Клинико-патогенетическое значение исследований иммуноцитокинового статуса при внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых

На правах рукописи

КУДРЯШЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ИССЛЕДОВАНИЙ ИММУНОЦИТОКИНОВОГО

СТАТУСА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

У ПОЖИЛЫХ

14.00.05 – Внутренние болезни

14.00.10 – Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

АСТРАХАНЬ – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

доцент Полунина Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук,

профессор Галимзянов Халил Менгалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Осадчук Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Ахмедов Джалалутдин Расулович

доктор медицинских наук,

доцент Астахин Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет

Защита состоится «___» __________2009 г. ____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии Росздрава

Автореферат разослан «___» ____________2009 г.

Учёный секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

к.м.н., доцент Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония занимает ведущее место в гериатрической практике (А.Л. Верткин, 2006; Л.И. Дворецкий, 2006; А.Н. Кокосов, 2006; А.Г. Чучалин, 2006).

Диагностика внебольничной пневмонии у пожилых пациентов имеет определенные трудности, вызванные разнообразием этиологии этого заболевания, а так же наличием у лиц старше 60 лет взаимоотягощающей патологии, которая нередко влияет на течение и исход патологического процесса (В.М. Провоторов, 2005; Л.И. Дворецкий, 2006; В.Е. Новиков, 2006; О.С. Полунина, 2007; А.И. Синопальников, 2007). Такие традиционные методы диагностики, как микроскопическое исследование мокроты, общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки не всегда информативны и, зачастую, не позволяют правильно провести топическую и дифференциальную диагностику внебольничной пневмонии. Нарушение иммунной реактивности организма, на фоне инволютивных процессов является не только определяющим фактором в генерализации воспалительных процессов, развитии осложнений, отсутствии или снижении эффективности проводимой терапии у пожилых больных, но и приводит к более тяжелому и затяжному течению заболевания с увеличением числа летальных исходов у этой категории пациентов.

Серьезной проблемой диагностики и терапии пневмонии считают наличие смешанных, или микст-инфекций, результатом которых является воздействие на организм двух или более возбудителей вирусной, бактериальной или иной этиологии (М.Н. Зубков, 2005; Ю.В. Щерба, 2005; В.Е. Новиков, 2006).

Среди вирусных инфекций герпес занимает одно из ведущих мест в силу повсеместного распространения вирусов, многообразия клинических проявлений, как правило, хронического течения, а также различных путей передачи. Герпесвирусы могут циркулировать в организме с нормальной иммунной системой бессимптомно, а у людей с выраженной иммуносупрессией могут вызывать тяжелые заболевания со смертельным исходом (В.А. Исаков, 2006; А.Д. Дюдюн, 2007). Работ посвященных изучению внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у лиц старших возрастных групп нет. В связи с недостаточной изученностью патогенетических особенностей течения внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых лиц данная проблема становится актуальной и требует нацеленного и разностороннего изучения.

Перспективным направлением считается комплексная идентификация методом иммуноферментного анализа белков – реактантов острой фазы воспаления, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в качестве маркеров иммунного и воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией на фоне герпесвирусных инфекций.

Комплексное изучение нарушений иммунного статуса, исследование цитокинов и острофазовых белков при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых пациентов, позволяет разработать новые подходы к диагностике, раннему распознаванию осложнений, проведению эффективной терапии и повысить общую информативность исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и прогнозирования течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у лиц пожилого возраста на основе комплексного анализа иммуноцитокинового статуса сыворотки крови и железосодержащих белков.

Задачи исследования

1. Изучить содержание некоторых провоспалительных (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови у пожилых больных в динамике в сопоставлении с лицами молодого возраста с внебольничной пневмонией.

2. Установить диагностическое и прогностическое значение исследований про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови в сопоставлениях с состоянием иммунологической реактивности у пожилых больных с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии.

3. Изучить частоту и характер нарушений цитокинового обмена в сыворотке крови в динамике у пожилых больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусами (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса).

4. Установить прогностическое значение изучения иммуноцитокинового статуса в различные периоды внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых больных в оценке течения воспалительного процесса в легких.

5. Установить клинико – диагностическое значение исследований железосодержащих белков – реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин) у пожилых больных в сопоставлении с лицами молодого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё.

6. Установить необходимость комплексного изучения уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8), показателей иммунитета, железосодержащих белков острой фазы воспаления для оценки выраженности воспалительной реакции в легких у пожилых пациентов при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Научная новизна исследования

Впервые целенаправленно изучено клинико - патогенетическое значение уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови у пациентов пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Установлена закономерная взаимосвязь изменений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, выступающих индикаторами выраженности легочного воспаления, иммунного ответа с показателями стандартной иммунограммы и уровнями железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) у пациентов пожилого возраста при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё. Обосновано значение динамического исследования железосодержащих белков в сыворотке крови наряду с показателями иммуноцитокинового статуса в ранней диагностике осложнений и прогнозировании исхода внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Проведенное исследование установило, что у пожилых больных бактериальной внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусными инфекциями (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса), данные герпесвирусы оказывают выраженное иммуносупрессивное действие, подавляя клеточные и гуморальные реакции иммунитета, с нарушением регуляторных и эффекторных функций Т-клеток. При этом у молодых пациентов общий гуморальный ответ сохраняется и даже усиливается. Впервые полученные данные, свидетельствуют о разнонаправленных реакциях иммуноцитокиновой системы у лиц молодого и пожилого возраста при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Практическое значение работы

Изучение уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4), показателей иммунограммы в сопоставлении с уровнем железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) расширяет возможности распознавания течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых пациентов с определением характера воспалительных нарушений и прогнозированием осложнений заболевания. При внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых пациентов, комплексное исследование иммуноцитокинового статуса и белков - реактантов острой фазы воспаления имеет диагностическое значение в распознавании затяжного течения легочного воспаления. Это, в свою очередь, позволит своевременно определить терапевтическую тактику у пациентов старших возрастных групп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4) у лиц пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии в динамике заболевания существенно увеличивает возможности для прогнозирования ее течения. Установлены различия уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных пожилого возраста по сравнению с больными молодого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии.

2. Исследования уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сопоставлении с состоянием иммунологической реактивности у пациентов пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии свидетельствуют, что дисрегуляция цитокинового обмена оказывает существенное влияние на иммунный ответ больного при воздействии инфекционного агента.

3. Установлено, что содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4) варьирует при моно- и микст-инфекции в разных возрастных группах. Это дает основание предполагать, что бактериальная инфекция на фоне герпесвирусной инфекции способствует повышению уровней цитокинов в сыворотке крови в большей степени, чем бактериальная моно-инфекция.

4. Анализ исследуемых показателей про- и противовоспалительных цитокинов, иммунограммы и железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) у больных молодого и пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, выявил нарушения иммуноцитокинового статуса и воспалительной реактивности различной степени выраженности. Так, у молодых пациентов имела место выраженная активация иммунной системы, тогда как у пациентов пожилого возраста, напротив, наблюдалась супрессия иммунного ответа. Уровни белков - реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин) изменялись при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями во всех возрастных группах. Однако длительное сохранение низких уровней лактоферрина и трансферрина при бактериальной пневмонии, ассоциированной с герпесвирусами у пожилых пациентов, всякий раз свидетельствовало о неполном излечении воспалительного процесса в легких или развитии осложнений.

5. Комплексная оценка изучаемых показателей цитокинового звена, иммунограммы и уровня железосодержащих белков характеризует иммунологическую реактивность организма у пожилых больных при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, отражая при этом динамику активности воспалительного процесса в легких. А так же имеет клиническое значение, превышая по информативности традиционные общеклинические тесты и расширяя возможности прогнозирования исхода заболевания с распознаванием развивающихся легочных осложнений. Всё это позволит своевременно назначить наиболее адекватную терапию пожилым больным.

Апробация результатов

Материалы диссертации были доложены на заседании Астраханского отделения научного общества геронтологов и гериатров (2006, 2007, 2008 гг.); на 5-й, 6-й и 7-й Астраханской научно – практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2006, 2007, 2008 гг.); на 5-ом и 6-ом Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (г. Москва, 2007; г. Санкт-Петербург, 2009); на Объединенном иммунологическом форуме - 2008 (г. Санкт-Петербург, 2008); на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2008); на 18-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Екатеринбург, 2008); на 6-й Международной научно-практической конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2009); на заседаниях кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней педиатрического факультета, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней ФУВ, медицинской реабилитации при ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 1 монография.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих литературный обзор, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и указатель используемой литературы. Диссертация изложена на 273 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 48 рисунками. Список литературы включает 250 отечественных и 150 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа по дизайну представляет собой открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 21.11.2008, протокол №3). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности обследовано 466 человек, из которых 264 –пожилого возраста и 202 - молодого возраста. Динамическое наблюдение за больными, комплексное лабораторное и инструментально - функциональное обследование осуществляли в условиях лечебно - профилактических учреждений г. Астрахани (терапевтические стационары МУЗ ГКБ №2 и МУЗ ГКБ №4).

Соматически здоровые лица пожилого возраста были отобраны из числа пациентов, проходивших обследование в отделении сестринского ухода МУЗ ГКБ №2 г. Астрахани с целью дальнейшего оформления в дома - интернаты. В группу обследования не включались пациенты с тяжелыми поражениями внутренних органов. Возрастная градация обследованных пожилых лиц проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1999).

Верификация диагноза внебольничной пневмонии предусматривала проведение диагностического стандарта согласно приказу Минздравсоцразвития России №263 от 23.11.2004 года и практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых (2003) и в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра.

При идентификации природы внебольничной пневмонии было установлено, что она носила бактериальный характер во всех случаях. Идентифицированные возбудители у пожилых пациентов распределялись следующим образом: Streptococcus pneumoniae - 35,3%, Haemophilus influenzae - 23,6%, Staphylococcus aureus - 4,8%, Enterobacteriaceae - 7,9%, Legionella pneumophila - 0,9%, ассоциация грамположительной и грамотрицательной флоры в 27,5% случаев. Клиническая картина заболевания, вне зависимости от выделенного возбудителя была однотипной, в связи, с чем мы сочли возможным в дальнейшем пользоваться термином бактериальная пневмония. В нашем исследовании были отобраны пациенты с нетяжелой пневмонией.

После определения у 401 пациента внебольничной пневмонией бактериальной этиологии специфических маркеров герпесвирусных инфекций, все обследуемые были распределены на 10 групп наблюдения в зависимости от возраста и полученных результатов (табл.1).

В первую группу контроля вошли 35 соматически здоровых лиц пожилого возраста. Во вторую группу контроля вошли 30 соматически здоровых лиц молодого возраста.

Таблица 1

Распределение групп наблюдения в зависимости

от этиологии внебольничной пневмонии и возраста

Основные группы (пожилые)	Группы сравнения (молодые)
1гр. – внебольничная пневмония (n-65)	1гр. – внебольничная пневмония (n-62)
2 гр. - внебольничная пневмония + вирус простого герпеса (n-63)	2 гр. - внебольничная пневмония + вирус простого герпеса (n-54)
3 гр. - внебольничная пневмония + цитомегаловирус (n-55)	3 гр. - внебольничная пневмония + цитомегаловирус (n-19)
4 гр. - внебольничная пневмония + (вирус простого герпеса + цитомегаловирус) (n-27)	4 гр. – внебольничная пневмония + (вирус простого герпеса + цитомегаловирус) (n-18)
5 гр. – внебольничная пневмония + вирус ветряной оспы опоясывающего герпеса (n-19)	5 гр. – внебольничная пневмония + вирус ветряной оспы опоясывающего герпеса (n-19)
Всего: 229	Всего: 172

В первые дни поступления больных в стационар и перед выпиской проводилось комплексное обследование с использованием клинико – лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов. При наличии показаний у части больных проводились дополнительные исследования: бронхоскопия, компьютерная томография, исследование гемокультуры, серологическая диагностика, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Иммунологическое исследование крови включало использование тестов I и II уровней. Определение содержания иммуноглобулинов класса G, A, M в сыворотке крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с моноспецифическими сыворотками, произведенными в Нижегородском НИИ эпидемиологии и микробиологии. Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) исследовали в сыворотке крови содержание иммуноглобулинов классов G и М к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу ветряной оспы - опоясывающего герпеса с помощью тест-систем, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск с определением индекса авидности, ПЦР - диагностика. Содержание в сыворотке крови цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 определяли с помощью тест-систем «ProCon», выпускаемых ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург, методом ИФА. Содержание трансферрина, лактоферрина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем «Вектор-Бест-Европа» п. Кольцово, Новосибирская область.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7. Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли: среднее значение, ошибку среднеарифметической. Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных двух несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп W- критерий Вилкоксона. При сравнении качественных данных использовали критерий хи-квадрат Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами была предпринята попытка оценить клинико - диагностическое значение некоторых провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии в разные сроки заболевания в зависимости от возраста (табл.2).

Таблица 2

Уровень ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови

у больных внебольничной пневмонией и соматически здоровых лиц в зависимости от возраста

Показатели, пг/мл	ВП молодого возраста, n=62	ВП пожилого возраста, n=65	Здоровые молодого возраста, n=30	Здоровые пожилого возраста, n=35
ФНО	73,9±0,9*	21,8±0,2	6,3±0,2	8,2±0,3
ИЛ-1	188,6±1,0*	330,6±2,1	50,2±0,6	95,7±1,1
ИЛ-4	58,2±0,3*	62,6±0,4	18,9±0,2	24,6±0,4
ИЛ-6	55,1±0,3*	33,3±0,3	16,1±0,2	12,1±0,2
ИЛ-8	346,5±2,8*	160,3±0,7	28,9±0,3	26,9±0,4

Примечание:

* - (р<0,01) - между больными ВП молодого и пожилого возраста

- (р<0,01) - между больными ВП пожилого возраста и соматически здоровыми лицами того же возраста

- (р<0,05) - между здоровыми лицами молодого и пожилого возраста

Установлено, что содержание исследуемых цитокинов в сыворотке крови у пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии молодого и пожилого возраста было статистически значимо (р<0,01) выше, чем у соматически здоровых лиц того же возраста.

Как видно из таблицы 3, повышенные в фазе разгара легочного воспаления уровни про- и противовоспалительных цитокинов при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии у молодых пациентов статистически значимо (p<0,01) снижались после проведенного лечения. Известно, что продукция провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) увеличивается при воспалении, что является адекватной адаптационной реакцией организма. В большинстве случаев повышение в разгар заболевания и статистически значимое (р<0,01) снижение уровней данных цитокинов в фазу разрешения соответствовало клиническому выздоровлению больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии молодого возраста.

Таблица 3

Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных

внебольничной пневмонией в динамике в зависимости

от возраста

Пока- затели пг/мл	Группы пациентов внебольничной пневмонией
	Молодой возраст (n=62)		Пожилой возраст (n=65)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФНО-	73,9±0,9*	24,8±2,5	21,8±0,2	22,3±2,2
ИЛ-1	188,6±1,0*	52,4±5,05	330,6±2,1	258,8±16,5
ИЛ-4	58,2±0,3*	24,9±2,3	62,6±0,4	24,7±2,1
ИЛ-6	55,1±0,3*	17,2±1,7	33,3±0,3	23,2±2,4
ИЛ-8	346,5±2,8*	38,2±5,9	160,3±0,7	192,2±11,3

Примечание

* - (р<0,01) - между больными ВП молодого и пожилого возраста до лечения

- (р<0,01) – между больными ВП молодого возраста до и после лечения

- (р<0,01) – между больными ВП пожилого возраста до и после лечения

- (р<0,01) – между больными ВП молодого и пожилого возраста после лечения

У пожилых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии динамика показателей про - и противовоспалительных цитокинов носила разнонаправленный характер. При стихании воспалительного процесса в легочной ткани у пациентов пневмонией бактериальной этиологии пожилого возраста уровень ИЛ-8 статистически значимо (р<0,01) повышался, а уровень ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 статистически значимо (р<0,01) снижался после проведенного лечения. Повышенный синтез ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8 у пациентов данной группы свидетельствовал о нарушении функций иммунной системы, контролирующей продукцию данных цитокинов. И в этом случае гиперсекреция медиаторов воспаления носила не защитный, а повреждающий характер. Так, по нашим данным, в группе больных пневмонией бактериальной этиологии пожилого возраста повышенные уровни провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8 в фазе разгара легочного воспаления и в период разрешения легочного инфильтрата свидетельствовали о прогрессировании патологического процесса в легочной ткани с формированием пневмофиброза.

При установлении клинико - иммунологических параллелей оказалось, что у пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии молодого и пожилого возраста с повышенными уровнями ИЛ-6 и ИЛ-8 отмечалось более тяжелое течение пневмонии с выраженными признаками интоксикации и, зачастую, полисегментарным поражением легких. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить сильную положительную связь между показателями ИЛ-8 и абсолютным количеством нейтрофильных лейкоцитов, а так же активным воспалительным процессом в легких у лиц пожилого возраста (r=0,78, р=0,001, r=0,69, p= 0,04).

Прогноз затяжного течения пневмонии бактериальной этиологии и развития осложнений в разных возрастных группах был более вероятен при повышенных показателях уровня ИЛ-1 в сыворотке крови. Благоприятный вариант течения пневмонии бактериальной этиологии характеризовался более низкими значениями уровня ИЛ-1 в сыворотке крови, особенно у лиц пожилого возраста.

У больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с герпесвирусными инфекциями в разных возрастных группах в различные периоды болезни так же было установлено, что уровни изучаемых про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови имели статистически значимые (р<0,01) различия с больными внебольничной пневмонией без ассоциации.

Как видно из таблицы 4, в острой фазе воспаления уровни исследуемых цитокинов у молодых пациентов с пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, были статистически значимо (р<0,01) выше, чем у молодых пациентов пневмонией без ассоциации с герпесвирусами. При стихании воспалительного процесса в легочной ткани у молодых пациентов при пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, отмечалось статистически значимое (р<0,01) снижение всех изучаемых цитокинов. Наиболее значимые снижения (в 5-8 раз), уровней ФНО-, ИЛ-8 отмечались в группах молодых больных с пневмонией на фоне ассоциации с вирусом простого герпеса и одновременной ассоциацией с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом.

У пожилых пациентов пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, уровни изучаемых цитокинов в острой фазе воспаления были статистически значимо (р<0,01) выше, чем у пожилых пациентов с пневмонией без ассоциации.

Таблица 4

Уровень ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 у больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё у пациентов молодого возраста в динамике (М± m)

Пока- затели	Молодые пациенты с ВП, ассоциированной с герпесвирусами
	ВП+ВПГ		ВП+ЦМВ		ВП+(ВПГ+ЦМВ)		ВВО-ОГ
	n=54		n=19		n=18		n=19
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФНО-	86,0+0,8 *-	12,2+0,3	80,8+1,5 *	18,1+0,4	82,2+1,5 *	10,4+0,4	78,2+1,7 *	24,1+0,7
ИЛ-1	186,2+0,9 *	52,7+0,7	189,3+1,4 *	67,1+1,2	189,4+1,7 *	48,3+0,9	184,6+1,8 *	72,6+0,7
ИЛ-4	60,9+0,8 *-	20,6+0,4	61,9+1,2 *	32,2+0,9	61,1+1,24 *	22,2+0,7	60,1+1,5 *	38,1+0,8
ИЛ-6	63,4+0,6 *-	18,7+0,3	64,2+1,4 *	24,1+0,7	63,2+1,5 *-	17,8+0,4	60,1+1,5 *	27,2+0,6
ИЛ-8	388,2+1,6 *	31,4+0,6	394,2+2,7 *	37,1+1,1	382,2+3,4 *	34,7+1,2	400,5+2,9 *	48,4+1,0

Примечание

*- (р<0,05) – между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до лечения

- (р<0,05) – между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами после лечения

- (р<0,05) – между больными ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до и после лечения

Таблица 5

Уровень ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё в динамике(М± m)

Показа-тели	Пожилые пациенты с ВП, ассоциированной с герпесвирусами
	ВП+ВПГ		ВП+ЦМВ		ВП+(ВПГ+ЦМВ)		ВП+ВВО-ОГ
	n=63		n=55		n=27		n=19
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФНО	36,4+0,3 *-	18,3+0,2	47,7+0,3 *-	24,1+0,3	51,1+0,7 *-	27,7+0,4	48,4+0,8 *-	40,1+0,9
ИЛ-1	497,7+1,0 *	122,0+0,5	519,9+0,8 *	137,1+0,6	499,6+1,9 *	121,5+0,6	499,5+2,5 *	138,1+0,8
ИЛ-4	98,6+0,5 *-	26,4+0,3	114,4+0,9 *	29,1+0,3	112,3+1,4 *	28,7+0,5	112,3+1,8 *-	44,1+0,9
ИЛ-6	76,2+0,6 *-	13,6+0,3	85,7+0,3 *-	18,1+0,2	84,5+0,9 *-	15,0+0,4	84,7+1,2 *-	28,1+0,7
ИЛ-8	293,4+1,2 *	38,7+0,4	366,6+0,9 *	34,1+0,4	366,8+3,6 *	37,9+0,6	367,4+3,7 *-	43,1+0,6

Примечание:

*- (р<0,01) – между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до лечения

- (р<0,01) – между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами после лечения

- (р<0,05) – между больными ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до и после лечения

При стихании воспалительного процесса в легочной ткани у пожилых пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями (вирусом простого герпеса и одновременной ассоциацией вирусом простого герпеса и цитомегаловируса) наблюдалось статистически значимое (р<0,01) снижение всех изучаемых цитокинов (табл. 5). Однако у пожилых пациентов с такой же ассоциацией снижение наблюдалось лишь в 2–3,5 раза против 5-8 раз у молодых пациентов.

Таким образом, содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов варьирует при моно- и микст-инфекции в разных возрастных группах. Это дает основание полагать, что бактериальная инфекция на фоне ассоциации с герпесвирусами вызывает более активную выработку цитокинов, чем при моно-инфекции. При иммунном ответе при активации герпесвирусной инфекции ключевую роль играют цитокины (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8). Цитокиновая регуляция иммунного ответа, обеспечивая эффективное межклеточное взаимодействие, активно участвует в выполнении функции контроля над течением герпесвирусной инфекции, что согласуется с данными литературы (М.Х. Кутмутдинова, 2004; В.Б. Мальханов, 2005; О.И. Назарова, 2005; О.О. Обухова, 2005; С.А. Крамарев, 2006).

Как видно из таблицы 6, во всех возрастных группах у больных пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусами и без неё отмечаются нарушения иммунного статуса различной степени выраженности. У молодых пациентов имело место выраженная активация иммунной системы, тогда как у пациентов пожилого возраста наблюдалась супрессия иммунного ответа.

Таблица 6

Показатели иммунограммы у больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации

с герпесвирусами и без неё и соматически здоровых лиц пожилого возраста (М+ m)

Показатели	Здоровые n=35	ВП n=65	ВП+ВПГ n=63	ВП+ЦМВ n=55	ВП+(ВПГ +ЦМВ) n=27	ВП+ВВО-ОГ n=19
Лейкоциты, х109/л	5,6±0,1*	7,7±0,7	5,9±0,06	5,8±0,05	6,0±0,1	6,1±0,1
Лимфоциты, х109/л	1,7±0,01*	1,4±0,2	1,3±0,02	1,2±0,03	1,4±0,05	1,3±0,04
Т-лимфоциты, х109/л	0,95±0,04*	0,85±0,03	0,79±0,01	0,8±0,01	0,78±0,03	0,75±0,02
В-лимфоциты,х109/л	0,4±0,01*	0,3±0,05	0,21±0,01	0,24±0,03	0,23±0,01	0,24±0,01
T-хелперы, %	38,1±0,1*	34,7±0,5	28,7±0,05	29,2±0,1	28,9±0,1	29,1±0,1
T-супрессоры, %	16,7±0,1*	16,2±0,6	14,9±0,06	15,1±0,1	15,0±0,1	15,3±0,1
JgG, мг %	906,1±0,1*	910,5±0,7	901,7±1,2	880,7±1,6	898,9±2,2	902,3±2,3
JgM, мг %	114,6±0,1*	106,4±0,7	110,5±0,9	109,2±0,7	110,7±0,8	109,6±1,1
JgA, мг %	195,3±0,1*	184,0±6,4	179,4±0,9	180,5±0,8	177,6±2,0	178,2±1,5

Примечание:

* - (р<0,05) – между больными ВП, ассоциированной с герпесвирусами пожилого возраста и соматически здоровыми лицами того же возраста

- (р<0,05) – между больными ВП бактериальной этиологии пожилого возраста и соматически здоровыми лицами того же возраста

- (р<0,05) – между больными ВП бактериальной этиологии и больными ВП, ассоциированной с герпесвирусами

При оценке показателей иммунограммы у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё нами были выявлены изменения Т-системы иммунитета, которые выражались в нарушении регуляторных и эффекторных функций Т-клеток. Так, определялось статистически значимое (р<0,01) снижение уровня Т - лифоцитов, Т - хелперов, Т - супрессоров как у пожилых пациентов с бактериальной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусами, так и без ассоциации.

Однако у пожилых пациентов с микст-инфекцией снижение данных показателей было статистически более значимым (на уровне значимости р=0,01), по сравнению с пациентами с моно-инфекцией.

Исследование содержания Ig G, M, A выявило дисиммуноглобулинемию. Содержание Ig G, M, A у пожилых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, было статистически значимо (р<0,05) ниже, чем у пациентов с пневмонией без ассоциации.

Нами был проведен корреляционный анализ между значениями иммунограммы и уровнем цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) у больных пожилого и молодого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями. Проведенный корреляционный анализ у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции позволил выявить прямую корреляционную зависимость слабой силы между ИЛ-4 и Ig М (r=0,24, p=0,05). Это мы расценили как стимулирующее влияние воздействия ИЛ-4 на гуморальный иммунный ответ у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции.

Отрицательная корреляционная связь слабой и умеренной силы наблюдалась у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции между значениями лимфоцитов и ИЛ-8 (r=-0,24, p=0,05), Т-хелперов и ИЛ-1 (r=-0,32, p=0,01), Т-хелперов и ИЛ-6 (r=-0,24, p=0,05), лимфоцитов и ИЛ-8 (r=-0,24, p=0,05), Ig А и ИЛ-8 (r=-0,26, p=0,04). Эти зависимости указывают на иммуносупрессивное действие указанных цитокинов на гуморальный и клеточный иммунитет у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции.

У молодых пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, проведенный корреляционный анализ позволил выявить прямую положительную связь умеренной и слабой силы между значениями количества Ig М и ИЛ-1 (r=0,26, p=0,05), лейкоцитов и ИЛ-4 (r=0,53, p=0,02), В-лимфоцитов и ИЛ-1 (r=0,28, p=0,03), В-лимфоцитов и ИЛ-4 (r=0,46, p=0,04). Это указывает на то, что у молодых пациентов повышение уровней цитокинов напротив оказывает стимулирующее влияние, как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет.

Проведенное исследование свидетельствует, что у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса) возникают нарушения со стороны иммуноцитокиного звена иммунитета. Совокупность клинико - иммунологических данных, полученных нами при обследовании пожилых пациентов с внебольничной пневмонией, позволила установить, что активация хронических герпесвирусных инфекций оказывает более выраженное иммуносупрессивное действие, подавляя клеточные и гуморальные реакции иммунитета, отягощает течение основного заболевания с развитием осложнений.

При внебольничной пневмонии бактериальной этиологии у лиц молодого и пожилого возраста выявлены признаки более низкого ответа на инфекцию со стороны гуморального звена иммунной системы. При внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, напротив, сохранен и усилен общий гуморальный иммунный ответ, но имеются признаки нарушения регуляторных и эффекторных функций Т-клеток. Учитывая ведущую роль клеточного иммунитета в защите против инфекции, можно заключить, что высокий уровень Ig М у молодых пациентов и Ig А у пожилых пациентов при микст-инфекции определяет достаточно эффективный контроль внеклеточных стадий возбудителя, а снижение ответа Т-звена иммунной системы способствует сохранению жизнеспособности герпесвирусов внутри клеток хозяина, уходу их от контроля антител и, тем самым, в ряде случаев, затяжному течению пневмонии.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о разнонаправленных реакциях иммунной системы и уровнем цитокинов у лиц молодого и пожилого возраста при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями. Сравнение клинических данных и динамических изменений показателей различных популяций иммунных клеток и спектра цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с герпесвирусами (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса) позволяет считать, что исследование иммуноцитокинового статуса информативно и вносит значительный вклад при определении прогноза течения и исхода заболевания.

Совокупность клинико - иммунологических данных, полученных нами при обследовании пожилых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, позволила установить, что данные ассоциации оказывают более выраженное иммуносупрессивное действие, подавляя клеточные и гуморальные реакции иммунитета, отягощают течение основного заболевания с развитием осложнений.

Одной из задач исследования явилось установление клинико - диагностического значения исследований железосодержащих белков - реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин) у больных с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё в сопоставлении с лицами молодого возраста.

Результаты исследования по содержанию трансферрина у соматически здоровых лиц Астраханского региона свидетельствуют о наличии статистически значимых (р<0,05) различий в зависимости от возраста пациентов. Так, у лиц молодого возраста уровень трансферрина был статистически значимо выше (3066,6±11,7 нг/г), чем у пожилых (2506,5±17,5 нг/мл). При этом различий в уровнях трансферрина от пола у соматически здоровых лиц не обнаружено, что также согласуется с данными литературы (Г.А. Трубников, 2000; М.К. Яценко, 2001; Т.Н. Шелепова, 2007).

Как видно из рисунка 1, у молодых больных пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, в фазе разгара легочного воспаления уровень трансферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже по сравнению с больными внебольничной пневмонией бактериальной этиологии без ассоциации того же возраста.

Рис. 1. Уровень трансферрина в сыворотке крови при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё у молодых пациентов в динамике

В фазу разрешения пневмонии, как на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, так и без неё у молодых пациентов уровень трансферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,05) увеличивался по сравнению с острой фазой заболевания.

Однако средний уровень трансферрина у молодых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии в фазе разрешения был статистически значимо (р<0,05) выше (2988,5±16,5 нг/мл), чем у молодых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусами. Самый высокий уровень трансферрина среди групп с ассоциацией с различными герпесвирусами отмечался у молодых больных с ассоциацией с вирусом простого герпеса (2777,7±9,3 нг/мл) и одновременной ассоциацией с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом (2302,2±14,1 нг/мл) (рис. 1).

Рис. 2. Уровень трансферрина в сыворотке крови при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё у пожилых пациентов в динамике

Как видно из рисунка 2, у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, в фазе разгара легочного воспаления уровень трансферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже, по сравнению с больными внебольничной пневмонией без ассоциации (2174,7±11,9 нг/мл) того же возраста. Наибольшее снижение уровня трансферрина наблюдалось в группе больных с ассоциацией с вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса (до 1133,2 нг/мл).

В фазу разрешения легочного воспаления у пожилых пациентов уровень трансферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,05) увеличивался по сравнению с острой фазой заболевания только в группе с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии (2626,5±16,2 нг/мл). Тогда как в группах на фоне ассоциации с различными герпесвирусами уровень трансферрина статистически значимо (р<0,05) снижался (рис.2).

Анализ показателей содержания трансферрина в сыворотке крови у больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями в зависимости от их возраста позволил выявить статистически значимые различия. Уровень трансферрина у молодых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями в фазе разрешения был статистически значимо (р<0,05) выше, по сравнению с больными пожилого возраста с аналогичной ассоциацией в тот же период болезни (рис. 3).

Рис. 3. Уровень трансферрина в фазе разрешения у пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё различных возрастов

Можно предположить, что низкие уровни трансферрина у лиц пожилого возраста с ассоциацией с различными герпесвирусными инфекциями характеризуют снижение ответной защитной реакции.

По нашим наблюдениям нормализация содержания трансферрина в фазу реконвалесценции характеризует благоприятное течение внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями. Гипотрансферринемия в фазу реконвалесценции как у пожилых больных с внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, так и у молодых пациентов, соответствовала случаям затяжного течения заболевания с формированием склеротических процессов в легких.

Интерес к лактоферрину связан с участием этого белка в различных реакциях защиты организма и регуляции функции иммунокомпетентных клеток. Лактоферрин относится к показателям гуморального звена местной защиты легких, судя по данным литературы, он является наименее изученным фактором резистентности организма у людей старших возрастных групп.

Результаты исследования по содержанию лактоферрина у соматически здоровых лиц Астраханского региона свидетельствуют о наличии статистически значимых (р<0,05) различий в зависимости от возраста пациентов. Так у лиц молодого возраста уровень лактоферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже (1163,8±12,0 нг/г), чем у пожилых (1679,9±15,4нг/мл ). При этом различий в уровнях лактоферрина от пола у соматически здоровых лиц не обнаружено, что также согласуется с данными литературы (Г.А. Трубников, 2000; М.К. Яценко; 2001, Т.Н. Шелепова, 2007).

Показатели уровня лактоферрина в острую фазу заболевания у молодых пациентов при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусами были статистически значимо (р<0,01) ниже, чем у больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии без ассоциации того же возраста (рис. 4). В фазу разрешения у молодых пациентов внебольничной пневмонией без ассоциации с различными герпесвирусами уровень лактоферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,01) снижался по сравнению с уровнем при поступлении (1204,4±5,4 нг/мл).

Рис. 4. Уровень лактоферрина в группах молодых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё

в динамике

В группах молодых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса также отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение уровня лактоферрина, который составил 1074,7±12,8 нг/мл, 1625,3±14,5 нг/мл и 1489,5±13,8 нг/мл соответственно. И только в группе с одновременной ассоциацией с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом отмечалось статистически значимое (р<0,05) повышение уровня лактоферрина (до 1988,2±10,1 нг/мл).

У пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, в острой фазе заболевания уровень лактоферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже по сравнению с больными внебольничной пневмонией без ассоциации того же возраста (рис 5).

В фазу разрешения легочного воспаления у пожилых пациентов уровень лактоферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,05) снижался по сравнению с фазой разгара заболевания во всех группах наблюдения. Наиболее значимое снижение уровня лактоферрина наблюдалось в группе больных с ассоциацией с вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса (до 1055,3±12,1 нг/мл).

Рис. 5. Уровень лактоферрина в группах пожилых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё

в динамике

У больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями повышение содержания данного железосодержащенго белка четко отражает активность воспалительного процесса в легких, может рассматриваться как маркер воспаления и свидетельствует об активации иммунной системы.

Это подтверждалось и данными проведенного корреляционного анализа, который выявил положительную связь между значениями сывороточного лактоферрина и показателями лейкоцитов в периферической крови у пожилых больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями (r=0,53, p=0,01). А так же умеренной силы отрицательная корреляционная связь между значениями сывороточного лактоферрина и показателями относительного количества сегментоядерных нейтрофилов у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями (r=-0,58, р=0,01).

Корреляционный анализ выявил умеренной силы положительные связи при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых пациентов между значениями сывороточного лактоферрина и показателями абсолютного количества лимфоцитов и Т- лимфоцитов (r=0,57, r=0,55, р=0,01), лактоферрина и показателями относительного количества Т-хелперов (r=0,54, р=0,01). При низких значениях лактоферрина в сыворотке крови низким было абсолютное количество лимфоцитов и число Т-лимфоцитов, Т-хелперов в крови. Так у пожилых больных эти зависимости отражают однонаправленность изменений уровня лактоферрина и иммунного статуса. Эти данные подтвердили ранее установленный в нашей клинике факт (Яценко М.К., 2001), что снижение уровня сывороточного лактоферрина косвенно отражает недостаточность в Т - клеточном звене иммунитета и указывает на формирование деструктивно - пролиферативных процессов в легочной ткани, нарастающую эндогенную интоксикацию при внебольничной пневмонии у пожилых больных.

Таким образом, у пожилых больных с внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями в клинике прогнозировалось благоприятное течение процесса, если при этом выявлялась гиперлактоферринемия (2005,5-2235,5 нг/мл) на фоне повышения абсолютного количества Т-лимфоцитов (на 10% от контроля), увеличение в разгар заболевания и достоверное снижение уровня цитокинов - ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и нормализация уровня трансферрина в фазу реконвалесценции.

Затяжное течение внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями наблюдалось, если при поступлении больных в клинику имелась гиполактоферринемия (996,8-1010,7 нг/мл), снижение как относительного (на 10% от контроля), так и абсолютного количества Т-хелперов (на 20% от контроля), избыточное количество провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8 в фазе разгара легочного воспаления и в период разрешения пневмонического инфильтрата, а в фазу разрешения наблюдалась гипотрансферринемия.

Биологическая сущность лактоферрина и трансферрина остается еще недостаточно распознанной. Повышение концентрации лактоферрина и трансферрина при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии без ассоциации с герпесвирусами у пожилых свидетельствовала об адекватной реакции этой системы защиты на воспаление. Однако ассоциация с герпесвирусной инфекцией при бактериальной пневмонии у пожилых пациентов способствовала замедлению выработки белков острой фазы воспаления.

Проведенное исследование свидетельствует о клинической ценности комплексного иммунохимического тестирования сывороточного лактоферрина, трансферрина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а так же иммунограммы. Данное тестирование может быть использовано для оценки степени активности воспалительных и деструктивно – гнойных процессов у пожилых пациентов с пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, а так же для определения прогноза течения заболевания и его исхода.

ВЫВОДЫ

1. При внебольничной пневмонии бактериальной этиологии важное клинико – диагностическое значение имеет исследование уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4). Иммуноферментное исследование цитокинового звена в сыворотке крови позволяет оценить характер течения воспаления в легких от его начала до конца. Оценка уровня про - и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови в динамике имеет значение для раннего прогнозирования исхода пневмонии в пневмосклероз. Установлены различия в уровнях цитокинов в зависимости от возраста пациента.

2. Бактериальная пневмония у больных пожилого возраста по сравнению с молодыми лицами возникает на фоне выраженного вторичного иммунодефицита, проявляющегося статистически значимым (р<0,05) снижением количества Т – лимфоцитов, Т – хелперов, Т – супрессоров, повышением уровня в крови иммуноглобулинов класса А и активации со стороны системы про - и противовоспалительных цитокинов. Напротив, у лиц молодого возраста пневмония протекает на фоне снижения реактивности организма, обусловленного бактериальной агрессией с активацией цитокинового обмена. При этом всякий раз важно параллельно определять уровни про - и противовоспалительных цитокинов с состоянием иммунологической реактивности у пожилых больных с целью своевременной коррекции проводимого лечения.

3. Количественные изменения показателей провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) как у молодых, так и пожилых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, носят однонаправленный характер. Частота и характер нарушений в цитокиновом звене имеют корреляционную взаимосвязь с возрастом пациентов, но не зависят от вида и количества ассоциаций с герпесвирусами.

4. У пожилых больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё выявляется дисбаланс в цитокиновом звене на фоне вторичного иммунодефицита. Вследствие этих нарушений у лиц пожилого возраста при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии выявлялись признаки неадекватного ответа на бактериальную инфекцию со стороны гуморального звена иммунной системы. Напротив, при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями общий гуморальный ответ сохранялся и/или усиливался при наличии признаков нарушения регуляторных и эффекторных функций Т-клеток.

5. Установлена высокая диагностическая ценность целевого исследования уровней сывороточных острофазовых железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) в оценке активности воспаления, прогнозирования исхода внебольничной пневмонии бактериальной этиологии как с ассоциацией с герпесвирусными инфекциями, так и без неё у пожилых пациентов. При выявлении гиперлактоферринемии (2005,5-2235,5 нг/мл) имело место благоприятное течение внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с герпесвирусами. Затяжное течение легочного воспаления наблюдалось, если при поступлении больных в клинику выявлялась гиполактоферринемия (996,8-1010,7 нг/мл). Однако при внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций реакция железосодержащих белков была менее выражена, чем при моно-инфекции, что указывает на иммуносупрессивное действие герпесвирусов.

6. Исследование про - и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) в динамике в комплексе с данными о состоянии иммунитета и определением уровней белков – реактантов острой фазы воспаления, результатами общеклинических методов позволяет наиболее объективно оценить тяжесть течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с герпесвирусными инфекциями, распознать некоторые формирующиеся осложнения, судить об эффективности проводимой терапии как в целом, так и отдельных её видов и прогнозировать исход заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лабораторной практики предложены исследования показателей содержания провоспалительных (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями. Для клинической практики предложены диагностически значимые колебания уровней цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4) в динамике при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё в зависимости от возраста пациентов. Рекомендовано использовать разработанные возрастные нормы изученных уровней цитокинов для раннего прогнозирования исхода пневмонии в пневмосклероз.

2. Для лабораторной практики лечебно - профилактических учреждений предложены среднестатистические показатели содержания сывороточного трансферрина, лактоферрина у лиц пожилого возраста, для использования в качестве «региональных норм». Для клинической практики предложены диагностически значимые колебания уровней сывороточного трансферрина и лактоферрина при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации различными герпесвирусными инфекциями и без неё.

3. Предложены для клинической практики новые подходы к прогнозированию затяжного течения легочного воспаления у пожилых пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё, основанные на анализе качественно-количественных изменений высокоинформативных показателей цитокинового статуса в сопоставлении с иммунологическими показателями и уровнем белков острой фазы воспаления. Это расширяет возможности врача в распознавании течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё у пожилых пациентов, определении характера воспалительных нарушений и прогнозировании осложнений заболевания. Новые подходы своевременно позволят определять тактику лечения в связи с большим риском развития пневмосклеротических осложнений у пациентов старших возрастных групп и своевременно проводить адекватную терапию.

Список научных работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Сывороточный трансферрин при внебольничной пневмонии у пожилых / Т.Н. Шелепова, О.С. Полунина, И.А. Михайлова, М. К. Яценко, И.А. Кудряшева / IХ Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни», Москва. // «Клиническая геронтология». - 2004. - №9. - С. 23.
2. Состояние иммуноцитокинового статуса у пациентов разных возрастов с внебольничной пневмонией / О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, М.К. Яценко, Т.Н. Шелепова / Материалы V Всемирного Конгресса по иммунопатологии и аллергологии, Москва. // «Аллергология и иммунология». - 2007.- Т.8. - №1.– С. 61-62.
3. Корреляционные взаимоотношения металлопротеинов и показателей иммунограммы / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов, М.К. Яценко / Материалы Объединенного иммунологического форума -2008 // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Том 2 (11), №2-3. – С.178-179.
4. Влияние хронической герпесвирусной инфекции на показатели иммуноцитокинового обмена у больных внебольничной пневмонией / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов / Материалы Объединенного иммунологического форума-2008 // Российский иммунологический журнал. - 2008. – Том 2 (11), №2-3. – С.252.
5. Лактоферрин в оценке течения внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, О.С.Полунина, Х.М. Галимзянов, М.К. Яценко / Материалы Объединенного иммунологического форума - 2008 // Российский иммунологический журнал. - 2008. – Том 2 (11), №2-3. – С.253.
6. Иммуносупрессивное действие герпесвирусной инфекции на течение внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов / Материалы Объединенного иммунологического форума-2008 // Российский иммунологический журнал. - 2008. – Том 2 (11), №2-3, 2008. – С.330.
7. Синдром взаимного отягощения при бактериальной пневмонии на фоне хронической герпесвирусной инфекции / И.А. Кудряшева // Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. – 2008. - №3/1(28). – С. 88-90.
8. Иммуноцитокиновая регуляция при пневмонии, ассоциированной вирусом простого герпеса у лиц пожилого возраста / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов // Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. - 2008. - №3/1(28). – С.221.
9. Клинико – диагностическое значение исследования белков острой фазы воспаления при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина // Материалы Росийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. - 2008. - №3/1(28). – С.221-222.
10. Клинико - иммунологические особенности течения внебольничной пневмонии на фоне «скрытых» герпесвирусных инфекций / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. - №5. – С. 54-57.
11. Цитокиновый статус при внебольничной пневмонии на фоне «скрытых герпесвирусных инфекций у лиц пожилого возраста / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. - №6. – С. 30-32.
12. Роль сывороточного трансферрина в патогенезе пневмонии у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина // Уральский медицинский журнал. Сборник трудов 18 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – 2008. – С.117.
13. Особенности гемостатических нарушений при внебольничной пневмонии / О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, Т.В. Прокофьева, Т.Н. Шелепова // Уральский медицинский журнал. Сборник трудов 18 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – 2008. – С.117.
14. Распространенность и клинические особенности рецидивирующей формы герпесвирусной инфекции при пневмонии / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов // Уральский медицинский журнал. Сборник трудов 18 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – 2008. – С.117.
15. Концентрация трансферрина в сыворотке крови в зависимости от течения внебольничной пневмонии / И.А. Кудряшева, Т.Н. Шелепова, О.С. Полунина // Уральский медицинский журнал. Сборник трудов 18 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – 2008. – С.118.
16. Иммунорегуляторные механизмы в патогенезе внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Л.П. Воронина // Уральский медицинский журнал. Сборник трудов 18 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – 2008. – С.118.

Список остальных научных работ по теме диссертации

17. Новые подходы к диагностике и оценке эффективности лечения внебольничной пневмонии у пожилых / О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, М.А. Орлов, Т.Н. Шелепова // Вестник АГТУ. - Астрахань. - 2006.- №3 (32). - С.297-301.
18. Имьюн Саппорт при внебольничной пневмонии у пожилых / О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, Г.В. Орман, П.А. Доновский, М.Е. Мозжелин М.Е // «Успехи Современного естествознания». - 2006. -№2. - С.84.
19. Трансферрин при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / О.С. Полунина, Т.Н. Шелепова, С.Н. Шелепов, Г.Ф. Крылов, И.А. Кудряшева, М.К Яценко // «Успехи Современного естествознания». - 2006. - №2. - С.82.
20. Внебольничная пневмония в практике участкового терапевта / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Т.А. Уклистая, М.К. Яценко // Монография. Издательство АГМА, Астрахань, 2006. -130с.
21. Клинико - эпидемиологические особенности внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина // «Естественные науки» журнал фундаментальных и прикладных исследований, Астрахань. – 2007. - №1 (18). – С.64-68.
22. Распространенность герпесвирусных инфекций у пожилых пациентов на фоне внебольничной пневмонии / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина // «Естественные науки» журнал фундаментальных и прикладных исследований, Астрахань. – 2007. - №1 (19). – С.45-48.
23. Иммуноферментное исследование трансферрина и лактоферрина при неспецифической патологии легких у пожилых пациентов / О.С.Полунина, Т.Н. Шелепова, М.К. Яценко, И.А. Кудряшева // «Фундаментальные исследования», 2007. – №9 - С.92- 93.
24. Цитокиновый статус в патогенезе внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста / Т.Н. Шелепова, И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Л.П. Воронина, Л.Н. Хилова // Труды АГМА. Том 35 (LIX). Астрахань. - 2007.- С. 260-262.
25. Особенности диагностики внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусной инфекции у пожилых пациентов /И.А. Кудряшева, Т.Н. Шелепова, О.С. Полунина // Труды АГМА Том 35 (LIX). Астрахань. – 2007. – С. 257-259.
26. Комплементарная терапия внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусной инфекции у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, М.А. Орлов, М.К. Яценко // Материалы VI Астраханской региональной научно - практической конференции «Лекарство и здоровье человека». – Астрахань. - 2007. – 52-54.
27. Ассоциации герпесвирусных инфекций на фоне внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста / И.А. Кудряшева, О.С.Полунина // «Фундаментальные исследования». – 2007. - №12. – С. 115.
28. Особенности взаимодействия иммунитета и воспаления при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина // «Фундаментальные исследования» - 2007. - №12. – С. 114.
29. Сравнительное изучение продукции провоспалительных цитокинов при внебольничной пневмонии в разные сроки заболевания в зависимости от возраста пациентов / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина // «Фундаментальные исследования» - 2007. - №12. - С. 113.
30. Уровень провоспалительного цитокина ФНО- в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у больных старших возрастных групп в динамике / Т. Н. Шелепова, О.С. Полунина, И.А. Кудряшева // Материалы конференции молодых ученых АГМА. Астрахань. – 2007. – С. 55-56.
31. Применение коллоидного фитокомплекса у пожилых пациентов с пневмонией, ассоциированной хроническими герпесвирусными инфекциями / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // Астраханский медицинский журнал. - 2008. – Том 3, №2. – С.62-65.
32. Внебольничная пневмония на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // Труды АГМА Том 37 (LXI). Астрахань. - 2008.- – С. 170 - 171.
33. Иммунохимическое тестирование лактоферрина при внебольничной пневмонии у пожилых больных / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина, Т.Н. Шелепова // «Фундаментальные исследования». – 2008. - №2. - С.34-35.
34. Прогнозирование течения острого легочного воспаления у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина, Т.Н. Шелепова // «Фундаментальные исследования». – 2008. - №2. - С.33-34.
35. Оценка про- и противовоспалительных цитокинов при пневмонии на фоне «скрытых» герпесвирусных инфекций / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // «Фундаментальные исследования». - 2008. - №4. - С.62-63.
36. Характер изменений цитокинового статуса при пневмонии у пациентов различных возрастных групп в динамике / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // «Фундаментальные исследования». - 2008. - №4. - С.63-64.
37. Диагностика и дифференциальная диагностика пневмоний в таблицах / Т.А Уклистая, О.С. Полунина, М.К. Яценко, Л.П. Воронина, И.А. Кудряшева // Учебно-методическое пособие, Астрахань, - изд. АГМА, 2008. – 36с.
38. Динамика экспрессии ИЛ-1 при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста / Т.Н. Шелепова, О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, С.Н. Шелепов // Материалы конференции молодых ученых ГОУ ВПО АГМА Росздрава. Сборник работ молодых ученых. Астрахань. - 2008. - С. 71-73.
39. Клинико-диагностическое значение провоспалительных цитокинов при пневмонии / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // «Успехи Современного естествознания». - 2008. -№6. – С.114-115.
40. Влияние вируса простого герпеса на течение внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, Х.М. Галимзянов, О.С. Полунина // «Успехи Современного естествознания». - 2008. -№6. – С.113-114.
41. Сравнительный анализ железосодержащих белков у молодых и пожилых пациентов с внебольничной пневмонией / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов // «Успехи Современного естествознания». - 2009. - №4. – С. 24.
42. Рецидивирующая форма герпесвирусной инфекции при бактериальной пневмонии у пожилых / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов // «Успехи Современного естествознания. - 2009. - №4. – С. 24.
43. Clinical peculiarities of out hospital pneumonia among elderly patients / I. A. Kudryasheva, O.S. Polunina, H.M. Galimzyanov // «European Journal of natural history». - 2009.-Vol.3. - P.58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП внебольничная пневмония

ВПГ вирус простого герпеса

ВВО-ОГ вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса

ДЭхоКГ допплерэхокардиография

ИЛ-1 интерлейкин - 1

ИЛ-4 интерлейкин – 4

ИЛ-6 интерлейкин – 6

ИЛ-8 интерлейкин – 8

ИФА иммуноферментный анализ

ПЦР полимеразная цепная реакция

СОЭ скорость оседания эритроцитов

УЗИ ультразвуковое исследование

ФНО- фактор некроза опухолей –

ЦМВ цитомегаловирусная инфекция

ЭКГ электрогардиограмма

Ig G, M, A иммуноглобулины класса G, M, A