Состояние местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите

На правах рукописи

ИОНОВ Виктор Викторович

СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА, СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ В СЛЮНЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ АФТОЗНОМ СТОМАТИТЕ

14.00.21– «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Актуальность проблемы

В течение последнего десятилетия проблеме профилактики и лечения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта уделяется значительное внимание отечественных и зарубежных исследователей (Леонтьев В.К. и соавт., 2000; Воронин В.Ф. и соавт, 2000; Самойлов К.О. и соавт., 2004; Яночкина Н.С., 2006; Сарап Л.Р. и соавт., 2007; Vaillant L., Fontes V., 2002; Scully C., Porter S., 2007; Aminabadi N.A., 2007). Это, в первую очередь, обусловлено увеличением негативного влияния на организм человека иммунодепрессивных факторов окружающей среды, широким и не всегда обоснованным использованием медикаментов с антибактериальными свойствами (Максимовский Ю.М и соавт., 2003; Савичук Н.О. и соавт., 2003; Jotwani R. et al., 2001; Bergdahl J., Bergdahl M. et al., 2001; Orosz M, Sonkodi I., 2004; Islam M.N. et al., 2007).

В повседневной клинической практике, пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОПР), представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении (Storck C., 2000; Akman A. et al., 2007). Проблема усложняется еще и тем, что до настоящего времени каких-либо мер коммунальной профилактики болезней СОПР не разработано (Кузьмина Э.М., 2001).

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит – считается одним из самых частых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Так, еще по данным А. И. Рыбакова и Г. В. Банченко (1978), он составлял 5% от всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. По мнению других исследователей около 20% населения страдает афтами в тот или иной период жизни. Установлено, что возраст большинства больных колеблется от 20 до 40 лет. До полового созревания болеют одинаково часто лица обоего пола, но среди взрослых преобладают женщины (цит. по Л.Г. Борисенко, 2003).

В настоящее время в связи с отсутствием специальных эпидемиологических исследований данные о распространенности этого поражения слизистой оболочки полости рта в литературе практически не встречаются.

Этиология и патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита окончательно не выяснены. Установлено, что существенная роль в патогенезе хронических воспалительных процессов принадлежит состоянию микробиоценоза слизистой оболочки полости рта (Давыдова Т.Р. и соавт., 2001; Khan A.L. et al., 2001; Safronova L.A., et al., 2003; Marchini L. et al., 2007). Доказано его участие в процессах обмена веществ, синтеза витаминов, формировании иммунного статуса и неспецифической резистентности. О роли желудочно-кишечной патологии и заболеваний печени в патогенезе ХРАС свидетельствуют клинические и экспериментальные данные (Sulka A. et al., 2006; Tani H. et al., 2007). Широко обсуждается вопрос об аллергическом генезе заболевания (Chiang H., 2000; Axll T., 2001). В то же время проблема свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне при данной патологии остается малоизученной. Известно, что нарушения иммунологического и свободнорадикального статуса могут влиять на течение и прогноз хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (Solomon L.W. et al., 2007; Torgerson R.R. et al., 2007).

Лечение ХРАС всегда представляет трудную задачу. Важными мероприятиями, обеспечивающими успех лечения, считается клинико-иммунологическое обследование больного с целью выявления, а затем лечения сопутствующей патологии, прежде всего заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, фокальной инфекции, аллергии, ликвидация Т-клеточного дефицита, применение средств, модулирующих иммунное состояние больных, их неспецифическую реактивность и др. (Мозговая Л.А., 2000; Максимовская Л.Н., 2001; Mulliken R.A., Casner M.J., 2000).

Одним из направлений в лечении дисбиоза слизистых оболочек считают применение препаратов симбионтной флоры и комплексных иммунотропных препаратов бактериального происхождения, которые действуют по принципу вакцин, например, имудона (Шумский А.В., 2000; Рабинович О.Ф.и соавт, 2004; Beikler T., et al., 2003; Solomon L.W. et al., 2007).

Проблемой лечения ХРАС является достижение стойкой длительной ремиссии. В связи с этим изучение патогенетических механизмов рецидивирования ХРАС и разработка дифференцированных принципов терапии при этом является актуальной задачей современной стоматологии.

Цель исследования

Разработать дифференцированные принципы терапии, направленные на коррекцию выявленных нарушений, на основе результатов изучения особенностей течения, состояния местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
2. Установить характер микробной флоры в полости рта при различном течении хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
3. Изучить состояние местного иммунитета по концентрации секреторного иммуноглобулина А, лизоцима и перекисного окисления липидов в ротовой жидкости (малоновый диальдегид, гидроперекиси, антиоксидантная активность) при различных формах хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
4. Определить взаимосвязь свободнорадикальных процессов с местными иммунными факторами защиты и их роль в возникновении и течении хронического процесса у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.
5. Обосновать необходимость применения иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии больным хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.

Научная новизна

Проведен многофакторный анализ преморбидного фона (наследственность, сопутствующая патология) у данной категории больных.

Обосновано применение в комплексном лечении больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом препаратов, направленных на коррекцию выявленных отклонений. Разработаны пути профилактики рецидивирования данного заболевания.

Практическая значимость

На основе изучения особенностей течения, состояния местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите даны рекомендации по профилактике и лечению данного заболевания.

Разработанные принципы профилактики и лечения способствуют уменьшению частоты обострений возникновению стойкой длительной ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение хронического рецидивирующего афтозного стоматита сопровождается нарушениями антиоксидантной и иммунной защиты в полости рта, что проявляется повышением содержания первичных (гидроперекисей) продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и вторичных (малонового диальдегида), снижением антиокислительной активности, а также снижением уровня SIgА и лизоцима в ротовой жидкости.
2. Существует корреляция показателей свободнорадикальных процессов и местного иммунитета с тяжестью и продолжительностью хронического рецидивирующего афтозного стоматита, выраженностью и характером дисбиотических нарушений.
3. Полученные результаты исследования обосновывают необходимость сочетать традиционное комплексное лечение больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом с иммунокорригирующей и антиоксидантной терапией, способствующей ускорению ликвидации местного воспалительного процесса и продлению ремиссии.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены 26 декабря 2007 года на совместном совещании сотрудников кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры патофизиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Все исследования по теме диссертации выполнены соискателем лично или при его непосредственном участии. Им проанализированы результаты всех лабораторных исследований, проведен многофакторный анализ преморбидного фона у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, разработан дифференцированный принцип терапии для коррекции местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне у таких больных. Осуществлена курация и наблюдение за 80 пациентами.

Внедрение результатов работы

Предложенная тактика местного лечения больных ХРАС внедрена в клиническую практику на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и в курс лекций для студентов 5-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 2 научные работы в журнале «Саthedra», рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 26 таблицами. Библиография включает в себя 91 источник отечественной и 88 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

За период с 2003 года по 2005 год среди 1118 пациентов со стоматологической патологией было выявлено 80 больных (46 женщин и 34 мужчины) в возрасте от 18 до 49 лет, имевших хронический рецидивирующий афтозный стоматит (основная группа). Группу сравнения составили 40 условно здоровых пациентов (21 женщина и 19 мужчин) того же возраста.

Наряду с традиционными общеклиническими и стоматологическими методами, для установления патогенетических механизмов развития ХРАС проводились специальные лабораторные исследования нестимулированной смешанной слюны - определение интенсивности перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, иммунологических показателей (уровнь IgA, IgM, IgG, SIgA) и лизоцимной активности.

Диагноз ХРАС устанавливали на основании данных анамнеза и характерной клинической картины заболевания. Особое внимание уделяли состоянию полости рта: наличию разрушенных зубов, острых краев зубов, амальгамовых пломб; протезов, изготовленных из разнородных металлов, оценивали качество ортопедических конструкций и ортодонтических аппаратов.

Уровень активности кариеса оценивался по методике П.А. Леуса (1990). Состояние гигиены полости рта определяли по индексу OHI-S(DI-S) по J.C. Green, J.R.Vermillion (1964). Оценку распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта проводили по пародонтальному индексу Russel А. (1956).

Микробиологические методы исследования включали в себя количественное определение микрофлоры слизистой оболочки полости рта и определение ее чувствительности к противомикробным, противогрибковым препаратам и бактериофагам методом диффузии препарата в агар.

Для обнаружения антигенов внутриклеточных инфекций (герпеса, микоплазмы, уреоплазмы, хламидий и др.) в клетках слизистой оболочки полости рта использовали метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Наряду с выявлением антигенов в исследуемой группе проводили также определение вирусспецифических нуклеотидных последовательностей в смывах со слизистой оболочки полости рта. C этой целью был использован метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Определение интенсивности перекисного окисления липидов проводилось по концентрации гидроперекисей по методу В.Б. Гаврилова и соавт. (1983), малонового диальдегида (МДА) и общей антиокислительной активности нестимулированной смешанной слюны по методу Г.И. Клебанова. и соавт. (1985).

Для определения содержания МДА использовали спектрофлюориметрический метод, с помощью ко­торого исследовали окрашенный комплекс, образо­ванный при реакции МДА с тиабарбитуровой кисло­той (Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуяв Л.Н., 1987).

Содержание иммуноглобулинов А, М, G определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием стандартизированных антисывороток. Для определения концентрации SIgA в нестимулированной смешанной слюне использовали моноспецифические антитела против SIgA антигенов.

Лизоцимную активность смешанной слюны определяли по методу К.А. Каграмановой и З.В. Ермольевой (1966).

Математическая обработка данных, полученных в результате проведенных исследований, осуществлялась с использованием методов вариационной статистики.

Результаты исследования

Показано, что для больных ХРАС в отличие от контрольной группы характерны высокий уровень двухсторонней наследственной отягощенности соматическими заболеваниями (68,8% против 52,5%), достоверные различия в частоте такой сопутствующей патологии как болезни органов пищеварения (67,5% против 47,5%), нервной системы (53,8% против 25%), болезней эндокринной системы (41,3% против 22,5%), аллергических заболеваний (20% против 5%), болезни крови и кроветворных органов (15% против 2,5%).

Наиболее частой причиной обострения заболевания были аллергические реакции (21,3%), острые инфекционные заболевания (17,5%), рецидивы хронических заболеваний (15%) и различные стрессовые ситуации (10%).

В своей клинической части пользовались классификацией, предложенной И.М. Рабинович с соавт. в 1998 году, по которой мы распределили ХРАС у наблюдаемых больных на 4 клинические формы: а) фибринозную, б) некротическую, в) гландулярную, г) деформирующую.

Из 80 обследованных больных на фибринозную форму заболевания приходилось 68,7% (55) случаев, на некротическую - 18,6% (14), на гландулярную - 11,3% (9) и деформирующую форму - 2,5% (2).

Средний возраст манифестации заболевания в целом составлял 33,0±3,7 года, а продолжительность болезни - 4,5±3,7 года. У больных с различными клиническими формами заболевания у мужчин и женщин эти показатели не имели достоверных различий.

Установлено, что при ХРАС, резистентность к кариозному процессу значительно ниже, чем у пациентов, не имеющих данной патологии. Кариес отмечался у 83,8% больных основной группы и у 72,5% пациентов группы сравнения. Кариозное поражение зубов достоверно чаще имело место при некротической форме заболевания (у 93,3% больных). При этом наблюдались наиболее высокие средние значения КПУ (6,98±0,77 ед.). Средний показатель индекса КПУ у всех больных ХРАС составлял - 5,94±0,5 ед., у пациентов в контрольной группе - 4,02±0,17 ед.

Кроме этого у больных ХРАС было обнаружено более выраженное и распространенное поражение тканей пародонта (пародонтальный индекс 4,65±0,09 против 2,25±0,06 баллов).

У больных ХРАС различные степени дисбактериоза слизистой оболочки полости рта отмечались в 77 (96,3%) случаях. В контрольной группе данные изменения не были зарегистрированы. Частота дисбактериоза была связана и с формой заболевания. Так, при фибринозной форме он наблюдался у 52 (94,5%) больных, а при остальных формах во всех (100%) случаях.

У половины обследованных – у 38 (47,5%) больных с ХРАС состояние микрофлоры слизистой оболочки полости рта была оценено как субкомпенсированный дисбактериоз (I-II степени), который характеризовался наличием 2-3-х патогенных видов на фоне некоторого снижения количества симбионтов. У 26 (32,5%) диагностирована III, а у 13 (16,3%) - IV степень поражения.

При фибринозной форме ХРАС преобладал дисбактериоз I-II степени у 34 (61,8%) пациентов, у 15 (27,2%) отмечался дисбактериоз III степени и IV степень - наблюдалась у 3 (5,5%) больных. Деформирующая форма протекала с дисбактериозом III степени во всех 2 случаях. Наиболее выраженные нарушения микробиоценоза наблюдались у больных с некротической формой ХРАС: половина из них – 7 (50%) имели III степень дисбактериоза, другая половина - 7 (50%) – IV степень. При гландулярной форме ХРАС степени дисбактериоза были распределены следующим образом: I-II – у 4 (44,4%); III – у 2 (22,2%); IV - у 3 (33,3%) пациентов.

При микробиологическом исследовании матери­ала со слизистой оболочки полости рта у больных ХРАС преобладали факультативно аэробные грамположительные кокки – у 49 (61,3%) стрептококки и у 44 (55%) – стафилококки. У больных с фибринозной и некротической формами заболевания высевались преимущественно аэроб­ные микроорганизмы. При деформирующей и гландулярной формах ХРАС преоб­ладала как аэробная кокковая, так и аэробная грамотрицательная флора.

В отличие от группы сравнения у половины больных основной группы имела место грибковая обсемененность – в 51,3% против 12,5% случаев. При вирусологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта у больных ХРАС чаще выявлялась инфицированность вирусом простого герпеса (68,3% против 20%), хламидиями (43,3% против 25%), микоплазмой (11,7% против 5%). Уреаплазма выявлялась в единичных случаях только у пациентов основной группы. Важно отметить, что инфицированность вирусом простого герпеса чаще имела место при фибринозной форме ХРАС (в 56,4% случаях), хламидиями – при гландулярной (в 88,9% случаях), при деформирующей (в 100% случаях) форме заболевания.

Преобладание грибковой флоры и вируса простого герпеса у данной группы больных свидетельствует об иммуннодепрессивных процессах в системе местного иммунитета, что получило подтверждение при проведении специальных исследований.

Лактобактерии высевались достоверно реже при ХРАС, чем в группе сравнения – 16(20%) против 15 (37,5), p<0,05. При этом они отсутствовали у больных некротической и деформирующей формами ХРАС.

Результаты исследования свидетельствуют об изменении микробного пейзажа в зависимости от продолжительности заболевания. Так, в отдаленные сроки заболевания (более 5 лет) происходит смена микробиологической картины от преобладания аэробной флоры в сторону преобладания условно-патогенных стрептококков.

Это подтверждает роль микроорганизмов полости рта в патогенезе ХРАС. Длительно текущий хронический воспалительный процесс на слизистой оболочке полости рта приводит к истощению защитных механизмов на уровне слизистой оболоч­ки, что сопровождается сменой микробиотического статуса.

Кроме того, микробная флора оказывала влияние на интенсивность восстановительных процессов слизистой оболочки полости рта. С увеличением патогенной флоры происходило замедление выздоровления.

В связи с этим микробиологические исследования позволяют не только оценить со­стояние слизистой оболочки полости рта, но установить ее влияние на течение, исход и прогноз основного заболевания и контролировать эффективность лечения.

В результате биохимического исследования сме­шанной слюны у 31 (83,8%) из 37 обследованных больных ХРАС, были обнаружены измене­ния отдельных показателей свободнорадикального окисления. У пациентов контрольной группы данные нарушения были выявлены только в 1 случае из 10 обследованных.

Частота изменений показателей ПОЛ и АОЗ при различных клинических формах ХРАС также была высокой. При этом наибольшее число случаев нарушений в свободнорадикальном статусе имело место при более тяжелых формах заболевания. Так, если при фибринозной форме это наблюдалось у 8 (47%) из 17, а при гландулярной – у 7 (87,5%) из 8 обследованных больных, то при некротической и деформирующей формах – 9 (90%) из 10 и 2 (100%) из 2 пациентов, соответственно.

Для больных ХРАС было характерно достоверное повышение (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, содержания первичных продуктов ПОЛ – гидроперекисей (2,06±0,05 против 1,35±0,03 отн.ед./мл) и вторичного – малонового диальдегида (1,19±0,13 против 0,31±0,01 нмоль/мл.пл.).

Антиокислительная активность слюны была снижена - 30,4±0,04% в основной группе и 35,4±0,05 % в группе сравнения, хотя различие было недостоверным, p>0,05.

Интенсивность изменения указанных показателей была разной при различных клинических формах ХРАС. Концентрация МДА у пациентов с фибринозной и гландулярной формах заболевания составляла 0,59±0,008 и 1,76±0,14 нмоль/мл.пл и превышала таковые значения в контрольной группе (0,31±0,01) в 1,9 и 5,8 раза, соответственно. У больных с некротической и деформирующей формами ХРАС данные показатели (1,87±0,15 и 2,21±0,07 нмоль/мл.пл) превышали средний уровень в группе сравнения в 6,0 и 7,1 раза, соответственно.

Что касается концентрации гидроперекисей (ГП), то интенсивного их подъема нами отмечено не было. Средние значения ГП при фибринозной и некротической формах заболевания превышали аналогичные данные в группе сравнения (1,45±0,03 и 1,6±0,02 против 1,35±0,03 отн.ед./мл), но эти различия не носили достоверный характер, p>0,05. У больных с гландулярной и деформирующей формами ХРАС повышение уровня ГП было в 1,5 и 2,2 раза (2,08±0,11 и 2,91±0,17 против 1,35±0,03 отн.ед./мл).

Анализ средних значений антиокислительной активности слюны по данным клиническим группам показал их снижение от группы с фибринозной формой заболевания (34,5±0,02 %) к группе с деформирующей формой ХРАС (28,2±0,13%), но указанные различия, как и их различия со средними показателями в контрольной группе (35,4±0,05%) не были достоверными, p>0,05.

Полученная зависимость тяжести клинических проявлений от показателей свободнорадикального процесса у больных ХРАС свидетельствует об активном участии этих процессов в развитии и динамике заболевания.

В связи с этим особый интерес представляло сопоставление показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с продолжительностью заболевания.

Установлено интенсивное нарастание уровня МДА в слюне по мере увеличения продолжительности заболевания. Так, если при продолжительности ХРАС менее одного года средние значения показателя МДА (0,44±0,01 нмоль/мл.пл.) незначительно отличаются от таковых в контрольной группе (0,31±0,01 нмоль/мл.пл.), то уже при продолжительности заболевания от 1 года до 3 лет они (0,63±0,02 нмоль/мл.пл.) превышают значения группы контроля в 2 раза и достоверно выше.

Средний уровень МДА в слюне больных ХРАС при длительности заболевания от 3 до 5 лет (1,25±0,11 нмоль/мл.пл.) превышал контрольные значения в 4 раза, а при длительности более 5 лет (1,25±0,11 нмоль/мл.пл.) – в 6,8 раза.

Повышение концентрации ГП по мере увеличения продолжительности заболевания происходило менее интенсивно. При продолжительности заболевания менее 1 года и от 1 года до 3 лет средние значения ГП (1,5±0,04 и 1,6±0,03 отн.ед./мл) практически не отличались от таковых в контрольной группе (1,35±0,03 отн.ед./мл). У пациентов с более продолжительным анамнезом заболевания концентрация ГП в слюне была достоверно выше, чем в контрольной группе и чем в предыдущих группах. Так, в группе больных с продолжительностью заболевания от 3 до 5 лет она составляла 2,12±0,09 отн.ед./мл, а при продолжительности более 5 лет - 2,95±0,1 отн.ед./мл, что в 1,6 и 2,2 раза, соответственно, превышало аналогичные показатели в контрольной группе.

Следует отметить, что была получена высокая прямая корреляционная зависимость показателей МДА и ГП от продолжительности заболевания – коэффициент корреляции составлял 0,8986 и 0,9318, соответственно.

Динамика антиокислительной активности слюны у больных ХРАС по мере увеличения продолжительности заболевания характеризовалась тенденцией к снижению. У пациентов с продолжительностью заболевания менее 3 лет АОА мало отличались от таковых в контрольной группе (35,4±0,05%): менее 1 года - 34,7±0,3% и от 1 года до 3 лет - 33,7±0,07%. При дальнейшем увеличении продолжительности заболевания (свыше 3 лет) отмечалось более значительное снижение АОА: от 3 до 5 лет - 30,2±0,06% и более 5 дет - 29,8±0,12%. Указанные изменения носили недостоверный характер, (p>0,05). Однако при определении корреляционной зависимости показателей АОА от продолжительности заболевания была установлена обратная взаимосвязь с очень высоким коэффициентом корреляции – 0,909.

Установлена взаимосвязь выраженности нарушений свободно-радикального статуса и степени дисбактериоза. При I-II степени дисбиотических нарушений средние показатели МДА (0,51±0,02 нмоль/мл.пл.) превышают таковые в группе сравнения (0,31±0,01 нмоль/мл.пл.) в 1,6 раза, при III степени (1,32±0,04 нмоль/мл.пл.) – в 4,3 раза и при IV степени (2,04±0,06 нмоль/мл.пл.) – в 6,7 раза.

Динамика ГП была менее интенсивной: при I-II степени дисбиотических нарушений средние показатели ГП (1,6±0,03 отн.ед./мл) выше, чем в группе сравнения (1,35±0,03 отн.ед./мл) были в 1,2 раза, при III степени (1,93±0,07 отн.ед./мл) – в 1,4 раза и при IV степени (2,77±0,14 отн.ед./мл) – в 2,1 раза.

Отмечено снижение антиокислительной активности по мере усиления дисбактериоза слизистой оболочки полости рта у больных ХРАС. При I-II степени дисбактериоза показатели АОА (34,5±0,06%) приближаются к таковым в контрольной группе (35,4±0,05%). Нарушение АОА начинало возникать при III и IV степени бактериоза 31,1±0,04% и 28,9±0,14%.

Следует отметить, что, несмотря на то, что средние значения АОА при различных степенях дисбиотических изменений на слизистой оболочке полости рта не имеют достоверных различий, все же отмечается высокая обратная корреляционная связь между этими параметрами – 0,9846.

Выявлена определенная зависимость активности свободнорадикальных процессов у больных ХРАС от преобладания того или иного вида микрофлоры полости рта. Наиболее выраженные сдвиги перекисного окисления липидов отмечались при наличии клебсиеллы и грибковой флоры. Показатели МДА составляли 2,13±0,04 и 2,11±0,17 нмоль/мл.пл., а ГП - 2,85±0,12 и 2,80±0,06 отн.ед./мл, соответственно. Хотя при преобладании другой флоры интенсивность данных нарушений была ниже, но все же они достоверно превышали таковые в контрольной группе. Аналогичные тенденции отмечались и в отношении снижения АОА.

При вирусологическом исследовании наиболее выраженные сдвиги в свободнорадикальном статусе в полости рта отмечались у больных ХРАС при герпетической инфекции (МДА - 2,12±0,04 нмоль/мл.пл., ГП - 2,81±0,13 отн.ед./мл, АОА - 28,9±0,13 %) и хламидиозе (МДА - 1,45±0,02 нмоль/мл.пл., ГП - 1,95±0,05 отн.ед./мл, АОА - 31,4±0,02 %).

Таким образом, у больных с ХРАС отмечаются нарушения свободнорадикальных процессов в полости рта, которые характеризуются повышением интенсивности процессов ПОЛ (уровня малонового диальдегида, гидроперекисей) и угнетением антиоксидантной системы (снижением показателей антиокислительной активности). Наиболее ранние и интенсивные изменения претерпевают показатели малонового диальдегида. Антиокислительная активность слюны, являясь компенсаторным механизмом, первое время сохраняет нормальные значения. Уровень перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты зависит от продолжительности заболевания, степени тяжести, степени выраженности дисбиотических нарушений и преобладания той или иной флоры.

Анализ иммунологических показателей слюны у больных ХРАС позволил выявить значительную разницу по сравнению с данными, полученными в группе сравнения. Снижение активности показателей гуморального и местного иммунитета в смешанной нестимулированной слюне было установлено у 36 (85,7%) из 42 больных ХРАС, тогда как в группе сравнения - только у 2 (15,4%) из 13 обследованных пациентов. При фибринозной форме отклонения в иммунологическом статусе слюны наблюдались у чуть более половины обследованных больных с данной формой – у 11 (57,9%) из 19. Данные отклонения наблюдались у 8 (88,9%) из 9 обследованных больных с гландулярной формой заболевания, подавляющее большинство пациентов с некротической формой 11 (91,7%) из 12 и все (100%) больные с деформирующей формой ХРАС имели снижение иммунологических показателей слюны.

Установлено достоверное повышение у больных ХРАС по сравнению с контрольной группой содержания в слюне IgМ в 2,5 раза (8,7±1,2 против 3,5±0,09 мкг/мл) и IgG в 1,5 (13,5±1,5 против 9,3±0,4 мкг/мл), что свидетельствовало о напряжении противоинфекционной защиты и развитии воспалительного процесса. Последнее подтверждалось достоверным снижением в слюне уровня IgA в 2,2 раза (7,3±0,9 против 15,7±0,8 мкг/мл) и особенно секреторного IgA – в 2,7 раза (8,0±1,0 против 21,9±1,8 мкг/мл).

Показано, что у больных ХРАС значительно снижалась и функция неспецифической защиты слюны, что проявлялось в снижении ее лизоцимной активности в среднем в 1,9 раза - 20,1±2,3% против 38,5±2,4% в контрольной группе. Нарушение этого звена защиты приводит к снижению лизиса микробных клеток [Орехова Л.Ю., Левин М.Я., 1998; Йегер А., 1990].

При рассмотрении характера иммунологических нарушений и тяжести поражения слизистой оболочки полости рта было установлено, что показатели IgМ и IgG при всех формах ХРАС хотя и выше, чем в контрольной группе, но между собой не имеют достоверных различий. Обращало внимание, что самый низкий уровень указанных показателей наблюдался у больных с фибринозной формой заболевания.

В отношении уровня IgА и SIgА в слюне были выявлены определенные тенденции. Достоверно ниже, чем в контроле и при других формах заболевания отмечалось их содержание при некротическом (5,2±0,3 и 4,8±0,07 мкг/мл, соответственно) и деформирующем (6,1±0,2 и 4,2±0,08 мкг/мл) процессах. Следует отметить, что в ряде тяжелых случаев у этих пациентов снижение уровня секреторных иммуноглобулинов А происходило до нулевых значений.

Наиболее низкая концентрация в слюне лизоцима была зафиксирована у больных с деформирующей и некротической формой ХРАС - 18,0±1,5 и 18,5±2,2%, соответственно. Достоверно не отличалось от них содержание лизоцима при гландулярной форме заболевания - 19,2±1,9%. Показатели лизоцимной активности слюны у больных с фибринозной формой поражения слизистой оболочки полости рта (27,3±2,5%) были только несколько ниже, чем в контрольной группе (38,5±2,4%), но это различие не было статистически значимым, p>0,05.

Таким образом, при ХРАС тяжесть клинических проявлений зависит от состояния местного иммунитета и неспецифической защиты слюны, что свидетельствует о значении этих факторов в процессе формирования хронического воспалительного процесса.

Подтверждением данного положения послужили результаты, полученные при сопоставлении указанных показателей при различной продолжительности заболевания, степенью дисбактериоза и характером преобладающей микрофлоры на слизистой оболочке полости рта. Была установлена прямая корреляционная связь с продолжительностью заболевания уровня IgМ и IgG – коэффициент корреляции 0,7426 и 0,8251 и обратная корреляция с содержанием IgA и SIgA и лизоцима - коэффициент корреляции 0,8519; 0,833 и 0,7572, соответственно. Динамика содержания IgМ и IgG в зависимости от степени выраженности дисбактериоза имела прямую корреляционную связь - коэффициенты корреляции 0,9465 и 0,9446. Корреляция уровня IgA и SIgA и лизоцима имела обратный характер - с коэффициентами корреляции 0,83; 0,9429 и 0,8104.

Наиболее низкое содержание указанных иммуноглобулинов наблюдались при преобладании кокковой (4,8±0,3 и 4,9±0,08 мкг/мл) и грибковой флоры (6,1±0,3 и 4,1±0,1 мкг/мл).

При вирусологическом исследовании преобладание некоторых видов микроорганизмов (герпетическая инфекция, хламидиоз) сопровождалось не только снижением уровня IgA и SIgA, но и повышением IgМ и IgG.

При наличии хламидиозной инфекции наблюдались наибольшие уровни IgМ и IgG (9,6±1,5 и 14,8±1,5 мкг/мл) и наименьшие – SIgA и лизоцима (4,3±0,1 мкг/мл и 18,0±1,2%). Для герпетического инфицирования было характерно наименьшее среднее значение SIgA - 5,1±0,09 мкг/мл.

Сопоставление значений основного показателя, свидетельствовавшего о состоянии местного иммунитета - SIgA с частотой различных отклонений в свободнорадикальном статусе слюны больных ХРАС, показало четкую обратную корреляционную связь между данными показателями – коэффициент корреляции – 0,9599.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи свободнорадикальных процессов с местными иммунными факторами защиты у больных ХРАС. На ранних этапах ин­фекционной агрессии, когда еще сохранены механизмы адаптивного ответа, показатели перекисного окисления липидов и местного иммунитета не изменены. По-видимому, снижение в слюне уровня SIgА, лизоцима и антиокислительной активности являются определяющими факторами в возникновении и развитии хронического процесса. Установлена корреляционная связь между показателями свободнорадикальных процессов и местного иммунитета с тяжестью и продолжительностью заболевания, выраженностью и характером дисбиотических нарушений. Постоянная агрессия микробов при сниженной защите слизистой оболочки полости рта приводит к нарушениям функциональной активности эпителиальных клеток, что влечет за собой деструктивные изменения.

Для оценки эффективности лечения ХРАС пациенты были разделены на 2 группы: 38 больных, получали традиционную терапию и 42 больных - традиционную и антиоксидантную терапию.

Эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий определялась путем оценки клинического состояния пациентов, частоты, тяжести и продолжительности обострений, динамики лабораторных и функциональных показателей.

При проведении иммунокорригирующей терапии особенно важной являлась нормализация местного иммунитета слизистой оболочки полости рта. С этой целью использовалось иммунорегулирующее действие Мипро-ВИТА и полиоксидония. Для снижения активности свободнорадикальных процессов применяли препараты с антиоксидантными свойствами - витамин Е, янтарную кислоту, ксидифон.

В процессе лечения больных ХРАС положительные результаты (очень хорошие, хорошие и удовлетворительные результаты) были получены у 67 (83,7%) из 80 больных. Только у 13 (16,3%) пациентов не было положительной динамики в их состоянии (рис. 1). Следует отметить, что полное выздоровление за период исследований было отмечено у 14 (17,5%) больных, длительная ремиссия имела место у 21 (26,25%) больного.

* достоверные межгрупповые отличия, p<0,05

Рис. 1. Результаты лечения у наблюдаемых больных.

При проведении традиционной терапии положительная динамика в течении заболевания отмечалась у 29 (76,3%) из 38 больных. При этом очень хорошие результаты были получены у 6 (15,8%) больных, а хорошие – у 11 (28,9%) пациентов. Включение в комплексную терапию ХРАС антиоксидантной терапии позволило получить положительные результаты у 38 (90,5%) из 42 больных, что достоверно чаще, чем в группе с традиционной терапией. Таким образом, эффективность терапии была повышена на 14,2%.

Кроме этого, увеличилось число случаев с выраженными положительными результатами до 19% (8 из 42 больных) и с удовлетворительными – до 47,6% (20 и 42 больных).

Анализ показал, что у больных, получавших помимо традиционной терапии антиоксидантные препараты, раньше начиналась (на 3,4±0,14 против 4,8±0,30 день) и наступала полностью (к 5,6±0,45 против 7,2±0,91 дню) эпителизация элементов поражения слизистой оболочки полости рта. Быстрее происходило исчезновение признаков поднижнечелюстного лимфаденита (8,7±0,7 против 14,5±0,5 дней). Следует отметить, что указанные отличия были статистически значимыми. Исчезновение признаков воспаления происходило несколько раньше, чем при традиционной терапии (7,4±0,65 против 14,5±0,5 дней), однако разница была недостоверной.

Показано достоверное снижение частоты рецидивов - с 6,1 до 3,1 в год по сравнению с традиционной терапией - с 5,9 до 4,2 в год. Средняя продолжительность обострения при традиционном лечении уменьшилась с 16,3 до 13,1 дня, а при сочетании ее с антиоксидантами – в 1,8 раза (с 15,8 до 8,8 дня).

Включение препаратов (янтарная кислота, ксидифон), повышающих антиоксидантную защиту, в состав комплексной терапии больных ХРАС позволило существенно улучшить состояние микробиоценоза слизистой оболочки полости рта. Если при традиционной терапии частота дисбактериоза снизилась на 23,6% (с 94,7% до 71,1%), то отдаленные результаты микробиологического обследования больных, получавших антиоксиданты, оказались положительными у 23 (54,8%) из 42 больных, что на 42,8% ниже исходных данных (97,6%).

Таким образом, после окончания курсовой терапии состояние микрофлоры слизистой оболочки полости рта было физиологичным у 11 (28,9%) пациентов, получавших традиционную терапию и у 19 (45,2%), получавших дополнительно антиоксиданты.

Уменьшение случаев дисбактериоза I-II степени при традиционной терапии произошло на 18,4%, а при сочетании с антиоксидантной терапией - на 26,2% (рис. 2). Более того, при III и IV степени дисбактериоза различия в результатах лечения были уже статистически достоверными – снижение на 11,9% и 4,8%, соответственно, против 2,6%, p<0,05.

Рис. 2. Динамика выраженности дисбактериоза при различных видах

терапии у больных ХРАС в % к исходному уровню.

Следует особо подчеркнуть быстрое купирование нарушений свободнорадикального статуса в процессе проводимого лечения (рис. 3).

*достоверное отличие от показателей до лечения, p<0,05

Рис. 3. Динамика показателей ПОЛ-АОЗ при различных видах терапии.

Динамика МДА была достоверной при обоих видах лечения 2,0 против 1,3 мкг/мл при традиционной терапии и 2,1 против 1,0 мкг/мл (р<0,05) при комбинированной. Снижение гидроперекисей было статистически значимым только при дополнительном включении в терапию антиоксидантных препаратов - 2,5 против 1,6 мкг/мл (р>0,05) и 3,0 против 1,6 мкг/мл (р<0,05).

Динамика показателей антиокислительной активности слюны у больных ХРАС происходила менее интенсивно. После традиционного лечения уровень АОА повысился с 29,5 до 33,1%. Назначение наряду с традиционной терапией препаратов, активирующих систему АОЗ, привело к повышению показателей АОА (с 28,2 до 34,6%).

Результаты исследования показали, что в процессе лечения у больных ХРАС восстанавливалась иммунологическая защита слизистой оболочки полости рта, как при традиционной, так и комбинированной с антиоксидантами терапии. После лечения было отмечено достоверное снижение IgM, IgG и повышение IgA в слюне больных ХРАС. Сравнение двух групп с различной терапией выявило аналогичные сдвиги данных показателей в процессе лечения (рис. 4, 5). При традиционном лечении повышение уровня SIgA произошло в 2,3 раза (с 8,7 до 20,3 мкг/мл), при комбинированной терапии – в 3,5 раза (с 5,5 до 19,1 мкг/мл).

ТТ – традиционная терапия, АТ антиоксидантная терапия

Рис. 4. Динамика содержания IgM, IgG и IgA в слюне при различных

видах терапии.

*достоверное отличие от показателей до лечения, p<0,05

Рис. 5. Динамика содержания SIgA в слюне при различных видах

терапии.

Аналогичные тенденции у больных ХРАС были отмечены в отношении восстановления лизоцимной активности слюны, то есть было очевидно, что при включении в терапию антиоксидантных препаратов увеличивается способность слизистой оболочки полости рта к иммунологической защите. Так, при традиционной терапии повышение концентрации лизоцима в слюне имело недостоверный характер – с 19,8 до 25,8%, p>0,05.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что для больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом характерны значительный уровень двухсторонней наследственной отягощенности соматическими заболеваниями, высокая частота такой сопутствующей патологии как болезней органов пищеварения, нервной системы, аллергических заболеваний, болезней крови, злокачественных новообразований и неблагоприятных профессиональных воздействий. Ведущими причинами обострения заболевания являются аллергические реакции, острые инфекционные заболевания, рецидивы хронических заболеваний и различные стрессовые ситуации.
2. У 96,3% больных ХРАС при микробиологическом исследовании материала со слизистой оболочки полости рта обнаружен дисбактериоз различной степени тяжести с преобладанием факультативно аэробных грамположительных кокков, грибов Candida и вируса простого герпеса, что свидетельствует об иммуннодепрессивных процессах в системе местного иммунитета. Отмечено изменение микробного пейзажа в зависимости от продолжительности патологического процесса. В отдаленные сроки заболевания (более 5 лет) происходит смена микробиологической картины от преобладания аэробной флоры в сторону нарастания условно-патогенных стрептококков.
3. Течение хронического рецидивирующего афтозного стоматита сопровождается нарушениями антиоксидантной и иммунной защиты в полости рта, что проявляется повышением содержания продуктов ПОЛ первичных – гидроперекисей и вторичных продуктов – малонового диальдегида, снижением антиокислительной активности слюны, а также снижением уровня SIgA и лизоцима, которые коррелируют с тяжестью и продолжительностью заболевания, выраженностью и характером дисбиотических нарушений.
4. Установлена тесная взаимосвязь свободнорадикальных процессов с местными иммунными факторами защиты у больных ХРАС. По-видимому, снижение в слюне уровня SIgА, лизоцима и антиокислительной активности являются определяющими факторами в возникновении и развитии хронического процесса.
5. Разработанная методика лечения с включением антиоксидантных препаратов оказалась эффективной и выражалась в уменьшении проявлений дисбактериоза, продолжительности и частоты рецидивов заболевания, уменьшении сроков заживления. Наблюдалась нормализация свободнорадикальных и иммунологических процессов: снижение концентрация продуктов ПОЛ и повышение активности антиоксидантной системы защиты ротовой жидкости, повышение содержания секреторных IgA и лизоцима.
6. Полученные результаты являются обоснованием необходимости у больных ХРАС включения в традиционное комплексное лечение иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведущими причинами рецидивов ХРАС являются аллергические реакции, травма СОПР, острые инфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний и стрессовые ситуации.
2. Снижение в слюне уровня SIgА, лизоцима и антиокислительной активности предлагается считать значимыми факторами в возникновении и развитии ХРАС.
3. Для получения выраженного эффекта терапии ХРАС рекомендуется сочетать традиционное комплексное лечение с иммунокорригирующей и антиоксидантной терапией, которые способствуют ускорению ликвидации местного процесса и продлению ремиссии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Барер Г.М., Ионов В.В. Особенности процессов пероксидации в полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите // Журнал «Саthedra».- 2007.- том 6.- №3.- С.42-45.

2. Барер Г.М., Ионов В.В. Состояние микробиоценоза слизистой полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите // Журнал «Саthedra».- 2007.- том 6.- №4.- С.24-27.