Иммуногенетические параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью
На правах рукописи
Суслов Игорь Николаевич
ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ
И СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ
У ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.00.09 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Архангельск – 2008
Работа выполнена на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Кировском НИИ гематологии и переливания крови.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Иллек Ян Юрьевич
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Зайцева Галина Алексеевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент
Меньшикова Лариса Ивановна
доктор медицинских наук, профессор
Сибилева Елена Николаевна
Ведущая организация: Российский государственный медицин-
ский университет
Защита диссертации состоится « »_________2008г. на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета по адресу: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
Автореферат разослан « »___________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Титова Л.В.
Актуальность проблемы
Среди хронических заболеваний органов пищеварения у детей важное место принадлежит язвенной болезни. В настоящее время язвенная болезнь является медико-социальной проблемой, которая заслуживает дальнейшего изучения как в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, так и совершенствования методов диагностики и лечения.
В соответствии с современным определением язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки. В структуре язвенной болезни у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, на которую приходится 81% всех случаев заболевания; гораздо реже встречается у детей язвенная болезнь желудка (13%), а сочетания язвы двенадцатиперстной кишки и желудка диагностируются в 6% случаев (Баранов А.А. с соавт., 2005).
Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, ацидотическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др.), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и которые сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвеобразования. Однако в настоящее время большинство исследователей придерживается мнения о том, что язвенная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям и среди многих факторов, способствующих её формированию важнейшее место принадлежит генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока и инфекции Helicobacter pylori. Вместе с тем известно, что желудочно-кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании иммунного гомеостаза. Поэтому заболевания органов пищеварения всегда сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вызвать патологические изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта (Баранов А.А. с соавт., 2006; Смирнова Г.И., 2006). При язвенной болезни выявляются выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности (Кривошеев О.А., 2001; Звягинцева Т.Д., Ермолаев Д.Н., 2002; Жукова Е.А., 2005), что служит показанием для включения иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение больных (Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003; Капранова Н.П. с соавт., 2006; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Нестерова И.В. с соавт., 2007).
Однако, несмотря на большое число исследований, посвящённых изучению звеньев патогенеза язвенной болезни, остаются недостаточно изученными особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости при этом заболевании у детей. В специальной литературе приведены разноречивые сведения о глубине и характере изменений показателей иммунологической реактивности у детей, страдающих язвенной болезнью. Это обстоятельство послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования: изучить клинико-лабораторные и эндоскопические показатели, иммуногенетические параметры и состояние иммунитета у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, определить диагностическую и прогностическую значимость исследования иммунных нарушений у этих больных.
Задачи исследования
- Уточнить факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, изучить клинические проявления, сдвиги лабораторных параметров и эндоскопических показателей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста.
- Исследовать особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
- Дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разные стадии заболевания.
- На основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения иммуногенетических параметров и показателей иммунологической реактивности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
Научная новизна
У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уточнены факторы, способствующие формированию заболевания, изучены клинические проявления, состояние кислотообразующей функции желудка, содержание пепсиногена в биосредах, наличие геликобактерной инфекции, сдвиги гемограммы и эндоскопическая картина в разные фазы болезни.
Осуществлено исследование особенностей распределения главного комплекса гистосовместимости I и II классов, внутрилокусных и межлокусных комбинаций HLA – антигенов у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Изучено содержание популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови, основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, показателей фагоцитоза у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения и неполной клинической ремиссии.
Практическая ценность и пути реализации работы
Наличие ассоциативной связи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями свидетельствуют о генетической предрасположенности к заболеванию, и позволяет с известной долей вероятности прогнозировать течение болезни. Исследование особенностей иммунологической реактивности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей даёт возможность объективно оценить активность патологического процесса и эффективность проводимой терапии, обосновать целесообразность включения в комплексную терапию больных курсов лечения препаратами, обладающими иммуномодулирующими свойствами.
Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра (акт внедрения от 14.03.2008), городской (акт внедрения от 14.03.2008) и областной детской клинических больниц г. Кирова (акт внедрения 14.03.2008), в учебном процессе на педиатрическом факультете (акт внедрения от 28.08.2007) и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (акт внедрения от 28.08.2007).
Положения, выносимые на защиту
- У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляется ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями.
- У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания выявляются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, которые сохраняются и при наступлении фазы клинической ремиссии.
- Изучение показателей иммунологической реактивности в динамике должно быть включено в комплекс обязательных исследований при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, так как эти исследования позволяют дать объективную оценку эффективности проводимого лечения и обосновать целесообразность иммунокоррекции у больных.
Апробация диссертационного материала
Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2007), юбилейной конференции «Последипломное образование сегодня – успехи и перспективы» (Киров, 2008), научно-практической конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (2008), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2008), совместном заседании кафедры детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры педиатрии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (2008).
По теме диссертации опубликовано 5 работ из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР «Кировской государственной медицинской академии» (№ гос. регистрации 01200802718)
Структура и объём работы
Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований с обсуждениями, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 103 листах машинописи, содержит 10 таблиц и 8 рисунков, 1 пример из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 178 названий работ отечественных (137) и иностранных (41) авторов.
Объект и методы исследования
Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных и иммуноферментных исследований, выполненных в отделениях и лаборатории Кировской городской детской клинической больницы (главный врач В.А. Шнайдер) и Кировской областной детской клинической больницы (главный врач А.В.Терёхин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий – профессор Я.Ю. Иллек) Кировской государственной медицинской академии. Иммуногенетические и иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель – профессор Зайцева Г.А.) Кировского НИИ гематологии и переливания крови.
Под нашим наблюдением в период с 2003 по 2007 г. находилось 68 детей (38 мальчиков и 30 девочек) русской национальности в возрасте 12-15 лет со среднетяжёлым течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинические анализы периферической крови, мочи и кала, фракционное исследование желудочного сока, определение содержания пепсиногена в биосредах, осуществляли иммуноферментные, эндоскопические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, изучали особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций, состояние иммунологической реактивности. Обследование больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили с согласия самих пациентов и их родителей.
Общеклинические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, клинические анализы мочи и кала, изучение показателей периферической крови осуществляли у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки общепринятыми методами. Результаты исследования показателей периферической крови у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей того же возраста.
Для диагностики геликобактериоза у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяли уреазный дыхательный тест (УДТ) с использованием радиоактивного стабильного углерода 13С и газового хроматомасс-спектрофотометра. Результаты УДТ у больных ЯБДК оценивали как отрицательные (–), слабоположительные (+), положительные (++) и резко положительные (+++). Вместе с тем, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили количественное определение содержания специфических IgG-антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови методом двухстадийного иммуноферментного анализа («Анти-Helicobacter pylori ИФА COBAS CORE») c применением оборудования и набора реагентов фирмы «Хоффман-ла-Рош» (Швейцария).
Эндоскопические исследования у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили в первые 1-2 дня пребывания в стационаре и за 1-2 дня перед выпиской и осуществляли с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов GIF-P20, GIF-Q30 и GIF-P30 фирмы «Olympus» (Япония).
Желудочную секрецию у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали методом зондирования по Лепорскому Н.И. с использованием тонкого зонда. В качестве «пробного завтрака» применяли 7% капустный отвар в количестве 150-250 мл (Плетнёва Н.Г., 1987). Для оценки кислотообразования определяли количество желудочного сока (мл) и свободной соляной кислоты (мг) в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях, дебит-час свободной кислотности (мг/ч) в базальной и стимулированной фракциях. Результаты этих исследований у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей.
Содержание пепсиногена изучали у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сыворотке крови, слюне, моче, поте и кале, взятие которых проводили в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак). Забор крови (в количестве 5-7 мл) для приготовления сыворотки проводили из локтевой вены. Сбор слюны (в количестве 3 мл) осуществляли после двухкратного полоскания полости рта дистиллированной водой (Кадиров Ш.К., 1994). Сбор мочи проводили общепринятым методом в течение суток. Потовая жидкость собиралась с кистей рук в полиэтиленовые пакеты с дистиллированной водой (5 мл) в течение 1 часа (Камакин Н.Ф., 1985). Для приготовления копрофильтрата 1 г исследуемого кала смешивали с 10 мл дистиллированной воды и пропускали через бумажные фильтры (Лопатина Л.А., 1998). Определение содержания пепсиногена в биосредах у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили по протеолитической активности при рН = 1,5-2,0 по тирозину спектрофотометрически (Кост Е.А., 1975); в качестве белкового субстрата использовалась лиофильно высушенная плазма крови; результаты исследований выражали в тир.ед/мл. Результаты этих исследований у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей.
С целью объективной оценки функциональной активности гемо-саливарного, гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров по отношению к пепсиногену у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли коэффициент распределения (КР), который представляет собой отношение содержания исследуемого вещества в сыворотке крови к содержанию его в других биосредах (Судаков К.В., 1981). Во внимание принимали только те значения КР у больных ЯБДК, которые отличались значительно (в 1,5 раза и больше) от его величины у 44 практически здоровых детей.
Типирование лимфоцитов по антигенам HLA I класса выполнялось у 68 наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте (Terasaki P. c соавт., 1970) с помощью гистотипирующих сывороток, выпускаемых ЗАО «Гисанс» (г. Санкт - Петербург), которые позволяют идентифицировать 15 антигенов локуса А и 32 антигена локуса В. Лимфоциты для постановки микролимфоцитотоксической пробы выделяли из гепаринизированной крови методом градиентного центрифугирования с помощью раствора фиколл-верографина; пробу выполняли в микропланшетах Терасаки.
Для выявления сдвигов иммунологической реактивности у 62 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в первые 1-2 дня пребывания в стационаре и за 1-2 дня перед выпиской исследовали содержание CD3-, CD4-, CD8- и CD20-лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов (Ig) G, A, M и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ – тест) в цитоплазме нейтрофилов. Результаты исследования показателей иммунитета у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 118 практически здоровых детей.
Содержание CD3-, CD4-, CD8- и СD20-лимфоцитов в крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, выпускаемых Нижегородским предприятием «Препарат». Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови выражали в процентах и абсолютных числах. Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) представлял собой отношение процентного содержания указанных клеток в крови.
Уровни IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Концентрацию ЦИК в сыворотке крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987).
ФАН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса, по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты выражали в процентах. ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты НСТ-теста выражали в процентах.
Молекулярное типирование HLA-генов локусов DRB1 и DQB1 проводилось у 44 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки методом полимеразной реакции с набором сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», г. Москва). Используемый метод (Алексеев Л.П. с соавт., 1997) включает в себя серию амплификаций различных участков HLA-генов II класса и называется PCR-mSSR (polymerase-chain reaction sequence specific primer mixed). Набор реагентов позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1 и 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1. ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови путём трёхкратной обработки лизирующим буфером и центрифугированием; выделенную ДНК амплифицировали в полимеразной цепной реакции.
Расчёт иммуногенетических параметров осуществляли с помощью формул, принятых в популяционной статистике. Частоту встречаемости изучавшихся антигенов определяли как процентное отношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю.М., 1983). Частоту внутрилокусных сочетаний антигенов находили отдельно для локусов А и В, частоту межлокусных сочетаний антигенов рассчитывали по формуле Mattius P. с соавт. (1970). Для установления существенности различий в характере распределения HLA-антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия (2) с поправкой на непрерывность вариаций; с помощью специальных математических формул 2 переводили в коэффициент достоверности различий (р). Для определения степени ассоциации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с иммуногенетическими параметрами вычисляли критерий относительного риска (RR); при нулевом значении одного из составляющих величину RR рассчитывали по формуле Haldane J. (Певницкий Л.А., 1988). Вместе с тем, при обработке материала HLA-типирования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рассчитывали этиологическую фракцию (EF), характеризующую силу положительной HLA-ассоциации, и превентивную фракцию (PF), характеризующую силу отрицательной HLA-ассоциации (Svejgaard A., Ryder L.P., 1994).
Цифровой материал, полученный при фракционном исследовании желудочного сока, содержания пепсиногена в биосредах, показателей периферической крови и иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере в программе Microsoft Excel-2007 с вычислением среднеарифметической величины (М) и среднеквадратической ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми показателями (р) у больных ЯБДК и практически здоровых детей определяли по таблице Стъюдента-Фишера.
Математическую обработку результатов HLA-типирования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выполняли на персональном компьютере с использованием специальной программы, составленной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК. Контрольную группу в этих исследованиях составили 795 практически здоровых лиц – доноров крови, проживающих в г. Кирове и Кировской области.
Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по показателям функционального состояния желудка, периферической крови и иммунологической реактивности у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием региональных климатогеографических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов. Поэтому в качестве контроля нами были использованы данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней Кировской ГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК при исследовании указанных показателей у детей соответствующего возраста I-II групп здоровья, проживающих в г. Кирове и Кировской области.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мальчиков было 56%, девочек – 44%. Все больные являлись городскими жителями, большинство из них (64%) было из семей служащих. Продолжительность болезни у пациентов колебалась от 2 до 4 лет, рецидивы заболевания возникали 1-2 раза в год, что является признаком среднетяжёлого течения процесса. У большинства больных (68%) была выявлена наследственная отягощённость в отношении гастродуоденальной патологии; при этом 28% родителей больных детей сами страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка. Формированию ЯБДК у наблюдаемых нами детей мог способствовать целый ряд неблагоприятных факторов: наличие токсикоза и разные заболевания матери во время беременности, наличие признаков анте- и интранатальной гипоксии, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, наличие в анамнезе перенесенных инфекционных заболеваний, аллергического диатеза, проявлений пищевой и лекарственной аллергии и др.
Все наблюдаемые больные ЯБДК поступали в стационар в фазе обострения заболевания с жалобами на боли в животе с локализацией в эпигастральной области (70%) или пилородуоденальной зоне (30%). В большинстве случаев боли в животе возникали у больных натощак, более чем у трети пациентов сильные боли в животе отмечались до приёма и после приёма пищи, а у ряда пациентов сильная боль в животе возникала в ночное время. Абдоминальный синдром почти у трети больных сопровождался рвотой, у половины больных – изжогой, более чем у четверти больных – метеоризмом, более чем у половины пациентов констатировались явления дисфагии. У всех больных отмечались изменения общего состояния, беспокойство и раздражительность, у большинства больных (85%) выявлялся красный, у остальных (15%) – белый дермографизм, почти у четверти больных отмечалась повышенная потливость ладоней. У больных ЯБДК выявлялась склонность к артериальной гипотензии, почти у половины больных выслушивался функциональной систолический шум на верхушке сердца, у многих больных (41%) констатировалась брадикардия, реже (32%) – тахикардия. Изменений на ЭКГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая брадиаритмия и др.) обнаруживались у 74% больных. У больных отмечалась обложенность языка, констатировалось напряжение брюшных мышц при пальпации, выраженная болезненность в эпигастральной области или пилородуоденальной зоне, у отдельных больных отмечалось небольшое увеличение печени, у большинства пациентов выявлялись признаки гипомоторной или гипермоторной дискинезии желчного пузыря.
У всех наблюдаемых больных ЯБДК отмечались положительные или резко положительные результаты УДТ, выявлялось присутствие в сыворотке крови специфических IgG-антител к H.pylori. При фракционном исследовании у пациентов обнаруживались признаки повышения кислотообразующей функции желудка, повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне, поте, и кале при снижении содержания пепсиногена в моче, повышение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и понижение проницаемости мембран гемо-ренального барьера для пепсиногена. Со стороны показателей периферической крови у больных выявлялось увеличение количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, повышение СОЭ.
При эндоскопическом исследовании у наблюдаемых пациентов в большинстве случаев (85%) обнаруживались единичные язвенные дефекты среднего диаметра (6-8 мм) с локализацией на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, гораздо реже (15%) выявлялись множественные язвенные дефекты (в количестве от 2 до 5) среднего диаметра на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем у всех пациентов обнаруживались признаки дуоденита, а у 17% больных – плоские эрозии слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечались клинические проявления, сдвиги клинико-лабораторных показателей и эндоскопическая картина, свойственные фазе обострения заболевания (I клинико-эндоскопическая стадия болезни).
Результаты, полученные в ходе иммуногенетических исследований, позволили выявить антигены главного комплекса гистосовместимости и их комбинации, с которыми ассоциировался высокий относительный риск развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (таблица).
Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что представительство HLA-антигена II класса DRB1*01, внутрилокусных комбинаций HLA-антигенов I класса В5-В7, межлокусных комбинаций HLA-антигенов I класса А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18 и А19-В15 ассоциировалось с повышением относительного риска (в 2,22-7,79 раза) развития у детей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (RR = 2,22-7,79).
Таблица 1
HLA-ассоциации у детей с ЯБДК
| HLA-антигены, внутрилокусные и межлокусные комбинации антигенов | RR |
| DRB1*01 B5-B7 A1-B13 A1-B27 A2-B18 A9-B18 A19-B15 | 2,22 4,63 5,71 2,35 4,57 4,70 7,79 |
Вместе с тем, проведенные исследования позволили выявить HLA-антигены II класса (DRB1*02 и DQB1*602-8), внутрилокусную комбинацию антигенов (А2-А9) и межлокусную комбинацию антигенов (А2-В16), с которыми ассоциировалась определённая резистентность к возникновению этого заболевания у детей (RR = 0,60-0,01).
У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались сдвиги иммунологической реактивности.
Изменения клеточного звена иммунитета у пациентов в фазе обострения заболевания (рисунок 1) проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, абсолютного количества CD4- и CD8-клеток в крови, изменения гуморального звена иммунитета проявлялись в увеличении абсолютного количества CD20-лимфоцитов в крови, повышении уровней IgG и IgM в сыворотке крови (рисунок 2), что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе. Наряду с этим, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания обнаруживались признаки нарушения неспецифической антибактериальной резистентности, что нашло отражение в значительном снижении показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста (рисунок 3).
Во время пребывания в стационаре наблюдаемых больным ЯБДК назначалось комплексное лечение : антигеликобактерная терапия (де-нол в сочетании с амоксициллином, фуразолидоном и омепрозолом – однонедельная «квадротерапия»), диетотерапия, седативная терапия, антацидные препараты, Н2-блокаторы и М-холиноблокаторы, противорвотные средства, стимуляторы регенераторных процессов и витамины.
На фоне проводимой терапии у больных ЯБДК констатировалась положительная динамика клинических и лабораторных показателей. Через 5-7 дней от начала лечения у пациентов отмечалось повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц живота и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала лечения у наблюдаемых больных регистрировалось уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации. Пациенты находились в стационаре в течение 24,3±0,5 суток.
Перед выпиской из стационара у наблюдаемых детей с ЯБДК отмечалось небольшое увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в крови, небольшое повышение СОЭ. У них сохранялось повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне и кале, понижение содержания фермента в моче при нормализации его содержания в кале, повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне и кале, понижение содержания фермента в моче при нормализации его содержания в кале, повышение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и понижение проницаемости мембран гемо-ренального барьера для пепсиногена, но эти изменения были менее выраженными, чем в фазе обострения заболевания. У всех пациентов констатировались отрицательные результаты УДТ. При эндоскопическом исследовании у всех пациентов выявлялись признаки дуоденита, у 47% детей на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки констатировалось образование «красного рубца», а у 53% пациентов – «белого рубца».
Рис. 1. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных ЯБДК.
Рис. 2. Уровни иммуноглобулинов и ЦИК в сыворотке крови у больных ЯБДК по сравнению со здоровыми детьми.
Рис. 3. Показатели фагоцитоза у больных ЯБДК по сравнению со здоровыми детьми.
Таким образом, перед выпиской из стационара у наблюдаемых нами детей с ЯБДК диагностировалась фаза неполной клинической ремиссии (III клинико-эндоскопическая стадия заболевания).
В фазе неполной клинической ремиссии у наблюдаемых детей с ЯБДК сохранялись изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности (рисунки 1, 2, 3). У пациентов отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества CD4-, CD8- и CD20-клеток в крови, повышение уровня IgG в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, однако сдвиги параметров иммунологической реактивности у них были менее выраженными, нежели в фазе обострения заболевания.
Катамнестическое наблюдение показало, что спустя 7-10 месяцев после выписки из стационара у детей с ЯБДК возникал рецидив заболевания.
Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдение и специальных исследований, можно заключить, что у детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, были уточнены факторы, способствующие формированию заболевания, изучены клинические проявления, сдвиги клинико-лабораторных показателей и эндоскопическая картина, исследованы особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости и состояние иммунологической реактивности. Установлено, что комплексное лечение больных в стационаре обеспечивало положительную динамику клинических показателей и приводило к заживлению язвенных дефектов слизистой оболочки в луковице двенадцатиперстной кишки и наступлению неполной клинической ремиссии. Однако, перед выпиской из стационара у пациентов сохранялись сдвиги содержания пепсиногена в сыворотке крови, изменения гемограммы, показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, а спустя 7-10 месяцев после выписки у них возникал рецидив заболевания.
Принимая во внимание роль дисфункции иммунной системы в патогенезе язвенной болезни и данные, полученные в результате собственных наблюдений и специальных исследований, можно говорить о целесообразности включения иммунокоррекции в комплексное лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
В результате проведенных общеклинических, клиниколабораторных, биохимических, эндоскопических, иммуногенетических и иммунологических исследований цель работы достигнута, задачи выполнены. На основании полученных результатов были сделаны научные выводы.
Выводы
- У большинства детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%), отмечалась наследственная отягощённость в отношении гастродуоденальной патологии, у всех больных выявлялись признаки инфицирования Helicobacter pylori и повышенная кислотообразующая функция желудка, повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне, поте и кале при понижении содержания фермента в моче, повышение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и понижение проницаемости мембран гемо-ренального барьера для пепсиногена.
- При эндоскопическом исследовании у всех пациентов в фазе обострения язвенной болезни обнаруживались признаки дуоденита, у 15% пациентов – множественные язвы (в количестве от 2 до 5) и у 85% пациентов - единичный язвенный дефект среднего размера слизистой оболочки на передней или задней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки, что у 17% пациентов сочеталось с эрозиями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
- У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалось повышение частоты встречаемости антигена HLA-комплекса II класса DRB1*01, внутрилокусного сочетания антигенов В5-В7, межлокусных сочетаний антигенов А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18 и А19-В15. Представительство указанных выше антигенов главного комплекса гистосовместимости ассоциировалось с повышением относительного риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в детском возрасте в 2,22 - 7,79 раза.
- В фазе обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись сдвиги показателей периферической крови, свойственные воспалительному процессу, изменения клеточного звена иммунитета (повышение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, абсолютного количества CD4- и CD8-клеток в крови) и гуморального звена иммунитета (повышение абсолютного количества CD20-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови), нарушение неспецифической резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста).
- Комплексное лечение больных в стационаре приводило к наступлению клинической ремиссии и заживлению язвенных дефектов слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, однако перед выпиской из стационара у пациентов сохранялись сдвиги содержания пепсиногена в биосредах, изменения гемограммы и иммунологической реактивности, близкие по характеру тем, которые выявлялись в фазе обострения заболевания, а спустя 7-10 месяцев после выписки у них возникал рецидив язвенной болезни.
Практические рекомендации
- Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II классов рекомендуется использовать для выявления лиц, предрасположенных к развитию язвенной болезни. В качестве иммуногенетического маркера язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей может служить повышение встречаемости антигена HLA-комплекса DRB1*01, внутрилокусных сочетаний HLA-антигенов В5-В7, межлокусных сочетаний антигенов А1-В13, А1-В27, А-В18, А9-В18 и А19-В15.
- В качестве характерного признака язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей в фазе обострения заболевания может служить совокупность изменений следующих параметров иммунитета: повышение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, повышение абсолютного количества CD4-, СD8- и CD20-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста.
- Для объективной оценки эффективности проводимой терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется исследовать в динамике абсолютное количество форменных элементов периферической крови, содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови, показатели фагоцитоза.
Список опубликованных работ:
- Суслов И.Н. Показатели иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.Н. Суслов // Материалы X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», посвящённой 20-летию Кировской ГМА. Вятский медицинский вестник.-2007.-№1, специальный выпуск.-с.33.
- Суслов И.Н. Эффективность иммуномодулирующей терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Е.В. Суслова, И.Н. Суслов, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева // Академический журнал Западной Сибири.-2007.-№1.-с.19-21.
- Суслов И.Н. Влияние комплексного лечения с включением имунофана на клинико-эндоскопические показатели и состояние иммунитета у детей с язвенной болезнью / Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.В. Суслова, И.Н. Суслов // Нижегородский медицинский журнал.-2007.-№6.-с.50-53.
- Суслов И.Н.. Эффективность иммуномодулирующей терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Е.В. Суслова, Я.Ю. Иллек, И.Н. Суслов // Актуальные вопросы современной педиатрии. Межрегиональный сборник научных работ с международным участием. Ярославль.-2007.
- Суслов И.Н. Применение иммуномодулирующей терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Е.В. Суслова, И.Н. Суслов, Я.Ю. Иллек // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 10-летию института последипломного образования Кировской ГМА «Последипломное образование сегодня – успехи и перспективы».-Киров,2008.-с.77.
