Контактны е дерматит ы у детей с атопией
На правах рукописи
Миносян Алексан Размикович
контактные дерматиты у детей с атопией
14.00.09 - педиатрия
14.00.36 - аллергология иммунология
автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в кожно-венерологическом диспансере г. Балашихи Московской области
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней ГУ ВПО ММА им. ИМ. Сеченова Наталья Анатольевна Геппе
Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунопатологии у детей НИЦ ГУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Ольга Александровна Субботина
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Олег Константинович Ботвиньев
ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
Доктор медицинских наук, профессор Вера Афанасьевна Ревякина
ГУ МЦЗД НИИ педиатрии РАМН
Ведущая организация: ГОУ Российский Университет дружбы народов.
Защита состоится «____» _________2007 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.10 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, Трубецкая, д.8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «___» _________ 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного
Совета Д 208.040.10
доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ
Контактные дерматиты являются одной из наиболее частых причин поражения кожи. По данным Shenefelt P.D. (2004г) контактные дерматиты среди подростков составляют 27% всех дерматологических заболеваний и 30% всех первичных обращений к дерматологу. В общей популяции около 80% контактных дерматитов возникают от воздействия ирритантов и только 20% приходится на аллергический контактный дерматит. Контактные дерматиты распространены повсеместно и отчасти это связано с большим разнообразием субстанций, являющихся причиной заболевания.
Изучение патофизиологии клеточного взаимодействия и иммунологических расстройств в течении хронических воспалительных и аллергических процессов в коже дает возможность постоянного совершенствования и внедрения новых терапевтических подходов с использованием новых дерматологических средств, что в свою очередь создает риск развития аллергических реакций у детей с атопией [Worm M. 2002]. Увеличение числа аллергических заболеваний у детей и расширение диагностических возможностей показало, что до 75% пациентов с аллергическим контактным дерматитом имеют проявления атопии. Активация синтеза IgЕ и его гиперпродукция в значительной мере определяет степень сенсибилизации организма, и выраженность клинических проявлений атопии, с другой стороны, влияют на развитие иммунологических реакций в патогенезе заболеваний которых определяющее значение имеет клеточное звено иммунитета, в частности на формирование и течение кожных проявлений контактных дерматитов у детей с атопией. Дети с аллергическими заболеваниями кожи наиболее уязвимы, что связано с более высокой проницаемостью, склонностью к гиперреактивности кожи и развитию аллергических реакций.
Современная диагностика контактных дерматитов у пациентов с атопией влияет на эффективность лечения, качество жизни и длительность ремиссии. В настоящее время мало данных показывающих частоту контактных дерматитов у детей с атопией, не определенны факторы, индуцирующие развитие контактных дерматитов в этой группе пациентов, методы диагностики. Необходимо совершенствование профилактики развития контактных дерматитов у детей с атопией.
Все вышеизложенное подтверждает необходимость повышения точности и своевременности диагностики и определения терапевтической тактики для детей с сочетанными заболеваниями обусловленными иммунологическими реакциями замедленного типа и атопией, что позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни и снизить инвалидизацию больных.
ЦЕЛЬЮ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ является установить, частоту и клинические особенности контактных дерматитов среди детей и подростков, страдающих атопией, отработать комплекс профилактических мероприятий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:
- Определить частоту контактных дерматитов у детей и подростков с атопией по данным КВД г. Балашихи Московской области.
- Изучить особенности клинических проявлений контактных дерматитов у детей с кожной аллергией и другими видами атопических болезней.
- Оценить эффективность современной диагностики простого и аллергического контактного дерматитов.
- Изучить эффективность патогенетической терапии у детей и подростков с аллергическими заболеваниями и проявлениями контактных дерматитов у детей.
- Разработать алгоритм профилактических мероприятий контактных дерматитов в детском и подростковом возрасте.
НАУЧНАЯ Новизна
Впервые в России проведено комплексное клинико-иммунологическое изучение контактных дерматитов у детей и подростков с кожными и респираторными проявлениями аллергии, выявлены факторы риска развития заболевания и особенности клинического течения.
Доказана диагностическая значимость классического и пролонгированного накожного аппликационного тестов с предполагаемыми аллергенами с диагностической и профилактической целью.
Дана оценка современных методов терапии аллергических заболеваний кожи, сопровождающихся иммунологическими реакциями замедленного типа у детей и подростков. Разработан алгоритм диагностических и профилактических мероприятий контактных дерматитов в сочетании с атопией в детском и подростковом возрасте.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Изучена частота распространенности и факторы риска развития контактных дерматитов среди детей с атопией, особенности их клинических проявлений.
Детально показаны способы диагностики контактных дерматитов. Дана сравнительная оценка диагностических методов простого и аллергического контактных дерматитов у детей.
Показана важность индивидуального подхода и оценки терапии атопического дерматита детей, идентификация тригерных факторов и выявление перекрестных аллергических реакций. Предложенные профилактические мероприятия развития контактных дерматитов у детей, позволяют повысить эффективность лечения аллергических заболеваний кожи, снизить рост и улучшить прогноз контактных дерматитов у детей.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУВПО ММА им. ИМ. Сеченова и дермато-венерологического диспансера г. Балашихи Московской области.
Разработанные способы диагностики контактных дерматитов и подход к ведению детей с сочетанным атопическим статусом рекомендуются для внедрения в клиническую практику в аллергологических, иммунологических, дерматологических центров, отделений областных и республиканских больниц, клиник, диспансеров и поликлинических отделений. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических и лечебных факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей, в частных диагностических и лечебных центрах.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Контактные дерматиты встречаются у 11,1% детей с заболеваниями кожи, причем в детском возрасте наиболее часто встречается аллергический контактный дерматит и составляет 89,8% всех контактных дерматитов. Девочки заболевают в 1,6 раза чаще мальчиков.
- Аллергические заболевания кожи достоверно увеличивают риск развития аллергического контактного дерматита, в то время как, простой контактный дерматит регистрируется с одинаковой частотой у детей с аллергическими и без аллергических заболеваний кожи.
- Применение пролонгированного накожного аппликационного теста повышает точность диагностики контактных дерматитов и способствует оптимальному выбору индивидуальной схемы лечения детей с аллергическими заболеваниями кожи.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Аллергология и иммунология в педиатрии» (Москва-2006) и «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье» от простого к сложному» (Москва-2007), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на заседании кафедры детских болезней ГУВПО ММА им. И.М. Сеченова (август 2007)
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация выполнена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы и собственные исследования), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 26 отечественных и 132 иностранных источников, иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками, 1 схемой и 1 выпиской из историй болезни.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика пациентов
Работа выполнена на базе дерматовенерологического диспансера г. Балашихи Московской области, лаборатории иммунопатологии у детей при кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Н.А. Геппе).
Для определения частоты КД у детей с атопией за период времени с января 2002 по январь 2007 года проанализированы данные анамнеза и объективного осмотра у 13736 детей и подростков от 3 месяцев до 17 лет, обращавшихся в КВД г. Балашихи Московской области по поводу кожных проявлений. У 8093 детей диагностированы аллергические заболевания кожи. В результате клинических, аллергологических и иммунологических исследований за пять лет выявлено 1546 детей с контактными дерматитами: 157 детей с простым контактным дерматитом (средний возраст 6,3 ± 5,2 лет) и 1389 детей с аллергическим контактным дерматитом (средний возраст 5,9 ± 6,1 лет), у 1210 детей аллергический контактный дерматит сочетался и у 179 не сочетался с аллергическим заболеванием кожи. Длительность дерматологического заболевания, зафиксированная нами по данным анамнеза, у обследованных нами детей от 2 дней до 17 лет, длительность клинического наблюдения пациентов в дерматологическом отделении КВД г. Балашихи Московской области пять лет.
Методы исследования
Аллергологический анамнез
При поступлении ребенка в стационар или поликлинику КВД г. Балашихи Московской области изучались данные анамнеза, жалобы пациента или родителей и объективные данные. Обращалось особое внимание на наличие у родственников ребенка аллергических заболеваний, на особенности течения беременности у матери, прием медикаментов, ее питание в этот период и во время естественного вскармливания ребенка, на условия анте- и постнатального развития пациента, активное или пассивное курение пациентов, эффективность ранее проводимого лечения. Проводился анализ предыдущих иммунологических и аллергологических результатов исследований, результатов кожных проб, анализ перенесенных заболеваний. Анкетирование.
Для статистической обработки и систематизации данных заполнялась анкета на каждого пациента с контактным дерматитом, в которую вносились все данные, включающие жалобы, данные анамнеза и клинические проявления с данными предыдущих дерматологических, клинических и иммунологических исследований.
Общеклинические исследования.
Всем наблюдаемым детям проводились такие исследования как: общий анализ крови, мочи, трехкратное исследование кала на яйца глист, копрология; биохимические исследования: определение общего белка в сыворотке крови, протеинограмма, ревмопробы.
Кожные пробы с пищевыми, пыльцевыми, эпидермальными и бытовыми аллергенами методом Prick-теста выполнены 237 пациентам с атопией.
Накожные аппликационные пробы (Pach-test) выполнены 1665 детям. Для проведения теста использовались аллергены, натуральные компоненты или растворы веществ. В качестве основы для тестирования различных веществ использовались: вода для инъекций, глицерин или вазелин. Одновременно проводится контрольный тест на используемую основу. Результат считался положительным при отрицательных результатах контроля и изменении кожи в области нанесения тестируемого вещества в виде гиперемии, инфильтрации, волдырной реакции или эрозий. Учитывая то, что кожа ребенка более тонкая и проницаемая для тестов мы использовали только нетоксические вещества с низким потенциалом ирритационного воздействия и для профилактики выраженной кожной реакции исследуемое вещество наносили тонким слоем в разведении 1:100; 1:10. Результаты оценивались через 48-72 часа, при отрицательном или слабоположительном результате и ежедневной оценке тест продолжался до 10 дней. Все тесты проводились одним специалистом, качество применяемых аллергенов оценивалось по положительным результатам скарификационных кожных проб на данную серию аллергенов у детей с атопией. Выбор основы проводился при необходимости разведения тестируемого вещества и с учетом отрицательных результатов накожного аппликационного теста у каждого из обследуемых пациентов. Так как при выборе основы рекомендуется учитывать то, что проникновение аллергена в кожу минимальное при использовании вазелина и максимальное при использовании воды, мы использовали стерильную воду для инъекций. Рach-тест проводили на коже спины. С учетом того, что при использовании системных стероидов ожидание результата занимает более длительный срок и может дать ложно-отрицательный результат из-за иммуносупрессии, прием системных и топических стероидов отменялся за 2 недели до исследования. Антигистаминные препараты первого поколения отменялись за 24 часа, второго за 3 дня до исследования. При проведении пролонгированного pach-теста в течение 7 дней рекомендовалось избегать увлажнения кожи в области исследования.
Показатели гуморального иммунитета
Иммуноглобулины А, М, G определяли методом РИД по G. Mancini.
Общий и специфические IgE в сыворотке крови определяли «сендвич» методом иммуноферментного анализа в иммунологических лабораториях КВД г. Балашихи (зав. лаборатории Журавлева О.В.) и ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (зав лабораторией Серова А.Г.).
Статистический анализ проводился с использованием пакета программ «Statistica for Windows 5.5». Количественные показатели представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Количественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Распределение качественных переменных сравнивали при помощи критерия (2).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациенты с КД составили 11,1% всех и 12,5% первичных обращений. Наиболее часто встречался аллергический контактный дерматит (АКД) 10,1% всех обращений и 6,8% первичных, в то время как простой контактный дерматит (ПКД) составляет 1,14% от всех и 0,3% первичных посещений дерматолога. ПКД зарегистрирован у 157, а АКД у 1389 детей (таблица 1). Исходя из этих данных, контактный дерматит у 89,8% детей был связан с аллергической природой и только 10,2% связан с ирритантами, причем, по результатам анкетирования, 79% пациентов имели указания на атопию в анамнезе.
Как простой, так и аллергический контактные дерматиты чаще обнаруживаются у детей старшего возраста, но в любом детском возрасте частота КД с каждым годом увеличивалась. Простой контактный дерматит, из общего числа больных, обратившихся в диспансер, обнаруживался чаще у девочек 0,64%, чем у мальчиков 0,5%, а аллергический контактный дерматит у девочек регистрировался в 1,6 раз чаще, чем у мальчиков (6,16% и 3,95%, соответственно). Возраст пациентов с ПКД значительно омолодился, так в 2002 году у детей в возрасте до 1 года зарегистрировано 0,05% случаев ПКД, из общего числа дерматитов, а в 2006 году процент заболеваемости уже вырос почти в 3 раза (0,14%). Самый ранний возраст у детей с атопическим дерматитом и АКД зарегистрирован нами в 4 месяца, в 2 случаях АКД на латекс и в 4 на ланолин.
Анализ распространенности КД у детей с января 2002 по январь 2007 года показал достоверное преимущество АКД, частота которых в общей структуре КД составляет 88-92,3%. Процентное соотношение частоты распространенности ПКД было зарегистрировано нами у 7,7 - 12% детей с КД (рисунок 1).
Заболевания иммунной системы, в частности атопия, во много раз увеличивают риск развития контактных дерматитов так, например, за пять лет нашего наблюдения из 1546 детей обратившихся к дерматологу по поводу контактных дерматитов 79% имели атопические заболевания или указания на атопию в анамнезе. При атопии процент АКД колебался от 13,24 до 16,68% (р < 0,002), в то время как, у пациентов без атопии он составлял не более 3,37% (р < 0,002) от общего числа обратившихся детей (таблица 2). Из 8093 детей с аллергическими заболеваниями кожи 1210 (14,95%) страдали КД, из них 1114 (13,76%) АКД и 96 (1,19%) ПКД. При бронхиальной астме АКД развивался у 165 (2%) и ПКД у 89 (1,09%). Несколько реже контактные дерматиты зарегистрированы у детей и подростков с аллергическим риноконъюнктивитом – 64 (0,8%).
Таблица 1
Регистрация контактных дерматитов у детей г. Балашихи Московской области
| Заболевание/ год | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 |
| Всего обращений | 1828 | 2181 | 2874 | 3286 | 3567 |
| Всего обращений за 5 лет | 13736 | ||||
| Всего ПКД | 14 (0,77%) | 29 (1,32%) | 34 (1,18%) | 31 (0,94%) | 49 (1,37%) |
| Всего ПКД за 5 лет | 157 (1,14%) | ||||
| Всего АКД | 167 (9,14%) | 211 (9,67%) | 285 (9,92%) | 347 (10,56%) | 379 (10,63%) |
| Всего АКД за 5 лет | 1389 (10,11%) | ||||
| Всего КД | 181 (9,9%) | 240 (11%) | 319 (11,1%) | 378 (11,5%) | 428 (12%) |
| Всего КД за 5 лет | 1546 (11,26%) | ||||
Рисунок 1. Соотношение выявленных ПКД и АКД у детей с января 2002 по январь 2007 года (в %).
Таблица 2. Сравнительная частота регистрации контактных дерматитов у детей с аллергическими и неаллергическими заболеваниями кожи в г. Балашихе Московской области
| Заболевание | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 |
| АЗК | |||||
| Всего обращений детей с АЗК | 914 | 1037 | 1729 | 2004 | 2409 |
| Всего обращений детей без атопии | 914 | 1144 | 1145 | 1282 | 1158 |
| ПКД + АЗК | 6 (0,66%) | 15 (1,45%) | 17 (0,98%) | 19 (0,95%) | 39 (1,62%) |
| ПКД + НАЗК | 8 (0,88%) | 14 (1,22%) | 17 (1,48%) | 12 (0,94%) | 10 (0,86%) |
| р | > 0,5 | >0,5 | >0,1 | >0,5 | >0,1 |
| АКД + АЗК | 115 (12,58%) | 158 (15,24%) | 256 (14,8%) | 278 (13,87%) | 307 (12,74%) |
| АКД + НАЗК | 6 (0,66%) | 15 (1,31%) | 17 (1,48%) | 19 (1,48%) | 39 (3,37%) |
| р | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Всего КД у детей с АЗК | 121 (13,24%) | 173 (16,68%) | 273 (15,79%) | 297 (14,82%) | 346 (14,36%) |
| Всего КД у детей без атопии | 14 (1,53%) | 29 (2,53%) | 34 (2,97%) | 31 (2,42%) | 49 (4,23%) |
| р | <0,001 | <0,002 | <0,002 | <0,002 | <0,002 |
Хорошо известно, что многие аллергены имеют также ирритантный потенциал, в связи с этим установить разницу между двумя видами дерматитов атопическим и контактным не всегда возможно [Brasch J, Burgard J, Sterry W., 1992; Muller G, Knop J, Enk AH., 1996].
Наиболее частой причиной контактных дерматитов являются:
1. Факторы внешней среды, контактирующие с кожей (физические и химические).
2. Вещества, наносимые на поверхность кожи как дерматологические лечебные, гигиенические или косметологические средства. Проявления контактных дерматитов при этом могут быть связаны с активными компонентами, консервантами или основами.
3. Пищевые, пыльцевые, эпидермальные и бытовые аллергены при контакте с кожей могут вызывать острые или хронические проявления аллергических контактных дерматитов, в то время как предыдущие две группы могут быть причиной и простого, и аллергического контактного дерматитов.
Целенаправленный сбор и анализ анамнестических данных имеет важное значение в снижении риска развития и рецидива КД. Время возникновения проявлений КД, может подсказать причину КД. Днем усиление дерматита, у наших пациентов было связано с контактом с одеждой (9,7%), водой (4,6%), дерматологическими (22,9%), косметологическими (18,74%) или гигиеническими (10,66%) средствами, контактом с пищевыми продуктами (14,2%), растениями (6,1%). В ночное время усиление зуда кожи связано чаще всего с протеин-контактным дерматитом (63,9:%). Генерализованный зуд или эритема чаще развиваются при протеин-контактном дерматите (63,9%%), аквадерматите (4,6%). Сезонные проявления дерматита в области рук (30,7%) и ног (11,3%) обусловлены контактом с травами или возникают при обработке овощей и фруктов. Иногда, причиной КД могут быть косметологические средства, применяемые в качестве лечебных или защитных средств (увлажняющие (1,9%), фотозащитные средства (2,4%) или средства для лечения солнечных ожогов(3,0%).
Фотодерматиты у детей встречаются довольно редко, по нашим данным из 1546 пациентов с КД только у 2 отмечена фотосенсибилизация. У двух пациентов 15 и 17 лет прямые солнечные лучи при воздействии в течение 20-45 минут вызывали эритему, отечность и зуд на открытых участках кожи. Локальные проявления дерматита выявлены при фотодерматите у 0,13% детей.
Диагноз аквадерматита был установлен у 63 (4,6% из 13736 детей, наблюдаемых с января 2002 по январь 2007 года). Причина аквадерматита многокомпонентная и устанавливалась по результатам анамнеза, клинических проявлений и накожного аппликационного теста с аллергенами дафний, рыбы и продуктов моря для диагностики АКД на аллергены, растворенные в воде. ПКД развивался при контакте с водопроводной водой у 0,3% детей и в открытых водоемах у 0,1%. У 0,9% детей ПКД обнаружен после купания в водоемах с высоким содержанием хемотоксинов, рядом с пищевыми и техническими производствами. Из 63 детей АКД диагностирован на водоросли у 0,1% (четкое указание в анамнезе на возникновение дерматита рук и стоп после контакта с водорослями), на рыбу у 1,7%, продукты моря у 0,6%, насекомые у 0,8% (дафнии).
Клинически дерматит в виде аквагенного зуда наблюдался нами у 60 детей (из 63 пациентов с аквадерматитом, 95,2%), истинная полицитемическая эритема у двух (3,2%) и у одного дерматит сопровождался и полицитемической эритемой и зудом (1,6%). У 54 детей аквадерматит сочетался с проявлениями атопического дерматита и у 9 с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой. Кроме аквадерматита у всех детей, по данным анамнеза, были проявления АКД на латекс, на косметические и гигиенические средства.
У детей раннего возраста КД при применении памперсов зарегистрирован у 4 (3,96%) из 101 пациента до года с КД, причем 3 ребенка имели проявления атопического дерматита
По данным Prick-теста из 279 обследованных нами детей с атопией у 7,2% (n=20) выявлена сенсибилизация к дафниям по немедленному типу, из них замедленный тип аллергических реакций обнаружен нами у 55% (n=11) детей по результатам накожного аппликационного теста. Из всех детей с аквадерматитом у 14,3% (n=9) зарегистрированы положительные результаты накожного аппликационного теста (Pach-test) с аллергенами дафний. Следовательно, сенсибилизация к дафниям может быть причиной АКД у 14,3% детей с аквадерматитом и у 55% детей сенсибилизированных к дафниям по результатам Prick - теста.
Из общего числа обследованных детей простой контактный фитодерматит мы наблюдали у 2 детей и АКД у 21 ребенка при непосредственном контакте кожи с растениями при применении отваров или ванн с экстрактами растений, а также при использовании лечебных, косметических или гигиенических средств, содержащих экстракты трав. У детей раннего возраста (n=7) чаще проявления контактного дерматита были связаны с ваннами на основе отваров ромашки, овса и фенхеля, 5 из них имели проявления атопического дерматита. Накожный аппликационный тест на отвары указанных трав были положительны у 5 пациентов, что является диагностическим критерием в пользу КД, аллергическая природа данного заболевания была подтверждена положительными результатами накожных Prick-тестов.
Наиболее частой причиной КД являлось применение гигиенических средств и косметики (29,4%); и немного реже медикаментов (22,9%). Анализ результатов накожных аппликационных тестов показал, что проявления АКД регистрируются и на средства, применяемые для лечения КД у 0,28% на кортикостероиды, у 0,4% на пимикролимус.
По нашим данным 58,8% детей с положительными результатами прик-теста имеют положительные результаты pach-теста на аллергены домашней пыли. У 58,8% наших пациентов pach-тесты положительны к домашней пыли через 48 часов. Реакция была в виде папулы у 22 из 25 пациентов с положительным результатом и у 3 в виде папулы с экзематозной реакцией и сохранялась в среднем течение 9 дней в виде гиперпигментированной папулы или макулы.
Из бытовых и эпидермальных аллергенов наиболее частой причиной АКД у детей с атопией были аллергены домашней пыли (36%) и клещей домашней пыли (27,9%), из эпидермальных чаще шерсть собаки (18%) и кошки (18%), шерсть кролика (14,8%) и овцы (11,5%), которые изучались нами в связи с возможностью развития АКД у сенсибилизированных детей на контакт с одеждой из меха и шерсти этих животных (рис. 2).
Контактные дерматиты на дерматологические средства могут развиваться, по нашим данным, у 22,9% детей с атопией и значительно реже при отсутствии склонности к аллергическим реакциям. Повышение частоты выявления КД на 7 и 14 дни тестирования, вероятней всего связано с тем, что иммунологические реакции при контактных дерматитах относятся к замедленному типу реагирования и у определенной части пациентов требуют более длительного времени.
Перекрестные аллергические реакции могут развиваться вследствие непосредственного контакта с кожей у детей с аллергическими реакциями на пищевые продукты и эпидермальные аллергены, КД может появляться при ношении одежды из кожи, меха или шерсти. У лиц сенсибилизированных к аллергенам овцы (мясо, жир, шерсть), выявлена перекрестная аллергия на ланолин на животные жиры, входящие в состав основ, например свиной, куриный жир, входит в состав мазей. Одежда с шерстью или мехом кролика является причиной АКД у 14,2% детей сенсибилизированных к шерсти кролика по немедленному типу. Аллергия на латекс у каждого третьего пациента давала положительные результаты на аллергены бананов, но только у 21% этих детей употребление бананов в пищу давало явное обострение атопического дерматита. Шерсть собаки реже используется в изготовлении одежды, но сенсибилизация к шерсти собаки является фактором высокого риска развития АКД в области контакта с шерстью (у 26% сенсибилизированных детей). Маточное молочко пчел, мед в составе дерматологических средств у детей с атопией являются причиной острых проявлений АКД.
Рисунок 2. Частота положительного накожного аппликационного - теста с бытовыми и эпидермальными аллергенами у детей с атопическим дерматитом с отрицательными и положительными результатами кожных проб (в%).
Группа 1 – дети с атопическим дерматитом и с отрицательными результатами скарификационных кожных проб с исследуемыми аллергенами, n=27, средний возраст 4 года 3 месяца. Группа 2 дети с атопическим дерматитом, с положительными результатами кожных проб на исследуемые аллергены, средний возраст 5 лет 1 месяц.
У 69,1% детей КД характеризовался хроническими проявлениями и у 30,9% острыми. Наиболее часто проявления КД были зарегистрированы нами на конечностях (46,7%), несколько реже на лице (15,5%) и туловище (20,4%) (таблица 3).
Таблица 3.
Локализация клинических проявлений КД (n=1125)
| Область тела | Частота поражения (%) |
| Голова | 24,8% (n=279) |
| Волосистая часть головы | 9,3% (n=105) |
| Лицо | 15,5% (n=174) |
| лоб | 4,1 |
| глаза (периорбитальная область и конъюнктива) | 3,4% |
| губы и периоральная область | 4,9% |
| уши | 3,1% |
| Шея | 8,1% (n=91) |
| Конечности | 46,7% (n=525) |
| подмышечные впадины | 4,7% |
| руки | 30,7% |
| ноги | 11,3% |
| Туловище | 20,4% (n=230) |
В острой фазе КД пациентов беспокоил очень сильный зуд эритема, отек и везикулярные высыпания. В дальнейшем через час или несколько дней, наблюдалось лопание везикул, обнажение эрозивной поверхности, появление экссудации, затем появлялись корочки, усиливалось шелушение. Большинство КД сопровождалось шелушением, кожа истончалась в проблемных местах. Лихенификация и истончение эпидермиса у 8,1% детей с КД, подчеркивали проблемные места и свидетельствовали о хронизации процесса. Трещинки и глубокие расщелины появлялись на ладонях и на подошвах при длительном контакте с этиологическим фактором. У некоторых пациентов хронический процесс приводил к изменению пигментации, особенно у пациентов со смуглой кожей. Гиперкератоз зарегистрирован нами у 6,7% детей с КД.
Дифференцировать контактный дерматит необходимо с атопическим и себорейным дерматитом, псориазом и другими иммунными заболеваниями кожи. Ведущим диагностическим критерием контактных дерматитов является положительный результат накожного аппликационного теста, причем пролонгированный тест до 7-10 дней дает более достоверные результаты.
Основным методом лечения является элиминация ирританта или аллергена и противовоспалительная терапия с учетом возможности развития проявлений контактного дерматита на дерматологическое средство. Для детей из группы риска развития контактного дерматита, первым правилом является индивидуальный подход к выбору дерматологических средств, особенно если основа содержит компоненты животного происхождения или биологически активные вещества, при этом учитывается и возможность развития перекрестных аллергических реакций. Накожный аппликационный тест удлинялся до 7-10 дней, если через 48-72 часа результаты проб были сомнительными. В лечении атопического дерматита активно используются топические стероиды, однако, и на эти средства у 0,28% детей с АД мы наблюдали проявления АКД. Широко применяемые в дерматологии ретиноиды и витамин Д, по результатам pach-теста дали положительные результаты на масляный раствор витамина Д у 5,8% детей с АД (3 из 52) и у 1,9% на водный раствор (1 из 52). Витамин А (масляный раствор) дал 3,8% положительных проб (2 из 52).
Исключение контакта с аллергенами средой и ограничение или исключение стрессов в сочетании с просвещением пациента или родителей и с назначением комплексного лечения приводят к значительному улучшению (из 63 детей длительная ремиссия достигнута у 59 – 93,7%, у 4 детей отмечен временный эффект – 6,3%). Одновременно проведенные клинические и аллергологические исследования помогли выявить индивидуально для каждого причинно-значимые пусковые механизмы заболевания. Эффективность индивидуальной гипоаллергенной у детей с АД и АКД диеты отмечена у 67% детей, причем у 19% пациентов устранить полностью причину АД не удалось и у 12% причину АКД.
Назначение антигистаминных препаратов у 58 детей с АД и АКД (цитиризин по 5-10 мг/с) в течение 8 недель оказывало выраженный эффект. Снижение зуда отмечено у 41 (70,7 %) ребенка и уменьшение проявлений дерматита на 3 день терапии у 52 детей (89,7%). Назначение антигистаминных препаратов оказывалось эффективным у 19% детей без применения наружных дерматологических средств и у 89% при применении в сочетании с местными противовоспалительными средствами через 7-10 дней.
По нашим данным 0,28% детей (4 из 1389) имеют проявления АКД на различные глюкокортикостероиды (n = 4: гидрокортизон – 2 (0,14%), преднизолон 1 (0,07%), дексаметазон -1 (0,07%), на антибиотики у 21% пациентов с АКД, на антимикотики у 2%, а на сами основы 36,3%, препараты, в состав которых входят различные смолы у 7,2% пациентов с атопией являлись причиной КД.
Проводимые нами исследования, среди пациентов детского возраста, показали, что использование PUVA-терапии дважды в неделю в 74% случаев значительно улучшало состояние детей, не отвечающего на другие методы лечения после 9 недель терапии. У 42% из них ремиссия длилась в течение года после прекращения лечения. Повторные курсы лечения проводились при тяжелом течении АД и/или КД не ранее чем через 6-9 месяцев.
В результате разработанных профилактических мероприятий развития АКД у детей с атопией, обобщенных в алгоритме (схема 1), удалось снизить рост числа АКД у детей с атопией в последние два года наблюдения. Процент АКД снизился в 2005 г. на 13,2% и составлял 21,8% в сравнении с 35% в 2004 году и на 12,6% в 2006 году в сравнении с 2005 годом (рис. 3).
Рисунок 3.
Схема 1. Алгоритм диагностики и профилактики контактных дерматитов у детей с атопией
Выводы
- Аллергический контактный дерматит (АКД) составляет 10,1% всех Аллергический контактный дерматит (АКД) составляет 10,1% всех обращений и 6,8% первичных, в то время как простой контактный дерматит (ПКД) диагностируется у 1,14% из всех и у 0,3% первичных посещений дерматолога. Контактный дерматит у 89,8% детей был связан с аллергической природой и только у 10,2% связан с ирритантами. 79% пациентов страдали атопическими заболеваниями. Аллергический контактный дерматит у девочек регистрировался в 1,6 раз чаще, чем у мальчиков (6,16% и 3,95%, соответственно). В общей структуре контактных дерматитов (КД), частота АКД составляет 88-92,3%, а ПКД 7,7 - 12%.
- Атопия, во много раз увеличивает риск развития контактных дерматитов. При атопии процент АКД колеблется от 12,58 до 15,24%, в то время как, у пациентов без атопии он составляет не более 3,37% (р<0,002) от общего числа обратившихся детей. При бронхиальной астме АКД развивался у 165 (2%) и ПКД у 89 (1,09%) детей. Несколько реже контактные дерматиты развивались у детей и подростков с аллергическим риноконъюнктивитом – 64 (0,8%).
- Основным диагностическим методом КД является накожный аппликационный тест. У детей со слабо положительными или сомнительными результатами точность диагностики повышается при применении пролонгированного до 7-10 дней Pach-теста.
- Наиболее частой причиной АКД у детей с атопией были аллергены домашней пыли (36%) и клещей домашней пыли (27,9%), из аллергенов домашних животных шерсть собаки (18%) и кошки (18%), шерсть кролика (14,8%) и овцы (11,5%). Частота положительных результатов аппликационного теста почти по всем показателям достоверно преобладала в группе детей с положительными результатами кожных скарификационных тестов.
- у детей с атопией наиболее частой причиной КД являлось применение гигиенических средств и косметики (29,4%), и медикаментов (22,9%). Из дерматологических средств причиной контактного дерматита чаще всего являются продукты животного происхождения (52,4%), экстракты растений (30,8%), кислоты (25%), нестероидные противовоспалительные средства (23,4%) и витамины (19%).
- У 69% детей КД характеризуется хроническими проявлениями. Наиболее часто проявления КД регистрируются на конечностях (46,7%), несколько реже на лице (15,5%) и туловище (20,4%).
- Профилактические мероприятия с использованием пролонгированных накожных аппликационных тестов, позволяют снизить рост возникновения простых контактных дерматитов на 8,8% (р<0,05) и аллергических контактных дерматитов на 13,2% (р<0,05).
Практические рекомендации
- Одновременное проведение клинических и аллергологических исследований помогает выявить индивидуально для каждого ребенка причинно-значимые пусковые механизмы заболевания. Лечение детей с аллергическими заболеваниями кожи должно проводиться с предварительным анализом результатов накожных аппликационных тестов для индивидуального подбора лечебных, гигиенических и косметических дерматологических средств.
- Дифференцировать контактный дерматит необходимо с атопическим и себорейным дерматитом, псориазом и другими иммунными заболеваниями кожи. Ведущим диагностическим критерием контактных дерматитов является положительный результат накожного аппликационного теста
- Сомнительные результаты накожного аппликационного теста являются показанием для проведения пролонгированного накожного аппликационного теста с увеличением времени теста с 48-72 часов до 7-10 дней.
- Назначение топической терапии должно проводиться с использованием результатов prick-тестов, для исключения возможности развития перекрестных аллергических реакций.
- Основным методом лечения АКД является элиминация ирританта или аллергена и противовоспалительная терапия с учетом возможности развития проявлений контактного дерматита на дерматологическое средство. Для детей из группы риска развития контактного дерматита, первым правилом является индивидуальный подход к выбору дерматологических средств, особенно если основа содержит компоненты животного происхождения или биологически активные вещества, с учетом возможности развития перекрестных аллергических реакций.
Список работ опубликованных по теме диссертации
- Субботина О.А., Миносян А.Р., Пушкина С.Л., Симонова М.С. Аллергический контактный дерматит у детей с атопией.//Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с. 87.
- Субботина О.А., Миносян А.Р., Пушкина С.Л. Факторы внешней среды, влияющие на частоту грибковой сенсибилизации.// Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с. 87.
- Субботина О.А., Миносян А.Р., Пушкина С.Л., Симонова М.С. Перекрестные аллергические реакции у детей с аллергическим контактным дерматитом.//Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с. 86-87.
- Субботина О.А., Миносян А.Р., Пушкина С.Л., Симонова М.С. Диагностика аллергического контактного дерматита у детей с атопией.//Аллергология и иммунология в педиатрии 2006, № 2-3, с. 86.
- Геппе Н.А., Субботина О.А., Миносян А.Р. Протеин-контактный дерматит у детей с атопией. // VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва.-2007.-С.34.
- Геппе Н.А., Субботина О.А., Миносян А.Р. Значение эпидермальных аэроаллергенов в развитии аллергического контактного дерматита. // VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва.-2007.-С. 35.
- Геппе Н.А., Субботина О.А., Пушкина С.Л., Миносян А.Р., Факторы риска и частота грибковой сенсибилизации к аспергиллам у детей и подростков.// Ж. Педиатрия им Сперанского.- 2007, № 4, С.-139-140.
