Клиническая эффективность лечения сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией включением в терапию масел на основе амаранта и подсолнечника

На правах рукописи

Волынкина Анна Петровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО

ДИАБЕТА 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ВКЛЮЧЕНИЕМ В ТЕРАПИЮ МАСЕЛ НА ОСНОВЕ АМАРАНТА И ПОДСОЛНЕЧНИКА

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Воронеж – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Золоедов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

кандидат медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «___»____________2008 года в часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «___» _________________________ 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) продолжает оставаться одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современного мирового здравоохранения (И.И. Дедов и соавт., 2000, 2006-2008). Более 70-80% больных СД 2 типа имеют артериальную гипертензию (М.В. Шестакова, 2001).

Одним из важнейших методов лечения больных СД 2 типа является диетотерапия, играющая на отдельных этапах заболевания доминирующую роль в достижении стойкой компенсации метаболических нарушений, снижении риска развития сосудистых осложнений, улучшении качества жизни больных (В.А. Мещерякова и соавт., 1999; Х.Х. Шарафетдинов, 2000, 2006, 2008). Клинические наблюдения показывают, что только 7% пациентов постоянно соблюдают рекомендуемую диету (Х.Х. Шарафетдинов и соавт., 1997, 2000). Диетотерапия - эффективный, постоянно действующий метод лечения, позволяющий существенно уменьшить потребность в фармакологических препаратах, и, прежде всего, в пероральных сахароснижающих средствах (И.И. Дедов, В.В. Фадеев, 1998; Х.Х. Шарафетдинов и соавт., 2006, 2008).

В настоящее время вырос интерес к модификации диетотерапии СД 2 типа с включением продуктов питания, корригирующих нарушения липидного и углеводного обменов. Наиболее интересными продуктами, использующимися в лечении различных заболеваний, являются масла на основе амаранта и подсолнечника. Амарантовое масло обладает высокой биологической активностью. Обусловлено это, прежде всего, необычайно высоким содержанием сквалена (6-10%), токоферолов (до 1%), фосфолипидов (до 10%), фитостеролов (до 2%) и незаменимой полиненасыщенной линолевой кислоты (до 50%) (А.М.Макеев и соавт., 2002). Сквален выполняет в организме роль регулятора липидного и стероидного обмена (А.М.Макеев и соавт., 2002). Подсолнечное масло обладает регулирующим влиянием на все виды обмена, в том числе углеводный и липидный, и применялось в лечении сахарного диабета 2 типа (В.А. Мещерякова и соавт., 1999).

Таким образом, изучение клинической эффективности лечения СД 2 типа при его сочетании с артериальной гипертензией (АГ) включением в терапию амарантового и подсолнечного масел является актуальным.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить клиническую эффективность нерафинированных прессовых растительных масел на основе амаранта, подсолнечника и их комбинации в лечении больных СД 2 типа на фоне артериальной гипертензии.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Проанализировать изменения клинической картины сахарного диабета 2 типа в сочетании с АГ на фоне терапии с использованием масел амаранта, подсолнечника и их комбинации.

2. Изучить влияние масел амаранта, подсолнечника и их комбинации на липидный и углеводный обмены у данной категории больных.

3. Оценить динамику показателей иммунограммы при включении в терапию масел амаранта, подсолнечника и их комбинации.

4. Выработать схему терапии данного заболевания указанными маслами.

Научная новизна

1. Изучено влияние модифицированной диетотерапии с использованием масел амаранта, подсолнечника и их комбинации на клиническое течение СД 2 типа в сочетании с АГ.

2. Исследовано воздействие комбинации подсолнечного и амарантового масел на изменение показателей липидного и углеводного обменов при СД 2 типа в сочетании с АГ.

3. Изучено иммунотропное действие композиции подсолнечного и амарантового масел у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с АГ.

4. В сравнительном аспекте проанализированы эффективность традиционного лечения, а также, терапии с использованием амарантового, подсолнечного масел и их комбинации при СД 2 типа на фоне АГ.

Практическая значимость

1. Модификация диетотерапии СД 2 типа в сочетании с АГ включением в нее масла амаранта, подсолнечника или их комбинации повышает клиническую эффективность базисного лечения, способствует улучшению параметров углеводного, липидного обменов и снижению уровня артериального давления у данной категории больных.

2. Разработана дифференцированная схема диетотерапии с использованием масел на основе амаранта, подсолнечника или их комбинации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышение клинической эффективности терапии СД 2 типа на фоне АГ при дополнительном использовании масла амаранта и его комбинации с подсолнечным маслом за счет более полной коррекции, с достижением целевых значений уровня артериального давления, показателей углеводного и липидного обменов.

2. Улучшение показателей липидного и углеводного обмена у больных СД 2 типа при сочетании с АГ вследствие значимого снижения уровня триглицеридов и нормализации параметров углеводного обмена при использовании диетотерапии, модифицированной применением масла амаранта или его комбинации с подсолнечным маслом.

3. Уменьшение вторичной иммунной недостаточности с улучшением параметров гуморального иммунитета и фагоцитоза у больных СД 2 типа на фоне АГ при включении в терапию масла амаранта и его комбинации с подсолнечным маслом.

4. Применение растительных нерафинированных прессовых масел на основе амаранта и подсолнечника в качестве необходимого компонента диетотерапии больных СД 2 типа на фоне АГ как источника сквалена и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность эндокринологических отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 10, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 7, в учебный процесс кафедр эндокринологии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, поликлинической терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на: 69-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2004); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2004); юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005); 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008); II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2008); Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе – 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель литературы содержит 226 источников, из них отечественных 179 и 47 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В период с 2004 по 2008 год под наблюдением находилось 117 человек, из них, 82 больных СД 2 типа на фоне АГ и 35 одноразовых доноров, обследованных для контроля иммунологических методик. В исследование были включены пациенты, подписавшие информированное согласие, с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, с АГ II степени в возрасте от 35 до 75 лет и длительностью заболевания от 2 до 11 лет. В исследование не вошли лица, страдающие СД 1 типа; тиреотоксикозом, послеоперационным гипотиреозом, любыми формами онкопатологии; имеющие инфаркт миокарда в анамнезе, давностью менее 6 месяцев; ИБС, с различными нарушениями ритма; острые и хронические, в стадии обострения заболевания почек и печени; получавшие в лечении гиполипидемические препараты.

Под наблюдением находилось 35 практически здоровых лиц (группа сравнения для контроля иммунологических методик) и 82 больных СД 2 типа на фоне АГ, которые составили контрольную (КГ) и основную (ОГ) группы. Пациенты ОГ были разделены на 3 подгруппы: 1-я основная подгруппа (ОГ 1) (18 человек), 2-я основная подгруппа (ОГ 2) (18 человек), 3-я основная подгруппа (ОГ 3) (19 человек). Всем пациентам в течение стационарного лечения назначалась стандартная диета – основная антиатерогенная диета (ОАРД) с пониженной калорийностью (приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации), пероральные сахароснижающие препараты (производные сульфонилмочевины, бигуаниды), при необходимости инсулин продленного действия, антигипертензивная и общеукрепляющая терапия. Пациенты ОГ дополнительно к антиатерогенной диете с пониженной калорийностью принимали либо нерафинированное прессовое подсолнечное масло, производства ООО «Русская олива», в дозе 10 мл (с содержанием ПНЖК – 57 %) утром натощак в течение 14 дней (ОГ 1), либо нерафинированное прессовое масло амаранта, производства ООО «Русская олива», в дозе 10 мл (с содержанием сквалена 600 мг, сумма ПНЖК – 50%) утром натощак в течение 14 дней (ОГ 2) или смесь этих масел в соотношении 1:1 в дозе 10 мл (с содержанием сквалена 300 мг, сумма ПНЖК – 60%) утром натощак в течение 14 дней (ОГ 3). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям заболевания.

В группу контроля вошли 27 человек: 6 мужчин (22%) и 21 женщина (78%), средний возраст - 57 (52; 64) лет, возраст возникновения СД - 46 (39; 51) лет, возраст манифестации АГ - 45 (39; 52) лет. ОГ 1 составили 18 больных (5 мужчин и 13 женщин), средний возраст пациентов - 53 (51; 59) лет, возраст возникновения СД - 43,5 (41; 50) лет, а возраст манифестации АГ - 48,5 (39; 50) лет. В ОГ 2 вошли 18 больных (5 мужчин и 13 женщин), средний возраст - 58 (51; 66) лет, возраст возникновения СД - 50 (43; 60) лет, а возраст манифестации АГ - 48,5 (42; 55) лет. В ОГ 3 были включены 19 больных (2 мужчин и 17 женщин), средний возраст - 54,1 (42; 66) лет, возраст возникновения диабета - 51 (40; 60) лет, возраст манифестации АГ - 48 (40; 55) лет.

Методы исследования. 1. Клинические: комплексное обследование включало изучение динамики клинических проявлений СД и объективных признаков АГ: уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), данных ЭКГ; 2. Биохимические: изучение параметров углеводного и липидного обменов проводилось в лаборатории “Новые медицинские технологии” (г. Воронеж) с помощью анализатора «Flexor E» (Нидерланды). У пациентов определяли содержание в сыворотке крови глюкозы (глюкозоксидазным методом), гликозилированного гемоглобина (иммунотурбодиметрическим методом), липидов – общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), с дополнительным расчетом холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), величины коэффициента атерогенности (КА) по формулам Фридвальда и Климова; 3. Иммунологические: больные обследовались однотипно рутинными лабораторными и иммунологическими тестами I-II уровней по Р.В. Петрову с идентификацией с помощью моноклональных антител дифференцировочных маркеров основных популяций и субпопуляций лимфоцитов, оценкой уровня иммунных глобулинов, поглотительной и метаболической способности фагоцитов до и через 2-3 недели после дифференцированного лечения. Кроме того, у пациентов проводился расчет формул расстройств иммунной системы (ФРИС) и формул мишеней иммунокоррекции (ФМИ), коэффициентов сопряженности и тесноты связей (КС и КТС); 4. Статистические: статистическая обработка данных осуществлялась на ПЭВМ с процессором Pentium с помощью пакета статистических программ SPSS и электронных таблиц Excel 7.0 в среде WINDOWS с использованием библиотеки статистических функций и выражалась как медиана - Ме (25%; 75%) или М±m в зависимости от выборки и типа распределения параметров. Различия сравниваемых величин определяли по критериям Фишера, Стьюдента, Даннета, Вилкоксона-Манна-Уитни и считали достоверными при р<0,05.

Клиническая эффективность традиционного лечения больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии

Установлено, что основные клинические проявления заболевания у пациентов КГ после проведенной комплексной терапии уменьшились: сухость во рту – у 92,6% (25) больных, общая слабость – у 55,6% (15) пациентов, жажда – у 81,5% (22) человек, боли в стопах – у 29,6% (8) соответственно. У 33% (9) пациентов отмечалась нормализация АД. До начала терапии уровень САД составил Me (25%; 75%) = 140 (140; 150) мм рт. ст., а величина ДАД – Me (25%; 75%) = 90 (90; 90) мм рт.ст. После проведенного лечения САД стало 140 (135; 150) и ДАД 90 (85; 90) мм рт.ст. соответственно. Изменения носили статистически недостоверный характер.

Метаболические параметры до и после лечения характеризовались следующими показателями: ОХС (мМ/л) - 5,5 (4,5; 6,8) и 5,2 (4,8; 6,3), ТГ (мМ/л) - 2,4 (1,7; 3,1) и 2,5 (1,6; 3,3), ХС ЛПВП (мМ/л) - 1,0 (0,9; 1,3) и 1,0 (0,85; 1,2), ХС ЛПНП (мМ/л) - 3,5 (2,3; 4,4) и 3,4 (2,9; 3,9), КА - 4,2 (2,9; 5,5) и 4,16 (3,4; 4,8) соответственно. Следовательно, на фоне лечения отмечалась незначительная тенденция к уменьшению КА и снижению уровня ОХС, ХС ЛПНП при сохранении низкой концентрации ХС ЛПВП на фоне несущественного повышения уровня ТГ, что указывает на значимые нарушения липидного обмена у данной категории больных.

Уровень HbA1c изменялся незначительно и оставался на высоких цифрах. При оценке динамики показателей гликемического профиля выраженная, статистически значимая коррекция гликемии наблюдалась в 8, 11 и 17 часов, при отсутствии достоверных изменений в 13 и 21 час.

На фоне лечения регистрировались статистически значимые изменения иммунограммы в виде снижения повышенной концентрации IgG и IgA на фоне улучшения фагоцитарного показателя. Динамика остальных исследованных параметров иммунного статуса была не столь существенной.

После проведения курса базисного лечения ФРИС имела следующий вид: IgA+2КАФ-1IgG-1 – умеренное повышение содержания IgA при снижении 1 степени количества активных фагоцитов и концентрации IgG. В ФМИ вошли IgG-2ФП-1IgA-1. Более объективную информацию дает частотный анализ, который фиксирует не динамику абсолютных значений показателей от заданного уровня, а вероятность формирования патологии определенной выраженности (значимости) в общей совокупности больных. Поскольку из 23 изученных показателей априори возможна либо стимуляция, либо супрессия параметров, максимальное число возможных вариаций составляет 46. Это и было принято за точку определенной выраженности иммуно-лабораторной патологии. По частотному анализу исходно было установлено достоверное изменение 13 показателей: индекс супрессии, уровень IgA, 0-лимфоциты, количество ЦИК оказались стимулированными, а содержание лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, сегментоядерных клеток, количество CD20+, CD8+, CD16+ - лимфоцитов и концентрация IgM – подавленными. После проведенного лечения по частотному анализу регистрировалось достоверное изменение 14 показателей: стимулированными оказались IgA и ЦИК, а уровни лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, сегментоядерных клеток, количество CD20+, CD8+, CD16 – лимфоцитов, «нулевых» клеток, ФЧ, уровень КАФ и концентрация IgM – сниженными. Эти данные подтверждают преобладание депрессии иммунной системы над её активацией при СД 2 типа.

Клиническая эффективность комбинации традиционного лечения больных СД 2 типа при сочетании с АГ с применением нерафинированного прессового подсолнечного масла

В результате лечения основные клинические проявления СД 2 типа уменьшились: сухость во рту – у 16, общая слабость – у 15, жажда – у 5, боли в стопах – у 2, онемение стоп – у 8 больных соответственно. У 6 пациентов отмечалась нормализация АД. До лечения САД составило 147,5 (140; 157,5) мм рт.ст., ДАД 87,5 (80; 92,5) мм рт.ст. Модификация диеты включением подсолнечного масла способствовала повышению эффективности антигипертензивной терапии: после лечения САД достигло 140 (130; 145) мм рт.ст., а ДАД 82,5 (80; 90) мм рт.ст. соответственно, однако изменения были статистически недостоверными.

Выявлено, что при использовании в терапии подсолнечного масла произошло достоверное снижение уровня ОХС (мМ/л) с 5,8 (4,8; 6,5) до 5,5 (4,4; 7,0), ХС ЛПНП (мМ/л) с 4,2 (2,6; 4,8) до 3,1 (2,3; 3,8), недостоверное возрастание концентрации ХС ЛПВП, ТГ на фоне незначительного снижения КА.

Анализ параметров углеводного обмена показал, что уровень HbA1c изменялся незначительно. Однако при оценке динамики показателей гликемического профиля было установлено достоверное снижение гликемии в 8 часов и общая тенденция к уменьшению уровня гликемии в течение суток.

В результате оценки динамики иммунограммы зарегистрировано статистически значимое снижение концентрации IgG и IgА. Изменение остальных исследованных параметров иммунного статуса было не столь значимым.

После проведенного лечения ФРИС имела следующий вид: ЦИК+2М+2С/я+1 – умеренное повышение концентрации ЦИК и моноцитов при минимальной степени стимуляции сегментоядерных нейтрофилов. В ФМИ вошли IgG-1ФП-1IgМ+2, - минимальная степень снижения ФП и IgG на фоне стимуляции содержания IgМ 2-й степени. Исходный частотный анализ свидетельствовал о достоверном изменении 16 показателей: IgA, АФП, количество CD3-, CD4-, CD20-лимфоцитов и ЦИК оказались стимулированными, а содержание лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, индекс супрессии, количество CD8-, CD16-, CD20-, «нулевых»- лимфоцитов, ФЧ и IgM – подавленными.

Результаты проведенного лечения характеризовали достоверное изменение 16 показателей (по частотному анализу): стимулированными оказались эозинофилы, сегментоядерные лимфоциты, CD3-, CD4-, CD16-лимфоциты, индекс супрессии, АФП, IgA и ЦИК, а содержание лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, «нулевых» клеток, ФЧ, ФП и IgM - сниженным.

Таким образом, выявлено, что нерафинированное прессовое подсолнечное масло создает позитивные условия для нормализации АГ и недостаточно способствует коррекции нарушений углеводного, липидного обмена и иммунной реактивности у больных СД 2 типа.

Клиническая эффективность комбинации традиционного лечения СД 2 типа при сочетании с АГ использованием нерафинированного прессового амарантового масла

Установлено, что терапия СД на фоне АГ с включением в диету амарантового масла оказывает выраженное положительное влияние на клинические проявления заболевания. Так, сухость во рту уменьшилась у 14, зуд кожи – у 2, слабость - у 9, жажда – у 10, онемение стоп – у 5, боли в стопах – у 2, головная боль и головокружение – у 4 больных. У 6 из 18 пациентов нормализовалось АД. Начальный уровень САД составил 147,5 (140; 160) мм рт.ст., ДАД - 92,5 (80; 100) мм рт.ст. После лечения произошло статистически достоверное снижение САД до 135 (130; 140) мм рт.ст., ДАД до 85 (80; 85) мм рт.ст. соответственно.

Рис.1. Динамика параметров липидного обмена после лечения у больных ОГ 2

* - достоверность различий при p < 0,05

Из рис.1 видно, что отмечались следующие изменения липидного обмена: достоверное снижение уровня ТГ (мМ/л) (до лечения - 2,3 (1,5; 3,0), после - 1,6 (1,1; 2,3)) и ОХС (мМ/л) (с 5,8 (4,8; 6,7) до 5,1 (4,5; 6,0)) на фоне тенденции к уменьшению ХС ЛПНП (мМ/л) (с 3,6 (2,8; 4,3) до 3,4 (2,9; 3,9)) и ХС ЛПВП (мМ/л) (с 1,1 (0,9; 1,2) до 0,9 (0,8; 1,1)). Полученные данные следует оценить положительно, так как коррекция содержания ТГ у данной категории больных является одним из важных эффектов действия амарантового масла.

Уровень HbA1c в ОГ 2 практически не менялся и оставался на высоких цифрах. При оценке динамики показателей гликемического профиля установлено статистически значимое снижение гликемии в 8, 11, 13 и 21 час, а также общая тенденция к уменьшению уровня гликемии в течение суток.

Иммунотропная эффективность характеризовалась статистически значимым снижением ФП и IgА, что, конечно, следует рассматривать как положительный момент комплексной терапии СД 2 типа с применением нерафинированного прессового масла амаранта. Динамика остальных изученных параметров иммунного статуса была не столь существенной.

После проведенного лечения ФРИС имела вид: М-20-Лф-2С/я+1 – умеренное снижение содержания моноцитов и «нулевых» лимфоцитов при минимальной степени стимуляции сегментоядерных нейтрофилов. ФМИ составили: М-1IgG+1IgА+1, - уменьшение содержания моноцитов минимальной степени на фоне стимуляции IgА и IgG 1-й степени. Частотный анализ свидетельствовал о достоверном изменении 9 показателей: IgA и сегментоядерные нейтрофилы оказались стимулированными, а эозинофилы, моноциты, CD16- клетки, «нулевые» лимфоциты, ФЧ, IgM и ЦИК – подавленными. Эти данные подтверждают преобладание депрессивных изменений иммунной системы при СД 2 типа.

Результаты комбинированного лечения отражены на рис.2.

Рис.2. Динамика иммунологических показателей у больных ОГ 2 после лечения по итогам частотного анализа. Обозначения: Л.–лейкоциты, Лф.– лимфоциты, Э. – эозинофилы, П/я - палочкоядерные нейтрофилы, С/я – сегментоядерные нейтрофилы, М. – моноциты, CD3+ - Т-клетки, CD20+ - В-клетки, CD4+ - Т-хелперы, CD8+ - Т-супресс. /цитотокс, CD11b+ - Т-супрессоры, CD16+ - NK-клетки, CD95+ - активированные лимфоциты, 0-Лф – нулевые лимфоциты, ИС - индекс супрессии, ФП (%) – фагоцитарный показатель, ФЧ – фагоцитарное число, КАФ - количество активных фагоцитов, АФП - абсолютный фагоцитарный показатель, IgG, IgA, IgM – иммуноглобулины G, А, М, ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы, СИН – синдром иммунологической недостаточности, ГИС – гиперфункция иммунной системы, * - достоверность различий при p < 0,05

Данные рис.2 свидетельствуют о достоверном изменении 11 показателей: стимулированными оказались эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы, индекс супрессии, КАФ и ЦИК, а моноциты, CD16-лимфоциты, «нулевые» клетки, ФЧ, IgM и ЦИК - сниженными. Из полученных данных видно, что амарантовое масло оказывает положительное влияние на иммунную реактивность у больных СД 2 типа на фоне АГ, способствуя уменьшению вторичной иммунной недостаточности. Таким образом, выявлено, что нерафинированное амарантовое прессовое масло оказывает положительное влияние на жировой и углеводный обмены, и, в меньшей степени, иммунную реактивность у больных СД 2 типа на фоне АГ.

Клиническая эффективность комбинации традиционного лечения СД 2 типа на фоне АГ с использованием сочетания нерафинированного прессового подсолнечного и амарантового масел

Установлено, что терапия с использованием композиции масел оказывает выраженное положительное влияние на клинические проявления заболевания: сухость во рту уменьшилась у 17, зуд кожи – у 3, слабость – у 5, жажда – у 17, онемение стоп – у 3, боли в стопах – у 1, головная боль и головокружение – у 3, снижение зрения – у 7 больных соответственно. У 9 из 19 пациентов нормализовалось АД. САД до лечения составило 160 (145; 170) мм рт.ст., ДАД - 95 (90; 100) мм рт.ст. После лечения клиническая картина была несколько иной: уровень САД снизился до 140 (140; 155) мм рт.ст, а ДАД до 85 (80; 85) мм рт.ст. Изменения носили статистически достоверный характер. Включение в комплексное лечение композиции масел привело к уменьшению уровня ОХС (мМ/л) с 5,7 (5,1; 6,2) до 5,6 (4,5; 6), ТГ (мМ/л) с 1,4 (1,1; 2,2) до 1,3 (1,1; 2,4), ХС ЛПНП (мМ/л) с 3,7 (3,1; 4,6) до 3,3 (2,5; 4,2) на фоне незначительного повышения ХС ЛПВП (мМ/л) - 1,1 (0,8; 1,5) до и 1,1 (0,9; 1,5) после. Однако полученные данные не были статистически достоверны.

Рис.3. Динамика параметров углеводного обмена после лечения у больных ОГ 3

* - достоверность различий при p < 0,05

Анализ изменений углеводного обмена показал, что статистически значимое снижение гликемии произошло в 8, 11, 13 и 21 час, что, конечно, следует рассматривать как положительное воздействие модификации диетотерапии на клиническое течение СД 2 типа на фоне АГ (см. рис.3).

Иммунотропная эффективность лечения представлена статистически достоверным повышением уровня CD20+ (В-лимфоциты) (% и абсолютные величины), ФП, АФП; снижением содержания 0-лимфоцитов (% и абсолютные величины), IgA, что указывает на улучшение показателей работы В-звена иммунитета и неспецифических факторов защиты.

После проведенной терапии ФРИС приобрела следующий вид: 0-Лф-2КАФ+1ЦИК+1 – умеренное снижение содержания «нулевых» лимфоцитов при минимальной степени активности КАФ и ЦИК. ФМИ составили: IgG-1ФП+1CD20-2 - минимальная стимуляция ФП на фоне уменьшения содержания CD20-лимфоцитов 2-й и концентрации IgG 1-й степени. Следовательно, применение в терапии композиции масел оказывает положительное влияние на коррекцию ВИН, сопровождающей развитие и течение данного заболевания.

Исходные данные частотного анализа свидетельствовали о достоверном изменении 11 показателей: IgA, CD95-лимфоциты, «нулевые» клетки и индекс супрессии оказались стимулированными, а эозинофилы, CD16-, CD20- лимфоциты, ФЧ, IgM и ЦИК – подавленными.

Результаты лечения по данным частотного анализа отражены на рис.4.

Рис.4. Динамика иммунологических показателей у больных ОГ 3 после лечения по итогам частотного анализа. Обозначения: см. рис. 2

Данные рис.4 свидетельствуют о достоверном изменении 7 показателей: стимулированными оказались CD20-лимфоциты и ЦИК, а эозинофилы, моноциты, CD16-лимфоциты, «нулевые» клетки и IgM были сниженными. Полученные данные характеризуют положительное воздействие комбинации масел на иммунную реактивность у данной категории больных.

Таким образом, выявлено, что композиция масел на основе амаранта и подсолнечника оказывает положительное влияние на углеводный обмен, иммунную реактивность и, в меньшей степени, на липидный обмен у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии.

Сравнительная эффективность дифференцированной терапии сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией

Из полученных данных видно, что применение в лечении СД 2 типа на фоне АГ нерафинированных прессовых масел на основе подсолнечника, амаранта и их комбинации способствует повышению эффективности терапии за счет улучшения показателей липидного и углеводного обменов, а также, иммунной реактивности. Однако, влияние на основные клинические и лабораторные показатели растительных масел, примененных отдельно, заметно отличалось от действия их комбинации.

Клиническая эффективность традиционного базисного лечения, проводимого в стационаре, в большинстве случаев была достаточной, что отражено на рис.5.

Рис.5. Количество больных, достигших целевых показателей АД в контрольной и основной группах

Однако, при позитивных результатах обычного лечения сохранялся значительный процент лиц с повышенным АД - 67% (18 человек) и нарушениями липидного обмена, что и определило необходимость применения амарантового и подсолнечного масел в качестве корректоров нарушенного метаболизма при данной патологии.

Модификация диеты включением в неё подсолнечного или амарантового масла способствовала повышению эффекта антигипертензивной терапии и нормализации АД у больных 1-й и 2-й основных подгрупп. Применение композиции растительных масел сопровождалось более выраженным клиническим эффектом комплексного лечения СД по сравнению с базисной терапией. У 9 из 19 пациентов ОГ 3 отмечалась нормализация АД. Комбинация масел, так же как и лечение подсолнечным и амарантовым маслом по отдельности, способствовала повышению эффективности антигипертензивной терапии у данной категории больных, что следует рассматривать как положительный момент в профилактике поздних сосудистых осложнений СД по сравнению с традиционной терапией, при сокращении сроков стационарного лечения на 1-2 дня.

Таким образом, отмечено, что модификация диетотерапии подсолнечным, амарантовым маслами и их комбинацией способствует повышению клинической эффективности лечения СД 2 типа на фоне АГ по сравнению с обычной базисной терапией за счет нормализации АД у этой категории больных.

Параметры липидного обмена отражены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение показателей липидного обмена у больных контрольной и основной групп после лечения Me (25%; 75%)

Показатель	Группа контроля (n = 27)	1-я основная подгруппа (n = 18)	2-я основная подгруппа (n = 18)	3-я основная подгруппа (n = 19)
ОХС, мМ/л	5,2 (4,8; 6,3)	5,5 (4,4; 7,0)	5,1 (4,5; 6,0)	5,6 (4,5; 6,0)
ТГ, мМ/л	2,5 (1,6; 3,3)	2,4 (1,9; 4,8)	1,6 (1,1; 2,3)*	1,3 (1,1; 2,4)*
ХС ЛПВП, мМ/л	1,0 (0,85; 1,2)	1,2 (0,9; 1,3)	0,9 (0,8; 1,1)	1,1 (0,9; 1,5)
ХС ЛПНП, мМ/л	3,4 (2,9; 3,9)	3,0 (2,3; 3,8)	3,4 (2,9; 3,9)	3,3 (2,5; 4,2)
КА	4,2 (3,4; 4,8)	3,4 (2,9; 5,2)	4,2 (3,5; 5,7)	3,4 (2,8; 4,8)

* - достоверность различий между группой контроля и ОГ при р<0,05

Анализ основных лабораторных показателей липидного обмена показал, что все виды дифференцированной диетотерапии не оказывают существенного влияния на уровень ОХС. Однако при применении амарантового масла и его комбинации с подсолнечным происходит статистически значимое, по сравнению с контролем, снижение уровня ТГ, вплоть до целевых значений, что является важным положительным эффектом терапии. Остальные изученные параметры жирового обмена в основных подгруппах существенно от контроля не отличались. Таким образом, для устранения или уменьшения липидных нарушений у данной категории больных предпочтительным является назначение амарантового масла или комбинации амарантового и подсолнечного масел по сравнению с подсолнечным маслом или традиционным лечением.

Состояние углеводного обмена отражено в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение показателей углеводного обмена у больных контрольной и основной групп после применения диетотерапии Me (25%; 75%)

Показатель	Группа контроля (n = 27)	1-я основная подгруппа (n = 18)	2-я основная подгруппа (n = 18)	3-я основная подгруппа (n = 19)
HbA1c, %	9,1 (7,8; 10)	8,8 (8,1; 9,6)	7,8 (6,5; 14,1)	7,2 (6; 9,2)*
Гликемический профиль 8.00, мМ/л	7,6 (6,8; 10,5)	7,0 (6,9; 9,1)	7,1 (5,2; 8,8)*	7,1 (6,2; 7,5)
Гликемический профиль 11.00, мМ/л	10 (7,6; 13,2)	10,5 (7,1; 11)	8,7 (7,6; 11,1)	9,7 (8,3; 11,5)
Гликемический профиль 13.00, мМ/л	9,9 (7,6; 12,3)	7,3 (5,4; 8,4)*	7,8 (6,2; 9,2)	8,9 (6,7; 12,6)
Гликемический профиль 17.00, мМ/л	8,7 (7,7; 10,3)	9,8 (6,3; 10,5)	8,9 (7,4; 10,7)	10,7 (8; 11,8)
Гликемический профиль 21.00, мМ/л	8,1 (6,4; 10,6)	8,7 (7,6; 10,4)	9 (7,4; 10,3)	7,4 (6,5; 9)

* - достоверность различий между группой контроля и ОГ при р<0,05

У больных всех основных подгрупп в результате лечения происходило снижение уровня HbA1c, в том числе, статистически значимое в ОГ 3 по сравнению с контролем. Динамика показателей гликемического профиля при применении разных модификаций диетотерапии оказалась достаточно вариабельной и практически не показала значимых изменений гликемии в основных подгруппах при сопоставлении с контролем. Однако регистрировались достоверные различия уровней глюкозы в 8 часов в ОГ 2 и в 13 часов в ОГ 1 по сравнению с контрольной группой соответственно. Таким образом, включение растительных масел в лечение СД 2 способствует улучшению показателей гликемического профиля у данной категории больных.

Состояние иммунной системы по средним значениям иммунограммы характеризовалось дисбалансом клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне значимого нарушения неспецифической резистентности организма.

После проведения обычного базисного лечения у пациентов регистрировалось статистически значимое снижение повышенной концентрации IgG и IgА на фоне улучшения фагоцитарного показателя. Следует отметить, что при СД 2 типа преобладали нарушения фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, с тенденцией к гиперфункции иммунной системы (по средним значениям) и супрессии иммунной реактивности (по частотному анализу). При применении подсолнечного масла регистрировалось статистически значимое снижение концентрации IgG и IgА, что, конечно, следует рассматривать как положительный эффект комплексной терапии, способствующий нормализации основных показателей гуморального иммунитета. Анализ параметров иммунограммы у пациентов ОГ 2 показал статистически значимое изменение ФП и IgА, что, конечно, следует рассматривать как положительный момент комплексной терапии СД 2 типа с включением в неё масла амаранта. Применение в терапии смеси масел привело к статистически значимому повышению уровня CD20+ (В-лимфоциты), ФП, АФП, снижению содержания 0-лимфоцитов, IgА, что указывает на улучшение показателей В-звена иммунитета и неспецифических факторов защиты. Таким образом, для уменьшения или устранения вторичной иммунной недостаточности у больных СД 2 типа предпочтительным является назначение смеси подсолнечного и амарантового масел, по сравнению с традиционным лечением, подсолнечным или амарантовым маслом.

Для объективизации полученных данных проводили расчет ФРИС, определение ФМИ, частотный и корреляционный анализы параметров иммунного статуса. Полученные результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Ключевые расстройства иммунной системы и мишени дифференцированного лечения больных

Вариант лечения	ФРИС до лечения	ФМИ	ФРИС после лечения
Традиционная терапия (ТТ)	IgA+3IgG+2ФЧ+1	IgG-2ФП-1IgA-1	IgA+2КАФ-1IgG-1
ТТ + подсолнечное масло	КАФ+2IgA+3С/я+2	IgG-1ФП-1IgМ+2	ЦИК+2М+2С/я+1
ТТ + масло амаранта	IgA+2С/я+10-Лф-2	М-1IgG+1IgА+1	М-20-Лф-2С/я+1
ТТ+ смесь масел	IgA+2IgM-2IgG+2	IgG-1ФП+1CD20+2	0-Лф-2КАФ+1ЦИК+1

Из таблицы 3 можно видеть, что обычное лечение не оказывало существенного воздействия на уменьшение гиперфункции иммунной системы, сопровождающей развитие и течение заболевания. Включение в диету подсолнечного масла способствовало уменьшению дисбаланса иммунной системы за счет коррекции гуморального иммунитета, еще более сильный эффект наблюдался при применении амарантового масла, и, наконец, наибольший иммунокорригирующий эффект регистрировался при использовании смеси подсолнечного и амарантового масел. Необходимо отметить, что для СД 2 типа было характерно повышение концентрации IgA и содержания неспецифических факторов защиты (ФЧ, С/я). Все варианты терапии действовали на концентрацию IgG и неспецифические факторы защиты (ФП, моноциты). Изменения коэффициентов сопряженности и тесноты связей отражены в таблице 4.

Таблица 4

Коэффициент тесноты связей и коэффициент сопряженности дифференцированного лечения больных

Вариант лечения	КС (до лечения)	КС (после лечения)	КТС (до лечения)	КТС (после лечения)
Традиционная терапия (ТТ)	0,090	0,070	0,099	0,077
ТТ + подсолнечное масло	0,107	0,120	0,119	0,136
ТТ + амарантовое масло	0,077	0,073	0,084	0,079
ТТ+ смесь масел	0,114	0,088	0,129	0,096

Из таблицы 4 видно, что максимальный иммунокорригирующий эффект наблюдался при использовании смеси подсолнечного и амарантового масел, затем традиционного лечения, амарантового и подсолнечного масел.

Частотный анализ показал преобладание супрессии над активацией иммунной системы в отличие от анализа по средним величинам иммунограммы, т.е. при СД 2 типа больные с СИН встречаются чаще, чем с ГИС.

По итогам корреляционного анализа было выявлено, что традиционное лечение наиболее полно влияет на характер внутрисистемных связей в иммунной системе больных СД 2 типа на фоне АГ, затем, смесь масел, потом амарантовое и, в последнюю очередь, подсолнечное масло.

В целом, по клинической эффективности установлен следующий рейтинг вариантов терапии, с вариацией от максимальной до средней и минимальной действенности: традиционная терапия + композиция масел; традиционная терапия + амарант; традиционная терапия; традиционная терапия + подсолнечник.

По иммунотропной эффективности последовательность предпочтительных вариантов лечения была несколько иной: традиционная терапия +композиция масел; традиционная терапия; традиционная терапия + амарант; традиционная терапия + подсолнечник.

Выводы

1. Модификация диетотерапии включением в нее композиции растительных масел на основе амаранта и подсолнечника способствует улучшению клинической картины заболевания (уменьшение жажды, сухости во рту, общей слабости) при СД 2 типа в сочетании с АГ.

2. Применение смеси нерафинированных прессовых масел амаранта и подсолнечника в лечении СД 2 типа способствует повышению эффективности антигипертензивной терапии.

3. Использование нерафинированного прессового амарантового масла или композиции масел способствует улучшению параметров гликемического профиля и снижению уровня гликированного гемоглобина.

4. Нерафинированное прессовое амарантовое масло и его комбинация с подсолнечным маслом положительно воздействуют на нарушенный липидный обмен за счет достоверного снижения уровня триглицеридов.

5. Применение в диетотерапии масел на основе амаранта, подсолнечника или их комбинации способствует уменьшению вторичной иммунной недостаточности у больных СД 2 типа на фоне артериальной гипертензии за счет устранения гиперфункции иммунной системы по IgА, IgМ и улучшению показателей фагоцитарного звена иммунитета.

6. В диетотерапию больных СД 2 типа на фоне АГ необходимо включать масло амаранта или композицию амарантового и подсолнечного масел в качестве веществ, содержащих сквален и полиненасыщенные жирные кислоты.

Практические рекомендации

1. Для коррекции нарушений липидного обмена необходимо назначение нерафинированного прессового амарантового масла.

2. Для повышения эффективности традиционной антигипертензивной терапии, устранения или уменьшения нарушений углеводного обмена, коррекции вторичной иммунной недостаточности в диетотерапию лучше включать композицию нерафинированных прессовых амарантового и подсолнечного масел.

3. Рекомендованной дозой и курсом лечения нерафинированными прессовыми маслами на основе амаранта и подсолнечника является прием масел или их смеси в количестве 10 мл натощак, утром, в течение 14 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волынкина А.П. Ассоциации пола, возраста, индекса массы тела с развитием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом второго типа / А.П.Волынкина, Е.С.Дробышева // Современные направления теоретической и практической медицины: межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием: сборник материалов.– Воронеж, 2005. – С. 9-12.
2. Волынкина А.П. Некоторые аспекты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа / А.П.Волынкина, Е.С.Дробышева // Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. трудов. – Воронеж, 2006. – Вып. 2. – С. 118-119.
3. Волынкина А.П. Некоторые аспекты сахароснижающей терапии больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии / А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 2 научно-практической конференции. – Воронеж, 2008. – С. 153-157.
4. Волынкина А.П. Влияние комбинированного лечения на иммунную реактивность у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии / В.И.Золоедов, А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 2 научно-практической конференции. – Воронеж, 2008. – С. 157-159.
5. Волынкина А.П. Влияние комбинированного лечения на иммунную реактивность у больных сахарным диабетом 2 типа / В.И.Золоедов, А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Материалы 4 Всероссийского диабетологического конгресса. – М.: ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 2008. – С. 106.
6. Волынкина А.П. Влияние длительности сахарного диабета 2 типа на развитие сердечно-сосудистых заболеваний / А.П.Волынкина, И.П.Горшков // 7 Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сборник материалов под общ. ред. проф. В.Г.Сапожникова. – Тула, 2008. – С. 49-50.
7. Волынкина А.П. О некоторых аспектах липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией / А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Балтийский форум современной эндокринологии: сб. науч. тр. – СПб., 2008. – С. 13.
8. Волынкина А.П. Влияние патогенеза и дифференцированной терапии на параметры иммунной реактивности / Е.В.Бабурина, А.П.Волынкина, А.И.Токмаков, С.В.Старцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2008. – Т. 7, № 3. – С. 704-705.
9. Волынкина А.П. Влияние модифицированной диетотерапии на показатели липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической полинейропатией и артериальной гипертонией / А.П.Волынкина, И.П.Горшков, В.И.Золоедов // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы Всеросс. научно-практ. конф. молодых ученых и спец. – М.: ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 2008. – С. 14.

Список принятых сокращений

СД – сахарный диабет

АГ – артериальная гипертензия

ВИН – вторичная иммунная недостаточность

СИН – синдром иммунологической недостаточности

ГИС – гиперфункция иммунной системы

ФРИС – формула расстройств иммунной системы

ФМИ – формула мишеней иммунной коррекции

ФЧ – фагоцитарное число

ФП – фагоцитарный показатель

КАФ – количество активный фагоцитов

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

АФП – абсолютный фагоцитарный показатель

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ОХС – общий холестерин

ТГ – триглицериды

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

КА – коэффициент атерогенности