Pairs test, p=0,005), кроме ат к КО (р>0,05).Уровни антител ко всем ферментам послепроведенного лечения статистическизначимо отличаются от показателейздоровых лиц.

Содержание антител к СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА и КО у больных системнойсклеродермией в зависимости от формызаболевания

В группе наблюдаемыхбольных 56 (67,5%) человек имелилимитированную форму, 27 (32,5%) – диффузную.

Таблица 16.

Уровни антител кизучаемым ферментам в сыворотке кровибольных ССД в зависимости от формыболезни (М,S)

Контингент обследуемых	N	Ат кСОД	Ат к ГП	Ат кГР	Ат кАДА	Ат кГДА
Здоровыелица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05
Больные ССД с диффузной формой	27	0,22"* 0,09	0,14"* 0,04	0,17"* 0,04	0,15"* 0,05	0,13" 0,06
Больные ССД с лимитированнойформой	56	0,16 0,09	0,11* 0,05	0,12*" 0,05	0,12 0,05	0,1 0,05

*- статистическизначимые отличия с больными ПСР

" – статистическизначимые отличия с больными ОСД

Статистически значимыеотличия между больными с разной формойвыявлены для Ат к СОД (M-W U test=483,5, p=0,008), Ат кГП (M-W U test=473,0, p=0,006), Ат к ГР (M-W U test=379,0, p=0,0002),Ат к АДА (M-W U test=545,0, p=0,04), Ат к ГДА (M-W U test=526,0,p=0,03). Все показатели имели статистическизначимые отличия с уровнем антител уздоровых лиц (Mann-Whitney U test, p=<0,05). Припроведении корреляционного анализа быливыявлены статистически значимыекорреляционные связи между формойзаболевания и Ат к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА (SpearmanR, p<0,05) (см. таблицу 16).

Полученыстатистически значимые отличия междууровнями антител к ГП и ГР в крови больныхССД и здоровых лиц, а также больных ОСД иПСР (рисунок 15).

Рис. 16. Уровни антител кГП и ГР в сыворотке крови больных с разнымиформами заболеваний; (*)-статистически значимые отличия с больнымиПСР, (") –статистически значимые отличия с больнымиОСД

Содержание антител к СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА и КО у больных системнойсклеродермией в зависимости от характератечения болезни

В наблюдаемой группебольных ССД 28 (33,7%) человек имелихроническое течение болезни, 49 (59%) – подострое, 6 (7,2%)– острое. Всеизучаемые показатели имели статистическизначимые отличия от здоровых лиц (M-W U test,p=<0,05). Проводя сравнение уровней антител кэнзимам у больных с подострым и острымтечением, статистически значимые отличияполучены только для Ат к ГР (M-W U test=53,5, p=0,01),подострым и хроническим – для Ат к СОД (M-W Utest=331, p=0,0002), Ат к ГП (M-W U test=264, p=<0,00001), Ат к ГР(M-W U test=324, p=0,0001), Ат к КО (M-W U test=431, p=0,007),острым и хроническим для Ат к СОД (M-W U test=16,5,p=0,002), Ат к ГП (M-W U test=11, p=0,001), Ат к ГР (M-W U test=7,5,p=0,0005).

Особый интереспредставляют данные, полученные присравнении больных ССД с хроническимтечением и пациентов с ОСД, ПСР, так какданный вариант течения характеризуетсяскудной клинической картиной ипреобладанием в ней синдрома Рейно икожных изменений, поэтомудифференциальная диагностикапредставляет определенные трудности.Статистически значимые отличия полученытолько для Ат к ГР (M-W U test=136, p=0,02).

Сравнение изучаемыхпоказателей в сыворотке крови больных ССДс разным характером течения и больных сОСД, ПСР показало значительные отличия приостром и подостром вариантах (см. таблицу17).

Таблица 17.

Показатели содержанияат к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО
в сыворотке крови больных ССД взависимости от характера теченияпатологического процесса и больных ОСД и ПСР,M(S)

Контингент обследуемых	N	Ат кСОД	Ат к ГП	Ат кГР	Ат кАДА	Ат кГДА	Ат кКО
Здоровыелица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008	0,047 0,009
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03	0,068 0,006
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05	0,096 0,06
Больные ССД с острым течением	6	0,23*" 0,05	0,16*" 0,03	0,19*" 0,03	0,13 0,06	0,14" 0,05	0,1" 0,03
БольныеССД с подострым течением	49	0,2*" 0,09	0,13*" 0,04	0,15*" 0,05	0,14*" 0,05	0,12* 0,06	0,1*" 0,03
Больные ССД с хроническимтечением	28	0,12 0,08	0,08 0,04	0,1*" 0,04	0.12 0,06	0,09 0,05	0,08 0,03

*- статистическизначимые отличия с больными ПСР

" – статистическизначимые отличия с больными ОСД

Была проанализированадинамика изучаемых показателей в процессетерапии: уровни антител при всех вариантахтечения ССД после лечения статистическизначимо отличались от здоровых лиц (WilcoxonMatched Pairs test, p<0,05). В каждой из групп (острое,подострое, хроническое течение) уровниантител к ферментам – антиоксидантам после лечениястатистически значимо отличались отисходных уровней (Wilcoxon Matched Pairs test, p=0,03, р=0,00,р=0,005, соответственно). Уровни антител к КО,ГДА, АДА при остром течении, а Ат к ГДА и прихроническом, статистически не значимоизменились после проводимой терапии(р>0,05).

Содержание антител к СОД, ГР,ГТП, АДА, ГДА и КО у больных системнойсклеродермией в зависимости от стадииболезни

Стадии болезнихарактеризуют степень вовлечения впатологический процесс органов и систем,развитие их функциональнойнедостаточности. Все изучаемые показателив группе больных ССД статистически значимоотличаются от значений здоровых лиц (M-W U test,p<0,05) (см. таблицу 18). При изучениикорреляционной связи между изучаемымипоказателями и стадией процесса,статистически значимые соотношенияобнаружены лишь в отношении активности КО(Spearman R=-0,22, p=0,047).Статистически значимых отличий попоказателям между группами больных ССД сразными стадиями получено не было (M-W U test, p>0,05).Особый интерес представляетизучение закономерностей, характерных длябольных с Iстадией болезни, посколькудифференциальная диагностика на этомэтапе представляет порой большиетрудности. Как известно, I стадия характеризуетсяналичием 1-3 локализаций болезни. Наиболееинформативными из изученных показателейдля дифференциальной диагностики с ПСР иОСД, оказались Ат к ГР и Ат к АДА (см. таблицу18).

Таблица 18

Показатели содержанияат к СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА и КО
в сыворотке крови больных ССД взависимости от стадии патологическогопроцесса и всравнении с больными ОСД и ПСР, M(S)

Контингент обследуемых	N	Ат кСОД	Ат кГТП	Ат кГР	Ат кАДА	Ат кГДА	Ат кКО
Здоровыелица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01	0,05 0,01	0,049 0,008	0,047 0,009
Больные ОСД	30	0,099 0,03	0,098 0,05	0,069 0,009	0,098 0,04	0,069 0,03	0,068 0,006
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01	0,098 0,04	0,088 0,05	0,096 0,06
БольныеССД с Iстадией	11	0,15 0,07	0,11* 0,04	0,13*" 0,06	0,14*" 0,04	0,11" 0,05	0,11 0,03
БольныеССД со IIстадией	63	0,18*" 0,09	0,12* 0,05	0,14*" 0,05	0,13 0,06	0,11" 0,06	0,095" 0,03
Больные ССД с III стадией	9	0,197* 0,12	0,13*" 0,05	0,16*" 0,05	0,14 0,05	0,13" 0,06	0,08 0,03

*- статистическизначимые отличия с больными ПСР

" – статистическизначимые отличия с больными ОСД

В группе больных сI стадиейпроцесса, нами выявлены статистическизначимыекорреляции между:

- Ат к СОД и дилатациейсосудов (Spearman R=-0,72, p=0,03); гиперпигментацией кожи(Spearman R=0,68, p=0,02).

- Ат к ГП и степеньюсиндрома Рейно (Spearman R=0,66,p=0,03), гиперпигментаций кожи(Spearman R=0,67, p=0,02).

- Ат кГДА и наличием аваскулярных зон прикапилляроскопии (Spearman R=0,67, p=0,05).

Полученные результатывполне закономерны, так как с увеличениемстепени активности патологическогопроцесса, наличии более тяжелого течения иформы заболевания происходитинтенсификация воспалительных явлений и,соответственно, как следствие, болеевыраженные биохимические ииммунологические сдвиги.

Содержание антител к СОД, ГР,ГП, АДА, ГДА и КО в разных клиническихгруппах больных системнойсклеродермией

Был проведен анализ изучаемых показателей взависимости от вовлечения впатологический процесс различных органови систем.

73 (87,9%) больных ССДимели поражение органовжелудочно-кишечного тракта, из них у 36 (49,3%)– поражениепечени и поджелудочной железы. В группебольных ССД выявлены статистическизначимые положительные корреляции: суровнем билирубина – Ат к ГП (Spearman R=0,31,p=0,005), Ат к ГДА (Spearman R=0,28, p=0,01); сколичеством аланинаминотрансфераз - А т кАДА (Spearman R=0,46, p=0,00001), Ат к ГДА (Spearman R=0,73,p=0,0000). Выявленадостовернаяположительная корреляция междуактивностью ГДА и наличием пораженияпечени(Spearman R=0,52, p=0,00001).

При сравнении группыбольных с поражением печени, поджелудочнойжелезы и безтакого поражения, нами полученыстатистически значимые отличия для Ат кАДА (M-W U test=230, p=0,0001), Ат к ГДА (M-W U test=111,5,p=0,000).

У 56 (67,5%) больных ССДдиагностировано поражение сердца. Припроведениианализа статистически значимые корреляциивыявлены для Ат к ГР (SpearmanR=0,24, p=0,03), АДА (Spearman R=-0,22, p=0,05). Присравнении уровней антител в группах больных споражением сердца и без него - статистически значимыеотличия обнаружены для Ат к СОД (M-W U test=518,5, p=0,02),активности СОД (M-W U test=540,p=0,04) и Ат к ГР (M-W U test=539, p=0,03).

Вовлечение легких впатологический процесс выявлено у 66больных (79,5%) ССД. Статистически значимыекорреляции обнаружены с активностьюферментов: ГП (Spearman R=-0,3,p=0,006) и АДА (Spearman R=-0,26, p=0,02), Ат кГП (Spearman R=0,22, p=0,05). Проводя анализ изучаемыхпоказателей в группе больных с поражениемлегких и без него, статистически значимыеотличияполучены для ГП (M-W U test=326,0,p=0,008), Ат к ГР (M-W U test=379,0, p=0,04), АДА(M-W U test=355,0, p=0,02).

Поражение почек былообнаружено у 14 (16,9%) пациентов.Статистически значимые корреляциивыявлены для Ат к ГР (SpearmanR=0,27, p=0,015), АДА (Spearman R=-0,22, p=0,05), Ат кАДА (Spearman R=0,25, p=0,02). При сравнении группы больных ССДс поражением почек и без него -статистически значимые отличия получены дляАт к ГР (M-W U test=290,5, p=0,02), Ат к АДА (M-W U test=306,0,p=0,03).

Поражение ЦНСдиагностировано у 36 (43,4%) больных ССД.Статистически значимые корреляции дляданного поражения выявлены лишь сактивностью ГП (Spearman R=-0,26,p=0,019). Сравнивая группыбольных с поражением ЦНС и без него, нами полученыстатистически значимые отличия дляактивностиГП (Mann-Whitney U test=585,0, p=0,02).

Анемия определялась у28 (33,7%) больных. Статистически значимыеположительные корреляции определялисьдля всех ферментов (Spearman R,p<0,05) и отрицательные дляАт к СОД и эритроцитов (SpearmanR=-0,37, p=0,001), гемоглобин (Spearman R=-0,4, p=0,0001), Ат кГП и эритроцитов (Spearman R=-0,27,p=0,01), гемоглобина (Spearman R=-0,3, p=0,006), Ат кГР и эритроцитов (Spearman R=-0,27,p=0,013), гемоглобина (Spearman R=-0,31, p=0,004), Ат кАДА и эритроцитов (Spearman R=-0,23,p=0,03), гемоглобина (Spearman R=-0,23, p=0,04), Ат кГДА и гемоглобина(Spearman R=-0,23,p=0,04), Ат к КО и эритроцитов(Spearman R=-0,29, p=0,008) и гемоглобина (SpearmanR=-0,36, p=0,007). Проведясравнениегруппы больных ССД с наличием анемии и безтаковой, мы получили статистическизначимыеотличия для всех показателей (M-W U test, p<0,05), кромеАт к АДА.

Синдром Рейнодиагностирован у 83 (100%) больных.Статистически значимые отрицательные корреляциивыявлены для всех изучаемых ферментовантиоксидантной системы (Spearman R, p<0,05). Положительныекорреляции обнаружены для Ат к СОД (SpearmanR=0,42, p=0,0001), Ат к ГП (Spearman R=0,34, p=0,001), Ат к ГР(Spearman R=0,29, p=0,008). Все рассматриваемыепоказатели статистически значимоотличались от здоровых лиц (Mn-W U test, p<0,05)(см. таблицу 19).

Таблица 19.

Показатели содержанияантител к СОД, ГР, ГП в сыворотке кровибольных ССД с различной степеньювыраженности синдрома Рейно и больных ПСР,

Контингент обследуемых	N	Ат кСОД	Ат к ГП	Ат кГР
Здоровыелица	30	0,06 0,01	0,06 0,01	0,05 0,01
Больные ПСР	30	0,1 0,04	0,079 0,03	0,073 0,01
БольныеССД с Iстепенью синдрома Рейно	17	0,11 0,06	0,09 0,05	0,1* 0,05
БольныеССД со IIстепеньюсиндрома Рейно	49	0,19* 0,09	0,12* 0,05	0,14* 0,05
Больные ССД с III степенью синдромаРейно	16	0,24* 0,09	0,15* 0,04	0,16* 0,049
Больные ССД с IV степенью синдромаРейно	1	0,07	0,07	0,07

Примечание: (*)-статистически значимые отличия с больнымиПСР

Сравнивая изучаемыепоказатели при разных степенях синдромаРейно, статистически значимые отличияполучены между I и II - для Ат к СОД (M-W Utest=209,0, p=0,0002), Ат к ГР (M-W U test=268,0, p=0,003); междуII и III для Ат к ГП(M-W U test=257,0, p=0,04) (см. рисунок 17).

Рис. 17. Уровни антител кферментам антиоксидантной системы взависимости от выраженности синдромаРейно; примечание: (#) обозначеныразличия с достоверностью р<0,05; (*)–р<0,001

Были проведенысравнения частот качественных бинарныхпризнаков в группах больных ССД -позитивных и негативных по уровню антителк ферментам (см. таблицу 20).

В группе больных,позитивных по антителам к СОД,статистически значимо чаще выявляютсяпоражения сердца ( с поправкой Йетса=4,17, р=0,04), легких ( с поправкой Йетса=3,47, р=0,05), анемия ( с поправкой Йетса=6,96, р=0,008), выраженный синдром Рейно ( с поправкойЙетса=8,72, р=0,04).

Таблица 20.

Частота поражениявнутренних органов у больных ССД сразличным
уровнем антителк СОД

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютноеколичество и %)		Достоверность
	Позитивныепо Ат к СОД (n=57)	Негативные по Ат к СОД(n=26)	2		р
Поражение ЦНС	25(30,1%)	11(13,3%)	0,02	0,9
Поражение печени	11(13,3%)	6(7,2%)	0,16	0,7
Поражение сердца	43(51,8%)	13(15,7%)	5,26		0,02
Поражение легких	49(59%)	17(20,5%)	4,64		0,03
Анемия	25(30,1%)	3(3,6%)	8,34		0,004
Поражение почек	9(10,8%)	5(6%)	0,3		0,58
Синдром Pейно IV)	52(62,6%)	16(19,3%)	10,6		0,001

В группе больных,позитивных по антителам к ГП,статистически значимо чаще выявляютсяанемия ( споправкой Йетса=8,8, р=0,003),выраженный синдром Рейно ( с поправкойЙетса=4,9, р=0,03) (см. таблицу21).

Таблица 21.

Частота поражениявнутренних органов у больных ССД сразличным
уровнем антителк ГП

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютноеколичество и %)		Достоверность
	Позитивныепо Ат к ГП (n=48, 57,8%)	Негативные по Ат к ГП (n=35, 42,2%)	2		р
Поражение ЦНС	21(25,3%)	15(18,1%)	0,01	0,9
Поражение печени	10(12%)	7(8,4%)	0,01	0,9
Поражение сердца	33(39,8%)	23(27,7%)	0,08		0,77
Поражение легких	41(49,4%)	25(30,1%)	2,43		0,12
Анемия	23(27,7%)	5(6.02%)	10,24		0,001
Поражение почек	8(9,6%)	6(7,2%)	0,00		0,95
Синдром Pейно IV)	44(53,7%)	24(29,3%)	6,25		0,01

В группе больных,позитивных по антителам к ГР,статистически значимо чаще выявляютсяанемия ( споправкой Йетса=8,52, р=0,004),выраженный синдром Рейно ( с поправкойЙетса=4,31, р=0,04) (см. таблицу22).

Таблица 22.

Частота поражениявнутренних органов у больных ССД сразличным
уровнем антителк ГР

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютноеколичество и %)		Достоверность
	Позитивныепо Ат к ГР (n=55, 66,3%)	Негативные по Ат к ГР (n=28, 33,7%)	2		р
Поражение ЦНС	26(31,3%)	10(12%)	1,01	0,3
Поражение печени	13(15,7%)	4(4.8%0	1,0	0,3
Поражение сердца	41(49,4%)	15(18,1%)	3,72		0,05
Поражение легких	47(56,6%)	19(22,9%)	3,53		0,06
Анемия	25(30,1%)	3(3.6%)	10,02		0,002
Поражение почек	11(13,3%)	3(3,6%)	1,14		0,3
Синдром Pейно IV)	49(59%)	19(22,9%)	5,65		0,02

В группе больных,позитивных по антителам к АДА,статистически значимо чаще выявляютсяпоражение печени ( с поправкой Йетса=5,47, р=0,02), почек ( с поправкой Йетса=2,93, р=0,09, Fisher exactp=0,04) (см. таблицу 23)

Таблица 23.

Частота поражениявнутренних органов у больных ССД сразличным
уровнем антителк АДА

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютноеколичество и %)		Достоверность
	Позитивныепо Ат к АДА (n=45, 54,2%)	Негативные по Ат к АДА(n=38,45,8%)	2		р
Поражение ЦНС	21(25,3%)	15(18,1%)	0,43	0,5
Поражение печени	14(16,9%)	3(3.6%)	6,82	0,009
Поражение сердца	34(41%)	22(26,5%)	2,93		0,08
Поражение легких	37(44.6%)	29(34,9%)	0,44		0,5
Анемия	18(21.7%)	10(12%)	1,73		0,2
Поражение почек	11(13,3%)	3(3,6%)	4,02		0,04

В группе больных,позитивных по антителам к ГДА,статистически значимо чаще выявляютсяпоражение печени ( с поправкой Йетса=18,95, р=0,000), анемия ( с поправкой Йетса=6,92, р=0,009) (см. таблицу 24).

Таблица 24.

Частота поражениявнутренних органов у больных ССД сразличным
уровнем антителк ГДА

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютноеколичество и %)		Достоверность
	Позитивныепо Ат к ГДА (n=44, 53%%)	Негативные по Ат к ГДА(n=39, 47%)	2		р
Поражение ЦНС	20(24,1%)	16(19,3%)	0,17	0.7
Поражение печени	17(20,5%)	0	18,95	0,000
Поражение сердца	29(34.9%)	27(32,5%)	0,1		0,7
Анемия	21(25,3%)	7(8,4%)	8,2		0,004
Поражение почек	9(10.8%)	5(6%)	0,86		0,4
Синдром Pейно IV)	39(47%)	29(35%)	2,85		0,09

В группе больных,позитивных по антителам к КО,статистически значимо чаще выявляютсяанемия ( споправкой Йетса=7,79, р=0,005),выраженный синдром Рейно ( с поправкойЙетса=4,53, р=0,03) (см. таблицу25).

Таблица 25.

Частота поражениявнутренних органов у больных ССД сразличным
уровнем антителк КО

Клинические проявления	Частота выявления (абсолютноеколичество и %)		Достоверность
	Позитивныепо Ат к КО (n=40, %)	Негативные по Ат к ГДА(n=43, %)	2		р
Поражение ЦНС	18(21,7%)	18(21,7%)	0,08	0,8
Поражение печени	11(13,3%)	6(7,2%)	2,33	0,13
Поражение сердца	29(35%)	27(32,5%)	0,89		0,34
Поражение легких	34(41%)	32(38,6%)	1,42		0,24
Анемия	20(24,1%)	8(9,6%)	9,14		0,003
Поражение почек	9(10,8%)	5(6%)	1,75		0,19
Синдром Pейно IV)	37(44,6%)	31(37,3%)	5,83		0,02

В группе больных,позитивных по антителам к КО,статистически значимо чаще выявляютсяанемия ( споправкой Йетса=7,79, р=0,005),выраженный синдром Рейно ( с поправкойЙетса=4,53, р=0,03) (см. таблицу25).

Таким образом, вгруппах больных, позитивных по содержаниюантител к ферментам, отмечаются болеевыраженные органные поражения (см. таблицы20-25).

Содержание антител кСОД, ГР, ГТП, АДА, ГДА и КО в группебольных ранней системнойсклеродермией

У 28 (33,7%) больных ССДдиагностирована ранняя склеродермия(длительность болезни до 3 лет от началапроявлений кожного синдрома). Важностьвыделения данной формы обусловленасложностью постановки правильногодиагноза на ранних этапах болезни и,соответственно, назначения адекватногоактивного лечения.

Полученные значенияантител к ферментам представлены в таблице№ 26.

Таблица 26.

Уровни антител к СОД,ГТП, ГР, АДА, ГДА, КО у больных с раннейсистемной склеродермией

Показатель	M	Ме	ДИ	IQR	S	m
Ат к СОД	0,199«*#	0,2	0,16….0,23	0,14	0,09	0,017
Ат к ГТП	0,13«*#	0,14	0,11….0,15	0,09	0,04	0,008
Ат к ГР	0,14«*#	0,15	0,12….0,16	0,11	0,05	0,01
Ат к АДА	0,13«*#	0.15	0,12….0,15	0,08	0,05	0,009
Ат к ГДА	0,12«*	0,12	0,09….0,14	0,13	0,06	0,01
Ат к КО	0,11«*#	0,12	0,095….0,12	0,06	0,03	0,006

Примечание: М – среднее значение,Ме –медиана, S–стандартное отклонение, m –ошибка репрезентативности, IQR – межквартильныйразмах, ДИ –доверительный интервал, «- статистическизначимые отличия от здоровых,*-статистически значимые отличия от ОСД, #-статистически значимые отличия от ПСР.

При анализекорреляционных связей изученныхпоказателей с длительностью болезни,статистически значимые связи определенымежду ранней формой болезни и активностьюКО (Spearman R=0,31, p=0,004), уровнем Ат к КО (Spearman R=0,29,p=0,007).

Рис. 18. Уровни Ат к Ко вразных клинических группах; примечание:(#) обозначены различия с достоверностьюр<0,05, (*)обозначены различия с достоверностьюр<0,05

Статистическизначимые отличия по изучаемым показателяммежду ранней ССД и группой в целом выявленыдля активности КО (M-W U test=520,5, p=0,006) и уровняАт к КО (M-W U test=548,0, p=0,012) (рис. 18).

Все показатели (кромеактивности ГДА) статистически значимоотличаются от показателей здоровых лиц ибольных ОСД (M-W U test, p<0,05) (см. таблицу 25). Присравнении с больными ПСР, статистическизначимые отличия получены для: Ат к СОД (M-W Utest=98,0, p=0,001), Ат к ГП (M-W U test=85,0, p=0,0003), Ат к ГР(M-W U test=72,0, p=0,0001), Ат к АДА (M-W U test=143,5, p=0,03) и Атк КО (M-W U test=152,0, p=0,04). Вероятно, этосвязано с выраженной ишемией и гипоксиейтканей на ранних этапах болезни, когданаблюдаются наиболее выраженные иммунныенарушения и, в результате, интенсивноеразвитие всех симптомов болезни [ГусеваН.Г, 2000; Мазуров В.И., 2009; Сигидин Я.А, 1994]. Вусловиях гипоксии идет перестройка ПМ покатаболическому пути, с активизацией КО, втом числе путем перехода КДГ в КО [РябовГ.А., 1991].

КАПИЛЛЯРОСКОПИЧЕСКИЕИЗМЕНЕНИЯ В РАЗНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ ОСД, ПСРи ССД

Всем больнымпроводилась капилляроскопия ногтевоголожа.

При проведенииисследования у больных с ОСД нами невыявлено статистически значимых измененийпо сравнению с здоровыми (см. таблицу 27) потаким показателям, как наличиеаваскулярных зон, кустовидной деформации,экстравазатов, дилатации, лишь поколичеству капилляров в 1 мм эти отличиябыли найдены: M-W U=113, p=0,002. Синдром Рейнодиагностирован у 2 (6,7%) пациентов с очаговойсклеродермией, бляшечной формой. Именно уэтих больных определялись некоторыеизменения сосудов: дилятация сосудов,аваскулярные зоны. Вероятно, эти пациентынуждаются в дальнейшем динамическомнаблюдении, учитывая возможность началасистемного процесса с кожного синдрома.Выявлена статистически значимаяотрицательная корреляция количествасосудов и длительности заболевания: R=-0,63,p=0,029. Никакой зависимости полученныхданных от пола, возраста необнаружено.

Таблица 27.

Капилляроскопическиепоказатели здоровых лиц и разных группбольных ОСД, ПСР и ССД

Показатель	Здоровые М±S	ОСД М±S	ПСР М±S	ССД М±S
количество	12,59±1,34	10,8±1,8"	10,4±2,83"	6,49±1,8"*#
аваскулярныезоны	0,06±0,25	0,19±0,54	0,5±0,72	1,94±0,99"*#
кустовидные	0	0	0,12±0,49	1,69±1,5"*#
экстравазаты	0	0	0	0,057±0,24
расширенные	0,28±0,46	0,44±0,81	1,24±1,6"	2,37±1,8"*#

Примечание: М – среднее значение,S – стандартноеотклонение,

"-значения имеютстатистически значимые отличия отздоровых

*- значения имеютстатистически значимые отличия от больныхПСР

#- значения имеютстатистически значимые отличия от больныхОСД

Количество капилляровв данной группе у больных ПСР составило10,35±2,83, что имеет статистически значимыеотличия от здоровых лиц (M-W U-test = 140, p=0,005),количество аваскулярных зон, наличиекустовидных деформаций сосудов, появлениеэкстравазатов – не имеют статистически значимыхотличий от здоровых. Среднее количестворасширенных капилляров составило 1,24±1,6,данный показатель статистически значимоотличается от здоровых лиц – M-W U-test=154,5, p=0,01.Статистически значимых корреляционныхсвязей полученных результатов с возрастом,длительностью заболевания не былоотмечено.

Количество капилляровв группе больных ССД составило в среднем6,5±1,8, аваскулярных зон – 1,94±0,9, кустовидныхкапилляров –1,7±1,5, экстравазаты – 0,06±0,24, расширенные капилляры– 2,4±1,8.

Все показатели больныхССД статистически значимо отличались отпоказателей здоровых и больных ОСД и ПСР(см. таблица 27). Особенностикапилляроскопической картины взависимости от клинических форм ССДпредставлены в таблице 28.

При проведении анализагрупп, нами не выявлено статистическизначимых отличий, кроме как междудиффузной и лимитированной формами ССД попризнаку выраженности кустовиднойдеформации сосудов (M-W U-test=61,5, p=0,006).

Сравнивая показателипри ранней ССД, были полученыстатистически значимые отличия создоровыми и больными ОСД (р<0,005); сбольными ПСР достоверны отличия поколичеству капилляров (M-W U-test=35,5, p=0,0003),наличию аваскулярных зон (M-W U-test=35,0, p=0,0003),кустовидной деформации (M-W U-test=49,5,p=0,001).

Таблица 28.

Капилляроскопическиепоказатели у больных ССД в зависимости отклинической формы болезни (М±S).

Показатель	ССД до 3лет	ССД >3лет	дССД	лССД
количество	6,5 М±2,0	6,4 М±1,5	6,25 М±1,7	6,6 М±1,8
аваскулярныезоны	2,0 М±1,17	1,9 М±0,83	2,0 М±1,04	2,0 М±0,9
кустовидные	1,53 М±1,23	1,8 М±1,69	2,7 М±1,5	1,2 М±1,2
экстравазаты	0,12 М±0,33	0	0,08 М±0,3	0,04 М±0,2
расширенные	1,9 М±1,54	2,83 М±1,95	2,83 М±1,47	2,13 М±1,9

Примечание: М – среднее значение,S – стандартноеотклонение

В группе больных,позитивных по антителам к СОД,статистически значимо чаще выявляютсякустовидно деформированные капилляры( споправкой Йетса=4,2, р=0,035).

Таким образом, чемзначительнее изменения в сосудах, темболее выраженный синдром Рейно и,соответственно, ишемия и гипоксия в тканяхи органах. Происходит интенсификацияПОЛ, гиперпродукция АФК, что на фонеснижения возможностей АОС [Збороаская И.А.,2005] приводит к дополнительному повреждениютканей. Выявленные нами изменения говорято патогенетической роли антител кферментам в развитии тканевогоповреждения.

СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СЛД, ГР,ГТП, АДА, ГДА, КО В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ССД – КАК ОДИН ИЗФАКТОРОВ ВЕРОЯТНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ ИСХОДА– АНАЛИЗВЫЖИВАНИЯ

Согласно даннымлитературы [Насонов Е.Л., 2010] риск смерти приССД в 4,7 раза выше, чем в популяции. Поэтомуявляется актуальным определение факторовнеблагоприятного прогноза течениязаболевания.

За время нашегонаблюдения с 2004 года 5 (6,02%) больных умерли,т.е. 5 случаев явлется нецензурируемыми, а 78(93,98%) –цензурируемыми (см. таблицу 29). Анализвыживания проведен методом Каплана-Мейера.

Таблица 29

Анализ выживаемостибольных ССД методом Каплана-Мейера.

Номер	Продолжительность болезни	«Времяжизни»	Кумул.времена	Стандартнаяошибка
1	1,0	1	0,9875	0,012
2	10,0	3	0,9495	0,039
3	15,0	5	0,8937	0,066
4	17,0	3	0,825	0,0895
5	20,0	4	0,742	0,112

25% процентиль кривойдожития составил 19,72. Кривая дожитиянаблюдаемых нами больных представлена нарис.19.

При исследованиивлияния разных факторов на выживаемостьбольных ССД, статистически значимаязависимость была выявлена междувыживаемостью и формой болезни (Cox-Mantel test,p=0,022), активностью процесса (Cox-Mantel test, p=0,028),характером течения (Cox-Mantel test, p=0,003).Исследование влияния разных висцеральныхпоражений на выживаемость больных, выявилостатистически значимые связи только длявовлечения почек (Cox-Mantel test, p=0,003).

Рис. 19. Кривая дожитиябольных ССД.

При исследованиивлияния изучаемых нами показателей навыживаемость, мы выдели группы больныхпозитивных и негативных по уровню антителк ферментам и проанализировали влияниевысокого уровня антител на выживаемостьбольных. Статистически значимые связиопределены для антител к: СОД (Cox-Mantel test,p=0,03), ГП (Cox-Mantel test, p=0,009), ГР (Cox-Mantel test, p=0,03),наиболее значимые - для Ат к ГДА (Cox-Mantel test,p=0,008). Зависимость выживаемости больных отвысоких уровней антител к АДА, КО не носиластатистически значимый характер (Cox-Mantel test,p>0,05).

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА СОДЕРЖАНИЕАНТИТЕЛ К СОД, ГР, ГТП, АДА, ГДА, КО У БОЛЬНЫХСИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

ССД – заболеваниесоединительной ткани, основнымипроявлениями которого служатраспространенные сосудистые нарушения ифиброзные изменения кожи и внутреннихорганов [Мазуров В.И., 2009]. Патогенезсистемного склероза сложен и включаетнесколько звеньев: иммунное воспаление,сосудистая дисфункция, фиброз. Поэтомулечение больных должно быть комплексным,направленным на все патогенетическиефакторы. В настоящее время при ССДпроведено немного исследований с высокимуровнем доказательности (в связи с трудностью набора достаточногоколичества больных).Определенные сложности представляетоценка эффективности проводимой терапиииз-за низкойчувствительности используемыхклинических показателей.

Основными целямипроводимой терапии является:

-достижениеклинической ремиссии;

-предупреждениеразвития висцеральной патологии;

-стабилизацияимеющегося функционального состояниябольных.

Лечение должнопроводиться особенно активно в первые годыболезни, когда происходят наиболеезначительные изменения в органах исистемах, в патогенезе преобладаетвоспалительный компонент и возможнонекоторое обратное развитие фиброзныхявлений [Гусева Н.Г.,2011; Теплова Л.В., 2008].Комплексное назначениеадекватной терапии в ранние сроки болезнипозволяет предупредить развитие тяжелыхвисцеральных поражений [Мазуров В.И., 2009,Насонов Е.Л., 2010, Сигидин Я.А., 1994]. Вклинической практике оценка эффективностипроводимой терапии основывается насубъективном улучшении больного всочетании с объективнымилабораторно-инструментальными данными:СОЭ, количество эритроцитов, изменениекожного счета, функции внешнего дыхания(нарастание на 10% и более) [Конева О.А., 2010],выраженности одышки (изменение счетаодышки более чем на 1 единицу. Счет одышкиопределяли по модифицированномуреспираторному опроснику Американскоготоракального общества (1982): минимальныйсчет 0, максимальный – 20. Изменение активности болезниисследовалось в баллах [Насонов Е.Л., 2010].

Лечение наблюдавшихсянами больных проводилось в соответствии срекомендациями EULAR по лечению склеродермии[Волков А.В., 2009]. В ходе работы былапроанализирована взаимосвязь некоторыхобъективных и субъективных показателей суровнем изучаемых антител. Для получениядостоверных результатов мы отобралибольных с II и III ст. активности, схожимиклинико-лабораторными данными, разделилиих на 3 группы в зависимости от видатерапии. Полученные результатыпредставлены в таблице 30. Измененияпоказателей в 1й группе носили невыраженныйхарактер и коррелировали со снижениемактивности патологического процесса,статистически значимыми они были лишь дляАт к ГР (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001) и КО (Wilcoxon MatchedPairs test, р=0,002).

Во 2й группестатистически значимые различия выявленыдля Ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00003), ГП (WilcoxonMatched Pairs test, р=0,0004), ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001)и КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,02). Из другихлабораторных показателей статистическизначимые различия получены для СРБ (WilcoxonMatched Pairs test, р=0,00001), ЦИК (Wilcoxon Matched Pairs test,р=0,00004) и значений кожного счета (Wilcoxon MatchedPairs test, р=0,00001). Отмечено достоверноеснижение активности болезни - Wilcoxon Matched Pairstest, р=0,00003.

Таблица 30.

Динамикаклинико-лабораторных показателей убольных ССД на фоне лечения

Показатель	Группы больныхССД
	I (n=20)(сосудистые пр. + ГКС)	II(n=25)(комплексная)	III (n=1)(комплексная +ПФ)
Активность(баллы)	4,5±0,63 4,4±0,76	5,6±1.4 3,8±0,8#	6,7±1,4 3,8±0,9#
Ат кСОД	0,18±0,09 0,12±0,04 0,09 0,12±0,04	0,23±0,09 0,15±0,05#	0,21±0,08 0,14±0,04*
Ат к ГР	0,16±0,05 0,11±0,03#	0,15±0,05 0,11±0,03	0,17±0,04 0,12±0,02
Ат кГТП	0,12±0,005 0,08±0,013	0,13±0,05 0,09±0,01#	0,16±0,03 0,095±0,006#
Ат кАДА	0,15±0,05 0,11±0,03	0,11±0,05 0,097±0,03	0,15±0,05 0,11±0,02*
Ат кГДА	0,12±0,06 0,1±0,06	0,11±0,05 0,1±0,05#	0,13±0,06 0,11±0,05*
Ат к КО	0,11±0,03 0,09±0,02*	0,09±0,03 0,089±0,03*	0,099±0,03 0,097±0,02*
СОЭ(мм/ч)	23,7±15,9 19,0±12,9#	26,9±15,8 14,5±6,3#	31,1±14 15,1±7,2#
СРБ(мг/л)	7,6±3,9 7,1±3,7	9,9±3,9 6,2±2,5#	11,4±3.4 6,6±2.4#
ЦИК	7,1±1,9 6,9±1,9	7,8±2.5 4,2±0,9#	9,0±2,4 3,8±0,6*
Кожныйсчет	11,1±5,04 10,8±4,7	15,9±7,4 11,9±6,9#	18,0±6,3 13,2±5,4#
Одышка	4,45±1,5 4.3±1,3	7,4±4,8 3,6±2,3#	13,7±2,3 8,4±2,7#

Примечание: верхняя строка до лечения,нижняя строка после лечения,
*р<0,05, #р<0,001.

Наиболее значительныеизменения всех показателей выявлены в3й группебольных: Ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), Ат кГП (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), Ат к ГДА (Wilcoxon MatchedPairs test, р=0,005), Ат к КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,015),Ат к АДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,002). Из другихклинико-лабораторных показателейстатистически значимыми были отличия для:СРБ (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), мочевая кислота(Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,003), ЦИК (Wilcoxon Matched Pairs test,р=0,007), кожный счет (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001).Выявлено достоверное снижение активностиболезни - Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001.). Такиерезультаты можно объяснить достаточноактивной противовоспалительной ииммуносупрессивной терапией в сочетании скурсом плазмафереза. По даннымлитературы, отмечен положительный эффектприменения плазмафереза в комплекснойтерапии висцеральных поражений при ССД[Мазуров В.И., 2009]. Как известно, припроцедуре происходит удаление изциркуляции различных антител, ЦИК,продуктов метаболизма и т.д.

Статистическизначимых изменений функции внешнегодыхания нами не было выявлено ни в одной изгрупп (р>0,005). Хотя отмечено уменьшениеодышки во 2й и3й группах(Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,0002, р=0,0007,соответственно). Таким образом,определение антител к СОД, ГДА, КО можетявиться дополнительным критерием дляоценки эффективности проводимойтерапии.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА ИКО ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ.

В процессе работыбыли выявлены повышенные уровни антител кферментам АОС (СОД, ГТП, ГР) и ПМ (АДА, ГДА, КО)в сыворотках крови пациентов. Группусравнения составили больные с очаговойсклеродермией (30), первичным синдромом Рейно (30) иревматоидным артритом (20). Выбор нозологийбыл не случайным. Согласно данным литературы[Мазуров В.И., 2009; НевскаяТ.А., 2004; Сигидин Я.А., 1994] ирезультатам наших исследований, дебют ССДчаще всего представлен синдромом Рейно, кожнымпоражением и суставным. Поэтому является актуальнымразработка диагностических тестов,позволяющих проводить дифференциальнуюдиагностику заболевания на раннихэтапах. В ходеизучения диагностической ценностиопределения активности СОД, ГП, ГР, АДА, ГДАи ГР характеристические кривые всех этихтестов достоверно не отклонялись отреферентной диагонали. Вследствие этогоуказанные маркеры не подвергалисьпоследующим этапам анализа.

Анализ ROC-кривых показал,что наиболее чувствительными испецифичными тестами в разграничении ССД отбольных группы сравнения являетсяопределениеантител к ГР(см. рисунок 20).

Характеристическаякривая содержания Ат к ГР (см. рисунок 20)ограничивала на ROC-графике площадь (AUC) равную 0,703 (95% ДИ0,614 – 0,791).Отличие от AUCравной 0,5 (диагностически незначимый тест)было статистически значимым (р<0,05).

Использованиехарактеристических кривых по определениюдругих антител, включенных в исследование(Ат к СОД, ГП, АДА, ГДА и КО) вдифференциальной диагностике ССД (нарисунке не представлены) показалоограниченные возможности примененияэтих параметров.

Рис. 20.Характеристическая (ROC) криваяопределения диагностической ценностиисследования уровня антител к ГР вдифференциальной диагностике ССД ибольных группы сравнения.

Следует отметить, чтобольший эффект в разграничении больных ССДпри использовании тестов по определениюантител к ГР достигался при выборе точкиразделения, основанном на отношенииправдоподобия положительного (LRP) и отрицательного(LRN)результатов. В диапазоне положительныхзначений теста максимальное LRP и минимальное LRN наблюдалось припороговойвеличине 0,075 е.о.п. Таким образом,сопоставление индивидуальнойконцентрации антител к данным ферментам ссоответствующей точкой разделенияпозволяет добиться не только наибольшейдостоверной вероятности определения ССД(при превышении порогового значения), но инаименьшей ложноположительнойвероятности (при отсутствии превышения пороговогозначения).

При максимальной (100%)чувствительности специфичность тестасоставила 14%. В пределах отрезка ROC-кривой,соответствующего положительнымрезультатам,точка отсечения (максимальная суммазначений чувствительности и специфичности теста)составила 0,065 е.о.п. (чувствительность 83%,специфичность 34%). Граница положительных иотрицательных значений определения антителк ГР (висследовании использовалось значениеравное 0,075 е.о.п.) соответствовала чувствительности (70,4%)и специфичности (32,3%).

Принимая во вниманиедостоверные отличия характеристическойкривой от диагонали (AUC = 0,5,диагностически незначимый тест) и наличиеточки разделения с пригодными для использованияоперационными характеристиками данныйтест - определение антител к ГР был сравненс тестами, имеющимиобщепризнанное диагностическое значение приССД. Такими тестами нанастоящий день являются определение антител ктопоизомеразе -1 (Scl-70) и антицентромерные антитела (АЦА).Результаты сравнения диагностическойзначимоститестов представлены в таблице 31.

Результаты нашеготеста сопоставимы с традиционными длядифференциальной диагностики ССД.

Таблица 31.

Сопоставлениечувствительности и специфичностидиагностических тестов

	Scl-70	АЦА	Ат кГР
Чувствительность	40-65%	30-40%	34%
Специфичность	99%	90-99%	83%

Таким образом,выявление антител к ферментамантиоксидантной системы и пуриновогометаболизма раскрывает новыедополнительные механизмы патогенеза ССД, делая болеепонятной взаимосвязь между иммунными иметаболическими нарушениями при даннойпатологии.

Кроме того, антитела кСОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО могут служитькритерием определения активности, тяжеститечения ССД, контроля оценки эффективностипроводимой терапии, фактором выявлениявисцеральной патологии и дифференциальнойдиагностики системного склероза.

Исследование антителк изучаемым ферментам содействуетвыявлению заболевания на ранних его этапах, атак же определению прогноза болезни.Это позволитназначать более активную терапию в началеразвития патологического процесса и, соответственно,улучшить результатылечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны способы полученияиммобилизированных гранулированныхантигенных препаратов с магнитнымисвойствами на основе ферментов АОС иПМ. Полученныенерастворимые формы антигенов сталиосновой для иммуноферментного методаопределения антител к энзимам АОС и ПМ убольных ССД, чувствительность которогопревосходит традиционные вариантыиммуноферментного анализа.
2. На основании комплексногоклинико-функционального и серологическогоисследования 193 больных показанапатогенетическая роль аутоантител кэнзимам АОС и ПМ при развитиипатологического процесса. Определено, чтоантитела к ферментам АОС и ПМ в условиях invitro оказывают в основном ингибирующеедействие, снижая активность СОД, ГП, ГР, АДАна 30-40%, в то время как активность ГДА и КОвозрастает на 70% и 60%, соответственно.Изучено содержаниеаутоантител к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО всыворотке здоровых людей, определеныграницы нормы этих показателей. Выявленыстатистически значимые отличия изучаемыхпоказателей в крови больных ССД отздоровых лиц.
3. При изучении взаимосвязиантителообразования к ферментам и ихактивности, выявлены отрицательныекорреляционные связи между специфическимииммуноглобулинами к СОД, ГР, ГП, АДА иактивностью энзимов. Увеличениеколичества антител к ГДА и КОсопровождалось снижением активностисоответствующего фермента.
4. В крови больных очаговойсклеродермией, а также с первичнымсиндромом Рейно выявлены достоверно болеевысокие значения антител к СОД, ГП, ГР, АДА,ГДА, КО по сравнению с о здоровыми лицами.Выраженность обнаруженных изменений(кроме Ат к ГР) была более значительной убольных с бляшечной формой ОСД.
5. В группе больных ССД в сравнении сбольными ОСД статистически значимыми былиотличия для всех антител, кроме Ат к ГП, а спациентами с ПСР – все, кроме Ат к ГДА и КО.Выраженность обнаруженных изменений упациентов с ССД была выше при высокойактивности болезни, диффузной форме (поАт к СОД, ГП, ГР) и остром течении.
6. Наличие высоких значений антител кферментам предполагает более выраженныевисцеральные поражения у больных ССД. Упациентов с поражением сердца достоверночаще и в более высоком значении выявляютсяАт к СОД и ГР; с поражением ЖКТ (печени иподжелудочной железы) – Ат к АДА и ГДА;легких – Ат кСОД; почек - Ат к АДА. У больных ССД с анемиейдостоверно повышены уровни ат ко всемферментам, кроме Ат к АДА. Антитела к СОД, ГПи КО чаще и в более высоком титреопределялись у больных с выраженнымсиндромом Рейно (II-IV cт.). Антитела к СОДдостоверно чаще и в более высоких уровняхвыявлялись у больных с кустовиднойдеформацией капилляров прикапилляроскопии.
7. Высокий уровень антител к КО иактивность энзима могут служитьдополнительным критерием ранней ССД.
8. Повышение уровня Ат к ГДА, СОД, ГП, ГРи наличие поражения почек являютсяфакторами неблагоприятного прогнозаССД.
9. Сравнительныйанализклинико-лабораторныхпоказателей позволил определить, что наиболеечувствительным и специфичнымтестом припроведениидифференциальнойдиагностикиССД являетсяопределение Ат к ГР.
10. Динамикасодержания антител к ферментам АОС и ПМ,наблюдаемая на фонепроводимой терапии, позволяетиспользовать данные показатели в качестведополнительногокритерияэффективностилечения больных ССД, нарядус традиционнымиклинико-лабораторнымипоказателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления антител к СОД, ГП, ГР,АДА, ГДА, КО может быть рекомендо- ванвариантиммуноферментногометода сприменением иммобилизированныхгранулированных антигенных препаратов,как наиболее чувствительный по сравнению симмунофлюоресцентным методом иклассическим вариантом ИФА.
2. При определении антител к ферментамметодом ИФА с использованием ИГАП заверхнюю границу нормы следует считать: дляАТ к СОД – 0,097е.о.п., к ГП –0,079 е.о.п., к ГР – 0,075 е.о.п., к АДА – 0,088 е.о.п., к ГДА– 0,073 е.о.п., кКО – 0,077е.о.п.
3. Рекомендуется использоватьопределение содержания антител кферментам АОС и ПМ как дополнительныйлабораторный критерий активности ССД:для минимальной активности характерносодержание Ат к СОД не более 0,29 е.о.п, Ат к ГПне более 0,17 е.о.п., Ат к ГР до 0,18 е.о.п., Ат к КОне более 0,17 е.о.п.; для умеренной активности:Ат к СОД до 0,46 е.о.п., Ат к ГП до 0,28 е.о.п., Ат кГР до 0,3 е.о.п.; для высокой активности – содержание Ат кСОД от 0,09 е.о.п. до 0,45 е.о.п., Ат к ГП от 0,08е.о.п. до 0,26 е.о.п., Ат к ГР от 0,06 е.о.п. до 0,3е.о.п.
4. Повышение у больных ССД антител кСОД (выше 0,19 е.о.п.) и Ат к ГР (выше 0,15 е.о.п.)может свидетельствовать о поражениисердца; Ат к АДА (выше 0,16 е.о.п.) – о поражениипочек; повышение Ат к ГДА (выше 0,18 е.о.п.) иактивностиГДА (выше 1,75 Ед) – печени; повышение антител к СОД (выше0,11 е.о.п.), Ат к ГП (выше 0,097 е.о.п.) и Ат к ГР(выше 0,08 е.о.п.) – говорит о развитии у больныхвыраженного синдрома Рейно.
5. Повышение у больных ОСД антителк СОД (выше 0,19 е.о.п.), Ат к ГР (выше 0,1 е.о.п.) убольных ПСР: Ат к СОД (выше 0,22 е.о.п.), Ат к ГР(выше 0,1 е.о.п.) может свидетельствовать овозможности развития системногопроцесса.
6. Повышение у пациентов уровня Ат кКО выше 0,2 е.о.п.– говорит о возможности развитияранней склеродермии.
7. Повышение у больных ССД уровняантител к ГДА выше 0,29 е.о.п. являетсяпрогностически неблагоприятнымпризнаком.
8. Определение антител к ферментамАОС и ПМ в сыворотке крови больных ССДнаряду с общепринятымиклинико-лабораторными показателямирекомендуется использовать для оценкиэффективности проводимой терапии.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Влияние антител к эритроцитарнойсупероксиддисмутазе на ее активность вкрови больных ревматоиднымартритом./Гонтарь И.П., Боброва Л.Н.,Зборовская И.А.// Бюллетеньэкспериментальной биологии и медицины.– 1995. - №10. – с. 391-393.
2. Роль антител к супероксиддисмутазеи глутатионпероксидазе в развитиисклеродермического процесса./ Романов А.И,Шилова Л.Н., Москвитина О.В., ГонтарьИ.П.// Кремлевская медицина.Клинический вестник. – 2007. -№4.- с.54-55.
3. Антитела к ферментам пуриновогометаболизма при системной склеродермии.//Шилова Л.Н., Зборовская И.А., Гонтарь И.П.//Материалы Международнойнаучно-практической конференции«Современные проблемыревматологии». - Сибирскиймедицинский журнал. - Иркутск. - 2007. - №7. – том 74. – с.72-73.
4. Прикладные аспекты определенияантител к фибронектину у больныхколлагенозами на стационарном этапереабилитации./ Гонтарь И.П., Старова О.П.,Шилова Л.Н., Маслакова Л.А., РомановА.И.// Кремлевская медицина.Клинический вестник. – 2008. - №1.- с.69-70.
5. Определение антителк ксантиноксидазе в диагностикеревматоидного артрита./ Александров А.В.,Мнацаканян С.Г., Алехина И.Ю., Махачев М.А.,Шилова Л.Н., Зборовская И.А.//Вестник Волгоградского государственногомедицинского университета. – 2008. - №2. – с.41 – 44.
6. Психосоматические основытревожно-депрессивных нарушений у больныхревматическими заболеваниями./ Грехоа Р.А.,Сулейманова Г.П., Харченко С.А., Папков А.Ю.,Рудыкина О.А., Бондаренко Е.А., НикифороваН.В., Шилова Л.Н., Зборовская И.А.// Военно-медицинский журнал. – 2009. - №8. - т. CCCXXX.– с.69 – 72.
7. Антитела к ферментам пуриновогометаболизма как один из факторов пораженияжелудочно-кишечного тракта при системнойсклеродермии./ Шилова Л.Н., Гонтарь И.П.,Зборовская И.А., Москвитина О.В.// Экспериментальная и клиническаягастроэнтерология. – 2009. - №1. – с.4-8.
8. Новые медицинские технологии вдиагностике поражения сердечно-сосудистойсистемы у больных ревматологическогопрофиля./ Александров А.В., Шилова Л.Н.,Новикова О.В., Макарова Т.С., КурбановаР.Д.// Вестник Российскойвоенно-медицинской академии. – 2010. - №2 (30). – с 131-134.
9. Клинико-патогенетическое значениеналичия антител к ферментамантиоксидантной системы при синдромеРейно./  Шилова Л.Н., Гонтарь И.П.,Зборовская И.А., Новикова О.В., ЕмельяновН.Н.// Клиническая медицина.– 2010. - №2.– с.43-46.
10. Роль антител кпуриннуклеозидфосфорилазе виммунодиагностике клинических вариантовсистемной красной волчанки и системнойсклеродермии./ Александрова Н.В.,Бенедицкая Е.В., Шилова Л.Н.. АлехинаИ.Ю.// Российскийаллергологический журнал. – 2010. - №5. – вып.1. – с. 8 -9.
11. Клинико-иммунологическиезакономерности при разныхпатогенетических вариантах синдромаРейно./А.И.Романов, Л.Н.Шилова, Н.Н.Емельянов, И.П.Гонтарь.//Кремлевская медицина.Клинический вестник. – 2010. - №2.- с.87-89.
12. Эмульсионная полимеризация какметод, модифицирующий ферменты ссохранением биологических свойств ихнаноструктур //
    ГонтарьИ.П., Сычева Г.Ф., Александров А.В., ШиловаЛ.Н., Симакова Е.С., Емельянов Н.Н., МатасоваН.Н., Маслакова Л.А., Зборовский А.Б.// Бюллетень экспериментальнойбиологии и медицины. – 2010. - №12. – с. 715-720.
13. Клинико-диагностическое значениеаутоантител к аденозиндезаминазе ипуриннуклеозидфосфорилазе при системныхревматических заболеваниях. // АлександровА.В., Шилова Л.Н., Бенедицкая Е.В., НовиковаО.В., Александрова Н.В., Курбанова Р.Д.,Зборовская И.А. //Профилактическая и клиническая медицина.Материалы Российскойнаучно-практической конференции«Терапевтические проблемы пожилогочеловека» 27-29 октября 2010. – с.17 – 19.
14. Взаимосвязь между антителамик ферментам антиоксидантной системыи поражением сердца у больных системнойсклеродермией./Шилова Л.Н.,Гонтарь И.П., Зборовская И.А., Новикова О.В.,Емельянов Н.Н. // Кардиология.– 2010. - №12.– с.64-67.
15. Аутоиммунные нарушения в системепуринового метаболизма у больныхсистемной склеродермией с висцеральнойпатологией./ Шилова Л.Н., Александров А.В.,Аветисова Э.Р., Емельянова О.И., НенашеваН.В., Емельянов Н.И.// Труды XI Международногокогресса «Современные проблемыиммунологии, аллергологии ииммунофармакологии». – Российскийаллергологический журнал. – 2011. - №4. – вып. 1. – С. 426-427.
16. Способ очистки крови отДНК-содержащих иммунных комплексов спомощью иммобилизированногогранулированного магнитоуправляемогопрепарата. –Патент на изобретение № 2356585.– 13 февраля2007.
17. Значение антител к эритроцитарнойсупероксиддисмутазе в изменении ееактивности при системной склеродермии / Л.Н. Шилова, Н. Н. Емельянов.// Вестник волгоградскогогосударственного медицинскогоуниверситета. – 2011. - № 3. – С. 39 – 42.
18. Внедрение новых биотехнологий впрактику здравоохранения: применениеиммобилизированных магнитоуправляемыхсорбентов в ревматологии./ Зборовский А.Б.,Гонтарь И.П., Александров А.В., Алехина И.Ю.,Шилова Л.Н.//Материалы научно-практическойконференции «Приоритетный национальныйпроект «Здоровье» на территорииВолгоградской области – реализация,перспективы.» Вологоград. – 2007. – с.66-68.
19. Клинико-патогенетическое значениеопределения антител к аденозиндезаминазеу больных системной склеродермией./ ШиловаЛ.Н., Гонтарь И.П., Сычева Г.Ф., Салман Расем,Ярук И.В., Зборовская И.А.//Сборник научныхработ «Актуальные проблемы современнойревматологии». – 2007. – с.127-128.
20. Клинико-патогенетическое значениеопределения антител к супероксиддисмутазеу больных системной склеродермией./ ШиловаЛ.Н., Ярук И.В, Салман Расем, Емельянов Н.И.,Маслакова Л.А.// Сборник научных работ«Актуальные проблемы современнойревматологии». – 2007. – с.128-129.
21. К исследованию активности энзимовадениловой ветви пуринового метаболизма убольных системнойсклеродермией./Мартемьянов В.Ф, АбрамовН.Б., Бедина С.А., Шилова Л.Н.// Сборникнаучных работ «Актуальные проблемысовременной ревматологии». – 2007. – с. 63-64..
22. Активность некоторых энзимовпуринового метаболизма в лизатахлимфоцитов больных системнойсклеродермией в зависимости от стадииболезни/Мартемьянов В.Ф., Шилова Л.Н.,Карпова О.В., Стажаров М.Ю.// Сборник научныхработ «Актуальные проблемы современнойревматологии». – 2007. – с.67-68..
23. Антитела к ферментамантиоксидантной системы при системнойсклеродермии./Шилова Л.Н.// Тезисы XIIВсероссийской научно-практическойконференции. –Казань. – 2007.– с.
24. Антитела ферментам антиоксидантнойсистемы при синдроме Рейно./ Маслакова Л.А.,Шилова Л.Н.// Материалы 65-й юбилейнойоткрытой научно-практической конференциимолодых ученых и студентов с международнымучастием «Актуальные проблемыэкспериментальной и клиническоймедицины». –Волгоград. –2007. –с.102.
25. О влиянии антител к ферментамантиоксидантной системы на их активность./Шилова Л.Н.// Актуальные вопросыклинической и экспериментальной медицины.–Санкт-Петербург.- 2007.- с.113-114.
26. Частота выявления аутоантител кферментам пуринового метаболизма приревматических заболеваниях./ АлександровА.В., Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Гонтарь И.П.,Мнацаканян С.Г., Котельникова О.В.,Негметзянова Е.С., ЗборовскаяИ.А..//Тезисы докладов. ХIV Российскийнациональный конгресс «Че­ловек и лекарство».– Москва.– 2007. – с.44.
27. Определение дополнительногокритерия активности ревматоидногопроцесса./ Романов А.И., Гонтарь И.П.,Александров А.В., Алехина И.Ю., НегметзяноваЕ.С., Шилова Л.Н., Старова О.В.// Материалыконгресса «Здоровье нации издравоохранение». – Москва. – 2007. – с.175-178.
28. Анемия при системной склеродермии./Шилова Л.Н.// Материалы II Национальногоконгресса терапевтов «Новый курс:консолидация усилий по охране здоровьянации».- Москва. – 2007. –с.247.
29. Роль антител к ферментампуринового метаболизма при системнойсклеродермии./Шилова Л.Н.// Материалыконференции. - Вестник РГМУ. – 2008. - №2. - с.66.
30. Клинико-патогенетическое значениеантител к ферментам антиоксидантнойзащиты у больных с системным склерозом. /Шилова Л.Н., Москвитина О.В.// Тезисы IVВсероссийской конференции «Инновационныетехнологии в ревматологии». НижнийНовгород.–Научно-практическая ревматология,приложение к №2. – 2008. – с.48.
31. Роль антител к ферментамантиоксидантной системы в развитиипатологии при системной склеродермии./Шилова Л.Н.. Москвитина О.В., КрасильниковА.Н., Зборовская И.А., Гонтарь И.П.// Тезисыдокладов. XV Российский национальныйконгресс «Человек и лекарство». – Москва. – 2008. – с. 372-373.
32. Антитела к ферментам пуриновогометаболизма и антиоксидантной системы присиндроме Рейно./ Шилова Л.Н., Новикова О.В.//Всероссийская научно-практическаяконференция «Актуальные проблемыклинической и экспериментальноймедицины». –Чита. – 2008.– с.49-50.
33. Новые возможности диагностикипоражения сердца у больных с системнойсклеродермией./ Шилова Л.Н.// Сибирскиймедицинский журнал. – 2008. - №4. – с.163.
34. Клинико-иммунологические параллелипри системной склеродермии./ Шилова Л.Н.//Материалы III Национального конгрессатерапевтов «Новый курс: консолидацияусилий по охране здоровья нации».- Москва.– 2008. – с.277.
35. Современные биотехнологии влабораторной диагностике ревматическихзаболеваний: иммунологические аспектыпоражения сосудов у больных системнойкрасной волчанкой и системнойсклеродермией./ Александров А.В., АлехинаИ.Ю., Шилова Л.Н., Маслова-Сорокина Е.В.,Махачев М.А., Матасова И.А., Емельянов Н.И.//Аллергология и иммунология. – 2008. – том 9. - № 3.– с. 334.
36. Антитела к ферментамантиоксидантной системы как один извозможных показателей тяжести течениясистемной склеродермии./ Гонтарь И.П.,Зборовская И.А., Емельянов Н.Н., НовиковаО.В., Шилова Л.Н.// V съезд ревматологовРоссии. Сборник материалов (тезисы). – Москва. - 2009. – с. 32.
37. Возможные механизмы нарушенияантиоксидантной защиты при системномсклерозе./ Шилова Л.Н., Зборовская И.А.,Гонтарь И.П., Новикова О.В., Слюсарь О.П.//Сборник научно-практических статей,посвященных 90-летию Волгоградскогомуниципального здравоохранения. – Волгоград. – 2009. – с.38-40.
38. Роль аутоантител к ксантиноксидазев развитии иммунопатологических реакцийпри воспалительных ревматическихзаболеваниях./ Александров А.В., АлехинаИ.Ю., Шилова Л.Н., Емельянова О.И.,Маслова-Сорокина Е.В., Емельянов Н.Н.//Аллергология и иммунология. – 2009. – том 10. - № 2.– с. 220.
39. Использование новых технологий дляопределения антител к аденозиндезаминазев лабораторной диагностике аутоиммунныхзаболеваний./ Махачев М.А., АлександроваН.В., Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Новикова О.В.,Емельянов Н.И.// Аллергология и иммунология.– 2009. – том 10. - № 2. – с. 221.
40. Антитела к ферментамантиоксидантной системы при системномсклерозе./ Шилова Л.Н.// Вестник РоссийскойВоенно-медицинской академии. – 2009. – 1(25). – с. 603.
41. Иммунопатогенетические аспектысовременной лабораторной диагностикисистемной красной вочанки, системнойсклеродермии и ювенильного ревматоидногоартрита./ Александров А.В., Шилова Л.Н.,Емельянов Н.Н., Алехина И.Ю., Новикова О.В.,Макарова Т.С.. Емельянов Н.И., Курбанова Р.Д..Парамонова О.В, Емельянова О.И.//Международный журнал поиммунореабилитации. – 2010. –том12. - №2. –с.150.
42. Клинико-патогенитическая рольантител к ферментам при системнойсклеродермии./  Шилова Л.Н., //

Сборник научных работ«Актуальные проблемы современнойревматологии». – 2010. –с.

43. Изучение влияния специфическихиммуноглобулинов на активность энзимовпуринового метаболизма./Александров А.В..Шилова Л.Н., Емельянова О.И., Новикова О.В.,Емельянов Н.Н.// Медицинская иммунология.– 2009. – Т11. - № 4-5. – с. 470.
44. Оценка эффективностиреабилитационно-восстановительноголечения пациентов сдегеннеративно-дистрофическимизаболеваниями суставов./ Александрова Н.В.,Шилова Л.Н., Черкашина И.В., Александров А.В.,Дегтярев В.К., Коренская Е.Г., Емельянов Н.И.//Аллергология и иммунология. – т.12. - №1. – С.72.
45. Оценка кардиоваскулярного риска убольных системной склеродермией./ ШиловаЛ.Н., Емельянов Н.Н.// Профилактическаямедицина. – 2011.- т.14. - №2. –С.81.
46. Антитела к ферментамантиоксидантной системы как один изфакторов висцеральных поражений присистемной склеродермии./ Шилова Л.Н.,Гонтарь И.П., Зборовская И.А., Новикова О.В.//Сборник материалов II Конгрессаревматологов России. – Москва. – 2011. – С.89.
47. Роль антител кпуриннуклеозидфосфорилазе виммунодиагностике системной краснойволчанки и системной склеродермии./Бенедицкая Е.В., Шилова Л.Н., Алехина И.Ю.,Александров А.В.// Сборник материалов IIКонгресса ревматологов России. – Москва. – 2011. – С.89. – С.10.
48. Роль аутоантител кглутатионредуктазе в развитиииммунопатологических реакций у больныхсистемной склеродермией./ Шилова Л.Н.,Емельянов Н.И., Маслакова Л.А., ГонтарьИ.П., Зборовская И.А. //
    Сборник научных работ «Актуальныепроблемы современной ревматологии».– 2011. – с. 128-129.
49. Аутоиммунитет ксупероксиддисмутазе иглутатионпероксидазе у больных системнойсклеродермией./ Емельянов Н.Н., Шилова Л.Н.,Трубенко Ю.А., Маслакова Л.А., ЗборовскийА.Б.// Сборник научных работ «Актуальныепроблемы современной ревматологии».– 2011. – с. 45-46.
50. Клинико-диагностическое значениеантител к аденозиндезаминазе и гуанозину убольных системной красной волчанкой. /Александрова Н.В., Алехина И.Ю., МакароваТ.С., Курбанова Р.Д., Шилова Л.Н., ЕмельяновН.И., Бенедицкая Е.В., Александров А.В.//Материалы к Казанской школе терапевтов,посвященной 235-летию со дня рожденияМ.Я.Мудрова. - Практическая медицина. – 2011. - №3-1 (50). – С. 55.
51. Использование новых методовдиагностики для определения специфическихмаркеров поражения сердечно-сосудистойсистемы у больных системной краснойволчанкой и системной склеродермией./Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Александрова Н.В.,Макарова Т.С., Бенедицкая Е.В., КурбановаР.Д., Александров А.В.// X Юбилейный съездкардиологов и терапевтов Центральногофедерального округа «От профилактики квысоким технологиям» (материалы съезда).–Москва-Рязань. – 2011. – С.16-18.

ПЕРЕЧЕНЬИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДА аденозиндезаминаза

АРР Ассоциация ревматологовРоссии

АсТ аспартатаминотрансфераза

Ат антитела

АФК активные формы кислорода

АЦАантицентромерныеантитела

БСА бычий сывороточный альбумин

ГБОгипербарическая оксигенация

ГДА гуаниндезаминаза

ГКС глюкокортикостероиды

ГПглутатионпероксидаза

ГР глутатионредуктаза

ДИ доверительный интервал

ДНК дезоксирибонуклеиноваякислота

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИГАП иммобилизированныегранулированныеантигенные препараты

ИФА иммуноферментный анализ

ИФЛ иммунофлуоресцентныйанализ

КДГ ксантиндегидрогеназа

КО ксантиноксидаза

МК мочевая кислота

НАД никотинадениндинуклеотид

НАДФ никотинадениндинуклеотидфосфат

НПВП нестероидныепротивовоспалительные препараты

ОСДочаговая склеродермия

ПСРпервичный синдром Рейно

ПМ пуриновый метаболизм

ПОЛ перекисное окислениелипидов

РА ревматоидный артрит

РЗ ревматические заболевания

СОД супероксиддисмутаза

СРБ С-реактивный белок

ССД системная склеродермия

ФК функциональный класс

ЦИК циркулирующие иммунныекомплексы

AUC Area Under The Curve – площадь под кривой

Ig иммуноглобулин

IQR межквартильный размах

Ме медиана

Мо мода

S стандартное отклонение

Scl-70антитела к топоизомеразе -1

Шилова ЛюдмилаНиколаевна

Клинико-патогенетическоезначение исследования

антител к ферментам пуриновогометаболизма

и антиоксидантной системы присклеродермическом

процессе.

А в т о р е ф е р ат

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано впечать2011. Формат 60х84/16. Физ. печ. л..