Лимфогенные методы в комплексном лечении рожистого воспаления
На правах рукописи
Харитонов Виталий Викторович
ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (ректор – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Мошетова Л. К.).
Научный руководитель:
академик РАЕН
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ
профессор Юрий Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук МЕРЖВИНСКИЙ
Иван Анатольевич
доктор медицинских наук ФРОЛОВА
Елена Львовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственый медико-стоматологический университет Росздрава».
Защита состоится «___»_________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «___»______________2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук О.В. Данилевская
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рожистое воспаление представляет собой широко распространенное инфекционно-воспалительное забо-левание кожи с преимущественным поражением нижних конечностей (заболеваемось от 12 до 20 случаев на 10 000 населения) и частым раз-витием рецидивов – от 20 до 45%. При этом значительное количество больных составляют лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (Черныш Н.В., 2001; Абдулов Р.Х., 2004; Насер Н.Р., 2004).
Традиционные способы лечения рожи не приводят к снижению частоты осложнений и неблагоприятных исходов, не предотвращают развития рецидивов заболевания, что делает проблему лечения рожистого воспаления актуальной. Основные методы лечения рожистого воспаления сводятся к применению различных схем антибиотиков и комбинации их с физиотерапевтическими процедурами (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. и соавт., 2001; Ананьев Е.Л., 2001; Ользеев И.С., 2004; Ярема И.В. и соавт., 2009; Выренков Е.Ю. и соавт., 2010).
Хорошо известна важная роль лимфатической системы при хирургических заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организме (Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А., Выренков Ю.Е. и соавт., 2001).
Доказано, что лимфатическая система при рожистом воспалении постоянно участвует в развитии патологического процесса в связи с тем, что наиболее активное размножение микробов происходит в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах, а распространение – по лимфатическим путям (Гальперин Э.А. и соавт., 1976; Дунаевский О.А. и соавт., 1982; Кортев А.И. и соавт., 1977).
Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.Е. и соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).
В период конца 90–х – начала 2000 гг. появились данные об использовании монооксида азота в лечении различных воспалительных заболеваний. По данным фундаментальных исследований (Carter E.A., et. al. 1998; Schafer M.R., et. al. 1996, 1997, 1998), монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию.
Учитывая важную роль лимфатической системы в поддержании гомеостаза, участие лимфатических узлов в осуществлении барьерной и иммунологической функций необходимо изучение некоторых аспектов иммунологической реактивности организма при воспалительном процессе в коже и подкожной клетчатке при воздействии на очаг воспаления электрохимически активированными (ЭХА) растворами (Колобов С.В., Ярема И.В. и соавт., 2001; Остроухова Ж.Ф., 2002).
Известно, что действующие начала ЭХА-растворов токсикологически и экологически безопасны, не накапливаются во внешней среде ввиду их метастабильности, не создают фона остаточной токсичности, обладают выраженным бактерицидным эффектом (Бахир В.М.,1990, 1992).
Вместе с тем в доступной нам литературе имеются лишь отдельные сообщения об эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов и о результатах сочетанного с ним действия анолита нейтрального АНК и монооксида азота при лечении рожистого воспаления, что побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных рожистым воспалением нижних конечностей с помощью эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием в комплексе с терапией оксидом азота и обработкой патологического очага анолитом нейтральным АНК.
Задачи исследования
1. В эксперименте на животных изучить воздействие АНК в условиях моделирования воспалительного процесса на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.
2. Исследовать фармакокинетику цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.
3. Изучить бактериальную обсемененность поверхностных тканей при рожистом воспалении до и после различных вариантов комплексного лечения.
4. Оценить влияние комплексной терапии на состояние иммунного статуса пациентов у больных с рожистого воспаления нижних конечностей.
5. Определить эффективность лечебного применения эндолим-фатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой патологической поверхности анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота на основе оценки клинических и лабораторных показателей при различных формах рожистого воспаления по сравнению с результатами лечения больных рожей нижних конечностей традиционными методами.
Научная новизна
- Изучена динамика клинических проявлений у больных рожистым воспалением нижних конечностей при эндолимфатическом введении антибиотика на фоне воздействия анолитом нейтральным АНК и терапии монооксидом азота.
- В эксперименте на животных в условиях раневой инфекции доказан иммуностимулирующий и бактерицидный эффект анолита нейтрального АНК.
- Выявлено увеличение площади под фармакокинетической кривой цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.
- Доказано, что при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей наилучший положительный эффект на состояние иммунной системы и течение репаративных процессов наблюдается при включении в комплексную терапию сочетанного эндолимфатического введения антибиотика, полиоксидония, обработку зоны повреждения анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота.
Практическая значимость
При использовании в комплексном лечении у больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатического введения цефазолина, полиоксидония, обработки очага воспаления анолитом нейтральным и терапии монооксидом азота отмечено уменьшение средних сроков лечения на 3-5 суток (30%), снижение числа осложнений с 22,6% до 3,2% и рецидивов заболевания на 37,8%. Достигнуто сокращение сроков пребывания больных в хирургическом отделении стационара, улучшение качества жизни больных, получен экономический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты экспериментальных исследований при моделировании раневой инфекции свидетельствуют о положительном воздействии антибиотикотерапии, АНК-терапии и терапии монооксидом азота на биологические жидкости (кровь, лимфу) и на регионарные лимфатические узлы. Клинически получено подтверждение данного факта при иммунологическом исследовании крови больных.
2. Сочетанная лимфогенная антибиотико- и терапия монооксидом азота и обработка зоны поражения АНК оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации тканей и обладает выраженным бактерицидным эффектом.
3. Установлен положительный эффект разработанных нами методов сочетанного применения антибиотика, полиоксидония, терапии монооксидом азота и АНК при лечении рожистого воспаления.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц г. Фокино Брянской области и 5 ЦВКГ ВВС МО г. Красногорск.
Степень личного участия в работе
Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном участии в лечебно-диагностическом процессе у пациентов с рожистым воспалением; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 25-28 ноября 2007 г.
2. III съезде лимфологов России. Москва, 25-28 сентября 2008 г.
Публикации по материалам диссертации
По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 статей – в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 – х глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 203 отечественных и 38 зарубежных. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.
Работа выполнена в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО (заведующий отделом – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Выренков Юрий Евгеньевич).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Экспериментальные методы исследования
Для решения поставленных задач в нашей работе использовались следующие способы анализа экспериментального материала: лабораторные исследования крови и лимфы, морфометрические и иммуногистохимические методы.
Анолит нейтральный АНК получали на промышленных установках типа «СТЕЛ» с содержанием 0,03–0,05% активного хлора и применяли в качестве антибактериального, ускоряющего и улучшающего качество репаративных процессов средства для лечения эрозированных кожных покровов.
Экспериментальные группы
Для исследования реакции крови и лимфы в условиях моделирования раневой инфекции при воздействии АНК эксперименты проводили на белых крысах линии Wistar, исходным весом 140–150 г. Всего использовано 21 животное, которые были разделены на 3 группы:
1 – контрольная (3 животных), которым инфицированная рана закрывалась только асептической повязкой, а для снятия повязки при перевязке бинты смачивали стерильным физиологическим раствором;
2 – на инфицированную рану накладывали повязку с антибактериальной водорастворимой мазью – левомиколем (9 животных);
3 – инфицированная рана орошалась в течение 15 минут анолитом нейтральным АНК (рН 6,7–7,0; содержание активного хлора 0,02%) с последующим наложением повязки с левомиколем (9 животных).
Для исследования биологических жидкостей и регионарных лимфатических узлов материал забирали через 3, 5 и 7 суток после опыта.
Нами была выбрана экспериментальная модель септического воспаления, разработанная Мержвинским И.А. (1996).
В данной работе мы изучали содержание эритроцитов и лейкоцитов в центральной (взятой из сердца) крови и лимфе в момент забоя, а также лейкоцитарную формулу крови и лимфы на мазках, окрашенных по Паппенгеймеру с последующей докраской азур-эозином.
Характеристика клинического материала
и методов его исследования
В работе представлены результаты сравнительного обследования и комплексного лечения 124 больных, страдавших рожистым воспалением нижних конечностей. Лечение больных проводилось на базе хирургического отделения МУЗ «Фокинской городской больницы им. В.И.Гедройц» и на базе хирургического отделения 5 ЦВКГ ВВС МО РФ г. Красногорск в течение 6 лет с 2004 по 2009 гг.
В зависимости от способов лечения все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (сравнения), 44 больных которой получали традиционное лечение, заключавшееся во внутримышечном введении антибиотика (цефазолина) и хирургической обработке пораженного рожистым воспалением эпидермиса путем полного удалении пузырей отслоенных тканей и обработке эрозированной поверхности с помощью наложения асептической повязки с водным раствором хлоргексидина до появления очагов эпителизации в зоне воспаления.
Больным второй группы (53 пациента) цефазолин вводили эндолимфатически 1 раз в сутки в дозе 1 г. в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием (в дозе 0,006 г. на физиологическом растворе) в течение одной недели (первые 3 дня ежедневно, затем через день). После хирургического удаления пузырей отслоенного эпидермиса с пораженных рожистым воспалением мягких тканей нижней конечности раневую поверхность обрабатывали раствором анолита нейтрального АНК один раз в сутки путем наложения стерильных салфеток, смоченных АНК на 30 минут. Затем на пораженную поверхность наносили мазь левомиколь. Перевязку проводили 1 раз в сутки до полной эпителизации раневой поверхности.
Больные 3-й группы (27 пациентов) получали такое же лечение, как и пациенты второй группы, которым через 6 часов после обработки эрозированной поверхности раствором АНК осуществляли воздействие на раневую поверхность высокоэнергетическими воздушно-плазменными потоками, образованными путем охлаждения воздушной плазмы и содержащими молекулы монооксида азота (NO-терапия) с помощью аппарата «Плазон». Для этого пораженную поверхность обдували воздушным потоком с расстояния 15–20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура воздушного потока не превышала 40оС, концентрация NO составляла 300 ррm. Время экспозиции зависело от площади пораженной поверхности из расчета 5–7 сек. на 1 см2. Продолжительность терапии монооксидом азота составляла 5–10 сеансов на курс и определялась снижением интенсивности воспалительного процесса (Марахонич Л.А. и соавт., 1995; 2002; Ефименко Н.А., 2002; Москаленко В.И., 2007). После проведения NO-терапии накладывалась асептическая повязка с АНК.
Рожистое воспаление более часто встречается у женщин, чем у мужчин. Возраст больных колебался от 32 до 81 года и в среднем составлял 56,5±3,4 года.
Наиболее часто у пациентов с рожистым воспалением кожи процесс локализовался в области правой нижней конечности (70 пациентов – 56,4%); на левой нижней конечности – у 69 больных (39,5%); на обеих нижних конечностях – у 6 (4,1%).
В нашем исследовании из 124 больных по течению заболевания первичное рожистое воспаление встречалось в 66,1% случаев и чаще имело место у больных группы сравнения, а рецидивирующее – в 14,5%. Повторная форма выявлена в 19,3% случаев. Рецидивирующей формой рожистого воспаления считали возникновение воспаления в том же самом месте по истечении двух лет после перенесенной первичной формы. К повторной форме относили воспаление другой локализации или на пролеченном месте по прошествии свыше двух лет после перенесенной первичной формы.
По клиническим проявлениям преобладала эритематозная форма (59,8%), эритематозно-буллезная составляла 37,8%, эритоматозно-геморрагическая – 15% и некротическая форма встречалась в 2,4% случаев.
В зависимости от сегментарной локализации воспалительный процесс локализовался в области бедра у 2,4% больных; бедра и голени – 4,8% больных; голени – у 27,4% пациентов; голени и стопы – у 65,4% больных.
Степень тяжести заболевания определялась с учетом его длительности, обширности поражения, наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть состояния пациентов определяли при поступлении: удовлетворительное – отмечалось у 86 пациентов (69,4%); средней тяжести – у 30 (24,1%); тяжелое состояние – у 8 больных (6,4%).
По степени тяжести клинической картины удовлетворительное состояние отмечалось у 69,4% больных, средней тяжести – у 24,1% и тяжелое диагностировано у 6,4% пациентов.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались лимфо-венозная недостаточность (65% больных), микозы стоп отмечены у 70%, ожирение I–III степени – у 45%, гипертоническая болезнь – у 35%, ишемическая болезнь сердца – у 21%, заболевания желудочно-кишечного тракта – у 15%, сахарный диабет – у 17%, заболевания органов дыхания – у 6,5%, заболевания мочеполовой системы – у 3,5% пациентов.
При сборе эпидемиологического анамнеза у больных рожистым воспалением мы смогли выявить этиологические факторы, способствующие развитию заболевания. Наиболее часто такими факторами являлись инфицированные раны и ссадины (40,3% больных), переохлаждение (25,9% больных), трофические язвы (27% больных), ушибы (5,3% больных), перенесенные непосредственно перед возникновением рожистого воспаления, острые респираторные заболевания (10,5% больных).
Методика эндолимфатического введения
лекарственных препаратов
Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов осуществляли на методике, разработанной Выренковым Ю.Е. и Яремой И.В. (1982).
Иммуномодулирующая терапия
Известно, что рожистое воспаление приводит к довольно быстро развивающейся вторичной иммунной недостаточности.
Это обуславливает необходимость разработки мероприятий по повышению эффективности этиопатогенетической терапии с применением иммуномодулирующих препаратов, которые в отличие от иммуностимулирующих средств применимы на всех этапах дискоординации звеньев иммунной системы.
Этим условиям отвечает отечественный препарат полиоксидоний, который обладает способностью приводить в движение все факторы защиты организма от чужеродных агентов антигенной природы, и это движение распространяется естественным путём, таким образом как это происходит при формировании иммунного ответа в организме.
Иммунологические методы исследования
Иммунологическое исследование крови включало в себя определение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов классов A, M, G в г/л и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Микробиологические исследования
Смывы с поврежденной поверхности кожи разводили физиологическим раствором в соотношении 1:100. Из полученной суспензии микропипеткой забирали 0,01 мл жидкости и наносили распылителем на твердую питательную среду в чашки Петри. После инкубации в термостате при температуре 37оС в течение одних суток подсчитывали число колонийобразующих единиц (КОЕ) и перерасчитывали на 1 г. ткани.
Фармакокинетика цефазолина, вводимого эндолимфатически, на фоне регулярных сеансов NO-терапии при рожистом воспалении
В работе проведен анализ фармакокинетики цефазолина при его эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов NO-терапии у больных с рожистым воспалением. На ткани воздействовали потоком NО-содержащих газов (300 ррm с экспозицией 10–15 сек. на см2 поврежденной поверхности) аппаратом «Плазон». В неповрежденную нижнюю конечность за 1 час до начала терапии монооксидом азота вводили 1 г. антибиотика. После окончания эндолимфатического введения препарата и сеанса NO-терапии осуществляли забор 1 мл крови через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов. Концентрацию антибиотика в этих средах определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тест-микроба Bac. Subtilis 8241 (Яковлев С.В., 1997).
Статистическая обработка материала
Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики, где достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента).
Различия считались статистически достоверными при значении t>2,0 и уровнем значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Реакция крови и лимфы экспериментальных животных при воздействии АНК в условиях моделирования раневой инфекции
Животным после заражения стафилококком проводили анализ крови и лимфы. Уже через 12 часов отмечались изменения, которые нарастали по мере развития воспалительного процесса (табл. 1, 2).
Развитие воспаления вызывает однонаправленные изменения в общих биологических жидкостях – крови и лимфе. Суммарно это проявляется нарастающим эритроцитозом и лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, а в лимфе – прогрессирующими нейтрофилезом и лейкопенией.
Таблица 1
Реакция клеток крови у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкожной клетчатке (модель раневой инфекции)
Эксперимен-тальные группы | Время от начала экспери-мента, сут. | Кровь | ||||||
Эритроциты, n·1012/л | Лейкоциты, n·109/л | Из них, %% | ||||||
Нейтро- филы | Юные формы | Эозино филы | Моно- циты | Лимфоциты | ||||
Интактные животные | 0 | 8,0± 0,54 | 4,9± 0,13 | 18,8± 1,20 | 0,5± 0,01 | 0,2± 0,01 | 4,0± 0,03 | 76,0± 2,10 |
Животные с моделью экспериментального воспаления (раневая инфекция) | 3 | 11,7± 0,8 | 7,4± 1,48 | 5,5± 0,43 | 6,7± 0,35 | 0 | 1,1± 0,09 | 87,0± 2,29 |
5 | 12,6± 0,85 | 9,9± 0,91 | 3,8± 2,37 | 4,9± 0,10 | 0 | 0,9± 0,45 | 90,8± 2,60 | |
7 | 12,9± 0,27 | 24,4± 1,18 | 0,9± 0,23 | 3,7± 1,3 | 0 | 0,3± 0,01 | 95,8± 1,13 | |
Животные с моделью экспериментального воспаления +АНК | 3 | 7,8± 0,0,7 | 5,3± 0,84 | 17,1± 0,71 | 0,6± 0,17 | 0,4± 0,05 | 3,9± 0,11 | 81,1± 2,55 |
5 | 8,1± 0,53 | 6,4± 0,13 | 14,3± 0,75 | 1,0± 0,31 | 0,1± 0,03 | 2,1± 0,08 | 84,2± 2,24 | |
7 | 8,0± 0,54 | 7,8± 0,11 | 10,1± 1,12 | 1,1± 0,01 | 0,2± 0,01 | 1,9± 0,02 | 86,1± 2,05 |
Таблица 2
Реакция клеток лимфы у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкожной клетчатке (модель раневой инфекции)
Экспери-ментальные группы | Время от начала экспе-римента | Лимфа | ||||||
Эритро- циты | Лейко- циты | Из них, %% | ||||||
Нейтро- филы | Юные фор-мы | Эозино- филы | Моноци- ты | Лимфо- циты | ||||
Интактные животные | 0 | 1,1±0,09 | 4,0±0,04 | 0 | 1,0±0,02 | 6,07±0,05 | 89,0±7,2 | |
Животные с моделью эксперимен-тального воспаления (раневая инфекция) | 3 | 4,4±0,26 | 3,2±0,05 | 13,1±0,57 | 0 | 2,4±0,04 | 20,9±0,83 | 59,1±5,2 |
5 | 7,0±0,14 | 4,7±0,17 | 14,6±0,09 | 0 | 2,9±0,20 | 25,5±1,1 | 58,0±3,3 | |
7 | 8,7±0,26 | 5,3±0,03 | 15,2±0,12 | 0 | 1,8±0,21 | 30,1±2,0 | 52,5±3,5 | |
Животные с моделью эксперимен-тального воспаления +АНК | 3 | 1,1±0,01 | 1,7±0,10 | 3,8±0,08 | 0,1±0,01 | 1,4±0,19 | 7,1±1,00 | 91,0±3,2 |
5 | 2,3±0,20 | 2,0±0,02 | 2,4±0,51 | 0 | 1,6±0,04 | 10,2±0,78 | 80,2±5,1 | |
7 | 1,0±0,01 | 1,4±0,05 | 1,9±0,03 | 0 | 1,2±0,02 | 11,3±0,06 | 84,1±7,1 |
Исследование лимфы, взятой из млечной цистерны экспериментальных животных, показало присутствие в центральной лимфе красных кровяных телец. У интактных животных подобного не наблюдалось. Во 2-ой группе показатели превышали таковые в 3-й, подвергавшейся воздействию АНК, почти в восемь раз.
Таким образом, исследование биологических жидкостей показывает, что при воздействии анолита клеточный состав крови и особенно лимфы стабилизируется и практически приближается к норме.
Сравнительная оценка результатов лечения больных
с рожистым воспалением нижних конечностей
по данным клинических исследований
Все больные с момента поступления в отделение получали комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, дезинтоксикационную (при тяжелом состоянии больных), терапию сопутствующих заболеваний, и подвергались клиническим и лабораторным методам исследования.
Проведенный анализ результатов лечения показал, что при буллезной форме рожистого воспаления наилучшие результаты были получены у пациентов с применением NO-терапии (табл. 3). После 4-х сеансов комплексного лечения в сочетании с экзогенным NO нормализация температуры тела у пациентов 3-й группы наступала на 3,0±0,4 сутки лечения, у больных второй группы – через 3,6±0,6 суток, по сравнению с традиционным лечением, при котором повышение температуры тела сохранялось до 6,5±0,72 суток. Включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с иммуномодулятором и NO-терапией приводило к отчетливому снижению сроков продолжительности болевого синдрома: у пациентов 3-й группы – до 3,5±0,6 суток, у больных 2-й группы – до 4,8±1,8 суток, тогда как в группе сравнения этот показатель сохранялся до 9,1±3,0 суток. Места локализации булл замещались полностью эпителизированными участками кожи обычной окраски. При традиционном лечении после отторжения булл наблюдались пигментированные участки кожи.
Таблица 3
Динамика клинических показателей у больных рожей
после различных вариантов лечения
Исследу-емые группы | КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ | ||||
Средняя продол-житель-ность болевого синдро-ма, сутки | Длитель-ность интоксика-ции, сутки | Сроки обратного развития рожистой эритемы (сутки) | Частота появле-ния ослож-нений | Сроки эпителиза-ции эрозий (сутки) | |
1-я группа | 9,1±3,0 | 6,1±1,9 | 10,6±2,7 | 22,6% | 15,8±4,0 |
2-я группа | 4,28±1,8 | 3,0±1,6 | 6,0±2,3 | 10,6% | 8,9±3,2 |
3-я группа | 3,5±0,6 | 2,5±1,2 | 4,8±1,9 | 3,2% | 6,1±2,4 |
Таким образом, анализируя полученные результаты, можно считать, что у пациентов 2-й и 3-й групп, которым проводилось комплексное лечение, заболевание протекало более гладко, с быстрым купированием основных симптомов заболевания, с меньшим числом рецидивов по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение.
Динамика изменений иммунологических показателей в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения
Результаты проведенного исследования показали, что у больных до лечения во всех исследуемых группах в общем анализе крови выявлялось умеренное снижение общего числа лимфоцитов, характерное для всех форм рожистого воспаления, касающееся как Т-клеточного, так и В-клеточного звеньев иммунитета. Содержание Т-общих лимфоцитов в крови больных до лечения достоверно снижалось в среднем в 1,3 раза, при этом наблюдалось также достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов (в 1,4 раза) при увеличении Т-супрессорно-цитотоксической популяции лимфоцитов. При этом имеет место статистически значимое снижение показателя ИРИ почти в 2 раза по отношению к контролю (до 0,7±0,04 ед.), что свидетельствует об угнетении специфической реакции организма на инфекционные антигены.
По нашим данным, содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулина класса G и ЦИК в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей до лечения возрастало, уровень иммуноглобулина класса М снижался почти в 2 раза.
Наибольшее снижение содержания лимфоцитов в крови больных отмечено при первичном и рецидивирующем рожистом воспалении.
Таблица 4
Иммунологические показатели больных рожистым воспалением, получавших лечение по общепринятой методике
(группа сравнения, n = 44)
Показатели | Контроль | До лечения | Сроки после лечения | ||
3 сутки | 7 сутки | 10–12 сут. | |||
Т-лимфоциты общие (%) | 60–80 | 46,8±3,38* | 50,0±3,11* | 54,3±3,5* | 57,2±3,9* |
Т-хелперы (%) | 35–45 | 27,3±1,81* | 28,7±1,31* | 29,1±2,0* | 33,4±2,6* |
Т-супрессоры (%) | 25–30 | 38,9±3,08* | 38,0±3,8* | 35,4±2,7* | 32,0±1,9* |
ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.) | 1,4±0,2 | 0,7±0,04* | 0,7±0,04* | 0,8±0,05* | 1,04±0,01* |
В-лимфоциты (%) | 5–12 | 12,0±1,2 | 12,8±1,04 | 12,4±1,1 | 11,5±1,6 |
Ig A (г/л) | 2,8–2,9 | 2,6±0,19 | 2,5±0,2 | 2,58±0,18 | 2,6±0,17 |
Ig G (г/л) | 12–14 | 16,1±1,94* | 15,9±1,84* | 15,6±1,12* | 15,0±1,1* |
Ig M (г/л) | 1,3–1,7 | 0,7±0,015* | 0,85±0,01* | 0,92±0,011* | 1,1±0,1* |
ЦИК (ед) | 500–600 | 589±34,2* | 680±37,6* | 650±36,3* | 600±34,2 |
Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
В иммунограммах больных контрольной группы, получавших тра-диционное лечение, к 10–12 суткам нахождения в стационаре клинически отмечалось исчезновение признаков острого инфекционно-воспалительного процесса, снизился уровень ЦИК, но сохранялась супрессия Т-клеточного звена иммунитета, т.е. исследованные нами показатели не достигали нижней границы нормы (общие Т-лимфоциты составляли 57,2±3,9; Т-хелперы – 33,4±2,6). Содержание Ig G снижалось, а Ig М – возрастало, но также не достигало значений контрольного уровня. Величина ЦИК приближалась к верхней границе нормы.
Анализ иммунограмм у больных второй группы показал положительные изменения иммунологических показателей в динамике.
Исследования, проведенные на 3–7-е сутки от начала лечения, показали, что в сыворотке крови больных содержание тимусзависимых лимфоцитов (общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов и Т-супрессоров), показателя ИРИ и содержание В-лимфоцитов и исследованных иммуноглобулинов имело тенденцию к нормализации.
Исследование иммунного статуса больных на 10–12 сутки лечения выявило отсутствие признаков острого инфекционного процесса, отмечалась положительная тенденция в показателях Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения числа общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов до нижней границы нормальных значений, увеличение показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ), отмечено снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Концентрация Ig G снижалась, а Ig М – возрастала. Содержание Ig А колебалось в пределах физиологической нормы (табл. 5).
Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ полученных результатов у больных 2-й группы показал, что включение в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и воздействием АНК показало наличие положительной динамики в клинических результатах и существенные иммунологические изменения. Однако полной нормализации исследованных нами параметров у пациентов данной группы не наблюдалось. Это послужило обоснованием необходимости и целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий NO-терапии, обладающей высокой бактерицидной и репаративной активностью.
Таблица 5
Иммунологические показатели у больных рожистым воспалением 2-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, состоявший из эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с полиоксидонием и применением АНК (n=53)
Показатели | Контроль | До лечения | Сроки после лечения | ||
3 сутки | 7 сутки | 10-12 сут. | |||
Т-лимфоциты общие (%) | 60–80 | 46,8±3,8* | 52,0±3,15* | 55,0±3,8* | 59,8±4,01 |
Т-хелперы (%) | 35–45 | 27,3±1,81* | 28,9±2,05* | 30,1±2,1* | 34,8±2,5 |
Т-супрессоры (%) | 25–30 | 38,9±3,08* | 37,1±3,30* | 35,0±2,5* | 31,1±2,17 |
ИРИ (Т-хелп./Т-супр.) | 1,4±0,12 | 0,7±0,04* | 0,78±0,06* | 1,0±0,09* | 1,2±0,11 |
В-лимфоциты (%) | 5–12 | 12,0±1,2 | 11,8±1,2 | 10,5±0,94 | 9,8±0,85 |
Ig A (г/л) | 2,8–2,9 | 2,6±0,19 | 2,6±0,15 | 2,69±0,15 | 2,8±0,24 |
Ig G (г/л) | 12–14 | 16,1±1,94* | 14,8±0,95 | 14,0±1,05 | 13,0±0,84 |
Ig M (г/л) | 1,3–1,7 | 0,7±0,015* | 0,9±0,015* | 0,98±0,18* | 1,0±0,1* |
ЦИК (ед) | 500–600 | 689±34,2* | 679±37,6* | 670±37,3* | 600±35,0 |
Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
У пациентов 3-й группы, в комплексное лечение которых наряду с эндолимфатической антибиотикотерапией в сочетании с полиоксидонием и местным применением АНК входило воздействие на пораженную поверхность экзогенного оксида азота, в отличие от пациентов второй группы клинически уже на 3-и сутки от начала лечения состояние значительно улучшалось. Нормализовалась температура тела, исчезали озноб и боль в пораженной конечности. На 10-е сутки по клиническим показателям отмечалось выздоровление пациентов.
При анализе иммунограмм на 10–12 сутки от начала лечения наблюдалось более выраженное нарастание общего числа зрелых Т-лимфоцитов (62,2±4,0), Т-хелперов (36,6±2,9), показателя ИРИ (1,4±1,1). Уровень циркулирующих иммунных комплексов практически нормализовался, выявлялся статистически достоверный рост содержания Ig М и снижения – Ig G. У этих больных, как правило, наблюдалось восстановление показателей иммунного статуса до нижних границ нормальных значений, что может свидетельствовать о выраженной стимуляции Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета.
Результаты проведенного исследования показали, что на 10–12-е сутки, т.е. к моменту выписки пациентов из стационара показатели кле-точного и гуморального иммунитета у пациентов третьей группы нормализуются, в то время как в группе сравнения, больные которой лечились по общепринятой схеме, содержание общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов не достигало значений нижних границ нормы.
При изучении динамики концентрации циркулирующих иммунных комплексов прослеживается тенденция ее увеличения у пациентов с рожистым воспалением до лечения. Значения ЦИК, приближающиеся к норме, отмечены в сыворотке крови пациентов 2-й и 3-й групп к 10–12 суткам от начала лечения. Этот факт можно связать с активацией процессов фагоцитоза в группах больных, лечившихся с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидо-нием, местным применением АНК и терапией монооксидом азота.
Нормализация содержания ЦИК позволяет своевременно нейтрализовать продукты клеточного метаболизма, микроорганизмы и их эндотоксины. Элиминация клеточного детрита в свою очередь способствует купированию интоксикационного синдрома (табл. 6).
Таблица 6
Иммунологические показатели больных рожистым воспалением у пациентов 3-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, включающего эндолимфатическое ведение антибиотика, полиоксидония, АНК и терапии монооксидом азота (n=27)
Показатели | Контроль | До лечения | Сроки после лечения | ||
3 сутки | 7 сутки | 10-12 сут. | |||
Т-лимфоциты общ. (%) | 60–80 | 46,8±3,8* | 53,1±3,6* | 56,4±3,9 | 62,2±4,0 |
Т-хелперы (%) | 35–45 | 27,3±1,81* | 29,0±2,6* | 32,5±2,78 | 36,6±2,9 |
Т-супрессоры (%) | 25–30 | 38,9±3,08* | 36,5±3,0* | 33,4±2,8* | 28,0±2,5 |
ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.) | 1,4±0,12 | 0,7±0,04* | 0,79±0,08* | 0,9±0,09* | 1,4±0,1 |
В-лимфоциты (%) | 5–12 | 12,0±1,2 | 11,3±1,0 | 10,0±0,9 | 8,9±0,8 |
Ig A (г/л) | 2,8–2,9 | 2,6±0,19* | 2,7±0,19 | 2,8±0,19 | 2,9±0,28 |
Ig G (г/л) | 12–14 | 16,1±1,94* | 13,8±0,85 | 13,0±0,84 | 12,4±0,75 |
Ig M (г/л) | 1,3–1,7 | 0,7±0,015* | 0,9±0,015* | 1,3±0,12 | 1,38±0,18 |
ЦИК (ед) | 500–600 | 689±34,2 | 680±34,0 | 630,8±34,5 | 600±32,0 |
Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
Таким образом, по нашим данным, комплексное лечение больных рожистым воспалением нижних конечностей с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и местным воздействием на пораженную поверхность кожи АНК обладает иммуностимулирующим действием.
Данные микробиологических исследований
Полученные нами результаты показали, что имелась четкая корреляция между степенью микробной обсемененности раневой поверхности и использованного нами метода лечения (табл. 7).
Таким образом, использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием, обработкой поврежденной поверхности АНК и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.
Таблица 7
Бактериальная обсемененность поверхности поврежденных тканей
у больных с рожистым воспалением нижних конечностей
в зависимости от методов лечения
Исследуемые группы | Микробиологический показатель | Сроки от начала лечения | ||
до лечения | 7 суток | 10 суток | ||
1-я группа – сравнения | Число больных с микробной колонизацией (%) | 60 | 8,8 | 1,0 |
2-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК | Число больных с микробной колонизацией (%) | 58,5 | 3,72 | 0,5 |
3-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК + NO-терапия) | Число больных с микробной колонизацией (%) | 64,8 | 1,4 | - |
Клиническое обоснование эндолимфатической антибиотикотерапии в условиях проведения терапии монооксидом азота
Данные, приведенные в таблице 8, свидетельствуют, что терапевтическая концентрация антибиотика в сыворотке крови достигается уже к 1-му часу после эндолимфатического введения. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови соответствовала 6 часам после инъекции и составила 21,4±1,12 мкг/мл.
Таблица 8
Концентрация цефозолина в сыворотке крови больных рожистым воспалением после э/л введения антибиотика и последующих сеансов NO-терапии
Исследуемые группы | Концентрация антибиотика в сыворотке крови больных рожистым воспалением (мкг/мл) | ||||||||
Время взятия пробы (часы) | |||||||||
n | 1 | 3 | 6 | 9 | 12 | 18 | 24 | 36 | |
Эндолимфа- тическое введение | 6 | 6,0± 0,36 | 13,1± 0,93 | 21,4± 1,12 | 17,4± 0,98 | 9,8± 0,71 | 6,9± 0,52 | 4,5± 0,36 | 1,2± 0,14 |
Эндолимфа- тическое введение + NO-терапия | 5 | 6,1± 0,25 | 15,4± 1,25 | 26,3± 1,24 | 21,1± 1,10 | 9,4± 0,64 | 9,5± 0,48 | 5,9± 0,44 | 2,8± 0,16 |
Период полувыведения препарата в организме составлял 12 часов, когда уровень антибиотика в сыворотке крови был равен 9,8±0,71 мкг/мл. К 24 часам в сыворотке крови сохранялась минимальная рабочая концентрация препарата (4,5±0,36 и 1,2±0,14 мкг/мл, соответственно), при которой уже требуется дополнительное введение антибактериального средства.
В условиях регулярной обработки участка повреждения оксидом азота динамика фармакокинетики антибиотика не имела существенных различий по сравнению с предыдущей группой. Однако имелась тенденция к увеличению концентрации цефазолина в сыворотке крови на протяжении 24 часов после одноразового эндолимфатического введения антибиотика. При этом на 12 и 18 часы наблюдения эти различия уже имели статистическую достоверность на уровне 5% значимости. При объяснении данного феномена мы предполагали вероятность снижения отечности в тканях раны, вызванной противовоспалительным эффектом терапевтических доз оксида азота (Грачев С.В., 2001; Шехтер А.Б. и соавт., 2000).
Таким образом, включение в комплексное лечение пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой очага поражения анолитом нейтральным АНК и использование терапии монооксидом азота, т.е. всех терапевтических мероприятий, направленных на интенсификацию антибактериальной терапии, повышение резистентности организма, стимуляцию регенераторных процессов в клетках и тканях существенно ускоряет нормализацию клинических и иммунологических показателей, и приводило к сокращению числа койко-дней пребывания больных в стационаре в среднем на одну треть (табл. 9).
Таблица 9
Сроки пребывания больных в стационаре
Формы заболевания | Группы больных | ||
1-я | 2-я | 3-я | |
Эритематозная | 10±0,9 суток | 8,1±0,8 суток | 7,3±0,6 суток |
Эритематозно-буллезная | 14,2±1,2 суток | 10±0,9 суток | 8,2±0,81 суток |
Эритематозно- геморрагическая | 21±1,7 сутки | 16±1,6 суток | 14±1,68 суток |
Выводы
1. В эксперименте при моделировании раневой инфекции показано положительное воздействие АНК-терапии на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.
2. Эндолимфатическое введение цефазолина создаёт терапевтические концентрации препарата в сыворотке крови больных рожистым воспалением в течение 24 часов после инфузий. Отмечено повышение концентрации антибиотика в сыворотке крови при воздействии монооксида азота, что связано с усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов.
3. Использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой повреждённой поверхности аналитом нейтральным (АНК) и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.
4. Использование предлагаемой нами комплексной методики лечения рожи оказывало нормализующее влияние на показатели Т- и В-систем иммунитета, концентрацию Ig А, М и G и ЦИК.
5. Изучение эффективности эндолимфатического введения цефазолина в сочетании с полиоксидонием, обработкой пораженных отделов АНК и NO-терапией в комплексном лечении рожистого воспаления нижних конечностей позволило устранить признаки интоксикации, ускорило процессы эпителизации и репарации в поврежденных отделах конечности в отличие от пациентов с традиционной терапией.
6. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает экономический эффект, заключающийся в уменьшении дозы антибиотика в 4 раза и снижении сроков пребывания в стационаре на 30%.
Практические рекомендации
1. В комплексное лечение больных при всех формах рожистого воспаления нижних конечностей следует включать эндолимфатическую антибактериальную терапию цефазолином в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработку поврежденной поверхности анолитом нейтральным АНК и терапию монооксидом азота.
2. Эндолимфатическое введение цефазолина следует проводить 1 раз в сутки в дозе 1 г. в течение 5–7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и полиоксидония (в дозе 0,006 г.) на физиологическом растворе в течение 7 дней (первые 3 дня – ежедневно, затем – через день).
3. Целесообразно ежедневно выполнять хирургическую обработку пораженной рожистым воспалением поверхности путем полного удаления пузырей, отслоенных мягких тканей и обработку патологического участка анолитом нейтральным АНК. Обработку проводят 1 раз в сутки путем наложения на пораженную поверхность стерильных салфеток, смоченных раствором анолита нейтрального АНК на 30 мин., затем на подсохшую пораженную поверхность наносится мазь левомиколь.
4. Через 6 часов, после обработки анолитом нейтральным, на пораженной поверхности проводят терапию монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон». Для этого поврежденную поверхность обрабатывают воздушно-плазменным потоком, содержащим молекулы монооксида азота с расстояния 15–20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура потока не должна превышать 40°С и содержать NO в концентрации 300 ppm. Время экспозиции составляет 5–7 сек. на 1 см2. Продолжительность NO-терапии определяется темпами снижения воспалительного процесса и составляет от 5 до 10 сеансов на курс.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Харитонов В.В. Опыт комплексной лимфатической терапии в хирургическом отделении Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц // Вестник лимфологии. – М., 2007. – № 4. – С. 35–37.
2. Кодина Т.В., Харитонов В.В., Круглова И.С., Шишло В.К. Морфофункциональные изменения лимфоидной ткани лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – т. 8. – № 6. – С. 331.
3. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Влияние экзогенного монооксида азота на иммунологическую реактивность больных рожистым воспалением // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–28 ноября 2007г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007 –т. 8.–№ 6.–С.358.
4. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Состояние эндотелия лимфатических микрососудов и иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления кожи // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – т. 8. – № 6. – С. 359.
5. Харитонов В.В., Шишло В.К., Остроухова Ж.Ф. Влияние АНК на клетки лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // Журнал «Хирург». – М., 2008. – № 5. – С. 47–50.
6. Харитонов В.В., Круглова И.С. Параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения // Журнал «Вестник лимфологии». – М., 2009. – № 4. – С. 13–17.
7. Шишло В.К., Харитонов В.В., Круглова И.С., Малинин А.А. Иммунореактивность организма у больных рожистым воспалением в условиях эндолимфатической антибиотикотерапии и NO-терапии // В книге: «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 16–18 мая 2010 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2010. – Т. 11. – № 3. –С. 89.