Цитокиновый статус женщин с невынашиванием беременности при наличии генитального кандидоза
На правах рукописи
Точиева Милана Хаджибекаровна
ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС ЖЕНЩИН
С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НАЛИЧИИ
ГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
14.00.01 – акушерство и гинекология
14.00.36 – аллергология и иммунология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ,
Доктор медицинских наук, профессор Олег Васильевич Макаров
Доктор биологических наук, профессор Владимир Андрианович Алешкин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Минкина
Доктор медицинских наук, профессор Марина Александровна Стенина
Ведущая организация: МОНИИАГ
Защита состоится «29» октября 2007 года в14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1).
Автореферат разослан “25” мая 2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Л.В.Сапелкина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Невынашивание беременности продолжает оставаться актуальной проблемой в современном акушерстве.
В качестве одной из причин невынашивания в первом триместре рассматривается урогенитальная инфекция. Отмечается увеличение роли условно-патогенных микроорганизмов, среди которых особое место занимают грибы рода Candida. Во время беременности заболеваемость кандидозным вульвовагинитом возрастает на 10–20% (Оразмурадов А.А., 2003,Тихомиров А.Л., 2005). Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и не всегда вызывают заболевание. Остается неясным, почему в одних случаях микотическая инфекция приводит к невынашиванию беременности, а в других–практически не влияет на ее течение. В большинстве имеющихся работ не учитывалась клиническая форма заболевания, концентрация, вид микроорганизма и состояние реактивности организма (Демичева О.Е.,2000, Учеваткина А.Е.,1999, Акопян Т.Э.,1996). Это вызывает необходимость поиска новых подходов к исследованию проблемы невынашивания беременности у женщин с кандидозным вульвовагинитом.
Важная роль в развитии данной патологии принадлежит иммунным механизмам, показателями которых являются цитокины и факторы неспецифической защиты, в частности нейтрофильная эластаза (Carrol T.P. et al., 2005). Нормальное течение процессов имплантации, роста и развития эмбриона возможно только при состоянии локальной иммуносупрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода (Тетруашвили Н.К.,2000, Klentzeris L.D.,1997). При нормально протекающей беременности в децидуальной ткани и сыворотке крови преобладают противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10), тогда как при патологическом течении гестационного процесса на фоне урогенитальной инфекции отмечается увеличение в периферической крови цитокинов с провоспалительной активностью, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО- и ИФ- (Clark D.A.,1996, Buxton D.,2002, Сумеди Т.Н., 2005). В патогенезе воспалительного процесса немалое значение играет секретируемая активированными нейтрофилами нейтрофильная эластаза (Hirche T.O.,2004). Она разрушает защитные компоненты, такие как естественные антибиотики, иммуноглобулины, иммунные комплексы, компоненты комплемента, структурные белки (Birrer P., 1994). По данным ряда авторов повышение нейтрофильной эластазы является прогностическим фактором, указывающим на опасность возникновения преждевременных родов (Nakai A. et al., 2005, Yamada T. et al., 1998).
Мы не встретили работ, посвященных исследованию цитокинового статуса и нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и кандидозной инфекцией в I триместре.
В настоящее время существенно возрастает интерес к применению местных иммунокорригирующих препаратов, так как существующие в настоящее время антибактериальные препараты и схемы лечения вагинального кандидоза во время беременности не отвечают всем требованиям и не имеют стопроцентную эффективность.
Одним из препаратов, использующихся в настоящее время с целью локальной иммунокоррекции, является иммуномодулятор «Кипферон», состоящий из комплекса иммуноглобулинов IgG,IgA, IgM и рекомбинантного 2-интерферона человека. Однако влияние данного препарата на цитокиновый статус женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом на ранних сроках гестации не изучено.
На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось: изучение цитокинового статуса и активности нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и наличием генитального кандидоза на ранних сроках гестации.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1.Выявить роль кандидозной инфекции в генезе невынашивания беременности.
2.Определить эффективность различных методов диагностики кандидозного вульвовагинита.
3.Исследовать активность нейтрофильной эластазы в слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита на ранних сроках гестации.
4.Исследовать уровни про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-10, интерлейкин-8, интерлейкин-12, фактор некроза опухоли, интерферона–) на локальном и системном уровнях в I триместре беременности у женщин с различными формами генитального кандидоза и невынашиванием беременности.
5.Изучить влияние антимикотического препарата «Пимафуцин» и имуномодулятора «Кипферон» на цитокиновый статус пациенток с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита.
Научная новизна
Определена роль кандидозной инфекции в генезе невынашивания беременности.
В результате комплексного анализа уровней цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИФ -, ФНО - и нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи и сыворотке крови получены новые данные, связанные с патогенезом и диагностикой невынашивания беременности у женщин с кандидозной инфекцией в I триместре.
Впервые изучены и сопоставлены уровни цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИФ-, ФНО- в цервикальной слизи и сыворотке крови и нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи у беременных с кандидозной инфекцией в I триместре в зависимости от клинического течения заболевания.
Изучен цитокиновый статус пациенток с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита при сочетанном использовании антимикотического препарата «Пимафуцин» и иммуномодулятора «Кипферон».
Практическая значимость
Полученные данные об изменении концентрации цитокинов у беременных с кандидозным вульвовагинитом помогли расширить представление о патогенезе невынашивания беременности, что открывает новые возможности в лечении и профилактике данной патологии.
На основании полученных данных определены критерии риска по невынашиванию беременности в I триместре у пациенток с кандидозным вульвовагинитом.
Для лечения беременных с невынашиванием беременности и кандидозным вульвовагинитом целесообразно включение в комплексную терапию
сочетанное применение антимикотических препаратов и иммуномодуляторов.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Кандидозная инфекция у беременных является фактором риска невынашивания беременности.
- Бактериоскопическое исследование является только скрининговым методом диагностики кандидозного вульвовагинита, для точной постановки диагноза необходимо проведение бактериологического анализа.
- Повышение активности нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи является прогностически неблагоприятным маркером активности воспалительного процесса.
- Для беременных с невынашиванием беременности и наличием генитального кандидоза характерно изменение и дисбаланс уровней цитокинов как на локальном, так и на системном уровнях, что свидетельствует о нарушении реактивности организма и может быть причиной прерывания беременности.
- Изменения уровней цитокинов в слизи цервикального канала при невынашивании беременности и кандидозном вульвовагините являются наиболее показательными и информативными в диагностике заболевания по сравнению с таковыми в плазме крови.
- Сочетанное применение антимикотического препарата « Пимафуцин» и имуномодулятора « Кипферон» нормализует баланс и уровни про- и противовоспалительных цитокинов, а также активность нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита. Это может служить основанием для их использования в комплексной терапии данной патологии.
Внедрение в практику
Материалы диссертационного исследования используются в практике учебно-педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, в практической работе ГКБ №55 и ГБ №8 г.Москвы.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих ее основное содержание.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, врачей гинекологических отделений Московской городской клинической больницы № 55 и сотрудников МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского 26 августа 2006 года.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 296 источников, из них 156 -отечественных и 140-зарубежных. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, содержит 21 таблицы в тексте.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 105 женщин. Из них: 85 пациенток с начавшимся выкидышем (основная группа) и 20 беременных с нормальным течением гестационного периода (контрольная группа).
Критериями отбора в основную группу явились: срок беременности до 12 недель, невынашивание беременности инфекционного генеза, исключение генетических, анатомических, гормональных причин невынашивания беременности и системных аутоиммунных заболеваний.
Для определения роли кандидозной инфекции в генезе невынашивания беременности пациентки были разделены на 2 группы.
Первую группу (I группа) составили 70 пациенток с клиническими признаками начавшегося выкидыша, у которых при микроскопическом и микробиологическом исследовании была выявлена только монокандидозная инфекция. Во вторую группу (II группа) вошли 15 пациенток, поступивших с начавшимся выкидышем и диагностированной сочетанной кандидозной и другой бактериально–вирусной инфекцией. Контрольную группу составили 20 женщин с физиологически протекающей беременностью, которая завершилась своевременными родами.
Исследование цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала у пациенток I и II групп производилось на 4 день госпитализации после прекращения кровяных выделений и до начала антибактериальной терапии (за исключением спазмолитической и седативной терапии), а также повторно после проведенного лечения.
Все беременные помимо клинических методов исследования прошли исследование, включавшее:
- бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала, видовую принадлежность и концентрацию дрожжевых грибов определяли при помощи диагностического набора «Candiselect–4» фирмы «Bio-Rad».
- исследование клеток цервикального канала на наличие ВПГ II, ЦМВ, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis проводили методом ПЦР;
- определение концентрации иммуноглобулинов класса G,M к ВПГ II типа и ЦМВ осуществляли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини;
- определение концентрации цитокинов периферической крови и в слизи цервикального канала проводили методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург);
- определение активности нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи осуществляли иммуноферментным методом наборами фирмы «Sigma» (США).
Клиническая часть работы выполнена в гинекологических отделениях ГКБ № 55, в женской консультации при родильном доме №10.
Весь объем иммунологических исследований был проведен в лаборатории Иммуногенетики МГНЦ РАМН. Другие лабораторные методы исследования осуществлялись в МНИИ эпидемиологии и микробиологии
им. Г.Н.Габричевского.
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 11.0. Использовали непараметрические критерии Уитни-Манна и Вилкоксона. При Р<0,05 различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами проведен анализ анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного исследования 85 пациенток с невынашиванием беременности
(I и II группы) в сопоставлении с 20 беременными контрольной группы.
При клиническом анализе было выявлено, что пациентки I и II групп отличались от беременных группы контроля повышенным уровнем соматической заболеваемости с превалированием заболеваний желудочно-кишечного тракта, наличием в большем проценте случаев воспалительных заболеваний женских половых органов и неоднократным применением антибактериальных средств в анамнезе, в исходах предыдущих беременностей превалировало самопроизвольное прерывание беременности.
Средний возраст женщин I группы составил–25,5±0,53 лет, II группы–26,3±0,89лет, и не отличался от беременных контрольной группы–24,9±1,04 лет (Р>0,05).
Данные лабораторного обследования подтвердили инфекционный характер невынашивания у обследованных беременных основной группы.
В настоящее время диагностика кандидозной инфекции в большинстве случаев основана на клинической картине и данных лабораторной диагностики, среди которых чаще всего используется микроскопическое исследование. Для сравнения различных методов лабораторной диагностики кандидозной инфекции нами проведен анализ полученных данных референтным методом. По нашим данным прогностическая ценность положительного результата микроскопического исследования составляет 97%, а прогностическая ценность отрицательного результата-77,8% (т.е. при использовании этого метода у 1/3 пациенток диагноз был поставлен не верно). При бактериологическом исследовании прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов составляли 100%.
Грибы рода Candida были выявлены у всех пациенток I и II групп и отсутствовали у беременных контрольной группы. При определении видового состава дрожжевых грибов рода Candida у беременных с монокандидозной и сочетанной кандидозно и бактериально–вирусной инфекцией выявлено, что возбудителями кандидозного вульвовагинита (КВВ) у 66 (94,3%) пациенток I группы и у 12(80%) пациенток II группы были грибы рода Candida albicans. В то же время при сочетанной кандидозно-бактериальной инфекции отмечается достоверное повышение частоты встречаемости видов non- albicans (Candida glabrata и Candida tropicalis) в II группе (20%) по сравнению с I группой (5,7%) (Р<0,05).
Среди беременных I и II групп острая форма КВВ выявлена у 58 (82,9%) и 9 (60%) пациенток соответственно. Хроническая форма заболевания чаще определялась у пациенток I группы, чем у беременных II группы (40% и 10% соответственно). Носительство грибов рода Candida выявлено только у 7,1% беременных I группы.
У пациенток I и контрольной групп отмечено наличие условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не превышающей 10 КОЕ/мл, что соответствует нормальным показателям микрофлоры. Во II группе-концентрация условно-патогенных микроорганизмов была значительно выше и колебалась от 105 до 108 КОЕ/мл. Наиболее часто встречались кишечная палочка (в 20% случаев) и мобилункус (в 13,3% случаев). Клебсиелла, стафилококк, стрептококки группы В и бактероидус выявлялись в единичных случаях и составляли 6,7% соответственно. Кроме того, в цервикальном канале у женщин II группы были обнаружены и такие представители урогенитальной инфекции как: ЦМВ-в13,3%, ВПГ II-в 33,3%, Chlamidia trachomatis-13,3%. Ureaplasma urealyticum в концентрации 106-108 КОЕ/мл выявлена в 53,3% случаев, Mycoplasma hominis определялась у 26,7% женщин в количестве 105-106 КОЕ/мл.
Таким образом, во II группе при ассоциации грибов рода Candida и другой бактериально-вирусной инфекции выявлено высокое содержание условно-патогенных микроорганизмов, преобладание Ureaplasma urealyticum,Mycoplasma hominis в концентрации превышающей клинические значения и наличие ВПГ II типа.
В патогенезе невынашивания беременности важная роль принадлежит иммунным механизмам. Большой интерес в настоящее время вызывает изучение состояния реактивности организма, показателями которых являются цитокины и нейтрофильной эластазы (НЭ).
В связи с этим было проведено исследование про-и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-, ИФ–) на локальном и системном уровнях и активности НЭ в слизи цервикального канала (табл.1). Цитокиновый статус определяли как в исследуемых группах, так и внутри каждой группы в зависимости от клинической формы кандидозного вульвовагинита (КВВ).
Таблица 1.
ЗНАЧЕНИЯ ИЛ-8, ИЛ-12, ИФ-, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-
В ПЛАЗМЕ КРОВИ И В СЛИЗИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ
| Показатели цитокинов | I группа (n=56) | II группа (n=15) | Контрольная группа (n=20) | ||
| В плазме крови | |||||
| ИЛ-8(пг/мл) ИЛ-12(нг/мл) ИФ-(пг/мл) ИЛ-4(пг/мл) ИЛ-10(нг/мл) ФНО -(нг/мл) | 11,2(3,6160,2) 13,3(9,918,31) 132,0*(0,31139,6) 14,2*(042,9) 5,8(028,6) 24,0*(1,0735,52) | 9,4(7,123,2) 16,4(11,3221,45) 56,0**(0130) 8,2(017,9) 5,7(1,910,2) 10,6(0,1332,7) | 10,5(7,415,6) 10,7(2,6717,32) 31,1(0322,9) 5,3(013,91) 3,8(2,168,9) 4,5(021,76) | ||
| В цервикальной слизи | |||||
| НЭ(МЕ/ мг белка) ИЛ-8(нг/мг белка) ИЛ-12(нг/мг белка) ИФ - (пг/мг белка) ИЛ-4(пг/мг белка) ИЛ-10(нг/мг белка) ФНО- (нг/мг) | 30,9*(3,0470,8) 4897,0*(5101138) 27,1*(2,390,9) 97,1*(0691,9) 25,9(035,27) 2,8*(0,55162,9) 29,0*(0,952,1) | 5,8* **(1,1200) 3550,0(13651157) 5,9 **(3,657,1) 88,8*(0432,9) 23,3(063,2) 8,6(1,43330,27) 5,4(1,1765,15) | 0(02,5) 2185,0(11894800) 4,3(1,78,0) 0(0189,3) 24,0(0112,6) 16,2(1,02338,1) 2,4(012,96) | ||
Примечание: показатели представлены в виде медиан (первая цифра)
Р<0,05, согласно непарному критерию Вилкоксона
* достоверно по отношению к контролю
** достоверно по отношению к I группе
Активность НЭ в слизи цервикального канала (табл.1) у беременных I группы была достоверно выше, чем во II группе и составляла 30,9 и 5,8 МЕ/мг белка соответственно (Р<0,05). У здоровых беременных (контрольная группа) активность НЭ в слизи цервикального канала равнялась «нулю».
Анализ активности НЭ в слизи цервикального канала у обследованных пациенток в зависимости от клинической формы КВВ представлен на рис. 1.
Примечание: 1-кандидоносительство; 2,4-острая форма, 3,5-хроническая форма, 6-контроль
Рис. 1.АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛЬНОЙ ЭЛАСТАЗЫ В СЛИЗИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА У ИССЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ КВВ.
При изучении активности НЭ в зависимости от клинического течения КВВ выявлено, что у пациенток I группы с острым течением заболевания медиана активности НЭ была значительно выше, чем у пациенток с хроническим течением процесса и составляла 42,5 и 10 МЕ/мг белка соответственно (Р<0,05). У пациенток II группы с острой формой заболевания уровень активности НЭ составил 6,2 МЕ/мг белка, с хроническим течением-2,5 МЕ/мг белка (Р<0,05). У женщин I группы, являющихся носителями грибов рода Candida, НЭ в цервикальной слизи не обнаружена.
Таким образом, анализ полученных данных показал, что у женщин I группы с носительством грибов Candida (концентрация менее 103 КОЕ\мл) и у пациенток контрольной группы НЭ не выявляется. В то же время, при осложненном течении беременности НЭ выявляется как при остром, так и при хроническом течении генитального кандидоза при концентрации грибов Candida превышающей 103 КОЕ\мл. Достоверное увеличение НЭ у беременных с монокандидозной инфекцией (Р между I и II группой<0,05)
может свидетельствовать о роли кандидозной инфекции в генезе острого воспаления.
Уровень ИЛ-8 в слизи цервикального канала у беременных с кандидозной моноинфекцией (I группа) преобладал над значениями данного показателя у женщин контрольной группы, составляя 4897,0 нг/мг белка и 2185,0 нг/мг белка соответственно (Р<0,05). У пациенток II группы концентрация ИЛ-8 (3550,0 нг/мг белка) в цервикальной слизи достоверно не отличалась от соответствующего показателя в I и контрольной группах (табл.1). Такая же тенденция отмечена у пациенток I группы при определении в цервикальной слизи ИЛ-12. Так, его значение было достоверно выше в группе с монокандидозной инфекцией (27,1 нг/мг белка) по сравнению с беременными II (5,9 нг/мг белка) и контрольной групп (4,3 нг/мг белка) (Р<0,05). У беременных с наличием кандидозной инфекции выявлены также выраженные изменения уровня ФНО- на локальном уровне (табл.1). Так значения ФНО- у беременных I группы были выше показателей II группы и достоверно (Р<0,05) выше показателей группы контроля и составили 29,0 нг/мг белка, 5,4 нг/мг белка и 2,4 нг/мг белка соответственно. Нами также отмечено достоверное повышение ИФ- в цервикальной слизи в I и II группах (97,1 нг/мг белка и 88,8 нг/мг белка соответственно) по сравнению с контрольной группой, в которой уровень ИФ- не превышал «нулевые» значения (Р<0,05). В тоже время в цервикальной слизи только у беременных I группы наблюдается достоверное снижение ИЛ-10 относительно группы контроля (2,8 нг/мг белка в I и 16,2 нг/мг белка) (Р<0,05) (табл.1). Нами не выявлено статистически значимых различий ИЛ-4 в слизи цервикального канала между пациентками I,II и контрольной групп.
Таким образом, высокие уровни ИФ-, ИЛ-12, ИЛ-8, ФНО- и низкие значения ИЛ-10 в слизи цервикального канала у пациенток с монокандидозной инфекцией (I группа) позволяют нам говорить о выраженных локальных иммунологических сдвигах у этих беременных.
При изучении цитокинового статуса на системном уровне были получены следующие данные.
Значения ИЛ-8, ИЛ-10 и ИЛ-12 в плазме крови у пациенток I и II групп достоверно не отличались между собой, а также при сравнении с контрольной группой (табл.1). Значения ИФ- в плазме крови у пациенток I группы (132,0 пг/мл) было достоверно выше, чем во II (56,0 пг/мл) и контрольной группах (31,1 пг/мл) (Р<0,05) (табл.1). Результаты нашего исследования согласуются с данными авторов, выявившими повышение ИФ- в сыворотке крови у беременных с бактериально-вирусными инфекциями и осложненным течением беременности ( Макаров О.В., Савченко Т.Н.,2005).
Значения ИЛ-4 в плазме крови пациенток I группы также превышали данный показатель в контрольной группе (14,2 пг/мл и 5,3 пг/мл соответственно) (Р<0,05). Во II группе плазменные уровни ИЛ-4 составляли 8,2 пг/мл, что было выше, чем в группе здоровых беременных, но не явилось статистически значимым. Медиальные значения ФНО- у пациенток I группы были достоверно выше, чем в контроле и составили 24,0 пг/мл и 4,5 пг/мл соответственно (Р<0,05).
Нами проанализированы соотношения ИФ-/ ИЛ-4 и ФНО-/ИЛ-10 в плазме крови и в цервикальной слизи у женщин исследуемых групп (табл.2).
Таблица 2
СООТНОШЕНИЯ ИФ-/ИЛ-4 И ФНО-/ИЛ-10
В ПЛАЗМЕ КРОВИ И ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ
| Соотношения цитокинов | I группа (n=56) | II группа (n=15) | Контрольная группа (n=20) |
| ИФ-/ИЛ-4 в плазме крови | 2,4* | 1,1* | 1,1 |
| ИФ-/ИЛ-4 в цервикальной слизи | 11,9* ** | 0 | 0 |
| ФНО-/ИЛ-10 в плазме крови | 4,2 | 1,7 | 1,5 |
| ФНО-/ИЛ-10 в цервикальной слизи | 6,8* | 0,4 | 0,3 |
* достоверно по отношению к контролю (Р<0,05)
** достоверно по отношению к IIгруппе (Р<0,05)
У женщин с невынашиванием беременности и наличием генитального
кандидоза выявлено статистически значимое преобладание продукции ИФ- над ИЛ-4 в периферической крови и снижение данного показателя в слизи цервикального канала. Эти изменения свидетельствуют о дисбалансе в продукции цитокинов на локальном и системном уровнях и способности лимфоцитов к непропорционально высокому выбросу ИФ-, препятствующему по многочисленным данным формированию локальной иммуносупрессии, что особенно важно для благоприятного течения беременности (Кулаков В.И., 2004, Fujikava T. et al., 2003). Повышение значений соотношения ФНО-/ИЛ-10 наблюдалось у пациенток I группы как в плазме крови, так и в цервикальной слизи. Однако, в цервикальной слизи данный показатель отличался от значений II и контрольной групп в 6 раз–медиальные значения составили в I группе–6,8 во II группе-0,4 и в контроле-0,3 (Р<0,05).
Нами был проанализирован цитокиновый статус беременных с различными клиническими формами КВВ как на системном, так и на локальном уровнях.
В результате исследования мы не выявили статистически значимых различий в уровне ИЛ-8 в плазме крови у беременных I и II групп с различным течением КВВ (Р>0,05). В тоже время в цервикальной слизи у пациенток I группы с острой формой заболевания уровень ИЛ-8 был выше, чем у пациенток контрольной группы и составил 5761,2 нг/мг и 2185,2 нг/мг соответственно (Р<0,05). У женщин с кандидоносительством ИЛ-8 соответствовал значениям в контрольной группе и составил 2935,1 нг/мг. Во II группе у беременных с острым течением заболевания показатели ИЛ-8 в цервикальной слизи были значимо выше, чем у пациенток с хронической формой КВВ (4273,5 нг/мг и 1380,3 нг/мг соответственно), но при сравнении с контрольной группой статистической разницы не обнаружено.
Таким образом, выявлено, что у пациенток I группы с невынашиванием беременности и острой формой кандидозной моноинфекции уровни ИЛ-8 в цервикальной слизи были выше, чем у пациенток с хронической формой КВВ и сочетанной бактериально–вирусной и кандидозной инфекцией.
В плазме крови у беременных I группы с острым течением монокандидозной инфекции уровень ИФ- составлял 176,0 пг/мл, при хронической форме заболевания-99,6 пг/мл, что было достоверно выше, чем в группе контроля-31,1 пг/мл (Р<0,05). У носителей кандидозной инфекции значения медианы ИФ- составляли 38,6 пг/мл. Во II группе при остром и хроническом течении КВВ концентрация ИФ- была 72,0 пг/мл и 56,0 пг/мл соответственно, не имея достоверных различий с контролем (Р>0,05). Таким образом, наиболее выраженные изменения ИФ- в плазме крови наблюдались у пациенток с острым течением кандидозной моноинфекции.
В I группе при острой и с хронической формой КВВ уровни ИФ- в цервикальной слизи составляли 154,9 и 63,1 пг/мг соответственно и имели достоверную разницу с группой контроля (Р<0,05). У беременных с кандидоносительством и у пациенток контрольной группы ИФ- в цервикальной слизи не определялся. Во II группе при остром и хроническом течении КВВ значения ИФ- составляли 100,0 пг/мг и 20,0 пг/мг соответственно и имели достоверные различия по сравнению со здоровыми беременными (Р<0,05).
При анализе уровней ИЛ-10 на системном и локальном уровнях достоверные различия обнаружены только в цервикальной слизи. Отмечено снижение его у беременных I и II групп с острым, хроническим течением КВВ и с носительством грибов рода Candida, что указывает на выраженное нарушение периферической толерантности у данных пациенток.
Достоверное повышение уровня ФНО- в плазме крови относительно контрольной группы отмечено только у пациенток I группы с острой и хронической формами заболевания, составляя 23,5 нг/мл, 27,3 нг/мл и 4,5 нг/мл соответственно (Р<0,05) (рис.2). В цервикальной слизи значения медианы ФНО- у пациенток I группы с острым (29,0 нг/мл), хроническим течением (26,8 нг/мл) и при кандидоносительстве (27,0 нг/мл) существенно не отличались между собой, но были достоверно выше, чем у беременных группы контроля (2,4 нг/мл) (Р<0,05). Во II группе наиболее высокая концентрация ФНО- была у пациенток с хроническим течением заболевания -21,0 нг/мл. (Р<0,05).
Таким образом, полученные результаты показывают, что у женщин с угрозой невынашивания беременности и наличием кандидозного вульвовагинита наблюдаются крайне неблагоприятные иммунологические сдвиги, как на локальном, так и на системном уровнях. Особенно выраженные нарушения отмечены у пациенток с острой формой кандидозной моноинфекцией на локальном уровне. Высокая активность НЭ, ИЛ-8 и ИЛ-12, а также высокое соотношение ИФН-/ИЛ-4 и ФНО-/ИЛ-10 в цервикальной слизи свидетельствуют о нарушении периферической толерантности и сдвиге локального иммунного ответа в сторону Th-1,что предрасполагает к угрозе выкидыша у беременных основной группы.
Ввиду того, что невынашивание беременности у пациенток с КВВ сопровождалось значительными изменениями иммунного статуса на локальном уровне, особую актуальность приобретает сочетанное применение иммунокорригирующих и антимикотических препаратов.
Учитывая, что наиболее выраженные изменения концентрации цитокинов наблюдались у пациенток с невынашиванием беременности и наличием острой формы генитального кандидоза (I группа), нами была проведена комплексная терапия у 15 женщин данной группы антимикотическим препаратом «Пимафуцином» и иммуномодулятором «Кипфероном» по следующей схеме: «Пимафуцин» назначали по 1 вагинальной свече на ночь 1 раз в сутки в течение 6 дней и свечи «Кипферон » интравагинально по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней.
Затем через 7 дней после окончания терапии производили забор периферической крови и цервикальной слизи для исследования цитокинов
(ИЛ-8, ИФН-), НЭ, микроскопическое и микробиологическое исследование влагалищного и цервикального отделяемого. Контроль этиологической эффективности лечения проводили через 2 недели после окончания терапии с помощью культурального и микроскопического методов.
Группа пациенток, у которых применяли «Кипферон», не отличалась по наследственности, экстрагенитальным и генитальным заболевания от беременных исследуемых групп. Средний возраст пациенток составил 25,3 ±0,5 лет. Средний срок беременности-8,4±0,3 недель.
Наиболее характерной жалобой у пациенток исследуемой группы были обильные творожистые выделения из половых путей у 10 (66,7%) беременных, а также зуд и жжение в области наружных половых органов у 9 (60%) пациенток. На дизурию жаловались 5 (33,3%) беременных.
Как правило, у одной и той же пациентки одновременно было сочетание нескольких жалоб.
Субъективное улучшение к 4 дню проводимой терапии ощутили 80% беременных. После проведенного лечения уменьшение количества выделений из половых путей отметили 9 (90%) беременных, зуд, жжение не наблюдались ни у одной пациентки.
По данным гинекологического осмотра, до лечения гиперемия и отек слизистой оболочки вульвы, стенок влагалища и уретры выявлены у 12 (80%) женщин. У 8 (53,6%) женщин выявлены обильные густые выделения творожистого характера. У 2 (13,3%) пациенток имелись сливкообразные и 2 (13,3%)-жидкие бели. У 3 (20%) женщин выделения отсутствовали. Инфильтрация и трещины в области промежности и половых губ были у 2 (13,3%) пациенток. После проведенного лечения только у 1 (6,7%) пациентки оставалась незначительная гиперемия больших половых губ, у остальных беременных симптомы КВВ отсутствовали.
Острая форма КВВ была у 8 (53,3%) беременных, хроническая форма заболевания определялась у 4 (26,6%) пациенток и у 3 (20,1%) выявлено носительство грибов рода Candida.
При микробиологическими исследованиями влагалищного биотопа беременных до проведения лечения возбудителями урогенитального кандидоза у 13 (86,7%) пациенток были грибы рода Candida albicans, у 2 (13,3%) беременных-Candida glabrata, у 1 (6,7%) из пациенток выявлена Candida tropicalis. Концентрация грибов C.albicans во влагалищном отделяемом у 5 беременных была выше 106 КОЕ/мл, у 6 пациенток с наличием грибов C.albicans, C.glabrata и C.tropicalis концентрация составила 104-106 КОЕ/мл, у 3 женщин - была менее 103 КОЕ/мл. При микроскопическом исследовании влагалищного содержимого после лечения дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия и бластоспоры не обнаружены. Бактериологическое исследование показало снижение титра грибов Candida у всех пациенток до значений 103 КОЕ/мл.
Взятие периферической крови и отделяемого цервикального канала для изучения цитокинов у всех пациенток проводили после прекращения кровяных выделений из половых путей на 3-4 сутки госпитализации.
Данные, полученные в результате исследования, представлены в табл. 3.
Таблица 3
ЗНАЧЕНИЯ НЕЙТРОФИЛЬНОЙ ЭЛАСТАЗЫ И ЦИТОКИНОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ И СЛИЗИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
| Показатели цитокинов | До лечения (n=15) | После лечения (n=15) |
| В плазме крови: ИФ- пг/мл ИЛ-8 пг/мл | 151,8 5,4 | 20,5* 3,6 |
| В цервикальной слизи: НЭ МЕ/мг ИФ- пг/мг ИЛ-8 пг/мг | 42,5 73,9 5749,7 | 0* 2,9* 2489,2* |
*- достоверно по отношению к показателям до лечения (Р<0,05).
НЭ определялась в цервикальной слизи у всех пациенток и составляла 42,5 МЕ/мг. Медиальные значения НЭ у беременных исследуемой группы после лечения (табл.3) имели « нулевые» значения, что соответствовало уровню здоровых беременных и было достоверно ниже, чем значения данного показателя до лечения (Р<0,05).
Концентрация ИФ- в сыворотке крови до лечения достигала 151,8 пг/мл, после проведенной терапии-20,5 пг/мл (Р<0,05).
Уровень ИФ- в цервикальной слизи у пациенток изучаемой группы после лечения (табл.3) снизился до 2,9 пг/мг, что достоверно ниже, чем значения данного показателя до лечения–73,9 пг/мг (Р<0,05) и практически соответствовал уровню женщин контрольной группы.
Концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови после лечения была ниже, чем до ее проведения и составляла 3,6 пг/мл и 5,4 пг/мл соответственно, но статистической достоверности обнаружено не было (Р>0,05).
Тенденция к снижению ИЛ-8 отмечена также и в цервикальной слизи.
Уровни ИЛ-8 до лечения составляли 5749,7 пг/мг, а после проведения терапии - 2489,2 пг/мг(Р<0,05). Таким образом, значения ИЛ-8 после терапии практически не отличались от показателей ИЛ-8 в слизи цервикального канала беременных с физиологическим течением гестационного процесса.
В результате проведенного исследования было выявлено, что изменения концентрации цитокинов у женщин с невынашиванием беременности при наличии генитального кандидоза были наиболее значимы на локальном уровне нижнего отдела генитального тракта (шейка матки), где наблюдалось достоверное снижение всех изучаемых показателей (НЭ, ИФ-, ИЛ-8) по сравнению с изменениями на системном уровне.
Контрольное бактериологическое исследование показало снижение титра грибов Candida у всех пациенток до концентрации 103 КОЕ/мл, что соответствовало показателям нормальной микрофлоры.
Клиническая эффективность выражалась исчезновением субъективных ощущений зуда, жжения в области наружных половых органов, уменьшением количества патологических выделений и гиперемии стенок влагалища. Полученные эффекты можно объяснить фунгистатическим и фунгицидным эффектом «Пимафуцина», а также мощным антимикробным действием «Кипферона», оказывающего прямое воздействие на микроорганизмы и вызывающего стимуляцию системы иммунитета и дают основание предложить данную схему лечения пациенток с невынашиванием беременности при наличии кандидозного вульвовагинита.
ВЫВОДЫ
1.Микотическая инфекция может способствовать невынашиванию беременности не только при ассоциации с другими бактериально-вирусными возбудителями, но и как моноинфекция.
2.При бактериологическом исследовании наблюдается высокая прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов составляющая 100%. При микроскопическом исследовании прогностическая ценность положительного результата составляет 97%, а отрицательного результата-77,8%.
3.У беременных с невынашиванием беременности в I триместре выделены три формы кандидозной инфекции: кандидоносительство, острая и хроническая. При моноинфекции превалирует острая форма у 82,9%, в то время как при сочетанной (бактериально-вирусной) инфекции частота встречаемости острой и хронической форм достоверно не отличалась и составила 60 и 40% соответственно.
4.Исследование уровней цитокинов в I триместре беременности у женщин с различными формами генитального кандидоза и невынашиванием беременности выявило увеличение концентрации провоспалительных цитокинов на локальном и системном уровнях.
5.Наиболее выраженные изменения уровней цитокинов определяются в слизи цервикального канала при острой форме кандидозного вульвовагинита. У пациенток данной группы отмечается достоверное повышение уровней провоспалительных цитокинов и понижение противовоспалительных цитокинов: ИЛ-8>4897,0 нг/мг (в контроле2185,0 нг/мг), ИЛ-12>27,1нг/мг
(в контроле-4,3нг/мг), ФНО->29,0 пг/мг (в контроле-2,4 нг/мг), ИФ ->97,1 пг/мг (в контроле-0), ИЛ-10<2,8 нг/мг (в контроле-16,2 нг/мг), отношения ФНО-/ИЛ-10>6,8 (в контроле-0,3).
6.Выраженные изменения уровня цитокинов и активности нейтрофильной эластазы, характерные для пациенток с острой формой кандидозного вульвовагинита, позволяют отнести этих беременных в группу риска по невынашиванию беременности.
7.При отсутствии воспаления (контрольная группа) нейтрофильная эластаза в слизи цервикального канала не определяется. При наличии острой формы КВВ данный показатель превышает значение 30,9 МЕ/мг, в контрольной группе равен «нулю».
8.Применение антимикотического препарата «Пимафуцин» и иммуномодулятора «Кипферон» нормализует уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ИФ-) и активность нейтрофильной эластазы, снижает концентрацию грибов рода Candida, что свидетельствует о противобактериальном и иммуномодулирующем действии сочетанного применения данных препаратов.
Практические рекомендации
Беременных с КВВ и повышенным уровнем соматической заболеваемости
(с превалированием заболеваний желудочно-кишечного тракта), а так же с наличием воспалительных заболеваний женских половых органов, самопроизвольным прерыванием беременности и неоднократным применением антибактериальных средств в анамнезе необходимо выделить в группу риска невынашивания беременности на ранних сроках гестации.
Применять бактериоскопическое исследование только как скрининговый метод диагностики КВВ, с обязательным подтверждением диагноза при помощи бактериологического анализа.
Мы рекомендуем проводить изучение активности нейтрофильной эластазы, уровней ИФ-, ИЛ-8 в слизи цервикального канала у беременных с КВВ в I триместре для выявления критериев риска невынашивания беременности. Проводить комплексное лечение беременных с острой формой КВВ в первом триместре гестации с применением как антимикотических средств, так и местного противомикробного, иммуномодулятора «Кипферон» при повышении в цервикальной слизи уровня ИЛ-8>4897,0 нг/мг, ИФ->97,1 пг/мг, а так же при активности НЭ более 30,9 МЕ/мг.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:
- Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Сумеди Т.Н. Особенности реакции иммунной системы у женщин с генитальным кандидозом и угрозой невынашивания. // Тезисы докладов VII Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2005, с. 136-137.
- Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Точиева М.Х., Протопопова Л.О., Козлов Л.В., Иванина Т.А. Изучение маркеров острой фазы при беременности.// Тезисы докладов VIII Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2006, с. 147-148.
- Макаров О.В., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Пухальская Д.А., Протопопова Л.О. Состояние общего и местного иммунитета у беременных с генитальным кандидозом в I триместре беременности.//Тезисы докладов VIII Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2006, с. 150-151.
- Макаров О.В., Савченко Т.Н., Козлов Л.В., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Точиева М.Х., Протопопова Л.О., Лахтин М.В., Лахтин В.М., Гора Н.В. Выявление врожденных изотипов С4 компонента комплемента при нарушениях беременности и родов.//Тезисы докладов VIII Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2006, с. 150.
- Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дондуп О.М, Точиева М.Х. Частота встречаемости M.hominis и U.urealyticum. у женщин репродуктивного возраста, сравнительная оценка различных методов диагностики.// Сборник материалов международной Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула, 2004, с. 158-159.
- Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Гиммельфарб Е.И., Протопопова Л.О., Дондуп О.М. Определение видового состава и чувствительности к антимикотическим препаратам у беременных с кандидозным вульвовагинитом на ранних сроках беременности.//Тезисы докладов конгресса по репродуктивной медицине, Москва, 2006, с. 221-222.
- Шмарина Г.В., Пухальский А.Л., Алешкин В.А., Точиева М.Х, Пухальская Д.А., Савченко Т.Н., Макаров О.В. Генитальный кандидоз на ранних сроках беременности: лечить или не лечить?//Доклад и тезисы докладов на Международном междисциплинарном симпозиуме «От экспериментальной биологии к превентивной и интегральной медицине», Судак, Крым, Украина, 2006, с. 89-91.
- Савченко Т.Н., Точиева М.Х, Протопопова Л.О. Цитокиновый профиль и активность нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и наличием генитального кандидоза на ранних сроках гестации.//Российский вестник акушера-гинеколога, Москва, 2007, Т.7, № 4, с.3-5.
9. Точиева М.Х., Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В. Маркеры генитального кандидоза у женщин с угрозой невынашивания беременности.// Тезисы докладов XII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2005, с. 568.
