Фармакохирургическое лечение влажной формы возрастной макулярной дегенерации
На правах рукописи
УСУБОВ ЭМИН ЛОГМАН-ОГЛЫ
Фармакохирургическое лечение влажной формы возрастной макулярной дегенерации
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара – 2010
Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Бикбов
Мухаррам Мухтарамович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Малов
Игорь Владимирович
кандидат медицинских наук Развейкин
Игорь Викторович
Ведущая организация: ГУ «Научно–исследовательский институт глазных болезней РАМН», г. Москва
Защита состоится 14 октября 2010 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ «Самарский государственный медицинский университет» «Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Самарский государственный медицинский университет» «Росздрава» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.
Автореферат разослан 13 сентября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Степанов В.К.
Общая характеристика работы
Актуальность исследования: Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)– одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни. По официальным материалам Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2003), распространенность этой патологии по обращаемости составляет 300 на 100 тыс. населения, а в связи с изменениями демографической ситуации распространенность ВМД будет расти (Либман Е.С., 2006). Заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, в 58–100% - старше 60 лет (Williams R.A.2003). В России заболеваемость ВМД составляет 15 на 1000 населения (Либман Е.С, 2000). В последнее время отмечается значительный рост частоты этого заболевания преимущественно у молодого трудоспособного населения, что ведет к инвалидности в 11% случаев. В пожилом возрасте частота инвалидности колеблется в пределах 28% случаев (Мошетова Л.К., 2006).
«Влажная» форма ВМД, наблюдается примерно в 10% случаев, характеризуется появлением тяжелых экссудативных и геморрагических изменений на глазном дне с частым развитием хориоидальной или субретинальной неоваскулярной мембраны и фиброзными проявлениями, приводящие с резкой потере центрального зрения (Туманова А.Л., Еременко А.И., 2002; Мошетова Л.К., Нестеров Е.А. 2006).
В настоящее время выявлено множество патогенетических звеньев в развитии влажной формы ВМД, роль которых необходимо учитывать в лечебном процессе. В ряде исследований показано, что при ВМД частичная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) встречается в 66,6%, что в 1,5 больше, чем в глазах без дегенеративных изменений на сетчатке. Механическое воздействие частично отслоенной ЗГМ на макулу способствует развитию дистрофических процессов в макуле (Onde F, Yilmaz G., 2000).
В последние годы много внимания уделяется иммунологическим факторам в патогенезе ВМД. Васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и его специфические рецепторы играют ключевую роль в ангиогенезе (Ferrara N., 2002). Трансформирующий фактор роста (TGF) является одним из ключевых медиаторов образования фиброваскулярного рубца в исходе субретинального неоангиогенеза и тесно связан с фиброгенезом в терминальной стадии заболевания (Будзинская М.В., Балацкая Р.В., 2008). Локальный иммунологический статус может свидетельствовать об активности болезни и переходе в терминальную стадию.
До настоящего времени не существует универсальной схемы лечения, так как и клиническое течение болезни отличается многообразием. Лазерное лечение долгое время оставалось относительно эффективным методом лечения влажных форм ВМД, при этом стабилизация функциональных показателей зрительного анализатора наблюдается не более чем в 22% случаев (Гузун О.В., Чечин П.П., 2002, Figueroa M.S., 1994). Применение фотодинамической терапии с фотосенситивным веществом, при которых происходят тромбоз и облитерация субретинальной неоваскуляризации показало удовлетворительные результаты, однако метод по сравнению с классической лазеркоагуляцией малодоступен, так как является дорогостоящей процедурой (Аветисов С.Э., Будзинская М.В., 2005; Егоров Е.А., Прокофьева М.И., 2003).
Витрэктомия с удалением ЗГМ, по мнению некоторых авторов, считается патогенетически обоснованным методом лечения ВМД (Глинчук Я.И., 1987; Столяренко Г.Е.,1989, Mojana F. et al., 2008). Установлено, что витрэктомия с удалением ЗГМ, способствует не только устранению витреомакулярной тракции, но и улучшает трофику. Данные исследования указывают на то, что эффективным направлением лечения ВМД может послужить витреоретинальная хирургия в комбинации с другими методами терапии (Ikeda T., Sawa H., 2000). Однако витреоретинальная хирургия (ВРХ) может сопровождаться серьезными осложнениями, такими как пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), которая может развиваться в авитреальном глазу (Шишкин М.М., 2000; Kreiger A.E., 1993; Charteris D.G.,1995).
За последние несколько лет выявлена высокая эффективность интравитреального применения ингибиторов VEGF у пациентов с экссудативной формой ВМД. К сожалению, эффективность этого метода кратковременна, что требует повторных введений препарата. По литературным данным в лечении выполняется от 3 до 5 инъекций в течении года. В некоторых случаях кратность интравитреальных введений может достигать до 24 раз в течение двух лет (Geitzenauer, Wolfgang, 2008). Естественно, что при такой частоте хирургических вмешательств увеличивается риск возникновения различного рода интра- и послеоперационных осложнений. К ним относятся гемофтальм (0,03 %), разрыв и отслойка сетчатки (0,02 %), инфекционный эндофтальмит (0,04 %), травматическая катаракта (0,06 %), воспалительный и пролиферативный процесс. На долю осложнений воспалительного характера приходится 0,2- 1 % случаев. Современные исследования ориентированы на разработку комбинированных методов терапии с целью усиления и пролонгирования эффективности лечения, а также уменьшения частоты вмешательств.
Актуальным является разработка малоинвазивных щадящих методов, позволяющих повысить эффективность лечения и снизить риск осложнений, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель работы
Повышение эффективности хирургического лечения влажной формы ВМД путем разработки комбинированной фармакохирургической малоинвазивной методики и прогнозирования исходов болезни.
Задачи
1. Оценить морфологические изменения сетчатки глаза после однократной и повторной интравитреальной инъекции антиангиогенного препарата в эксперименте.
2. Определить динамику уровня цитокинов и TGF- в слезной жидкости на фоне антиангиогенной терапии у больных с влажной формой ВМД.
3. Изучить эффективность интравитреального применения антиангиогенного препарата Луцентис при влажной форме ВМД.
4. Разработать фармакохирургический способ лечения ВМД на основе малоинвазивной витрэктомии с интраокулярным введением антиангиогенного препарата.
5. Выявить прогностическую значимость клинико-морфологических и иммунологических факторов и уточнить критерии анатомо-функциональных показателей для выбора объема хирургического вмешательства и прогнозирования исходов хирургического лечения ВМД.
Научная новизна
Впервые на основании экспериментальных исследований выявлено усиление пролиферативных изменений в сетчатке глаза после повторных интравитреальных инъекций антиангиогенного препарата.
Изучено изменение уровня трансформирующего фактора роста в слезной жидкости у больных с ВМД на фоне интраокулярного применения антиангиогенного препарата.
Впервые предложен комбинированный фармакохирургический способ лечения влажной формы ВМД на основе задней частичной витрэктомии и интраокулярного введения антиангиогенного препарата.
Определена прогностическая значимость клинико-морфологических и иммунологических факторов и предложены критерии для выбора объема хирургического лечения влажной формы ВМД.
Практическая значимость
- Разработана и внедрена в клиническую практику комбинированная методика лечения влажной формы ВМД, позволяющая достичь высоких анатомо-функциональных результатов и стабилизации зрительных функций на более длительный срок.
- Разработанный способ прогнозирования течения болезни в послеоперационном периоде позволяет проводить отбор пациентов на хирургическое лечение на основании клинико-морфологических и иммунологических критериев и снижает необходимость повторных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие пролиферативного (фиброзного) процесса в сетчатке глаза после повторных интравитреальных инъекций в эксперименте, что необходимо учитывать в клинической практике.
Комбинированный хирургический способ терапии влажной формы ВМД с применением задней частичной витрэктомии с интраокулярным введением антиангиогенного препарата.
Повышение уровня TGF- в слезной жидкости на фоне терапии способствует развитию фиброзного процесса в сетчатке глаза.
Способ прогнозирования течения болезни и отбор пациентов на основе установленных критериев клинико-морфологических и иммунологических показателей, позволяющий повысить эффективность лечения влажной формы ВМД.
Внедрение в практику
Предложенный метод лечения больных с влажной формой ВМД внедрен в Уфимском НИИ глазных болезней. Материалы и основные выводы диссертационной работы включены в лекционный курс и использованы в учебном процессе, в подготовке клинических ординаторов, на циклах усовершенствования и повышения квалификации врачей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Ижевские родники» (Ижевск, 2008г.), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаз» (Уфа, 2008г.), научно-практической конференции «Витреоретинальный клуб» (Москва, 2009г.), Евро-Азиатской конференции по офтальмологии, (Екатеринбург, 2009г.), научно-практической конференции, посвященной памяти Г. Кунта (Германия, Зенфтенберг, 2009г.), международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010г.), научно-практической конференции «Витреоретинальный клуб» (Москва, 2010г.).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры глазных болезней ИПО и кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, глазного отделения Самарской областной клинической больницы им.М.И.Калинина, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского 29 июня 2010 г.
Публикации и патенты
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, 1 из которых - в издании, рекомендуемом ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований. Получено 2 патента на изобретения РФ: Способ лечения возрастной макулярной дегенерации №2368359 от 27.09.2009 г.; Способ герметизации склеральных доступов №2372066 от 10.11.2009 г..
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает в себя 222 источника, из которых 82 отечественных и 140 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Экспериментальный раздел исследования проводился в условиях вивариума Уфимского НИИ глазных болезней. Суть эксперимента заключалась в выполнении интравитреальных инъекций Авастина (бевацизумаб, №ЛС-000533, 15.07.2005 от Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария, произведено Дженентек Инк., США) в глаза кроликов. Животные были разделены на 2 группы. В I группу вошли животные, которым выполнялась однократная инъекция, во II – трехкратная. Для удобства были сформированы исследуемые группы: I опытная группа (5 глаз), где однократно производилась интравитреальная инъекция 0,1 мл (2,5 мг) препарата авастин, I контрольная группа (5 глаз) - контрлатеральный глаз, вводилось эквивалентное количество физиологического раствора. II опытная группа (5 глаз) – 3-х кратная интравитреальная инъекция авастина в той же дозировке, II контрольная группа (5 глаз) – 3-х кратная инъекция физиологического раствора выполнялась с интервалом 1 месяц. Период наблюдения составил 3 месяца. Окраску гистологических срезов осуществляли гематоксилином и эозином. Морфологическое светооптическое исследование выполнялось с использованием микроскопа «AxioStar» фирмы Сarl Zeiss (Германия) на базе отделения патологической анатомии городской больницы №21.
Сравнительная количественная оценка препаратов проводилось при помощи компьютерной программы «Видео-Тест Морфология» (Санкт-Петербург), которая позволяет выполнять цифровой подсчет различных структурных элементов препаратов по ряду критериев: размеры, формы и площади ядер клеток, количественные показатели – площадь межуточной ткани и дифференцировка по светоконтрастности, свидетельствующая о плотности ткани. Оптическая плотность структурных элементов в препаратах определялась по формуле Dc=Dn/N. В формуле Dn выражает интегральную оптическую плотность – яркость, а N – число точек изображения (пикс).
В основу клинического раздела работы легли результаты комплексного обследования и лечения 44 пациента (59 глаз) с влажной формой ВМД. В исследованиях были учтены пролеченные клинические случаи (59 глаз), которым на базе IV микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней проведены хирургические вмешательства.
Пациенты были подразделены на 2 исследуемые группы, которые были сопоставимы по анатомо-функциональным показателям и клиническим проявлениям болезни и основным клиническим параметрам (возрасту, длительности заболевания).
В основную группу вошли 19 пациентов (19 глаз). Больным проводилось комбинированное витреоретинальное вмешательство, согласно разработанному нами способу. Операция включала частичную витрэктомию в премакулярном отделе стекловидного тела, отслойку задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и введение 0,05 мл препарата Луцентис (раницизумаб, ЛСР-004567/08, 2008-06-16 от Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) в ретрогиалоидное пространство, сформировавшееся после индукции отслойки ЗГМ (патент № 2368359 от 27.09.2009г).
Контрольную группу составили 25 пациент (40 глаз), которым выполняли однократную интравитреальную инъекцию 0,05 мл препарата Луцентис по стандартной технике.
Всем больным проводили стандартные офтальмологические методы исследования, включающие определение остроты зрения с коррекцией по таблице Головина-Сивцева, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию с использованием конденсорной линзы 78,0D, ультразвуковое А- и В-сканирование на аппарате «Humphrey» (США) и эхоскане «Sonomed» (США), электрофизиологические исследования (электрочувствительность сетчатки, электролабильность зрительного нерва), компьютерную периметрию на аппарате «Dicon» (Япония), фоторегистрацию глазного дна с помощью фундус-камер фирмы «Kowa» (Япония), лазерную сканирующую ретинотомографию (HRT-III, Германия), окулокогерентную томографию (OCT) на аппарате «SOCT Copernicus HR Optopol technology».
С целью изучения активности транформирующего фактора роста в слезной жидкости у больных с влажной формой ВМД были отобраны 33 пациента методом случайной выборки. Определение уровня TGF-1 в слезной жидкости пациентов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи тест-системы ELISA (Германия). Иммунологическое исследование включало также определение концентрации цитокинов - IL-1RA, IL-6, IL-1 и TNF- - в слезной жидкости методом ИФА по стандартной методике с использованием тест-систем “Вектор - Бест” (Новосибирск).
С целью прогнозирования исходов лечения статистическая обработка данных проводилась с помощью ROC-анализа с определением меры информативности Кульбака основных клинико-морфологических и иммунологических показателей с использованием программного пакета MedCalc Version 6.15. Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 97, и STATISTICA 6.0 на персональном компьютере Pentium III. Дисперсионный анализ данных в каждой группе проводился параметрического метода ANOVA-MANOVA. Для показателей имеющих нормальное распределение признака, вычислялось среднее выборочное значение (М) и стандартная ошибка среднего значения (m). Достоверность изменений средних величин оценивалась с помощью t-критерия Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса и Фридмена. Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялись медиана и интеркартильный размах (25-75 перцентили).
Результаты экспериментальных исследований
В результате экспериментальных исследований в первой опытной группе было выявлено более существенное разрастание глиальной ткани и коллагеновых волокон, по сравнению с контролем. В контрольных препаратах I группы структурно строение сетчатки соответствовало нормальной ткани.
Морфологически препараты II опытной группы животных после трехкратной интравитреальной инъекции Авастина отличались значительной пролиферативной реакцией по сравнению с препаратами остальных групп. Во II контрольной группе выявлялась незначительная сосудисто-глиальная реакция с меньшим количеством и более рыхлым расположением глиальных клеток в пределах видимой зоны исследования.
Для количественной сравнительной оценки гистопрепаратов были выделены средние показатели: площади ядер клеток, общей площади исследуемой зоны препарата, площади отека и площади стромы в зоне исследования. Средняя площадь ядер, стромы и отека в опытных препаратах обеих групп была выше, чем в контрольных (табл. 1).
Следует отметить, что и суммарные показатели площади ядер, стромы и отека в контрольных и опытных препаратах отличались большими показателями в пользу последних. Это указывало на разрастание глиальных элементов в сетчатой оболочке в опытных препаратах.
Таблица 1
Средние значения площади структурных элементов микропрепаратов
| Исследуемые группы | Средняя площадь ядер мкм2 | Относительная плотность ядер | Средняя площадь отека мкм2 | Средняя площадь стромы мкм2 |
| 1-я опытная | 1,490± 0,045* | 1,279 | 1,053± 0,079 | 1,659± 0,156* |
| 2-я опытная | 1,680± 0,100* | 1,301 | 1,259± 0,143* | 1,112±0,137* |
| 1-я контрольная | 1,053±0,034* | 0,754 | 0,920±0,048 | 0,543±0,069 |
| 2-я контрольная | 0,827±0,021* | 0,769 | 0,601±0,063* | 0,830±0,085 |
различия между группами статистически значимы *(р<0,005)
По оптической плотности строма в препаратах была разделена на три вида: высокой (число единиц от 60-90), средней (30-59) и малой плотности (10-29). Оптическая плотность стромы в препаратах свидетельствовала о степени фибропластического процесса, а следовательно, доля стромы той или иной плотности о степени фиброза ткани в каждом препарате. О выраженности глиальной и фиброзной пролиферации можно было судить также по доле стромальной ткани высокой и средней плотности в каждом препарате. Соотношение стромы различной плотности в группах представлено в таблице 2.
Из таблицы видно, что в опытных препаратах обеих групп соотношение стромы высокой плотности превалирует, тогда как в контрольных значительная доля приходится на строму средней плотности. Это свидетельствует о более выраженном разрастании глиальных элементов, в частности, межуточной ткани и коллагеновых волокон, в опытных препаратах.
Таблица 2
Соотношение стромы различной оптической плотности в исследуемых препаратах ( %).
| группа | высокой плотности | средней плотности | малой плотности |
| 1-я опытная | 38,1% | 29,8% | 32,1% |
| 2-я опытная | 69,3% | 10,7% | 20% |
| 1-я контрольная | 15,1% | 71,6% | 13,3% |
| 2-я контрольная | 12,4% | 66,1% | 21,5% |
Сравнительная оценка препаратов проводилась по абсолютным показателям площадей ядер клеток стромы, отека, а также стромы оптически высокой, средней и малой плотности.
При сравнении четырех групп между собой было выявлено увеличение показателей площади ядер (р=0,000001), а также увеличение площади стромы оптически высокой плотности (р=0,00006) в опытных препаратах обеих групп по сравнению с контрольными. Однако между показателями площади отека в 1-й и 2-й группах различия оказались статистически малозначимы (р=0,8, по критерию Краскелла-Уоллиса).
Было выявлено статистически значимое увеличение площади стромы с оптически высокой плотностью в препаратах 2-й опытной группы в сравнении с 1-й опытной (р=0,00001). Статистические различия по остальным показателям между ними оказались малозначимы (по критерию Манна-Уитни).
Таким образом, интравитреальная инъекция антиангиогенного препарата способствовала глиально-фиброзной пролиферации в сетчатке глаза, а увеличение кратности введения препарата усиливала выраженность данного процесса, что необходимо учитывать при применении данного препарата в офтальмологической практике.
Результаты клинических исследований
Оценка локальной активности иммунологического профиля и уровня TGF- в слезной жидкости.
В результате иммунологического исследования были выявлены некоторые изменения уровня цитокинов и TGF- в слезной жидкости на фоне лечения.
Иммунологические исследования выявили наличие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости у всех пациентов с влажной формой ВМД. В частности, уровень TNF- в среднем составил 157,5 ± 30,5 пкг/мл, IL-1 - 535,3 ± 15,5 пкг/мл, IL-6 – 76,9 ± 9,5 пкг/мл, IL – 1RA – 1439,9 ± 51,5 пкг/мл. Исследования уровня цитокинов на фоне различных видов лечения: интравитреальная инъекция антиангиогенного препарата и частичная витрэктомия с интраокулярным введением антиангиогенного препарата не выявили значимых различий.
После проведенного лечения наблюдалось снижение показателей и уровня провоспалительных цитокинов - TNF- и IL-1. Например, уровень TNF- уменьшился на 20 % и составил в среднем 110,6 ± 15,2 пкг/мл, а уровень IL-1 уменьшился на 18,2 % при среднем значении - 437,8 ± 39,9 пкг/мл (р<0,08). Статистически значимых изменений в уровнях IL-6 (провоспалительный интерлейкин) и IL – 1RA (противовоспалительный интерлейкин) после данного лечения отмечено не было. Так, уровень IL-6 увеличился на 2,6 % до среднего значения - 79 ± 11,5 пкг/мл, а показатель IL – 1RA - на 0,4 %, в среднем - 1444,9 ± 62,5 пкг/мл (табл. 6).
Таблица 6
Локальный уровень цитокинов в слезной жидкости у пациентов
с влажной формой ВМД до и после
| Цитокины | До лечения (пкг/мл) | После (пкг/мл) | Норма |
| TNF- | 157,5 ± 30,5 | 110,6 ± 15,2 | 2,5 пкг/мл |
| IL-1 | 535,3 ± 15,5 | 437,8 ± 39,9 | 5 пкг/мл |
| IL-6 | 76, 9 ± 9,5 | 79,0 ± 11,5 | 10 пкг/мл |
| IL – 1RA | 1439,9 ± 51,5 | 1444,9 ± 62,5 | 50– 1000 пкг/мл |
* - достоверность различий уровня цитокинов до и после лечения, (р<0,05)
Таким образом, отмечалась некоторая тенденция к снижению уровня TNF- на 20 % и уровня IL-1 на 18%. Динамика уровней IL-6 и IL – 1RA оказалась незначительной. Изменения локальной активности уровня про- и противовоспалительных цитокинов для оценки эффективности лечения оказались недостаточными. Поэтому динамика уровня цитокинов не была учтена при определении прогностической значимости клинико-иммунологических показателей.
При исследовании динамики TGF- в слезной жидкости было выявлено достоверное изменение его уровня на фоне лечения в обеих группах исследований. Показатели уровня TGF- представлены в таблице 7.
Таблица 7
Уровень TGF- в слезной жидкости в динамике в пкг\мл
| Группа Сроки п\о | Опытная | Контрольная | Здоровые лица |
| До лечения | 91,34±23,14 | 93,79±30,12 | 32,45±11,29 |
| 1 неделя | 83,26±19,87* | 85,06±15,72* | 33,57±46,22 |
| 1 месяц | 132,45±32,43* | 147,47±21,49* | 36,34±36,12 |
достоверность различий уровня TGF- до и после лечения, *(р<0,05)
Причем следует отметить, что между исследуемыми группами достоверной разницы в изменении уровня TGF- не было выявлено. Таким образом, операционная травма связанная с частичной витрэктомией по сравнению с интравитреальной инъекцией оказалась не значительной.
У больных с влажной формой ВМД в течение первой недели на фоне хирургического лечения с применением антиангиогенного препарата (опытная и контрольная группа) отмечена тенденция к уменьшению средних показателей уровня TGF-, а через месяц отмечалось достоверное увеличение данного показателя (р<0,05).
У здоровых лиц того же возраста динамики уровня TGF- в слезной жидкости в течение месяца не отмечалось. По данным литературы, TGF- и VEGF обладают синергизмом, а в повышении уровня TGF- наблюдается прямая корреляция с изменением уровня VEGF. В клинической практике тенденция повышения уровня TGF- может быть косвенным показателем повышения уровня VEGF и явиться причиной регресса достигнутых результатов лечения со 2 месяца после операции, так как основные факторы роста, TGF- в том числе, обладают синергизмом. В клинической практике большое значение сыграли не средние показатели, а изменение уровня TGF- до и после лечения. При увеличении уровня TGF- более, чем на 60 пкг\мл регресс достигнутых анатомо-функциональных показателей более выражен. Этот показатель оказался одним из прогностически значимых.
Таким образом, при интравитреальном применении антиангиогенных препаратов в лечении влажной формы ВМД отмечается кратковременное снижение локальной активности TGF- в слезной жидкости, а затем компенсаторное повышение уровня TGF- начиная с 5-й недели. Повышение уровня TGF- более, чем на 60 пкг\мл является прогностически неблагоприятным фактором в послеоперационном периоде и дальнейшем развитии болезни.
Эффективность интравитреального применения препарата Луцентис
В результате проведенного лечения острота зрения к 10-му дню улучшилась у 77,5% пациентов (31 глаз), не изменилась соответственно у 22,5%. Увеличение остроты зрения после лечения составила в среднем с 0,12±0,028 до 0,18±0,035 (z=5,44, p<0,0001). Данные HRT уменьшились с 518,11±32,63 до 434,98±30,04 мкм (коэффициент корреляции Спирмена -0,33; р<0,026). Клинически это выражалось уменьшением как площади, так и выраженности отека в макулярной и парамакулярной областях. Данные ВГД не показали статистически значимых изменений в раннем послеоперационном периоде. При В-сканировании было выявлено уменьшение высоты отстояния сетчатки в макулярной зоне с 1,05±0,46 до 0,45±0,35 мм.
Так, острота зрения в конце первого месяца составила в среднем 0,17±0,033, толщина сетчатки по данным HRT 418,76±24,38 мкм, индекс отека уменьшился с 2,10±0,12 до 1,99±0,09. К концу первого месяца была выявлена положительная динамика остроты зрения в 82,2% случаев (33 глаза). Отсутствие динамики отмечали у пациентов с исходно тяжелыми патологическими изменениями на глазном дне, и острота зрения у них варьировала с 0,005 до 0,03. Данные HRT также показали положительную динамику, толщина сетчатки уменьшилась до 418,76±24,38 мкм.
Начиная с 3 месяца, было выявлено снижение остроты зрения до исходного уровня в 45% случаев (18 глаз), ухудшение показателей HRT в 35% (14 глаз). Повторное В-сканирование выявило увеличение средних величин высоты отслойки в макулярной области до 0,65±0,35 и индекса отека до 2,03±0,09 по сравнению с послеоперационным периодом. Однако по сравнению с дооперационными данными эти показатели сохраняли положительную динамику.
К 6 месяцу наблюдения отмечалась заметная отрицательная динамика полученных результатов. Острота зрения снизилась более чем в половине случаев, а средний показатель достиг приблизительно исходных показателей и составил 0,13±0,027, соответственно толщина сетчатки 519,46±30,08 мкм, а индекс отека 1,90±0,09. Несмотря на отрицательную динамику по всем показателям среднее значение отслойки макулярной зоны сетчатки по данным В-сканирования составило 0,67±0,34 мм по сравнению с 3-х месячным периодом.
В дальнейшем к концу 1 года после проведенного лечения отмечалось ухудшение всех анатомо-функциональных показателей. Острота зрения снизилась ниже исходных показателей и составила 0,11±0,04. Это было связано с увеличением толщины сетчатки до 570,45±31,08 мкм и нарастанием экссудативных явлений на глазном дне. Отмечалось увеличение отека в макулярной и парамакулярной зонах сетчатки, появление свежих геморрагических очагов. Динамика анатомо-функциональных показателей в контрольной группе в течение года представлены в таблице 3.
Таблица 3
Изменение анатомо-функциональных показателей в течение 12 месяцев
| Показатель | До лечения | 10 дней | 1 месяц | 3 месяца | 6 месяцев | 1 год |
| Visus | 0,12±0,028 | 0,18±0,035 | 0,17±0,033 | 0,16±0,034 | 0,13±0,027 | 0,11±0,04 |
| HRT | 518,31±32,63 | 434,98±30,04 | 418,76±24,38 | 444,78±21,7 | 519,46±30,08 | 570,45±31,08 |
| Высота отслойки | 1,05±0,46 | 0,45±0,35 | 0,3±0,27 | 0,65±0,35 | 0,67±0,34 | - |
| ИО | 2,10±0,12 | - | 1,99±0,09 | 2,03±0,09 | 1,90±0,08 | 1,83±0,17 |
различия по срокам статистически значимы *(2=92,4, р<0,0001)
Одной из нежелательных явлений интравитреальной инъекции был выход внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство в 3 случаях (7,5%). Самым частым осложнением являлось незначительное субконъюнктивальное кровоизлияние - в 37,5% случаев (табл. 4).
Таблица 4
Частота интра- и послеоперационных осложнений (%)
| Осложнения Сроки | гипосфагма | Повышение ВГД | гемофтальм | Отслойка сетчатки | эндофтальмит | Гиперемия конъюнктивы |
| до | - | - | - | - | - | - |
| 1 неделя | 37,5 | 5 | - | - | - | 45 |
| 4 недели | - | - | - | - | 12,5 |
Таким образом, антиангиогенная терапия с применением однократной интравитреальной инъекции препарата Луцентис в лечении влажной формы ВМД позволяет достичь стойкого анатомо-функционального результата в первые 3 месяца. Эффективность достигается положительной динамикой в 57,5% случаев (23 глаза), при этом острота зрения повышается в среднем на 33,3%. С конца 3-го месяца отмечается ухудшение показателей до исходного уровня, а к концу первого года наблюдения и вовсе снижение средних значений всех показателей. Стабильность эффекта от первоначально достигнутых результатов была отмечена в 32,5% случаев (13 глаз) в сроки от 6 до 12 месяцев.
Эффективность комбинированного метода лечения
влажной формы ВМД
Одним из особенностей послеоперационного течения в основной группе явилось усиление деструкции стекловидного тела. Положительная динамика функциональных показателей наблюдалась с 7-го дня наблюдения. Острота зрения ко дню выписки улучшилась у всех пациентов этой группы и составила в среднем 0,2±0,037. К 10-му дню толщина сетчатки по данным HRT составила 421,56±44,62 мкм, а высота отслойки макулярной зоны сетчатки по данным В-сканирования 0,47±0,10 мм. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.
В течение всего периода наблюдения было выявлено статистически значимое повышение среднего значения остроты зрения (2=35,4; р<0,0001). Но концу первого месяца у 2 больных (10,5%) отмечалось незначительное снижение остроты зрения, чем при выписке, а в 4 случаях (21%) она улучшилась. При этом положительная динамика по остальным клиническим показателям сохранялась вплоть до 3 месяцев. В динамическом наблюдении к концу 3-го месяца незначительное снижение зрения было выявлено в 26,3% случаев (5 глаз). У подавляющего большинства пациентов 74,7% течение было более благоприятным. Стабилизация анатомо-функциональных показателей была более выражена, чем в контрольной группе. Ниже представлены значения клинических признаков в течение всего периода наблюдения (таб. 5).
Таблица 5
Изменение анатомо-функциональных показателей в течение 12 месяцев
(основная группа)
| Показатель | До лечения | 10 дней | 1 месяц | 3 месяца | 6 месяцев | 1 год |
| Visus | 0,07±0,023* | 0,20±0,037* | 0,21±0,036* | 0,19±0,034* | 0,18±0,035 | 0,14±0,029* |
| HRT | 556,33±55,33* | 421,56±44,62* | 390,28±38,67* | 389,67±36,28 | 432,65±47,95* | 432±34,62 |
| Высота отслойки | 0,93±0,25* | 0,47±0,10* | 0,43±0,09* | 0,34±0,21* | 0,46±0,21* | - |
| ИО | 2,16±0,15 | - | 1,93±0,13* | 1,89±0,18 | 1,11±0,16 | 1,11±0,07 |
различия по срокам статистически значимы *(р<0,05)
Для оценки эффективности предложенного метода была проведена сравнительная оценка между группами. Очевидно, что в основной группе полученные результаты были выше. Это подтверждалось и инструментальными методами исследований. Однако в течение первых 3 месяцев наблюдения статистически значимые различия определялись по данным В-сканирования (z= -2,35; р<0,019). Динамика по остальным показателям была сопоставима, но достоверных различий между контрольной и основной группой выявлено не было. Существенная разница отмечалась с 6 месяца наблюдения. Острота зрения в основной группе оказалась достоверно выше, чем в контрольной, 0,18±0,035 и 0,13±0,027 соответственно (р<0,05). Данные HRT также оказались лучше в основной группе (z= -2,20; р<0,028). Стабильность эффекта была связана с отсутствием фиброзных явлений в задних слоях стекловидного тела и витреомакулярной тракции.
Таким образом, стабильность морфо-функциональных показателей сетчатки при применении комбинированной методики в лечении влажной формы ВМД наблюдалась у 74,7% пациентов в периоде от 3 до 6 месяцев.
Значительное ухудшение морфофункциональных показателей в обеих группах наблюдалась с 6 месяца наблюдения, однако в основной группе стабильность была достигнута в 63,2% случаев в течение года. В контрольной группе стабильность в сроки от 6 до 12 месяцев составила 32,5%.
Клинико-иммунологические критерии выбора хирургического лечения влажной формы ВМД и прогнозирование исходов лечения
С помощью меры информативности Кульбака (J) и ROC - анализа мы оценили возможность применения клинико-морфологических и иммунологических показателей в прогнозировании течения и исходов хирургического лечения влажной формы ВМД. Была определена мера информативности отдельных показателей. Для показателя толщины сетчатки в макулярной зоне она составила 4,1, а площадь под ROC - кривой 0,547±0,082 (доверительные интервалы 0,507-0,957), что указывает на достаточную значимость оценки этого параметра. Мера информативности для данных В-сканирования, остроты зрения и уровня TGF- в слезной жидкости составили 4,7, 4,3 и 3,3, площади под ROC - кривой 0,826±0,102, 0,506±0,078 и 0,567±0,134 соответственно.
Таблица 8
Показатели чувствительности, специфичности и точки разделения некоторых показателей для оценки эффективности хирургического вмешательства.
| Площадь под ROC кривой (AUC) | Чувствительность % | Специфичность % | Точка разделения | |
| В-скан | 0,826±0,102 | 66,67 | 90,91 | <=0,5 |
| Возраст | 0,574±0,075 | 52,63 | 68,63 | <=71 |
| Острота зрения | 0,806±0,078 | 84,21 | 59,41 | >0,01 |
| HRT | 0,747±0,082 | 94,44 | 74,44 | >393 |
| ИО | 0,555±0,082 | 83,33 | 34,09 | >1,51 |
| Уровень TGF | 0,767±0,134 | 100,00 | 63,33 | >60,74 |
| Э\Ч | 0,521±0,083 | 29,41 | 31,25 | >120 |
| ЦПЗ | 0,561±0,151 | 100,00 | 27,27 | >21 |
На основании данных наиболее чувствительных показателей нами разработан высокоинформативный и доступный способ прогнозирования исходов хирургического лечения влажной формы ВМД в предоперационном периоде. Высокой чувствительностью обладали следующие показатели: толщина сетчатки по данным HRT (94,44%), острота зрения (84,21%), уровень TGF- в слезной жидкости (100%). Это позволяет выделить пациентов, нуждающихся в оперативном лечении на предварительном этапе. Точка разделения показателей может являться критерием отбора пациентов для хирургического лечения.
На основании клинико-морфологических данных полученных в послеоперационном периоде наблюдалась зависимость результатов лечения от исходных показателей В-сканирования. Было выявлено, что анатомо-функциональные результаты после лечения оказались разными при различных исходных показателях высоты отслойки макулярной зоны сетчатки и выборе хирургической тактики. У больных с исходными показателями В-сканирования до 0,5 мм эффективность лечения с применением обоих методов оказалась сопоставимой, но более выраженной в основной группе. При дооперационной высоте отслойки нейроэпителия более 0,5 мм применение комбинированного метода позволил достичь более высоких результатов, причем различия в группах оказались значительными.
Таким образом, согласно установленным критериям, благоприятный исход интравитреального применения антиангиогенного препарата у пациентов с влажной формой ВМД, может быть достигнут при наличии до операции высоты отслойки макулярной зоны сетчатки менее 0,5 мм (чувствительность - 66,67%, специфичность 90,91%), толщины сетчатки меньше 393 мкм (чувствительность 94,44%, специфичность 74,44%), остроты зрения с коррекцией более 0,01 (чувствительность 84,21%, специфичность 59,41%) и при повышении уровня TGF- в слезной жидкости не более, чем на 60 пкг\мл (65%) в течение 1 месяца после лечения (чувствительность 100%, специфичность 63,33%).
При наличии отслойки нейроэпителия по данным В-сканирования более 0,5 мм прогностически благоприятным является выбор комбинированного метода лечения.
Выводы
- Разработанный фармакохирургический способ и прогнозирование исходов болезни основанный на дооперационных данных анатомо-функциональных показателей сетчатки повышает эффективность лечения, позволяя достичь положительных результатов при влажной форме ВМД у 75% пациентов в сроки до 3 месяцев и в 66,6% случаев в течение 6 месяцев наблюдения.
- Интравитреальная инъекция антиангиогенного препарата способствует глиально-фиброзной пролиферации в сетчатке глаза, а увеличение кратности введения препарата усиливает выраженность данного процесса.
- При интравитреальном применении антиангиогенного препарата в лечении влажной формы ВМД отмечается снижение локальной активности TGF- в слезной жидкости к концу 1-й недели на 9% и повышение уровня TGF- через месяц после лечения в среднем на 33% от исходного уровня.
- Однократная интравитреальная инъекция антиангиогенного препарата Луцентис в лечении влажной формы ВМД позволяет стабилизировать анатомо-функциональные результаты у 57,4% через 3 месяца, у 31,1% в течение 6 месяцев.
- Предложенный комбинированный способ лечения влажной формы ВМД способствует стабилизации анатомо-функциональных показателей сетчатки у 3/4 пациентов в сроки до 3 и 2/3 случаев до 6 месяцев наблюдения.
- Благоприятный исход интравитреального применения антиангиогенного препарата у пациентов с влажной формой ВМД, может быть достигнут при наличии до операции высоты отслойки макулярной зоны сетчатки менее 0,5 мм, толщины сетчатки меньше 393 мкм, остроты зрения с коррекцией более 0,01 и при повышении уровня TGF- в слезной жидкости не более, чем на 65% (60 пкг/мл) в течение 1 месяца после лечения. При наличии отслойки нейроэпителия по данным В-сканирования более 0,5 мм прогностически благоприятным является комбинированный метод лечения.
Практические рекомендации
- Лечение влажной формы возрастной макулярной дегенерации с применением интравитреальных инъекций антиангиогенного препарата является эффективным и безопасным методом, однако в клинической практике кратность инъекций необходимо ограничивать из-за возможного влияния этой группы препаратов на сетчатку глаза, вызывая фиброзный процесс.
- Комбинированная терапия с применением частичной задней витрэктомии с ретрогиалоидным введением антиангиогенного препарата является более эффективным методом лечения. При наличии частичной отслойки ЗГМ и высоты отстояния макулярной зоны сетчатки более 0,5 мм этот метод является предпочтительным.
- Изучение динамики уровня трансформирующего фактора роста (TGF-) в слезной жидкости на фоне лечения влажной формы ВМД позволяет прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания.
Список опубликованных работ
- Морфо-функциональные особенности сетчатки при возрастной макулярной дегенерации после интравитреального введения авастина / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л. Усубов // Сборник научных статей научно-практической конференции «Ижевские родники». – Ижевск, 2008. – С. 502-505.
- Эффективность препарата Авастин при патологической неоваскуляризации различной этиологии / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л. Усубов // Сборник научных статей Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза». – Уфа, 2008. – С. 47-50.
- Способ лечения влажных форм возрастной макулярной дегенерации сетчатки / Э.Л. Усубов // Сборник научных статей научно-практической конференции молодых ученых НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, - Москва, 2008, - С. 12.
- Фармакохирургическое лечение влажных форм возрастной макулодистрофии / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л. Усубов // Сборник научных статей научно-практической конференции «Витреоретинальный клуб» - Москва, 2009. – С. 14-15.
- Состояние внутренних структур глаза при многократном интравитреальном введении препарата Авастин в эксперименте. / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л. Усубов // Сборник научных статей Евро-Азиатской конференции по офтальмологии, - Екатеринбург, 2009. – С. 168-169.
- Сравнительная оценка морфологических изменений сетчатки на фоне интравитреальной инъекции препарата авастин в эксперименте / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л. Усубов // Сборник научных статей научно-практической конференции «Фармакотерапия заболеваний органа зрения» - Киров, 2009. – С. 12-14.
- Антивазопролиферативная терапия возрастной макулярной дегенерации сетчатки (ВМД) и пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л. Усубов, А.Л. Маликова // Офтальмология 2010. №2. – С. 49-52.
- Прогнозирование результатов хирургического лечения влажной формы ВМД с применением препарата Луцентис / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л. Усубов, Т.Р. Гильманшин // Сборник научных статей, Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад», - Уфа, 2010. – С. 359-360.
- Прогнозирование результатов хирургического лечения влажной формы ВМД с применением препарата Луцентис / М.М. Бикбов, У.Р. Алтынбаев, Э.Л, Усубов // Сборник научных статей научно-практической конференции «Витреоретинальный клуб» -. Москва, 2010. – С. 23-25.
Изобретения по теме диссертации
- Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Усубов Э.Л., Суркова В.К. / Способ лечения возрастной макулярной дегенерации // патент РФ на изобретение №2368359 от 27.09.2009 г.;
- Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Усубов Э.Л., Суркова В.К. / Способ герметизации склеральных доступов // патент РФ на изобретение №2372066 от 10.11.2009 г.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВ – водянистая влага
ВГЖ – внутриглазная жидкость
ВМД – возрастная макулярная дегенерация
ВМС – витреомакулярный синдром
ЗГМ – задняя гиалоидная мембрана
ИФА – иммуноферментный анализ
ИО – индекс отека
ПВР - пролиферативная витреоретинопатия
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СТ – стекловидное тело
ФТД – фотодинамическая терапия
ЭЧ – электрочувствительность сетчатки
ЭЛ – электролабильность зрительного нерва
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
FDA – Federal Drug Agency
HRT – Heidelberg Retinal Tomography
ROC - Receiver Operating Characteristics
TGF - transforming growth factor
VEGF – vasculoendothelial growth factor
VPF - tumor vascular permeability factor
Подписано в печать 08.09.10 г. Формат 60х84 1/16.
Бумага офсетная. Печать на принтере. Тираж 50 экз. Заказ 414.
Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии
«ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО.
Объем 0,9 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4,
т/ф: 27-27-600, 27-29-123
