Клинико-функциональные и иммунологические особенности бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом у взрослых
На правах рукописи
КОЗЛОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ У ВЗРОСЛЫХ
14.01.25 - пульмонология
14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САМАРА, 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лотков Вячеслав Семенович
доктор медицинских наук, профессор Ганцева Халида Ханафеевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится «___» марта 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165б.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.
Автореферат разослан « » февраля 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.А.Кельцев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) занимает ведущее место в структуре заболеваний органов дыхания и является важнейшей проблемой пульмонологии и аллергологии. БА встречается как среди детей, так и взрослых (Косарев В.В. с соавт., 2009). В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (АР) выросла в десятки раз и пик ее приходится на молодой возраст (Терентьева Ж.Н., 2007; GINA, 2006). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, распространенность бронхиальной астмы составляет от 1% до 18%, а распространенность аллергического ринита колеблется от 10% до 25%.
Доказана патогенетическая связь между заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. По данным ряда исследователей, сочетание БА с АР является довольно частым: у 78% взрослых пациентов с БА отмечаются назальные симптомы, 38% пациентов с АР болеют БА (Cengizlier M.R., 2006). До настоящего времени остаются мало изученными факторы, приводящие к росту данной сочетанной патологии. Для более полного понимания механизмов воздействия различных факторов необходимы дальнейшие исследования по изучению их комплексного влияния на возникновение и течение заболевания, а также изучение биомаркеров воспалительного ответа на них (Чучалин А.Г., 2008).
В последние годы большое внимание уделяется изучению качества жизни больных. Среди всех хронических заболеваний БА является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки пациентов. Сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии и сопутствующие заболевания, безусловно, отражаются на качестве жизни больных, что требует более углубленного его изучения и анализа (Чучалин А.Г., 2003; Ганюкова Н.Г., 2007; Жестков А.В., 2007).
Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в терапии БА, уровень контроля заболевания во всем мире остается недостаточным (Зенохов С.А., 2007). Особого внимания заслуживает тот факт, что не все больные БА имеют адекватное лечение (Лотков В.С. с соавт., 2002). При лечении астмы сегодня применяют «ступенчатый подход», целью которого является не только купирование обострения, но достижение и поддержание эффективного контроля заболевания (Осипов Ю.А. с соавт., 2005).
До настоящего времени остаются малоизученными факторы, влияющие на уровень контроля над заболеванием; недостаточно сведений о показателях качества жизни у пациентов с БА в сочетании с АР. Анализ взаимосвязи между уровнем контроля бронхиальной астмы, функциональными параметрами и степенью выраженности воспаления приобретает большое значение для своевременной диагностики и прогноза течения заболеваний органов дыхания у взрослых. Изучение этой проблемы позволит врачу дифференцированно подходить к ведению больных с бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического ринита.
Цель исследования. Улучшение диагностики и оптимизация лечения пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом на основе определения клинико-функциональных и иммунологических особенностей, показателей качества жизни и уровня контроля симптомов заболевания.
Задачи исследования:
- Определить клинико-функциональные особенности пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с разными формами аллергического ринита и с изолированной бронхиальной астмой в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.
- Выявить факторы, оказавшие наибольшее влияние на уровень контроля заболевания у больных с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.
- Изучить показатели качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.
- Уточнить спектр сенсибилизации у взрослых больных с изолированной бронхиальной астмой и при сочетании астмы и аллергического ринита.
- Установить особенности цитокинового профиля сыворотки крови у обследованных пациентов.
Научная новизна. На основании результатов клинических, функциональных и лабораторных методов исследования выявлены особенности течения заболевания у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Дана оценка качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического ринита с использованием русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия».
Показана зависимость качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом от пола и возраста пациента, своевременности диагностики, степени тяжести и уровня контроля симптомов заболевания, а также от характера сочетающегося с астмой аллергического ринита. С позиций научно-доказательной медицины проведен анализ уровня контроля бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом с использованием вопросника «Тест по контролю над астмой» (АСТ).
Выявлены особенности спектра аллергической сенсибилизации у взрослых пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Показана диагностическая роль уровня отдельных цитокинов сыворотки крови у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и их прогностическое значение для оценки степени контроля симптомов заболевания.
Практическая значимость работы. На основании изучения клинических и иммунологических показателей предложены критерии прогнозирования течения, достижения контроля над симптомами заболевания и пути повышения качества жизни у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Обоснована необходимость применения врачами первичного звена здравоохранения (терапевтами, врачами общей практики) АСТ-теста для оценки степени выраженности клинических проявлений заболевания и эффективности назначенной фармакотерапии; определения биомаркеров аллергического воспаления (уровней ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН в сыворотке крови) для анализа контроля течения заболевания, а также использования русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» - для оценки качества жизни пациентов с БА в сочетании с АР.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом характерна более высокая частота отягощенной наследственности по аллергическому риниту, встречаемости других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит и атопический дерматит), лекарственной и пищевой аллергии, пыльцевой сенсибилизации и сопутствующей патологии верхних дыхательных путей, преобладание приступов удушья в дебюте заболевания по сравнению с пациентами с изолированной астмой. Аллергический ринит в 42,9% случаев предшествует развитию бронхиальной астмы, являясь фактором риска ее развития, и требует своевременной диагностики и лечения.
2. У большинства больных с БА в сочетании с АР (65,7%) имеет место неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Отмечена значительная частота случаев (81,0%) субъективной недооценки пациентами своего состояния по сравнению с показателями АСТ-теста. Факторами, определяющими уровень контроля симптомов БА, являются своевременность диагностики БА и АР, адекватность лечения, степень тяжести астмы и сочетающегося с ней ринита, наличие сопутствующей патологии, возраст и образовательный статус пациента.
3. Показано негативное влияние БА в сочетании с АР на качество жизни пациентов. Установлена обратная зависимость между показателями качества жизни и параметрами ФВД, результатом АСТ-теста у пациентов с БА в сочетании с АР. Выявленная взаимосвязь позволяет при применении вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» оценить не только качество жизни пациентов, но и эффективность проводимого лечения, а также уровень контроля симптомов астмы.
4. У пациентов с БА в сочетании с АР отмечен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, проявляющийся повышением продукции ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН, что свидетельствует о хроническом аллергическом воспалении дыхательных путей и обосновывает необходимость назначения противовоспалительной базисной фармакотерапии. Повышение уровня ИФН и снижение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов с неконтролируемой БА позволяет рассматривать указанные параметры в качестве биомаркеров контроля течения заболевания.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные диагностические и прогностические критерии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом внедрены в практику работы врачей отделения пульмонологии и аллергологии и Самарского областного центра профпатологии клиник ГОУ ВПО СамГМУ. Научные данные и практические рекомендации по диссертационной работе включены в методические материалы практических занятий и лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ.
Апробация работы
По теме проведённых исследований опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в реферируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIII конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине» (Самара, 2008), на 19-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), 10-м Национальном конгрессе РААКИ, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора А.Д.Адо (Казань, 2009), на XIV конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), на областных днях аллерголога-иммунолога (Тольятти, 2007; Самара, 2010), на Национальной конференции РААКИ «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2010).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных, материал, методы исследования и статистической обработки»; собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 233 наименования, представленных работами 126 отечественных и 107 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проводилась на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ. Комплексное клиническое обследование проведено 138 больным бронхиальной астмой, проходившим лечение в отделении пульмонологии и аллергологии и в специализированном консультативно-диагностическом центре клиник ГОУ ВПО Сам ГМУ. Из них 76,1% (105 человек) составили пациенты с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и 23,9% (33 пациента) с изолированной бронхиальной астмой. Среди обследованных больных было 98 (71%) женщин и 40 (29%) мужчин в возрасте от 18 до 70 лет.
Диагностику бронхиальной астмы проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2006 года» на основании детального комплексного клинико-аллергологического, лабораторного и инструментального обследования. Диагноз «Аллергический ринит» выставлялся в соответствии с критериями программы ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001).
В своей работе мы выделили 3 группы больных в зависимости от наличия (отсутствия) и характера сочетающегося с БА АР:
I группу составили 59 (42,7%) человек с бронхиальной астмой в сочетании с персистирующим аллергическим ринитом (ПАР);
II группу составили 46 (33,3%) человек с бронхиальной астмой в сочетании с интермиттирующим аллергическим ринитом (ИАР);
III группу составили 33 (24,0%) человека с изолированной БА.
Контрольную группу составили 65 здоровых доноров.
Для обследования больных, кроме общеклинических, использовались следующие методы исследования: спирометрическое исследование («Спиро С-100», НПО «Развитие», Россия) по стандартной методике; тест с бронхолитиком; аллергологический метод (проведение кожных скарификационных тестов со стандартным набором аллергенов производства ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, Россия и НПО «Аллерген», Россия); иммунологический (определение уровней цитокинов в сыворотке крови в Институте экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО СамГМУ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем («Вектор-Бест», Россия) и спектрофотометра «Проплан» («Пикон», Россия); социологический (определение уровня контроля над заболеванием при помощи теста контроля астмы - Asthma Control Test (ACTTM); исследование качества жизни с использованием специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия»).
Расчеты и оценка полученных результатов проводились при помощи методов вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализов. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета программ «МS Excel 2007» (Microsoft) и «Statistica, 6.0» (StatSoft). Средние значения переменных представлены в виде среднего арифметического значения, ошибки среднего, а также в процентах.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами проведено клинико-анамнестическое исследование 105 больных с БА в сочетании с АР и 33 пациентов с изолированной астмой. Выявлено, что в группе пациентов с астмой в сочетании с персистирующим аллергическим ринитом (ПАР) частота встречаемости средне-тяжелого АР составила 59,3%, что статистически достоверно (p<0,01) превысило данный показатель в группе пациентов с интермиттирующим аллергическим ринитом (ИАР) (32,6%). Частота встречаемости круглогодичного ринита в обеих группах была достоверно выше, чем сезонного (таблица 1).
Таблица 1. Степень тяжести и характер течения АР у пациентов в исследуемых группах.
| Степень тяжести и характер течения АР | Персистирующий | Интермиттирующий | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Легкий | 24 | 40,7* | 31 | 67,4 |
| Среднетяжелый | 35 | 59,3* | 15 | 32,6 |
| Сезонный | 20 | 33,9 | 12 | 26,1 |
| Круглогодичный | 39 | 66,1 | 34 | 73,9 |
Примечание: * - р<0,01 - достоверность различий между группами пациентов в зависимости от формы аллергического ринита.
Медикаментозный ринит со средним стажем 7,3±1,7 года был выявлен у каждого третьего пациента с астмой в сочетании с АР. При этом в группе больных с БА в сочетании с ПАР частота встречаемости медикаментозного ринита составила 40,7%, что статистически достоверно (p<0,01) превысило данный показатель в группе пациентов с астмой в сочетании с ИАР (17,4%).
У большинства больных (66,7%) прослежена отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Частота случаев отягощенной наследственности по БА в группах достоверно не различалась. Тогда как частота аллергического ринита у родственников пациентов с БА в сочетании с АР достоверно (p<0,05) превышала аналогичный показатель при изолированной астме (38,1% и 15,2%, соответственно). Большинство наблюдаемых нами пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом (74,3%) имели домашних животных, в группе с изолированной астмой - 39,4% пациентов, что достоверно меньше (p<0,001).
Выявлены особенности отмечавшихся ранее аллергических проявлений у самих пациентов. В группе больных с БА в сочетании с АР достоверно чаще (р<0,01), чем при изолированной астме встречались такие аллергические заболевания, как аллергический конъюнктивит (68,6% и 6,1%, соответственно) и атопический дерматит - 30,5% и 6,1%. Достоверными в данных группах были различия по частоте встречаемости у пациентов проявлений лекарственной (34,3% и 12,1%, соответственно) и пищевой (34,3% и 15,2%) аллергии (р<0,05).
Проведение кожных скарификационных тестов выявило, что в группе пациентов с БА в сочетании с АР наиболее значимыми аллергенами были пыльцевые, частота встречаемости составила 77,1% при более низкой частоте (45,5% ) у пациентов с изолированной астмой (р<0,01) (рисунок 1).
Рисунок 1. Сравнительные данные результатов кожного тестирования.
Примечание: 1 - сенсибилизация к пыльцевым аллергенам; 2 - сенсибилизация к бытовым аллергенам; 3 - сенсибилизация к эпидермальным аллергенам.
Бытовая и эпидермальная сенсибилизация преобладала в группе пациентов с изолированной БА, составив 90,9% и 60,6%, значимо превышая аналогичные показатели при сочетании астмы с ринитом (74,3% и 34,3%, соответственно).
Нами проанализирована частота встречаемости патологии верхних дыхательных путей в виде аденоидов, искривления перегородки носа, полипов у пациентов исследуемых групп. Частота встречаемости патологии верхних дыхательных путей у больных с астмой в сочетании с АР составила 21,9%, что достоверно (р<0,01) превысило аналогичный показатель у пациентов с изолированной астмой (3,0%). Изучение «стартового» клинического симптома показало, что у пбольных с астмой в сочетании с ринитом начало заболевания чаще проявлялось кашлем (37,1%) и приступами удушья (30,5% случаев). В группе пациентов с изолированной астмой заболевание чаще начиналось с одышки (33,3%) и кашля (30,3%), приступы удушья встречались достоверно реже - в 15,2% случаев (р<0,05).
Мы оценили последовательность появления начальных симптомов астмы и ринита и своевременность постановки диагноза (рисунок 2).
А Б
Рисунок 2. Последовательность появления симптомов АР относительно БА (А) и последовательность выставления диагнозов АР и БА (Б) (%).
Выявлено, что в группе пациентов с сочетанной патологией в 42,9% случаев симптомы ринита предшествовали появлению симптомов астмы. Однако своевременно диагноз «Аллергический ринит» был выставлен только 18,1% пациентов (из них половине пациентов с ПАР и каждому четвертому - с ИАР), в 53,3% случаев он выставлялся одновременно с диагнозом «Бронхиальная астма».
В ходе настоящего исследования нами проведена оценка уровня контроля симптомов астмы с использованием вопросника «Тест по контролю над астмой» - Asthma Control Test. У большинства наблюдаемых пациентов (65,7%) отмечено неконтролируемое течение бронхиальной астмы, у 28,6% отмечен хороший контроль, лишь у 5,7% полностью контролировались симптомы заболевания (таблица 2). Однако, несмотря на большое количество жалоб, подавляющее большинство опрошенных (81,0%) считали, что БА у них контролируется.
Таблица 2. Уровень контроля БА у пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания.
| АСТ, баллы | Легкая БА, n=27 | БА средней степени тяжести, n=71 | Тяжелая БА, n=7 | Всего, n=105 | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| 5-9 | 0 | 0 | 6 | 8,5 | 4 | 57,1 | 10 | 9,5 |
| 10-14 | 1 | 3,7 | 12 | 16,9 | 3 | 42,9 | 16 | 15,2 |
| 15-19 | 6 | 22,2 | 37 | 52,1 | 0 | 0 | 43 | 41 |
| Неконтролируемая БА (всего) | 7 | 25,9 | 55 | 77,5 | 7 | 100 | 69 | 65,7 |
| 20-24 | 15 | 55,6 | 15 | 21,1 | 0 | 0 | 30 | 28,6 |
| 25 | 5 | 18,5 | 1 | 1,4 | 0 | 0 | 6 | 5,7 |
| Контролируемая БА (20-25) | 20 | 74,1 | 16 | 22,5 | 0 | 0 | 36 | 34,3 |
Для изучения факторов, определяющих уровень контроля БА при ее сочетании с АР, все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 69 пациентов с неконтролируемой астмой (результат теста составил менее 20 баллов), вторую - 36 пациентов с контролируемой БА (результат теста - от 20 до 25 баллов).
Изучены особенности некоторых демографических показателей в зависимости от уровня контроля астмы. Средний возраст пациентов с неконтролируемой астмой достоверно (p<0,001) превысил средний возраст в группе пациентов с контролируемой астмой (33,4 года и 25,4 года, соответственно). Все пациенты с контролируемой БА были работающими. В группе пациентов с неконтролируемой астмой работающие составили 92,8%, достоверно ниже был и уровень образования у пациентов данной группы.
Проведен анализ особенностей уровня контроля БА у больных в зависимости от степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой БА не было выявлено ни одного случая контролируемого течения заболевания. При неконтролируемом течении у пациентов достоверно чаще (p<0,001) БА была тяжелой либо средней тяжести (89,9% при 44,4% во второй группе), сочеталась со среднетяжелым течением АР (59,4% и 25%, соответственно) и в 33,3% случаев имелась сопутствующая патология (в 13,9% случаев - во второй группе).
Нами изучены показатели функции внешнего дыхания (ФВД) при различном уровне контроля заболевания (рисунок 3).
Рисунок 3. Сравнительные данные показателей спирометрии у пациентов в зависимости от уровня контроля заболевания (%).
У больных с неконтролируемой астмой достоверно ниже (p<0,01), чем при контролируемом течении были показатели ОФВ1 (70,7% и 89,0%, соответственно) и ФЖЕЛ (73,7% и 90,0%). В первой группе пациентов обструктивные нарушения были более выраженными по сравнению с группой пациентов с контролируемым течением астмы - на уровне крупных бронхов (77,9% и 93,7%, соответственно), на уровне средних бронхов (59,9% и 79,0%) и на уровне мелких бронхов (55,8% и 68,7%).
Был проведен анализ особенностей лечения, получаемого пациентами с момента появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу (рисунок 4).
Рисунок 4. Особенности лечения пациентов с различным уровнем контроля БА.
Из анамнеза выявлены достоверные (p<0,01) различия в сроках постановки диагноза «Бронхиальная астма». В первой группе этот период составил 4,5±0,7 года, во второй группе - 2,3±0,7 года. В группе пациентов с неконтролируемой астмой после появления первых симптомов заболевания 31,9% обследованных не обращались к врачу, длительно лечились самостоятельно. Среди пациентов с контролируемой астмой длительное самолечение отмечено в 13,9% случаев (p<0,05). На момент наблюдения в группе больных с неконтролируемым течением, у которых преобладала среднетяжелая и тяжелая астма, 56,5% пациентов не получали регулярную базисную противовоспалительную терапию.
В ходе настоящего исследования на основе использования русскоязычной версии специального вопросника Госпиталя Святого Георгия нами была проведена оценка качества жизни (КЖ) больных. Выявлено, что у наблюдаемых пациентов показатели качества жизни статистически значимо (р<0,001) превышают средние значения шкал для здоровых людей, что отражает факт негативного влияния бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом на качество жизни больных (рисунок 5).
Рисунок 5. Показатели качества жизни наблюдаемых больных и здоровых людей.
Примечание: 1 – Симптомы; 2 – Активность; 3 – Влияние; 4 – Общая
У мужчин и женщин при практически одинаковых показателях по шкале «Симптомы» (52,2 и 56,4 баллов) определено статистически значимое (p<0,05) превышение всех неблагоприятных показателей по оставшимся шкалам у женщин. В двух возрастных группах (до 40 лет и старше 40 лет) выявлены достоверные (р<0,001) различия: с увеличением возраста пациентов отмечено повышение показателей по всем шкалам вопросника, т.е. снижение качества жизни. Полученные данные говорят о том, что у больных БА в сочетании с АР с увеличением возраста страдают не только показатели физической активности организма, но и психо-эмоциональный статус.
В развитии и провоцировании обострения бронхиальной астмы играют различные факторы риска. Выявленные нами статистически достоверные различия (р<0,05) показателей по шкале «Симптомы» (65,0 и 54,5 баллов, соответственно в группах курящих и некурящих пациентов) доказывают, что курение является одним из таких значимых факторов и достоверно снижает уровень качества жизни больных.
Была проведена оценка особенностей качества жизни пациентов в зависимости от их образовательного статуса. Выявлено статистически значимое (р<0,001) превышение показателей качества жизни по всем шкалам у больных, имеющих среднее образование в сравнении с пациентами с высшим образованием. При этом у работающих пациентов выявлен достоверно (р<0,01) более высокий уровень качества жизни в сравнении с неработающими по всем шкалам, то есть профессиональная занятость улучшает физические, психологические и социальные составляющие качества жизни.
Нами изучено влияние степени тяжести заболевания на качество жизни больных (рисунок 6).
Рисунок 6. Показатели качества жизни пациентов в зависимости от степени тяжести БА.
Примечание: 1 – Симптомы; 2 – Активность; 3 – Влияние; 4 – Общая.
Определение влияния степени тяжести заболевания на КЖ больных показало, что с нарастанием степени тяжести БА достоверно (р<0,001) ухудшались параметры качества жизни пациентов по всем шкалам. Также было выявлено достоверное (р<0,01) различие между параметрами КЖ по всем шкалам при сравнении пациентов с астмой в сочетании со среднетяжелым и легким АР, показавшее, что не только тяжесть БА, но и тяжесть АР оказывает негативное влияние на КЖ пациентов. Параметры качества жизни у пациентов при наличии сопутствующей патологии также достоверно превышали показатели по соответствующим шкалам качества жизни в группе пациентов без нее.
При изучении влияния уровня контроля БА на показатели качества жизни пациентов отмечено, что у пациентов с неконтролируемой астмой были достоверно (р<0,001) более высокие показатели по всем шкалам, что характеризует более низкое качество жизни у данной группы больных.
На основе проведения корреляционного анализа выявлена заметная обратная зависимость результата АСТ-теста с показателями качества жизни (рисунок 7), а также умеренно выраженная обратная зависимость между всеми параметрами функции внешнего дыхания и показателями качества жизни по всем шкалам.
Рисунок 7. Взаимосвязь показателей качества жизни пациентов по шкале «Общая» и АСТ-теста (по результатам корреляционного анализа).
Одним из направлений настоящего исследования было изучение особенностей цитокинового профиля сыворотки крови у больных с БА в сочетании с АР. Анализ полученных результатов показал, что в группе наблюдаемых пациентов сывороточные уровни ИЛ-1 и ИЛ-8 в 5 раз, а ИФН в 2 раза превысили соответствующие показатели контрольной группы.
Ряд отличий в показателях цитокинового профиля выявлен у больных в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и степени тяжести сочетающегося с ней аллергического ринита. Так, в группе пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой концентрации ИЛ-1 и ИФН в сыворотке крови были достоверно (р<0,05) выше аналогичных показателей в группе пациентов с астмой легкого течения. Уровень ИФН в группе пациентов со среднетяжелым аллергическим ринитом был достоверно (p<0,05) выше, чем в группе больных с аллергическим ринитом легкого течения.
Рисунок 8. Особенности цитокинового профиля сыворотки крови у наблюдаемых больных в зависимости от уровня контроля БА.
Проведенный нами сравнительный анализ показателей цитокинового профиля сыворотки крови у больных с различным уровнем контроля бронхиальной астмы (рисунок 8) выявил достоверное (p<0,05) повышение ИФН и снижение ИЛ-8 у пациентов с неконтролируемой астмой, что позволяет рассматривать данные параметры в качестве информативных показателей контроля течения заболевания.
Таким образом, примененный нами комплекс исследований с оценкой уровня контроля симптомов заболевания, изучением качества жизни больных и анализом параметров цитокинового профиля сыворотки крови позволил получить новые данные, применение которых будет способствовать улучшению диагностики бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и оптимизации подходов к лечению взрослых пациентов.
На основании результатов проведенного исследования и комплексного статистического анализа был сделан ряд выводов и сформулированы практические рекомендации для терапевтов, пульмонологов, аллергологов-иммунологов.
ВЫВОДЫ
1. При высокой частоте (66,7%) отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям, достоверных различий по наследованию БА у пациентов с БА в сочетании с АР и с изолированной астмой выявлено не было (57,1% и 54,5%, соответственно). Частота наследственной отягощенности по АР в данных группах достоверно различалась (38,1% и 15,2%, соответственно). У пациентов с БА в сочетании с АР достоверно чаще, чем у больных с изолированной астмой, встречались лекарственная, пищевая и пыльцевая сенсибилизация, а также сопутствующая патология верхних дыхательных путей. В группе пациентов с астмой в сочетании с ПАР в сравнении с пациентами с астмой в сочетании с ИАР достоверно чаще встречался АР среднетяжелого течения (59,3% и 32,6%, соответственно), в том числе медикаментозный ринит (40,7% и 17,4%, соответственно). В обеих группах пациентов преобладало круглогодичное течение АР.
2. У большинства наблюдаемых пациентов (65,7%) имело место неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Отмечена значительная частота случаев субъективной недооценки пациентами своего состояния по сравнению с показателями АСТ-теста: 81,0% пациентов с неконтролируемым течением заболевания оценивали свое состояние как удовлетворительное, считая, что БА у них контролируется. Среди факторов, определяющих уровень контроля БА, выделены несвоевременность диагностики БА и АР (в группе пациентов с неконтролируемой БА диагноз выставлялся в среднем более чем на два года позже в сравнении с пациентами с контролируемой БА), адекватность лечения, тяжесть астмы и сочетающегося с ней ринита, наличие сопутствующей патологии, возраст и образовательный статус пациента.
3. Показано негативное влияние БА в сочетании с АР на качество жизни пациентов. Среди факторов, достоверно чаще выявляемых в группах пациентов с низким качеством жизни, выделены женский пол, возраст старше 40 лет, активное курение, низкий уровень образования, отсутствие регулярной трудовой деятельности, поздняя диагностика бронхиальной астмы, ее среднетяжелое и тяжелое течение, наличие круглогодичного аллергического ринита средней степени тяжести и сопутствующих заболеваний.
4. Выявлена умеренно выраженная обратная зависимость между параметрами ФВД и показателями качества жизни по всем шкалам, а также высокая обратная зависимость показателей КЖ с результатом АСТ-теста у пациентов с БА в сочетании с АР. Определены достоверные различия показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ, МОС25, МОС50 и МОС75) в зависимости от степени контроля БА. В пределах нормы показатели спирометрии были у 77,8% пациентов с контролируемым и у 17,4% пациентов с неконтролируемым течением БА.
5. Отмечен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов с БА в сочетании с АР, проявляющийся повышением продукции ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН. При среднетяжелой и тяжелой БА выявлены достоверно более высокие концентрации ИЛ-1 и ИФН в сыворотке крови. Сывороточный уровень ИФН в группе пациентов с БА в сочетании с АР среднетяжелого течения был достоверно выше, чем у больных с астмой в сочетании с АР легкого течения.
6. У больных с неконтролируемой БА по сравнению с пациентами с контролируемым течением заболевания выявлено достоверное повышение концентрации ИФН и снижение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови, что позволяет рассматривать указанные параметры в качестве биомаркеров контроля течения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи с тем, что аллергический ринит часто предшествует развитию бронхиальной астмы и является фактором риска ее развития, пациентам с симптомами ринита, имеющим отягощенный аллергический анамнез, необходимо проводить аллергологическое и функциональное обследование для ранней диагностики, проведения специфического лечения аллергического ринита и профилактики развития бронхиальной астмы.
2. АСТ-тест является информативным, неинвазивным, малозатратным методом оценки состояния больного, удобен для использования в амбулаторной практике, не обременителен при проведении и прост в интерпретации полученных результатов. Целесообразно использование АСТ-теста врачами первичного звена здравоохранения для оценки выраженности клинических проявлений БА, эффективности терапии и возможности ее коррекции с целью улучшения контроля течения заболевания.
3. Для оценки качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом необходимо использовать русскоязычную версию специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия», результаты которого позволяют определить как симптомы заболевания и лечение влияют на физическое, социальное и эмоциональное благополучие больного.
4. Исследование биомаркеров аллергического воспаления (уровни ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН в сыворотке крови) рекомендуется для эффективного контроля течения заболевания.
5. Для достижения контролируемого течения БА необходима длительная противовоспалительная терапия с регулярным мониторингом ее результатов. Анализ эффективности проводимого лечения целесообразно проводить в комплексе с динамической оценкой клинических симптомов, показателей ФВД, результатов аллергологического, иммунологического исследования и показателей качества жизни.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Козлова, О.С. Роль экологии в генезе бронхиальной астмы / О.С. Козлова, А.В. Жестков // Известия Самарского научного центра Российской академии наук - Самара. - 2008. - Т.2. - С. 63-66.
- Козлова, О.С. Особенности сочетания бронхиальной астмы и аллергического ринита у взрослых / О.С. Козлова, А.В. Жестков // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине». - Самара. - 2008. - С. 90-92.
- Козлова, О.С. Особенности качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом / О.С. Козлова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2008. - №3-4. - С. 56-59.
- Козлова, О.С. Оценка уровня контроля над бронхиальной астмой у взрослых пациентов / О.С. Козлова, А.В. Жестков // Труды Х международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Казань, 2009. - С. 86.
- Козлова, О.С. Иммунологические и генетические особенности хронических заболеваний легких / О.С. Козлова, А.В. Жестков, А.И. Косов, Г.Н. Светлова, А.В. Лямин, М.Е. Абдалкин // Труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы». - Москва, 2008. - С. 104-105.
- Козлова, О.С. Определение факторов, влияющих на уровень контроля над бронхиальной астмой у взрослых пациентов / О.С.Козлова, А.В. Жестков // Труды XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 29-30.
- Козлова, О.С. Клеточные и гуморальные факторы иммунитета при заболеваниях легких различного генеза / О.С. Козлова, А.В. Жестков, В.В. Кулагина, И.Ю. Шанина, С.Ю. Исаева, Е.В. Петровская, Т.Н. Маркелова, Р.Я. Сабитова, Е.В. Паравина // Труды XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 199.
- Козлова, О.С. Изучение показателей качества жизни и состояния системы цитокинов у больных бронхиальной астмой / О.С. Козлова // Труды региональной конференции «Молодые ученые - медицине». Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2009. - С. 207-212.
- Козлова, О.С. Изучение уровня контроля и качества жизни пациентов с бронхиальной астмой / О.С. Козлова, А.В. Жестков // Вестник уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - Екатеринбург, 2009. - С. 316-317.
- Козлова, О.С. Влияние экологических факторов на течение бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом у жителей крупного промышленного центра Среднего Поволжья / О.С. Козлова, А.В. Жестков // Известия Самарского научного центра Российской академии наук - Самара. - 2009. - Т.11, №1(5). - С. 962-965.
- Козлова, О.С. Уровень контроля симптомов заболевания и особенности цитокинового статуса у пациентов с бронхиальной астмой / О.С. Козлова, А.В. Жестков // Труды Национальной конференции РААКИ «Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению». - Москва, 2010. - С. 103-104.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АР - аллергический ринит
БА - бронхиальная астма
ИАР - интермиттирующий аллергический ринит
ИЛ - интерлейкин
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
КЖ - качество жизни
МОС25 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ
МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ
МОС75 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ
ОФВ1 - объём форсированного выдоха
ПАР - персистирующий аллергический ринит
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ФНО - фактор некроза опухоли
