Ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности инфекционного генеза
На правах рукописи
КАТКОВА НАДЕЖДА ЮРЬЕВНА
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
14.01.01 – акушерство и гинекология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна.
Официальные оппоненты:
Академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Серов Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович
Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.
Защита состоится « » ________ ___ 2011 года на заседании диссертационного совета Д.208.041.06 при ГОу ВПО «Московский государственный медико-стоматологическом университет» Минздравсоцразвития Россиии по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10-а).
Автореферат разослан «» _________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
д.м.н., профессор М.М. УМАХАНОВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы все возрастающее внимание исследователей привлекает изучение проблемы внутриутробного инфицирования плода и ведения беременности у пациенток групп высокого инфекционного риска (Кулаков В.И., 2006, Макаров О.В., 2008). Это связано с тем, что инфекционная патология во многом предопределяет здоровье поколения. По данным статистики, показатели перинатальной заболеваемости и смертности от внутриутробных инфекций в последние годы не имеют тенденции к снижению и составляют от 10% до 37,5% (Лаврова Д.Б., 2008). Инфекционный процесс сопровождается повреждением плацентарных мембран, ведет к фето-плацентарной недостаточности, задержке развития плода, преждевременному прерыванию беременности, а также к рождению детей с низкой массой тела (Самсыгина и соавт., 2006). Кроме того, инфекция оказывает прямое токсическое влияние на развитие эмбриона и плода.
По мнению большинства исследователей (Стрижаков А.Н., 2000; Сидорова И.С., 2005; Макаров О.В., 2007), плацентарная недостаточность инфекционного генеза протекает наиболее тяжело, плохо поддается традиционной терапии и требует досрочного прерывания беременности в интересах плода.
До последнего времени определенные затруднения вызывают прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности при инфекции, особенно на ранних стадиях ее развития, преимущественно из-за нечетких критериев данной патологии. Нередко плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки внутриутробного роста плода. Однако последний является итогом сформировавшейся патологии фетоплацентарного комплекса. В связи с этим актуальными представляются разработка и внедрение в клиническую практику современных диагностических методов, способных выявлять начальные изменения в системе «мать-плацента-плод" на клеточном и тканевом уровнях.
Другим важным аспектом рассматриваемой проблемы является создание целенаправленных мер профилактики плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений беременности, родов и заболеваемости новорожденных. Эффективность лечения плацентарной недостаточности во многом зависит от своевременности ее выявления. Применяемые в настоящее время методы и средства профилактики и лечения улучшают состояние плода, повышают его резистентность к инфекции, но не предупреждают задержки его роста (Sacks J., 2007, Mori A., 2005).
Таким образом, несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении данной проблемы, вопросы патогенеза, прогнозирования, лечения и профилактики внутриутробного инфицирования плода и сопутствующей плацентарной недостаточности, остаются по-прежнему не до конца выясненными. Сложившаяся ситуация заставляет искать новые прогностические критерии, методы терапии и профилактики внутриутробных инфекций, а также пересмотреть тактические подходы к ведению беременных из групп высокого инфекционного риска.
Цель исследования: улучшить перинатальные исходы у беременных высокого инфекционного риска путем разработки и внедрения системы мероприятий, включающей в себя предгравидарную подготовку, выявление ранних прогностических критериев возникновения плацентарной недостаточности и ее рациональное лечение.
Задачи исследования.
1. Выявить морфофункциональные и иммунологические механизмы отторжения плодного яйца в I триместре беременности у пациенток высокого инфекционного риска.
2. Обосновать целесообразность включения комбинированной терапии в программу предгравидарной подготовки женщин с хроническим эндометритом.
3. Изучить состояние антиоксидантной системы защиты, перекисного окисления липидов, системы гемостаза и иммунитета, гормонального профиля у беременных во II триместре с высоким риском развития плацентарной недостаточности инфекционного генеза и выявить ранние прогностические критерии ее возникновения.
4. Экспериментально обосновать возможность использования ПФОС и их оптимальную дозировку при лечении пациенток с высоким инфекционным риском, а также доказать ее безопасность.
5. Изучить влияние комплексного лечения на течение беременности и родов, состояние новорожденных, некоторые параметры гомеостаза и фето-плацентарной системы (ФПС) у беременных с различными формами плацентарной недостаточности инфекционного генеза.
6. Разработать алгоритм ведения беременных высокого инфекционного риска.
Научная новизна.
- Впервые изучены иммунологические механизмы отторжения плодного яйца у пациенток с инфекционным генезом самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности.
- Впервые научно обоснована целесообразность комбинированной терапии в составе комплексной предгравидарной подготовки у пациенток высокого инфекционного риска.
- Впервые определены прогностические критерии уровня неоптерина как показателя активности патологического процесса с иммуновоспалительной реализацией в фетоплацентарной системе: концентрация его в сыворотке крови более 9,0 нмоль/л, а в слизи цервикального канала более 2,0 нмоль/л с вероятностью 97,2 ± 2,6 % указывает на возможность развития плацентарной недостаточности у беременных высокого инфекционного риска.
- Впервые экспериментально обоснована доза ПФОС, оптимальная для терапии беременных с хронической плацентарной недостаточностью инфекционного генеза, доказана ее эффективность и безопасность.
- Впервые изучены патогенетические механизмы комплексной терапии при различных формах плацентарной недостаточности инфекционного генеза, что проявляется в снижении интенсивности свободнорадикального окисления и выраженной активизации АОСЗ, изменении цитокинового каскада и других иммунных взаимодействий на клеточном и системном уровнях, улучшении гемореологических свойств крови, функционального состояния ФПК, маточно-плацентарно-плодового кровотока, морфологических параметров плаценты.
Практическая значимость работы.
Установлено, что отторжение плодного яйца в I триместре у беременных высокого инфекционного риска происходит на фоне глубоких изменений в системе общего и локального иммунитета, гемостаза и антиоксидантной системе защиты, в связи с чем возникает необходимость проведения комплексной предгравидарной подготовки. В работе доказана возможность раннего прогнозирования развития плацентарной недостаточности на основании определения уровня неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала. Убедительно показано, что лечение развившейся плацентарной недостаточности инфекционного генеза должно быть дифференцированным в зависимости от степени выраженности компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать-плацента-плод» и включать в себя препараты антигипоксического, реологического и флеботонического действия.
Разработанный алгоритм ведения беременных высокого инфекционного риска позволяет предупредить развитие акушерских осложнений у данной категории женщин и улучшить прогноз в отношении перинатальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основным фактором, определяющим отторжение плодного яйца в I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом выкидыша, является увеличение CD56+16+ на локальном уровне с одновременной активацией провоспалительных и угнетением регуляторных цитокинов.
2.Комбинированная предгравидарная подготовка является целесообразной, так как нормализует локальные иммунные взаимоотношения в эндометрии, улучшает гемореологические свойства крови, способствует нормальной плацентации, что ведет к снижению акушерской патологии и перинатальной заболеваемости.
3. Основой патогенеза плацентарной недостаточности инфекционного генеза являются иммунологические изменения: на клеточном уровне они носят иммунодефицитный характер, а в системе «мать-плацента-плод» - активационный, что приводит к повреждению плацентарной ткани и сопровождается морфофункциональными изменениями в плаценте.
4. Уровень неоптерина сыворотки крови является критерием активации системы иммунитета, чувствительным индикатором активности патологического процесса с иммуновоспалительной реализацией на клеточном и тканевом уровнях в системе фето-плацентарного комплекса.
5. Использование комплексной терапии субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности инфекционного генеза патогенетически обосновано, так как коррегирует процессы свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной системы защиты, иммунный статус, гемокоагуляционные свойства крови, благоприятно влияет на морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса и, как следствие, улучшает клиническое течение беременности и перинатальные исходы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на V (2003 г.) Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (г.Н.Новгород), VII и VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006 и 2007 гг.), в рамках Медицинских выставок (г.Нижний Новгород, 2007 и 2008 гг.), на заседаниях общества акушеров-гинекологов г. Нижнего Новгорода в 2000-2009 гг.
Внедрение результатов работы в практику. На основе полученных в работе данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение: методика предгравидарной подготовки пациенток с высоким инфекционным риском; методика прогнозирования возникновения плацентарной недостаточности у беременных высокого инфекционного риска; методика ведения беременных с субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью инфекционного генеза; дифференцированный подход к ведению беременных из групп высокого инфекционного риска. Результаты исследования внедрены в практическую работу МЛПУ «ГКБ № 40» г. Н.Новгорода, МЛПУ «Родильный дом № 4» г. Н.Новгорода, МЛПУ «Родильный дом №5» г. Н.Новгорода, гинекологического отделения ПОМЦ ФМБА России. Они также используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава и ЦПК и ППС «НижГМА».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 14 статей в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки России, в том числе 2 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных наблюдений и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 438 источника (291 отечественных и 147 зарубежных). Работа изложена на 352 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 таблицами и 43 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
В клинических условиях обследована 931 пациентка, в том числе: 123 женщины, имевших потерю беременности в 1 триместре; 130 пациенток с хроническим эндометритом на этапе предгравидарной подготовки; 320 беременных высокого инфекционного риска во втором триместре; 358 беременных с плацентарной недостаточностью инфекционного генеза.
Работа была разделена на пять этапов. На I этапе обследованы 123 женщины с прерыванием беременности до 12 недель, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 98 беременных с инфекционными причинами прерывания беременности. Критериями отбора служили: высокая частота выявления маркеров урогенитальных инфекций, инфекционных и воспалительных заболеваний (соматических и ВЗОМТ); исключались женщины, имевшие тяжелую соматическую и генетическую патологию. В контрольную группу вошли 25 пациенток, прервавших беременность путем медицинского аборта по собственному желанию в сроки от 7 до 10 недель. Критериями включения в эту группу стали: возраст 18-38 лет, отсутствие гинекологической патологии, а также тяжелых экстрагенитальных заболеваний, низкий инфекционный индекс.
На II этапе работы мы обследовали 130 женщин с хроническим эндометритом после выкидыша в 1 триместре. Диагноз эндометрита устанавливался на основании эхографической и гистероскопической картины, а также при морфологическом анализе эндометрия. В зависимости от полученных данных мы сочли целесообразным выделить 2 варианта хронического эндометрита: гиперпластический и гипопластический. Все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 69 женщин с гиперпластическим вариантом хронического эндометрита, а вторую – 61 пациентка с гипопластическим вариантом. В каждой из групп в зависимости от применяемого метода лечения были выделены основная (с использованием полудана и диосмина 600) и контрольная (с применением традиционной терапии) подгруппы. Контрольные подгруппы составили по 15 женщин (в каждой), получавших традиционное противовоспалительное лечение, включающее антибактериальную терапию, дезагреганты и препараты интерферонового ряда, которые назначались по общепринятой методике путем парентерального или ректального введения. В основных подгруппах (54 человека в первой и 46 пациенток во второй подгруппе) вместо традиционной иммунокоррегирующей терапии использовался препарат полудан в виде внутриматочных инстилляций. Курсовая доза состояла из пяти процедур, которые проводились через день. Одновременно с полуданом и антибактериальной терапией применялся венотоник флебодиа (диосмин 600) по 600 мг 2 раза в день в течение 14 дней.
III этап исследования включил в себя 320 женщин с высоким инфекционным риском во II триместре беременности Критериями включениями были: высокая частота выявления маркеров урогенитальных инфекций, инфекционных и воспалительных заболеваний (соматических и ВЗОМТ), в том числе и обострившихся во время беременности. Исключались женщины, имевшие тяжелую соматическую и генетическую патологию. Пациентки были разделены ретроспективно на 2 группы. Первую группу составили беременные с развившейся впоследствии ПНИГ (180 человек), вторую – без ПН (140 человек). Исследование основных параметров гомеостаза проводилось в 16-18 недель гестации, а определение гормонов осуществлялось в динамике в 16-18, 20-24 и 26-28 недель беременности.
IV этап работы носил экспериментальный характер, в котором изучалась возможность применения перфторана у пациенток с различными формами ПНИГ. В этой части использованы 150 тест-систем (образцы крови беременных), из них – 30 –от здоровых беременных, а 120 – от пациенток с различными формами плацентарной недостаточности инфекционного генеза. В ходе эксперимента было выполнено 3 серии исследований- с тест-системами изолированной крови женщин с неосложненным течением беременности (1 серия- нормативные показатели, n=10), с сыворотками пациенток с субкомпенсированной (2 серия, n=20) и декомпенсированной ПНИГ (3 серия, n=20). Влияние перфторана изучалось в дозах 0,05 мл, 0,1 мл и 0,2 мл, соответствующих стандартному объему выпускаемых флаконов.
Кроме того, был проведен эксперимент in vivo на 50 беременных самках белых крыс линии Vistar. В 1 части эксперимента - оценке безопасности максимальной курсовой дозы перфторана (1,5 мл/кг ) - использовались 2 группы животных: контрольная ( n=10)- интактные беременные самки, и основная (n=10), где животным на протяжении фетального периода дважды внутривенно вводился перфторан в разовой дозе, что соответствовало максимальной исследуемой дозировке - 1,5 мл/кг веса женщины.
Во II части эксперимента in vivo – оценке эффективности минимальной дозировки перфторана (0,75 мл/кг) в условиях индуцированной ПН, - было выделено 5 групп животных: К (n=10) –интактные беременные крысы; Г (n=10) –крысы с ПН, моделируемой в условиях пролонгированного воздействия высотной гипоксии (Савченко Ю.И., 1980;); Г+И (n=10) –крысы с ПН, формирующейся под влиянием хронической гипоксии и инфицирования; Г+П (n-10) и Г+И+П (n=10) –животные с индуцированной ПН (гипоксического и инфекционно-гипоксического генеза), которым в фетальном периоде однократно внутривенно вводился перфторан в дозе 4 мл/кг. Полученные результаты анализировались на основании изучения соматометрических параметров плодов, органометрических и морфологических исследований последов (n=430).
На V этапе в клинической части работы обследовано 358 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с ПНИГ в сроки беременности от 28 до 36 недель, которые были разделены на 2 группы: 1 (n=202) – с субкомпенсированной ПНИГ, 2 (n=156) – с декомпенсированной ПНИГ. В зависимости от метода проводимой терапии в каждой группе было выделено три подгруппы. В контрольной подгруппе терапия проводилась традиционными методами -инфузионная терапия в сочетании с дезагрегантами и актовегином (по 160-200 мг) в качестве метаболического компонента. В 1-й основной подгруппе в состав комплексного лечения вместо актовегина вводился цитофлавин по 10,0 мл ежедневно внутривенно капельно в 200 мл 5% р-ра глюкозы 1-2 раза в день в течение 5-10 дней. Помимо этого беременные получали диосмин 600 (флебодиа) по 600 мг 2 раза в день в течение всего времени терапии. Пациенткам 2-й основной подгруппы дополнительно назначались инфузии перфторана в общей дозе 1-1,5 мл/кг веса на фоне вдыхания увлажненной 40% кислородо-воздушной смеси: дважды по 50,0 мл с интервалом в 5 дней до начала и в середине курсового введения цитофлавина. Обязательным компонентом терапии во всех подгруппах являлось лечение основной инфекционной патологии, ставшей ведущей причиной формирования ПН.
Всем женщинам на всех этапах исследования проводился комплекс стандартных клинических и лабораторных методов исследования. Неоднократно выполнено бактериологическое исследование секретов влагалища и цервикального канала, культуральная и ПЦР-диагностика хламидийной и внутриклеточной инфекций, определение антител к основным возбудителям ИППП методом твердофазного ИФА на тест-системах «Immunotech» (Франция) и «Вектор-Бест» (Новосибирск), ультразвуковое исследование органов малого таза и плода на аппарате «SIEMENS ANTARES», работающем в режиме 3D-сканирования с цветным энергетическим допплером.
Инструментальные методы на I и II этапе включали гистероскопию, выскабливание полости матки или биопсию эндометрия с последующим морфологическим исследованием.
Исследование фенотипического состава лимфоцитов в эндометрии и периферической крови выполнено с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции, двухпросветной проточной цитометрии на приборе EPICS XL, Coulter-Beckman (США). Содержание в сыворотке иммуноглобулинов классов А, М, G, цитокинов выявляли методом ИФА на тест-системах «Протеиновый контур» (С.-Петербург), «Вектор-Бест» (Новосибирск), «Диагностические системы» (Н.Новгород). Концентрацию неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала тестировали с использованием ИФА системы «IBL» (Германия). Определение уровней гормонов (АФП, ХГЧ, эстриол, ТБГ, ПЛ, лактоферрин) проводилось иммуноферментным методом с помощью тест-систем «Алкор-Био» (С.-Петербург), «Вектор-Бест» (Новосибирск), «DRG-international» (Германия).
Полученные в результате исследований цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением средних величин, средней ошибки. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и признавали достоверным при р<0,05 или р<0,01. Статистическую обработку материала проводили с помощью программного продукта «Microsoft Excel», использованы программы из пакета «MEDST», разработанного на курсе информатики и вычислительной техники ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава и «BIOSTAT».
Результаты исследования и их обсуждение.
На 1 этапе исследования перед нами стояла задача определения характерных особенностей механизма отторжения плодного яйца при инфекционном генезе самопроизвольного выкидыша в 1 триместре.
Известно, что при беременности возникает уникально новое равновесие между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунологической адаптации матери становится не лимфоцит, а моноцит (Sacks et al.,1999). Именно факторы естественного иммунитета направляют специфический иммунный ответ по Тh1 (клеточному, воспалительному) или Тh2 (гуморальному, иммунному) пути. В наших исследованиях выяснилось, что в группе пациенток с инфекционным генезом самопроизвольного прерывания беременности количество CD3+ было достоверно (р<0,001) снижено за счет субпопуляции CD4+ (р<0,001). В этой же группе отмечены низкие значения CD16+, CD20+ (р<0,001), а также CD8+ (р<0,001), по сравнению с контролем. Снижение активности Т-клеточного звена сопровождалось активацией субпопуляции CD56+, которая значительно (р<0,001) превышала показатели контроля. Однонаправленные изменения зафиксированы и по отношению к пулу CD25+, HLA-DR+, CD71+, CD95+ (р<0,001). Описанная ситуация свидетельствует об отсутствии блокады ранних этапов созревания В-лимфоцитов, что является необходимым условием сохранения беременности. В результате этого уровень IgM оказался в 2,69 раза (р<0,001) больше нормальных значений, а концентрации IgG и IgA, наоборот, резко снижены (р<0,001), что соответствует данным Buxton D.et al. (2002). Обращал на себя внимание также низкий уровень ЦИК, который составил 54,33±4,73 г/л (р<0,05), что свидетельствовало об отложении их в формирующейся ФПС (рис.1).
Цитокиновый профиль пациенток с инфекционным генезом прерывания беременности достоверно (р<0,001) указывал на активацию Тh1-пути с пиковыми выбросами провоспалительных интерлейкинов (IL 1, IL 1, IL 2, TNF, IL 6) и IFN и. Угнетение Тh2-пути сопровождалось уменьшением выработки регуляторных цитокинов IL 4 и IL 10 (р<0,001), которые были снижены в среднем в 2 раза относительно контроля (р<0,01).
Рисунок 1. Клеточное звено иммунитета периферической крови у женщин с прерыванием беременности в I триместре.
Поскольку определение концентрации отдельных цитокинов не достаточно для прогнозирования и диагностики воспалительных реакций, что связано с их локальной продукцией и коротким периодом полужизни, нами было проведено исследование содержания количества неоптерина – показателя активности инфекционного процесса. В наших исследованиях уровень неоптерина превышал аналогичный показатель у здоровых беременных в 3,22 раза (р<0,001), что указывает на наличие активного инфекционно-воспалительного процесса.
Однако наиболее значимые изменения иммунных параметров происходили в эндометрии. У пациенток с инфекционным генезом прерывания беременности содержание цитотоксичных клеток CD56+16+ было в 2,19 раза больше (р<0,001), чем в контроле. Одновременно с этим концентрация CD56+16- оказалась самой низкой из всех групп наблюдения (р<0,05). Следует отметить, что в литературе нет четких данных по содержанию в эндометрии CD56+16-, но наши исследования четко согласуются с работами Lachapelle M. et al. (1996). Количество CD3+ у беременных с инфекционным генезом выкидыша было достоверно (р<0,001) уменьшено в 1,82 раза, а CD8+ - в 2 раза (р<0,001). Увеличенное содержание Fas-рецепторов к апоптозу (CD95+) указывало на готовность материнского организма к отторжению эмбриона (рис.2).
Рисунок 2. Клеточный состав децидуальной ткани у пациенток с потерей беременности в 1 триместре.
Изменение клеточного состава децидуальной ткани в сторону ярко выраженного воспалительного процесса сопровождалось высокими значениями провоспалительных цитокинов (IL 6, TNF ) и интерферонов (р<0,05), которые свидетельствовали о длительной персистенции инфеции. IL8, относящийся к классу хемокинов, чья первичная функция – активация и привлечение нейтрофилов к месту воспаления, а также неоптерин в слизи цервикального канала, были увеличены практически в 2 раза по сравнению с нормой (р<0,001).
Таким образом, у женщин с инфекционным генезом прерывания беременности нами выявлены глубокие изменения, характерные для активации Тh1-пути с выработкой провоспалительных цитокинов. Нарушение сложной регуляции местных супрессорных реакций у них, с нашей точки зрения, запускает процесс ограничения инвазии трофобласта, повреждения хориона и отторжения плодного яйца.
Как показали проведенные исследования, у пациенток с инфекционным генезом прерывания беременности высокие уровни провоспалительных цитокинов четко коррелировали (r=0,74) с увеличенной концентрацией ДК (в 2,9 раза больше контроля, р<0,01) и ОШ (в 4,4 раза превышает показатели здоровых беременных, р<0,05). Кроме того, выявлена сильная обратная связь (r=-0,68) между IL 6, IL2 и содержанием ОАОА сыворотки крови (в 2,6 раза ниже нормы, р<0,05), а также значением коэффициента ДК/ОШ (r=-0,82), указывающим на неконтролируемое образование токсичных ОШ. Данный факт, возможно, связан со снижением уровня протекания биоэнергетических процессов в организме беременных и дефицитом субстрата для окисления, ранее истощенного в ходе свободнорадикальных реакций. Полученные нами данные полностью согласуются с мнением ряда авторов (Бурлев В.А., 1992, Романова Л.А., 1999), считающих что накопление ОШ усиливает и отягощает процессы воспаления.
Активный воспалительный процесс в эндометрии у пациенток с инфекционным генезом прерывания беременности сопровождался достоверным повышением агрегационной активности тромбоцитов (на 40% в сравнении с контролем, р<0,05), увеличением фибриногена на 24% (р<0,05) до 5,2±0,1 г/л, РКФМ на 87,8% (р<0,05), а также D-димера в 1,8 раза (р<0,05). В то же время АЧТВ, напротив, оказался ниже показателей в контроле на 19% (р<0,05) и составил 26,9±0,4 сек, что согласуется с исследованиями исследованиями Макацария А.Д. и соавт. (2004) и свидетельствует о вовлечении процесса инактивации тромбинообразования в защитно-приспособительные механизмы системы гемостаза.
Таким образом, проведенные исследования показали наличие у пациенток с инфекционным генезом невынашивания тяжелых повреждений в состоянии ПОЛ и АОСЗ, иммунной системы и гемостаза, что убедило нас в необходимости проведения специфической предгравидарной подготовки у данной группы женщин.
Учитывая максимально выраженные нарушения в системе локального иммунитета эндометрия, а также коагуляционные изменения, мы предположили, что включение в предгравидарную подготовку местно применяемого иммунокорректора полудана и флеботоника диосмина-600 (флебодиа) будет эффективным. В связи с вышесказанным на II этапе работы мы обследовали 130 женщин с хроническим эндометритом после выкидыша в 1 триместре. В абсолютном большинстве случаев у пациенток при бактериологическом исследовании содержимого влагалища и цервикального канала была выявлена ассоциативная микрофлора, которую мы сравнили затем с полученными образцами материала из эндометрия. Наши исследования подтвердили мнение Никонова А.П. и соавт. (1998) о том, что нет никакой корреляции (r=0,0) между микробным пейзажем влагалища, цервикального канала и полости матки, в которой скудная обсемененность была представлена в основном вирусами и внутриклеточными микроорганизмами.
Согласно собственным исследованиям, наибольший эффект совместного использования иммунокорректора и венотоника отмечен у пациенток с гиперпластическим вариантом хронического эндометрита, что, по нашему мнению, имеет четкое патогенетическое обоснование. Так, уровень первичных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов – у женщин 1-й группы был повышен в 2,5 раза (р<0,01) по сравнению с нормой, ОШ – в 4 раза (р<0,001), а ОАОА сыворотки крови - в 2,2 раза (р<0,05). В группе пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ все параметры свободнорадикального окисления находились в состоянии угнетения: на фоне воспалительного процесса уровни ДК соответствовали норме (р>0,05), а содержание ОШ было повышено только в 1,6 раза (р<0,05) в сравнении с контролем, но не достигало значений, характерных для пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ (р<0,05). В то же время ОАОА сыворотки крови, которая возросла в ответ на увеличение процессов СРО в первой группе, у пациенток с ХЭ с гипоплазией эндометрия оказалась сниженной в 2 раза (р<0,001).
Нами выявлена положительная корреляционная связь между уровнем ОШ и степенью агрегационной активности тромбоцитов в обеих группах больных (r=0,74 и 0,69 соответственно), которая была увеличена в тестах со всеми индукторами (р<0,01). Наши исследования подтверждают мнение Долгушиной Н.В. (2003) о том, что при инфекционном поражении эндометрия затрагивается система коагуляции.
В настоящее время большое внимание уделяется противоинфекционной резистентности организма, в которой условно выделяют системные и локальные факторы (Макаров О.В., 2007 Радзинский В.Е., 2009, Кing A. et al., 1997). Однако, исследование особенностей местного иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза получило широкое распространение только в последние годы, поэтому в литературе данные о показателях местного иммунитета слизистых оболочек полового тракта немногочисленны и разноречивы (Cooper R. et al., 1996, Crocker L.P., 1999, Cидельникова В.М., 2007).
В наших исследованиях оказалось, что в крови женщин с гиперпластическим вариантом ХЭ было снижено количество клеток-эффекторов - CD3+ (р<0,05), CD8+ (р<0,05), CD16+NK-клеток (р<0,01) и В-лимфоцитов (CD20+); содержание CD4+ не отличалось от нормы (р>0,05), а уровни CD56+ (р<0,001) и всех маркеров активации лимфоцитов (CD25+, CD95+, HLA-DR+) были достоверно повышены (р<0,05). Таким образом, системный иммунный ответ был переведен по типу Тh1- взаимодействия, что сказалось на продукции провоспалительных цитокинов (TNF, IL 6), концентрация которых была достоверно (р<0,01) увеличена. Исключение составил IL 1, не выходящий за рамки нормальных значений (р>0,05). Одновременно с увеличением основных провоспалительных интерлейкинов определялись высокие значения индукторов гуморального и клеточного иммунитета – IL 2 и IL 4 (р<0,001). Проведенные нами исследования согласуются с мнением Михниной Е.А. (2009), которая считает, что повышение синтеза IL 2 при сниженном количестве В-, NK-клеток является компенсаторной реакцией, направленной на стимуляцию киллерной функции NK-клеток. Данное положение подтверждается выявленной нами прямой корреляцией между уровнем IL 2 и цитотоксической активностью NK-клеток (r=0,79, р<0,05). Активация лимфоцитов сопровождалась выбросом IgM (в 2,5 раза больше нормы, р<0,01), IgA (в 1,76 раза выше, р<0,05), ЦИК (в 1,75 раза больше, чем у здоровых, р<0,01) при неизменных значениях IgG (р>0,05). На локальном уровне в эндометрии наблюдался дефицит Т-клеточного иммунитета (CD 3+, CD4+, CD8+), причем максимально – в 2,3 раза - было снижено количество клеток с фенотипом СD8+ (р<0,001). В то же время уровни естественных киллеров и В-клеток, наоборот, оказались повышенными. Так, нами отмечено увеличение CD16+ в 2,56 раза (р<0,01), цитотоксичных CD56+ в 2,5 раза (р<0,01), CD20+ - в 1,42 раза (р<0,05), а HLA-DR+ в 4,4 раза (р<0,001), что согласуется с данными Сидельниковой В.М. и соавт. (2009) и доказывает необходимость рациональной терапии на этапе подготовки к беременности. Закономерным, с нашей точки зрения, было резкое повышение концентраций (р<0,01) провоспалительных цитокинов (TNF, IL 6), а также IFN (р<0,05) в слизи цервикального канала, что отмечено и в работах Макарова О.В. и соавт. (2007).
Особенностями группы женщин с гипопластическим вариантом хронического эндометрита было более выраженное (в 1,3 раза, р<0,05), по сравнению с первой группой, снижение Т-клеток (СD3+) в крови за счет супрессоров (CD8+) с одновременным увеличением CD4+ (р<0,05). Нами выявлено также уменьшение CD16+ (р<0,05) и CD20+ (р<0,05), по отношению к пациенткам с гиперпластическим вариантом ХЭ. На наш взгляд, принципиальным отличием, определившим эффект терапии, оказалось количество CD56+, не менявшееся в этой группе (р>0,05), в то время как у больных с гиперплазией эндометрия на фоне ХЭ оно было увеличено в 1,8 раза (р<0,05). Изменения в субпопуляционном составе маркеров активации лимфоцитов (CD25+, CD95+, HLA-DR+) носили такой же характер, как и при наличии ХЭ с гиперплазией эндометрия, однако степень их повышения была достоверно (р<0,05) больше, чем в первой группе. Увеличение количества активированных лимфоцитов напрямую коррелировало с резким подъемом концентрации IgG (r=0,66, р<0,05) и уровней низкомолекулярных ЦИК (r=0,54, р<0,05), что свидетельствовало об аутоиммунном характере воспалительного процесса. Содержание IgA и IgM оказалось достоверно (р<0,05) повышенным в сравнении с нормой (в 1,4 и 2 раза соответственно), однако не достигало аналогичных значений при гиперпластическом варианте ХЭ. С нашей точки зрения, данная ситуация объясняется недостаточной антигенной стимуляцией при гипопластической форме ХЭ.
Изменения цитокинового профиля у пациенток с гипоплазией эндометрия на фоне ХЭ носили такой же характер, что и при ХЭ с пролиферацией эндометрия, однако дисбаланс между провоспалительными и регуляторными цитокинами в данном случае был выражен в большей степени (р<0,05) за счет увеличенных концентраций IL 6, TNF (р<0,05). Одновременно с этим количество IL 4 вообще не менялось (р>0,05), что указывало на тяжелые нарушения в иммунной системе, когда вялотекущий воспалительный процесс имеет длительное хроническое течение и без применения иммуномодуляторов рассчитывать на положительный эффект терапии не приходится.
На локальном уровне в эндометрии наблюдался дефицит Т-клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+) при практически нормальном содержании В-клеток и НLA-DR (р>0,05). В то же время содержание CD56+NK-клеток оказалось минимальным среди групп наблюдения (р<0,01), что свидетельствовало, по-видимому, об угнетении киллерной функции NK-клеток, элиминации этой субпопуляции путем апоптоза и соответствовало данным Михниной Е.А.(2009). В слизи цервикального канала нами выявлено повышение провоспалительных цитокинов. Таким образом, на локальном уровне мы столкнулись с минимальными воспалительными изменениями, дефицитом клеточного иммунитета и киллерной функции клеток с одновременной активацией гуморальных факторов, что привело к накоплению ЦИК и прогрессированию аутоиммунного процесса. По нашему мнению, логично предположить, что изолированное использование антибиотиков в такой ситуации не приведет к желаемому эффекту.
Комплексная терапия с включением индуктора интерферона полудана и флеботоника диосмина 600 оказала позитивное воздействие на все патогенетические звенья ХЭ в обеих группах больных. Так, и у пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ, и у женщин с гипопластическим типом ХЭ нам удалось достичь нормализации показателей ПОЛ (ДК, ОШ, ДК/ОШ) и АОСЗ (р<0,05), что, по мнению И.И.Евсюковой (2004), всегда свидетельствует о стихании воспалительного процесса. Что касается традиционной терапии, то у пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ мы не обнаружили достоверных различий в уровне ОАОА сыворотки крови (р>0,05), а количество ДК и ОШ снизилось на 42% и 95% (р<0,05), но по-прежнему превышало норму. В группе женщин с гипоплазией эндометрия на фоне ХЭ не было выявлено значимых изменений ни по одному исследуемому параметру (р>0,05).
Положительное влияние комплексного лечения с использованием полудана и диосмина на систему гемостаза у пациенток с и с гиперплазией эндометрия на фоне ХЭ, и с гипопластическим вариантом ХЭ выразилось в достоверном (р<0,01) снижении агрегационной активности тромбоцитов со всеми индукторами и доказало описанный многими авторами (Логутова Л.С.,2006, Панова Т.В, 2005) дезагрегантный эффект диосмина. Традиционное лечение привело лишь к некоторому (р<0,05) снижению агрегации тромбоцитов в тесте с адреналином (на 19,2%) в первой группе, а у пациенток с гипоплазией эндометрия нами не было зафиксировано существенных сдвигов (р>0,05) ни по одному из изучаемых параметров гемостаза.
Наиболее значимые изменения под действием терапии происходили на уровне показателей общего и локального иммунитета. Так, при использовании комбинированной терапии с применением полудана и диосмина у пациенток с ХЭ и пролиферацией эндометрия нам удалось на системном уровне добиться снижения количества CD56+ (р<0,001), восстановления их киллерной функции (р<0,05), а также нормализовать все маркеры активации (CD25+, CD95+, HLA-DR+) и IgA, IgM и ЦИК (р<0,01). Свидетельством стихания воспалительного процесса было также резкое снижение TNF, IL 6, IL 2, IL 4 и IFN (р<0,01), причем регуляторные цитокины, в конечном счете, преобладали над провоспалительными. В то же время традиционное лечение дало значимый эффект только в отношении снижения IgM (р<0,01) и IL6 (р<0,001), а других изменений выявлено не было (р>0,05). На локальном уровне использование полудана и диосмина (600) в составе комплексной терапии привело к достоверному (р<0,01) уменьшению концентрации NK-киллеров (СD16+ и CD56+) и В-клеток (CD20+) с одновременной нормализацией Т-лимфоцитов (р<0,01). Восстановление клеточного состава эндометрия сопровождалось снижением количества провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала до нормальных значений (р<0,01). Традиционное лечение в этом случае не оказало значимого эффекта ни в отношении ни одного изучаемого параметра (р>0,05).
Что касается влияния комплексной терапии с применением полудана и диосмина (600) на параметры системного иммунитета у пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ, то и в этом случае нами отмечена выраженная положительная динамика по сравнению с контрольной подгруппой (р<0,05). Так, уровень исходно сниженных CD16+ достоверно (р<0,05) повысился на 38,7%, однако не достиг аналогичных значений у женщин первой группы (р<0,05). Маркеры активации (CD25+, CD95+, HLA-DR+), наоборот, снизились (р<0,05), но в меньшей степени по отношению к аналогичным показателям пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ (р<0,05). Нами выявлено также уменьшение IgM (р<0,01), IgA (р<0,05), IgG (р<0,05), ЦИК (р<0,01) и основных провоспалительных цитокинов - TNF (р<0,01) и IL 6 (р<0,001). Кроме того, нормализовалось содержание IL 2 и IFN (р<0,05). Традиционная терапия позволила добиться значимых сдвигов (р<0,01) только в отношении концентрации IgM и количества IL 6, который снизился в 2,4 раза (р<0,001) и не имел принципиальных различий с основной подгруппой (р>0,05).
Повторное исследование биоптатов эндометрия после проведенной традиционной терапии выявило отсутствие динамики в показателях местного иммунитета и цитокинового профиля в слизи цервикального канала у женщин контрольной подгруппы. В то же время использование в комплексном лечении полудана и диосмина (600) привело к нормализации субпопуляции Т-лимфоцитов (р<0,05) с одновременным увеличением CD56+-клеток до значений здоровых пациенток (р<0,01), а также к уменьшению TNF (р<0,05), IL 6 (р<0,05) и IFN (р<0,05) в слизи цервикального канала, что указывало на стихание воспалительного процесса. Следует отметить, что и в контрольной, и в основной подгруппах при гипопластическом варианте ХЭ все параметры местного и системного иммунитета изменялись в меньшей степени, чем у пациенток с гиперпластической формой ХЭ (р<0,05).
Нормализация параметров иммунного гомеостаза под действием комбинированного применения полудана и диосмина сопровождалась улучшением морфофункционального состояния эндометрия, что подтверждалось гистероскопически, эхографически и гистологически. Кроме того, доказательством эффективности терапии явилось наступление беременности в течение 1 года после лечения у 63,8% пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ и у 52,5% женщин с гипопластическим вариантом ХЭ, причем в обеих группах частота ее наступления была достоверно (р<0,05) выше после применения полудана и диосмина 600.
У пациенток с ХЭ с пролиферацией эндометрия после предгравидарной подготовки иммунокорректором (полудан) и флеботоником (диосмин 600) явления угрожающего выкидыша встретились в 3,5 раза (р<0,01), гестоза - в 2,9 раза (р<0,01), анемии в 2 раза (р<0,01), инфекционно-воспалительных заболеваний в 1,5 раза (р<0,05) реже, чем после традиционного лечения. Что касается ПН, то она не была выявлена ни в одном случае у женщин основной подгруппы, в то время как у пациенток, получавших традиционную терапию на этапе подготовки к беременности, она зарегистрирована у 42,8% пациенток (р<0,001). Физиологическое течение гестационного процесса сказалось и на исходе беременностей. Так, частота преждевременных родов оказалась в 3,9 раза ниже (р<0,01) в сравнении с аналогичным показателем в контрольной подгруппе, оперативное родоразрешение встретилось в 2,9 раза реже (р<0,01), а величина кровопотери была достоверно (р<0,05) на 56,1 % меньше, чем в контроле. Кроме того, оценка по Апгар и средний вес новорожденных, матери которых при лечении гиперпластического варианта ХЭ получали полудан и диосмин, были достоверно (р<0,05) выше.
При анализе течения беременности у женщин, перенесших гипопластический вариант ХЭ, отмечена большая частота всех осложнений беременности (р<0,05) в сравнении с пациентками, имевшими ХЭ с пролиферацией эндометрия. Однако и в этом случае мы констатировали положительное влияние комплексного лечения с применением полудана и диосмина, что выразилось в уменьшении явлений угрозы прерывания беременности в 2,2 раза (р<0,05), гестозов в 2 раза (р<0,05), анемии в 2,4 раза (р<0,05), инфекционно-воспалительных заболеваний в 1,6 раза (р<0,05). Следует отметить, что несмотря на интенсивную предгравидарную подготовку, избежать развития ПН не удалось ни в одной из подгрупп, но частота ее у беременных основной подгруппы оказалась в 3,6 раза меньше (р<0,01) в сравнении с контролем.
Большее, по отношению к пациенткам, перенесшим гиперпластический вариант ХЭ, число осложнений гестации привело и к достоверно (р<0,05) более высокому количеству преждевременных родов. Тем не менее среди тех, кто на этапе предгравидарной подготовки получал полудан и диосмин 600, частота их была в 3,2 раза меньше (р<0,01), чем после традиционной терапии. Такая же тенденция отмечена нами и в отношении величины кровопотери, которая оказалась достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной подгруппе. Что касается состояния новорожденных, то нами зафиксирован более низкий (р<0,05) вес при рождении по сравнению с аналогичным показателем у пациенток с ХЭ и пролиферацией эндометрия (3020±97,8 г против 3254±96,6). Однако и в этом случае масса детей, матери которых получали на этапе предгравидарной подготовки иммунокорректор и флеботоник, была на 14,2 % выше (р<0,05), чем в контроле.
Таким образом, изучение биохимических, иммунологических и морфофункциональных особенностей инфекционного генеза прерывания беременности в 1 триместре позволило нам патогенетически обосновать необходимость предгравидарной подготовки с использованием иммунокорректора полудана и флеботоника диосмина и доказать их эффективность в отношении наступления беременности и снижения ее осложнений. Указанный комплексный подход является оптимальным, когда пациентка обращается к врачу на этапе планирования следующей беременности. В большинстве же случаев мы имеем дело с уже наступившим гестационным процессом, когда важную роль приобретает поиск ранних прогностических критериев возникновения ПН у беременных высокого инфекционного риска. В связи с этим нами был проведен III этап исследования.
Проведенные исследования показали, что для беременных высокого инфекционного риска характерны выраженные нарушения клеточного звена иммунитета с достоверным снижением CD 3+, CD 4+, CD 20+, CD 16+ (р<0,05), что указывает на иммунную недостаточность и на более высокую вероятность перехода к плоду присутствующих в организме матери инфекционных возбудителей. Повышение содержания B-клеток памяти (CD72+) является результатом антигенной стимуляции последних в процессе хронического инфекционного заболевания (Сооper M., 2002). Снижение относительных показателей зрелых B-лимфоцитов (CD 20+) сопровождалось увеличением апоптоза (CD 95+), что также характерно для хронического воспалительного процесса (Сastilla S., 2004). В доступной литературе имеются разноречивые и немногочисленные сведения по функционированию иммунных параметров при беременности, однако полученные нами данные согласуются с мнением Гниповой В.В.(2003).
При анализе показателей иммунного статуса в 16 – 18 недель гестации у беременных женщин с развившейся впоследствии ПНИГ обнаружено снижение относительного содержания общих T-клеток (CD 3+) (p < 0,001), T-хелперов (p<0,001) и ИРИ (p<0,001), что указывает на прогрессирование вторичной иммунной недостаточности по клеточному звену. Кроме того, нами отмечена активация клеточного звена иммунитета в виде повышения количества CD25+ (p<0,001), HLA-DR + (p<0,001), CD71+ (p<0,001), CD95+ (p<0,001), что, по-видимому, связано со стимуляцией иммунитета инфекционным агентом, приводящее к запуску каскада провоспалительных цитокинов и морфофункциональным изменениям в плаценте на тканевом, клеточном уровнях (рис.3). Установлено также снижение концентрации сывороточных IgG (p<0,001) и IgA (p<0,01) и повышение IgM (p <0,001). Данные изменения могут быть обусловлены, с нашей точки зрения, поликлональной активацией B-лимфоцитов бактериальными липополисахаридами при нарушении процесса переключения синтеза IgM на IgG. Это, В то же время нами не зафиксировано повышения содержания клеток с цитотоксической активностью (CD 8+, CD 16+) (p>0,05), что соответствует данным Сооper M., (2002).
Статистический анализ показал, что у беременных без признаков ПН в дальнейшем (2-я группа) было снижено относительное количество общих T-клеток (CD 3+) (p < 0,001), T-хелперов (CD 4+) (p < 0,001), ИРИ (p < 0,001), NK-клеток (CD 16+) (p < 0,001), B-клеток (CD 20+) (p < 0,001). В то же время уровни активационных маркеров лимфоцитов (HLA-DR +, CD 71+, CD 25+) оставались в пределах нормальных значений (p>0,05), а содержание цитотоксических (CD 8+) лимфоцитов соответствовало верхней границе физиологической нормы (р>0,05) (рис.3). Концентрация IgM оставалась на нормальных значениях или была несколько ниже (р>0,05), что, возможно, объясняется уменьшением стимуляции иммунной системы чужеродными антигенами. Повышение содержания сывороточного IgA (p < 0,001) отражало компенсацию гуморального ответа и подтверждало состоятельность T-клеточной системы организма, а снижение уровней ЦИК (p < 0,001) и IgG (p<0,05) свидетельствовало об угнетении иммунологической реактивности.
Рисунок 3. Параметры активации лимфоцитов периферической крови у беременных высокого инфекционного риска во 1I триместре.
*-достоверность различий между группами, р<0,001.
Изучение цитокинового статуса в 16 – 18 недель беременности у пациенток с развившейся впоследствии ПНИГ показало достоверное увеличение, по сравнению с нормой и с беременными без реализации в дальнейшем ПНИГ, содержания в сыворотке крови IL 1, IL 1, TNF, IL 8, IL 2 (p < 0,001 во всех случаях). Уровни RAIL 1, IL 4, IL10 (p<0,001) в данной группе, по сравнению с пациентками без ПН в последующем, были снижены (p<0,001, p<0,001). Недостаточная продукция антагониста рецептора к IL1 в группе с развившейся впоследствии ПНИГ (имеет место снижение концентрации последнего в 2,5 раза) значительно ухудшает тяжесть поражения тканей при инфекции (Sachs J., 2004), а снижение концентрации IL 10 можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак для реализации инфекционного процесса и развития ПНИГ. В то же время мы не обнаружили достоверных различий в отношении значений IL 1 по сравнению со здоровыми беременными и женщинами без признаков ПН в дальнейшем (р>0,05). Содержание IL 6 было повышенным по отношению к норме (p < 0,05) и снижено в сравнении с группой пациенток без ПН (p<0,05). По-видимому, нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов является одним из пусковых механизмов развития ПН при инфекции. Принципиальным отличием между группами обследованных оказалось увеличение IL4 (р<0,001) у беременных без реализации в дальнейшем ПНИГ, что свидетельствует об ингибировании клеточного иммунного ответа (Михнина Е.А., 2009, Salafia C.M., 1997). Считается, что под воздействием IL 4 T-лимфоциты превращаются в активированные T-хелперы второго типа (Th 2) и начинают синтезировать тот же интерлейкин, а также IL 6 и IL 10, которые в этой группе оказались увеличенными (p < 0,001, p < 0,001). В то же время повышение синтеза IL 6 вызывает подавление продукции IL 1 и TNF. Эта способность IL 6 определяет его двойственность в развитии воспалительных реакций: являясь по своим эффектам типичным провоспалительным цитокином, он одновременно ингибирует продукцию IL 1 и TNF, оказывая тем самым противовоспалительное действие (Демьянов А.В., 2003).
Нашими исследованиями установлено, что в группе беременных с развившейся впоследствии ПНИГ в 16 – 18 недель гестации уровни IFN и IFN были повышены в 3 раза по сравнению с нормой (p < 0,001) и превышали (р<0,05) аналогичные показатели у пациенток без ПН в дальнейшем оказалась в пределах нормы (рис.4).
Рисунок 4. Концентрация цитокинов и интерферонов в сыворотке крови беременных высокого инфекционного риска во II триместре.
Таким образом, определение концентрации отдельных цитокинов не достаточно для прогнозирования и диагностики инфекционного воспалительного процесса, что связано с их локальной продукцией, коротким периодом полужизни и циркуляцией в связанном состоянии, в комплексе с другими белками. В связи с этим нами было проведено исследование концентрации в сыворотке крови и СЦК неоптерина - показателя активности инфекционного процесса.
Уровень неоптерина в сыворотке крови и СЦК в 16 – 18 недель гестации у женщин с развившейся в последующем ПНИГ был достоверно выше, чем у беременных 2-й группы (p < 0,001 соответственно). Такая же тенденция наблюдалась и в отношении его содержания в СЦК (р<0,001). Следует отметить, что нами выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь между показателями неоптерина и TNF (r = 0,8, р < 0,001) и между показателями неоптерина и IL 2 (r = 0,7, p < 0,001).
Известно (Becker M.,2004, Вейс и соавт., 2001), что IL 4 и IL10 блокируют эффект IFN, который усиливает продукцию неоптерина моноцитами / макрофагами. Следовательно, ингибиции синтеза неоптерина в 16-18 недель гестации не происходит в группе беременных с реализацией в последующем ПНИГ. В полученных нами результатах содержание IL 4, IL 10 – одних из главных блокаторов выработки неоптерина - было снижено в группе женщин с развившейся в дальнейшем ПНИГ (p < 0,001, p < 0,001). В результате нами выявлена средней силы отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями неоптерина и IL 4 (r = -0,58, p < 0,05) и сильная отрицательная связь между неоптерином и IL 10 (r = -0,73, p < 0,001). IFN стимулирует продукцию неоптерина в клетках неиммунной системы - эндотелиоцитах, фибробластах -, однако эта продукция ниже, чем у макрофагов (Зубжицкая Л.Б., 2005). Клетки, указанные ранее, хорошо представлены в фетоплацентарном комплексе, что и объясняет увеличение концентрации неоптерина в этой группе. Кроме того, особенности функционирования системы IFN у беременных с реализацией ПНИГ подтвердили однонаправленные сдвиги в показателях интерферонов и неоптерина, при этом положительная корреляционная взаимосвязь между IFN и значением неоптерина оказалась сильной (r= 0,62, р<0,001). Таким образом, концентрация неоптерина позволяет судить о выраженности воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и прогнозе развития ПНИГ. Следует отметить, что нами выявлена связь между концентрацией неоптерина в сыворотке крови и СЦК у женщин групп риска и неблагоприятным прогнозом течения беременности: при концентрации неоптерина в крови более 9,0 нмоль/л, а в СЦК более 2 нмоль/л можно прогнозировать развитие ПН с вероятностью 97,2±2,6% (р<0,01).
Следует отметить, что в ходе работы в группе женщин с реализацией ПНИГ в дальнейшем нами выявлена сильная положительная корреляционная связь между количеством неоптерина и продуктами ПОЛ – ДК (r=0,62, р<0,05) и ОШ (r=0,82, р<0,05) и обратная связь (r=-0,58, р<0,05) с уровнем ОАОА сыворотки крови. В то же время у беременных без развития ПНИГ впоследствии содержание ДК и ОШ и ОАОА было незначительно повышено, что, с точки зрения Кузьминой Е.И. (2003) и Бурлева В.А. (1997), подтвержает сохраненный резерв компенсаторный реакций в ФПК.
С целью определения прогноза развития ПНИГ у пациенток высокого инфекционного риска мы определяли в крови в динамике (в 16-18, 20-24 и 26-28 недель гестации) уровни ХГЧ, ТБГ, АФП и сывороточного лактоферрина.
В наших исследованиях выяснилось, что динамика гормонов у беременных высокого инфекционного риска с развившейся впоследствии ПНИГ характеризовалась достоверным (р<0,001) уменьшением роста ТБГ по сравнению с нормой, что связано, по-видимому, с частичной гибелью трофобласта. Ткань трофобласта, являясь сильно пролиферирующей, служит мишенью для микроорганизмов и вирусов. С нашей точки зрения, размножение патогенных агентов приводит к гибели клеток трофобласта и, следовательно, к снижению их гормональной и метаболической функций, связанных с биосинтезом белка. Уровень ХГЧ варьировал в широких пределах, однако в среднем оказался снижен в 1,3 раза (р<0,001) по сравнению с пациентками с физиологическим течением беременности. Следует отметить, что мы констатировали пиковое увеличение концентрации ХГЧ в сроки 17-22 недели беременности, что подтверждает мнение многих авторов (Павлова Н.Г., 2004, Сидельникова В.М., 2003) о прогностической значимости этого подъема гормона для развития ПН. Что касается АФП, то в имеющейся литературе данные о его количественной оценке в плане развития в дальнейшем ПН скудны и разноречивы (Пустотина О.А., 2006, McIntyre H.D., 2000). В наших исследованиях содержание АФП было достоверно увеличено (р<0,001) в сравнении с нормой с максимальным повышением его уровня в 17-23 недели гестации. С нашей точки зрения, такая динамика АФП отражает, по-видимому, разные стадии проницаемости плаценты и может свидетельствовать о нарастании декомпенсации в ФПК.
Иначе выглядел гормональный профиль пациенток 2-й группы (без реализации ПН). Динамика роста ТБГ по мере прогрессирования беременности была подобна аналогичной у здоровых женщин, однако в целом концентрация ТБГ оказалась несколько сниженной (на 12%, р<0,05), но превышала значения пациенток с развившейся в дальнейшем ПНИГ (р<0,05). Уровень ХГЧ и АФП соответствовали в этой группе нормативным значениям (р>0,05), что указывало на хорошие компенсаторные возможности ФПК (рис.5).
Рисунок 5. Динамика изменений АФП у беременных во II триместре.
*- достоверность различий относительно группы 2, р<0,001.
Таким образом, исследование системы иммунитета, АОСЗ и ПОЛ, а также гормонопродуцирующей функции плаценты в 16-18 недель гестации у беременных высокого инфекционного риска позволяет прогнозировать неблагоприятное течение беременности и формирование ПН на доклиническом уровне.
Несмотря на подтвержденный нами в ходе работы постулат, что профилактика ПН должна проводиться уже на этапе предгравидарной подготовки, а лечение, начатое в 111 триместре, как правило не приносит ожидаемого эффекта, тем не менее отечественная медицина продолжает встречаться с проблемой терапии субкомпенсированной и декомпенсированной ПНИГ. В связи с этим мы предприняли IV и V этапы работы, целью которых было улучшение перинатальных исходов у женщин с различными формами ПНИГ путем включения в комплексную терапию диосмина 600, цитофлавина и перфторана.
Перфторан относится к ПФОС и является плазмозамещающим препаратом с газотранспортной функцией. Он способен заметно улучшать тканевой газообмен и метаболизм, иммунобиологическую резистентность организма, реологические свойства крови и периферическую микроциркуляцию, обладает выраженным мембраностабилизирующим и дозонезависимым действием (Иваницкий Г.Р., 2007; Луцевич Э.В., 2001; Маевский Е.И., 1998). Как подчеркивается во многих исследованиях (Suzuki J., 1984; Плужников Н.Н.,1993; Скоромец А.А.,2003), совместно с введением ПФОС, с целью улучшения утилизации кислорода тканями, уже пережившими гипоксию, целесообразно использовать метаболические средства, в частности – субстратный антигипоксант цитофлавин. Следует отметить, что в последние годы появился ряд экспериментальных и клинических исследований по оценке эффективности препарата при лечении внутриутробной гипоксии плода, гестоза, восполнении кровопотери при беременности и в родах (Лебедзевич Ю.С.,1999; Радзинский В.Е.,2001; Нечаюк В.И.,2005). В указанных работах перфторан использовался в дозировках от 3-3,5 мл/кг веса беременной женщины, однако основания для выбора подобных доз авторами не уточнялись.
В связи с вышеизложенным в настоящем исследовании мы сочли необходимым экспериментально – in vitro – обосновать оптимальную для применения в терапии плацентарной недостаточности инфекционного генеза дозу перфторана на основании изучения его влияния на состояние ПОЛ и ОАОА сыворотки крови. Подобный выбор определялся объективностью данных показателей, а также их определенным прогностическим значением при ПН ( Бурлев В.А., 2000).
Изучение влияния исследуемых доз перфторана на показатели ПОЛ и АОСЗ выявило его отчетливый антиоксидантный эффект вне зависимости от используемой дозы, причем выраженный в большей степени (р <0,01) в отношении активизации антиокислительных факторов, нежели подавления прооксидантных (р<0,05), что полностью согласуется с данными литературы (Усенко Л.В.. 2000; Fujita T., 1991). Поскольку описанный эффект оказался дозонезависимым, мы посчитали целесообразным для применения в акушерской практике остановиться на наименьшей из исследованных дозировок - 0,05 мл (размер флакона 50,0 мл), что в пересчете на средний вес женщины (70,0 кг) составило 0,75 мл/кг.
Согласно имеющимся данным (Tsuda Y.,1998; Голованов И.Б.,2000; Крылов Н.Л.,2001), время циркуляции ПФОС в крови не превышает 120 часов, в связи с чем в клинической части работы мы планировали проводить инфузии перфторана дважды с интервалом 5 дней на фоне 10-дневного курса цитофлавина. Таким образом, общая курсовая доза препарата оказывалась в пределах 100 мл, то есть 1-1,5 мл/кг веса. Следует отметить, что Лебедзевич Ю.С. (1996) и Плужников Н.Н (1998) выявили наличие у перфторана эмбриотоксического действия в случае однократного его введения в дозе 25 мл/кг, и тератогенного – в дозе 125-150 мл/кг. В связи с этим мы сочли также необходимым экспериментально –in vivo- обосновать безопасность максимальной курсовой дозировки препарата -1,5 мл/кг- в период фетогенеза, а также оценить эффективность избранной минимальной дозы-0,75 мл/кг- в терапии индуцированной вторичной хронической ПН. Эксперимент проводился на беременных самках белых крыс линии Vistar. После проведенного перерасчета искомая разовая доза перепарата для применения у лабораторных животных составила 4 мл/кг веса, что соответствовало исследуемой минимальной клинической дозировке 0,75 мл/кг.
В 1 части эксперимента на основании изучения данных соматометрии плодов, органометрии плацент, а также показателей пред- и постимплантационной эмбриональной смертности, общей эмбриональной гибели и выживаемости плодов по общепринятым морфологическим тестам нами не выявлено фетотоксического действия исследуемой дозы перфторана.
Во II части эксперимента in vivo – оценке эффективности минимальной дозировки перфторана в условиях индуцированной ПН - мы анализировали соматометрические параметры плодов, органометрические и морфологические исследования последов (n=430). У всех животных, перенесших гипоксию, отмечалась гипотрофия плодов, причем в случае инфекционного генеза экспериментальной ПН имело место максимальное (р<0,001) отставание по всем соматометрическим параметрам, с высокой положительной корреляцией (r=0,999) между массой и длиной плодов, что указывало на формирование крайне неблагоприятной симметричной формы ЗВРП.
Применение малых доз перфторана оказало положительное влияние на основные патогенетические звенья ПНИГ, что выразилось в активизации компенсаторно-приспособительных процессов и уменьшении воспалительных изменений (р<0,05). Так, после использования перфторана достоверно реже (р<0,001) встретились фибриноидные некрозы и воспалительная инфильтрация в плодных оболочках и материнских отделах плацент. Кроме того, под влиянием препарата отмечалось более равномерное кровенаполнение лакун (р<0,05) и возрастание числа функционально активных элементов плаценты (р<0,001). Таким образом, в ходе эксперимента in vivo, нам удалось обосновать безопасность максимальной дозы перфторана, планируемой для клинических исследований -1,5 мл/кг, в период фетогенеза, и эффективность минимальной дозы- 0,75 мл/кг- в терапии вторичной индуцированной ПН, в том числе и инфекционного генеза.
В клинической части работы (V этап) обследовано 358 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с ПНИГ в сроки беременности от 28 до 36 недель. Исходные нарушения в системе липопероксидации у пациенток с субкомпенсированной и декомпенсированной формами ПНИГ полностью соответствовали данным, полученным нами в ходе эксперимента in vitro. Введение в состав комплексной терапии субкомпенсированной ПНИГ диосмина и цитофлавина, либо их сочетания с перфтораном заметно улучшало показатели ПОЛ (Imax), снижая их в среднем в 1,8 раза (р<0,05). В то же время уровень ОАОА сыворотки крови (Imax/S) достоверно (р<0,05) возрастал и достиг нормативных значений. Традиционная терапия способствовала лишь некоторому снижению уровня Imax, тогда как АОСЗ оставалась, по-прежнему, существенно (р<0,001) подавленной. При декомпенсированной ПНИГ позитивное влияние на состояние системы липопероксидации оказывало лишь совместное использование в составе комплексной терапии диосмина, цитофлавина и перфторана, причем положительный эффект был выражен в большей степени в отношении исходно подавленных реакций СРО, что является подтверждением глубоких изменений в системе ПОЛ и ОАОА сыворотки крови при декомпенсированной ПНИГ. В контрольной и 1-й основной подгруппах позитивных изменений рассматриваемых показателей не происходило (р>0,05).
Изучение исходных данных клеточного и гуморального звена иммунитета обнаружило отчетливую тенденцию к снижению численности CD3+, CD4+, CD16+ и CD20+ в обеих группах пациенток (р<0,05). Количество CD8+, напротив, возрастало, - соответственно на 35,8 % и 42,3 % (р<0,001), усиливая иммунорегуляторный дисбаланс. Число CD25+ превышало физиологический уровень в 1 группе женщин в 3,6 раза (р<0,001), а во 2-почти в 5 раз (р<0,001), в результате чего выявлялась дисглобулинемия: снижение концентрации сывороточных Ig G (р<0,05; р<0,01) при одновременном значительном (р<0,001) повышении Ig M.
Проводимая терапия субкомпенсированной ПНИГ оказала выраженный иммуномодулирующий эффект в обеих основных подгруппах, однако наиболее сбалансированные изменения имели место в случае совместного использования диосмина 600, цитофлавина и перфторана, что, видимо, обусловлено синергичным действием препаратов на иммунитет и активность системы мононуклеарных фагоцитов (Плужников Н.Н, 1998). Так, в 1-й основной подгруппе достоверные (р<0,05) изменения выявлены лишь в отношении уменьшения числа активированных Т-лимфоцитов (CD25+) и концентрации Ig M. Во 2-й основной подгруппе после завершения лечения численность CD3+, CD4+, NK –клеток (CD16+) и В-клеток (CD20+) не отличалась от нормативных показателей, а содержание цитотоксических клеток (CD8+) достоверно снижалось (р<0,05). Число активированных CD25+ уменьшилось в 1,7 раза (р<0,01), несколько приблизившись к физиологическим значениям (р<0,01). Дисглобулинемия не выявлялась в связи с достоверным возрастанием IgG (р<0,05) и одновременным уменьшением уровня Ig M (р<0,05). Традиционное лечение существенного влияния на параметры клеточного и гуморального иммунитета не оказало.
При декомпенсированном течении ПНИГ адекватное иммунокорригирующее действие комплексной терапии выявлено только в случае совместного использования в ее составе диосмина 600, цитофлавина и перфторана. Так, у пациенток 2-й основной подгруппы нормализовалось содержание CD3+, CD4+, NK –клеток (CD16+) и В-клеток (CD20+). Количество CD8+ и содержание CD25+ достоверно (р<0,05) снизилось, не достигая, однако, физиологических значений (р<0,01). Несколько уменьшились проявления дисглобулинемии за счет нормализации содержания Ig G (р<0,05) и снижения концентрации Ig M (р<0,05), который, однако, продолжал существенно (р<0,05) превышать уровень при неосложненной беременности. Терапия, проводимая в контрольной и 1-й основной подгруппах существенного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета не оказала.
При изучении параметров гемостаза у пациенток с различными формами ПНИГ были выявлены однонаправленные сдвиги, больше выраженные у пациенток с декомпенсированной ПНИГ (р<0,05). Так, число тромбоцитов имело отчетливую тенденцию к снижению при одновременном повышении их агрегационной активности в обеих группах (р<0,05). Уровень фибриногена был повышен на 11,1% в первой группе (р<0,05) и 21,5% во второй группе (р<0,05); РКФМ – на 37,5% и 60% соответственно (р<0,05). Активация прокоагулянтных факторов проявилась в укорочении АЧТВ при субкомпенсированном течении ПНИГ на 8,9 % (р<0,05), а при декомпенсированном – на 19,9 %, сопровождаясь также возрастанием уровня АТ III на 24,8 % (р<0,05). Кроме того, во 2 группе отмечена стойкая тенденция к повышению фибринолитической активности плазмы.
Применение диосмина, цитофлавина и их сочетания с перфтораном у пациенток с субкомпенсированной ПНИГ показало их однонаправленное коррегирующее действие, однако более выраженное улучшение гемореологических свойств крови наблюдалось в случае комбинированного применения препаратов. Так, в 1-й основной подгруппе агрегационная активность тромбоцитов снизилась в тестах с ристомицином и АДФ (р<0,05), а во 2-й основной подгруппе- в тестах со всеми индукторами (р<0,01). Содержание фибриногена и РКФМ достоверно (р<0,05) уменьшилось в обеих подгруппах, однако под влиянием дополнительного использования перфторана РКФМ снижались более значимо (р<0,001). Достаточное (р<0,05) удлинение АЧТВ также имело место лишь во 2-й основной подгруппе. Следует отметить, что достоверного улучшения показателей свертывающей системы крови под влиянием традиционной терапии в нашем исследовании выявить не удалось.
При декомпенсированной ПНИГ эффективную стабилизацию системы гемостаза обеспечивало лишь совместное использование диосмина, цитофлавина и перфторана, достоверно (р<0,05) уменьшая уровень фибриногена и РКФМ (р<0,001), а также агрегационную активность тромбоцитов в тестах со всеми индукторами (р<0,01). Также нами отмечено удлинение АЧТВ (р<0,05) и нормализация содержания АТ III (р<0,001). К моменту завершения лечения в 1-й основной подгруппе имело место лишь снижение (р<0,05) фибиринолитической активности плазмы, без заметных изменений остальных показателей. В контроле агрегационная активность тромбоцитов продолжала нарастать, сохранялись проявления гиперкоагуляции и некоторой активации фибринолиза.
При патоморфологическом исследовании плацент оказалось, что у женщин с декомпенсированной ПНИГ, органометрические параметры плацент были достоверно (р<0,001) ниже, равномерное кровенаполнение плацентарной ткани встречалось заметно (р<0,01) реже, тогда как площадь патологических макроочагов была существенно (р<0,05) выше. Кроме того, отмечалось гораздо более редкое выявление компенсаторно-приспособительных процессов в плацентах пациенток с декомпенсированной ПНИГ, которые носили, в основном, циркуляторный характер, тогда как тяжелые варианты патологической незрелости ворсин встречались значительно (р<0,001) чаще.
При обследовании ткани плаценты и оболочек культуральным методом и методом ПЦР у пациенток с субкомпенсированной ПНИГ в 40,3% случаев выявились возбудители неспецифических УГИ, с достоверным (р<0,01) преобладанием условно-патогенной флоры, а в 31 % плацент регистрировалось смешанное микробное поражение. При декомпенсированной ПНИГ различные инфекционные агенты были выделены из ткани плаценты, оболочек и пуповины в 50% наблюдений, причем в 21,9 % случаев подтверждалось вирусное поражение, а в 40,6 % плацент определялась смешанная флора.
После комплексной терапии субкомпенсированной ПНИГ с использованием диосмина, цитофлавина и перфторана оказалось, что площадь патологических макроочагов в основных подгруппах была в 2 раза меньше (р<0,001), чем в контроле, что, видимо, обусловлено способностью цитофлавина ограничивать зоны ишемических и некротических повреждений, стимулировать репаративные процессы в тканях, уже переживших гипоксию, а также восстановлением полноценной оксигенации околоплодных структур под влиянием перфторана (Средняков В.А., 1999). Видимо, именно синергичным действием используемых препаратов следует объяснить более равномерное кровенаполнение плацентарной ткани (р<0,05) и уменьшение частоты гипоксического поражения плодных оболочек (р<0,01) во 2-й основной подгруппе в сравнении с контролем, тогда как введение диосмина и цитофлавина в состав комплексной терапии подобного эффекта не оказало. В то же время, инволютивно-дистрофические изменения оболочек при макроскопическом исследовании регистрировались в обеих основных подгруппах достоверно реже, чем в случае применения традиционного лечения (р<0,001), что способствовало восстановлению их адекватного функционального состояния, отражаясь, прежде всего, на нормализации процессов продукции околоплодных вод. В основных подгруппах строение ворсинчатого дерева значительно чаще соответствовало гестационному сроку (р<0,05), а вариант патологической незрелости в виде дефицита терминальных специализированных ворсин встречался в 2,5 раза реже (р<0,05), чем в контрольной подгруппе, что, по мнению K.Benirscnke (1990) является свидетельством достаточной оксигенации межворсинчатого пространства.
Макроскопическое исследование последов при декомпенсированной ПН существенного изменения площади патологических очагов под влиянием диосмина 600, цитофлавина и их сочетания с перфтораном не выявило, что, видимо, связано, с исходно тяжелыми деструктивными процессами и выраженными сосудистыми расстройствами, ставшими морфологической основой для повреждения основных компенсаторных механизмов ФПК. Однако, совместное применение диосмина, цитофлавина и перфторана способствовало более равномерному кровенаполнению плацентарной ткани в сравнении с контрольной (р<0,001) и 1–й основной (р<0,01) подгруппами, достоверному снижению частоты гипоксических (р<0,05) и инволютивно-дистрофических (р<0,001) изменений плодных оболочек, что полностью согласуется с данными, полученными нами в ходе эксперимента in vivo, и является отчетливым подтверждением восстановления полноценного морфофункционального состояния оболочек, и, следовательно, нормализации процессов продукции околоплодных вод. Таким образом, полученные нами результаты открывают возможность с помощью комбинации диосмина, цитофлавина и перфторана эффективно корригировать состояние быстродействующей системы «амнионцитотрофобласт-децидуальная» ткань, осуществляющей, по мнению А.П.Милованова (2002) параплацентарный обмен в нейроиммуноэндокринную регуляцию в системе мать-плацента-плод.
Благоприятное воздействие диосмина, цитофлавина и перфторана на основные звенья патогенеза ПНИГ привело к клиническому улучшению течения беременности, родов и состояния новорожденных.
Так, под действием терапии субкомпенсированной ПНИГ с применением диосмина 600 и цитофлавина и их сочетания с перфтораном. рецидивы инфекционно-воспалительных заболеваний в обеих основных подгруппах отмечались в 2 раза реже (р<0,05), а купировать обострение удавалось в среднем на 2-3 дня быстрее, чем в контроле. Подобный эффект следует, видимо, объяснить способностью цитофлавина повышать иммунобиологическую резистентность организма (Терешина Е.В.,1999) и дозонезависимым иммунотропным действием перфторана (Кузнецова И.Н., 2001). Кроме того, в основных подгруппах мы отметили достоверно (р<0,01) больший, по сравнению с контролем, прирост фетометрических показателей (в 3,5 раза), а частота выявления маловодия была в 2 и 2,5 раза реже (р<0,05). Следует отметить, что у пациенток основных подгрупп удалось более длительно пролонгировать беременность – до 20-22 дней, тогда как в контроле эти сроки ограничивались 12 днями ( р<0,05).
Терапия с использованием диосмина, цитофлавина и их сочетания с перфтораном оказала позитивное влияние и на течение родового процесса, в 2 раза уменьшив частоту несвоевременного излития околоплодных вод (р<0,05), что объясняется, по-видимому, активацией антиокислительных ферментов и стабилизацией клеточных мембран, в том числе и в плодных оболочках (Лыкова О.Ф.,2004).
Показатели физического развития новорожденных в основных подгруппах достоверно (р<0,05) превышали аналогичные параметры в контроле, а оценка по шкале Апгар была существенно выше как на 1-й (р<0,05), так и на 5-й (р<0,01) минутах наблюдения. Однако, наиболее благоприятные перинатальные исходы отмечались у пациенток с субкомпенсированным течением ПНИГ лишь в случае включения в комплексную терапию сочетания диосмина 600, цитофлавина и перфторана, что проявлялось в уменьшении числа случаев ЗВРП в 1,8 раз (р<0,05), в сравнении с контролем, тогда как в 1-й основной подгруппе различия оказались статистически не значимыми (р>0,05). Клинические проявления СДР, требующие проведения пролонгированной ИВЛ, отсутствовали в обеих основных подгруппах, а частота регистрации стойкой кислородной зависимости в сравнении с контролем достоверно (р<0,05) снижалась, однако только совместное использование препаратов существенно уменьшало риск возникновения у детей стойких церебральных поражений в виде постаноксической энцефалопатии 2 и 3 стадий- в 2 раза в сравнении с 1-й основной (р<0,05), и в 4 раза ( р<0,05) - с контрольной подгруппами.
При декомпенсированной форме ПНИГ лишь совместное использование диосмина 600, цитофлавина и перфторана в составе комплексной терапии, проводимой в рамках подготовки к предстоящему родоразрешению, способствовало более длительному пролонгированию беременности - в среднем до 17 дней, тогда как в контрольной и 1-й основной подгруппах эти сроки ограничивались 8-12 днями (р<0,01). В результате этого сроки родоразрешения были выше во 2-й основной подгруппе, составляя 34,4±0,6 нед, тогда как в контроле и 1-й основной подгруппах соответствовали 32,6±0,4 нед. и 33,2±0,6 нед. (р<0,05). Таким образом, на фоне совместного применения диосмина 600, цитофлавина и перфторана удавалось пролонгировать беременность, до срока созревания сурфактантной системы легких, что, по мнению И.С.Сидоровой (2003), является чрезвычайно важным фактором. Кроме того, достаточный прирост фетометрических показателей у пациенток 2-й основной подгруппы отмечался почти в 2 раза чаще (р<0,05), чем среди беременных 1-й основной подгруппы, и в 3 раза больше (р<0,05), по сравнению с контролем, а. частота выявления маловодия снижалась в 2,2 раза, что достоверно (р<0,05) отличалось от контрольной и 1-й основной подгрупп, где нарушения процессов продукции околоплодных вод прогрессировали.
Все пациентки с декомпенсированным течением ПНИГ в случае наличия живого плода были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Следует подчеркнуть, что во 2-й основной подгруппе преобладало плановое родоразрешение, выполненное в 76,2 % случаев, в то время как в контроле достоверно (р<0,01) чаще встречались экстренные показания.
Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте наблюдения была достоверно выше в обеих основных подгруппах (р<0,05), однако на 5-й минуте существенных различий с контролем не наблюдалось (р>0,05), что, безусловно, связано с тяжелым внутриутробным страданием плода при декомпенсированном течении ПНИГ. Совместное применение антигипоксантов способствовало достоверному снижению частоты регистрации гипотрофии у новорожденных 2-й основной подгруппы в сравнении с контролем и 1-й основной подгруппы, где признаки ЗРВП имели 100% детей (р<0,05). Кроме того, использование диосмина 600, цитофлавина и перфторана приводило к уменьшению числа случаев стойкой кислородной зависимости и клинических проявлений СДР, а проведение пролонгированной ИВЛ требовалось в 5 раз (р<0,05) реже, чем в контроле. По-видимому, это связано с сурфактант-протезирующим и сурфактант- сберегающим, а также противовоспалительным и антиоксидантным действиями ПФОС, входящих в состав перфторана (Усенко Л.В., 2005).
Итак, несмотря на то, что при субкомпенсированной ПНИГ диосмин 600, цитофлавин и их совместное использование с перфтораном на многие клинические параметры и показатели гомеостаза действуют однонаправленно, методом выбора целесообразно считать комбинированное применение указанных препаратов. Подобное заключение основано на том, что только их комплексное использование обеспечивает благоприятные перинатальные исходы, достоверно снижая число случаев ЗВРП и существенно уменьшая риск формирования тяжелых церебральных нарушений, отставания физического и психомоторного развития у новорожденных. При декомпенсированной ПНИГ возможность пролонгирования беременности и улучшение перинатальных исходов за счет отчетливой стабилизации функционального состояния ФПК обеспечивает лишь совместное применение диосмина, цитофлавина и перфторана.
Таким образом, соблюдение алгоритма ведения беременных высокого инфекционного риска, включающего в себя предгравидарную подготовку, определение ранних прогностических критериев развития ПНИГ, а также дифференцированный подход к лечению различных форм ПН, позволил нам минимизировать проявления ЗВРП и инфицирования плодов, уменьшить явления перинатальной энцефалопатии у этих новорожденных и, тем самым, улучшить перинатальные исходы.
ВЫВОДЫ
- У беременных высокого инфекционного риска отторжение плодного яйца в I триместре обусловлено активацией ПОЛ с накоплением токсичных продуктов и истощением ОАОА сыворотки крови, изменением системы гемостаза по типу гиперкоагуляции, не соответствующей сроку гестации, а также специфической перестройкой иммунного ответа. На системном уровне он сопровождается снижением CD3+, CD4+,CD8+, CD16+, CD20+ и увеличением CD56+, HLA-DR+, CD71+, CD95+ с массивным выбросом провоспалительных (IL 1, IL 1, IL 2, TNF, IL 6, IFN, IFN, неоптерин) и угнетением регуляторных (IL 4, IL 10) цитокинов; на локальном - повышением CD56+16+ и CD95+ в эндометрии и IL 6, TNF, IFN, неоптерина в слизи цервикального канала. Иммунологические расстройства приводят к изменению локального кровотока в децидуальной ткани с формированием микротромбозов, абсцессов и некрозов, уменьшению концентрации ТБГ с одновременным подъемом уровня АФП.
- Применение иммунокорректора полудана и флеботоника диосмина 600 в комплексном лечении разных форм хронического эндометрита на этапе предгравидарной подготовки патогенетически обосновано, так как способствует нормализации взаимоотношений в антиоксидантной системе защиты, улучшает реологические свойства крови, восстанавливает иммунный баланс на системном и локальном уровнях, что приводит в дальнейшем к адекватной плацентации, неосложненному течению беременности и родов и оптимизирует перинатальные исходы.
- У беременных с риском развития ПНИГ в сроке 16-18 недель гестации имеется выраженный дисбаланс между начальными и конечными продуктами ПОЛ, который сопровождается истощением ОАОА сыворотки крови, гиперагрегацией тромбоцитов, гиперкоагуляцией с активацией фибринолииза, а также снижением концентрации ТБГ в 3 раза с одновременным увеличением выработки АФП и ХГЧ. Изменения в системе иммунитета характеризуются достоверным снижением общих Т-клеток (СD3+), T-хелперов (CD4+), B-клеток (CD20+), NK-киллеров (CD16+), повышением общего количества CD25+, HLA-DR+, CD71+ клеток как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции Т-хелперов и Т-клеток общих, дисбалансом цитокинового профиля с преобладанием провоспалительных цитокинов TNF, IL 1, IL 1, IL 6, IL 8, неоптерина над регуляторными IL 4, IL 10, RAIL 1. Неоптерин как маркер активации патологического процесса с иммуновоспалительной реализацией может быть использован в качестве прогностического критерия развития ПНИГ. При содержании его в сыворотке крови более 9,0 нмоль/л, а в слизи цервикального канала более 2,0 нмоль/л возможно развитие ПН с вероятностью 97,2±2,6%.
- Оптимальной для терапии беременных с ПНИГ является доза перфторана 0,75 мл/кг веса, обоснованная в эксперименте in vitro. В эксперименте in vivo курсовая доза препарата – 1,5 мл/кг – является безопасной в период фетогенеза, а избранная минимальная дозировка – 0,75 мл/кг – эффективной в целях терапии вторичной индуцированной ПНИГ.
- Использование диосмина, цитофлавина и их комбинации с перфтораном при субкомпенсированной ПНИГ целесообразно, так как нормализуется система липопероксидации и иммунный статус, происходит коррекция гемостаза, улучшается функциональное состояние ФПК, продукция основных гормонов и пептидов плодово-плацентарного происхождения, что, в конечном счете, ведет к благоприятным перинатальным исходам. При декомпенсированной ПНИГ терапией выбора оказывается только сочетанное использование диосмина, цитофлавина и перфторана.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Лечение хронического эндометрита проводится в стационаре. Пациенткам назначается венотоник диосмин 600 (флебодиа) по 600 мг 2 раза в день в течение 14 дней. Одновременно с этим полудан разводится 5 мл воды для инъекций и вводится в полость матки специальным шприцом с насадкой через день 5 раз. После введения препарата женщина должна находиться в горизонтальном положении 15-20 минут.
- При прогнозировании ПНИГ у беременных групп высокого инфекционного риска в 16-18 недель гестации целесообразно проводить исследование концентрации неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала. При значении данного показателя более 9 нмоль/л в сыворотке крови и более 2 нмоль/л в слизи цервикального канала вероятность развития ПНИГ составляет 97,2±2,6%.
- У беременных групп высокого инфекционного риска с целью прогноза развития ПНИГ в 16 -18 недель гестации необходимо определять уровни ТБГ, АФП и сывороточного лактоферрина. Снижение концентрации ТБГ и лактоферрина с одновременным подъемом АФП свидетельствует о неблагополучии в ФПК и указывает на вероятность развития ПНИГ.
- Лечение беременных с субкомпенсированной и декомпенсированной ПНИГ должно проводиться только в условиях акушерского стационара под четким динамическим эхо- допплерометрическим и КТГ-контролем в целях выбора оптимального срока и метода родоразрешения.
- В состав комплексной инфузионной терапии беременных с субкомпенсированной и декомпенсированной ПНИГ, проводимой в рамках подготовки к предстоящему родоразрешению, рекомендуется включать внутривенные капельные инфузии цитофлавина по 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы ежедневно. Дважды в течение 5- 10 дней этот курс дополняется введением перфторана в курсовой дозе 1 – 1,5 мл/кг веса: по 50 мл с интервалом в 3-5 дней – до начала и в середине курса цитофлавина. Перед употреблением перфторан следует разморозить в соответствии с прилагающейся инструкцией. За 15 минут до начала инфузии провести предварительную премедикацию путем внутримышечного введения 10 мг реланиума и 20 мг супрастина, выполнить стандартную биологическую пробу с обязательной отметкой в истории родов и при отсутствии реакции проводить инфузию со скоростью 15 кап/мин на фоне вдыхания увлажненной 40%-й кислородо-воздушной смеси через носовой катетер.
Список основных публикаций по теме диссертации.
1. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О. Дифференцированные подходы к лечению беременных из групп риска по внутриутробному инфицированию плода//Акушерство и гинекология.-2001.- №5, стр.19-24.
2. Качалина Т.С, Каткова Н.Ю. «Выбор препарата для антибактериальной терапии беременных с хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекцией».//Вестник Российской ассоциации акушеров, гинекологов и перинатологов.- 2001.- №2, с.76-81.
3. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О. «Место озона в терапии внутриутробной инфекции»//15 World Congress of Ozontherapy.- London, 2001.-, pp. 236-241.
4. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Малышев В.В., Малышева А.В «Влияние УФО крови и плазмафереза на иммунную систему и систему свободнорадикального окисления у женщин с тяжелой степенью интоксикации при воспалительных заболеваниях органов малого таза»// Сборник трудов кафедры акушерства и гинекологии, посвященный 100-летию С.С.Добротина, 2003 г., с. 66-73
5. Качалина Т.С., Пак С.В., Каткова Н.Ю., Овсянникова О.Б. «Эффективность применения препаратов гидроксиэтилированного крахмала в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности»// Сборник трудов кафедры акушерства и гинекологии, посвященный 100-летию С.С.Добротина, г. Н.Новгород, 2003, с.73- 80
6. Прахов А.В., Каткова Н.Ю., Марьямова Н.А., Коптилова Е.Н. «Влияние реамберина на иммунологический статус у беременных с фетоплацентарной недостаточностью на фоне хронических очагов генитальной инфекции»//Сборник трудов кафедры акушерства и гинекологии, посвященный 100-летию С.С.Добротина - г. Н.Новгород, 2003 - с. 89-91
7. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О., Пак С.В., Сошников А.В. «Новые подходы к лечению беременных из групп риска по внутриутробной инфекции//Сборник трудов кафедры акушерства и гинекологии, посвященный 100-летию С.С.Добротина-г. Н.Новгород, 2003- с. 91-96
8. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю. «Целесообразно ли использование медицинского озона у беременных из групп риска по внутриутробному инфицированию плода?».// Материалы V Всероссийского форума «Мать и дитя».- Москва, 2003 г. - с.100-102
9. Прахов А.В., Каткова Н.Ю., Марьямова Н.А., Коптилова Е.Н «Реамберин в лечении беременных с ФПН на фоне хронических очагов генитальной инфекции».//Ремедиум Приволжье.–2003-, с.142-143: Материалы научно-практической конференции «Медицина- детям».
10. Каткова Н.Ю., Малышев В.В., Малышева А.В. «Использование плазмафереза и УФО крови в лечении пациенток с ВЗОМТ» // «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»: материалы научно-практич. rонференции.- Санкт-Петербург, 2003 г.- с.49-52.
11. Каткова Н.Ю., Малышев В.В., Варшавер И.М. «Применение циклоферона в лечении ран промежности послеродового периода» // «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»: материалы научно-практич. rонференции.- Санкт-Петербург, 2003 г.- с.47-48.
12. Каткова Н.Ю., Черемушкина И.А. «Течение и исход беременности после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции (анализ данных по г. Нижнему Новгороду за 1999 – 2003 гг.)» //«Нижегородский медицинский журнал».-2004.- № 1 - с.57-60.
13. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Николаева О.А. «Клинические аспекты дифференцированного подхода к лечению и профилактике пиелонефрита у беременных» //«Гинекология»- 2004- том 6, № 6, с.326-328.
14. Качалина Т.С., Панова Т.В., Каткова Н.Ю., Николаева О.А. «Коррекция иммунитета у беременных с трубно-перитонеальным бесплодием» / //Иммунология репродукции :Материалы 4-й Всероссийской конференции.- г. Иваново, 2004, с. 114.
15. Морозова Ю.В., Каткова Н.Ю., Третьякова Е.В., Пак С.В., «Эффективность применения пепарата «Хофитол» в комплексной терапии гестоза и хронической плацентарной недостаточности» Морозова Ю.В.// Материалы научно-практич.конференции «Актуальные проблемы патологии беременности»: научно-практич.конфер.- Москва.- 2004 г.- с. 1 – 4.
16. Панова Т.В., Каткова Н.Ю., Ильина Л.Н «Новый подход к лечению фето-плацентарной недостаточности».//Ремедиум Приволжье.-2006-. Материалы 7 медицинского форума «Неделя женского здоровья 2006». Нижний Новгород, стр.28-30.
17. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Каткова Н.Ю. «Прогностическая значимость оценки иммунного статуса в диагностике фетоплацентарной недостаточности при инфекционной патологии у беременных» // Ремедиум Приволжье»- 2006:. Материалы 7 медицинского форума «Неделя женского здоровья 2006». Нижний Новгород., стр. 27.
18. Каткова Н.Ю., Панова Т.В., Ильина Л.Н. «Опыт использования препарата «Флебодиа» в лечении фетоплацентарной недостаточности у пациенток группы риска по внутриутробному инфицированию плода» // «Гинекология».-2006,.-Том 8, №2, стр. 51-54.
19. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Ильина Л.Н. «Новые подходы к терапии декомпенсированной плацентарной недостаточности»//Ремедиум Приволжье, 2006:. Материалы 7 медицинского форума «Неделя женского здоровья 2006». Нижний Новгород, стр.26.
20. Конторщикова К.Н., Андосова Л.Д., Каткова Н.Ю., Михалева О.В «Прогностическая значимость оценки иммунного статуса в диагностике фетоплацентарной недостаточности»//. «Нижегородский медицинский журнал». – 2006. – № 3 – С. 51-55.
21. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Каткова Н.Ю. «Диагностическая и прогностическая значимость уровня цитокинов у беременных женщин с ТОRCH- инфекцией»//»Ремедиум Приволжье», 2006:. Материалы 7 медицинского форума «Неделя женского здоровья 2006». Нижний Новгород, с. 32-33.
22. Заславская М.И., Каткова Н.Ю. «Адгезивные реакции эпителиоцитов у беременных женщин с вагинальным кандидозом»/. //»Успехи медицинской микологии: материалы IV всероссийского конгресса по медицинской микологии.- «Проблемы медицинской микологии», С-Пб., 2006.- Т.7.- С.46-47
23. Конторщикова К.Н., Андосова Л.Д., Каткова Н.Ю., Демина В.А.. «Уровни цитокинов как фактор прогнозирования течения беременности» //Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – № 6 – С. 114-116.
24. Каткова Н.Ю., Ильина Л.Н., Бидерина Е.Л., Черемушкина И.А., Мухина И.В., Корнийчук Ю.В., Бурмистрова С.В., Торунова С.Н. «Экспериментальное обоснование эффективности малых доз перфторана в терапии хронической плацентарной недостаточности»//Академический журнал Западной Сибири.- 2006.- №3 – с.42-47
25. Качалина Т.С., Ильина Л.Н., Бидерина Е.Л., Каткова Н.Ю., Андосова Л.Д. «Морфофункциональное обоснование целесообразности использования новых препаратов в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности»//Нижегородский медицинский журнал. - 2006. – № 7 – С. 81-87.
26. Андосова Л.Д,, Каткова Н.Ю., Ильина Л.Н., Мануйленко О.В. Неоптерин в диагностике внутриутробных инфекций плода//Материалы Всерос.конфер. «Актуальные вопросы инфекционной патологии», СПб., 2006.- с.41.
27. Панова Т.В., Николаева О.А., Лебедева Н.В., Каткова Н.Ю., Качалина Т.С. «Препараты янтарной кислоты в комплексной терапии плацентарной недостаточности»// Ремедиум Приволжье, 2007. Материалы 8 медицинского форума «Неделя женского здоровья 2007», с. 55-56.
28. Николаева О.А., Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Панова Т.В.«Клинический опыт использования канефрона в составе комплексного лечения гестационного пиелонефрита»//Ремедиум Приволжье, 2007. Материалы 8 медицинского форума «Неделя женского здоровья 2007». Нижний Новгород, с. 54
29. Панова Т.В., Каткова Н.Ю., Николаева О.А «Рациональное ведение железодефицитной анемии у беременных с хроническими очагами инфекции»// «Ремедиум Приволжье», 2007. Материалы 8 медицинского форума «Неделя женского здоровья 2007». Нижний Новгород, с.55-56.
30. Качалина Т.С., Андосова Л.Д., Каткова Н.Ю. «Прогностические критерии возникновения плацентарной недостаточности у беременных групп риска по внутриутробному инфицированию плода»//Материалы 111 Международной конференции «Иммунология репродукции», Краснодар, 2007. – С. 71-72
31. Каткова Н.Ю. «Обоснование целесообразности использования новых препаратов в комплексной дифференцированной терапии плацентарной недостаточности инфекционного генеза»//Материалы IX Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2007 г., с.121-122
32. Конторщикова К.Н., Андосова Л.Д., Каткова Н.Ю., Михалева О.В., Демина В.А. «Роль иммунологических факторов в диагностике и прогнозировании внутриутробного инфицирования плода»// Клиническая лабораторная диагностика. – 2008.- №6.- с.44-46
33. Каткова Н.Ю., Марьямова Н.А., Малышев В.В., Романцов М.Г. «Исследование антиоксидантного статуса у беременных с фетоплацентарной недостаточностью из групп риска по внутриутробному инфицированию плода»//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова. – 2008.- №4.- с.70-72
34. Лебедева Н.В., Каткова Н.Ю.«Опыт применения перфторана и цитофлавина в терапии гестозов».//Материалы II регионального форума «Мать и дитя», г. Сочи, 2008 г., с.39.
35. Качалина Т.С., Лапина В.Г., Каткова Н.Ю. «Прогностическое значение определения неоптерина и провоспалительных цитокинов в комплексной оценке риска возникновения гестоза»// Медицинский альманах.- 2010.- №4.- с.17-20.
36. Панова Т.В., Каткова Н.Ю. «Лечение фетоплацентарной недостаточности у пациенток с высоким риском инфекции»//Медицинский альманах.-2009.-№4.-с.59-60.
37. Качалина Т.С., Мануйленко О.В., Каткова Н.Ю., Андосова Л.Д. «/Влияние вращающегося магнитного поля на показатели системного иммунитета у женщин с внутренним эндометриозом»// Нижегородский медицинский журнал.-2006.-№6., с.64-67.
38. Качалина Т.С., Ильина Л.Н., Каткова Н.Ю. « Способ лечения хронической плацентарной недостаточности»//Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и знакам».-№7 от 10.03.2009г.
39. Конторщикова К.Н., Андосова Л.Д., Каткова Н.Ю. «Способ прогнозирования плацентарной недостаточности инфекционного генеза»//Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и знакам».- №23 от 20.08.2009 г.
