Современные этиологич е ские, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзи л лита
На правах рукописи
Мальцева
Галина Семеновна
Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения
хронического тонзиллита
14.00.04 – Болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2008
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю.К.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
член-корр. РАМН Богомильский М.Р.
Доктор медицинских наук, профессор Черныш А.В.
Доктор медицинских наук Гайворонский А.В.
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Научно-Клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «19» июня 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Автореферат разослан «___» _______________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
Кандидат медицинских наук Дроздова М.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
В настоящее время функции небных миндалин (НМ) достаточно хорошо изучены. Функционально они относятся к носоглоточно-ассоциированной лимфоретикулярной ткани – nasopharyngeal-associated lymphoreticular tissues (NALT) (Быкова В.П., 1999; Плужников М.С., 2005; Kuper C.F., 1992; Brandzaeg P., 1996; Boyaka Prosper N., 2000), обеспечивающей местную иммунологическую защиту верхних дыхательных путей. В свою очередь, NALT является составной частью системы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками – MALT (от англ. Mucosa associated lymphoid tissue) (Быкова В.П., 1998; Hellings P., 2000). Мукозальная иммунная система – первая линия обороны организма против чужеродных антигенов. НМ, а наряду с ними глоточная миндалина и изолированные лимфоидные фолликулы, являются так называемыми индуктивными зонами или сайтами для слизистой носа, глотки, полости рта и верхних дыхательных путей (Shikina Takashi, 2004). В индуктивных зонах или сайтах происходит презентация и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам, здесь развиваются антиген-специфичные Т- и В-клеточные реакции.
Полученные данные об иммунологических функциях НМ послужили основанием для их сохранения при хроническом тонзиллите (ХТ) и разработки новых методов консервативного лечения данного заболевания (Шадыев Х.Д., Экимова Г.М., 1996; Абабий И.И. с соавт., 2002; Зырянова К.С. с соавт, 2006; Лучихин Л.А., 2006; Султанова Н.В., Киргизова С.Б., 2007; Дмитриева И.А. с соавт., 2007).
Однако, состояние наших знаний на сегодняшний день не позволяет выделить какую-то специфическую функцию, присущую только НМ. Презентация и индукция иммунного ответа, происходящая в НМ, таким же образом происходит и в других лимфоэпителиальных образованиях глотки (Shikina Takashi, 2004).
Вместе с тем известно много заболеваний, обусловленных и поддерживаемых патологическим процессом в НМ. Причем, перечень этих заболеваний в последние годы расширился, стали известны такие заболевания как PANDAS (детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией) (Dale R.C., 2003; Heubu C., 2003), IgAN (IgA нефропатия), PPP (Pustulosis palmaris and plantaris) и др. (Hayashi Y., 1996; Murakata H., 1996; Asada H., 2003). При этих заболеваниях в большинстве случаев выявлено повышение иммунологической активности НМ. Показано, что спонтанный синтез ДНК тонзиллярных лимфоцитов значительно выше у пациентов с ХТ и сопряженными заболеваниями. По мнению Wang (1996) данный факт указывает на то, что при хроническом тонзиллите в тонзиллярной лимфоидной ткани образуется повышенное количество В-клеток памяти, которые, достигая других частей организма, вызывают аутоиммунную реакцию. Такие процессы можно блокировать только тонзиллэктомией.
В связи с этим требуются сравнительные исследования по изучению иммунологической активности НМ при клинических признаках декомпенсации хронического тонзиллита с тем, чтобы выяснить, насколько состояние иммунологических функций НМ может служить основанием для их сохранения при хроническом тонзиллите.
Смешение понятий декомпенсированный хронический тонзиллит и декомпенсация иммунологических функций НМ привели к резкому сокращению количества тонзилэктомий, что, в свою очередь, привело к увеличению осложнений как местных (паратонзиллярных абсцессов), так и общих (Арефьева Н.А., 1999; Спокойная В.А. 2002; Крюков А.И., 2006; Хамзалиева Р.Б., 2007). В частности, в последние годы отмечен рост заболеваемости ревматизмом среди населения России – ежегодно на 0,2-0,5% (Брико Н.И., 2006).
Таким образом, разработка и применение в последние годы преимущественно консервативных методов лечения хронического тонзиллита на основании сохранных иммунных функций НМ не привели к снижению заболеваемости хроническим тонзиллитом и сокращению его осложнений. Все вышесказанное требует поиска объективных показаний к тонзиллэктомии, не зависящих только от состояния иммунологических функций НМ.
По-прежнему открытым остается вопрос об этиологии хронического тонзиллита. Увлечение иммунологией НМ в последние десятилетия отодвинули на задний план наши представления о НМ как очаге инфекции, оказывающем патогенное воздействие на другие органы и системы. Основным этиологическим фактором, вызывающим эти изменения, является -гемолитический стрептококк группы А (ГСА) (Бала М.А., 1991; Пальчун В.Т., 2006; Овчинников А.Ю. с соавт., 2007). В последние годы много исследований в данном аспекте посвящено вирусам, внутриклеточным микроорганизмам (хламидиям и микоплазмам), грибам (Фаль Н.И., 1983; Гогорчунов М.Р., 2006; Исакова О.П., 2006; Fulginiti V.A., 1980; Miyar Villar V., 1998; Wiech A.D., Lipinski, 2002; Jonson B.C., 2003; Brook I., 2005), но имеется тенденция к умалению роли стрептококковой инфекции в возникновении и течении хронического тонзиллита. Однако, рост числа стрептококковых инфекций во всем мире, появление ее инвазивных форм (Брико Н.И., 2001; Timmers-Raaijmaakers B.C. et al, 2003; Dubrous P. et al, 2005; Ozkaya G. et al, 2005) заставляют по-новому оценить роль стрептококка при хроническом тонзиллите с тем, чтобы определить рациональную лечебную тактику. Поэтому диагностика стрептококковых инфекций не теряет своей актуальности и в настоящее время (Fujikawa S., 1988).
Таким образом, для определения правильной тактики лечения хронического тонзиллита необходимо оценить все сложные взаимоотношения НМ и внутренних органов и систем. В связи с этим наиболее актуальным является проведение комплексного исследования, включающего в себя изучение общего иммунологического статуса организма и местной иммунологической активности НМ, а также выяснение роли инфекционных факторов и, прежде всего, ГСА в патогенезе хронического тонзиллита.
Исходя из изложенного выше, Целью настоящего исследования явилось:
Повышение эффективности диагностики и лечения хронического тонзиллита на основании комплексного изучения и анализа основных звеньев этиологии и патогенеза данного заболевания.
Задачи:
- Изучить особенности клинического течения ХТ в современных социально-экономических условиях.
- Провести бактериологическое исследование содержимого лакун НМ у больных ХТ и оценить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов.
- Провести диагностику стрептококковой инфекции у больных ХТ с использованием бактериологических и иммунологических методов исследования.
- Изучить явления внутритканевой и внутриклеточной персистенции стрептококков в НМ больных хроническим тонзиллитом микробиологическими методами и методом электронной микроскопии.
- Выявить наиболее частые и характерные изменения в состоянии системного иммунитета у больных ХТ для определения их диагностической и прогностической значимости.
- Разработать способ оценки местной иммунологической активности НМ и изучить зависимость ее состояния от возраста, клинических признаков хронического тонзиллита и особенностей микробиоты лакун.
- Провести анализ соответствия клинических признаков декомпенсации ХТ (по классификации И.Б. Солдатова) и данных лабораторного исследования иммунологических функций НМ.
- Разработать научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению ХТ с учетом данных клинического и лабораторного обследования.
Научная новизна:
Изучена микробиота лакун НМ при разных формах хронического тонзиллита. Выявлены наиболее частые патогены, поддерживающие воспалительный процесс в НМ – -гемолитические стрептококки в ассоциации с золотистым стафилококком. Впервые показано, что наряду с -гемолитическим стрептококком группы А в лакунах НМ больных хроническим тонзиллитом присутствуют стрептококки групп B, C, G, F и негруппируемые. Частота выявления указанных микроорганизмов коррелирует с частотой выявления хронической стрептококковой инфекции иммунологическими методами, что подтверждает их этиологическую роль в развитии хронического воспалительного процесса в НМ.
Впервые микробиологическими методами и методом электронной микроскопии показана внутриклеточная персистенция стрептококков в эпителиальных клетках НМ больных хроническим тонзиллитом. Данное состояние микроорганизмов делает их труднодоступными как для диагностики, так и для лечения.
Впервые изучены и выявлены наиболее частые изменения системных иммунологических параметров у больных хроническим тонзиллитом, изучено их патогенетическое значение в развитии хронического тонзиллита. Показано, что наибольшее значение в патогенезе хронического тонзиллита имеют изменения в системе фагоцитоза, что подтверждается клиническими результатами иммунокоррекции, направленной на повышение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных ХТ.
Впервые произведено исследование внешней иммунологической активности НМ на основе определения предложенного нами коэффициента К, независимого от размеров лакун и дающего представление о соотношении антигенного стимула и иммунного ответа.
Впервые изучена зависимость состояния местной иммунологической активности НМ (показателя К) от вида микробной обсемененности лакун, возраста больных ХТ, размеров НМ, характера содержимого лакун, наличия рубцовых изменений, увеличения регионарных лимфатических узлов. Показано, что на состояние иммунологической активности НМ влияет вид микробной обсемененности – наиболее низкая иммунологическая активность выявлена при наличии в лакунах НМ пневмококка (Str. pneumoniae).
Впервые изучена местная иммунологическая активность НМ при разных формах хронического тонзиллита и определена диагностическая значимость этого показателя. Показано, что декомпенсация иммунологических функций НМ с одинаковой частотой встречается при компенсированной и декомпенсированной формах ХТ (по классификации И.Б. Солдатова).
Впервые показано, что декомпенсация иммунологических функций НМ и «декомпенсированный» хронический тонзиллит по патофизиологической сущности своей – разные понятия.
Практическая значимость:
Впервые выполнен анализ изменившейся за последние десятилетия клинической картины хронического тонзиллита. Показано, что на современном этапе преобладает безангинная форма хронического тонзиллита, которая не менее опасна своими осложнениями, чем хронический тонзиллит с ангинами. Эта форма требует особого внимания со стороны оториноларингологов в силу полиморфности и размытости клинической картины.
Впервые произведена расширенная диагностика стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите с использованием микробиологических и иммунологических методов исследования. Выявлено, что низкая частота обнаружения ГСА (5,1% – 8,0%) в глотке и лакунах НМ микробиологическим методом обусловлена внутритканевой и внутриклеточной персистенцией стрептококков в НМ.
Обнаружено одновременное повышение содержания АСЛ-О и сенсибилизации к антигену ГСА у 52,2% больных хроническим тонзиллитом, что наряду с клиническими признаками свидетельствует о хронической стрептококковой инфекции. Полученные данные позволяют рекомендовать больным хроническим тонзиллитом помимо микробиологического исследования проведение иммунологического обследования для своевременного выявления стрептококковой инфекции.
Разработаны рекомендации по лечению стрептококковой инфекции в зависимости от характера выявленной ассоциированной микрофлоры и внутриклеточной персистенции стрептококков. Показано, что для лечения стрептококковых заболеваний НМ более эффективны ингибиторзащищенные -лактамы, в связи с высокой частотой обитания в лакунах НМ Staphylococcus aureus, продуцирующего -лактамазу. При отсутствии -гемолитических стрептококков в посевах из лакун и глотки, но наличии хронической стрептококковой инфекции по данным клинической картины и иммунологического исследования показана терапия антибактериальными препаратами, воздействующими на внутриклеточные формы микроорганизмов.
Предложен новый способ определения местной иммунологической активности НМ. В основе его лежит цитологическое и микробиологическое исследование содержимого лакун. Полученные при этом результаты трудно оценить количественно из-за отсутствия знаний об объеме лакун. Нами предложен коэффициент К, величина которого не зависит от размеров лакун. Он представляет соотношение содержания лимфоцитов и микробной обсемененности лакун НМ. Этот коэффициент позволяет повысить эффективность оценки иммунологических функций НМ путем объективизации обработки полученных данных.
Впервые определены критерии оценки К, свидетельствующие о декомпенсации иммунологических функций НМ, что помогает в определении показаний к той или иной форме терапии или хирургическому лечению.
Впервые произведена сравнительная оценка значимости разных методов в диагностике хронического тонзиллита, и разработан алгоритм диагностического обследования больного ХТ.
Впервые разработаны и предложены схемы иммунокорригирующей терапии при ХТ на основе определения динамики изменений в системе общего иммунитета и клинической эффективности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клиническое течение хронического тонзиллита в настоящее время изменилось и в большинстве своем характеризуется отсутствием ангин, стертым началом заболевания и полиморфностью жалоб со стороны глотки, внутренних органов и систем.
2. В этиологии и патогенезе хронического тонзиллита решающее значение имеет стрептококковая инфекция: -гемолитические стрептококки групп А (Str. pyogenes), B (Str. agalactiae), C, G, F и негруппируемые, а также пневмококк (Str. pneumoniae), ассоциированные с золотистым стафилококком. Важным этиопатогенетическим фактором является внутриклеточная персистенция стрептококков, обусловленная незавершенным фагоцитозом вследствие недостаточности клеточного звена системного иммунитета, в частности, системы фагоцитоза.
3. Декомпенсация иммунологических функций НМ и «декомпенсированный» хронический тонзиллит (по классификации И.Б. Солдатова) по своей патофизиологической сути являются разными понятиями. Результаты исследования иммунологических функций НМ не являются основополагающими при выборе метода лечения.
Внедрение в практику:
Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, клиник оториноларингологии СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и СПб медицинской академии последипломного образования.
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе в СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, на кафедре оториноларингологии СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Фрагменты диссертационного исследования нашли свое отражение в методических рекомендациях «Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита» (СПб, 1993) и методических рекомендациях «Способ повышения биологической активности препаратов из лекарственных трав» (СПб, 1995).
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Ленинградского и Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (1989, 1993, 1997 гг.), на научных конференциях и съездах: на международной конференции «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии» в г. Иркутске (1992), на конференции, посвященной памяти О.С. Коломийченко, в г. Киеве (1993), на конференции «Иммунология в оториноларингологии» в г. Зеленогорске (1994), на 15 съезде оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге (1995), на II Российской конференции «Генетика и иммунология в оториноларингологии в Санкт-Петербурге (1997), на Всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» в Белокурихе (2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина в оториноларингологии» в г. Кисловодске (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» в Санкт-Петербурге (2007), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» в Санкт-Петербурге (2008).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 14 статей в журналах из списка ВАК, 2 методических рекомендации.
По результатам исследований получен патент «Способ лечения хронического тонзиллита» № 2240132 от 20.11.2004 с приоритетом от 04.04.2003.
Подана заявка на патент «Способ диагностики хронического тонзиллита» № 2007146751/15 (051258) от 11.12.2007.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 41 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 445 источников, из них: 255 – отечественных и 190 – иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужили данные 806 анкет, заполненных на больных ХТ, обратившихся в СПб НИИ ЛОР на консультацию в 2003-2004 гг. Возраст больных – от 16 до 59 лет.
Для бактериологического и цитологического исследования использован материал из лакун 950 НМ – от 475 больных ХТ в возрасте – от 16 до 59 лет. Кроме того, проанализированы результаты бактериологического исследования содержимого лакун 1063 больных ХТ в возрасте от 5 до 49 лет, произведенного в микробиологической лаборатории СПб НИИ ЛОР и результаты бактериологического исследования гноя из паратонзиллярных абсцессов 100 больных, по материалам ЛОР-отделения инфекционной больницы им. И.С. Боткина. Для углубленного бактериологического исследования на базе Национального Центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН использован материал из лакун НМ и глотки 50 детей, больных ХТ.
Для анализа результатов определения АСЛ-О в сыворотке крови использованы данные 3754 больных ХТ, обследованных в биохимической лаборатории СПб НИИ ЛОР в период 1999-2005 гг.
Для исследования состояния системного иммунитета использованы данные иммунологической лаборатории СПб НИИ ЛОР по обследованию 117 больных ХТ и в качестве группы сравнения 60 больных хроническим синуситом.
Лечение различными группами иммунокорректоров проведено у 155 больных ХТ в возрасте от 18 до 39 лет.
Обследование больных ХТ состояло из сбора анамнеза, клинического осмотра больных, бактериологического и цитологического исследования содержимого лакун, исследования системного гуморального и клеточного иммунитета, серологического исследования крови, исследования ткани удаленных НМ методом электронной микроскопии. Полученные результаты оценивались по своей сущностной значимости и анализировались в комплексе статистическими методами.
Клиническое обследование больных производили по следующей схеме: сбор анамнезов болезни и жизни, общий соматический осмотр, специальный оториноларингологический осмотр.
При фарингоскопии оценивали величину НМ, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по классификации Б.С. Преображенского (1970). В исследование не включали больных ХТ с сопутствующими хроническими заболеваниями околоносовых пазух и уха. Диагноз ХТ ставили на основании наличия, по крайней мере, двух местных признаков, а также характерных жалоб и данных анамнеза. Использована классификация ХТ И.Б. Солдатова (1975). С помощью указанных методов были выявлены особенности клинического течения ХТ в современных общественно-социальных условиях.
Бактериологическое исследование содержимого лакун. Содержимое лакун получали с помощью устройства, предложенного Е.Л. Поповым и П.Н. Пущиной (1985, 1987). Метод позволяет получить материал из крипт НМ в чистом виде, исключив загрязнение его многочисленными посторонними факторами, которыми богата ротоглотка. Это достигается за счет перекрывания пробойником устья крипты и перемешивания ее содержимого в процессе забора.
Полученный с помощью устройства материал в объеме 100 мкл делили на две капли по 50 мкл, которые в срок не позднее 1 часа после получения материала подвергали цитологическому и бактериологическому исследованию.
Для проведения бактериологического исследования 50 мкл материала из лакун засевали на кровяной мясо-пептонный агар (КрМПА), приготовленный с использованием 5% донорской крови. После суточного культивирования при 37С определяли видовой состав микроорганизмов, их гемолитическую активность и подсчитывали количество выросших на чашке Петри колоний под стереомикроскопом МПСУ-1 при увеличении объектива 1 и окуляра 12.
Наличие ГСА определяли после суточного культивирования при 37С с помощью коагуляционного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы А (НПО АКВАПАСТ).
Наличие золотистого стафилококка определяли также после суточного культивирования при 37С на 5% КрМПА с помощью стаф-теста (НПО АКВАПАСТ) в реакции агглютинации.
Наличие пневмококков определяли с помощью дисков с желчью и дисков с оптохином (производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии, СПб).
Кроме того, проводилось микробиологическое исследование материала из лакун и слизистой оболочки глотки больных ХТ в лаборатории Национального Центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН. Мазки из глотки и содержимое лакун НМ в течение 2-х часов доставляли в указанную лабораторию. Часть доставленного материала сразу сеяли на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5% эритроцитов барана. Для выявления внутриклеточных форм стрептококков другую часть материала культивировали в жидкой питательной среде Todd-Hewitt в течение 24 часов с последующим посевом на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5% бараньей крови.
Для групповой идентификации гемолитических стрептококков групп А, B, C и G использовали экспресс диагностикум стрептококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург), а также набор антигрупповых сывороток А, B, C, F и G для постановки реакции кольцепреципитации с групповым полисахаридом, выделенным из исследуемых стрептококков по методу Fuller.
Определение иммунологической активности НМ. Каплю материала (50мкл), полученного из лакун, помещали в камеру Горяева и при фазово-контрастной микроскопии с объективом 40 и окуляром 7 производили дифференцированный подсчет клеток лимфоидного ряда в 10 больших квадратах камеры Горяева. О функциональном состоянии НМ судили на основании комплексного учета результатов цитологического и микробиологического исследований содержимого лакун, с вычислением коэффициента К. Это отношение количества лимфоцитов в 1 большом квадрате (б.кв.) счетной камеры Горяева к числу (в тыс.) колоний микроорганизмов, выросших после посева 50 мкл содержимого крипты. Сопоставление этих взаимосвязанных показателей позволяет получить параметр, менее зависимый от влияния на них размера и структуры крипт, которые значительно варьируют при хроническом тонзиллите.
Оценка состояния общего иммунитета проводилась по следующим показателям: тест для определения относительного и абсолютного числа общих Т-лимфоцитов (Е-РОК); тест для определения относительного и абсолютного числа «активных» Т-лимфоцитов – (аЕ-РОК); определение фагоцитарной активности нейтрофилов - процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса; определение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов - аЕС-РОК; определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, G, M (Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F., 1965); определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови методом преципитации с полиэтиленгликолем.
Определение в сыворотке содержания антистрептолизина О (АСЛ-О) производили с помощью быстрого слайд-теста (ASO slide), основанного на принципе иммуноагглютинации с использованием латексных частиц. АСЛ-О являются антителами распознавания антигена ГСА. Содержание АСЛ-О 200 МЕ/мл свидетельствуют об инфицировании -гемолитическим стрептококком группы А.
Исследование реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) со стрептококковым бактериальным антигеном. РТМЛ с антигеном ГСА производилась капиллярным методом. Данный метод позволяет вне организма определять клеточно-опосредованную гиперчувствительность (сенсибилизацию лимфоцитов) пациента к антигену ГСА (Меньшиков В.В., 1987).
Для электронной микроскопии проводили забор кусочков ткани НМ, в течение четырех минут после их удаления. Кусочки ткани из операционного материала перед погружением в фиксатор измельчали до 1мм, фиксировали в 3% р-ре глютаральдегида в 0,1моль/л какодилатном буфере в течение одного часа при комнатной температуре и постфиксировали в 1% р-ре четырехокиси осмия на том же буфере в течение одного часа в аналогичных температурных условиях. После обезвоживания в этаноле, восходящей концентрации, и абсолютном ацетоне материал заливали в эпон. На ультратоме LKB-100 первоначально изготавливали полутонкие срезы, в результате анализа которых выбирали области для дальнейшего электронно-микроскопического исследования, затем получали ультратонкие срезы, контрастировали их цитратом свинца и анализировали в электронном микроскопе JEM-100S.
Статистическая обработка полученных данных выполнена в приложении Statistica for Windows. Использован пакет анализа, который включал описательную статистику, двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями, корреляционный и регрессионный анализ. Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Табличные значения представлены средними значениями и доверительным интервалом. Различия между характеристиками случайных величин на основе анализа выборок определялись для заданных уровней значимости (р) с помощью аппарата проверки статистических гипотез.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ
В последние десятилетия изменилось клиническое течение практически всех известных медицине заболеваний. Для инфекционно-аллергических заболеваний, к которым относят ХТ, это связано, прежде всего, с изменением среды обитания – ухудшением экологической обстановки, что повлекло за собой изменение состояния иммунитета, а также бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, приведшим к возникновению изменчивых и более устойчивых штаммов микроорганизмов.
Для выяснения особенностей клинического течения ХТ в современных условиях мы проанализировали истории болезни больных ХТ в возрасте от 16 лет и старше, обратившихся в СПб НИИЛОР за консультацией в 2003 – 2004 гг. В указанный период в институт обратилось 806 пациентов с ХТ, из них – 459 женщин и 347 мужчин, то есть женщин примерно на треть больше чем мужчин. Обнаружено, что пациенты обращаются по поводу ХТ даже в возрасте старше 50 лет. Однако, основная часть больных (84,4%) была в возрасте от 16 до 40 лет, то есть в самом активном, трудоспособном возрасте, когда ХТ значительно ухудшает качество жизни.
Основные клинические проявления, которые обнаружены у больных ХТ при обращении в институт, представлены в табл.1. Обращает внимание, что только 20,8% больных имели в анамнезе ангины. Зато намного чаще пациентов ХТ беспокоили выделение лакунарных пробок с неприятным запахом (50,9%) и неприятные ощущения в горле без температуры (37,7%). Достаточно часто имелись жалобы на боли в суставах (20,8%). Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы имели место у 14,6% больных ХТ.
Таблица 1
Частота различных клинических проявлений у больных хроническим тонзиллитом
| № | Клинические проявления | Число больных | Частота, % |
| 1 | Неприятные ощущения в горле | 304 | 37,7 (34,441,2) |
| 2 | Частые ангины:
| 168 106 56 6 | 20,8 (18,123,8) 13,2 (10,915,7) 6,9 (5,38,9) 0,7 (0,31,6) |
| 3 | Выделение лакунарных пробок с неприятным запахом | 410 | 50,9 (47,454,4) |
| 4 | Наличие длительного субфебрилитета | 80 | 9,9 (7,912,2) |
| 5 | Боль в суставах | 168 | 20,8 (18,123,8) |
| 6 | Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы | 118 | 14,6 (12,317,3) |
| 7 | Рецидивирующий паратонзиллярный абсцесс | 30 | 3,7 (2,55,3) |
| 8 | Хронические заболевания почек | 68 | 8,4 (6,610,6) |
Причем, в группе с рецидивирующими ангинами статистически значимо чаще встречались боли в суставах и жалобы со стороны сердца (р<0,05), в то время как больных с безангинной формой ХТ чаще беспокоили лакунарные пробки, неприятные ощущения в горле и субфебрилитет(р<0,05) (Рис.1).
Таким образом, для больных, обратившихся в СПб НИИ ЛОР, наиболее характерной была безангинная форма ХТ, встречавшаяся в 79,2%.
Рис.1. Частота клинических проявлений у больных ХТ с ангинами и без ангин
Для того, чтобы убедиться, что указанные изменения в течении ХТ характерны не только для больных, обращающихся в наш институт, мы провели анализ 100 историй болезни пациентов, госпитализированных в ЛОР-отделение городской инфекционной больницы им. И.С. Боткина в 2004 г. с диагнозом паратонзиллярный абсцесс, то есть у больных с осложнениями ХТ. Оказалось, что только 42% больных с паратонзиллярными абсцессами имели классическую картину ХТ, сопровождающуюся рецидивами ангин. У остальных 58% больных паратонзиллярные абсцессы возникли на фоне вялотекущего ХТ (периодические боли в горле без повышения температуры, пробки в лакунах и т.д.). Только у 14% больных паратонзиллярному абсцессу предшествовала ангина или сопровождала его.
Следует констатировать, что для клинической картины ХТ стала более типичной безангинная форма, характеризующаяся стертым началом, болезненными ощущениями в горле, выделением лакунарных пробок с неприятным запахом, различными функциональными расстройствами со стороны внутренних органов и систем. Тем не менее, такая стертая форма заболевания может приводить к серьезным осложнениям, что четко прослеживается на примере больных с паратонзиллярными абсцессами.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
Нами проведено бактериологическое исследование 950 НМ от 475 больных ХТ. При этом обнаружено, что у большинства больных (94,4%) в лакунах НМ имелись ассоциации микроорганизмов. Монокультуры выявлены всего в 5,6%.
Патогенные микроорганизмы присутствовали в 72,9% НМ больных ХТ. Наиболее частым представителем этой группы в лакунах НМ являлся золотистый стафилококк. Частота обнаружения его составляла 53,9%. Всего 27,1% НМ больных ХТ имели нормальную микрофлору, представленную, главным образом, ассоциацией -гемолитического стрептококка и катарального микрококка.
Мы решили проследить частоту обнаружения патогенных микроорганизмов в лакунах НМ больных с ангинами и без ангин в анамнезе (табл.2). Выявлено, что при безангинных формах ХТ частота обнаружения патогенов в лакунах НМ выше (80,3%), чем при ХТ с ангинами (65,1%). Причем, происходит это, главным образом, за счет увеличения частоты встречаемости золотистого стафилококка (57,3% против 38,9%), в то время как в частоте обнаружения ГСА и пневмококка статистически значимых различий не выявлено (Табл.2).
Таблица 2
Частота обнаружения патогенных микроорганизмов в лакунах
НМ больных ХТ с ангинами и без ангин в анамнезе
| Количество | Группа больных ХТ с ангинами в анамнезе | Группа больных ХТ без ангин в анамнезе | ||
| Общее количество НМ | 252 | 702 | ||
| Общее количество НМ, имеющих патогенные микроорганизмы Из них: золотистый стафилококк пневмококк ГСА | 164 98 51 8 | 65,1% (58,8%71,0%) 38,9% (32,8%45,2%) 20,2% (15,5%25,7%) 3,2% (1,4%6,2%) | 564 402 165 33 | 80,3% (77,2%83,2%) 57,3% (53,5%61,0%) 23,5% (20,4%26,8%) 4,7% (3,3%6,5%) |
Диагностика стрептококковой инфекции
при хроническом тонзиллите
В ряде стран и, в том числе, в России отмечен существенный рост распространенности стрептококковых инфекций и появление ее новых тяжелых форм (Брико Н.И. с соавт., 1999, 2000, 2003, 2004). Вместе с тем внимание оториноларингологов к этой инфекции заметно упало, что является, по-видимому, одной из причин повышения частоты осложнений ХТ. В связи с изменившейся эпидемиологической обстановкой особую актуальность приобретают исследования по выявлению стрептококковой инфекции у больных ХТ, так как своевременная и адекватная антибактериальная терапия может предотвратить как серьезные осложнения ХТ, так и необходимость в оперативном лечении.
Учитывая вышесказанное, мы решили определить информативность микробиологических и иммунологических методов, используемых в нашем институте для диагностики стрептококковой инфекции, и выявить ее частоту у больных ХТ.
Произведен анализ данных микробиологического исследования содержимого лакун НМ 1063 больных хроническим тонзиллитом (2126 НМ) в возрасте от 5 до 49 лет, обследованных в микробиологической лаборатории СПб НИИ ЛОР в 2003 – 2004 г.г. Эта группа превышает по численности данные предыдущего раздела, так как в нее вошли больные всех возрастных групп, направленные в микробиологическую лабораторию. Большинство пациентов (60%) были в возрасте 18-38 лет. ГСА, по данным микробиологической лаборатории СПб НИИ ЛОР, определялся у 5,1% больных ХТ. Выявлено статистически значимое сезонное увеличение частоты обнаружения ГСА – до 12,1% в осенний период. Эти показатели значительно ниже данных других исследователей, которые обнаружили стрептококк группы А при ХТ в 15-50% случаев.
В то же время, исследование АСЛ-О, произведенное в СПб НИИ ЛОР с 1999 по 2005 годы у 3754 больных хроническим тонзиллитом, имевших клинические признаки хронической стрептококковой инфекции (артралгии, кардиалгии, субфебрилитет и др.), выявило, что 37,03% пациентов с хроническим тонзиллитом имеют повышенное содержание АСЛ-О (Рис.2). Полученные данные свидетельствуют о том, что 37,03% больных незадолго до обследования перенесли острую или страдают хронической стрептококковой инфекцией.
Рис.2. Частота выявления повышенного содержания АСЛ-О у больных
хроническим тонзиллитом.
Постановка РТМЛ с антигеном ГСА показала, что у 69,0% пациентов с ХТ имеется повышенная сенсибилизация к ГСА, что статистически значимо выше, чем в группе сравнения больных с хроническим синуситом (р<0,05).
У 52,2% больных ХТ выявлены одновременное повышение содержания АСЛ-О и повышение сенсибилизации к антигену ГСА, что свидетельствует о хронической стрептококковой инфекции.
Причинами расхождений полученных данных с результатами микробиологических исследований могут быть как технические погрешности, так и появившиеся в последние годы сведения о внутриклеточной персистенции ГСА в ткани НМ. В последнем случае обычные посевы со слизистой оболочки глотки и лакун на питательные среды не позволяют выявить внутриклеточно персистирующих стрептококков.
Для выяснения истинной обсемененности -гемолитическими стрептококками и, в частности, ГСА, слизистой оболочки глотки и лакун НМ у больных ХТ было проведено микробиологическое исследование материала на базе Национального Центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям Отдела молекулярной микробиологии ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН.
В данном исследовании -гемолитические стрептококки (Табл.3) были обнаружены в 38% случаев без предварительной культивации в питательном бульоне и у 46% больных после культивации (во время которой стрептококки, находящиеся внутри клеток, размножаются и выходят в питательный бульон).
То есть, внутриклеточную персистенцию -гемолитических стрептококков мы можем предположить у 8% больных ХТ.
Несмотря на высокую частоту обнаружения -гемолитических стрептококков определение их групповой принадлежности показало, что гемолитический стрептококк группы А встречался всего у 4-х пациентов с ХТ (8,0%). В то же время обнаружены такие «нетипичные» для ХТ группы гемолитических стрептококков как В, С, G, F и негруппируемые, представляющие почти такую же опасность для человека как и стрептококк группы А.
Полученные нами данные о частоте выявления -гемолитических стрептококков коррелируют с частотой выявления хронической стрептококковой инфекции иммунологическими методами исследования, что подтверждает их этиологическую роль в развитии ХТ.
Таблица 3
Результаты микробиологического исследования мазков с поверхности НМ, содержимого лакун и слизистой оболочки глотки больных ХТ (n=50)
| Выделенные микроорганизмы | Число больных, у которых выделена патогенная флора | |
| Посевы непосредственно на Сolumbia Blood Agar Base | Посевы на Сolumbia Blood Agar Base после 24-часовой культивации в питательном бульоне | |
| Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) | 35 70,0% (55,4%82,1%) | 35 70,0% (55,4%82,1%) |
| -гемолитические стрептококки, из них: | 19 38,0% (24,7%52,8%) | 23 46,0% (31,8%60,7%) |
| A | 4 | 4 |
| B | 2 | 4 |
| C | 3 | 3 |
| G | 2 | 2 |
| F | 1 | 1 |
| Негруппируемые | 7 | 9 |
| Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) | 10 20,0% (10,0%33,7%) | 10 20,0% (10,0%33,7%) |
Таким образом, специальное микробиологическое исследование, проведенное нами для выявления внутриклеточно персистирующих -гемолитических стрептококков, позволило заподозрить последнюю у 8,0% больных ХТ. На самом деле доля больных с внутритканевой и внутриклеточной персистенцией стрептококков может быть выше, так как для того, чтобы их обнаружить, в содержимом лакун должны присутствовать эпителиальные клетки, содержащие -гемолитические стрептококки. Однако эти клетки могут располагаться в более глубоких слоях эпителия и не обнаруживаться в содержимом лакун.
По нашим данным персистенция ГСА в ткани НМ косвенно подтверждается микробиологическим исследованием гноя из паратонзиллярных абсцессов, выявившим ГСА у 38,5% больных, в то время как ангина предшествовала или сопровождала паратонзиллярный абсцесс лишь у единичных больных. Для того, чтобы подтвердить возможную внутриклеточную персистенцию кокковых форм бактерий мы произвели изучение ультраструктур эпителиальных клеток НМ, удаленных у больных декомпенсированной формой ХТ.
Исследование ткани удаленных НМ методом
электронной микроскопии
Материалом для электронно-микроскопического исследования служили участки ткани НМ из области первичных крипт. После изготовления полутонких срезов и в результате их анализа, для дальнейшего ультраструктурного исследования были выбраны области, где эпителий, вдаваясь в прилегающую лимфоидную ткань, образует вторичные крипты.
В просвете крипт встречались различные лимфоидные клетки и немногочисленные эритроциты (рис.3).
Нередко в просвете вторичных крипт обнаруживалось значительное количество клеточного детрита. Многие эпителиальные клетки, выстилающие такие участки, демонстрировали различную степень деструктивных изменений.
Как правило, именно в этих областях встречались бактериальные клетки. Бактерии имели отчетливую двойную клеточную мембрану (Рис.4), иногда была представлена и микрокапсула (рис.5). Внутри бактериальные клетки были равномерно компактно заполнены мелко-зернистыми компонентом, средней электронной плотности, редко с центральной более светлой областью (рис.6). Иногда просматривались немногочисленные мембранные структуры.
Рис.3. Электроннограмма области просвета крипты.
Видны многочисленные лимфоциты, эритроциты и клеточный детрит.
Рис.4. Электроннограмма эпителиальной клетки.
В цитоплазме эпителиоцита и у его поверхности видны бактерии.
Рис.5. Электроннограмма бактерий, окруженных отростками
эпителиальной клетки.
Таким образом, при электронно-микроскопическом исследовании ткани НМ, удаленных в ходе тонзиллэктомии, было выявлено внутриклеточное и внеклеточное присутствие бактерий. Наличие кокков непосредственно в цитоплазме эпителиальных и соединительнотканных клеток является отражением возможности персистенции бактерий в ткани НМ.
Рис.6. Электроннограмма эпителиоцита из глубины эпителиального слоя. Стрелкой указана бактерия, заключенная в цитоплазматическую вакуоль; двумя стрелками показана бактерия, расположенная непосредственно в цитоплазме клетки.
ИММУНОДИАГНОСТИКА
ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
Результаты исследования системного иммунитета
Целью данного раздела нашего исследования было выявить наиболее частые и характерные изменения в состоянии системного иммунитете у больных ХТ и определить их диагностическую и прогностическую значимость.
Мы обнаружили, что изменения иммунологических параметров у большинства больных ХТ прежде всего связаны с клеточным звеном иммунитета: снижение содержания в крови активных Т-клеток и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом были снижены как фагоцитарная активность нейтрофилов (% количество фагоцитов среди нейтрофилов), так и активность (поглотительная способность) самих фагоцитов (табл.4 и табл.5).
Таблица 4
Результаты иммунологического исследования крови больных ХТ
и хроническим синуситом (группа сравнения)
| Параметр | Единицы измерения | Нормальные величины | Хронический тонзиллит | Хронический синусит | ||
| Количество измерений (n) | Среднее значение параметра (M±m) | Количество измерений (n) | Среднее значение параметра (M±m) | |||
| Т-лимфоциты (Е-РОК) | % | 40-67 | 80 | 50,04±0,21 | 60 | 55,48±1,31 |
| 109/л | 0,7-1,4 | 80 | 1,11±0,04 | 60 | 1,12±0,06 | |
| Т-лимфоциты (ЕА-РОК) активные | % | 22-39 | 80 | 19,06±0,2 | 60 | 28,78±1,76 |
| 109/л | 0,4-0,8 | 80 | 0,42±0,02 | 60 | 0,58±0,05 | |
| Фагоцитоз в нейтрофилах | % | 49-82 | 116 | 46,12±0,94 | 28 | 63,79±3,12 |
| Фагоцитарный индекс в нейтрофилах | Ед. | 4,0-8,28 | 116 | 3,28±0,09 | 28 | 5,08±0,39 |
| IgM | г/л | 0,8-1,5 | 117 | 1,52±0,1 | 60 | 1,58±0,14 |
| IgG | г/л | 8,0-18,0 | 117 | 14,99±0,63 | 60 | 11,6±0,47 |
| IgA | г/л | 1,5-3,0 | 117 | 2,26±0,12 | 60 | 2,22±0,16 |
| ЦИК | Ед. | 22-60 | 108 | 60,19±2,42 | 35 | 70,57±6,51 |
Таблица 5
Средние данные иммунологических показателей у больных ХТ, имеющих отклонения от референтных значений
| Параметр | Единица измерения | Референтные значения | Число больных с отклонением значения параметра от нормы | Среднее значение параметра в группе отклонения от нормы (M±m) | Отклонение среднего значения от нормы, % | |
| абс. | % | |||||
| ЕА-РОК Т-лимфоциты | % | 22-39 | 76 | 95,0 | 18,88±0,18 | 13,6 |
| 109/л | 0,4-0,8 | 43 | 53,0 | 0,32±0,008 | 20,0 | |
| Фагоцитоз в нейтрофилах | % | 49-82 | 78 | 67,2 | 40,44±0,6 | 17,5 |
| Фагоцитарный индекс в нейтрофилах | Ед. | 4,0-8,28 | 95 | 81,9 | 2,96±0,06 | 26,0 |
| ЦИК | Ед. | 22-60 | 46 | 41,4 | 81,47±2,90 | 35,8 |
В определенных условиях недостаток активных Т-лимфоцитов, а также дефект в системе фагоцитоза приводят к проникновению патогенных микроорганизмов в паренхиму НМ, а незавершенный фагоцитоз способствует дальнейшей внутриклеточной персистенции микроорганизмов. В таких случаях, особенно, если персистирующими микроорганизмами являются -гемолитические стрептококки, НМ превращаются в опасный очаг инфекции.
Оценка местной иммунологической активности НМ при хроническом тонзиллите
Мы изучали местную иммунологическую активность НМ, используя метод, разработанный Е.Л. Поповым и П.Н. Пущиной. Однако, наши многолетние исследования показали, что установить «нормы» абсолютных показателей содержания лимфоцитов и микроорганизмов в содержимом лакун НМ невозможно. Это объясняется тем, что при исследовании функциональной активности НМ мы вводим в лакуны всегда один и тот же объем физиологического раствора и перемешиваем его в лакуне с ее содержимым. Однако, мы не можем заранее знать, как соотносятся объем вводимой жидкости и объем исследуемой лакуны. Как известно, лакуна может быть короткой, а может иметь довольно извитой и протяженный характер. При этом увеличивается площадь лакунарного эпителия и соответственно увеличивается количество как микробных, так и лимфоидных клеток, попадающих в заданный объем физиологического раствора. Поэтому показатели содержания лимфоцитов будут при одинаковой иммунологической активности НМ выше там, где больше объем лакуны.
Для того, чтобы избежать влияния объема лакуны на показатели иммунологической активности нами был разработан способ вычисления показателя К, расчет которого представлен в методах исследования.
Мы изучили этот показатель при разных формах ХТ и у здоровых лиц (Рис.7).
Рис.7. Среднее значение показателя "К"
в разных группах больных ХТ и здоровых.
Для того, чтобы выяснить, какое значение К свидетельствует о декомпенсации иммунологических функций НМ, мы изучили этот показатель у больных ХТ с неоднократными паратонзиллярными абсцессами, то есть в группе, где имелась явная декомпенсация барьерной функции НМ, состояние, при котором иммунологическая защита ослаблена настолько, что инфекционно-воспалительный процесс распространяется за пределы органа. Проведенное исследование показало, что о декомпенсации иммунологических функций НМ свидетельствует значение К<1.
Не выявлено зависимости показателя К от размеров НМ, характера содержимого лакун и увеличения лимфатических узлов. Однако, имеется тенденция к снижению этого показателя при наличии рубцов и спаек НМ с окружающими тканями. Очевидно, рубцово-спаечный процесс касается не только окружающих тканей, но и самих НМ, что ведет к замещению лимфоидной ткани соединительной, приводящему к снижению иммунологической активности НМ и, соответственно, к снижению показателя К.
Выявлена зависимость К от вида микробной обсемененности лакун. В частности, показано, что наиболее низкие показатели К встречаются при наличии в лакунах НМ S. pneumoniae (пневмококка). То есть пневмококк оказывает наиболее угнетающее воздействие на иммунологическую активность НМ.
Мы провели анализ соответствия клинических признаков декомпенсации ХТ (по классификации И.Б. Солдатова) и данных лабораторного исследования иммунологических функций НМ.
Пользуясь классификацией И.Б. Солдатова, больных разделили на две группы: с компенсированной и декомпенсированной формами ХТ. Возраст больных во всех группах был примерно в одинаковом диапазоне – от 16 до 59 лет. Большинство пациентов было в возрасте 20-35 лет.
Величина К<1 расценивалась как свидетельство декомпенсации иммунологических функций НМ. В табл.6 представлены данные о количестве (абсолютном и относительном) НМ с декомпенсацией иммунологических функций в разных группах больных ХТ.
В группе больных с декомпенсацией по клиническим признакам декомпенсация иммунологических функций встречалась в 46,5%. Почти такая же частота (47,8%) декомпенсации иммунологических функций НМ наблюдалась у больных компенсированной формой ХТ, то есть у больных с отсутствием клинических признаков декомпенсации.
Таблица 6
Частота декомпенсации иммунологических функций НМ у больных с компенсированной и декомпенсированной формами ХТ
(по классификации И.Б. Солдатова)
| Группа больных ХТ | Количество исследованных НМ в группе | Количество НМ с декомпенсацией иммунных функций | |
| абс. | % | ||
| Декомпенсированная форма ХТ | 550 | 256 | 46,50 (42,350,8) |
| Компенсированная форма ХТ | 400 | 191 | 47,80 (42,752,7) |
Мы решили оценить частоту декомпенсации иммунологических функций НМ в зависимости от клинических признаков декомпенсации (табл.7).
Таблица 7
Распределение частоты декомпенсации иммунологических функций НМ в зависимости от клинических признаков
декомпенсации ХТ (по классификации И.Б. Солдатова)
| Группа больных ХТ по клиническим признакам декомпенсации | Количество обследованных НМ в группе | Количество НМ с декомпенсацией иммунных функций | |
| абс. | % | ||
| Декомпенсированный ХТ: частые ангины (без сопряженных заболеваний) | 128 | 60 | 46,90 (38,055,8) |
| Декомпенсированный ХТ: частые ангины (с сопряженными заболеваниями) | 120 | 60 | 50,00 (40,759,2) |
| Декомпенсированный ХТ: местные признаки (с сопряженными заболеваниями) | 302 | 136 | 45,00 (39,350,8) |
| Компенсированный ХТ: местные признаки ХТ | 400 | 191 | 47,80 (42,752,7) |
Для этого всех больных с декомпенсированной формой ХТ мы разделили на 3 группы: 1) больные, страдающие частыми ангинами, но без общих и местных осложнений; 2) больные с частыми ангинами и наличием сопряженных заболеваний (полиартриты, ревмокардиты, нефриты и т.д.); 3) больные безангинной формой ХТ с наличием сопряженных заболеваний.
Не выявлено корреляции между клиническими признаками декомпенсации ХТ и лабораторными показателями иммунологической функции НМ. Декомпенсация иммунологических функций встречается с одинаковой частотой у больных всех трех групп с клиническими признаками декомпенсации и в группе с компенсированной формой ХТ. Мы можем говорить о декомпенсации иммунологических функций НМ, но не о декомпенсированном ХТ. Удовлетворительное состояние иммунологических функций НМ, в свою очередь, не свидетельствует о том, что тонзиллит компенсированный. Так, ХТ, характеризующийся рецидивами ангин и наличием сопряженных заболеваний, по всем имеющимся в нашей стране классификациям является декомпенсированным или токсико-аллергическим II и нуждается в оперативном лечении. Однако, по нашим данным 50% больных с этой формой ХТ имеют удовлетворительную функцию НМ.
Таким образом, декомпенсированная форма ХТ и декомпенсация иммунологических функций НМ являются разными патофизиологическими понятиями и их нельзя смешивать.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
Наше исследование, направленное на выявление основных микробных этиологических факторов ХТ и выяснение роли местных и системных иммунных реакций при этом заболевании, позволило подойти к решению последней задачи и сформулировать основные принципы диагностики и лечения ХТ.
Определяющим началом в разработке рекомендаций по лечению служили данные клинического и лабораторного обследования больных ХТ. Схема обследования больного ХТ отображена на рис.8. При наличии клинических признаков интоксикации (субфебрилитет, слабость, общее недомогание, боли в суставах, тонзило-кардиальный синдром), в первую очередь, следует исключить хроническую стрептококковую инфекцию, используя микробиологические и иммунологические методы исследования.
Рис.8. Схема обследования больного ХТ
Лечебная тактика при выявлении у больного ХТ хронической стрептококковой инфекции зависит от состояния иммунологических функций НМ (Рис.9). При их декомпенсации больному показана двухсторонняя тонзиллэктомия. При сохранности иммунологических функций НМ больному следует провести курс консервативного лечения, который, помимо традиционных местных лечебных воздействий на НМ (промывания лакун, ФТЛ), должен включать системную антибактериальную терапию и, при наличии изменений в показателях системного иммунитета, – иммунокорригирующую терапию.
Рис.9. Схема лечебных мероприятий при выявлении у больного ХТ хронической стрептококковой инфекции
Системная АБ-терапия. Выбор антибактериального препарата (Рис.10) зависит от этиологического возбудителя и методов, которыми выявлена стрептококковая инфекция.
Следует учитывать, что -гемолитические стрептококки у больных ХТ чаще всего находятся в ассоциации с золотистым стафилококком. Поэтому ГСА, чувствительный к -лактамам in vitro, будет устойчив к указанной группе антибактериальных препаратов in vivo, поскольку ассоциированный с ним золотистый стафилококк вырабатывает -лактамазу. В связи с этим, более адекватными в лечении стрептококковой инфекции при ХТ будут являться ингибиторзащищенные -лактамы.
У больных ХТ с высоким содержанием АСЛ-О, повышенной сенсибилизацией к антигену ГСА, но отсутствием -гемолитических стрептококков в посевах из глотки следует заподозрить внутриклеточную персистенцию стрептококка в ткани НМ. Этим пациентам показано лечение антибиотиками, действующими на внутриклеточные формы микроорганизмов. Это – современные макролиды.
Рис.10. Антибактериальная терапия
при хронической стрептококковой инфекции
Иммунокорригирующая терапия. Наряду с антибактериальной терапией больным, имеющим нарушения в системе иммунитета, показана иммунокоррекция.
Проведенное нами исследование по сравнению эффективности разных иммунокорректоров в лечении ХТ выявило, что по клиническим и иммунологическим параметрам наиболее выраженным лечебным эффектом обладают активированный настой чистотела, витагмал и ликопид (Табл.8).
Выявлены статистически значимые различия (p<0,05) средних значений фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса до и после лечения в группах терапии препаратами витагмал, ликопид, настой чистотела. Однако, после применения витагмала фагоцитарный индекс хотя и увеличивается, но не в такой степени, как после лечения ликопидом и настоем чистотела.
Таблица 8
Динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов
у больных при лечении разными иммунокорректорами
| Препарат | Число больных | Фагоцитарная активность (референтные значения 49 – 82), % | Фагоцитарный индекс (референтные значения 4,0 – 8,3), Ед. | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Витагмал | 25 | 38,6±6,0 | 61,8±2,6 | 3,38±0,3 | 4,21±0,2 |
| Ликопид | 25 | 67,8±4,9 | 7,18±2,5 | ||
| Имудон | 25 | 43,5±3,0 | 4,12±0,8 | ||
| Настой чистотела | 25 | 66,5±4,2 | 7,4±0,9 | ||
| Тимоген | 25 | 44,4±5,1 | 3,6±0,2 | ||
| Фурацилин | 30 | 47,8±2,7 | 3,8±0,3 | ||
Положительной динамике показателей фагоцитарной активности лейкоцитов соответствовала динамика клинической эффективности (Рис.11), которая была наиболее выраженной после применения ликопида и настоя чистотела.
Низкий эффект тимогена связан, по-видимому, с тем, что этот препарат, главным образом стимулирует Т-клеточное звено иммунитета и не действует на фагоцитарную активность нейтрофилов, дефект которой играет существенную роль в патогенезе ХТ.
Низкая эффективность использования имудона у больных ХТ, по-видимому, связана с тем, что на фоне высокого бактериального обсеменения, признаков дисбактериоза, местного и системного иммунодефицита небные миндалины больных ХТ не справились с резко возросшей антигенной нагрузкой по распознаванию и инактивации поливалентного (14 микроорганизмов) антигенного комплекса имудона.
Таким образом, при выборе метода лечения ХТ следует руководствоваться системным походом к полученным данным обследования, дающим представление как о состоянии общего иммунитета, так и о состоянии местной иммунологической активности НМ.
- Отсутствие ангин
- Уменьшение количества ангин
- Отсутствие клинического эффекта
Рис.11. Клиническая эффективность различных видов
консервативного лечения хронического тонзиллита
Следует учитывать как конкретный этиологический фактор, вызывающий и/или поддерживающий патологический процесс в НМ, так и реакцию на этот патологический процесс со стороны внутренних органов и систем. Только оценив все данные, с привлечением, если требуется, специалистов другого профиля, мы можем выбрать правильный метод лечения ХТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты наших исследований показали, что наиболее характерной на современном этапе является безангинная форма ХТ (в 79,2%), отличающаяся по клинической картине от ХТ с рецидивирующими ангинами. Эти больные обращаются к оториноларингологу значительно позднее, чем больные ХТ с ангинами, когда наряду с различными местными жалобами со стороны глотки появляются жалобы общего характера: длительный субфебрилитет, неопределенные боли в области сердца, летучие боли в суставах и т. д.
Больные с безангинной формой ХТ требуют особого внимания, в этих случаях наиболее тяжело выбрать правильную тактику лечения, в связи с чем требуются дополнительные методы обследования.
Микробиологическое исследование содержимого лакун НМ показало, что у 72,9% больных ХТ в лакунах имеются патогенные микроорганизмы. Причем при безангинных формах ХТ они встречаются чаще (в 80,3%), чем при ХТ с ангинами (в 65,1%). Очевидно, это обусловлено тем, что больные ХТ с ангинами, как правило, периодически получают курсы антибактериальной терапии, что приводит к подавлению патогенной микрофлоры. Самым частым патогеном является золотистый стафилококк (53,9%), который также чаще высевается при безангинных формах ХТ (57,3% против 38,9%).
Проведение целенаправленного выявления стрептококковой инфекции у больных ХТ путем микробиологических и иммунологических исследований позволило выявить -гемолитические стрептококки в посевах содержимого лакун у 46,0% пациентов, причем у 8,0% стрептококки содержались внутриклеточно и для их выявления потребовалась предварительная инкубация материала, полученного из лакун, в течение 24 часов в питательном бульоне. Среди выявленных стрептококков стрептококк группы А наблюдался всего в 8,0%, в остальных случаях определялись стрептококки групп B, C, G, F и негруппируемые. Все указанные группы гемолитических стрептококков могут рассматриваться как этиологические факторы, имеющие значение в возникновении и поддержании хронического воспалительного процесса в НМ. Кроме того, стрептококки групп С и G способствуют развитию осложнений, сходных с осложнениями, вызываемыми ГСА, в связи с чем отношение к ним со стороны врача должно быть более критичным, а по некоторым аспектам таким же как и к ГСА.
Выявленное нами одновременное повышение содержания АСЛ-О и сенсибилизация к антигену ГСА свидетельствуют о хронической стрептококковой инфекции, которая имела место у 52,2% больных ХТ – это значение сопоставимо с частотой выявления -гемолитических стрептококков – 46,0%, что подтверждает их этиологическую роль при ХТ.
Внутриклеточную и внутритканевую персистенцию ГСА в НМ косвенно подтверждают данные микробиологического исследования гноя, полученного при вскрытии паратонзиллярных абсцессов: ГСА в содержимом абсцесса у больных, не получавших до вскрытия антибактериальную терапию, выявлен у 38,5%, причем, ангина предшествовала или сопровождала паратонзиллярный абсцесс в единичных случаях. У остальных больных, очевидно, «дремлющий» внутриклеточно ГСА при неблагоприятных условиях проник за пределы капсулы НМ, вызвав паратонзиллярный абсцесс.
Полученные нами данные при изучении ультраструктур эпителия НМ, удаленных у больных ХТ, также подтверждают наличие внутриклеточной персистенции микроорганизмов.
По всей видимости, внутриклеточной персистенции стрептококков способствуют изменения в клеточном звене иммунитета, выявленные нами у большинства больных ХТ. Эти изменения касаются, прежде всего, количества активных Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Снижение этих показателей может привести к незавершенному фагоцитозу и дальнейшей внутриклеточной персистенции микроорганизмов.
Проведенное нами изучение иммунологической активности НМ при разных формах ХТ обнаружило, что декомпенсация иммунологической функции НМ с одинаковой частотой встречается как при компенсированной, так и при декомпенсированной формах ХТ (по классификации И.Б. Солдатова). То есть, нет корреляции между клиническими признаками декомпенсации, являющимися показанием к тонзиллэктомии, и декомпенсацией иммунологических функций НМ. Декомпенсация иммунологических функций встречается с одинаковой частотой у больных, имеющих только местные признаки ХТ, и у больных с декомпенсацией ХТ в виде рецидивов ангин. Мы можем говорить о декомпенсации иммунологических функций НМ, но не о декомпенсированном ХТ. Определение удовлетворительных иммунологических функций НМ, в свою очередь, не свидетельствует о том, что тонзиллит компенсированный.
Полученные данные подтверждают положение о неправомерности сохранения НМ на основании определения их удовлетворительных иммунологических функций. Многочисленные исследования показали, что патологические воздействия, исходящие из НМ при их хроническом воспалении на другие органы и системы, могут осуществляться инфекционно-аллергическим, аутоиммунным, нервно-рефлекторным и иммунопатологическим путем. Эти механизмы могут иметь место и при сохранной основной иммунологической функции НМ, что и подтвердило наше исследование.
Проведенное нами исследование, направленное на выявление основных микробных этиологических факторов ХТ и выяснение роли местных и системных иммунных реакций, позволило предложить определенный алгоритм диагностического обследования больного ХТ и в зависимости от полученных результатов определить дальнейшие лечебные мероприятия.
ВЫВОДЫ
- В последние годы изменилась клиническая картина хронического тонзиллита в сторону увеличения количества больных с безангинной формой, которая составляет 79,2% среди всех больных хроническим тонзиллитом.
- Микробиота лакун небных миндалин больных хроническим тонзиллитом в 94,4% случаев представлена ассоциациями микроорганизмов, у 72,9% больных в лакунах имеются патогенные микроорганизмы, среди которых превалируют золотистый стафилококк (53,9%), -гемолитические стрептококки (46, 0%) и пневмококк (23,1%).
- В этиологии хронического тонзиллита ведущую роль играют -гемолитические стрептококки групп А, B, C, G, F и негруппируемые в ассоциации с золотистым стафилококком, что подтверждается данными микробиологических и иммунологических исследований.
- Хроническое воспаление в небных миндалинах поддерживает внутритканевая и внутриклеточная персистенция стрептококков, выявленная у больных хроническим тонзиллитом микробиологическими методами и методом электронной микроскопии.
- В патогенезе хронического тонзиллита имеют значение изменения в клеточном звене системного иммунитета, выявленные у большинства больных: уменьшение абсолютного и относительного содержания активных Т-лимфоцитов на 20,0% и 13,6% соответственно, снижение фагоцитоза в нейтрофилах на 17,5% и снижение фагоцитарного индекса в нейтрофилах на 26,0%. Первичность нарушений системы фагоцитоза в патогенезе хронического тонзиллита подтверждается положительным клиническим эффектом от иммунокоррекции, направленной на повышение фагоцитарной активности нейтрофилов.
- Объективную оценку иммунологических функций небных миндалин дает предложенный нами показатель К, отражающий соотношение содержания лимфоцитов и микроорганизмов в лакунах небных миндалин. О декомпенсации иммунологических функций небных миндалин свидетельствует значение показателя К<1.
- Не выявлено корреляции между декомпенсацией иммунологических функций, определяемых лабораторными методами, и клиническим понятием «декомпенсированная форма» хронического тонзиллита: декомпенсация иммунологических функций небных миндалин с одинаковой частотой встречается при компенсированной форме и разных вариантах декомпенсированной формы хронического тонзиллита (согласно классификации И.Б. Солдатова).
- Для выбора адекватного метода лечения больных хроническим тонзиллитом решающее значение помимо клинических данных имеют результаты исследований, направленных на выявление хронической стрептококковой инфекции, показатели системного иммунитета и местной иммунологической активности небных миндалин.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Особое внимание следует уделять больным безангинной формой хронического тонзиллита, так как стертая клиническая симптоматика может маскировать хроническую стрептококковую инфекцию и ее осложнения.
- Микробиологическое исследование содержимого лакун и мазков со слизистой оболочки глотки у больных хроническим тонзиллитом должно быть направлено на выявление, в первую очередь, -гемолитических стрептококков групп А, B, C, G, F и негруппируемых, как наиболее опасных в развитии осложнений. Исследование должно проводиться в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
- Наряду с микробиологическим исследованием у больных хроническим тонзиллитом с клиническими признаками хронической стрептококковой инфекции для выявления последней следует применять определение содержания АСЛ-О в сыворотке крови и сенсибилизации к антигену ГСА. Одновременное повышение содержания АСЛ-О и сенсибилизации к антигену ГСА свидетельствует о хронической стрептококковой инфекции, отсутствие при этом -гемолитических стрептококков в посевах говорит о возможной внутриклеточной персистенции указанных микроорганизмов.
- Для лечения хронической стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите следует применять системную антибактериальную терапию. Препаратами выбора при положительных микробиологических посевах являются ингибиторзащищенные -лактамы, при отрицательных – современные макролиды, воздействующие на внутриклеточно персистирующие микроорганизмы.
- В комплекс консервативного лечения больного хроническим тонзиллитом обязательно должна входить иммунокорригирующая терапия, направленная, в первую очередь, на активацию системы фагоцитоза. По нашим данным наиболее эффективными в данном направлении являются настой чистотела и ликопид.
- Результаты исследования иммунологических функций небных миндалин не должны быть решающими в вопросе выбора лечебной тактики и могут рассматриваться только в комплексе с другими данными клинического и лабораторного обследования больного хроническим тонзиллитом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- О способах применения тималина при патологии лимфаглоточного кольца у детей // Проблемы местного и общего в оториноларингологии. М., 1990.- С.132-137 (соавт. Л.М.Ковалева, Н.М.Хмельницкая, В.Х.Хавинсон).
- Клинико-иммунологическое обоснование эффективности санации ЛОР-органов у детей часто болеющих ОРЗ // VI съезд оториноларингологов РСФСР. Тезисы докладов.- Оренбург, 1990.- С.97-99 (соавт. Л.М.Ковалева, Г.И.Шаталин).
- Возможности оценки состояния функции небных миндалин при заболеваниях верхних дыхательных путей // Актуальные проблемы пульмонологии.- Л., 1991.- С.64-68 (соавт. Е.Л.Попов, Л.М.Ковалева).
- Консервативная и хирургическая санация ЛОР-органов у детей часто болеющих ОРЗ // Методические рекомендации.- Л., 1991 (соавт. Л.М.Ковалева).
- Современные принципы лечебно-профилактической оториноларингологической помощи детям и подросткам при респираторной патологии // Организация пульмонологической помощи взрослым и детям.- Л., 1991.- С.15-17 (соавт. Л.М.Ковалева).
- Клиническое значение исследований иммунологической активности небных миндалин // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии (материалы международной конференции).- М., 1992.- С.97-98 (соавт. Е.Л.Попов).
- Иммуномодулирующая и бактериостатическая активность препаратов из чистотела // Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей.- СПб, 1992. (соавт. Л.Л.Клячко, Е.Л.Попов, К.В.Яременко, Е.А.Медведев).
- Исследование содержимого крипт при оценке декомпенсации иммунологической функции небных миндалин и эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита // Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей (Сб.научн.тр. СПб НИИ уха, горла, носа и речи).- СПб, 1992.- С.8-20 (соавт. Е.Л.Попов Е.А.Медведев).
- Иммунорегуляторы природного происхождения в профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей // Сучаснi проблеми оториноларингологii.- Киiв, 1993.- С.264-266 (соавт. К.В.Яременко, Л.Л.Клячко, Е.С.Анхимова).
- Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита // Методические рекомендации.- СПб: СПб НИИ ЛОР, 1993.- 8 с. (соавт. Е.А.Медведев, Л.Л.Клячко).
- Способ повышения биологической активности препаратов из лекарственных трав // Методические рекомендации.- СПб, 1995.- С.11 (соавт. Е.Л.Попов, В.А.Косенко, К.В.Еременко).
- Фитокоррекция иммунодефицитных состояний у детей с хроническими инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей // Новости оторинолар. и логопатол.- 1997.- №2.- С.73-74 (соавт. Н.М.Хмельницкая, Л.Л.Клячко, Е.С.Анхимова).
- Эфферентная терапия хронических тонзиллитов у детей // Эфферентная терапия.- 1997.- Т.3.- №2.- С.55-59 (соавт. Н.М.Хмельницкая, К.В.Воробьев, Л.Л.Клячко).
- Нарушения иммунитета при хроническом декомпенсированном тонзиллите у детей и различные варианты его коррекции // Новости оторинолар. и логопатол.- 1997.- №4.- С.52 (соавт. Л.Л.Клячко, Е.С.Анхимова, К.В.Воробьев).
- Сравнительное изучение некоторых схем консервативного лечения хронического тонзиллита у детей // Вестник оторинолар.- 1998.- №4.- С.39-42 (соавт. Н.М.Хмельницкая, К.В.Воробьев, Л.Л.Клячко).
- Иммунологические аспекты и классификации хронического тонзиллита // Сб.статей. Всерос. конф. «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии». 30 мая – 1 июня.- Белокуриха, 2002.- С.181-197 (соавт. Е.Л.Попов, В.В.Власова, В.А.Косенко).
- Иммунологические аспекты хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2002.- №2 (2).- С.37-44 (соавт. Е.Л.Попов, В.В.Власова, В.А.Косенко).
- Оценка клинической эффективности некоторых схем консервативной терапии хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2003.- №2 (5).- С.170-173 (соавт. Е.В.Тырнова, В.В.Власова, Л.Л.Клячко, В.А.Косенко).
- Предоперационная иммунотерапия детей с патологией лимфаденоидного кольца глотки // Рос.оторинолар.- 2004.- №3 (10).- С.23-26 (соавт. М.В.Дроздова).
- Опыт применения бактериальных иммуномодуляторов местного действия в лечениии хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2004.- №3 (10).- С.63-68 (соавт. Е.В.Тырнова, В.В.Власова, Л.Л.Клячко, В.А.Косенко).
- Применение препарата Стрепсилс Плюс спрея у больных после оториноларингологических операций // Рос.оторинолар.- 2004.- №5 (12) (соавт. В.П.Ситников, Л.Э.Тимчук).
- Способ лечения хронического тонзиллита (Описание изобретения к патенту РФ № 2240132 от 20.11.2004 с приоритетом от 04.04.2003) // Информационный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.- 2004.- №32.- С.3. (соавт. Е.В.Тырнова, В.В.Власова, Л.Л.Клячко, В.А.Косенко).
- Методы клинической биохимии в диагностике хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2005.- №4 (17) (соавт. Е.В.Тырнова).
- Применение лабораторных методологий в этиологической диагностике хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2007.- №2 (27).- С.46-55 (соавт. Ю.К.Янов).
- Роль бета-гемолитического стрептококка группы А в тонзиллярной патологии // Рос.оторинолар.- 2007.- №3 (28).- С.131-139.
- Клиническая и лабораторная диагностика степени декомпенсации хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2007.- №2 (27), приложение.- С.493-496.
- Возможности лабораторных методов в этиологической диагностике хронического тонзиллита // Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы конф. (24-25 апр.2007).- СПб: ВмедА, 2007.- С.291 (Вестн.Рос.Воен.-мед.акад.: прил.2007.- №1 (17)) (соавт. Ю.К.Янов).
- Особенности клинического течения хронического тонзиллита в современных условиях // Материалы научно-практ.конф. «Современные технологии в оториноларингологии», посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России (25 марта 2008 г.).- СПб: ВМедА, 2007.- С.72-74. (соавт. Х.Диаб).
Список сокращений:
ХТ – хронический тонзиллит
ГСА – гемолитический стрептококк группы А
РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов
НМ – небные миндалины
ТЕ – тонзиллэктомия
ПА – паратонзиллярный абсцесс
АБ – антибактериальная
ЭК – эпителиальная клетка
Э – эритроцит
ЛФ – лимфоцит
Я – ядро
НФ – нейтрофил
Б – бактериальная клетка (бактерии)
Р – рибосомы
ЭС – эндоплазматическая сеть
В – вакуоли
МК – микрокапсула
