Иммунные механизмы в патогенезе аллергических заболеваний дыхательных путей, обусловленных бактериальной сенсибилизацией, и их роль в оптимизации методов иммунотерапии

На правах рукописи

БАРАНОВА НАДЕЖДА ИВАНОВНА

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ БАКТЕРИАЛЬНОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ, И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДОВ ИММУНОТЕРАПИИ

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Пенза – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор Борис Александрович Молотилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Пухальский

доктор биологических наук, профессор Леонид Васильевич Козлов

доктор биологических наук, профессор Валентина Михайловна Бержец

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.046.02 в Федеральном государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.И.Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире отмечается интенсивный рост аллергических заболеваний, профилактика и лечение которых является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем для здравоохранения. Аллергические заболевания дыхательных путей (АЗДП) лидируют среди других форм патологии, в разных странах ими страдает от 10 до 30% населения (Коровкина Е.С. и соавт., 2005; Чучалин А.Г., 2005; Asher M. I. et al. 2006; Grize L. et al., 2006).

Особое место занимают аллергические заболевания дыхательных путей, при которых ведущую роль играют процессы сенсибилизации к аллергенам бактерий. К числу таких заболеваний, в первую очередь, относятся аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА), на долю которой приходится от 70 до 90% всех случаев бронхиальной астмы у взрослых (Хаитов Р.М. и соавт., 2006; Celling A., 1999). Установлена тесная взаимосвязь между АР и БА, а именно, доказано, что у пациентов АР в 4 раза выше риск развития БА (Астафьева Н.Г., 2008; Minov S.B. и соавт., 2003; Nayak A., 2003). По данным клиники Института иммунологии, АР предшествует БА или развивается одновременно у 59-85% пациентов всех возрастных групп (Вылегжанина Т.Г., 2001; Лусс Л.В., 2003). Таким образом, АР и БА рассматривают как заболевания, имеющие общие патогенетические механизмы развития.

На сегодняшний день только аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ), действуя практически на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса, остается единственным наиболее эффективным методом лечения АЗДП (Гущин И.С., 1998; Астафьева Н.Г., 2005; Ильина Н.И. и соавт., 2008).

Разумеется, за истекшие годы произошли большие изменения, касающиеся принципов проведения АСИТ. В частности, установлено, что у больных с аллергическими заболеваниями, обусловленными бактериальной сенсибилизацией, в 70% случаев выявляется вторичная иммунная недостаточность (ВИН), и поэтому ряд авторов отдает предпочтение комплексной иммунотерапии, которая предполагает назначение иммуномодуляторов для устранения ВИН перед проведением АСИТ (Михеева Г.Н. и соавт., 1997; Молотилов Б.А. и соавт., 2002; Черняк Б.А. и соавт., 2004).

В последние годы также появились работы, в которых для лечения больных с АЗДП с успехом используют метод неспецифической иммунотерапии бактериальными стимуляторами из условно-патогенных микроорганизмов, таких как, ВП-4, рибомунил, ИРС-19, рузам и др. (Гурина О.П. и соавт., 2003; Осипова Г.Л., 2003; Караулов А.В. и соавт., 2005, Клевцова М.Н., 2008). Отмечена высокая эффективность данных препаратов в качестве противовоспалительного и противоаллергического методов лечения. Однако недостаточно изученным остается вопрос о том, как действуют эти препараты на механизмы аллергического воспаления, могут ли они «конкурировать» с АСИТ и комплексной иммунотерапией, и обеспечивают ли они стойкий гипосенсибилизирующий эффект.

Все эти вопросы легли в основу наших исследований.

Цель настоящего исследования: оценка иммунных механизмов в патогенезе АЗДП с бактериальной сенсибилизацией и их роли в оптимизации методов специфической и неспецифической иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности аллерго-иммунологического статуса у больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией.
2. Оценить состояние основных показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных АЗДП в зависимости от уровня общего IgЕ и от вида гиперчувствительности.
3. Изучить влияние различных видов специфической и неспецифической иммунотерапии на аллерго-иммунологический статус больных АЗДП:
• после проведении АСИТ бактериальными аллергенами;
• после проведения комплексной иммунотерапии;
• после лечения препаратом рузам.
4. Дать сравнительную оценку аллерго-иммунологических показателей в зависимости от методов проведенной иммунотерапии.
5. Выявить иммунологические критерии для оценки эффективности различных видов иммунотерапии у больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией.
6. На основе аллерго-иммунологических механизмов разработать алгоритм подходов к проведению иммунотерапии у больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией.

Научная новизна.

В результате изучения эффекторных и регуляторных компонентов иммунной системы у больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией выявлен различный характер иммунных нарушений при нормальном и повышенном уровне общего IgЕ. Для варианта АЗДП с высоким уровнем общего IgЕ характерно повышение CD71+, HLA-DR+, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, и снижение CD16+ и IFN-. Для больных с нормальным уровнем общего IgE характерно снижение CD3+, CD20+, CD95+-клеток.

На основании проведенного исследования впервые описана картина иммунологических нарушений при реакциях ГНТ и ГЗТ на бактериальные аллергены. Для ГНТ характерно повышение общего IgЕ, ИЛ-1, ИЛ-4, HLA-DR+ клеток и снижение CD95+- клеток; для реакций ГЗТ характерно снижение CD3+- клеток.

Впервые получены данные по участию активационных маркеров CD95+ и CD25+ в патогенезе АЗДП с бактериальной сенсибилизацией.

По результатам сравнительного изучения аллерго-иммунологического статуса больным аллергическими заболеваниями дыхательных путей с бактериальной сенсибилизацией показана высокая клиническая эффективность комплексной иммунотерапии.

Методом пошагового регрессионного анализа впервые выявлены наиболее значимые иммунологические критерии эффективности при проведении различных видов иммунотерапии.

Разработан патогенетический подход для назначения различных методов иммунотерапии больным АЗДП с бактериальной сенсибилизацией.

Практическая значимость

Выявленные различные иммунные механизмы при IgЕ – зависимом и IgЕ – независимом типе иммунного ответа у больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией диктуют необходимость дифференцированного подхода к проведению иммунотерапии.

На основании клинико-лабораторных данных установлена целесообразность назначения комплексной иммунотерапии как наиболее эффективного по сравнению с методом АСИТ и неспецифической иммунотерапией (рузам).

Определены наиболее значимые и информативные параметры иммунного статуса больных для оценки эффективности различных видов иммунотерапии.

В зависимости от преобладания патогенетических механизмов разработан алгоритм для назначения специфической, комплексной и неспецифической иммунотерапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аллергические заболевания дыхательных путей с бактериальной сенсибилизацией протекают с преобладанием в иммунных механизмах Th2 иммунного ответа. Спектр иммунных нарушений у больных зависит от уровня общего IgЕ и характера гиперчувствительности. Более значимые изменения иммунитета отмечены у больных с высоким уровнем общего IgE и при наличии ГНТ.
2. Динамика иммунологических показателей при АЗДП с бактериальной сенсибилизацией зависит от вида проводимой иммунотерапии. АСИТ и комплексная иммунотерапия по сравнению с неспецифической позволяют нормализовать иммунный статус больных и оказывают более выраженное гипосенсибилизирующее действие на механизмы аллергического воспаления, снижая кожную чувствительность, уровень общего, и специфических IgЕ и IgG антител.

3. Наиболее значимыми диагностическими критериями клинической эффективности изучаемых методов иммунотерапии являются: после АСИТ – CD16+ - клетки; после комплексной ИТ – показатели IFN-; после лечения препаратом рузам – ИЛ-2.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе аллергологического отделения Пензенской городской клинической больницы № 4, аллергологического отделения областной больницы им. Н.Н.Бурденко г. Пензы.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры аллергологии и иммунологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По материалам диссертации выпущены методические рекомендации «Оценка иммунного статуса больных с инфекционно-аллергическими заболеваниями дыхательных путей и его роль для оптимизации методов иммунотерапии», Пенза, 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из которых 7 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 4 методические рекомендации.

Апробация работы

Диссертация обсуждена и одобрена на заседании проблемно-межкафедральной комиссии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (протокол № 9 от 7 ноября 2008 года).

Материалы диссертационной работы доложены на IХ научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002); на V, VIII Конгрессах РААКИ « Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002, 2007); на Объединенном иммунологическом Форуме (Екатеринбург, 2004); на V конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006); на ХV научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006» (Москва, 2006); на Юбилейной ХIII межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2007); на V Всемирном Конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007); на VI конференции иммунологов Урала (Ижевск, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2008); на IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 303 источника, из них 204 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 18 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей Росздрава, (заведующий кафедрой – профессор Б.А. Молотилов); на базе аллергологического отделения городской клинической больницы № 4 г. Пензы (заведующая отделением – Л.В.Варганова). Исследования были проведены в период с 1998 по 2007 годы. Клинический раздел работы был проведен ассистентами кафедры аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей Росздрава.

При выполнении данной работы были использованы микробиологические, аллергологические и иммунологические методы обследования. Всего под наблюдением находилось 264 больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией в возрасте от 25 до56 лет. В дальнейшем из этих больных было отобрано 188 пациентов АР и БА с сенсибилизацией к аллергенам золотистого стафилококка и нейссерии перфлава, которые в зависимости от проводимой иммунотерапии были разделены на 3 группы: I группа – АСИТ, II – комплексная иммунотерапия и III – препарат рузам.

В качестве контрольной группы обследовано 40 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 56 лет. В исследования не были включены беременные женщины, а также больные:

1) тяжелыми формами БА;

2) психическими заболеваниями;

3) туберкулезом любой локализации в активной фазе;

4) тяжелыми заболеваниями печени и почек;

5) сахарным диабетом;

6) эндокринными заболеваниями;

7) аутоиммунными заболеваниями;

8) онкологическими заболеваниями.

Исследуемые группы больных.

В соответствии с целью нашей работы 188 больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией были распределены в группы в зависимости от применяемых методов лечения (табл. 1).

Таблица 1 – Группы обследованных больных

Группы обследованных	Кол-во больных	Характер проводимой иммунотерапии
I	72	АСИТ
II	68	ликопид + АСИТ
III	48	рузам

I группу составили 72 больных БА и АР, которым был проведен курс АСИТ аллергенами золотистого стафилококка или нейссерии перфлава.

Во II группу вошли 68 больных БА и АР. Этим больным проводили АСИТ в комплексе с ликопидом. Ликопид использовали в дозе 10 мг сублингвально один раз в день в течение 10 дней (согласно инструкции на препарат).

III группу составили 48 больных БА и АР, у которых наблюдались положительные кожные реакции немедленного или замедленного типов на аллерген золотистого стафилококка. Этим больным было проведено лечение препаратом рузам. Так как данный препарат представляет собой вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка, то было интересным изучить его влияние на специфические механизмы аллергического воспаления у больных с сенсибилизацией к золотистому стафилококку. Лечение проводили по следующей схеме: 0,2 мл внутримышечно через 3 дня на 4-й, всего 10 инъекций.

Рузам представляет собой вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка. По сравнению с АСИТ лечение этим препаратом является неспецифическим методом. По данным литературы рузам обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, способствует активации клеточного звена иммунитета (Осипова Г.Л., 2002; Земсков А.М. и соавт., 2005).

Для постановки кожных проб АСИТ использовали нативные бактериальные аллергены золотистого стафилококка, нейссерии перфлава, пиогенного стрептококка и кишечной палочки, представляющие собой усовершенствованные, модифицированные формы бактериальных аллергенов, разработанные по специальной методике (J. Liska) под руководством проф. В.Н. Федосеевой (1994 г., г. Москва). На лечение отбирались больные с интенсивностью кожных проб на (+++). АСИТ аллергенами золотистого стафилококка и нейссерии перфлава проводили по схеме, разработанной и изложенной в инструкции на препарат (В.Н. Федосеева и соавт., 2004 г.).

В комплексной иммунотерапии был использован отечественный препарат ликопид, который представляет собой синтезированный аналог унивесального фрагмента клеточных стенок бактерий – глюкозаминилмурамилдипептида (ГМДП), оказывающего иммуномодулирующее действие. Препарат не содержит бактериальных примесей, вызывающих побочные эффекты. Ликопид воздействует, главным образом, на клетки моноцитарно-макрофагальной системы организма: фагоцитоз, цитотоксическую активность естественных киллеров и Т-лимфоцитов, гуморальный иммунитет.

Иммунологические исследования больным АЗДП проводили до начала лечения и спустя 1-2 месяца после основного курса.

Клиническую эффективность лечения аллергенами оценивали по 4-х бальной шкале, предложенной А.Д. Адо (1976).

Методы исследования

Аллерго-иммунологическое обследование включало постановку кожных проб с бактериальными аллергенами, определение общего и специфических IgЕ и IgG антител к золотистому стафилококку и нейссерии перфлава, которые определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с инструкциями, прилагаемыми фирмами ООО «АлкорБио» и «ЦКФФ» (г. Ставрополь) с последующим анализом результатов на анализаторе Stat Fax 3200 (Awareness Technology, США).

Микробиологическое исследование биосубстратов (мокрота, смывы из зева, со слизистой носоглотки) на бактериальную микрофлору осуществлялось с использованием стандартных методик (Биргер М.О., 1982) и было выполнено на базе микробиологической лаборатории ПГКБ № 4 (г. Пенза).

Иммунофенотипирование популяций и субпопуляций Т и В лимфоцитов и маркеров активации проводили методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серии ИКО производства ООО «Сорбент» (г. Москва). Окрашенные клетки анализировались на люминесцентном микроскопе Микмед-2. На поверхности лимфоцитов выделялись следующие дифференцировочные антигены: CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, активационные маркеры: HLA-DR, CD25, CD71, CD95 – рецептор, опосредующий сигнал к началу апоптоза. Одновременно проводиди клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (Dahl R., 1993).

Функциональное состояние Т-лимфоцитов оценивали при помощи РБТЛ по методу N.K.Ling и соавт. (1965) с митогенами ФГА и Con А.

Кислородзависимый механизм килинга оценивали морфологическим методом при помощи НСТ-теста по методу B.Park (1968) в модификации М.Е.Виксмана и А.Н.Маянского (1979). Изучали спонтанный и индуцированный НСТ-тест. В индуцированном тесте в качестве стимулятора использовали зимозан.

Определение уровня иммуноглобулинов (Ig) A, M, G в образцах сывороток больных проводили методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965).

Количественное определение рецепторного антагониста интерлейкина 1 (ИЛ-1 РА) и концентрацию ИЛ-6 определяли в сыворотке крови методом ИФА и наборами ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Концентрацию IFN- в сыворотке крови определяли методом ИФА и наборами фирмы «Cytymmune» (США). Концентрацию ИЛ-12 +р40 определяли в сыворотке крови методом ИФА и наборами фирмы «Biosource», Бельгия.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6,0. Использовали многофакторный, дисперсионный, регрессионный и корреляционный анализы (Реброва О.Ю., 2002; Юнкеров В.И. и соавт., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические особенности и спектр бактериальной сенсибилизации у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

При микробиологическом обследовании больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией были выявлены особенности этиологической принадлежности микроорганизмов. Так, по нашим данным, наиболее часто у больных выделялся золотистый стафилококк (21,5%) и нейссерия перфлава (16,8%). Причем, у 1/3 больных определялись различные микробные ассоциации, из которых чаще всего высевались совместно золотистый стафилококк и дрожжеподобные грибы.

По результатам кожных проб с бактериальными аллергенами у 264 пациентов АЗДП чаще других регистрировалась сенсибилизация к аллергену нейссерии перфлава (38%) и золотистому стафилококку (33% рис.1). Корреляция данных микробиологического анализа с данными кожных проб составила 64%. В определенной степени установлена зависимость кожно-аллергических реакций от локализации процесса и от вида возбудителя. Так, у 68 больных БА наиболее часто выявлялась сенсибилизация к аллергенам нейссерии перфлава (85%) и у 12 больных – к аллергену золотистого стафилококка (15%). У 71 больного АР ведущее значение имела сенсибилизация к аллергену золотистого стафилококка (65,7%), сенсибилизация к аллергену нейссерии перфлава составила 34,3% (37 больных).

При внутрикожном введении бактериальных аллергенов у 113 больных наблюдались в основном немедленные аллергические реакции (42,8%). ГЗТ зарегистрирована у 75 (28,4%) обследованных больных, и у 76 больных (28,7%) отмечено сочетание немедленных и замедленных аллергических реакций.

Таким образом, при формировании бактериальной сенсибилизации у больных АЗДП ведущую роль в развитии патологического процесса играют аллергены золотистого стафилококка и нейссерии перфлава. Сенсибилизация к этим микроорганизмам протекает по немедленному, замедленному и отсроченному типам.

2. Характеристика иммунного статуса больных АЗДП в зависимости от показателей общего IgЕ и от вида гиперчувствительности. В начале нашего исследования мы провели углубленный анализ изменений в иммунной системе больных АЗДП в сравнении со здоровыми людьми.

По нашим данным, в ходе обследования больных АЗДП и здоровых, не было выявлено существенных различий в количестве CD3+, CD4+, CD20+, CD8+ клеток. Однако было установлено, что у больных АЗДП наблюдалось снижение содержания в периферической крови NK-клеток (p<0,05), вместе с тем отмечено повышение абсолютного содержания CD8+ клеток (p<0,05). Этот факт может рассматриваться как проявление компенсаторных механизмов, направленных на ограничение цитотоксического воспалительного процесса иммунной системы на антигены. При изучении активационных маркеров было выявлено снижение экспрессии молекул апоптоза CD95+-клеток (p<0,05). Это может быть связано с усилением выживаемости Т-лимфоцитов и утратой их способности к апоптозу. Было также установлено повышение CD25+ активированных лимфоцитов у больных АЗДП по сравнению с группой здоровых (p<0,05), что может указывать на хронический воспалительный процесс в дыхательных путях. В ходе обследования не было выявлено различий у больных АЗДП и здоровых по показателям нейтрофильного фагоцитоза (р>0,05) и функциональным показателям клеточного звена иммунитета РБТЛ с ФГА и Con А (р>0,05).

Показатели состояния гуморального звена иммунной системы у больных АЗДП были изменены неравнозначно. В частности, на фоне выраженного увеличения уровней IgA (p< 0,05), содержание остальных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG) не претерпевало существенных изменений (p>0,05). Этот факт свидетельствовал о воспалительном процессе в дыхательных путях. Показатели общего IgE были повышены по сравнению с контрольной группой. Однако, принимая во внимание значительную величину дисперсии для показателя общего IgE, был проведен дополнительный анализ данных в изучаемой группе больных АЗДП. Оказалось, что у большинства пациентов(73,8%) уровень IgE был повышен (p<0,001). В 26,2% случаев содержание IgE в сыворотке крови было нормальным, что подтверждает участие различных механизмов в развитии АЗДП с бактериальной сенсибилизацией.

Обозначения: 1 – CD16+; 2 – CD25+; 3 – CD95+; 4 – CD8+; 5 – IgA;

6 – IgE; 7 – ИЛ-1; 8 –ИЛ-2; 9 – ИЛ-4; 10 – IFN-

Примечание: К – значения здоровых лиц,

% – отклонения от группы здоровых

* р<0,05 ; ** р<0,001

Рисунок 2 – Комплекс достоверно измененных иммунологических показателей
у больных АЗДП по сравнению с группой здоровых людей

По результатам исследования продукции цитокинов у больных АЗДП по сравнению со здоровыми выявлено: при низком уровне тестируемых Th1 лимфоцитов (ИЛ-2 и IFN -, р<0,05), показатели Th2 лимфоцитов (ИЛ-1, ИЛ-4) были повышены у больных АЗДП по сравнению с контрольными цифрами (р<0,05).

В наших исследованиях у больных АЗДП выявлено наличие прямой взаимосвязи между уровнем общего IgM и относительным содержанием CD4+ клеток (r=0,680, р<0,001), механизмы регуляции которых имеют общность характеров реагирования, так как именно Т-хелперы действуют на В-клетки, способствуя выработке антител данного класса. Также прямая корреляция была получена между уровнем CD71+ и CD20+(r=0,630, р<0,05). Корреляцию данных показателей можно объяснить преобладанием Th2 иммунного ответа с одновременной активацией позднего маркера активации, деятельность которого зависит от показателей ИЛ-2, уровень которого снижен у больных АЗДП. Также прямая корреляция (r=0,670) была выявлена между уровнем IgA и относительным содержанием CD95+ клеток (р<0,05). Т-лимфоциты со сниженным апоптозом считаются слабодифференцированными, и поэтому ослаблено их влияние на антителообразующую активность. Мы не нашли прямой взаимосвязи между показателями общего IgE и содержанием NK-клеток. Этот факт расценивается следующим образом: IgЕ зависимый механизм выполняет компенсаторную функцию иммунной системы на фоне дефицита NK –клеток. У больных с высоким уровнем общего IgE корреляция присутствовала (р<0,05). Это можно объяснить тем, что на активность NK-клеток существенное влияние оказывают медиаторы воспаления, в частности, эффект гистамина реализуется через Н2-гистаминовые рецепторы. Серотонин регулирует активность NK-клеток через регуляцию продукции IFN-. Содержание гистамина и серотонина в крови у больных с АЗДП существенно повышено, вследствие чего и происходит влияние указанных медиаторов на уровень общего IgE.

Принимая во внимание тот факт, что уровень общего IgE является одним из маркеров пути дифференцировки Th-лимфоцитов, следующим разделом работы было исследование особенностей функционирования иммунной системы больных АЗДП с учетом уровня общего IgE. Для этого все больные АЗДП были распределены в 2 группы в зависимости от уровня общего IgE. Результаты проведенного нами исследования показали зависимость нарушений в иммунной системе от уровня общего IgЕ (рис. 3).

Небольшой ряд изменений в иммунной системе имели сходный характер в обеих анализируемых группах АЗДП. К этим изменениям относилось снижение содержания ИЛ-2 в сыворотке крови (р<0,05). Этот факт может свидетельствовать об ослаблении функции Тh1 лимфоцитов. Вместе с тем в большинстве случаев отмечены своеобразные черты нарушений в иммунной системе при 1-м и 2-м вариантах АЗДП. Так, для варианта с повышенным уровнем IgE у больных АЗДП (I вариант, n=139) было характерно повышение относительного количества CD71+- клеток (р<0,001) и HLA-DR+ клеток (р<0,05). Повышенная экспрессия антигенов HLA-DR+ на мембранах иммунокомпетентных клеток у больных с высоким уровнем общего IgE свидетельствует о наличии единого наследственного фактора для развития болезней органов дыхания, основой патогенеза которых является воспаление, индуцированное бактериальной инфекцией. Уровень цитокинов ИЛ-1, ИЛ-4 и ИЛ-6 у данной категории больных был выше нормальных значений (р<0,05), тогда как IFN- был снижен (р<0,05). У больных АЗДП, имеющих нормальный уровень IgE (II вариант, n=49), было отмечено снижение содержания CD3+, CD20+, CD95+-клеток (р<0,05), CD71+-клеток (р<0,001). Уровень изучаемых цитокинов в данной группе оставался без существенных изменений (p>0,05).

У больных с высоким уровнем IgE установлена прямая взаимосвязь между уровнем IgE и числом HLA-DR – активированных лимфоцитов (r=0,740, р<0,001). Данный факт подтверждает взаимосвязь наследственной предрасположенности к продукции IgE. Выявлена обратная взаимосвязь между NK-кл. и CD8+ кл. (r=-0,650, р<0,05). По-видимому, выявленное нами снижение NK-кл. компенсируется повышением цитотоксических CD8+-лф. Также у больных с высоким уровнем IgE наблюдалась обратная корреляционная зависимость между содержанием IgE и количеством CD25+ активированных лимфоцитов (r=-0,750, р<0,001), что может свидетельствовать о снижении регуляторной функции у больных АЗДП. В меньшей мере обратная корреляция по содержанию IgE и CD25+ наблюдалась у больных с нормальным уровнем IgE (r=-0,310, р<0,05). Таким образом, все вышеизложенные нарушения свидетельствовали о большей выраженности иммунологических нарушений у больных с высоким уровнем общего IgE.

Сравнительная оценка лабораторных параметров, отражающих состояние иммуногенеза при АЗДП, была проведена в зависимости от вида ГЧ (ГНТ или ГЗТ). Все больные АЗДП были распределены в 2 группы в зависимости от вида ГЧ. Согласно полученным нами данным, при ГНТ (n=113) было выявлено повышение уровня общего IgE до 228,0±7,8 МЕ/мл по сравнению со здоровыми (р<0,001), тогда как при ГЗТ (n=75) этот показатель был значительно ниже и составил 92,0±9,6 МЕ/мл (р<0,05). Следует особо отметить повышение активационного маркера CD71+ и HLA-DR+ клеток при ГНТ (р<0,05), что можно объяснить проявлением атопии. Тем не менее, у больных с ГЗТ наблюдалось снижение относительного количества CD3+- клеток до 59,4±1,2 % по сравнению с группой здоровых людей (65,0±0,6, р<0,05) и группой больных с ГНТ (64,6±1,2, р<0,05). При ГНТ имело место также повышение цитокинов Th2-типа (ИЛ-1 и ИЛ-4, ИЛ-6, р<0,05), в отличие от ГЗТ, где данные показатели цитокинов были в пределах нормы (р>0,05). По показателям ИЛ-12 и IFN- не было выявлено различий с группой здоровых людей (р>0,05). По полученным данным можно судить о различиях в иммунной системе больных при ГНТ и ГЗТ и более выраженных отклонениях в иммунологических параметрах при ГНТ по сравнению с ГЗТ (рис. 4).

Примечание: * – различия по сравнению с группой здоровых (p<0,05)

Рисунок 4 – Отклонения в иммунных показателях у больных АЗДП
при различных видах ГЧ

Таким образом, проведенные исследования показали, что характер иммунных нарушений различен у больных АЗДП с высоким и нормальным уровнем общего IgЕ. Повышение уровня IgE у больных АЗДП сопровождалось увеличением количества CD71+ - клеток и HLA-DR+ -клеток, повышением ИЛ-1, ИЛ-4 и ИЛ-6, и снижением IFN- и ИЛ-2. Для варианта с нормальным уровнем IgE было характерно снижение содержания CD3+ клеток и CD95+ клеток и показателей ИЛ-2. При оценке иммунного статуса у больных АЗДП с ГНТ и ГЗТ выявлен разнонаправленный характер изменений показателей иммунной системы с повышением общего IgЕ, ИЛ-1, ИЛ-4 и HLA-DR +- клеток при ГНТ и снижением CD3+ клеток при ГЗТ.

3. Влияние различных методов иммунотерапии на аллерго-иммунологические показатели больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией. В соответствии с целью нашей работы и основываясь на данных многочисленных исследований, свидетельствующих о существенном влиянии АСИТ на различные звенья иммунореактивности больных, нами был проведен анализ состояния аллергической реактивности, а также показателей иммунной системы под влиянием специфического лечения (I группа).

Проведенное исследование показало, что после курса лечения бактериальными аллергенами эффективность с учетом отличных и хороших результатов составила 77,8%. Интенсивность кожных проб на бактериальные аллергены у большинства больных значительно снизилась, а в отдельных случаях кожные реакции на аллергены стали отрицательными. Наряду с этим фактором наблюдалось снижение и других показателей аллергического воспаления, а именно, общего IgE (p<0,05) и специфических IgE (p<0,05) и IgG – антител к бактериальным аллергенам (p<0,05, рис.5). Таким образом, на основании полученных данных, можно констатировать факт гипосенсибилизирующего влияния АСИТ на показатели аллергического воспаления.

АСИТ наряду с противоаллергическим действием оказывала влияние и на показатели иммунной системы. Это влияние оказалось неоднозначным. Так, при изучение показателей функционального состояния и резерва нейтрофилов в реакции спонтанного и индуцированного НСТ-теста, у больных после проведения АСИТ не было выявлено достоверных различий (р>0,05, табл. 2).

Таблица 2 – Изменение показателей иммунитета у больных АЗДП в зависимости от вида проводимой ИТ

Показатель		Больные АЗДП						Достоверность различий
		до АСИТ (n=72)	после АСИТ (n=72)	до компл. ИТ (n=68 )	после компл. ИТ (n=68)	до рузам (n=48)	после рузам (n=48)	р1	р2	р3
CD3+ -кл.	109 /л	1,1±0,02	1,10±0,04	1,0±0,03	1,10±0,03	1,2±0,03	1,10±0,04	> 0,05	> 0,05	> 0,05
	%	63,0±1,10	63,0±1,30	59,0±1,10	62,60±0,60	64,0±1,80	62,0±1,10	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD4+ -кл.	109 /л	0,80±0,09	0,82±0,09	0,84±0,09	0,90±0,01	0,78±0,07	0,80±0,09	> 0,05	> 0,05	> 0,05
	%	45,0±1,0	47,0±1,20	43,0±1,0	47,20±0,58	47,0±1,1	46,0±1,20	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD8+ -кл.	109 /л	0,46±0,05	0,46±0,04	0,40±0,05	0,47±0,04	0,51±0,08	0,42±0,06	> 0,05	> 0,05	> 0,05
	%	25,0±1,40	25,0±0,90	22,0±1,40	25,60±0,80	27,0±1,20	24,0±1,30	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD20+ -кл.	109 /л	0,38±0,04	0,37±0,05	0,31±0,04	0,39±0,05	0,45±0,07	0,39±0,07	> 0,05	>0,05	>0,05
	%	20,0±0,80	17,60±1,00	16,0±0,70	21,40±0,70	22,0±0,80	21,0±1,10	< 0,05	>0,05	>0,05
CD16+ -кл.	109 /л	0,28±0,04	0,39±0,05*	0,24±0,03	0,32±0,06	0,32±0,04	0,34±0,03	> 0,05	> 0,05	> 0,05
	%	12,0±0,70	21,20±0,90*	10,0±0,60	20,0±0,46*	12,0±0,60	15,0±1,00	> 0,05	< 0,05	< 0,05
CD4/CD8		1,80±0,20	1,90±0,10	1,95±0,20	1,90±0,10	1,70±0,20	1,90±0,30	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD25+ -кл., %		10,70±1,9	6,20±0,40*	8,70±1,9	17,70±0,68*	11,70±1,9	15,0±1,30*	< 0,05	< 0,05	> 0,05
CD71+ -кл., %		2,80±0,09	3,60±0,08	3,80±0,09	3,40±0,70	1,80±0,09	2,70±0,08	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD95+ -кл., %		17,4±2,50	41,0±1,10*	15,8±1,50	36,90±1,70**	19,4±1,50	18,50±1,30	> 0,05	< 0,05	< 0,05
HLA-DR+ - кл. , %		15,10±0,9	18,40±1,0	14,40±0,9	19,70±1,30	16,70±0,9	17,80±1,20	> 0,05	> 0,05	> 0,05
HCT-спонт., %		6,0±0,38	7,20±0,24	8,0±0,21	9,20±0,46	4,5±0,38	10,20±0,58	> 0,05	> 0,05	> 0,05
стим., %		56,0±0,50	62,20±0,32	52,0±0,86	68,40±0,90*	60,0±0,40	58,40±0,90	> 0,05	> 0,05	< 0,05
РБТЛ с ФГА, %		58,0±1,10	66,00±1,20*	54,0±0,90	69,00±1,20*	62,0±1,10	66,00±1,00	> 0,05	> 0,05	> 0,05
Соn.А, %		27,0±0,80	34,00±1,00	23,0±0,88	36,00±0,90*	30,0±0,80	29,00±0,90	> 0,05	> 0,05	< 0,05
IgG, г/л		10,10±0,4	10,80±0,50	9,10±0,4	11,20±1,10	11,10±0,4	10,40±0,60	> 0,05	> 0,05	> 0,05
IgM, г/л		1,60±0,10	1,80±0,20	1,70±0,20	2,50±1,30*	1,50±0,10	1,90±0,80	< 0,05	> 0,05	< 0,05
IgA, г/л		2,80±0,60	2,0±0,10	2,7±0,62	2,0±1,20	2,90±0,70	2,0±0,70	> 0,05	> 0,05	> 0,05
IgE, ME/л		123,8±21,6	82,70±3,40*	168,8±11,6	78,40±2,50*	118,8±11,6	134,20±3,70	> 0,05	< 0,05	< 0,05
ИЛ-1, пг/мл		570,0±90,6	360,0±29,40*	521,0±20,60	326,0±17,40*	620,0±10,60	563,0±39,40	> 0,05	< 0,05	< 0,05
ИЛ-2, пг/мл		7,50±1,10	10,50±1,20	8,50±0,09	22,60±1,90*	6,50±0,90	16,50±1,20*	< 0,05	> 0,05	> 0,05
ИЛ-4, пг/мл		56,90±11,7	32,60±2,70*	59,90±1,70	28,90±1,80*	53,30±11,7	48,40±6,40	> 0,05	< 0,05	< 0,05
ИЛ-6, МЕ/мл		39,40±3,30	36,70±2,90	49,30±2,30	38,60±1,30	28,40±2,30	39,70±3,80	> 0,05	> 0,05	> 0,05
IFN-, пг/мл		6,80±0,09	15,20±1,20*	5,40±0,08	18,40±0,09*	7,90±0,09	9,40±1,20	> 0,05	< 0,05	< 0,05
ИЛ-12, пг/мл		10,50±1,50	10,80±1,10	11,50±0,50	11,20±0,09	9,40±0,10	9,80±0,90	> 0,05	> 0,05	> 0,05

Примечание: р1 – достоверность различий показателей после АСИТ и после комплексной ИТ;

р2 – достоверность различий показателей после АСИТ и после рузам;

р3 – достоверность различий показателей после комплексной ИТ и после рузам;

* – достоверность различий с показателями больных до лечения

При оценке функциональной активности Т-лимфоцитов по реакции РБТЛ с ФГА было отмечено повышение показателей на фоне АСИТ (р<0,05). Однако при изучении РБТЛ с Соn А значимых различий между группами не было выявлено (р>0,05). Продолжая анализ клеточных маркеров в динамике лечения, можно констатировать факт повышения показателей абсолютного и относительного количества NK-клеток (р<0,05). На фоне повышения NK-клеток, наблюдалось снижение активационного маркера CD25+ на поверхности лимфоцитов, являющегося -цепью рецептора для ИЛ-2 (р<0,05). Ряд авторов выделяет в отдельную субпопуляцию Т-лимфоциты с фенотипом CD4+CD25+, которые способствуют уменьшению чрезмерной активности макрофагов и, оказывая иммуносупрессорное действие, сдерживают аутоиммунную агрессию (Ярилин А.А. и соавт, 2005; Хаитов Р.М., 2006). Следует отметить, что после АСИТ было отмечено увеличение относительного содержания CD95+ клеток (р<0,001). Этот маркер отражает готовность к гибели клеток, а не обязательный запрограммированный апоптоз. Оценивая уровень иммуноглобулинов классов А, М, G и их динамику на фоне АСИТ, следует отметить, что не было выявлено достоверных изменений по классам G и М (p>0,05). Однако отмечена тенденция к снижению IgА у больных после лечения (p>0,05). Этот факт может свидетельствовать о снижении воспаления в дыхательных путях.

При изучении ключевых цитокинов были выявлены характерные изменения в показателях на фоне АСИТ. Отмечалось снижение показателей ИЛ-1 (р<0,05). Аналогичные изменения были получены и по показателям ИЛ-4 (р<0,05). В показателях IFN-, были отмечены противоположные результаты. После проведения специфического лечения произошло повышение данного показателя по сравнению с больными до лечения (р<0,05). По показателям ИЛ-6 и ИЛ-12 после АСИТ значимых различий не было получено (p>0,05).

Таким образом, оценивая с иммунологических позиций эффективность АСИТ бактериальными аллергенами, необходимо отметить, что применение их для иммунотерапии больным АЗДП, с одной стороны, вызывает выраженный гипосенсибилизирующий эффект на механизмы аллергического воспаления, снижая уровни общего IgE, а также специфических IgE и IgG антител и, с другой стороны, оказывает положительное влияние на показатели клеточного иммунитета, угнетая Th2-зависимый цитокиновый ответ.

Для изучения влияния комплексного метода лечения на аллерго-иммунологический статус больных, была обследована группа из 68 больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией (II группа).

Проведенные нами исследования показали, что комплексная иммунотерапия (ликопид+АСИТ), имела самую высокую клиническую эффективность (92,9%). Более того, данное лечение оказывало выраженное гипосенсибилизирующее действие на показатели аллергического воспаления. В частности, снижалась интенсивность кожных проб с (+++) до лечения, до низкой интенсивности (++), (+) и отрицательных результатов после лечения (рис.6). Наблюдалась также положительная динамика по результатам общего IgE. Так, после комплексной иммунотерапии произошло снижение показателей общего IgE (р<0,05, рис.5). Показатели специфических IgE и IgG – антител достоверно снизились после проведенного лечения (р<0,05). Можно однозначно сказать, что включение ликопида в комплексную иммунотерапию оказывала положительное влияние на механизмы аллергического воспаления. Более того, отмечено изменение многих иммунологических показателей на фоне комплексной ИТ. Оценивая резервные возможности нейтрофилов в реакции индуцированного НСТ-теста, было выявлено повышение данного показателя после лечения по сравнению с результатами до лечения (р<0,05).

При изучении функционального состояния Т-лимфоцитов на митоген ФГА показатели РБТЛ у больных после лечения возросли (р<0,05). Значимые различия были получены и в реакции РБТЛ с митогеном Соn А (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о повышении функционального состояния Т-лимфоцитов.

Из клеточных маркеров особо обращает на себя внимание повышение относительного количества NK-клеток (CD16+) после комплексной иммунотерапии (р<0,05), что говорит о повышении киллерной функции лимфоцитов.

Интересные данные были получены по показателям активационных маркеров CD25+ и CD95+ на клетках. Наблюдалось повышение СD25+ активированных лимфоцитов (p<0,05) и показателей СD95+клеток после комплексного лечения (p<0,001). Это свидетельствовало о том, что после лечения повысился потенциал клеток к апоптозу.

Из сывороточных факторов на фоне проведения комплексной иммунотерапии отмечалось повышение уровня IgM (p<0,05), что указывало на нарастание противобактериальных антител.

В ходе обследования после лечения были выявлены значительные изменения в системе цитокиновой регуляции иммуногенеза. В ряде показателей были установлены достоверно значимые различия. В частности, отмечалось снижение уровня ИЛ-1 и ИЛ-4 (р<0,05) по сравнению с показателями до лечения. В противоположность этим данным произошло увеличение показателей ИЛ-2 в 2,9 раза (р<0,05) и IFN- в 2,7 раза по сравнению с показателями до лечения (р<0,05).

Проведенные исследования показали, что совместное использование ликопида и АСИТ оказывает, с одной стороны, выраженное позитивное влияние на механизмы аллергического воспаления, снижая интенсивность кожных проб, показателей общего, специфических IgE и IgG антител. С другой стороны, оказывает иммунокоррегирующее действие на показатели иммунной системы организма. Так, установлено повышение резервной способности нейтрофилов, функциональной активности Т-лимфоцитов по РБТЛ с ФГА и Con А, а также повышение показателей CD16+ -кл., CD25+ -кл., CD95+-клеток и IgM. Вместе с тем снижение цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-4 с одновременным повышением IFN- и ИЛ-2 – свидетельствует о положительном влиянии комплексной иммунотерапии на механизмы переключения активации с Тh2 на Тh1 ответ.

С целью изучения влияния неспецифической ИТ на примере препарата рузам на аллерго-иммунологический статус больных АЗДП, было обследовано 48 больных (III группа). Клиническая эффективность данного метода лечения составила 74,8 %. В полученных нами данных мы не выявили существенного влияния препарата рузам на механизмы аллергического воспаления. Об этом свидетельствовало отсутствие положительной динамики по данным кожных проб и результатам специфических IgE и IgG антител (p>0,05, рис.5). Следует также отметить, что и большинство клеточных маркеров и сывороточных факторов мало зависели от приема препарата рузам. Примечательно, что и результаты общего IgE практически не изменялись. Более того, была отмечена незначительная тенденция к повышению данного показателя (p>0,05).

Результаты изучения спонтанного и индуцированного НСТ-теста не выявило изменения указанных параметров, хотя наблюдалась тенденция к повышению спонтанного НСТ-теста после лечения (p>0,05, табл.1).

При оценке функциональной активности Т-лимфоцитов по реакции РБТЛ с ФГА было отмечено повышение данного показателя после лечения по сравнению с показателями до лечения (р<0,05). Не было выявлено значимых различий по функциональным показателям Т-лимфоцитов при изучении РБТЛ с Соn А до и после лечения (p>0,05). Как видно из данных таблицы 2 подавляющее большинство клеточных маркеров Т и В-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) также не изменились на фоне приема препарата рузам (p>0,05). Следует отметить, что, несмотря на отсутствие достоверного увеличения в группе по средней величине относительного содержания CD16+-кл., частота встречаемости повышенных значений названного показателя у пациентов, пролеченных препаратом рузам, повысилась по сравнению с исходным уровнем (p>0,05).

Анализ активационных маркеров показал повышение маркера CD25+ (р<0,05), который является рецептором к ИЛ-2, у больных после лечения препаратом рузам (табл. 2).

Анализируя показатели сывороточных факторов, мы не нашли достоверных изменений данных параметров. Однако в показателях IgА, IgМ, IgG, выявлены некоторые изменения, а именно, после лечения препаратом рузам отмечалась тенденция к повышению уровня IgМ (p=0,064) и незначительное снижение показателя IgА (p=0,076). Нормализация данных показателей после лечения может свидетельствовать о снижении воспалительного процесса в верхних дыхательных путях и нарастании противобактериальных IgМ антител. Из показателей цитокинов после лечения препаратом рузам повысился ИЛ-2 по сравнению с группой больных до лечения (р<0,05). Этот факт говорит о функциональном превалировании лимфоцитов Тh1 типа.

Таким образом, результаты проведенного анализа дают основание полагать, что препарат рузам не оказывает существенного влияния на специфические механизмы аллергического воспаления, практически не изменяя характера кожных проб и данных общего IgE, специфических IgE и специфических IgG антител. Исходя из анализа динамики иммунологических показателей установлено, что рузам не действует на большинство изучаемых маркеров клеточного и гуморального иммунитета, тем не менее стимулирует фагоцитоз, функциональное состояние Т-лимфоцитов, а также активационный маркер CD25+-кл. и показатели ИЛ-2.

4. Сравнительная оценка клинических и аллерго-иммунологических показателей в зависимости от вида проводимой иммунотерапии. В соответствии с целью нашей работы было проведено сравнительное изучение механизмов клинической и иммунологической эффективности различных видов ИТ у больных изучаемых групп. Под понятием «иммунологическая эффективность» следует понимать нормализацию после лечения измененных до лечения иммунологических показателей. Проведение АСИТ бактериальными аллергенами больным I группы показало высокую клиническую эффективность данного метода лечения – 77,8%. При проведении комплексной ИТ (II группа) клиническая эффективность была еще выше (92,9%). У больных III группы, пролеченных препаратом рузам, эффективность составила 74,8%. Следует отметить, что после включения ликопида в комплексную ИТ при лечении больных II группы, увеличилось количество отличных (39,3%) и хороших результатов (37,5%), в сравнении с I группой (22,2% и 29,2% соответственно, рис. 7).

Рисунок 7 – Сравнительная оценка клинической эффективности различных видов иммунотерапии у больных АЗДП

Однако неудовлетворительных результатов у больных I группы также оказалось достаточно много (22,2%), тогда как у больных II группы их было всего 7%, зато у больных III группы – 29%. Использование ликопида в комплексной ИТ позволило не только повысить клиническую эффективность АСИТ, но и уменьшить число побочных реакций от АСИТ. Так, при использовании только АСИТ бактериальными аллергенами в 18% случаев наблюдались общие и местные побочные реакции, тогда как при проведении комплексной ИТ число их уменьшилось до 8,9%. При лечении препаратом рузам побочные реакции отмечены в 5,8 % случаев.

Изучение динамики кожных проб показало, что АСИТ и комплексная ИТ способны снижать уровень сенсибилизации и положительно влиять на механизмы аллергического воспаления. Так, из данных рисунка 6 видно, что интенсивность кожных проб максимально снизилась у больных I и II групп и практически осталась без изменений у больных III группы.

При сравнительном изучении иммунологических показателей в изучаемых группах было много общих закономерностей в реагировании у больных I и II групп. Так, в обеих группах наблюдалось параллельное повышение показателей CD16+- клеток и IFN- (р<0,05) с одновременным снижением показателей ИЛ-1 и ИЛ-4 (р<0,05). Различия наблюдались только по маркеру CD25+, который в I группе был ниже аналогичных данных во II группе (р<0,05). Выявленное снижение уровня CD 25+-клеток в периферической крови у больных I группы может свидетельствовать о возможности развития аутоиммунного воспаления в дыхательных путях, индуцированного воздействием бактериальных аллергенов.

Самые значительные различия в показателях наблюдались между больными I и III групп. Так, в I группе показатели относительного количества CD16+-кл., CD95+-клеток и IFN- были повышены (р<0,05), а показатели CD25+ -клеток и ИЛ-4 снижены (р<0,05). Иммунологическая эффективность у больных I группы оказалась выше, чем у больных III группы.

Сравнительное изучение иммунологических показателей у больных II и III групп после лечения показало повышение CD16+-кл., CD95+-кл., IFN- (р<0,05), и снижение результатов ИЛ-1 и ИЛ-4 (р<0,05) во II группе. Иммунологическая эффективность во II группе была выше, чем в III группе. Следовательно, комплексная иммунотерапия оказывает более существенное влияние на иммунный статус больных в сравнении с неспецифической иммунотерапией препаратом рузам (рис. 8).

Рисунок 8 – Диаграмма, отражающая изменения в иммунных показателях больных АЗДП после проведении различных видов иммунотерапии

Таким образом, результаты проведенного сравнительного исследования различных видов ИТ дают основание полагать, что:

1) АСИТ остается единственно эффективным методом противоаллергического лечения, о чем косвенно свидетельствует снижение интенсивности кожных проб и показателей общего и специфических IgЕ и IgG антител.

2) комплексная ИТ имеет самую высокую клиническую и иммунологическую эффективность.

3) препарат рузам обладает противоспалительной и иммунокоррегирующей активностью, не снижая показателей аллергического воспаления.

4) при выборе препаратов для иммунотерапии необходимо учитывать механизм заболевания, а также степень нарушений в иммунной системе и для устранения их проводить иммунокоррегирующую терапию (схема 1).

Схема 1 – Оптимизация методов ИТ в зависимости от патогенетических механизмов

5. Оценка диагностической эффективности иммунологических показателей при проведении различных видов иммунотерапии. С помощью многофакторного корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов результатов исследования впервые была математически доказана высокая диагностическая информативность некоторых иммунологических показателей после проведения различных видов ИТ у больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией. Применение данного метода статистики позволило определить наиболее информативные иммунологические тесты для оценки эффективности применяемых методов лечения. В настоящей работе исследовалось влияние на эффективность не только отдельных иммунологических показателей, но и взаимосвязь между отдельными иммунологическими параметрами.

Резюмируя данные многофакторного корреляционного и регрессионного анализа можно заключить следующее:

1) Изменения отдельных иммунологических параметров в процессе проведения различных видов иммунотерапии обладают высокой диагностической информативностью при АЗДП с бактериальной сенсибилизацией и могут учитываться для оценки эффективности терапии.

2) При оценке эффективности изучаемых методов иммунотерапии наибольшую диагностическую значимость имели показатели: после АСИТ – маркер CD 16+; после комплексной ИТ – IFN- и после лечения препаратом рузам – ИЛ-2.

Выводы

1) Установлена ведущая роль аллергенов золотистого стафилококка и нейссерии перфлава в развитии патологического процесса у больных АЗДП. Иммунологические сдвиги у больных характеризуются снижением содержания в периферической крови NK клеток и молекул апоптоза (CD95+), повышением CD 25+-клеток, дисбалансом в цитокиновой регуляции с повышением показателей ИЛ-1 и ИЛ-4 и снижением ИЛ-2 и IFN-.

2) Выявлен различный характер нарушений в показателях иммунной системы у больных АЗДП с высоким и нормальным уровнем общего IgE: варианту АЗДП с высоким уровнем общего IgЕ свойственно повышение CD71+, HLA-DR+, ИЛ-1,
ИЛ-4, ИЛ-6, и снижение CD16+ и IFN-. Вариант с нормальным уровнем общего Ig E отличается снижением CD3+, CD20+, CD95+.

3) Характер иммунных нарушений при АЗДП зависит от вида ГЧ: для ГНТ характерно повышение общего IgЕ, ИЛ-1, ИЛ-4, HLA-DR+ клеток и снижение CD 95+- клеток; для ГЗТ характерно снижение CD3+ клеток.

4) Проведение АСИТ бактериальными аллергенами способствует снижению признаков аллергического воспаления, а также нормализации иммунологических показателей: РБТЛ с ФГА, CD16+, CD25+, CD95+, IgЕ, IgА, ИЛ-1, ИЛ-4, IFN-.

5) Включение в комплексную ИТ ликопида способствует повышению клинической эффективности АСИТ, снижая уровень сенсибилизации к этиологически значимым аллергенам и нормализуя иммунологические показатели: CD16+, CD25+, CD95+, IgЕ, IgМ, ИЛ-1, ИЛ-4, IFN-, ИЛ-2.

6) Действие препарата рузам обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом на показатели иммунитета РБТЛ с ФГА, CD25+, ИЛ-2, не оказывая существенного влияния на механизмы аллергического воспаления.

7) Сравнительное изучение клинической и иммунологической эффективности показало самую высокую клиническую эффективность комплексной иммунотерапии (92,9%), в отличие от проведения АСИТ (77,8%), и лечения препаратом рузам (74,8%). Высокая клиническая эффективность комплексной иммунотерапии сопровождалась наиболее выраженными изменениями иммунитета: CD16+, CD25+, CD95+, IgЕ, IgМ, ИЛ-1, ИЛ-4, IFN-, ИЛ-2.

8) Значимыми диагностическими критериями клинической эффективности изучаемых методов иммунотерапии являются: после АСИТ – CD16+-клетки; после комплексной ИТ – показатели IFN-; после лечения препаратом рузам – ИЛ-2.

9) Применение патогенетического подхода к выбору метода иммунотерапии, позволяет повысить клиническую эффективность лечения и снизить риск побочных реакций на препараты.

Практические рекомендации

1. С целью уточнения ведущего патогенетического механизма АЗДП с бактериальной сенсибилизацией, рекомендуется использование комплекса аллерго-иммунологических исследований с определением уровня общего Ig Е и вида ГЧ.
2. Для повышения диагностической информативности иммунологических тестов при АЗДП с бактериальной сенсибилизацией предлагается проведение дополнительных фенотипических признаков (выявление маркеров активации на лимфоцитах CD 25+ и CD95+), а также CD 16+клеток.
3. Для коррекции нарушений ВИН у больных АЗДП с бактериальной сенсибилизацией показано назначение комплексной ИТ с включением ликопида перед проведением АСИТ.
4. Наиболее значимые иммунологические показатели (CD16+ клетки, IFN-, ИЛ-2) могут быть использованы для оценки клинической эффективности изучаемых методов иммунотерапии.
5. С целью назначения ИТ больным АЗДП с бактериальной сенсибилизацией рекомендовано использование патогенетически обоснованного подхода с определением ведущих механизмов заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Починина Н.К., Баранова Н.И., Молотилов Б.А., Струкова О.В. Аллергические риниты и аспекты иммунотерапии // Российская ринология. – 1996. – № 2-3, с.121-122.
2. Баранова Н.И., Дружинина Т.А. Иммунодиагностика в тестах in vitro // Методические рекомендации. – Пенза, 1998. – 59 с.
3. Баранова Н.И., Костина Е.М., Молотилов Б.А. Специфическая иммунотерапия больных с инфекционной аллергией бактериальными аллергенами в сочетании с ликопидом // International Journal on immunorehabilitation. – Москва, 1999. – №14. – Р.61.
4. Молотилов Б.А., Починина Н.К., Костина Е.М., Баранова Н.И. Новый подход к лечению инфекционно-аллергического риносинусита // Иммунологические аспекты ринологии: Материалы 2-й Межрегиональной научно-практической конференции. – Самара, 1999. – С.119-124.
5. Баранова Н.И., Костина Е.М., Молотилов Б.А. Иммунологические механизмы СИТ бактериальными аллергенами в комплексе с ликопидом // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы 2-й Международной научно-практической конференции. – Пенза, 1999. – С. 27-28.
6. Молотилов Б.А., Костина Е.М., Баранова Н.И. Оценка эффективности специфической иммунотерапии (СИТ) бактериальными аллергенами в комбинации с ликопидом у больных с инфекционной аллергией // Аллергология и иммунология. – 2000. – т.1. – № 2. – С. 107.
7. Баранова Н.И.. Молотилов Б.А., Костина Е.М. Изучение клеточных механизмов в комплексном лечении инфекционной аллергии // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы 7-й институтской научно-практической конференции. – Пенза, 2000. – С. 35-36.
8. Баранова Н.И., Костина Е.М. Роль хронических очагов инфекции в выборе методов иммунокорригирующей терапии при инфекционной аллергии // Генодиагностика в современной медицине: Материалы 3-й Всероссийской научно-практической конференции. – Москва, 2000. – С.57.
9. Молотилов Б.А., Починина Н.К., Баранова Н.И. Новые методы лечения аллергоринитов // Italian Journal of allergy and immunology. –Италия, 2000. – v. 10. – № 1. – Р.176.
10. Баранова Н.И., Молотилов Б.А., Андреева Т.Ю. Изменение показателей IFN- и CD 16+ лимфоцитов под влиянием специфической иммунотерапии у больных с инфекционной аллергией // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Материалы IV Национальной конференции РААКИ. – Москва, 2001. – С. 215.
11. Молотилов Б.А., Костина Е.М., Баранова Н.И. Комплексная иммунотерапия инфекционно-аллергических заболеваний // Рукопись депонирована в Гос. мед. библиотеке // Иммунология. – 2001. - № 4. - Д - 26391., 5 с.
12. Баранова Н.И. К оценке аффинности антител у больных с инфекционно-аллергическими заболеваниями (ИАЗ) // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Материалы 5-го Конгресса РААКИ. – Москва, 2002. – т.2. – С. 18.
13. Молотилов Б.А., Костина Е.М., Баранова Н.И. Бактериальные аллергены: клинические критерии оценки эффективности лечения // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Материалы 5-го Конгресса РААКИ. – Москва, 2002. – т.2. – С. 472.
14. Баранова Н.И., Болдина С.Н. К вопросу изучения иммунных механизмов при лечении бактериальными аллергенами // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге: Материалы конференции // Медицинская иммунология, 2002. – т. 4. – № 2. – С. 173.
15. Андреева Т.Ю., Баранова Н.И., Болдина С.Н. Уровень общего Ig Е и IFN- до и после комплексной иммунотерапии // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы юбилейной IX научно-практической конференции с участием регионов России. – Пенза, 2002. – С. 29-30.
16. Баранова Н.И., Молотилов Б.А. Специфическая иммунотерапия бактериальными аллергенами больных бронхиальной астмой и ринитом // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2003. – № 4. – С. 42-45.
17. Баранова Н.И. Цитокиновый ответ при лечении бактериальными аллергенами // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге: Материалы VII Всероссийского научного форума. – Санкт-Петербург, 2003. – т. 5. – № 3-4. – С. 226.
18. Баранова Н.И., Молотилов Б.А. Влияние специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами в комплексе с ликопидом на некоторые иммунные параметры у больных с инфекционной аллергией // В сборнике Конгресса XVIII ICACI. – Ванкувер (Канада), 2003. – № 23. – Р. 109.
19. Баранова Н.И., Молотилов Б.А., Костина Е.М., Болдина С.Н. Влияние специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами в сочетании с ликопидом на некоторые иммунные параметры у больных с инфекционной аллергией // Нижегородский мед. журнал. – 2003. – № 1. – С. 156-159.
20. Баранова Н.И., Дружинина Т.А. Особенности продукции цитокинов у больных инфекционной аллергией // В сборнике тезисов 3-го съезда иммунологов России. – Екатеринбург, 2004. – С. 34.
21. Баранова Н.И., Дружинина Т.А. Методы оценки иммунного статуса // Методические рекомендации. – Пенза, 2004. – 35 с.
22. Алексеева Н.Ю., Дружинина Т.А., Баранова Н.И. Иммунодиагностика и иммунореабилитация детей с аллергическими заболеваниями // Методические рекомендации. – Пенза, 2004. – 59 с.
23. Баранова Н.И., Починина Н.К., Костина Е.М. Изучение маркеров активации на клетках под влиянием АСИТ бактериальными аллергенами у больных инфекционно-аллергическим ринитом // Вестник оториноларингологии. – 2005. – № 6. – С. 18-20.
24. Костина Е.М., Баранова Н.И, Молотилов Б.А. Клинический опыт применения рузама в лечении инфекционно-аллергических заболеваний // Аллергология и иммунология. – 2006. – т. 7. – № 3. – С. 48.
25. Баранова Н.И., Молотилов Б.А. Оценка иммунного статуса больных с инфекционно-аллергическими заболеваниями дыхательных путей и его роль для оптимизации методов иммунотерапии // Методические рекомендации. – Пенза, 2006. – 20 с.
26. Баранова Н.И. Изменение активационных маркеров на лимфоцитах и показателей ключевых цитокинов у больных инфекционно-аллергическими заболеваниями дыхательных путей (ИАЗДП) под влиянием специфической иммунотерапии (СИТ) бактериальными аллергенами // Материалы 5-й конференции иммунологов Урала. – Оренбург, 2006. – № 1 (5). – С. 87-88.
27. Баранова Н.И. Динамика ключевых противо-и провоспалительных цитокинов у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей (АЗДП) при проведении специфической и неспецифической иммунотерапии // Медицинская иммунология. – 2006. – т. 8. – № 2-3. – С.196-197.
28. Клименкова Л.В., Молотилов Б.А., Козина А.И., Баранова Н.И. Оценка диагностической ценности грибковых аллергенов Sevapharma (Чехия) у детей с аллергическими заболеваниями // Российский аллергологический журнал. – 2006. – № 5. – С. 52-54.
29. Баранова Н.И., Молотилов Б.А., Костина Е.М. Изучение клинической и иммунологической эффективности при проведении различных видов иммунотерапии у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей с бактериальной сенсибилизацией // Материалы 6-й конференции иммунологов Урала. – Ижевск, 2007. – № 1 (6). – С.110-111.
30. Баранова Н.И. Изучение клинической эффективности при проведении различных видов иммунотерапии // Аллергология и иммунология. – 2007. – т. 8. – № 1. – С. 52.
31. Баранова Н.И., Костина Е.М. Клинико-иммунологическая эффективность комплексной иммунотерапии // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Материалы 8-го Конгресса. – Москва, 2007. – С.391.
32. Баранова Н.И., Молотилов Б.А., Костина Е.М. Изучение клинической и иммунологической эффективности при проведении различных видов иммунотерапии // Российский аллергологический журнал. – 2007. – № 3. – С. 30-34.
33. Костина Е.М., Баранова Н.И., Молотилов Б.А. Клинико-иммунологическая оценка эффективности иммунотерапии бактериальными аллергенами в зависимости от механизмов развития инфекционно-аллергических заболеваний // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XIII межрегиональной научно-практической конференции, посвященные 30-летию ПИУВ. – Пенза, 2007. С. 143-145.
34. Костина Е.М., Баранова Н.И., Молотилов Б.А. Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии бактериальными аллергенами у больных с различными механизмами развития инфекционно-аллергических заболеваний // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2008. – № 1. – С. 50-52.
35. Костина Е.М., Баранова Н.И. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма: аспекты специфической диагностики и иммунотерапии // Современные представления об иммунокоррекции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Пенза, 2008. – С.62-66.
36. Баранова Н.И. Изучение клинической и иммунологической эффективности при проведении различных видов иммунотерапии у больных инфекционно-аллергическими заболеваниями дыхательных путей // Аллергология и иммунология. – 2008. – т. 9. - № 3. – С. 287.
37. Баранова Н.И., Костина Е.М. Сравнительная оценка клинико-иммунологических показателей в зависимости от вида проводимой иммунотерапии у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей // Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2008. – № 4. – С. 32-38.
38. Баранова Н.И., Молотилов Б.А. Некоторые иммунологические аспекты патогенеза аллергических заболеваний дыхательных путей с бактериальной сенсибилизацией // Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2009. – № 3. – С. 62-64.

Список сокращений и условных обозначений

Абс. – абсолютное значение

АЗДП – аллергические заболевания дыхательных путей

АР – аллергический ринит

АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия

БА – бронхиальная астма

ВИН – вторичная иммунная недостаточность

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа

ГЧ - гиперчувствительность

ИТ – иммунотерапия

ИФА – иммуноферментный анализ

Кл. – клетка

CD – кластер дифференцировки

Лф. – лимфоциты

МКА – моноклональные антитела

МНС 2 – антигены главного комплекса гистосовместимости 2-го класса

НСТ – нитросиний тетразолий

РБТЛ – реакция бластной трансформации лимфоцитов

ФГА – фитогемагглютинин

ФИТЦ – флюоросцеинизотиацианат

Соn А – конканавалин А

Ig – иммуноглобулины

IFN- – интерферон гамма

IL – интерлейкины

NK – натуральные киллеры

Th 1 – Т-хелперы 1 типа

Th 2 – Т-хелперы 2 типа