Антибактериальная терапия больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом
На правах рукописи
Станоевич Углеша
Системная антибактериальная терапия больных
с распространенным гнойным перитонитом
и абдоминальным сепсисом
14.00.27 – «Хирургия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО
Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова
Научные руководители:
академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Гостищев Виктор Кузьмич
академик РАЕН,
доктор медицинских наук,
профессор Афанасьев Станислав Степанович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Липницкий Евгений Михайлович
ММА им. И.М. Сеченова
доктор медицинских наук,
профессор Хачатрян Нана Николаевна
МГМСУ
Ведущая организация: Российский Государственный
Медицинский Университет
Защита состоится «_____» ______________ 2007 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «____» ________________ 2007 г.
Учёный секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность. Лечения распространённого гнойного перитонита остаётся актуальной проблемой хирургии XXI века. Это, в первую очередь, обусловлено высокой частотой летальных исходов (14,6-72%), несмотря на значительные успехи в изучении перитонита, вплоть до молекулярного уровня, усовершенствование тактики ведения и методов лечения данной патологии с применением новых технологий. (Кузин М.И., 1973; Попов В.А., 1985; Гостищев В.К., 1992; Брюсов П.Г., 1998; Гельфанд Б.Р., 2000; Брискин Б.С., 2002)
К изучению этиологии, клинико-патогенетических вариантов течения, патоморфологии, значения иммунных нарушений в организме при распространенном гнойном перитоните обращались многие исследователи. (Filler R. M. et al., 1967; Савчук Б.Д., 1979; Евдокимов В.В., 1981; Suteu J. et al 1981; Панченков Р.Т. и соавт., 1984, 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Корабельников А.И. и соавт., 1993, 1995, 1997; Хачатрян Н.Н., 1996; Гельфанд Б. Р., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002)
По многим причинам, достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной тактики при распространенном перитоните. Как отечественные, так и зарубежные научные хирургические школы предлагают и придерживаются различной лечебной тактики, каждая из которых имеет свои недостатки, которые, возможно, и нивелируют желаемое снижение летальности.
С конца 80-х годов 20-го века хирурги вновь вернулись к идее открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм гнойного перитонита. (Брюсов П.. и соавт., 1998; Маркова И.П., 2000)
Несмотря на столь длительное применение лапаростомы, до сих пор не сформулированы объективные, унифицированные показания к ее наложению, которые часто остаются субъективными и, в результате, определяются предпочтениями хирурга, что, в свою очередь, дает основания для непрекращающейся дискуссии о необходимости использования данного метода лечения.
Кроме того, среди сторонников лапаростомии до сих пор отсутствует единое мнение от том, какими растворами следует осуществлять этапные санации и какие антибиотики в каждом случае необходимо применять.
При этом очевидным стал тот факт, что нерациональное применение антибиотиков послужило причиной качественных изменений этиологической структуры возбудителей гнойного перитонита, и увеличения частоты побочных эффектов (токсических, аллергических). Это является причиной возникновения антибиотикорезистентности и присоединения вторичной микрофлоры, ослабления иммунитета, нарастания органной недостаточности, что, в итоге, приводит к ухудшению состояния больного.
Поэтому необходимость объективизации показаний к использованию лапаростомии и усовершенствования местной антимикробной и системной антибактериальной терапии при открытом методе ведения распространенного перитонита очевидна.
Целью настоящего исследования служило улучшение результатов лечения больных с распространенным гнойным перитонитом на основе оптимизации системной (комплексной) антибактериальной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом при дифференцированном подходе к использованию лапаростомии.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
- Изучить динамику микробного пейзажа при распространенном гнойном перитоните и чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антибактериальным химиопрепаратам, фагам).
- Среди выделенных чистых культур возбудителей определить нозокомиальные штаммы, сроки их появления в перитонеальном экссудате и факторы, влияющие на этот процесс.
- Провести поиск бактериальных вирусов, активных в отношении выделенных в перитонеальном экссудате нозокомиальных штаммов.
- Определить динамику иммунного статуса пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
- Сформулировать показания к использованию лапаростомии на основании определения Мангеймского индекса перитонита
- Проанализировать эффективность терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, в лечение которых дополнительно включена иммунокоррегирующая и фаготерапия.
Научная новизна.
- Впервые предложено использование шкалы Мангеймского индекса перитонита для комплексной оценки показаний к использованию лапаростомии.
- Впервые предложен способ профилактики присоединения внутрибольничной микрофлоры при открытых методах ведения распространенного гнойного перитонита (№ заявки на изобретение 2006144767).
- Впервые предложено использование в комплексном лечении нозокомиального перитонита специфической фаготерапии.
Практическая значимость.
Объективизация показаний к использованию лапаростомии в лечении перитонита на основании определения Мангеймского индекса сводит к минимуму ее необоснованное применение.
Данные микробиологического исследования перитонеального экссудата позволяют осуществлять мониторинг нозокомиальных штаммов, непрерывно проводить поиск бактериальных вирусов и создавать фаговую коллекцию стационара.
На основании полученных данных доказана целесообразность включения в комплексную терапию распространенного гнойного перитонита бактериофагов, использование которых позволяет значительно снизить риск присоединения нозокомиальной инфекции и летального исхода.
Выявленное снижение клеточного и гуморального иммунитета при перитоните диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении таких пациентов.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 23 им. Медсантруд. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы состоялась 30 мая 2007 года на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ: из них статей в центральных журналах - 2, тезисов в материалах научных конференций - 4, заявка на изобретение - 1. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» в Ростов-на-Дону (2006), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» в Ярославле (2007).
Положения диссертации, выносимые на защиту:
- Распространенный гнойный перитонит возникает вследствие осложненного течения заболеваний, травмы органов брюшной полости либо как осложнение после операций. Указанным причинам развития распространенного гнойного перитонита свойственны различные клинические, микробиологические и иммунологические характеристики.
- На современном этапе развития медицинской науки необходимо проводить постоянный микробиологический мониторинг стационара, включающий выявление антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и поиск бактериальных вирусов, активных в отношении выявленных нозокомиальных штаммов, а также оценку иммунного статуса у пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
- Формирование лапаростомы при распространенном гнойном перитоните следует осуществлять по строгим показаниям, основанным на определении Мангеймского индекса перитонита. Комплекс лечебных мероприятий у больных с распространенным гнойным перитонитом, подвергшихся лапаростомии, должен быть направлен на скорейшее закрытие брюшной полости и включать, помимо этапных санаций брюшной полости, инфузионно-дезинтоксикационной, антибактериальной, симптоматической терапии, проведение иммунокоррегирующей и фаготерапии.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 фотографиями, 9 таблицами, 9 диаграммами и 1 схемой. Библиографический указатель включает 175 источников: из них - 88 отечественных, 87 - зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.
Наше исследование носило ретро- и проспективный характер, и, в общей сложности, включило 431 пациента с распространенным гнойным перитонитом, у которых в процессе лечения была использована лапаростома с последующими этапными санациями.
В ретроспективное исследование был включен 391 больной с распространенным гнойным перитонитом, оперированный в хирургических отделениях ГКБ №23. Возраст пациентов колебался от 17 до 91 года. Средний возраст составил 63,5±18,3 лет. Сроки обращения за медицинской помощью с момента возникновения заболевания до поступления в стационар варьировали от 6 часов до 4 суток. В подавляющем большинстве случаев источниками распространенного гнойного перитонита явилась дистальная часть желудочно-кишечного тракта - 217 (55,5%) больных. Послеоперационный перитонит наблюдался у 101 (25,8%) пациента. Оценка тяжести перитонита производилась по шкале Мангеймского перитонеального индекса.
В лечении перитонита использовали различные группы антибактериальных препаратов и средства для санаций брюшной полости. (цефалоспорины II, цефалоспорины III, цефалоспорин IV, фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины; из средств для санаций брюшной полости использовали водный раствор хлоргексидина, гипохлорит натрия, раствор диоксидина, раствор фурагина калия).
В проспективное исследование было включено 40 (21 мужчина и 19 женщин) пациентов с распространенным гнойным перитонитом, оперированных в хирургических отделениях ГКБ №23, у которых в процессе лечения использовалась лапаростома. Основным критерием отбора больных проспективной группы, было лечение путем наложения лапаростомы и проведение этапных санаций общим количеством не менее 5. У всех пациентов Мангеймский индекс перитонита составил 25 баллов и более (31,6±3,7). Общая тяжесть состояния пациентов, оцениваемая по шкале SAPS II, была не менее 35 баллов (43,3±6,8). По возрастным характеристикам, срокам обращения за медицинской помощью, источникам перитонита, проспективная группа достоверно не отличалась от ретроспективной.
Кроме микробиологических исследований и определения антибиотикочувствительности нозокомиальных штаммов, в проспективной группе исследовали иммунный статус без и на фоне проводимой иммунокоррегирующей терапии препаратом содержащим иммуноглобулины основных 3-х классов G, А, М и рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2 – «Кипферон» суппозитории Р № - 000126/01-2000. (КИП).
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ SPSS 7.0 и Microsoft Excel XP на персональном компьютере.
Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для выявления различий между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ (для количественных признаков), определение Хи-квадрата и точного метода Фишера для таблиц сопряженности 2*2 (для качественных признаков). Достоверность различий определяли для уровня значимости Р<0,05 (95%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе тяжести течения перитонита оцениваемой по Мангеймскому перитонеальному индексу и сопоставлении ее с количеством этапных санаций, получены результаты, которые отражены в таблице 1.
Таблица 1
Количество этапных санаций в зависимости от
Мангеймского индекса перитонита
| МИП | Количество этапных санаций. (выжившие/летальный исход) | |||
| до 2 | 3-5 | 6-9 | 10 и более | |
| <20 | 29 (27/2) | 4 (4/0) | 1 (1/0) | 0 (0/0) |
| 20-25 | 10 (9/1) | 55 (48/7) | 36 (29/7) | 6 (4/2) |
| 26-30 | 9 (6/3) | 49 (37/12) | 48 (31/17) | 10 (4/6) |
| 31-36 | 12 (2/10) | 27 (17/10) | 40 (20/20) | 6 (1/5) |
| 37 и выше | 13 (0/13) | 16 (4/12) | 19 (3/16) | 1 (0/1) |
Как видно из данной таблицы, только у 5-ти пациентов (14,7%) при Мангеймском индексе перитонита менее 20 баллов, проводилось более двух санаций, а у 29 больных (85,3%) – всего 2 санации. Данный факт может говорить о том, что наложение лапаростомы у пациентов с Мангеймским перитонеальным индексом ниже 20 баллов – в большинстве случаев нецелесообразно.
Проанализировав результаты первичных посевов на питательные среды у больных с вторичным перитонитом, мы выявили, что возбудителями перитонита является автохтонная флора (обитатели желудочно-кишечного тракта) достаточно чувствительная к антибиотикам. Чаще всего встречалась E. coli - 51%; Enterococci – 17%; Proteus spp. – 16; Klebsiella – 14%; Streptcocci – 12%; из анаэробов - Bacteroides spp – 63%; Clostridiae – 21%; Peptostreptococci – 16%; Peptococci – 8%. В 77,0 % случаев встречались ассоциации двух и более микроорганизмов, а из них в 48% случаев - аэробно-анаэробная ассоциация. Степень обсемененности варьировала от 103 до 108 и четко коррелировала с источником и длительностью перитонита до операции.
Использование лапаростомы позволило в динамике следить за микробиологическим пейзажем перитонеального экссудата.
Если к 6-9 суткам, по каким-либо причинам, с перитонитом не удавалось справиться, и больному требовалось 5 и более этапных санаций, в 83,9% случаев микробиологические исследования показали, что в перитонеальном экссудате остается только 1-2 внутрибольничных возбудителя, устойчивых к большинству современных антибактериальных препаратов. У 16,1% больных микробиологические исследования выявили наличие 3-х и более возбудителей (как автохтонных, так и госпитальных). В эти же сроки отмечен рост дрожжеподобных грибов рода Candida.
После 7-8 санации, что, в среднем, соответствовало 10-12 суткам, при отсутствии положительной динамики в течении перитонита, у 99,8% больных, по данным бактериологического исследования в перитонеальном экссудате остается только внутрибольничная флора.
Нозокомиальная флора характеризовалась крайне высокой антибиотикоустойчивостью. Часто чувствительность была сохранена только к 2, или даже к 1 антибиотику из группы карбопенемов и/или цефалоспоринов III - IV поколения.
Послеоперационный перитонит характеризовался другой микробиологической картиной.
При 1-ой санации высеиваемая флора в 38% случаев явилась внутрибольничной, в остальных случаях - представлена ассоциацией нозокомиальных и автохтонных штаммов (34%) или автохтонными штаммами (28%). Таким образом, при послеоперационном перитоните внутрибольничная флора уже при первой санации встречалась у 72% пациентов.
Отличительной особенностью автохтонной флоры при послеоперационном перитоните явилась ее более низкая чувствительность к антибактериальным препаратам. Данную тенденцию можно объяснить тем, что подобные пациенты уже получали антибиотики во время и после операции.
Дальнейшие санации, у этой группы больных, сопровождались более быстрым присоединением внутрибольничных штаммов. Так, например, уже после третьей санации нозокомиальная флора определялась более чем в 85% случаев, а после 5-ой санации автохтонная флора высевалась крайне редко (4%).
Мы оценили зависимость летальности от факта присоединения нозокомиальной флоры у пациентов, для лечения которых требовалось от трех до пяти санаций. Таких пациентов оказалось 151. Среди них летальный исход отмечен у 41-го больного. При этом из 110 выживших нозокомиальные штаммы были выявлены у 27 (24,5%), тогда как у пациентов с летальным исходом (41 больной) внутрибольничная флора высевалась у 34 (82,9%). Именно присоединение нозокомиальной флоры, характеризующейся особыми факторами патогенности, к перитонеальному экссудату, у пациентов с уже скомпрометированной иммунной системой, по нашему мнению, и является одной из основных причин развития абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и летального исхода.
При многократных этапных санациях брюшной полости (6 и более) независимо от проводимой антибактериальной терапии происходит присоединение внутрибольничной флоры, однако, монотерапия карбопенемами, задерживает присоединение внутрибольничных штаммов микроорганизмов до 4-5 суток при вторичном и до 3-4 суток при послеоперационном перитонитах, по сравнению с другими схемами антибактериального лечения. (Таблица 2) Этот запас времени, в большинстве случаев, дает возможность справиться с гнойным процессом в брюшной полости и обеспечить условия для снятия лапаростомы до момента инфицирования брюшной полости нозокомиальными штаммами.
Таблица 2
Средние сроки инфицирования брюшной полости
нозокомиальными штаммами в зависимости от
проводимой антибактериальной терапии
| Схема проводимой антибактериальной терапии | Средние сроки присоединения нозокомиальной флоры |
| Цефалоспорины III поколения + Метронидазол | 3-4 санация |
| Цефалоспорин IV + Метронидазол | 4-5 санация |
| Фторхинолоны + Метронидазол | 2-4 санация |
| Карбапенемы (монотерапия) | 5-6 санация |
| Аминогликозид + Полусинтетический пенициллин + Метронидазол | 2-3 санация |
| Цефалоспорины II поколения + Аминогликозиды | 2-3 санация |
| Фторхинолоны + Аминогликозид + Метронидазол | 3-5 санация |
Таким образом, анализ результатов микробиологического исследования показал, что в случаях, когда с перитонитом не удается справиться в течение 10-12 суток, в 99,9 % случаев происходит инфицирование брюшной полости нозокомиальными штаммами, несмотря на активное лечение таких пациентов любыми антибиотиками и/или антисептическими растворами.
В процессе микробиологических исследований перитонеального экссудата и биопсийного материала (сальник, брюшина), у пациентов проспективной группы, было выделено 15 чистых культур 7 видов микроорганизмов, в 95,3% случаев вызывающих нозокомиальный перитонит. К ним относились, 2 штамма Acinetobacter baumannii, 1 штамм Acinetobacter haemolyticus, 1 штамм Enterococcus bovis, 2 штамма Enterococcus faecalis, 4 штамма Enterococcus faecium, 2 штамма Escherichia coli, 3 штамма Pseudomonas aeruginosa. (Таблица 3)
Таблица 3
Чувствительность госпитальных штаммов
микроорганизмов к антибиотикам.
| Микроорганизм | Атибиотики | ||||||||
| Цефтазидим | Цефоперазон | Цефепим | Офлоксацин | Ципрофлоксацин | Левофлоксацин | Имипенем | Меропенем | Ванкомицин | |
| Pseudomonas aeruginosa 1 | - | - | - | ++ | ++ | ++++ | - | ++ | - |
| Pseudomonas aeruginosa 2 | - | - | ++ | - | - | ++ | +++ | +++ | - |
| Pseudomonas aeruginosa 3 | + | + | +++ | - | - | - | + | + | - |
| Acinetobacter baumannii 1 | - | - | ++ | +++ | ++ | +++ | ++++ | ++++ | - |
| Acinetobacter baumannii 2 | - | + | +++ | - | - | - | ++ | +++ | - |
| Acinetobacter haemolyticus | ++++ | +++ | ++ | - | - | - | +++ | +++ | - |
| Enterococcus faecalis 1 | - | - | ++ | + | + | ++ | - | - | ++++ |
| Enterococcus faecalis 2 | - | - | - | ++ | ++ | ++ | +++ | +++ | ++++ |
| Enterococcus faecium 1 | - | - | - | - | + | +++ | + | + | - |
| Enterococcus faecium 2 | - | - | - | +++ | +++ | +++ | - | - | +++ |
| Enterococcus faecium 3 | +++ | +++ | +++ | - | - | - | +++ | +++ | + |
| Enterococcus faecium 4 | - | - | - | ++ | ++ | +++ | - | - | - |
| Enterococcus bovis | - | - | +++ | + | + | +++ | +++ | +++ | ++++ |
| Escherichia coli 1 | ++ | ++ | ++++ | ++ | ++ | +++ | ++++ | ++++ | - |
| Escherichia coli 2 | - | - | +++ | - | - | - | ++++ | ++++ | - |
Примечание: - Устойчив; + Слабо чувствителен; ++ Умеренная чувствительность; +++ Чувствителен;
++++ Высоко чувствителен.
После выделения чистых культур нозокомиальных штаммов, мы определили чувствительность этих штаммов к применяемым в России коммерческим бактериофагам и получили результаты, представленные в таблице 4.
Таблица 4
Чувствительность нозокомиальных штаммов к бактериофагам
| Микроорганизм | Бактериофаги | |||||
| Стафилококковый бактериофаг | Бактериофаг синегнойный жидкий | Коли-протейный бактериофаг | интести-бактериофаг жидкий раствор | Пио-бактериофаг | Клебсиллезный бактериофаг | |
| Pseudomonas aeruginosa 1 | - | +++ | - | - | - | - |
| Pseudomonas aeruginosa 2 | - | ++ | - | - | - | - |
| Pseudomonas aeruginosa 3 | - | ++ | - | - | - | - |
| Acinetobacter baumannii 1 | - | - | - | - | - | - |
| Acinetobacter baumannii 2 | - | - | - | - | - | - |
| Acinetobacter haemolyticus | - | - | - | - | - | - |
| Enterococcus faecalis 1 | - | - | ++ | + | + | - |
| Enterococcus faecalis 2 | - | - | - | - | - | - |
| Enterococcus faecium 1 | - | - | - | +++ | - | - |
| Enterococcus faecium 2 | - | - | ++ | - | +++ | - |
| Enterococcus faecium 3 | + | - | + | ++ | + | - |
| Enterococcus faecium 4 | - | - | - | ++ | ++ | - |
| Enterococcus bovis | + | - | - | + | +++ | - |
| Escherichia coli 1 | + | - | +++ | + | ++ | - |
| Escherichia coli 2 | ++ | - | ++ | - | - | - |
Примечание:- Устойчив; +Слабо чувствителен; ++Умеренная чувствительность; +++Чувствителен; ++++Высоко чувствителен.
В связи с полученными результатами, у 16 пациентов с распространенным гнойным перитонитом, с профилактической целью, мы использовали комбинированный препарат из коммерческих бактериофагов, проявивших активное действие в отношении выявленных нозокомиальных штаммов.
После каждой санации в брюшную полость вводили по 200,0 мл раствора комбинированного препарата бактериофага, а также 2 раза в сутки с момента наложения до момента закрытия лапаростомы указанный препарат вводили в желудочно-кишечный тракт через желудочный зонд или клизму.
При использовании бактериофагов, ни в одном случае не отмечено присоединения внутрибольничной флоры из группы Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Enterococcus bovis и Escherichia coli.
Кроме того, в одном случае послеоперационного перитонита в перитонеальном экссудате, в результатах первого посева отмечено наличие нозокомиального штамма Pseudomonas aeruginosa 106 и у другого пациента с послеоперационным перитонитом наличие нозокомиального штамма Enterococcus faecium 107. Примечательно, что после применения комбинированного бактериофагового препарата к моменту второй санации оба штамма определялись в титре 103, а после третей и последующих санациях внутрибольничная флора в посевах из перитонеального экссудата отсутствовала.
В 2-х случаях при многократных санациях брюшной полости отмечено присоединение Acinetobacter baumannii, (при третьей и четвертой санации) и по одному случаю - присоединение Acinetobacter haemolyticus (вторая санация) и Enterococcus faecalis (с первой санации послеоперационного перитонита). Очень важным обстоятельством, мы считаем и то, что среди пациентов с летальным исходом нозокомиальная флора из групп Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Enterococcus bovis и Escherichia coli не высевалась.
Таким образом, развитие «нозокомиального» перитонита при многократных санациях брюшной полости на фоне проведения фаготерапии составило 30,77%, что более чем в 3 раза ниже, по сравнению с группой пациентов, где в случаях длительного использования лапаростомы и без проведения фаготерапии, процент развития нозокомиального перитонита после 5-ой санации близок к 100.
В связи с отсутствием в продаже адекватного фагового препарата, в отношении трех выделенных нами видов микроорганизмов – возбудителей нозокомиального перитонита (Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus и Enterococcus faecalis), Государственным научным центром прикладной микробиологии (ГНЦ ПМ) оказана консультативная помощь в выделении, идентификации и определении биологических свойств новых бактериальных вирусов.
Полученные фаги исследованы в тестах in vitro на литическую активность к патогенам, выделенных от пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
Результаты исследований, проведенных в ГУ МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, показали 100% литическую активность нового фагового препарата в отношении Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus и Enterococcus faecalis.
Чувствительность указанных штаммов микроорганизмов к полученным фагам на питательных средах превосходила чувствительность к антибиотикам, в той или иной степени сохранивших свое действие на данную микрофлору.
Кроме того, в ГНЦ ПМ был произведен поиск адекватных фаговых препаратов из коллекции института, активных в отношении всех выделенных нами нозокомиальных штаммов микроорганизмов.
Такие бактериальные вирусы найдены, и активность их на питательных средах при определении чувствительности несколько превосходила чувствительность к антибиотикам, сохранивших свое действие на данные микроорганизмы.
При анализе иммунного статуса у исследуемых пациентов с распространенным гнойным перитонитом отмечено резкое угнетение клеточного и гуморального иммунитета.
Только у 4-х пациентов из всей группы (10,0%) показатели иммунной системы были на нижней границе нормы, в связи с чем, иммунокоррегирующая терапия не проводилась. У остальных 36-ти пациентов общее количество лимфоцитов крови было в пределах 9-20%. Содержание Т–лимфоцитов находилось в пределах 25-35 %, Количество активных Т – лимфоцитов в среднем составило 11,3±2,91%. Средние значения сывороточных иммуноглобулинов было также значительно ниже нормы. IgG – 3,564±0,238 мг/мл; IgA – 0,501±0,032 мг/мл; IgM – 0,522±0,041мг/мл. При этом отмечена существенная разница в иммунодефиците у пациентов с вторичным и послеоперационным перитонитом. (Таблица 5)
Таблица 5
Показатели иммунитета у пациентов с
распространенным гнойным перитонитом.
| Показатель | Вторичный перитонит | Послеоперационный перитонит | Норма |
| Лейкоциты 10^9/л | 16,4 ± 2,1 * | 11,4 ± 1,8 | 3,8-9,8 |
| Лимфоциты 10^9/л | 1,3 ± 0,1 | 1,0 ±0,1 | 1,2-3,3 |
| Лимфоциты % | 18,2 ± 1,8 | 12,7 ± 2,1 | |
| Т-лимфоциты 10^9/л | 0,4 ± 0,02 | 0,2 ± 0,08 | |
| Т-лимфоциты % | 33 ± 2,4 | 27 ± 2,6 | |
| аТ-лимфоциты % | 14 ± 2,0 | 9 ± 2,3 | |
| Средние значения сывороточных иммуноглобулинов | |||
| IgG мг/мл | 3,728 ± 0, 207 | 3,213 ± 0,215 | 7,6-18,9 |
| IgA мг/мл | 0,499 ± 0,034 | 0,503 ± 0,029 | 0,5-3,4 |
| IgM мг/мл | 0,532 ± 0,026 | 0,519 ± 0,031 | 0,8-3,5 |
*первая цифра – средняя, вторая – ошибка средней
В процессе лечения сформирована группа из 20 пациентов с выраженной иммунодепрессией, в лечении которой, помимо основной терапии, использован препарат кипферон суппозитории в дозировке 1000000 ЕД/сут 5 суток. При отсутствии эффекта от лечения или неполном эффекте, (нормализация показателей клеточного иммунитета) лечение продолжали еще 5 суток. Критерием формирования группы было выраженное нарушение иммунитета (то есть, применение бактериофаговых препаратов и другое лечение не влияли на формирование данной группы).
На 10 сутки лечения показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета были на нижней границе нормы либо нормальными у 87 % больных, получавших кипферон, тогда как у пациентов, в процессе лечения которых использовали стандартные подходы без применения иммуномодуляторов, показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета изменились незначительно.
ВЫВОДЫ
- Вторичный и послеоперационный распространенный гнойный перитонит различается по своему клиническому течению, микробиологическим характеристикам и иммунологическим показателям, что требует дифференцированного подхода к методам оперативного и комплексного консервативного лечения с учетом исходных объективных критериев Мангеймского индекса перитонита.
- При неразрешении распространенного гнойного перитонита, к перитонеальному экссудату присоединяется полирезистентная нозокомиальная флора в 56,2% случаев к 3-5суткам, в 95,8% - 6-8 суткам, в 99,8% - 9 суткам. Присоединение госпитальных штаммов повышает риск летального исхода в 3,63 раза. Монотерапия распространенного гнойного перитонита препаратом из группы карбапенемов задерживает присоединение нозокомиальной флоры к перитонеальному экссудату на 3,2±1,1 суток.
- Использование активных бактериальных вирусов позволяет предупредить инфицирование брюшной полости нозокомиальной флорой в 69,2% случаев. In vitro активность выделенных адаптированных бактериофагов превосходит активность антибиотиков, к которым нозокомиальные штаммы сохранили чувствительность, в 1,5± 0,2 раза.
- В 90,0% случаев распространенный гнойный перитонит характеризуется выраженным снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета, что является одним из важнейших патогенетических факторов развития сепсиса и присоединения госпитальных штаммов микроорганизмов. Использование кипферона приводить к нормализации показателей иммунитета на 10 сутки.
Практические рекомендации.
- Наличие показаний к использованию лапаростомии должно определяться величиной Мангеймского индекса перитонита: МИП20 баллам – отсутствуют показания к наложению лапаростомы; МИП 30 баллам – абсолютное показание к наложению лапаростомы; при МИП 21-29 баллов – показания к наложению лапаростомы относительны, при этом наличие у пациента тяжелого сахарного диабета, длительности перитонита более 36 часов, калового и послеоперационного перитонита склоняет в пользу использования лапаростомии.
- Необходимо проводить постоянный микробиологический мониторинг стационара, особенно отделений интенсивной терапии, с целью выявления новых антибиотикорезистентных нозокомиальных штаммов, определения их чувствительности к антибиотикам, антибактериальным химиопрепаратам, бактериальным вирусам и коррекции арсенала лекарственных средств используемых для эмпирической антимикробной терапии.
- Эмпирическую антибактериальную терапию вторичного, и особенно послеоперационного перитонита, рационально осуществлять препаратом из группы карбопенемов.
- Активные в отношении госпитальных штаммов данного стационара бактериофаги целесообразно использовать для профилактики развития и лечения нозокомиального перитонита.
- Пациенты с распространенным гнойным перитонитом нуждаются в определении показателей клеточного и гуморального иммунитета с последующей коррекцией возможных отклонений комплексным иммуноглобулиновым и интерфероновым препаратом (например, «Кипферон»)
Список опубликованных работ по теме диссертации:
- Гостищев В.К., Станоевич У.С., Воропаева Е.А., Алешкин В.А., Афанасьев С.С., Шкроб Л.О., Матвиевская Н.С. Опыт применения иммуномодуляторов в иммунореабилитации больных //Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 6. - №3 - С. 326.
- Станоевич У.С., Ханин А.Г., Воропаева Е.А. Применение кипферона в терапии распространенного гнойного перитонита // Материалы международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» - Москва. - 2005. - С. 255.
- Станоевич У.С., Воропаева Е.А., Афанасьев С.С. Динамика микрофлоры при открытом методе ведения распространенного гнойного перитонита // Сборник научно-практических работ конференции «Актуальные вопроси хирургии» - Ростов-на-Дону. - 2006. - С. 219-222.
- Станоевич У.С., Воропаева Е.А. Микробиологические аспекты этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните // Сборник межвузовской конференции стран СНГ «Клиническая медицина вопросы клиники, диагностики и лечения». - Великий Новгород – Алма-Аты. - 2006.- Т.12. - С. 286-289
- Станоевич У.С., Воропаева Е.А., Ханин А.Г., Афанасьев С.С., Шкроб Л.О., Матвиевская Н.С. Сравнительная эффективность кипферона в комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом // Сборник материалов всеармейской международной конференции «инфекции в хирургии мирного и военного времени». – Москва. – 2006 – С. 116-117.
- Афанасьев А.Н., Станоевич У.С. Лечение послеоперационной раны при распространенном перитоните //Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». - Ярославль 2007. С. 297-299.
- Способ профилактики нозокомиального перитонита. //Заявка на изобретение №2006144767, 2006/ Гостищев В.К., Афанасьев С.С., Воропаева Е.А., Станоевич У.С., Шкроб Л.О., Матвиевская С.Н.
