Влияние эндотелиальной дисфункции на состояние тромботического статуса при ишемической болезни сердца
На правах рукописи
Штин Сабина Рауфовна
Влияние эндотелиальной дисфункции на состояние тромботического статуса при ишемической болезни сердца
14.01.04 – Внутренние болезни (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Евгений Иванович
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор ГРИШИНА Татьяна Ивановна
Официальные оппоненты:
Ольхин Валерий Александрович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова Минздрава России», кафедра терапии №1 факультета последипломного образования).
Сыркин Абрам Львович – чл.-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им.И.М.Сеченова» Минздрава России», кафедра профилактической и неотложной кардиологии факультета послевузовского образования врачей).
Ведущее учреждение:
ГБУЗ МО МОНИКИ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Ф.М. Владимирского.
Защита состоится «18» июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Лобанова Елена Георгиевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных проблем в клинике внутренних болезней, а в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия ХХI века. Удельный вес ИБС среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 43—88% и резко возрастает у лиц старше 45 лет [Anderson R.G., Persson K., 2007]. В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее, в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста [Graham I. et al. 2007].
Одной из основных причин развития ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда, возникающее, как правило, вследствие воздействия факторов риска в первую очередь на эндотелиальную выстилку сосудов, в том числе и коронарных артерий, приводящее к эндотелиальной дисфункции (ЭД) [Cornhill J.F. et al., 1990].
В последние годы существенно возрос интерес к изучению маркеров ЭД, изменению этих показателей при формировании ССЗ [Davignon J. Et al., 2004; Deanfield J.E. et al., 2007].
ЭД является одним из самых ранних проявлений и важных патогенетических звеньев атеросклеротического процесса и характеризуется нарушением баланса между гуморальными факторами, оказывающими потенциально защитное действие (простагландин PG I, NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации), и факторами, повреждающими сосудистую стенку (эндотелин - 1, тромбоксан А2, супероксид-анион и др.). Возникающая ЭД ведет к вазоконстрикции, повышенному клеточному росту, пролиферации гладкомышечных клеток, накоплению в них липидов, тромбообразованию в сосудах, что способствует развитию и дальнейшему прогрессированию ИБС [Bauriedel G. Et al., 2001].
Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью [Ройтберг Г.Е., 2007; Juhan-Vague I. еt al, 1997; Zimmet P. еt al, 1999; Zimmet P. еt al, 2003].
Но, если большинство ученых придерживаются единого мнения о характере изменений в сосудистом и плазменном компонентах системы гемостаза при ИБС, то влияние ЭД на состояние тромботического статуса, а также взаимосвязь между маркерами ЭД (эндотелин-1, фактор фон Виллебранда, NO) и состоянием агрегационной активности тромбоцитов, коагуляционного звена гемостаза и зависимость характера течения ИБС от изменения тех или иных параметров дисфункции эндотелия не столь однозначны и часто противоречивы [Oleksowicz L. et al., 1994; Teragawa H. et al., 2001].
Кроме того, накапливающиеся в современной литературе данные демонстрируют, что атеросклероз является иммунологически опосредованной болезнью. Так известно, что повреждение ишемией миокарда сопровождается воспалительным ответом, вносящим вклад в обратимые и необратимые изменения в жизнеспособности тканей и функции органов, выявлено повышение антифосфолипидных антител (АФА) при различных вариантах течения ИБС, активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Нагорнев В.А., 2006; Hansson, 2005; Libby, 2002].
Следует отметить, что, несмотря на большое количество литературных данных и клинических исследований, проведенных в этой области [Mor A et al., 2006; Nobuyoshi M. Et al., 1991; Tedgui A, 2007], показатели смертности от ИБС и ее осложнений, процент инвалидизации населения остаются высокими, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения патогенетических изменений в системе тромботического статуса, функционального состояния эндотелия, иммунного статуса. Это позволит выявить особенности течения ИБС в зависимости от функционального состояния эндотелия и иммунологического статуса, что позволит повысить эффективность ранней профилактики и предотвращения развития осложнений ИБС и коррекции проводимой терапии.
Цель исследования
Оценка роли эндотелиальной дисфункции в формировании тромботического статуса и уточнение ее влияния на клиническое течение ишемической болезни сердца.
Задачи исследования
1. Оценить уровень эндотелина – 1 (ЭТ-1), фактора фон Виллебранда (ФВ) и взаимосвязь данных маркеров с показателями функциональной активности тромбоцитов, а также характером клинического течения и тяжестью ИБС.
2. Исследовать функциональное состояние эндотелия путем определения в крови факторов, повреждающих эндотелий, на примере гомоцистеина (ГЦ) и индуцированной гиперлипидемии.
3. Исследовать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержание антифосфолипидных антител (АФА), маркеров воспаления (СРБ) у больных ИБС и оценить взаимосвязь их величины и тяжести течения болезни.
4. Выявить взаимосвязь между изменениями уровня лабораторных показателей ЭД, толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий, маркеров иммунного воспаления и агрегационной способностью тромбоцитов у больных различными клиническими вариантами ИБС.
Научная новизна
Данная диссертационная работа значительно расширяет представления о влиянии маркеров ЭД на характер клинического течения ИБС, на состояние тромботического статуса, в том числе функциональную активность тромбоцитов в условиях сочетанного действия факторов повреждения сосудистой стенки, таких как индуцированная гиперлипидемия и гипергомоцистеинемия у больных ИБС. В результате проведенного исследования получены новые данные о влиянии ЭТ-1 на развитие ИБС, как одного из маркеров ЭД, характеризующего вазоконстрикторный потенциал, показана взаимосвязь между уровнем ЭТ-1, ФВ, показателями иммунного статуса и ТКИМ артерий, агрегационной активностью тромбоцитов у больных ИБС. Сопоставлено содержание циркулирующих в периферической крови больных ИБС CD4+CD25+, CD4+CD25- Т – лимфоцитов, СD56, СD16 – лимфоцитов с уровнями ЭТ-1, ГЦ, ФВ, агрегационной активностью тромбоцитов у больных различными клиническими формами ИБС. Охарактеризована взаимосвязь между уровнем АФА и характером течения ИБС, ФК стенокардии напряжения, осложнениями перенесенного ранее инфаркта миокарда. Проведена комплексная оценка показателей ЭД, тромботического статуса, иммунного воспаления и показана их роль в развитии и характере течения ИБС, развитии осложнений.
Практическая значимость работы
Полученные данные имеют большое практическое значение, так как они детализируют представления о патогенетических механизмах нарушений в системе гемостаза, иммунологических сдвигах у больных ИБС, что позволяет значительно усовершенствовать индивидуальную диагностику у данной категории больных. Результаты работы открывают существенные перспективы для разработки эффективных путей фармакокоррекции и профилактики возникновения и прогрессирования данного заболевания и формирования его осложнений, углубляют имеющиеся представления о влиянии ЭД на развитие и характер течения ИБС, формирование тромботического статуса при ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
- У больных хроническими формами ИБС при наличии атерогенных изменений плазмы крови и на фоне воздействия факторов риска, таких как гипергомоцистеинемия и индуцированная гиперлипидемия, выявлены высокие общие тромбогенный и вазоконстрикторный потенциалы, снижение антикоагулянтной активности плазмы крови, дисфункция эндотелия и высокая функциональная активность тромбоцитов, коррелирующие с характером и тяжестью течения ИБС, развитием ее осложнений.
- У больных ИБС отмечен повышенный уровень ФВ, степень увеличения которого положительно коррелировала с агрегационной активностью тромбоцитов, уровнем ЭТ-1, как основного показателя вазоконстрикторной составляющей эндотелиальной функции и тяжестью течения ИБС.
- У больных ИБС выявлена активация компонентов врожденного иммунитета, проявляющаяся в увеличении содержания в крови NK-клеток (CD16,CD 56), CD 4+CD25+ Т-лимфоцитов, c регуляторной активностью в отношении синтеза про- и противовоспалительных факторов, С-реактивного белка, а также активация гуморального звена адаптивного иммунитета, увеличение уровня АФА, коррелирующих с ТКИМ артерий, характеризующих выраженность иммунного воспаления при различных клинических вариантах ИБС.
Личный вклад
Соискатель лично провел подбор больных для исследования и их детальное обследование. Самостоятельно произведена обработка полученного биоматериала, а также обеспечение его сохранности, осуществлено определение агрегационной активности тромбоцитов, показателей иммунного статуса, самостоятельно измерена ТКИМ сонных артерий. Автором также проведен сбор первичного материала, систематизация полученных клинико-инструментальных данных, их статистическая обработка с использованием специальных программ на персональном компьютере, подведение результатов, а также составление выводов и рекомендаций.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной работы внедрены и используются в практической деятельности кардиологических отделений городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами, ординаторами и курсантами на кафедрах факультетской терапии и профболезней и клинической иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней лечебного факультета, клинической иммунологии, кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им.А.И.Евдокимова, врачей городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы 19 ноября 2012г, протокол № 3.
Публикации
По теме диссертации автором опубликованы 4 работы, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 159 страницах печатного текста, включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты исследования, изложенные в 3 главах, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 89 отечественных и 190 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 9 диаграммами и 5 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы
Было обследовано 44 больных различными хроническими формами ИБС, в возрасте от 35 до 75 лет, средний возраст которых составил 56,82±2,58 лет. Моложе 50 лет было 18 человек, старше 50 лет – 26 человек. Все больные мужского пола.
Исследование проводилось в стадии стабилизации болезни на базе кардиологических отделений ГКБ № 70, Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России.
Диагноз ИБС выставлялся на основании жалоб, анамнеза, данных клинико-инструментального (велоэргометрия с регистрацией ЭКГ) и лабораторного исследования. У 26 больных ИБС подтверждена при селективной коронарной ангиографии. В прошлом (не менее одного года до включения в исследование) инфаркт миокарда перенесли 20 человек из 44 обследуемых; у 3-х из них в анамнезе было 2 и более инфарктов миокарда. Длительность ИБС колебалась в пределах от 1 года до 20 лет, в среднем 12,4±0,6 лет.
При клиническом обследовании во всех случаях проводилось физикальное обследование, измерялись вес, рост, артериальное давление, учитывался стаж курения, прием препаратов, влияющих на состояние и функцию эндотелия. ГБ 2-3 стадии диагностирована была ранее у 28 больных ИБС. Среди 44 больных, нормальную массу тела имели 62,3% больных -27 человек, ожирение 1 ст – 37,7%-17 человек. Среди исследованных больных гиперлипопротеидемия имела место у 32 больных, причем 19 из них отнесены к IIа типу, 10 – к IIб типу, 3- к IV типу. У 12 больных имела место нормолипопротеидемия по классификации D.S. Frederikson. Среди больных, курящих сигареты, было 63,2%-28 человек.
Все больные получали антиагрегантную монотерапию препаратами ацетилсалициловой кислоты в дозе до 100 мг в сутки. Двойной антиагрегантной терапии не получал ни один больной. Бета-блокаторы получали 32 человека (12- бисопролол в дозе от 5 до 10 мг в сутки, 20 – метопролола сукцинат в дозе до 100 мг в сутки), ингибиторы АПФ – 34 человека.
Группа лиц, не имеющих ИБС (контрольная), состояла из 35 мужчин сопоставимых по возрасту с группой больных ИБС – добровольцев в возрасте 35-70 лет (средний возраст – 52,22±2,11). Диагноз ИБС и сопутствующих заболеваний исключался на основании комплексного обследования.
Лабораторно-инструментальные методы исследования включали:
1. Количественное определение концентрации ЭТ-1 в исследуемой плазме крови проводилось иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов системы «Human endothelin-I», фирмы DRG International, Inc (США).
2. Изучение липидного статуса. Проводили измерение: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ энзиматическим методом на автоанализаторе FM – 901 (Labsystem - Финляндия); концентрацию ХС ЛПНП по формуле Friedewald W.T. (1972).
3. Изучение влияния жировой нагрузки на липидный статус и уровень ЭТ-1 проводилось с применением методики стандартной одноразовой жировой нагрузки, предложенной I.R. Patch и соавт. (1983).
4. Уровень гомоцистеина определялся иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis (Норвегия).
5. Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось по среднему размеру агрегатов и турбидиметрическим методом с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA" Biola" (НФП «БИОЛА», Россия). Определялась агрегационная активность тромбоцитов с использованием различных концентраций индуктора агрегации АДФ 0,1;1;5 мкмоль/л.
6. Количественное содержание ФВ в плазме венозной крови определялось с помощью агрегометра 230 LA "Biola".
7. Исследование коагуляционного звена системы гемостаза производилось с помощью тромбоэластографа TEG 5000 («Haemoscope Corporation», США), с применением расходных материалов "Haemoscope".
8. Изучение количественного состава субпопуляций лимфоцитов в периферической крови выполнялось на проточном цитометре Facscan фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител (СD4/CD8/CD3, СD3/CD19, CD56/HLA-DR/CD3, CD25/CD3), Leucogate (CD45/CD14). Уровень сывороточных Ig классов A, M, G, Е определялся методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini с помощью тест-систем "BIOMERICA" (USA); ЦИК - методом спектрофотометрии сыворотки крови, обработанной полиэтиленгликолем.
9. Определение АФА, АКА, антител к 2- ГП -1, СРБ производилось на основании иммуноферментного метода (ELISA) на установке ImmunoChem 2100.
10. С целью определения ТКИМ сонных артерий применялось ультразвуковое исследование сонных артерий на аппарате Sonos 2000 фирмы Hewlett-Packard (США) в В-режиме с применением датчика 7,5 МГц.
Полученные данные результатов проведенных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований обрабатывались на персональном компьютере SONY VALIO PC –Intel Centrino с использованием пакета статистических программ «Microsoft Office Excel 2007». При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок или непараметрическими методами. Коэффициент корреляции высчитывали методом Пирсона. Статистически значимыми считали различия при 0,05 уровне вероятности безошибочного суждения (р).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние эндотелиальной дисфункции на патогенез ИБС
По данным современной литературы, из большой группы биохимических маркеров, отражающих функцию эндотелия, значительный интерес для исследования представляют эндотелий–продуцируемые факторы и, в частности, эндотелин-1, являющийся маркером коронарного атеросклероза [Агеев Ф.Т., 2003; Anderson T.J., 1999; Levin E.R., 1995].
Референсными значениями ЭТ-1 были приняты значение 1,7±1,2 фмоль/мл. Показатель уровня ЭТ-1 в группе больных ИБС составил в среднем 3,95±0,21 фмоль/мл, что статистически значимо (p<0,05) превосходило уровень ЭТ–1 в группе контроля более чем в 2 раза, уровень ЭТ-1 в группе контроля составил 1,52±0,12 фмоль/л. Уровень ЭТ -1 у пациентов со стенокардией 1-2 ФК составил 3,43 ± 0,17 фмоль/л, у пациентов со стенокардией 3-4ФК - 4,46 ± 0,25 фмоль/л. В обеих группах уровень ЭТ-1 статистически значимо превышал этот показатель в контрольной группе. Кроме того, отмечено, что концентрация уровня ЭТ-1 повышалась пропорционально увеличению ФК стенокардии. У пациентов, перенесших неосложненный инфаркт миокарда уровень ЭТ-1 статистически значимо не отличался (р>0,05) от уровня ЭТ-1 у пациентов со стенокардией 3-4ФК и составлял в среднем 4,42±0,25 фмоль/л. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный нарушениями ритма, уровень ЭТ-1 превышал уровень указанного параметра у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда в анамнезе практически в 1,3 раза, составив при этом 5,72±0,26 фмоль/л, в то время как наиболее высокое значение уровня ЭТ-1 было определено у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, осложненным ЗСН, при котором этот показатель был равен в среднем -5,88±0,29фмоль/л.
Повышение уровня ЭТ-1 в динамике ИБС может свидетельствовать о выраженности ЭД, усугубляющейся по мере прогрессирования заболевания.
При анализе фоновых показателей липидного спектра у пациентов с ИБС (табл. 1) следует отметить, что как в группе I (ЭТ-1 до 2,9 фмоль/мл), так и в группе II (ЭТ-1 более 2,9 фмоль/мл) выявлено увеличение уровня общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и снижение содержания ХС ЛПВП. Однако во II группе с более высоким содержанием ЭТ-1 в плазме крови показатели дислипопротеидемии были значительно выше.
Таблица 1. Фоновые показатели липидного спектра у больных ИБС в зависимости от уровня ЭТ-1 в плазме крови (M±m).
| Показатель | Подгруппа I | Подгруппа II | Группа контроля |
| ЭТ-1, фмоль/мл | Менее 2,9* | 2,9 и более*° | 1,52±0,12 |
| ТГ, ммоль/л | 1,82±0,21* | 2,24±0,22*° | 0,65±0,09 |
| ХС, ммоль/л | 5,89±0,32* | 6,87±0,87*° | 4,67±0,15 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,50±0,33* | 4,21±0,86*° | 2,23±0,08 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,12±0,30* | 0,87±0,09*° | 1,57±0,17 |
*- достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05);
°- достоверность различия результатов по отношению к I подгруппе больных ИБС (р<0,05).
Нами выявлена положительная корреляционная связь между уровнем ЭТ-1 и ХС (r= 0,70, р<0,05 ), ЭТ-1 и ХС ЛПНП (r= 0,68, р<0,05).
Известно, что у человека ежедневно несколько раз повторяется пищевая липемия, которая может модифицировать известные атерогенные характеристики системы ЛП плазмы крови [Щукина Г.Н, 1991; Перова Н.В. и соавторы, 2001; Перова Н.В., 2006]. Изучено влияние жировой нагрузки на состояние липидного спектра и липид-транспортной системы у пациентов с учетом различия групп в зависимости от уровня ЭТ-1.
Таблица 2. Динамика липидных показателей в процессе жировой нагрузки в группе контроля (M±m).
| Точка отсчета (час) | фон | Через 3 часа | Через 6 часов |
| Показатель | |||
| ТГ, ммоль/л | 0,65±0,09 | 1,33±0,11* | 1,66±0,21*° |
| ХС, ммоль/л | 4,67±0,15 | 4,46±0,10* | 4,70±0,19*° |
| ХСЛПВП, ммоль/л | 1,57±0,17 | 1,55±0,15 | 1,59±0,19 |
| ХС ЛННП, ммоль/л | 2,23±0,08 | 2,12±0,04* | 2,16±0,07*° |
*- достоверность различия результатов между по отношению к фоновому уровню (р<0,05); ° - достоверность различия результатов по отношению к уровню измеряемых показателей через 3 часа (р<0,05).
При анализе полученных результатов в группе контроля (табл.2) было выявлено, что уровень ТГ возрастал через 3 часа и оставался высоким через 6 часов после нагрузки. Содержание общего ХС снижалось через 3 часа после нагрузки. Уровень ХС ЛПНП имел практически такую же динамику, как и уровень ОХС. Уровень ХС ЛПВП изменялся в процессе жировой нагрузки незначительно. Снижение уровня ОХС и ХС ЛПНП при практически неизменном уровне ХС ЛПВП является доказательством активного транспорта ХС, направленного на его утилизацию, а также высокой толерантности липидного обмена к нагрузке.
При проведении анализа результатов у больных ИБС, уровень ТГ в обеих подгруппах повышался через 3 часа, нарастая еще больше к 6 часу. Как фоновые уровни, так и уровни ТГ через 3 часа и 6 часов статистически значимо превышали данные показатели в группе контроля (р<0,05). Уровень ОХС в I подгруппе снижался через 3 часа и немного возрастал через 6 часов, в то время как во II подгруппе уровень ОХС оставался повышенным и через 3 часа, и через 6 часов в процессе нагрузки. Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном нарушении липидного обмена во II подгруппе, что связано с недостаточной активацией клеточных рецепторов к ЛПНП, в результате чего нарушается утилизация эндогенного ХС. В то же время у больных I подгруппы нарушения обмена липопротеидов менее выражены. У пациентов II подгруппы имеет место как более значительное фоновое снижение уровня ХС ЛПВП, так и прогрессирующее снижение его в процессе нагрузки, в течение 6 часов. Это может свидетельствовать о нарушении обратного транспорта ХС от периферических тканей к печени. В I подгруппе уровень ХС ЛПВП практически не менялся. Уровень ХС ЛПНП менялся практически также как уровень ОХС.
При изучении динамики уровня ЭТ-1 у 20 больных ИБС и 20 лиц из группы контроля через 3 часа после жировой нагрузки, отмечено статистически значимое увеличение уровня ЭТ-1 в опытной группе через 3 часа, превышая фоновое значение данного показателя в 1,32 раза, в то время как в группе контроля разница показателя уровня ЭТ-1 до и после жировой нагрузки составила 1,22 раза.
Одним из важных факторов риска, влияющих на возникновение и характер течения ИБС, является гипергомоцистеинемия, приводящая к активации тромбообразования [Sima A.V., 2009; Tawakol A., 2007].
При определении уровня ГЦ у 40 человек из группы больных ИБС и у 20 здоровых из группы контроля, можно отметить количественное статистически достоверное различие (р<0,05) уровня ГЦ у здоровых лиц (11,06±0,58 мкмоль/л) и больных ИБС (16,56±0,44 мкмоль/л). За референсное значение ГЦ в крови принимался уровень 5-15 мкмоль/л.
Влияние фактора фон Виллебранда на формирование тромботического статуса при ИБС
Важной функцией фактора фон Виллебранда (ФВ) является образование агрегатов из тромбоцитов в местах поврежденного эндотелия путем обеспечения связей между тромбоцитами и сосудистой стенкой (адгезия тромбоцитов) и тромбоцитами (агрегация тромбоцитов) [Pottinger B.E., 1989; Ruggery Z.M., 1994].
Анализируя уровень ФВ индивидуально у каждого пациента ИБС, отмечается колебание его уровня от 8,44 до 17,36 нг/мл, а также статистически достоверное (р<0,05) различие между средним показателем ФВ у лиц контрольной группы (8,27 ± 0,42 нг/мл) и у больных ИБС (12,18±0,56 нг/мл). Содержание ФВ в плазме крови при различных клинических вариантах течения ИБС показаны в табл.3.
Таблица 3. Содержание ФВ у больных с различными клиническими течениями ИБС (M±m).
| Группа обследованных | Количество пациентов | Уровень ФВ, нг/мл |
| Группа контроля | 35 | 8,27 ± 0,42 |
| Больные ИБС общая группа | 44 | 12,18±0,56* |
| Больные ИБС со стенокардией I ФК | 9 | 10,11±0,38*° |
| Больные ИБС со стенокардией II ФК | 20 | 13,18±0,41 * ° |
| Больные ИБС со стенокардией III-IV ФК | 15 | 14,16±0,61* |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ – общая группа | 20 | 13,91±0,52* |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ неосложненный | 9 | 13,17±0,48*' |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный нарушениями ритма | 6 | 14,21 ± 0,61* |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный ЗСН | 5 | 14,18±0,56* |
*- достоверность различия показателя относительно группы контроля (р<0,05),.
° - достоверность различия по сравнению с группой больных стенокардией III-IV ФК (р<0,05).
' – достоверность различия по сравнению с группой больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда (р<0,01).
Таким образом, наиболее высокий уровень ФВ отмечен нами у пациентов со стенокардией 3-4 ФК и перенесших инфаркт миокарда, осложненный ЗСН.
Изучена агрегационная активность тромбоцитов под влиянием различных концентраций индуктора АДФ в группе больных ИБС в сравнении с группой контроля (табл. 4).
Таблица 4. Показатели агрегационной активности тромбоцитов больных ИБС под действием различной концентрации индуктора АДФ.
| Показатель | Контрольная группа, n=35 | Больные ИБС, n=44 |
| Спонтанная агрегация (%) | 0,005±0,005 | 5,49±0,10* |
| Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 0,1 мкмоль (%) | 16,13±1,26 | 26,24±0,57* |
| Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 1 мкмоль (%) | 29,34±1,17 | 56,05±1,90* |
| Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 5 мкмоль (%) | 61,82±2,65 | 73,65±0,90* |
*- достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).
При изучении агрегационной активности тромбоцитов, прежде всего, обращает на себя внимание высокая спонтанная агрегационная активность тромбоцитов у больных ИБС, составляя 5,49±0,10 % при практически полном ее отсутствии в группе контроля (р<0,01). Также отмечается высокая степень агрегации у пациентов с ИБС при использовании различных концентраций индуктора, свидетельствующая о высокой активности тромбоцитов, а также высокой чувствительности тромбоцитов к используемому индуктору, несмотря на прием антиагрегантной терапии 1 препаратом. В результате проведенного исследования нами также были установлены корреляционные связи между уровнем ФВ в плазме крови больных ИБС и степенью спонтанной агрегационной активности тромбоцитов (положительная корреляционная связь – r= 0,43, р<0,05), а также между уровнем ФВ больных ИБС и степенью агрегационной активности тромбоцитов, индуцированной АДФ в концентрации 5 мкмоль (положительная корреляционная связь r=0,38, р<0,01).
Результаты, полученные при изучении агрегационной активности тромбоцитов, уровня ФВ у пациентов с различным клиническим течением ИБС, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Показатели ФВ, спонтанной и индуцированной 5 мкмоль АДФ агрегационной активности тромбоцитов у больных с различными клиническими течениями ИБС(M±m).
| Группа обследованных | Количество пациентов | Уровень ФВ, нг/мл | Спонт. агрегац. активность тромбоцитов, % | Индуцированная 5 мкмоль АДФ агрегац. активность тромбоцитов,% |
| Группа контроля | 35 | 8,27 ± 0,42 | 0,005±0,005 | 61,82±2,65 |
| Больные ИБС общая группа | 44 | 12,18±0,56* | 5,49±0,10* | 73,65±0,90* |
| Больные ИБС со стенокардией I ФК | 9 | 10,11±0,38*° | 3,21±0,08*° | 64,78±1,91*° |
| Больные ИБС со стенокардией II ФК | 20 | 13,18±0,41 * ° | 4,98±0,086*° | 69,16±2,12*° |
| Больные ИБС со стенокардией III-IV ФК | 15 | 14,16±0,61* | 6,59±0,091* | 76,13±2,71* |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ – общая группа | 20 | 13,91±0,52* | 5,01±0,088* | 71,01±2,18* |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ неосложненный | 9 | 13,17±0,48*' | 5,12±0,089*' | 73,19±2,21*' |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный нарушениями ритма | 6 | 14,21± 0,61* | 6,68±0,11* | 78,12±2,81* |
| Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный ЗСН | 5 | 14,18±0,56* | 6,62±0,11* | 77,10±2,79* |
*- достоверность различия показателя относительно группы контроля (р<0,05),.
° - достоверность различия по сравнению с группой больных стенокардией III-IV ФК (р<0,05).
' – достоверность различия по сравнению с группой больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда (р<0,01).
Выявлена положительная корреляционная связь между показателями ЭТ-1 и ФВ (r=0,78, р<0,01), а также тяжестью течения стенокардии.
При изучении функционального состояния тромбоцитов и уровня ФВ у больных с различными типами гиперлипопротеидемии выявлена наиболее выраженная агрегационная способность тромбоцитов и более высокий уровень ФВ у больных со IIб типом гиперлипопротеидемии. Влияние различных факторов риска на содержание ФВ и агрегационную активность тромбоцитов у больных ИБС отражено в табл. 6.
Таблица 6. Содержание ФВ, агрегационная активность тромбоцитов у больных ИБС под влиянием различных факторов риска(M±m).
| Группа обследованных | Количество больных | ФВ, нг/мл | Спонтанная агрегация тромбоцитов, % |
| Больные ИБС курящие | 28 | 14,12±0,51* | 6,01±0,091* |
| Больные ИБС некурящие | 16 | 12,11±0,49 | 5,10±0,085 |
| Больные ИБС с гипертонической болезнью | 28 | 13,18±0,51* | 5,82±0,11* |
| Больные ИБС без гипертонической болезни | 16 | 11,94±0,46 | 5,13±0,088 |
| Больные ИБС в возрасте старше 50 лет | 26 | 13,48±0,56* | 5,72±0,10* |
| Больные ИБС в возрасте 50 лет и менее | 18 | 11,91±0,51 | 5,01±0,074 |
*-достоверность различия результатов по сравнению с группой больных ИБС без факторов риска (р<0,05).
Взаимоотношение иммунологических параметров и показателей эндотелиальной дисфункции у больных ИБС
В последние годы широко изучается роль иммунологических механизмов в развитии такого заболевания, как атеросклероз, который в подавляющем большинстве случаев является этиологическим фактором ИБС [Нагорнев В. А., 2005; Hansson G.K., 2006; Klimov A.N., 2002].
Изучены показатели иммунного статуса 30 больных ИБС и 30 здоровых человек. В табл.7 представлены показатели клеточного звена иммунитета у больных ИБС и в группе контроля.
Таблица 7. Сравнение показателей клеточного звена иммунитета у больных ИБС и группы контроля (M±m).
| Популяции лимфоцитов | Группа больных ИБС | Группа контроля |
| CD3, % | 62,1±2,30 | 60,5±1,81 |
| CD4,% | 55,28±1,03* | 42,12±0,87 |
| CD8,% | 28,19±0,92 | 27,28±0,88 |
| CD56,% | 21,56±1,09* | 16,11±0,46 |
| CD 4+CD25+, % | 9,31±0,28* | 6,13±0,22 |
| CD19,% | 14,42±1,74* | 9,06±1,02 |
| CD 16,% | 20,44±1,53* | 16,49±0,86 |
*- достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).
Установлено, что количество CD3+, CD4+ и CD8+ - лимфоцитов практически не отличается в обеих группах между собой и по сравнению с нормальными значениями (СD3+ - 50-78%, CD 4+ - 31-46%, CD 8+ - 26-40%). Обращает внимание статистически значимое повышение уровня СD4+CD25+ лимфоцитов до 9,31±0,28% по сравнению с группой контроля (6,13±0,22%), СD56+ - 21,56±1,09% по сравнению с 16,11±0,46% у здоровых лиц, СD19+-14,42±1,74% по сравнению с 9,06±1,02% в группе контроля и СD16+ - 20,44±1,53% в сравнении с 16,49±0,86% - у здоровых лиц (р<0,05).
Показатели клеточного звена иммунитета в зависимости от характера клинического течения ИБС представлены в табл.8.
Таблица 8. Сравнение показателей клеточного звена иммунитета у больных ИБС с различными вариантами клинического течения (M±m).
| Группа обследован-ных больных | Кол-во | CD3, % | CD4, % | CD8, % | CD56, % | CD4+ CD25+, % | CD19, % | CD 16, % |
| Группа контроля | 39 | 60,5± 1,81 | 42,12± 0,87 | 27,28± 0,88 | 16,11± 0,46 | 6,13± 0,22 | 9,06± 1,02 | 16,49± 0,86 |
| Больные ИБС со стенокардией 1-2ФК | 29 | 58,4±1,91 | 49,13± 0,94 | 28,01±0,89 | 17,12± 0,61 | 6,19± 0,22 | 11,10± 1,04 | 16,51± 0,92 |
| Больные ИБС со стенокардией 3-4ФК | 15 | 65,4±2,31° | 58,94± 1,01° | 29,02±0,94 | 26,13± 1,10° | 10,86± 0,31° | 15,18± 2,01° | 22,48± 1,61° |
| Больные ИБС, перенесшие неосложненный ИМ | 9 | 59,1±1,88 | 50,14± 0,96 | 28,06±0,89 | 18,11± 0,64 | 8,13± 0,24 | 12,01± 1,14 | 16,59± 0,96 |
| Больные ИБС перенесшие ИМ, осложненный нарушениями ритма | 6 | 61,01±1,71 | 51,13± 0,97 | 27,91± 0,88 | 19,12± 0,62 | 6,81± 0,24 | 12,06± 1,18 | 16,61± 0,96 |
| Больные ИБС перенесшие ИМ, осложненный ЗСН | 5 | 61,0±1,81 | 60,91± 1,03" | 29,06± 0,98 | 28,13± 1,09" | 11,12± 0,38" | 16,04± 2,08" | 24,18± 1,71" |
*-достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).
°- достоверность различия результатов по отношению к группе больных со стенокардией 1-2ФК (р<0,05).
" – достоверность различия результатов по отношению к группе больных, перенесших неосложненный инфаркт миокарда (р<0,05).
Показатели гуморального звена иммунитета представлены в таблице 9.
Таблица 9. Показатели гуморального звена иммунитета у больных ИБС и группы контроля (M±m).
| Показатели гуморального звена иммунитета,% | Группа больных ИБС (n= 44) | Группа контроля (n=35) |
| Ig M, % | 1,95±0,09 | 1,89±0,07 |
| IgG, % | 21,14±1,63* | 15,12±1,48 |
| IgE, % | 104,23±2,54* | 98,76±1,89 |
| ЦИК, % | 68,61±2,79* | 31,11±1,02 |
*-достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).
Анализируя полученные результаты, отмечаем статистически достоверную разницу (р<0,05) между уровнем Ig G в группе больных ИБС и группе контроля. Наибольшая активация гуморального звена иммунитета и наибольшее количество IgG и ЦИК наблюдалось у пациентов с более тяжелым течением ИБС (табл.10).
Таблица 10. Показатели гуморального звена иммунитета у больных ИБС с различными вариантами клинического течения (M±m).
| Группа обследованных | Количество | IgG,% | IgE,% | ЦИК |
| Группа контроля | 35 | 15,12±1,48 | 98,76±1,89 | 31,11±1,02 |
| Больные ИБС, общая группа | 44 | 21,14±1,63* | 104,23±2,54* | 68,61±2,79* |
| Больные стенокардией 1-2 ФК | 29 | 18,11±1,58 | 101,28±2,21 | 48,12±1,08 |
| Больные стенокардией 3-4ФК | 15 | 24,68±1,71° | 112,14±2,66° | 70,11±2,81° |
| Больные, перенесшие неосложненный ИМ | 9 | 23,98±1,69 | 110,81±2,58 | 77,69±2,80 |
| Больные ИМ, осложненным нарушениями ритма | 6 | 25,12±1,81 | 109,78±2,54 | 77,12±2,84 |
| Больные перенесшие ИМ, осложненный ЗСН | 5 | 30,11±1,91" | 114,88±2,59" | 81,12±2,88" |
*-достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).
°- достоверность различия результатов по отношению к группе больных со стенокардией 1-2ФК (р<0,05).
" – достоверность различия результатов по отношению к группе больных, перенесших неосложненный инфаркт миокарда (р<0,05). (табл. 10)
Отмечается статистически значимое (р<0,05) повышение уровня IgG и ЦИК у больных стенокардией 3-4ФК по сравнению с пациентами со стенокардией 1-2ФК. Также отмечено статистически достоверное (р<0,05) увеличение уровня ЦИК, IgG у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный ЗСН.
Нами был оценен уровень СРБ у 30 больных ИБС в сравнении с группой контроля 30 человек: уровень СРБ в группе лиц больных ИБС более чем в 2 раза превысил значение СРБ в группе контроля ( р<0,01).
В процессе исследования выявлено, что у пациентов с содружественным увеличением всех 3-х показателей: СРБ, ЦИК, IgG (11 человек) - в течение 1 года у 5 пациентов развился инфаркт миокарда, у 2-х из них осложненного течения, у остальных представителей этой группы были неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования класса стенокардии. У пациентов с нормальными значениями всех 3-х указанных показателей (16 человек) – в течение 1 года наблюдения инфаркты не зарегистрированы, отмечалось относительно стабильное течение ИБС, у больных ИБС со значимым увеличением только СРБ (3 больных) – у 1 развился неосложненный инфаркт миокарда, у 1 – 2 госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии и у 1 – относительно стабильное течение ИБС.
Был оценен уровень АКА, антител к бета-2- гликопротеину-1 и антител к окисленным гликопротеидам низкой плотности (o-LDL) (табл.11)
Таблица 11. Показатели уровня антител к фосфолипидам и окисленным ЛПНП у больных ИБС (M±m).
| Подгруппы больных | Анти-бетта2- гликопротеин АТ, мкг/ мл | ACL IgG, U/l | Антитела к о-LDL, МЕ/мл |
| Все больные ИБС | 295±1,65° | 43,43±0,34° | 15,31±0,14° |
| Стенокардия 1-2 ФК (I подгруппа) | 250,79±2,10* | 33,25±0,29* | 23,34±0,21* |
| Стенокардия 3-4ФК(II подгруппа) | 374,47±3,50* | 61,72±0,45* | 10,86±1,21* |
*-достоверность различия результатов у пациентов I подгруппы по отношению к II подгруппе (р<0,05);° - достоверность различия результатов по отношению к референсным значениям.
Выявлено, что у больных ИБС уровни АФА, в том числе и АКА и антител к o-LDL достоверно превышали референсные значения указанных маркеров (р<0,05). Уровень антител к бета-2 гликопротеину-1, АКА возрастал с увеличением ФК стенокардии. Выявлено, что антитела к o-LDL достоверно значимо в группе больных ИБС превышали референсные значения и составляли 15,31±0,14 МЕ/мл (р<0,05). Причем отмечено, что у пациентов с 1-2 ФК стенокардии этот показатель достоверно превышал таковой у пациентов с 3-4 ФК стенокардии, что может свидетельствовать о защитной роли указанных антител в прогрессировании атеросклероза.
При оценке ТКИМ в группе контроля средняя ТКИМ составила 0,68±0,04 мм, в группе больных ИБС -1,21±0,06 мм, что практически в 2 раза превысило данный показатель в группе здоровых лиц (р< 0,05). Сравнение показателей иммунного статуса, ТКИМ и СРБ приведено в табл.12.
Таблица 12. Сравнение величины ТКИМ, показателей иммунного статуса и СРБ у больных ИБС 2-х погрупп.
| Показатели | Погруппы больных ИБС | |
| I подгруппа | II подгруппа | |
| ТКИМ, мм | 0,6-1,0 мм | 1,0-1,86 мм* |
| СРБ, нмоль/л | До 75 | Более 75* |
| IgG, % | 14,89±2,39 | 26,13±3,71* |
| ЦИК, % | 46,11±1,75 | 71,96±2,98* |
| CD 4+CD25+, % | 7,98±0,14 | 9,96±0,24* |
| CD 16,% | 17,91±1,32 | 21,11±1,68* |
*- достоверность различия результатов по отношению к I подгруппе больных ИБС (р<0,05).
Отмечена положительная корреляционная связь между уровнем CРБ и ТКИМ (r=0,46, р<0,05), Ig G, ЦИК и ТКИМ (r=0,61,р<0,05), а также СРБ, ТКИМ и CD 4+CD25+ - лимфоцитами (r=0,91,p<0,05) у пациентов II подгруппы.
ВЫВОДЫ
- Уровни эндотелина-1(ЭТ-1), фактора фон Виллебранда (ФВ) и спонтанной агрегационной активности тромбоцитов у пациентов со стенокардией 3-4ФК и перенесенным инфарктом миокарда, осложненным развитием застойной сердечной недостаточности (ЗСН), статистически достоверно (р<0,05) превышают указанные параметры у пациентов со стенокардией 1-2 ФК и неосложненным инфарктом миокарда в анамнезе, коррелируя при этом с частотой развития осложнений заболевания и неблагоприятных исходов в течение 12 месяцев наблюдения.
- Положительная корреляционная связь (r= 0,78, р<0,01) между уровнями ФВ, ЭТ-1 и функциональной активностью тромбоцитов, особенно спонтанной, свидетельствует о степени выраженности ЭД и ее влиянии на тромботический статус у больных ИБС.
- Несмотря на прием антиагрегантной терапии у больных ИБС имеет место высокая степень функциональной активности тромбоцитов, что проявляется в повышении спонтанной и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов.
- Положительная корреляционная связь (r=0,43, р<0,05) между выраженностью атерогенных нарушений в плазме крови, гипергомоцистеинемией и степенью повышения уровня ЭТ–1, отражающего вазоконстрикторную функцию эндотелия у больных ИБС, свидетельствует об индуцировании данными факторами дисфункции эндотелия.
- У больных ИБС отмечаются изменения преимущественно врожденного иммунитета, проявляющиеся в активации NK-лимфоцитов (CD16,CD56), CD4+CD25+Т-лимфоцитов c регуляторной активностью, степень изменения указанных звеньев клеточного иммунитета содружественно с увеличением уровня СРБ и ЦИК коррелирует с ФК стенокардии и тяжестью перенесенного инфаркта миокарда.
- У пациентов со стенокардией 1-2 ФК антитела к фосфолипидам, в том числе к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину-1 являются одним из основных маркеров повреждения коронарных артерий, а у пациентов 3-4 ФК стенокардии отражают помимо этого тяжесть течения ИБС.
- У больных со стенокардией 3-4 ФК и перенесших инфаркт миокарда, осложненный ЗСН и нарушениями ритма статистически достоверное (р<0,05) повышение уровней ЭТ-1, ФВ, спонтанной и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов при наличии сильной положительной корреляционной связи указанных показателей (r=0,61,p<0,05) с уровнем CD4+CD25+,CD16,CD56-лимфоцитов, ТКИМ, отражает степень выраженности ЭД и характер течения ИБС у данной категории больных при отсутствии статистически достоверной корреляционной связи всех указанных показателей у пациентов со стенокардией 1-2ФК и перенесших неосложненный мелкоочаговый инфаркт миокарда.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Результаты, полученные при исследовании влияния ЭД на состояние тромботического статуса у больных ИБС, позволяют сделать следующие рекомендации:
- При комплексном обследовании больных хроническими формами ИБС наряду с показателями липидного обмена (общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды), целесообразно определять уровень гомоцистеина плазмы, эндотелина-1, фактора фон Виллебранда, общий агрегационный потенциал тромбоцитов (при спонтанной и индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов).
- У больных со стенокардией 3-4 ФК, перенесших осложненный инфаркт миокарда наряду с вышеперечисленными исследованиями рекомендуется определять содержание CD4,CD16,56-лимфоцитов, IgG, ЦИК и СРБ, антифосфолипидных антител для прогнозирования характера течения ИБС, коррекции терапии и предотвращения развития осложнений ИБС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Штин С.Р., Баюрова Н.В., Викентьев В.В. Взаимосвязь между изменениями иммунного статуса, толщиной комплекса интима-медиа и функциональной активностью тромбоцитов у больных различными формами ИБС.//Сб. научн. трудов Российского нац. конгресса кардиологов./ М., 2012. - С.167.
- Штин С.Р., Баюрова Н.В., Гиляревский С.Р., Авдеева И.Ю., Викентьев В.В. Результаты коронаровентрикулографии и опыт проведения эндоваскулярного лечения больным с ИБС в зависимости от тяжести поражения коронарного русла в условиях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.//Сб. научн. трудов Российского нац. конгресса кардиологов./М., 2012. - С.38.
- Взаимосвязь иммунных и клинических маркеров ишемической болезни сердца./ Российский аллергологический журнал. – 2013. - №2, ч.2. - С.276-277. Соколов Е.И., Гришина Т.И., Штин С.Р., Баюрова Н.В., Мурый В.И.
- Влияние фактора Виллебранда и эндотелина-1 на формирование тромботического статуса при ишемической болезни сердца./ Кардиология.- 2013.- №3. - С.25-30. Соколов Е.И., Гришина Т.И., Штин С.Р.
