Особенности функционирования иммунной системы после спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови и травмами селезенки

На правах рукописи

ПАВЛОВА ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ТРАВМАМИ СЕЛЕЗЕНКИ

14.00.29 – гематология и переливание крови

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007 г.

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии»

Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Бубнова

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук,
профессор Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Станислав Семенович Бессмельцев

чл.-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Вадим Иванович Мазуров

доктор медицинских наук, профессор Андрей Семенович Симбирцев

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

Защита состоится "______" _____________________ 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии по адресу 193024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-ая Советская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан "______" _____________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.В.Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нормальное функционирование иммунной системы является одним из определяющих условий адекватного состояния физиологических систем организма. Основной компонент иммунной системы - лимфоидная система, состоящая из первичных (центральных) и вторичных (периферических) лимфатических органов. Наиболее крупный вторичный орган – это селезенка, содержащая до 25% общего числа лимфоцитов человека. Селезенка является местом встречи антигенов, циркулирующих в крови, с иммунокомпетентными клетками, распознавания и презентации антигена, развития специфического иммунного ответа, взаимодействия иммунокомпетентных клеток, их пролиферации, антигензависимой дифференцировки и накопления продуктов иммунного ответа. Сложное строение этого органа, включающее тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, высокая концентрация иммунокомпетентных клеток, активное антителообразование, продукция цитокинов и хемокинов, происходящие в селезенке, создают благоприятные условия для кооперации клеток в иммунном ответе, и поэтому позволяет считать, что селезенка является наиболее важным периферическим органом иммунной системы.

Однако, несмотря на столь важную роль селезенки в полноценном функционировании иммунной системы организма, иногда приходится прибегать к ее удалению, что не может не затрагивать всю иммунную систему, в том числе и пул периферических иммунокомпетентных клеток.

Наиболее частыми причинами операций на селезенке, являются: наследственная сфероцитарная анемия, травма селезенки, хроническая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, портальная гипертензия, большая талассемия, гиперспленизм.

Любое хирургическое вмешательство, не затрагивающее иммунокомпетентные органы, как правило, приводит к транзиторным изменениям со стороны иммунной системы. В случае же операций, выполненных на селезенке, нарушения иммунитета могут быть более выраженными и весьма длительными в связи с тем, что частично или полностью удаляется один из важнейших органов иммунной системы.

Тем не менее, отечественные исследователи не уделяют этой проблеме должного внимания. Большая часть исследований носит экспериментальный характер. Сведения о характере, степени и длительности существования нарушений со стороны иммунной системы противоречивы и несколько ограничены. Отсутствуют данные об изменениях иммунной системы у пациентов с гематологическими заболеваниями, перенесших спленэктомию в качестве терапевтического воздействия на основное заболевание. В более многочисленных зарубежных работах, посвященных в основном изучению количественных характеристик клеточного иммунитета, не отражено состояние цитокинового звена иммунной системы у пациентов, перенесших операции на селезенке.

В связи с этим, изучение нарушений иммунной системы в зависимости от причин и объема оперативного вмешательства у лиц, перенесших операции на селезенке, является актуальным и позволит расширить представление о роли селезенки в полноценном функционировании иммунной системы, а также будет способствовать, применению патогенетически обоснованной, иммунокоррекции этих нарушений в случае клинической манифестации иммунной недостаточности.

Цель исследования

Установление характера, степени тяжести и длительности нарушений иммунной системы в зависимости от причин и объема оперативного вмешательства у лиц, перенесших операции на селезенке, и разработка принципов иммунокоррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных, перенесших посттравматическую спленэктомию, и органосохраняющие операции на селезенке в отдаленном послеоперационном периоде.
2. Определить последовательность и сроки возникновения нарушений иммунной системы у пациентов, перенесших посттравматическую спленэктомию.
3. Выявить особенности клеточного и гуморального звена иммунной системы у больных хронической тромбоцитопенической пурпурой и наследственной сфероцитарной анемией, в зависимости от проводимого лечения (получающих только консервативную терапию или в сочетании со спленэктомией).
4. Изучить состояние иммунной системы у пациентов с синдромом портальной гипертензии в зависимости от объема оперативного лечения (сосудистые анастомозы или сосудистые анастомозы в сочетании со спленэктомией).
5. Установить наиболее значимые и общие для всех обследованных групп больных нарушения в иммунной системе, обусловленные операциями, выполненными на селезенке.
6. Разработать принципы патогенетически обоснованной иммунокоррекции этих нарушений в случае проявления клинических признаков иммунодефицита.

Научная новизна

На основании комплексного изучения состояния иммунной системы, включающего исследование клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета у различных групп больных, перенесших спленэктомию, показана роль селезенки в поддержании гомеостаза популяции периферических иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также элиминации низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов из периферической крови.

Выявлена зависимость характера и степени нарушений клеточного и гуморального иммунитета от объема удаленной ткани селезенки.

Охарактеризована динамика развития нарушений иммунной системы после спленэктомии, выполненной в связи с травмой селезенки.

Определены общие проявления вторичного индуцированного иммунодефицита, развивающегося после удаления селезенки, независимо от причин, повлекших оперативное вмешательство, которыми являются: недостаточность зрелых Т-клеток за счет редукции фракции Т-хелперов, дисбаланс Th1 и Th2-клеток с преобладанием Th1-лимфоцитов; высокое содержание клеток, экспрессирующих Fas-антиген, и активированных лимфоцитов; повышенная способность лимфоцитов периферической крови к синтезу провоспалительных цитокинов и сниженная продукция противовоспалительного цитокина ИЛ-4; уменьшение концентрации сывороточного IgM и увеличение содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Установлено, что у больных, перенесших спленэктомию в связи с травмой, помимо общих проявлений вторичного индуцированного иммунодефицита в популяции периферических иммунокомпетентных клеток повышено содержание активированных Т-лимфоцитов (DR+), но при этом снижена пролиферативная активность иммуномпетентных клеток.

Показано, что наличие даже частично сохраненной ткани селезенки (в случае выполнения резекции с последующим ушиванием органа, или аутотрансплантации) в связи с травмой позволяет избежать возникновения Т-клеточного дефицита, значительного увеличения в периферической крови активированных лимфоцитов, но не предотвращает развития дисбаланса Th1 и Th2-хелперов, а также повышения в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген и нарушений цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, снижения концентрации сывороточного IgM и повышения содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов..

Установлены особенности иммунных постспленэкомических нарушений в зависимости от гематологического заболевания, повлекшего необходимость оперативного вмешательства. Показано, что удаление селезенки у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, вызвавшее гематологический ответ, приводит к снижению содержания зрелых Т- и В-клеток, а также CD25+-лимфоцитов, что является благоприятными факторами в течении аутоиммунного процесса. Но при этом сохраняется высокий уровень активированных Т-лимфоцитов (DR+), клеток, экспрессирующих Fas-антиген, дисбаланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов; значительно увеличивается содержание среднемолекулярных и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов, что способствует поддержанию аутоагрессии. Установлено, что проведение спленэктомии при наследственной сфероцитарной анемии, кроме положительного клинического эффекта, приводит к снижению изначально повышенного уровня активированных иммунокомпетентных клеток (DR+, CD25+). Тем не менее, у больных наследственной сфероцитарной анемией после удаления селезенки наблюдается Т-клеточный дефицит, обусловленный снижением содержания как Т-хелперов, так и супрессорных/цитотоксических Т клеток, дисбаланс в структуре Т-хелперов, высокий уровень периферических иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих маркер апоптоза, усугубляются нарушения продукции ИЛ-2 и ИЛ-6, снижается содержание сывороточного IgM и значительно повышается уровень низкомолекулярных ЦИК.

Выявлено негативное влияние спленэктомии, выполненной при хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре и наследственной сфероцитарной анемии, на фагоцитарную активность гранулоцитов

У больных с синдромом портальной гипертензии (внепеченочная форма) определены нарушения иммунной системы, обусловленные как самим заболеванием, так и возникающие после проведения спленэктомии: Т-клеточный дефицит, за счет сокращения фракции Т-хелперов, в структуре которых преобладают Th1 клетки, выраженный дисбаланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов с преобладанием синтеза ИЛ-6 и ФНО и снижение пролиферативной активности лимфоцитов.

Практическая значимость

Предложен комплекс иммунологических методов исследования, позволяющих выявить наличие вторичного индуцированного иммунодефицита, обусловленного удалением селезенки. Доказана необходимость и разработан алгоритм обследования иммунной системы больных, перенесших операции на селезенке. Определены наиболее важные иммунные нарушения, развивающиеся после частичного или полного удаления селезенки, и определены патогенетические принципы проведения их иммунокоррекции при клинической манифестации вторичного иммунодефицита.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на 14-ой Международной конференции EFI – Европейского общества иммуногенетиков (2000 г., Страсбург, Франция), на 12-ом международном конгрессе аллергологов и клинических иммунологов (2000 г., Сидней, Австралия), на 6-ом съезде Европейской Международной Ассоциации Гематологов (ЕНА) (2001г., Амстердам, Нидерланды), на Научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (2000, 2002, 2007гг., Санкт-Перербург), на Международной конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет (2002 г., Санкт-Перербург), на 3-ем съезде иммунологов России (2004г., Екатеринбург) на Всероссийских научных конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003, 2004, 2005, 2006гг.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в практике хирургической клиники и Клинического отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, а также в лекциях и семинарских занятиях на обучающих циклах, проводимых Республиканским Центром иммунологического типирования тканей РНИИГТ. По результатам работы написано и издано пособие для врачей «Иммунологические нарушения после спленэктомии или органосохраняющих операций на селезенке в связи с травматическими ее повреждениями и заболеваниями», 2003.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Селезенка играет важную роль в поддержании гомеостаза популяции периферических иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также обеспечивает элиминацию низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов из периферической крови, поэтому спленэктомия является серьезной иммунокмпрометирующей операцией, приводящей к развитию вторичного индуцированного иммунодефицита, проявляющегося цитокиновой дисрегуляцией, нарушением функционирования клеточной, гуморальной и фагоцитарной систем иммунитета.
2. Вторичный индуцированный иммунодефицит, развивающийся после спленэктомии, независимо от причин, вызвавших оперативное вмешательство, является комбинированным и проявляется недостаточностью зрелых Т-клеток за счет редукции фракции Т-хелперов, сопровождающейся дисбалансом Th1 и Th2-клеток с преобладанием Th1-лимфоцитов; высоким содержанием клеток, экспрессирующих маркеры активации и Fas-антиген, нарушением регуляции цитокиновой сети вследствие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов (повышение способность лимфоцитов периферической крови к продукции ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО и снижение продукции ИЛ-4), увеличением содержания в сыворотке периферической крови низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижением содержания сывороточного IgM.
3. Сохранение части ткани селезенки при проведении органосохраняющих операций (ушивание органа или аутотрансплантация) в связи с ее травматическим повреждением позволяет избежать возникновения Т-клеточного дефицита, но не предотвращает развития дисбаланса Th1 и Th2-хелперов, а также повышения в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген, нарушений цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, повышения содержания изкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижения концентрации IgM в сыворотке.
4. Удаление селезенки при рассмотренных гематологических заболеваниях, помимо положительного клинического эффекта, оказывает позитивное воздействие на клеточное звено иммунитета, что проявляется снижением уровня активированных CD25+-клеток; наблюдаемое при хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре уменьшение зрелых Т- и В-лимфоцитов - также благоприятный фактор, но в тоже время спленэктомия приводит к целому ряду негативных последствий – это высокий уровень CD95+-клеток, дисбаланс продукции цитокинов, снижение содержания сывороточного IgM и выраженное повышение уровня низкомолекулярных ЦИК, угнетение фагоцитарной активности гранулоцитов.
5. Больные, утратившие всю селезенку или ее часть, являясь группой риска развития клинических проявлений иммунодефицита, нуждаются в проведении иммуномониторинга для применения, в случае необходимости, патогенетически обоснованной, целенаправленной иммунокоррекции постспленэктомических нарушений.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 43 рисунками. Библиография включает 297 источников, из них 73 – отечественных и 224 – зарубежных.

Личный вклад автора

Автором лично выполнены все исследования по изучению состояния клеточного, цитокинового и гуморального звена иммунитета у всех обследованных больных и доноров крови. Проведен учет, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов исследования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных

Объектом исследования явились114 человек, из которых 42 пациента – это больные, перенесших посттравматические операции и не имевшие в анамнезе до проведения оперативного вмешательства каких-либо заболеваний, существенно влияющих на показатели иммунитета:

• 35 больных, перенесли спленэктомию (СЭ),
• 7 пациентов, которым были выполнены органосохраняющие операции на селезенке (у четырех человек проведено ушивание раны селезенки, сопровождающееся частичным сокращением ткани селезенки и трем пациентам была выполнена аутотрансплантация ткани селезенки в большой сальник);

34 пациента с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой (ХАИТП):

• больные, получающие только консервативную терапию -16 человек,

• больные, которым в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии была выполнена спленэктомия - 18 человек;

19 пациентов с наследственной сфероцитарной анемией (НСА):

• больные, получающие симптоматическую консервативную терапию - 9 человек,
• больные, которым в связи с развитием гемолитических кризов и желчекаменной болезни было проведено удаление селезенки - 10 человек;

Для изучения влияния спленэктомии на состояние иммунной системы больных, этиология заболевания которых не связана с системой крови, обследованы 19 пациентов с внепеченочной формой синдрома портальной гипертензии (СПГ), вызванного пороками развития воротной вены и/или ее ветвей:

• оперативное лечение состояло только из наложения анастомозов и не затрагивало ткань селезенки - 10 человек,

• оперативное лечение, помимо наложения анастомозов, включало спленэктомию, выполненную с целью уменьшения притока крови в портальную систему - 9 человек.

Контрольную группу составили 50 доноров крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Средний возраст и распределение обследованных больных по полу представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средний возраст обследованных больных

и распределение их по полу (Х±Sx)

Группы обследованных больных		Средний возраст	Пол
			М (%)	Ж (%)
Травма селезенки	Спленэктомия	20,9±1,90	74,3% (26)	25,7% (9)
	Органосохраняющие операции	18,3±1,32	57,1% (4)	42,9% (3)
Хроническая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура	Консервативная терапия	34±5,9	18,8% (3)	81,2% (13)
	Консервативная терапия +спленэктомия	22,0±6,20	16,7% (3)	83,3% (15)
Наследственная сфероцитарная анемия	Консервативная терапия	34,3±6,2	22,2% (2)	77,7% (7)
	Консервативная терапия +спленэктомия	31,0±8,50	20% (2)	80% (8)
Синдром портальной гипертензии	Сосудистые анастомозы	18,3±0,44	50% (5)	50% (5)
	Сосудистые анастомозы +спленэктомия	26,2±6,95	44,4% (4)	55,6% (5)
Всего		20,9±1,46	43,0% (49)	57,0% (65)

Примечание: Х - среднее арифметическое, Sx – среднеквадратическая ошибка.

Пациенты с гематологическими заболеваниями находились на лечении в клиническом отделе химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (РНИИГТ) в период с 1998г. по 2006г. Оперативное лечение этой категории больных проводилось в клиническом отделе «Хирургия» НИИГТ. Больным, перенесшим травматическое повреждение селезенки, и пациентам с синдромом портальной гипертензии консервативное и оперативное лечение проводилось в лечебно-профилактических учреждениях г. Санкт-Петербурга (городская многопрофильная больница №3, детская городская больница №1).

Диагноз хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры и наследственной сфероцитарной анемии устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики этих заболеваний.

Длительность заболевания хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой к моменту обследования пациентов составляла от 6 до 9 лет. Во время манифестации заболевания основными клиническими симптомами были геморрагии на коже, кровотечения при удалении зубов, меноррагии. Наиболее выраженным симптомом у пациентов, получавших консервативную терапию, являлась тромбоцитопения (17,8±0,96 х109/л), в периферической крови выявлялись антитромбоцитарные аутоантитела. Консервативное лечение во время обострения заболевания включало глюкокортикоиды и симптоматическую терапию. Изучение иммунного статуса проводилось в период отсутствия или минимальных проявлений геморрагического синдрома и наличия тромбоцитопении.

Длительность клинических проявлений наследственной сфероцитарной анемии к моменту обследования пациентов составляла от 2 до 37лет. Во время манифестации заболевания основными клиническими симптомами были анемия, умеренная иктеричность кожных покровов, спленомегалия. Наиболее выраженным симптомом у пациентов, получавших консервативную терапию, являлся микроцитоз эритроцитов периферической крови, отмечался повышенный уровень ретикулоцитов (до 200‰), снижение осмотической резистентности эритроцитов. Консервативное лечение больных наследственной сфероцитарной анемией ограничивалось симптоматическими средствами.

Диагноз портальной гипертензии устанавливался на основании результатов клинических и инструментальных методов обследования. Наиболее выраженными симптомами были спленомегалия и массивные пищеводно-желудочные кровотечения.

Изучение иммунного статуса проводилось не в ближайшие сроки после спленэктомии или органосохраняющих операций, а не менее чем через полгода после оперативного вмешательства, максимальный интервал составил 9 лет. Промежуток времени, прошедший с момента удаления всей ткани селезенки или ее части до момента обследования иммунной системы, представлен в таблице 2.

Таблица 2

Сроки, прошедшие с момента оперативного вмешательства до

проведения обследования (Х±Sx)

Группы обследованных больных		Время, прошедшее с момента операции, до изучения иммунного статуса (годы)
Травма селезенки	Спленэктомия	3,7±0,51 (0,5 - 9)
	Органосохраняющие операции	4,0±0,84 (1 - 6)
Хроническая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура		2,9±0,8 (0,5 - 5)
Наследственная сфероцитарная анемия		3,1±0,87 (0,5 - 6)
Синдром портальной гипертензии		4,5±0,67 (1 - 9)

Методы исследований

Для решения поставленных в работе задач был использован комплекс иммунологических методов, включающий:

• изучение субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител к различным дифференцировочным антигенам (CD3+ - зрелые Т-лимфоциты, CD4+ - Т-хелперы, CD8+ - цитотоксические супрессорные клетки, CD20+ - зрелые В-лимфоциты, CD16+ - естественные киллеры, CD25+ - рецептор к ИЛ-2, маркер активации Т- и В-лимфоцитов,CD95+ - Fas-антиген, HLA-DR+- маркер активации Т-лимфоцитов) в микроварианте комплементзависимого лимфоцитотоксического теста (Тотолян А.А. с соавт. 1999);
• исследование цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток путем определения содержания про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ, ФНО, ИЛ-4) в супернатантах мононуклеарных клеток периферической крови после их 24-часового культивирования в количестве 2х105/лунку при 370С с 5% СО2 как без индуктора (спонтанная продукция), так и в его присутствии (стимулированная продукция) с использованием тест-систем «Протеиновый контур», Санкт-Петербург;
• определение функциональной активности периферических иммунокомпетентных клеток в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) – спонтанной и индуцированной, в качестве индуктора применяли фитогемагглютинин (ФГА), с использованием радиометрического метода оценки по включению 3Н-тимидина в пролиферирующие клетки;
• изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов G, A, M с помощью стандартного турбидиметрического метода с использованием автоматического биохимического анализатора «Микролаб 300»;
• определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней и низкой молекулярной массы путем их осаждения в 5% и 7% растворе полиэтиленгликоля 6000 соответственно (Hashkova V., 1978);
• исследование функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили методом Райта с использованием суточной культуры убитых клеток Staphyloccoccus аureus.

Статистический анализ полученных результатов

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью программы “Microsoft Office Excel 2003”, применяя методы общей статистики (Х, Sx, процентное распределение). Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали критерий Уиллкоксона-Манна-Уитни. Различие двух сравниваемых величин считали достоверным при уровне значимости р<0,05. Степень зависимости между различными параметрами внутри исследуемых групп оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена. Корреляцию считали значимой при р<0,05. (Гублер Е.В., Генкин А.А, 1973).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая важную роль селезенки в рециркуляции лимфоцитов, составляющих основную массу периферических иммунокомпетентных клеток, представлялось важным определить у всех обследованных больных весьма важный показатель, характеризующий состояние иммунной системы, – абсолютное число иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов) в периферической крови. Анализ гемограмм показал, что во всех обследованных группах больных абсолютное содержание лимфоцитов не отличается от нормальных значений (рис.1).

Рис.1. Абсолютное содержание периферических иммунокомпетентных

клеток (лимфоцитов) у обследованных больных

Это свидетельствует о том, что центральные органы иммунной системы после удаления или сокращения ткани селезенки поддерживают сохранным общее число периферических иммунокомпетентных клеток. Однако, для полноценного функционирования иммунной системы чрезвычайно важно сохранение не только общего пула клеток, но и соотношения различных фракций иммунокомпетентных клеток. Поэтому далее мы будем анализировать относительное содержание отдельных фракций клеток иммунной системы.

Изучение субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток в группах обследованных больных позволило установить, что у пациентов, перенесших спленэктомию, не зависимо от причин, повлекших оперативное вмешательство, в отдаленном послеоперационном периоде развивается дефицит Т-клеток (CD3+) за счет редукции Т-хелперов (CD4+) (табл.3). У больных наследственной сфероцитарной анемией угнетение Т-клеточного звена обусловлено снижением содержания не только Т-хелперов, но и цитотоксических/супрессорных Т-клеток (CD8+). У пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой в периферической крови снижено содержание не только Т-лимфоцитов, но и В-клеток (CD20+). У больных, перенесших частичное удаление или аутотрансплантацию ткани селезенки содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений (табл.3).

Таблица 3

Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток

у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки (Х±Sx)

Группы сравнения	Фракции иммунокомпетентных клеток (%)
	CD3+	CD4+	CD8+	CD20+	CD16+	CD4+/ CD8+
Травма селезенки (спленэктомия) (1)	53,0±2,02***	29,4±1,29***	22,9±2,13	19,4±2,42	28,9±1,66	1,5±0,17
Травма селезенки (органосохраняющая операция) (2)	60,4±6,67	35,7±2,77	27,1±4,71	17,8±1,55	26,6±4,55	1,86±0,07
ХАИТП (3)	55,9±1,6*	30,0±2,3*	22,9±2,8	17,1±2,5*	29,9±5,2	1,2±0,10
НСА (4)	53,4±2,0*	28,7±2,4**	20,1±1,0*	19,7±3,0	25,2±2,4	1,6±0,08
СПГ(5)	52,7±3,48*	29,1±3,68*	24,0±1,42	17,8±4,55	39,1±2,89***	1,4±0,19
Контрольная группа (6)	61,4± 0,96	36,9± 0,98	24,9± 0,97	22,0± 0,98	24,0± 1,50	1,55± 0,07
p (1-6)	<0,001	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
p (2-6)	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
p (3-6)	<0,05	<0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05
p (4-6)	<0,05	<0,01	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05
p (5-6)	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05	<0,001	>0,05

Перечисленные нарушения субпопуляционного состава лимфоцитов у всех обследованных пациентов являются следствием именно спленэктомии, а не основного заболевания, так как у больных с заболеваниями системы крови с аналогичными диагнозами, получавших только консервативную терапию, а также у пациентов с синдромом портальной гипертензии, оперативное лечение которых не затрагивало ткань селезенки, общее содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD20+-лимфоцитов не отличается от нормальных значений или даже повышено (табл. 4). Пациенты, перенесшие посттравматическую спленэктомию, не имели в анамнезе каких-либо заболеваний, которые могли бы оказать существенное влияние на их исходные показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Таблица 4

Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток

у обследованных больных с сохраненной селезенкой (Х±Sx)

Группы сравнения	Фракции иммунокомпетентных клеток (%)
	CD3+	CD4+	CD8+	CD20+	CD16+	CD4+/ CD8+
ХАИТП(1), n=16	71,3±2,8*	31,3±3,2	23,9±2,7	19,6±2,5	38,3±2,8*	1,41±0,12
НСА (2), n=9	58,7±3,1	32,0±2,0	26,4±1,0	23,3±2,0	30,0±1,71*	1,2±0,05
СПГ(3), n=10	65,4±3,14	34,5±5,84	20,9±4,69	21,2±4,22	32,1±2,01*	1,73±0,37
Контрольная группа (4) n=50	61,4±0,96	36,9±0,98	24,9±0,97	22,0±0,98	24,0±1,50	1,55±0,07
p (1-4)	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05
p (2-4)	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05
p (3-4)	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05

Рис.2. Содержание активированных периферических иммунокомпетентных

(DR+ и CD25+) клеток у обследованных больных

На фоне дефицита зрелых Т-клеток у всех обследованных больных, перенесших спленэктомию (за исключением пациентов с наследственной сфероцитарной анемией), повышено содержание активированных Т-лимфоцитов (DR+) (рис. 2). У лиц, перенесших удаление селезенки в связи с травмой органа, и больных с синдромом портальной гипертензии увеличение относительного содержания активированных Т-клеток (DR+) обусловлено удалением селезенки, поскольку уровень DR+-лимфоцитов у больных, перенесших посттравматическую спленэктомию достоверно превышает нормальные значения (33,7±2,77% против 24,9±0,95%), а у пациентов с синдромом портальной гипертензии, перенесших спленэктомию, достоверно выше не только показателя контрольной группы, но и значений, полученных при обследовании больных с сохраненной селезенкой (44,7±4,32% против 35,0±1,64%). Частичное сокращение ткани селезенки или ее аутотрансплантация, выполненные в связи с травмой органа, не вызывают достоверного увеличения периферических активированных Т-лимфоцитов. Поскольку в норме селезенка является местом взаимодействия иммунокомпетентных клеток с антигенами, циркулирующими в крови, то в случае ее отсутствия с такими антигенами взаимодействуют периферические иммунокомпетентные клетки, что и вызывает их активацию.

Уровень активированных Т-клеток у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, как получавших только консервативную терапию, так и перенесших спленэктомию, повышен приблизительно в равной степени по сравнению с нормой (35,8±2,71% и 38,0±5,0% против 24,9±0,95%), следовательно, указанные нарушения в этих группах больных обусловлены аутоиммунным процессом, а не спленэктомией. У пациентов с наследственной сфероцитарной анемией, перенесших удаление селезенки, напротив, содержание активированных Т-клеток (28,2±3,30%) даже ниже, чем у больных, получавших только консервативное лечение (38,9±2,7%), и не отличается от нормальных значений. Высокое содержание активированных клеток у больных наследственной сфероцитарной анемией, вероятно, является следствием активации периферических иммунокомпетентных клеток продуктами гемолиза эритроцитов, тогда как проведение спленэктомии устраняет эти причины активации периферических лимфоцитов, и их число снижается.

Относительное содержание клеток, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+), определяющий готовность клеток к апоптозу, также во всех обследованных группах больных оказалось значительно повышено (рис.3). Увеличение содержания CD95+-лимфоцитов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с ее травмой, а также у больных наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии является следствием спленэктомии, так как уровень этих клеток (35,2±3,66%, 30,5±2,07%, 34,0±4,8%, 34,6±1,45%) у них достоверно выше, чем у здоровых лиц (13,2±0,79%) и пациентов с аналогичными диагнозами, но с сохраненной селезенкой (23,0±2,70% и 27,3±2,58%). У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, как получавших только консервативную терапию, так и перенесших спленэктомию, содержание периферических CD95+-лимфоцитов (37,1±4,1% и 31,0±2,50% соответственно), также как и активированных Т-лимфоцитов, повышено в равной степени, что позволяет расценивать это нарушение как следствие основного заболевания, а не спленэктомии.

Рис. 3. Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+),

у обследованных больных

Повышенное содержание Fas-антиген-положительных клеток может быть обусловлено, во-первых, высоким уровнем активированных Т-лимфоцитов (у больных как с сохраненной, так и удаленной селезенкой), поскольку известно, что молекула CD95 экспрессирована в основном на примированных Т-клетках (CD3+ CD4+ и CD3+ CD8+ - лимфоцитах), и его экспрессия возрастает при активации (Ярилин А.А., 2001), а во-вторых, нарушением соотношения Fas-антиген/Fas-лиганд (у пациентов, подвергшихся спленэктомии), так как установлено, что Fas-лиганд конститутивно экспрессируется на иммунокомпетентных клетках селезенки (Потапнев М.П., 2002).

Поскольку известно, что эффекторные и регуляторные функции иммунной системы опосредованы молекулами цитокинов (Тотолян А. А., 2001, Козлов В.А., 2002, Симбирцев А.С., 2002), которые являются продуктами иммунокомпетентных клеток, и в тоже время сами иммунокомпетентные клетки служат мишенями действия цитокинов. Основными продуцентами цитокинов являются активированные иммунокомпетентные клетки, число которых, как нами установлено, увеличивается после частичного или полного удаления ткани селезенки. Регуляторные эффекты цитокиновой сети построены на равновесии оппозитных пулов молекул, нарушение которого, по всей видимости, может приводить к патологии (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). Поэтому представлялось целесообразным изучить способность иммунокомпетентных клеток к продукции оппозитно функционирующих про- и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки.

Установлено, что у всех обследованных нами пациентов, перенесших частичное или полное удаление селезенки, в различной мере повышена спонтанная продукция одного или нескольких провоспалительных цитокинов (ИНФ, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО) периферическими иммунокомпетентными клетками (табл. 5, рис. 4). При этом лимфоциты не отвечают адекватным усилением выработки цитокинов в ответ на неспецифический стимул, что свидетельствует о сниженной реактивности этих клеток. Наличие повышенной спонтанной продукции какого-либо цитокина in vitro свидетельствует о предсуществующей активации клеток in vivo и отражает интенсивность синтеза цитокина, происходящего в организме без какого-либо воздействия.

Таблица 5

Показатели продукции ИНФ периферичесими иммунокомпетентными клетками

у больных, перенесших посттравматическую спленэктомию

Группы сравнения	Спонтанная продукция (пкг/мл)	Стимулированная продукция (пкг/мл)
Травма селезенки (спленэктомия) (1)	177,2±25,0*	224,8±98,0
Контрольная группа (2)	41,8±16,7	1095±75,8
p (1-2)	<0,05	>0,05

У больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с травмой, наблюдается высокий уровень спонтанной продукции ИНФ, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО. Наиболее значимые отклонения от показателей контрольной группы установлены нами при исследовании продукции ИЛ-6 – в обеих группах обследованных больных средние значения этого показателя более чем в 20 раз превышают контрольные значения. Как известно, ИЛ-6 является одним из факторов, стимулирующих созревание тромбоцитов из мегакариоцитов, поэтому, значительно повышенная продукция этого цитокина, возможно, вносит определенный вклад в развитие гипертромбоцитемии, развивающейся после спленэктомии.

В группе пациентов хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, повышена (по сравнению с нормальными значениями) спонтанная продукция всех изученных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО), но различий с группой больных, получавших консервативную терапию, мы не выявили, что позволяет считать нарушения цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток вызваны основным заболеванием, а не проведением спленэктомии.

Рис.4. Показатели продукции провоспалительных цитокинов

у обследованных больных

У больных наследственной сфероцитарной анемией также выявлены значительные нарушения цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, обусловленные основным заболеванием. Для пациентов, получающих только консервативную терапию, характерна повышенная спонтанная продукция всех изученных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО). В группе больных, перенесших спленэктомию, продукция ИЛ-1 практически не отличается от нормальных значений, что, вероятно, обусловлено снижением числа наиболее активных клеток-продуцентов (активированных лимфоцитов). Однако продукция ИЛ-2, ИЛ-6 в этой группе пациентов превышает не только нормальные значения, но и показатели, полученные в группе больных с сохраненной селезенкой.

При обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии установлено, что в группе больных, перенесших спленэктомию, спонтанная продукция ИЛ-6 и ФНО превышает как нормальные значения, так и показатели больных с сохраненной селезенкой. Уровень продукции других изученных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2) в обеих группах больных повышен приблизительно в равной степени.

Таким образом, у всех обследованных больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки, наблюдается повышенный уровень продукции тех или иных провоспалительных цитокинов., но наиболее характерным признаком для всех этих больных является увеличение продукция ИЛ-6.

При этом продукция противовоспалительного цитокина ИЛ-4 как спонтанная, так и стимулированная, значительно снижена у всех обследованных нами больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки (рис. 5). У пациентов с сохраненной селезенкой, за исключением группы с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, показатели продукции ИЛ-4 не отличаются от нормальных значений.

Рис.5. Показатели продукции противоспалительного цитокина (ИЛ-4)

у обследованных больных

Сопоставление продукции «маркерных» цитокинов для Th1 - ИЛ-2 и для Th2 - ИЛ-4 позволило нам проанализировать состояние Т-хелперной популяции периферических иммунокомпетентных клеток (рис. 6). Установлено, что если у больных наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии с сохраненной селезенкой соотношение спонтанной продукции ИЛ-2 и ИЛ-4 незначительно отличается от такового в контрольной группе, то у пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, получающих только консервативную терапию повышена продукция ИЛ-2 и значительно снижена – ИЛ-4, т.е. Th1 клетки являются преобладающей фракцией в Т-хелперном звене, что может быть обусловлено длительным приемом глюкокортикоидов. У всех обследованных нами пациентов, перенесших частичное или полное удаление селезенки, независимо от причин, повлекших оперативное вмешательство, выявлена значительно повышенная способность лимфоцитов к продукции ИНФ и ИЛ-2 на фоне весьма сниженной продукции ИЛ-4. Это свидетельствует о преобладании в популяции Т-хелперов Th1 клеток, которые, как известно, индуцирующих генерацию противовирусных цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов, обеспечивающих более высокую степень защиты организма от вирусов и других внутриклеточных паразитов. Выявленный нами сниженный уровень продукции ИЛ-4 указывает на несостоятельность защитного потенциала Th2 клеток, стимулирующих продукцию специфических антител, и обеспечивающих защиту от внеклеточных паразитов.

Рис.6. Соотношение продукции "маркерных" Th1 и Th2 цитокинов

у обследованных больных

Пролиферативная активность лимфоцитов во всех обследованных группах больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки, либо сопоставима с нормой, либо в большей или меньшей мере снижена (рис.7), за исключением пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, у которых спонтанная пролиферация в РБТЛ не отличается от нормальных значений, а ФГА-стимулированная – значительно повышена. Тогда как у пациентов с сохраненной селезенкой пролиферативная активность не отличается от нормальных значений, за исключением также больных с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, у которых спонтанная пролиферация в РБТЛ достоверно превышает нормальные значения.

Рис.7 Способность лимфоцитов к бласттрансформации

у обследованных больных

Поскольку нами было установлено, что у больных, перенесших удаление селезенки, помимо увеличенного содержания активированных Т- лимфоцитов и клеток, экспрессирующих молекулу CD95+, наблюдается значительно повышенная спонтанная продукция мононуклеарами периферической крови ФНО in vitro, отражающая синтез этого цитокина in vivo, мы сочли целесообразным проанализировать взаимосвязь этих изменений. У пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии с сохраненной селезенкой мы не выявили коррелятивной связи между этими показателями. Тогда как установлена достоверная положительная корреляция между спонтанной продукцией ФНО и содержанием CD95+-клеток, а также активированных (DR+) клеток в группах пациентов, перенесших удаление селезенки в связи с травмой(=0,49, p<0,01), наследственной сфероцитарной анемией(=0,7, p<0,01) и синдромом портальной гипертензии (=0,53, p<0,05), что подтверждает возможность развития ФНО–зависимого апоптоза активированных иммунокомпетентных клеток у этих пациентов, перенесших удаление селезенки. В группе больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, не выявлено коррелятивной связи между уровнем продукции ФНО и содержанием CD95+-клеток.

Учитывая вышеизложенное, и установленное нами отсутствие повышенной пролиферативной активности лимфоцитов в РБТ у больных, перенесших спленэктомию (за исключением больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой), а также принимая во внимание данные литературы, во-первых, о том, что исходом активации Т-лимфоцитов является не только пролиферация клеток, но и их апоптоз (Никонова М.Ф., 1999), который может быть не только Fas-, но и ФНО-опосредован, во-вторых, данные о том, что более высокой чувствительностью к ФНО-опосредованному апоптозу обладают CD4+-лимфоциты за счет высокой экспрессии на них рецептора ФНО 1-ого типа (как известно Fas-антиген также относится к семейству рецепторов для ФНО), в-третьих, сформулированную Чередеевым А.Н. и Ковальчуком Л.В. (1999) и имеющую экспериментальное подтверждение концепцию апоптотического иммунодефицита, можно предположить, что одним из механизмов Т-клеточного дефицита, обусловленного редукцией фракции Т-хелперов (CD4+), развивающегося после удаления селезенки, является ФНО-опосредованный апоптоз Т-лимфоцитов.

Данные литературы о том, что молекула CD95 слабо экспрессируется на В-лимфоцитах (Fagnoni F., 2000) и отсутствие В-клеточного дефицита после проведения спленэктомии, несмотря на то, что в селезенке сконцентрировано большое количество В-лимфоцитов, позволяют предполагать, что численность этих клеток компенсируется за счет активной деятельности костного мозга.

При хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре развитие Т-клеточного дефицита, вероятно, обусловлено не ФНО-опосредованным апоптозом Т-лимфоцитов, а другими причинами, среди которых может быть экспериментально доказанная тимическая недостаточность, развивающаяся после спленэктомии (Стручко Г.Ю., 2003).

При изучении фагоцитарной активности гранулоцитов у обследованных нами больных с заболеваниями системы крови установлено, что у пациентов, как с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, так и наследственной сфероцитарной анемией, получавших только консервативную терапию, число активно фагоцитирующих гранулоцитов (табл. 6), их поглощающая и переваривающая способности, а также индекс завершенности фагоцитоза не отличаются от нормальных значений (рис. 8).

Таблица 6

Фагоцитарная активность гранулоцитов у больных ХАИТП и НСА

в зависимости от способа лечения

Группы сравнения	Фагоцитарный индекс
	Консервативная терапия	Консервативная терапия+спленэктомия
ХАИТП (1)	77,2±2,94	52,5±10,98*
НСА (2)	70,2±3,70	56,5±9,1*
Контрольная группа (3)	75,7±3,58
р (1-3)	>0,05	<0,05
р (2-3)	>0,05	<0,05

Рис.8 Показатели поглощающей и переваривающей способности гранулоцитов

у обследованных больных с заболеваниями системы крови

В группах пациентов, перенесших наряду с консервативной терапией спленэктомию, снижено число активно фагоцитирующих гранулоцитов (табл. 6), значительно угнетена их поглощающая и переваривающая способности (рис. 7), что, возможно связано с угнетением синтеза тетрапептида тафтсина, оказывающего выраженное стимулирующее действие на фагоцитарную активность гранулоцитов и продуцирующегося преимущественно в селезенке (Misra C., Das B., 2006).

Изучение гуморального иммунитета показало, что наиболее выраженные изменения после частичного или полного удаления селезенки касаются содержания в сыворотке IgM и низкомолекулярных ЦИК. Так у лиц, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с травмой, снижено содержание сывороточного IgM по сравнению с контрольной группой. У больных наследственной сфероцитарной анемией и пациентов с синдромом портальной гипертензии, перенесших спленэктомию, уровень IgM достоверно ниже, чем у больных с аналогичными диагнозами, но с сохраненной селезенкой (рис. 9). Это нарушение гуморального иммунитета вполне объяснимо, т.к. основным местом синтеза иммуноглобулинов класса М является селезенка (Ройт А., 2000, Kruetzmann S.,2003). У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, перенесших спленэктомию, содержание IgM в сыворотке не отличается ни от нормальных значений, ни от показателей, полученных при обследовании пациентов с сохраненной селезенкой.

Рис. 9 Содержание сывороточных иммуноглобулинов у обследованных больных

При определении содержания средне- и низкомолекулярных ЦИК в сыворотке установлено, что у всех обследованных больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки, наблюдается чрезвычайно высокий (в 1,5 и более раза выше нормальных значений) уровень низкомолекулярных ЦИК, которые могут избегать захвата фагоцитами периферической крови. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, повышено содержание не только низко-, но и среднемолекулярных ЦИК (рис. 10).

.

Рис.10 Содержание ЦИК у обследованных больных

Полученные данные свидетельствуют, во-первых, о дефекте очищения организма от ЦИК после проведения как полного, так и частичного удаления ткани селезенки, что может привести к осаждению ЦИК в тканях в виде депозитов, и таким образом создать предпосылки к нарушению микроциркуляции и серьезному повреждению тканей, а во-вторых, о том, что селезенка играет весьма важную роль в элиминации низкомолекулярных ЦИК, которые способны индуцировать синтез провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1, ИНФ, ИЛ-6, ФНО (Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А., 1999).

Учитывая то, что в литературе сведения о конкретных сроках развития постспленэктомических нарушений со стороны иммунной системы отсутствуют, представлялось важным определить, когда в отдаленном послеоперационном периоде после спленэктомии развиваются нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета.

Для решения этой задачи больные, перенесшие спленэктомию в связи с травматическим повреждением селезенки, были распределены на 3 группы: первая группа– это 9 пациентов (25,7%), с наиболее коротким периодом после спленэктомии – от полугода до полутора лет, вторая группа - 16 человек (45,7%), которые были обследованы спустя 1,5 – 5 лет после полного удаления ткани селезенки, наиболее длительный срок, прошедший после операции (от 5,5 до 9 лет), был у пациентов, составивших 3-ю группу – 10 человек (28,6%).

Рис. 11 Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета

у больных, перенесших спленэктомию

Примечание: достоверные различия по сравнению с нормальными значениями выделены серым цветом

Нами установлено, что недостаточность CD3+-лимфоцитов имеется у пациентов 2-ой и 3-ей групп (54,2±1,55% и 49,6±2,62% соответственно), следовательно, Т-клеточный дефицит у больных, перенесших спленэктомию, развивается не в ранние сроки, а спустя 1,5 года после удаления селезенки; с увеличением промежутка времени, прошедшего после операции, дефицит Т-клеток усугубляется (рис. 11). Аналогичным образом меняется содержание в периферической крови фракции Т-хелперов (CD4+): достоверно значимое снижение уровня этих клеток по сравнению с нормальными значениями обнаружено также только во 2-ой и 3-ей группах больных (28,9±2,08% и 28,2±1,82%). Параллелизм изменения содержания CD3+ и CD4+-клеток свидетельствует о том, что дефицит общего пула Т-клеток (CD3+), развивающийся через 1,5 года после спленэктомии, происходит за счет угнетения Т-хелперного звена (CD4+). У пациентов, перенесших удаление всей ткани селезенки в связи с ее травматическим повреждением, спустя 5лет после оперативного вмешательства снижено содержание не только Т-, но и В-лимфоцитов (11±1,37%).

Наиболее ранние постспленэктомические нарушениями клеточного иммунитета, выявленные у больных 1-ой группы – это увеличение содержание активированных периферических иммунокомпетентных клеток (DR+ - 37,7±5,34% и CD25+ - 33,9±3,25%) и лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+). У пациентов 2-ой группы наблюдается повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов (DR+ - 39,5±3,37%), тогда как в 3-ей группе обследованных содержание активированных периферических иммунокомпетентных клеток не отличается от нормальных значений (DR+ - 19,4±1.47%). Значительное увеличение относительного числа CD95+-лимфоцитов (в 2 и более раза по сравнению с нормой), установлено у всех обследованных больных (30,6±1,35%, 30±1,26%, 22,4±1,15%).

Что касается гуморального иммунитета, то у пациентов всех трех групп снижено содержание сывороточного IgM (1,1±0,1г/л, 1,0±0,09г/л, 1,1±0,8г/л) и значительно повышен уровень низкомолекулярных ЦИК (204,4±12,3 у.е.,180,8±10,3 у.е., 190±11,0 у.е.), а в 3-ей группе больных повышено содержание не только низко-, но и среднемолекулярных ЦИК (46,6±3,6 у.е.).

Таким образом нами установлено, что в течение второго полугодия после спленэктомии в периферической крови возрастает число активированных лимфоцитов (DR+, CD25+) а также иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+). Через полтора года после удаления селезенки развивается дефицит Т-клеток за счет редукции Т-хелперов, при этом сохраняется повышенным содержание активированных Т- лимфоцитов (DR+) и CD95+-клеток. Спустя 5,5 года после спленэктомии, помимо дефицита общего числа Т-клеток и Т-хелперов, снижается содержание и В-клеток, и при этом также сохраняется высокое содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркер апоптоза - Fas-антиген (рис. 12).

Содержание сывороточных иммуноглобулинов G и A у пациентов, перенесших удаление селезенки, на протяжении длительного времени после операции достоверно не отличается от нормальных значений. Однако, уже через 0,5 года после спеленэктомии наблюдается дефицит сывороточного IgM.

Повышенный уровень низкомолекулярных ЦИК наблюдается уже через 0,5 года после спленэктомии и сохраняется таковым на протяжении всего срока наблюдения, а спустя 5,5 года после удаления селезенки повышается также содержание и среднемолекулярных ЦИК (рис. 13).

Выявленные нами с помощью лабораторных тестов нарушения иммунной системы организма у больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или заболеваниями, несмотря на отсутствие какой-либо клинической симптоматики иммунодефицита, свидетельствуют о снижении иммунологической реактивности у этих больных и определяют предрасположенность этих пациентов к развитию клинических проявлений иммунной недостаточности, и поэтому требуют проведения иммуномониторинга у этой категории больных для своевременного выявления нарушения и применения патогенетически обоснованной целенаправленной иммунокоррекции этих нарушений.

В случае развития клинической симптоматики вторичного иммунодефицита у этой категории больных наиболее целесообразно использовать из числа иммуномодулирующих препаратов так называемые иммунокорректоры.

Поскольку центральной клеткой иммунной системы является макрофаг, то именно эти клетки представляют собой одну из основных мишеней иммунокорректоров (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001). Существующие в настоящее время и разрешенные к клиническому применению иммунокорригирующие препараты могут регулировать функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда двумя путями: от центра к периферии, когда первоначальное воздействие оказывается на клетки моноцитарно-макрофагального ряда такими препаратами, как глимурид, полиоксидоний и далее происходит активация факторов как клеточного, так и гуморального иммунитета. Второй вариант воздействия на функцию макрофагов – использование препаратов, которые активируют иммунную систему от периферических клеток к центру. Например, основными мишенями для действия препаратов тимического происхождения являются Т-лимфоциты.

Учитывая данные, полученные нами, о состоянии иммунной системы больных после частичного или полного удаления селезенки в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство, можно рекомендовать следующие принципы выбора иммунокорректоров (схема 1). В случае развития клинических проявлений иммунодефицита пациентам, перенесшим частичное сокращение ткани селезенки или ее удаление в связи с травмой или синдромом портальной гипертензии, для коррекции иммунных нарушений предпочтительно использовать иммунокорректоры действующие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, но не являющиеся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов а также препараты, содержащие IgM (например, полиоксидоний, пентаглобин).

У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов (например, полиоксидоний).

У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших наряду с консервативным лечением удаление селезенки, в случае проявления клинических симптомов иммунной недостаточности, целесообразно использовать препараты, содержащие IgM, иммунокорригирующие препараты, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, а также тимомиметики.

Схема 1. Принципы выбора иммунокорректоров для применения у больных,

перенесших частичное или полное удаление селезенки

Таким образом, нами на основании комплексного изучения популяции периферических иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы у больных, перенесших спленэктомию в связи с заболеваниями и травмами, показана роль селезенки в поддержании гомеостаза иммунной системы организма. Выявлена зависимость характера и степени нарушений клеточного и гуморального иммунитета от объема удаленной ткани этого органа.

Определены общие и наиболее значимые проявления вторичного индуцированного иммунодефицита (схема 2), развивающегося после удаления селезенки (независимо от его причин), повлекших оперативное вмешательство, а также особенности состояния иммунной системы у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной сфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию. Сформулированы принципиальные подходы и рекомендации по проведению иммунокоррекции выявленных нарушений в случае клинической манифестации иммунной недостаточности.

Схема 2

ВЫВОДЫ

1. Спленэктомия, выполненная в связи с гематологическими заболеваниями и травмами селезенки, вызывает ряд общих нарушений в системе иммунитета: вторичный дефицит периферических Т-клеток за счет редукции Т-хелперов, сопровождающейся дисбалансом Th1 и Th2-клеток с преобладанием Th1; повышение содержания лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген; повышение продукции провоспалительных цитокинов и снижение продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-4; увеличение содержания в сыворотке низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижение IgM. Установлены также особенности иммунных нарушений в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство.

2. Удаление селезенки у больных в связи с ее травмой, помимо общих нарушений, вызывает повышение числа активированных клеток (DR+), увеличение спонтанной продукции ИНФ, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО, а также угнетение пролиферативной активности лимфоцитов.

3. Установлена динамика развития изменений в иммунной системе после спленэктомии, выполненной в связи с травмой: наиболее ранними (через 6 месяцев), являются увеличение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации (DR+ и CD25+), CD95+-лимфоцитов; значительное увеличение содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и умеренное снижение содержания сывороточного IgM; через полтора года после спленэктомии развивается дефицит Т-клеток.

4. Менее иммунокомпрометирующими являются операции, сопровождающиеся частичным удалением ткани селезенки или ее аутотрансплантацией, в результате которых дисбаланс Th1 и Th2-хелперов развивается при нормальном содержании Т-лимфоцитов.

5. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, помимо установленных общих нарушений иммунитета, выявлено снижение содержания В-лимфоцитов, CD25+- клеток, при сохранении чрезвычайно высокого уровня клеток, экспрессирующих Fas-антиген, активированных Т-лимфоцитов (DR+); увеличено содержание в сыворотке как низко-, так и среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов; угнетена фагоцитарная активность гранулоцитов.

6. У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших удаление селезенки, Т-клеточный дефицит развивается за счет редукции как CD4+, так и CD8+; уровень активированных лимфоцитов (DR+ и CD25+) снижается; усугубляется нарушение продукции ИЛ-2 и ИЛ-6; угнетается пролиферативная активность лимфоцитов и фагоцитарная активность гранулоцитов.

7. Состояние иммунной системы у больных с синдромом портальной гипертензии (внепеченочная форма) после спленэктомии характеризуется общими нарушениями, установленными для всех обследованных групп пациентов, а также повышенным содержанием активированных лимфоцитов (DR+ и CD25+) выраженным нарушением ИЛ-6 и ФНО и угнетением пролиферативной активности лимфоцитов.

8. Больные, перенесшие частичное удаление ткани селезенки или спленэктомию, являются группой риска развития клинических проявлений иммунодефицита, поэтому им необходимо проведение иммуномониторинга для своевременного выявления нарушений иммунитета и применения целенаправленной патогенетически обоснованной иммунокоррекции при клинической манифестации иммунной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, перенесшим полное и частичное удаление селезенки в связи с травматическим повреждением, рекомендуется проведение иммуномониторинга в течение длительного времени после операции:

• через 6 месяцев рекомендуется определить содержание тромбоцитов в периферической крови, а также провести иммунологическое обследование, направленное, в первую очередь, на определение показателей гуморального иммунитета (содержание в сыворотке IgM и низкомолекулярных ЦИК), а также определение содержания активированных иммунокомпетентных клеток;

• по прошествии полутора лет после спленэктомии, даже в случае отсутствия клинических проявлений иммунодефицита, целесообразно провести обследование как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы с обязательным определением содержания низкомолекулярных ЦИК, концентрации IgM в сыворотке, общего числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активированных (DR+, CD25+) клеток. При возможности, определить способность лимфоцитов к продукции цитокинов "маркерных" для Th1 - ИНФ и (или) ИЛ-2, для Th2 - ИЛ-4 для определения соотношения Th1 и Th2.

• Спустя 5 и более лет после операции рекомендуется определить содержание Т-(CD3+), В-лимфоцитов (CD20+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических/супрессор­ных Т-клеток (CD8+), активированных иммунокомпетентных клеток (DR+, CD25+), содержание средне-и низкомолекулярных ЦИК, концентрации IgM в сыворотке.

2. Больным, перенесшим частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или синдромом портальной гипертензии, в случае развития клинических проявлений иммунодефицита, для коррекции иммунных нарушений предпочтительно использовать препараты, содержащие IgM, а также иммунокорректоры действующие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, по так называемому центростремительному пути, но не являющиеся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов.

3. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, при развитии клинических симптомов иммунодефицита следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов.

4. У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших наряду с консервативным лечением удаление селезенки, в случае проявления клинических симптомов иммунной недостаточности, целесообразно использовать препараты, содержащие IgM, иммунокорригирующие препараты, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, а также тимомиметики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Pavlova I. Сell immunity in patients who underwent posttraumatic splenectomia / Pavlova I., Bubnova L., Orlov M., Glazanova T., Rozanova O.// Human Immunology, - 1999. – Vol. 60, Suppl. 2. – P. 203.
2. Pavlova I. The changes of IL-6 production and some cellular and humoral immunity parameters after splenectomy / Pavlova I., Orlov M. Bubnova L., Glazanova T., Rozanova O., Bubnov A. // XVII International Congress Allergology and Clinical immunology – Sydney. – 15-20.11.2000.- abst. #487.
3. Pavlova I. The influence of splenectomy on cell and humoral immunity: distant results / Pavlova I., Bubnova L., Orlov M., Glazanova T., Rozanova O., Bubnov A. // Human Immunology, - 2000. – Vol. 61, Suppl. 1. – P. 146.
4. Pavlova I. IL-1b and IL-6 production by peripheral blood mononuclear cells in patients who underwent posttraumatic splenectomia / Pavlova I., Bubnova L., Glazanova T., Rozanova O., Orlov M., Kargin V. // The Hematology Journal. -2001. - V.1, supl. 1.- abst. #709.
5. Павлова И.Е. Влияние операций, перенесенных на селезенке, на продукцию ИЛ-6 лимфоцитами периферической крови / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. //Цитокины и воспаление. - 2002. – Т.1, №2. – С.142.
6. Павлова И.Е. Влияние радикальных и органосберегающих операций, выполненных на селезенке, на иммунный статус пациентов / Павлова И.Е., М.Н. Орлов И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» С.Пб. 18-20 июня 2002. – С.256.
7. Павлова И.Е. Способность мононуклеаров периферической крови к продукции некоторых провоспалительных цитокинов у больных, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. – 2002. – Т.4, № 2. – С.370.
8. Павлова И.Е. Продукция ИЛ-2 и ИЛ-4 мононуклеарами периферической крови у больных, перенесших спленэктомию. / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанова О.Е., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. – 2003. - Т. 5. - № 3-4. - С.439.
9. Каргин В.Д. Иммунологические нарушения после спленэктомии или органосохраняющихопераций на селезенке в связи с травматическими ее повреждениями и заболеваниями / Каргин В.Д., Бубнова Л.Н., Павлова И.Е., Орлов М.Н., Глазанова Т.В., Розанова О.Е., Шилова Е.Р., Чубукина Ж.В.// Пособие для врачей. – С.-Петербург. – 2003. - 21 с.
10. Павлова И.Е. Продукция мононуклеарами периферической крови провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших операции на селезенке / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанова О.Е., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. – 2004. – № 3-5. – С.405.
11. Павлова И.Е. Состояние иммунной системы после радикальных и органосберегающих операций, выполненных на селезенке: отдаленные результаты / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. Сборник тезисов 3-й съезда иммунологов России, Екатеринбург, 2004.- С. 311.
12. Павлова И.Е. Изменения клеточного иммунитета у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Чубукина Ж.В., Бубнова Л.Н. //Медицинская иммунология. – 2005. – Т.7. – №2-3. – С.145.
13. Павлова И.Е. Состояние клеточного иммунитета у больных хронической аутоиммуннной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Чубукина Ж.В., Каргин В.Д.. // Вестник гематологии – 2005. – Т.1. – № 4. – С.19-24.
14. Павлова И.Е. Состояние иммунной системы после органосохраняющих операций на селезенке, выполненных в связи с травмой: отдаленные результаты / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. – 2006. –Т.8 – №2-3. – С.391.
15. Павлова И.Е., Функциональная активность нейтрофилов у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Чубукина Ж.В // Трансфузиология. – 2006. – Т.7. – № 3. – С.43-48.
16. Павлова И.Е. Состояние иммунной системы после операций, выполненных на селезенке в связи с травмой / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. // Медицинский академический журнал. – 2006. – № 4. – С. 74-79.
17. Павлова И.Е. Т-хелперы 1 и 2 типа у больных, перенесших операции на селезенке в связи с травмой / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н. // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина – 2006. – № 3. – С.102-106.
18. Павлова И.Е. Продукция про- и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших посттравматические операции на селезенке // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина –2007. – № 2. – С. 91-95.
19. Павлова И.Е. Влияние спленэктомии на состояние иммунной системы у больных с синдромом портальной гипертензии: отдаленные результаты // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина –2007. – №.3 – С.
20. Павлова И.Е.Состояние Т-хелперного звена иммунитета у больных, перенесших операции на селезенке // Трансфузиология. – 2007. – Т. 8.- №.1-2 – С. 50
21. Павлова И.Е. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов, перенесших спленэктомию, в отдаленном послеоперационном периоде травмой / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н. // Медлайн-экспресс – 2007. – №3-4. – С. 26-31.