WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Абуатийех роль сосудистых факторов в прогнозе первичной открытоугольной глаук о мы

На правах рукописи

Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех

Роль сосудистых факторов в прогнозе первичной открытоугольной глаукомы

14.01.07  глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

алексеев владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович,

доктор медицинских наук профессор

бРЖЕСКИЙ владимир Всеволодович.

Ведущая организация – Российский Государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_____» июня 2011 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «____» апреля 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. Среди населения земного шара в целом, по различным оценкам, глаукомой страдают от 66 до 105 миллионов человек и до 2030 года это количество должно удвоиться. По данным Минздрава, в России в 2007 г. было зарегистрировано 1,025 млн. больных глаукомой, из них 805 тысяч находились на диспансерном учете (Нестеров А.П., 1995; Егоров Е.А. и соавт., 2001, Либман Е.С. 2005; Либман Е.С. и соавт., 2004, Либман Е.С. 2009).

Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 70% (Егоров Е.А. и соавт., 2001) до 83% (Малеванная О.А., 2005) всех случаев глаукомы. За последние 20 лет в России установлен значительный рост заболеваемости ПОУГ с 1,7 до 4,7 на 1000 населения (Либман Е.С. и соавт., 2000).

ПОУГ – большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций (Нестеров А.П., 2004).

В изучении причин распада зрительных функций имеют место две основные теории патогенеза глаукомной нейрооптикопатии – сосудистая теория и механическая. Повышение ВГД, несомненно, играет очень важную роль при глаукоме, однако его снижение не всегда приводит к стабилизации процесса, поэтому необходимо учитывать все известные факторы риска, в том числе состояние гемодинамики (Алексеев В.Н., 1988). Состояние гемодинамики, начиная с центральной и заканчивая микроциркуляцией глаза, требует дальнейшего изучения для определения ее значимости в плане сохранения зрительных функций при глаукоме, и определения возможности ее коррекции. Приведенные нами факты определяют несомненную научную актуальность исследования и его практическую ценность.

Цель исследования – провести сравнительный анализ состояния центральной и местной гемодинамики при стабилизированном и нестабилизированном характере течения глаукомного процесса.

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных со стабилизированным и нестабилизированным характером течения глаукомы.

2. Изучить роль ночной гипотонии и ее влияние на стабилизацию глаукомного процесса.

3. Провести сравнительный анализ состояния микроциркуляции при стабилизированном и нестабилизированном характере течения глаукомы.

4. Установить состояние микроциркуляции и ее влияние на степень стабилизации глаукомного процесса.

Научная новизна исследования. На основании собственных клинических наблюдений установлена корреляционная зависимость между показателями центральной гемодинамики и характером течения глаукомного процесса. Определено влияние ночных гипотонических состояний на скорость распада зрительных функций при глаукоме. Достоверно установлено влияние состояния микроциркуляции на степень стабилизации глаукомного процесса.

Научно-практическая значимость. Выявлены гемодинамические нарушения, наиболее влияющие на стабили­зацию и прогрессирование глаукомного процесса.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях по совершенствованию ранней диагностики и мониторинга среди больных ПОУГ и различных групп пациентов. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в 5 печатных работах, из них в журнале, входящем в перечень ВАК – 1 статья.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

– Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербург­ской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008);

– Республиканской конференции «Всероссийская офтальмологическая школа» (Москва, 2008);

– Региональной научно-практической конференции для врачей «Некоторые аспекты современной диагностики и комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы» (Санкт-Петербург, 2009);

– Региональной конференции «Школа глаукоматолога» (Санкт-Петербург, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных первичной открытоугольной глаукомой, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках, на момент начала исследования, установлена начальная стадия у 66,8%, более продвинутые стадии выявлены у 10,4% больных, а гипердиагностика отмечена в 22,8% случаев.
  2. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология выявлена у 92% больных первичной открытоугольной глаукомой, причем наиболее часто наблюдались различные степени сердечной недостаточности (58,3%), синусовая тахикардия (38,5%), безболевая ишемия миокарда (27,2%).
  3. Наличие ночной гипотонии является серьезным фактором риска прогрессирования глаукомного процесса, требующим соответствующей тактики ведения больных первичной открытоугольной глаукомой.
  4. Комплексное изучение микроциркуляторных нарушений показало, что они являются причиной ускоренного распада зрительных функций и требуют направленной медикаментозной коррекции.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 машино­писных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 266 отечественных и 149 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 15 таблиц и 1 рисунок.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии (заведующий кафедрой – др мед. наук, проф. В.Н. Алексеев) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечни­кова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Первичное клинико-функциональное исследование 250 больных проводилось на базе клиники микрохирургии глаза ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (с госпитализацией части из них) с применением следующих методов:

  1. Сбор анамнеза и анализ его результатов.
  2. Офтальмологические методы исследования:

а) визометрия, рефрактометрия, биомикрогониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия, тонография;

б) диагностические пробы;

в) медикаментозные пробы.

При необходимости осуществлялось обследование эндокринологом, невропатологом, терапевтом и другими специалистами.

Тщательный анамнез включал в себя выяснение социально-гигиенических факторов: профессию, категорию труда, наличие вредных производственных факторов, выраженность зрительной нагрузки, эмоционального напряжения. В ходе беседы с больным определялось наличие и степень выраженности жалоб со стороны органа зрения, давность выявления глаукомы (для каждого глаза в отдельности). Проводилось выяснение влияния наследственности (наличие больных глаукомой и слепых среди родственников пациента и линия наследования).

Большое внимание уделялось оценке общего состояния больных: наличию, выраженности, уровню компенсации и методам лечения сопутствующих заболеваний, особенно сосудистого характера (гипертонической болезни, ишемических состояний, атеросклероза, системной гипотонии, шейного остеохондроза), а также обменных нарушений (сахарный диабет, ревматизм, заболевания щитовидной железы, печени).

Среди поведенческих факторов оценивали регулярность посещения офтальмолога в диспансерные дни, точность выполнения лечебных назначений, соблюдение режима дня, наличие вредных привычек – курение, прием алкоголя. Выраженность анамнестических факторов оценивали по 4-х бальной системе (0-3).

Офтальмологическое обследование больных включало как общепринятые методы исследования при ПОУГ, так и специальные диагностические пробы.

Остроту зрения проверяли по обычной субъективной методике.

Рефракцию определяли субъективным способом, а при медикаментозном мидриазе – с помощью авторефрактометра.

Биомикроскопию проводили на щелевой лампе «Карл Цейс, Йена». Тщательно изучали микрогемоциркуляцию бульбарной конъюнктивы перилимбальной области и в области лимба, а также выраженность дистрофических изменений переднего отдела глаза (особенно зрачкового края радужки). При исследовании производились различные увеличения, от 16- до 64-кратного, а также осмотр конъюнктивы в бескрасном свете, что особенно удобно для выявления перисосудистых изменений.

Гониоскопию проводили с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Радужно-роговичный угол оценивали по его ширине, степени пигментации трабекул, наличию псевдоэксфолиаций (регистрация по 4-бальной системе).

При офтальмоскопии использовали электрический офтальмоскоп фирмы «HEINE» (Германия). Дискометрические параметры изучали также при осмотре на щелевой лампе с линзой 60 Д.

Особое внимание уделяли исследованию периферического, и, особенно, центрального (парацентрального) поля зрения. В комплекс исследования входили традиционная кинетическая периметрия с суммарной оценкой границ ПЗ с носовой стороны, двухвариабельная квантитативная кинетическая периметрия, циркулярная статическая периметрия. Эти исследования выполнялись на полусферическом периметре Гольдмана. Периметрические исследования проводились при мезопических условиях, к которым больные проходили предварительную адаптацию не менее 3 минут.

Фоновая освещенность экрана полусферического периметра при проведении кинетической периметрии составляла 3 лк. Соответственно исходной остроте зрения пациентов подбирались параметры тест-объекта. Наиболее часто использовали метку белого цвета размером 3 мм III степени яркости (3/III). Величину СГПЗ составляла сумма градусов границ ПЗ, определяемых при предъявлении тестовой метки от 90° до 270° по носовой половине ПЗ через каждые 30°.

Двухвариабельную квантитативную периметрию проводили при фоновой освещенности экрана в 1 лк. При остроте зрения 0,6 и выше предлагались 2 тестовые марки равноэнергетической характеристики: 1/I и 2/0. При более низкой остроте зрения применялись метки с параметрами 3/I – 2/II, а также 2/III – 4/I. Изоптеры строились по всему исследуемому полю зрения через каждые 30° (по 8 меридианам). Нормальными показателями считали наложение изоптер при исследовании различными тестовыми метками или их расхождение в пределах 5-7° (последнее расценивалось как погрешность методики). Неуверенность в ответах пациентов и их разброс при повторных предъявлениях меток (флюктуация) более 10°, также как и само расхождение изоптер считали показателями, характерными для патологии (отсутствие стабилизации) и, в зависимости от количества несовпадающих точек по числу меридианов и сумме градусов, оценивали по 4-х бальной системе.

Исследование зрительных функций по методике циркулярной статической периметрии М.В. Волковой - О.А. Джалиашвили (1979) проводили на полусферическом периметре с фоновой освещенностью экрана не более 1 лк. Монокулярно исследовались пороги светочувствительности через каждые 30° циркулярно в 10, 15 и 20 градусах от точки фиксации. Результаты регистрировали и оценивали по способу, предложенному авторами.

Множественную центральную статическую периметрию проводили ориентировочным способом по упрощенной методике В.В. Волкова (1983). На оборудованном реостатом-регулятором освещенности экрана негатоскопа монокулярно на просвет поочередно предъявляли на опознание черные тест-карты, с отверстиями в определенных местах. По числу видимых пациентом светящихся с расстояния 33 см точек регистрировали на бланке его ответы и составляли схему скотом парацентральной области в пределах 25° от точки фиксации.

Внутриглазное давление измеряли тонометром Маклакова (10,0 грамм). Гидродинамические показатели (истинное ВГД, скорость продукции ВГЖ, коэффициент легкости оттока, показатели Беккера, Дашевского, Скрипки и пульсовой объем) определяли методом электронной тонографии.

Из диагностических проб использовали вакуум-компрессионную периметрическую пробу В.В. Волкова - Л.Б. Сухининой (1981), которую проводили следующим образом: для избежания блефароптоза верхнее веко исследуемого глаза фиксировали лейкопластырем умеренным натяжением ко лбу; монокулярно, после укрепления очковой камеры, (модифицированные очки для подводного плавания) на сферопериметре определяли исходные пороги статической периметрии в 15° от точки фиксации в меридианах 45, 135, 225, 315 и в 5° от точки фиксации по меридианам 90 и 270°; затем с помощью вакуум-компрессора под очковой камерой создавали разрежение до 40-45 мм рт.ст. и под такой нагрузкой продолжали исследование порогов статической периметрии в 6 точках с регистрацией результатов на специальном бланке по методике авторов. Повышение пороговой статической периметрии по отношению к исходным оценивали в процентах.

Показатели центральной гемодинамики исследовали методом механокардиографии по Н.И. Савицкому. Эта методика предполагает расчет тахоосциллографических и сфигмографических показателей:

- Показатели тахоосциллограмм:

1) минимальное давление в мм рт.ст. (Мп)

2) среднее гемодинамическое давление (СДД)

3) боковое давление (Бс)

4) максимальное давление (Мх)

5) гемодинамический удар (ГДУ)

6) пульсовое давление (ПД)

- Показатели сфигмограмм исследовались по характеристикам:

1) скорость распространения пульсовой волны по артериям мышечного типа в см/сек (См)

2) скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа в см/сек (Сэ)

3) тонический коэффициент (См/Сэ)

4) ударный объем в мл (УО)

5) минутный объем кровообращения в литрах (МОК)

6) общее периферическое сопротивление (ОПС)

7) удельное периферическое сопротивление (УПС)

8) рабочее периферическое сопротивление (РПС).

С целью более подробного и информативного изучения микроциркуляции у части больных были произведены ангиографические исследования сосудов лимба и перилимбальной зоны. Серийная ангиография лимба и перилимбальной зоны в верхней половине глазного яблока производилась на фотощелевой лампе 75-54 фирмы «Opton». Во время съемки осветительная система устанавливалась по отношению к оптической оси под углом 30-60, так чтобы световые блики не попадали в область исследования. Съемка велась на пленку «Kodak» чувствительностью 400 А и на отечественную пленку РФ-3 со скоростью 2 кадра в секунду и энергией вспышки порядка 400 Дж. В качестве контрастного вещества внутривенно вводили 2,5 мг 20% раствора флюоресцеина натрия.

Из биохимических методов исследования нами были использованы:

а) количественное определение иммуноглобулинов сыворотки крови методом радиальной иммунодифузии (по Манчини);

б) изучение состояния окислительно-восстановительного равновесия тиол-дисульфидной системы с помощью спектрофотометрического метода индикации сульфгидрильных групп в сыворотке крови или амперометрическим титрованием раствором нитрата серебра.

Математические методы исследования включали обработку материалов клинико-функциональных, биохимических и иммунологических исследований методами медико-статистического анализа.

Результаты собственных исследований

Под нашим наблюдением с 2008 по 2010 год находились больные с начальной стадией открытоугольной глаукомы с давностью выявления заболевания не менее 2 лет. Всего обследовано 250 больных.

Диагноз ставили на основании анализа данных биомикрогониоскопии, офтальмоскопии, статической и кинетической периметрии, тонометрии, тонографии и диагностических проб.

Среди больных было 88 (35,2%) мужчин и 162 (64,8%) женщины. 176 больных из 250 (70,4%) находились под наблюдением свыше двух лет.

Первичное исследование с учетом анамнестических данных проводилось с использованием методик биомикро- и гониоскопии, прямой офтальмоскопии, эластотонометрии, электрической тонографии. Состояние зрительных функций оценивалось по методикам визометрии с полной коррекцией, кинетической периметрии, циркулярной статической периметрии (ЦСП) и КЧСВ. Такое комплексное исследование проводилось на фоне предварительной двухдневной отмены местных гипотензивных препаратов.

В результате такого уточняющего обследования 250 больных (352 глаза) были получены следующие результаты: диагноз ПОУГ-I подтвердился у 167 больных (230 глаз); у 26 человек (27 глаз) выявлены более тяжелые (развитая и далекозашедшая) стадии глаукомного процесса; 57 человек (95 глаз) составили «сомнительную» группу, требующую более тщательного дифференциально-диагностического обследования. С использованием дополнительных диагностических методик, включающих ВКПП, двухвариабельную квантитативную периметрию, множественную центральную статическую периметрию, тщательную дискометрическую оценку, при обследовании «сомнительной группы» больных с диагнозом «ПОУГ-I-a» он был подтвержден у 18 больных (30 глаз) из 57. У 4-х пациентов диагноз «первичная глаукома» был снят на обоих глазах. У 35 человек (57 глаз) у которых была зарегистрирована лишь некоторая неустойчивость офтальмотонуса или глаукомные дефекты поля зрения проявлялись в момент нагрузки, состояние было расценено как «подозрение на глаукому».

Окончательным итогом первичного обследования больных явилось подтверждение диагноза поликлинических врачей «ПОУГ-I-a» у 185 больных (260 глаз), что составило 74% от всего числа обследованных. В 10,4% имела место гиподиагностика со стороны поликлинических офтальмологов, а нами были выявлены более развитые стадии глаукомного процесса. 15,6% (39 пациентов) составили случаи гипердиагностики – включение в число больных здоровых лиц, пациентов с эссенциальной офтальмогипертензией и лиц с еще не сформировавшимся патогенетическим комплексом, которым характеризуется начальная стадия ПОУГ.

С целью клинической оценки стабилизации зрительных функций в анализируемой группе из 176 человек с начальной открытоугольной глаукомой (ПОУГ-I), у которых, по поликлиническим данным, ВГД считалось компенсированным, а процесс – стабилизированным, нами применялись следующие методики: визометрия с полной коррекцией, классическая кинетическая и двухвариабельная квантитативная периметрия, циркулярная статическая периметрия, вакуум-компрессионная периметрическая проба, тонометрия по Маклакову, электронная тонография, исследование КСЧВ и офтальмодискометрия.

Критериями нестабилизации считали: а) сужение поля зрения по какому-либо из меридианов на 10° и более; б) увеличение размеров или глубины скотом в центральном поле зрения (ЦПЗ); в) снижение на 3-4 Гц показателей КЧСВ на различные цвета (красный, зеленый, белый); г) динамическое снижение остроты зрения на 0,1-0,2. О прогрессировании глаукомного процесса также судили по положительной ВКПП без возвращения зрительных функций к исходным после нагрузки, низким тонографическим коэффициентам с тенденцией к нарастающему ухудшению их значения, а также по увеличению размеров или глубины глаукомной экскавации ДЗН.

Динамическое (трехкратное, с интервалом в пол года) обследование всех пациентов позволило по динамике зрительных функций выделить из них 3 группы: I – лица, у которых зрительные функции остались на прежнем уровне; II – пациенты с незначительным снижением зрительных функций по некоторым параметрам, которые можно отнести на счет максимально-допустимой погрешности методик при проведении обследования; III – больные с достоверным снижением зрительных функций.

Проведенное таким образом комплексное клиническое обследование в динамике с тщательным анализом изменений и состояния зрительных функций у каждого больного, принятого под наше наблюдение, позволило установить, что по степени стабилизации зрительных функций среди больных ПОУГ-I выделяются следующие группы: 1-я группа – больные со стойко компенсированной и стабилизированной глаукомой. Их число составило 54 человека (30,7%); 2-я группа – больные с неустойчивой стабилизацией процесса, требующих усиления проводимой медикаментозной терапии. В ее число мы включили 100 человек (56,8%). 3-я группа – больные глаукомой, склонной к быстрому прогрессированию в следующие стадии. В эту группу вошли 22 человека (12,5%). Именно эта группа требует тщательной корректировки лечения, ежемесячных осмотров и, возможно, более раннего направления на оперативное лечение в офтальмохирургические стационары.

Клинико-функциональные методики способны подтвердить и в определенной мере объяснить процесс прогрессирования глаукомы. Исходя из представлений о тесной взаимосвязи патологии сердечно-сосудистой системы с первичной глаукомой, профессор С.Н. Федоров (1979) выдвинул гипотезу о том, что сосудистая патология является ведущим фактором, обуславливающим развитие местной ишемии глаза, первичной по отношению к подъему офтальмотонуса в развитии и прогрессировании глаукомного процесса.

С целью уточнения приведенной гипотезы и данных литературы было решено изучить частоту клинических проявлений общих сосудистых заболеваний у больных ПОУГ-I нашей диспансерной группы, зависимость течения глаукомного процесса от выраженности системной сосудистой патологии.

Выявление сопутствующей сосудистой патологии у больных, находящихся под нашим контрольным наблюдением, проводилось путем сбора подробного анамнеза, изучения амбулаторных историй болезни (карт) больных по месту жительства с прохождением, по необходимости, целенаправленного терапевтического обследования на базе кардиологической клиники ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова или консультативного обследования в поликлинике по месту жительства пациентов.

При анализе результатов терапевтического обследования нашей анализируемой группы (176 больных ПОУГ-I) та или иная сопутствующая сосудистая патология была выявлена у 162 человек (92,0%), причем у 127 больных (72,0%) имелось сочетание различных сосудистых расстройств. Наиболее часто среди больных отмечено сочетание глаукомного процесса с артериальной гипертензией, атеросклеротическими изменениями церебральных сосудов, системной гипотонией и сахарным диабетом, как основными факторами нарушения проницаемости капилляров и ишемизации тканей, в том числе глазного яблока.

Безусловным является то, что патология сердца часто сопровождает больных ПОУГ. Наиболее частыми видами заболеваний сердца являлись та или иная степень сердечной недостаточности, которая обнаружена у 58,3% пациентов, синусовая тахикардия – 38,5% и безболевая ишемия миокарда, наблюдавшаяся у 27,2% больных.

14 пациентов (8,0% от числа всей анализируемой группы), у которых не выявлено данных за наличие сопутствующей сосудистой патологии, вошли в группу с благоприятным течением глаукомного процесса (стойкая стабилизация и компенсация). И наоборот, больные с сочетанной (по 2-3 вида и более) сосудистой патологией преимущественно составили группу высокого риска прогрессирования заболевания (нестабилизированный характер зрительных функций). Курящие пациенты также вошли в состав II-III групп клинического прогноза (групп риска).

Таким образом, результаты этого исследования подтверждают, что течение ПОУГ тесно взаимосвязано и определяется наличием и выраженностью сопутствующей системной сосудистой патологии.

К факторам риска возникновения и прогрессирования глаукомы также следует отнести изменения уровня артериального давления, склонность к гипотонии и ночным гипотоническим кризам.

Для характеристики нормального уровня артериального давления мы ориентировались на известные средние данные для старших возрастных групп: систолическое – до 140-150 мм рт.ст., диастолическое – до 90 мм рт.ст. Проявлениями гипертонии мы считали стабильное повышение как диастолического, так и систолического артериального давления выше указанного уровня. Гипотония – это уровень давления ниже 110 и 70 мм рт.ст.

В нашей работе показательными оказались данные суточного мониторирования артериального давления у пациентов анализируемой группы (176 больных). Уровень артериального давления исследовался четырежды в течение суток: в 9, 15, 21 и 3 часа ночи. Были получены следующие результаты. Число нормотоников по привычным дневным показателям составило около половины всех пациентов – 89 человек (50,6%). При измерениях артериального давления в вечернее и ночное время (в 21 и 3 часа ночи) у 12 из них (13,5%) наблюдалось снижение уровня артериального давления. Еще больше снижалось артериальное давление в ночное время у 18 из 30 (17,0%) человек с низким уровнем артериального давления, что составило 60,0%. Даже среди 57 (32,4%) гипертоников у 8 (14,0%) также отмечалось ночное снижение уровня артериального давления.

Таким образом, у нас сформировались две группы больных, к сожалению достаточно неравноценные. В первую из них, состоящую из 138 (78,4%) человек, мы отнесли пациентов не подверженных ночной гипотонии, а во вторую группу вошли 38 (21,6%) пациентов, страдающие гипотонией в ночное время. Нам удалось проследить у них состояние зрительных функций и головки зрительного нерва. Не всегда наличествовало параллельное ухудшение поля зрения и изменения головки зрительного нерва. Иногда мы наблюдали прогрессирование одного из этих симптомов. Было установлено значительное (практически в три раза) преобладание количества больных ПОУГ с ухудшением зрительных функций и состояния зрительного нерва в группе пациентов, страдающих ночной гипотонией.

Для исключения повреждающего действия уровня внутриглазного давления одновременно с измерением артериального давления больным проводилась офтальмотонометрия. В ходе исследования ни у одного больного не отмечалось подъема офтальмотонуса, поэтому прогрессирование патологических изменений глаза, в данном случае, вероятнее всего, следует связывать именно с возникновением ночной гипотонии, нарушающей перфузию кровью тканей глаза.

Таким образом, ночную гипотонию следует рассматривать как один из существенных факторов риска в отношении прогрессирования глаукомного процесса. Причем этот фактор является существенным для лиц с различным уровнем артериального давления.

Для углубленного вазокардиологического функционального исследования было взято 60 пациентов (из 176 человек) – по 20 больных из каждой выделенной нами группы клинического прогноза, одинакового возраста и уровня заболеваемости сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Всем больным проводилось исследование центральной гемодинамики методом механокардиографии по Н.И. Савицкому.

Больных с системной гипотонией (средний уровень АД составил 106/67 мм рт.ст.) было 9 человек (15,0 %), лиц с нормотонией (АД ср.= 143/84 мм рт.ст.) – 29 человек (48,3%) и 22 человека (36,7%) с артериальной гипертензией (АД ср.=176/94 мм рт.ст.).

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что среди лиц с благоприятным прогнозом (I группа) преобладают нормотонические показатели или признаки умеренной гипертензии (АД ср. = 154/84 мм рт.ст.). По мере нарастания признаков прогрессирования процесса отмечается рост артериальной гипертензии. У больных высокой степени риска прогрессирования ПОУГ уровень АД в среднем составил 160/90 мм рт.ст.

Результаты сфигмографического исследования позволили установить, что нормальные гемодинамические показатели отмечены лишь у каждого пятого (в 21,7% случаев) пациента среди обследуемых больных. В 19,6% случаев выявлены умеренные гемодинамические расстройства. Значительные нарушения центральной гемодинамики установлены в 58,7% случаев. Гиперкинетический характер кровообращения выявлен у 82,6% больных, а гипокинетический – у 17,4%.

Таким образом, выявленные при функциональном вазокардиологическом исследовании нарушения центральной гемодинамики, являющиеся следствием системной сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, гипотония, атеросклероз и др.), могут быть в свою очередь причиной нарушений офтальмогемоциркуляции и стать существенными факторами риска, отягощающими течение ПОУГ.

За последние годы микроциркуляция выдвинулась в ряд важнейших проблем экспериментальной и клинической медицины. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что именно микрососудистое русло реализует транспортную функцию сердечно-сосудистой системы, обеспечивает транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз.

Исходя из этого, нами было предпринято комплексное изучение нарушений микроциркуляции у больных глаукомой с целью выяснения характера изменений и их роль в распаде зрительных функций после нормализации офтальмотонуса.

Комплексное изучение включило в себя:

- биомикроскопию микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы,

- флюоресцентную ангиографию переднего отрезка глазного яблока.

По мнению ряда авторов, состояние микроциркуляторной конъюнктивы во многом отражает состояние микроциркуляции в других отделах организма (Дронова А.П., 1977; Давыдова Н.Г., 1978; Ильичева Т.С., 1978; Кашинцева Л.Т., 1982).

Исследование сосудов бульбарной конъюнктивы производились на щелевой лампе (Карл Цейс, Иена) и на фотощелевой лампе этой же фирмы. При исследовании производились различные увеличения, от 16- до 64-кратного, а также осмотр конъюнктивы в бескрасном свете, что особенно удобно для выявления перисосудистых изменений. При этом оценивались следующие изменения:

- сосудистые (артерио-венулярные соотношения, извитость и равномерность калибра, наличие микроаневризм);

- перисосудистые (наличие периваскулярного отека, геморрагий, гемосидероза, липоидоза);

- внутрисосудистые изменения (наличие агрегации эритроцитов, замедление кровотока, ретроградный кровоток, необратимая блокада).

Степень выраженности признака оценивалась в баллах – от 0 (отсутствие признака) до 3 (изменение большой выраженности). Конечно, такая методика оценки не лишена известной доли субъективности, но вместе с этим позволяет дать определенную количественную оценку исследуемых признаков.

Нами была проведена биомикроскопия лимба у 100 больных ПОУГ (из 176 человек), среди которых были выделены 2 группы: пациенты с сохраненными зрительными функциями и больные со сниженными зрительными функциями.

При анализе состояния микроциркуляторного русла конъюнктивы мы не ставили своей задачей дифференцировать возрастные изменения от проявления общей сосудистой патологии или выделить признаки, характерные для глаукоматозного процесса. Нас в первую очередь интересовали степень, характер и выраженность изменений микроциркуляции в качестве прогностического показателя, а также влияние этих изменений на сохранение зрительных функций.

Сосудистые изменения, наблюдаемые в первой группе больных, в основном заключались в изменениях артерио-венулярных соотношений за счет сужения артериального компонента, извитости сосудов разного калибра. Микроаневризмы встречались в единичных случаях, чаще отмечалась неравномерность калибра по спастико-атоническому типу. Во второй группе больных отмечалось увеличение извитости сосудов, более выраженными были изменения в артерио-венулярных соотношениях. Микроаневризмы встречались значительно чаще и были более выражены.

Перисосудистый компонент у больных с сохранными функциями был выражен умеренно. Отмечались явления локального периваскулярного отека и очаговый липоидоз. У больных с ухудшением зрительных функций указанные явления были более выраженными, у ряда больных отмечены наличие геморрагий (47 больных) и гемосидероза (16 больных), что указывает на большое нарушение проницаемости микрососудов у больных этой группы.

Анализ внутрисосудистых изменений показал, что в первой группе больных отмечалось замедление кровотока в сосудах (27 больных), в ряде случаев (11 больных) отмечалась агрегация эритроцитов. Бессосудистые поля выявлялись и были слабо выражены (у 9 больных). Иная картина выявилась во второй группе, где внутрисосудистые изменения были резко выражены. Замедление кровотока, вплоть до полного стаза и ретроградного кровотока, отмечено у 61 больного, агрегация эритроцитов – у 62 больных, наличие бессосудистых полей – у 59 больных.

В ходе исследования нами установлена несомненная связь между степенью нарушения микроциркуляции и нестабилизацией зрительных функций. При этом отмечались изменения во всех компонентах микроциркуляции: сосудистые изменения, перисосудистые и особенно внутрисосудистые изменения.

Учитывая ценность результатов исследования, можно рекомендовать данную методику поликлиническим офтальмологам при диспансерном наблюдении за больными.

Результаты, полученные при биомикроскопии микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, были подтверждены результатами проведенной флюоресцентной ангиографии. Были произведены ангиографические исследования сосудов лимба и перилимбальной зоны у 32 больных открытоугольной глаукомой, из них было 15 мужчин и 17 женщин.

К моменту обследования стабилизация процесса с сохранением исходных зрительных функций отмечена у 14 человек, ухудшение зрительных функций – у 18. Внутриглазное давление у всех больных было в пределах нормы. Дальнейший анализ флюоресцентных ангиограмм проводилась нами, исходя из состояния зрительных функций у исследуемых больных. Временные параметры прохождения флюоресцеина по перилимбальным и лимбальным сосудам представлены в таблице 15. По данным С.Н. Федорова с соавт. (1981) среднее время контрастирования перилимбальной зоны (время рука – конъюнктива) у здоровых составляет 13,1 ± 1,0 секунд, а полное контрастирование лимба 16,3 ± 1,8 секунды.

Время заполнения перилимбальной зоны у больных со стабилизированными зрительными функциями практически не отличалось от нормальных значений. В то же время в группе с ухудшением зрительных функций время заполнения перилимбальной зоны удлинялось до 16,5 ± 1,5 секунды. Разница была статически достоверной (p<0,05). Еще более показательны временные данные с заполнением сосудистой сети лимба. В группе больных со стабильными функциями время полного заполнения лимбальной сети составило 25,8 ± 2,5 секунды, а в группе с сужением поля зрения - 31,7± 3,2 секунды. Разница статистически достоверна (p<0,05).

Таким образом, у больных с нестабилизированными функциями отмечается явное нарушение кровообращения в переднем отделе глазного яблока, более выраженное на уровне капиллярной сети лимба.

Наибольший интерес при анализе ангиограмм представляет рисунок лимбальной сети и характер ее заполнения. В норме лимбальные капилляры располагались равномерно по всей окружности и имеют радиальное расположение.

В группе больных со стабилизированными зрительными функциями архитектоника сосудов лимба характеризовалась образованием микрозон ишемии, изменением и укорочением сосудистых петель, уменьшением количества капилляров на отдельных участках лимба. Данные изменения были обнаружены у всех 14 больных этой группы.

Иная картина отмечалась в группе больных с нестабилизированными зрительными функциями. У 11 больных правильный сосудистый рисунок сохранялся только на отдельных участках лимба, при этом выявлялись обширные зоны секторальной ишемии. У 7 больных была отмечена практически тотальная ишемия лимба с резким уменьшением количества функционирующих капилляров. У 5 больных было отмечено выхождение красителя в окружающие ткани, что говорит о значительном нарушении их проницаемости.

Из полученных данных можно отметить несомненную роль нарушений микроциркуляции, выявленных флюоресцентной ангиографией, в распаде зрительных функций при глаукоме.

Основные изменения при этом отмечались на уровне более мелких сосудов, особенно капилляров лимбальной зоны. Наличие зон секторальной ишемии, являлось неблагоприятным прогностическим фактором в отношении зрительных функций и могло расцениваться как один из факторов риска в течении глаукоматозного процесса.

Однако, учитывая сложность в настоящее время широкого внедрения этой методики в поликлиническую практику, следует рекомендовать внедрение флюоресцентной ангиографии переднего отрезка глаза при глаукоме в комплекс обследований в стационарных условиях.

В литературе последнего времени показано участие сульфгидрильных групп в процессах перекисного окисления липидных компонентов мембран, приводящих к развитию дегенеративных изменений тканей. Тиол-дисульфидная система участвует в стабилизации липопротеиновых комплексов, составляющих химическую основу биологических мембран, с изменением свойств которых связывают изменения мембранной структуры и проницаемости (Соколовский В.В., 1979). Таким образом, тиоловые соединения через свободные, неокисленные сульфгидрильные группы отвечают за процесс тканевого дыхания на микрогемоциркуляторном уровне, а содержание свободных и связанных тиол-дисульфидных групп является интегральным показателем соответствия уровню тканевого дыхания и метаболизма.

У 30 больных (из 176 человек) – по 10 человек из каждой группы клинического прогноза – провели изучение содержания сульфгидрильных (SH-) групп и дисульфидных (SS-) групп, а также их соотношение, в норме не снижающееся ниже 6,5.

У больных с благоприятным прогнозом и стабилизированным течением глаукомы уровень свободных сульфгидрильных SH – групп был в 2 раза выше, чем у пациентов III группы. Данный показатель свидетельствует, что у больных с высокой степенью риска прогрессирования глаукомного процесса имеется выраженное нарушение тканевого окислительно-восстановительного равновесия в сторону катаболических процессов с замедлением регенерационной способности.

Известно, что первичная глаукома часто сопровождается нарушениями в иммунологическом состоянии организма. На клеточном уровне отмечается нарастание явлений аутосенсибилизации по мере прогрессирования процесса. В гуморальном иммунитете зарегистрирован дисбаланс иммуноглобулинов, но характеризующие его литературные данные противоречивы.

Нами было предпринято изучение гуморального ответа иммунологической системы больных в зависимости от уровня прогрессирования (стабилизации) глаукомного процесса. Определяли содержание иммуноглобулинов G, A и M в сыворотке крови больных. Биохимические исследования провели у 45 пациентов (из 176 человек): по 15 человек из каждой группы клинического прогноза.

Достоверных изменений в биохимических показателях не получено, но по мере прогрессирования глаукомного процесса у больных анализируемой группы отмечается довольно выраженное снижение (почти в 2 раза) содержания иммуноглобулинов G, а также умеренное снижение содержания иммуноглобулинов типа A в сыворотке крови.

Проведенные исследования гуморального иммунитета и полученные результаты позволяют говорить о том, что в патогенезе развития и прогрессирования глаукомного процесса определенную роль играет и иммунная система организма больного.

ВЫВОДЫ

1. У 250 больных ПОУГ (352 глаза), находящихся на диспансерном наблюдении в поликлиниках района с диагнозом начальная открытоугольная глаукома данный диагноз подтвержден у 167 больных (230 глаз) – 66,8%, выявлена более продвинутая стадия у 26 больных (29 глаз) – 10,4% и 57 человек (95 глаз) – 22,8% составили сомнительную группу, соответствующую диагнозу «подозрение на глаукому».

2. Анализ результатов терапевтического обследования анализируемой группы выявил сопутствующую патологию у 162 человек (92%), причем у 127 больных (72%) имелось сочетание нескольких сосудистых расстройств.

3. Нарушения центральной гемодинамики обнаружены у 96,8% больных ПОУГ. При этом отмечена различная степень сердечной недостаточности у 58,3% больных, синусовая тахикардия у 38,5% больных и безболевая ишемия миокарда у 27,2% больных.

4. Результаты сфигмографического исследования установили, что нормальные гемодинамические показатели отмечены только у 21,7% больных, умеренные гемодинамические расстройства у 19,6% и выраженные у 58,7%. Гиперкинетический характер кровообращения выявлен у 82,6%, а гипокинетический у 17,4% больных.

5. Проведенное исследование установило, что ночная гипотония является серьезным фактором риска в прогрессировании глаукомного процесса и встречается у 21,6% пациентов, страдающих ПОУГ.

6. Диспансеризация больных ПОУГ предполагает обязательное обследование больных с распадом зрительных функций у кардиологов с выявлением дополнительных факторов риска и назначением им комплексной поддерживающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные первичной открытоугольной глаукомой должны один раз в два года проходить детальное исследование у кардиолога для выяснения наличия сердечно-сосудистой патологии.

2. Больные первичной открытоугольной глаукомой должны постоянно получать медикаментозное лечение, назначенное кардиологом с учетом курсов нейропротекторной терапии, направленных на сохранение зрительных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех. О роли артериальной ночной гипотонии в распаде зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой / Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех, Е.Б. Николаева, А.О. Короев, В.Н. Алексеев // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2009. – С. 15-17.

2. Алексеев В.Н. Роль нарушений микроциркуляции в распаде зрительных функций при глаукоме / В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех, Е.Б. Николаева // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2009. – С. 37-46.

3. Алексеев В.Н. Изменение центральной гемодинамики как фактор риска в течении начальной открытоугольной глаукомы / В.Н. Алексеев, О.А. Малеванная, Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех // Невские горизонты: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. – СПб., 2010. – Т. 2. – С. 274-278.

4. Алексеев В.Н. Взаимосвязь центральной гемодинамики и характера течения начальной открытоугольной глаукомы / В.Н. Алексеев, М.А. Левко, Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех // Глаукома. 2011. - № 1. С. 8-11.

5. Николаева Е.Б. Неинвазивные методы исследования кровообращения / Е.Б. Николаева, В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2011. – С. 74-81.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.