Состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей
На правах рукописи
ХОЛОДИЛОВА
Наталья Александровна
СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОЖНОГО БАРЬЕРА У БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ КИСТЕЙ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Монахов Константин Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Сухарев Алексей Владимирович
доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная
педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится « 21 » ноября 2011 г. в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «___» _________ 2011 года.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
Пономаренко Геннадий Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Несмотря на длительное изучение и существенный прогресс в понимании многих аспектов экземы кистей, имеются многочисленные данные о тенденции к увеличению количества больных данным заболеванием в последнее время. Заболеваемость экземой среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5-10%, в индустриально развитых государствах - около 20% [Simpson E.L. et al., 2006; Schram M.E. et al., 2010]. Наличие высыпаний на открытых участках кожи при экземе кистей способствует социальной дезадаптации пациентов, снижая их качество жизни, а также неблагоприятно сказывается на физическом и психическом состоянии больного и членов его семьи (Довжанский С.И., 2001).
В отечественной и мировой дерматологии в настоящее время не существует единой универсальной классификации экземы [Монахов К.Н., 2000; Кочергин Н.Г., Африкян А.А., 2008].
При всей частоте использования и смысловой однозначности термин «экзема» ассоциируется в первую очередь с мокнутьем при самых разнообразных воспалительных процессах в коже и как диагноз обозначает весьма гетерогенную группу заболеваний [Кочергин Н.Г., Африкян А.А., 2008], по-разному классифицируемую в различных дерматологических школах (истинная, профессиональная, себорейная, детская, микробная, микотическая, контактная, солнечная и пр.) [Монахов К.Н., 2000].
Прогрессивный рост заболеваемости, появление в последние годы тяжелых вариантов экземы, торпидных к традиционному лечению, длительное рецидивирующее течение заболевания требует разработки новых методов лечения, основанных на детальном изучении патогенеза экземы [Сухарев А.В., 2006].
В последнее время в литературе появляются публикации о влиянии на кожу не только иммунной и эндокринной систем, но и вегетативной нервной системы [Полещук В.Л., 2004; Павлова О.В., 2007; Левковец И.Л., 2009]. Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергических заболеваниях находится под контролем нейровегетативной регуляции [Адо А.Д., 1978]. Сенсибилизация кожи с последующими дистрофическими изменениями в ней формируется на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе [Полещук В.Л., 2004].
Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов о влиянии вегетативной нервной системы на развитие экземы, много вопросов остаются спорными, а данные весьма неоднозначными. Исследований на эту тему проводится недостаточно, не изучен вопрос влияния вегетативной нервной системы на состояние кожного барьера и течение экземы кистей, что не позволяет обеспечить в должной мере патогенетически обоснованную терапию пациентов со столь распространенным заболеванием. С другой стороны, существуют работы, подтверждающие роль нарушения барьера кожи в развитии экземы кистей [Nardo A.D., 1998; Choi M.J., 2005; Знаменская Л.Ф., Яковлева С.В., 2009].
Известно, что в воспаленной коже нарушается продукция и секреция липидов эпидермальными кератиноцитами, необходимых для формирования водно-липидной мантии на поверхности кожи, что приводит к снижению эластичности корнеоцитов и увеличению межклеточных промежутков [Cicek D., Kandi B., Berilgen M.S., 2008]. При этом повышается проницаемость кожного барьера для антигенных ирритантов, что еще больше усиливает воспаление [Yamamoto A., Serizawa S., Ito M., Sato Y, 1991; McGrath J.A.,
Uitto J., 2008]. Данные изменения имеют прямую зависимость с нарушением барьерных свойств кожи, а также увеличивают трансэпидермальную потерю воды.
В связи с наличием данных о влиянии вегетативной нервной системы и нарушений кожного барьера на развитие экземы, актуальной задачей для дальнейшего исследования является изучение состояния вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.
Цель исследования: оценить состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.
Задачи исследования
1.Оценить состояние вегетативной нервной системы у больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии.
2.Сопоставить состояние вегетативной нервной системы с тяжестью течения экземы кистей в группах больных с атопией и без атопии.
3.Оценить состояние кожного барьера у больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии в очагах поражения и на видимо неизмененной коже.
4.Выявить зависимость нарушений кожного барьера с состоянием вегетативной нервной системы у больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии.
5.Разработать рациональную дифференцированную терапию больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии.
Научная новизна. Доказано, что у больных экземой кистей выявляются три типа исходного вегетативного тонуса: симпатический, парасимпатический и смешанный, с преобладанием у пациентов с экземой кистей без атопии смешанного исходного вегетативного тонуса, а у больных экземой кистей с атопией – симпатического исходного вегетативного тонуса.
Выявлено, что симпатический тип исходного вегетативного тонуса характерен для тяжелого течения экземы кистей, а при парасимпатическом типе регистрируется легкое течение заболевания.
Установлены изменения основных физиологических показателей кожного барьера (гидратации рогового слоя эпидермиса и трансэпидермальной потери воды) у пациентов с экземой кистей без атопии только в очагах поражения, а у больных экземой кистей с атопией - как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.
Снижение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермальной потери воды у больных экземой кистей не зависит от типа исходного вегетативного тонуса, однако, на фоне терапии полное восстановление кожного барьера отмечается у больных экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса.
Доказано, что регулярное использование комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, назначение препаратов, способствующих нормализации состояния вегетативной нервной системы и улучшающих метаболизм головного мозга, способствует уменьшению клинических проявлений экземы кистей и восстановлению кожного барьера.
Практическая значимость. Выявленные типы исходного вегетативного тонуса и нарушения основных физиологических показателей кожи (уровень гидратации рогового слоя эпидермиса и значения трансэпидермальной потери воды) определяет необходимость их оценки у больных экземой кистей.
Установленные различия в типах исходного вегетативного тонуса и нарушении показателей кожного барьера определяют необходимость рациональной дифференцированной терапии пациентам с экземой в группах с атопией и без атопии.
Рациональность комбинированной терапии экземы кистей препаратами, способствующими нормализации состояния вегетативной нервной системы, улучшающими метаболизм головного мозга и комплексными эмольянтами, содержащими компоненты натурального увлажняющего фактора, позволяет рекомендовать ее в базисную схему лечения данного заболевания.
Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнен весь объем клинических исследований, организованы лабораторные и инструментальные обследования, отбор и курация пациентов, проведены исследования физиологических показателей кожного барьера (уровень гидратации и трансэпидермальной потери воды) с помощью аппаратных методик, обобщение и анализ полученных данных, разработана формализированная карта, произведена статистическая обработка полученного материала.
Основные положения, выносимые на защиту
- У больных экземой кистей с атопией преобладает симпатический тип исходного вегетативного тонуса, а для пациентов с экземой кистей без атопии характерен смешанный тип.
- У больных экземой кистей с атопией диагностированы наиболее выраженные нарушения кожного барьера (снижение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермальной потери воды).
- Снижение гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермальной потери воды не зависят от типа исходного вегетативного тонуса, однако на фоне терапии восстановление кожного барьера происходит у больных экземой
кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса.
- На фоне регулярного использования комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, у пациентов с экземой кистей без атопии кожный барьер восстанавливается полностью.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, лечебную и учебную работу кафедры дерматовенерологии с клиникой ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» и Санкт-Петербургском ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер №1» Василеостровского района.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- XXV научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная дерматология: от истории к инновациям» (Москва, 2008 г.);
- на заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2009 г).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, все в журналах по перечню ВАК Минобразования России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 40 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 126 источников, из которых 55 отечественных и 71 зарубежных авторов и приложения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач под наблюдением находилось 60 больных: 20 мужчин и 40 женщин в возрасте от 17 до 62 лет (средний возраст 30,45±1,32). По принципу наличия клинических признаков атопии согласно общеизвестным критериям J. Hanifin и G. Rajka [J. Hanifin, G. Rajka, 1980] все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 40 больных экземой кистей с атопией, во вторую группу вошли 20 больных экземой кистей без атопии.
Среди больных экземой кистей без атопии большинство (40%) составили пациенты в возрасте 35-62 года. Средний возраст данной группы пациентов - 33±2,78 лет. Абсолютное большинство больных экземой кистей без атопии были женщины - 70%.
Большая часть больных экземой кистей с атопией оказались людьми молодого возраста от 25 до 34 лет, средний возраст составил 29,18±1,40. Среди пациентов данной группы также преобладали женщины.
Наблюдение за больными и их лечение проводилось как в стационаре (клиника дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова), так и амбулаторно в период с 2009 по 2011 г.
Поскольку для экземы не существует специфических лабораторных маркеров, диагноз базировался на анамнезе и клинической картине.
Оценка тяжести проявлений экземы определялась на основании подсчета индекса EASI (Eczema Area Severity Index) по стандартной методике.
Для оценки качества жизни пациентов использовался дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), являющийся русифицированным вариантом индекса, разработанный F.Y. Finlay (Уэльский университет, Великобритания) (Dermatology Life Quality Index (DLQI) [Шевченко Ю.Л., 2000; Довжанский С.И., 2001]. Для большей идентичности русского варианта с оригиналом русификация осуществлялась двойным обратным переводом, в результате которого и был получен окончательный русский вариант.
ДИКЖ представляет собой анкету-опросник, содержащую 10 вопросов, связанных с различными аспектами жизни больного, на которые может влиять состояние кожного заболевания в данный отрезок времени: отношения с друзьями, родственниками, коллегами по работе, занятия спортом, отдыхом, сексом, социальная активность и прочие.
Определение дермографизма. Дермографизм представляет собой реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение. Он вызывался умеренным линейным раздражением шпателем кожи передней поверхности грудной клетки или спины, в ответ появлялась реакция кожи в виде красной, розовой или белой полосы.
Нормальный дермографизм характеризовался образованием более или менее широкой розово-красной полосой, исчезающей через 1-3 минуты.
При красном дермографизме возникала широкая, иногда несколько возвышенная полоса, которая держалась несколько минут.
При белом дермографизме через несколько секунд появлялась белая полоса, затем постепенно исчезающая.
При смешанном дермографизме красная полоса сменялась белой или по её краям появлялись белые полосы.
Лабораторное обследование включало в себя: клинический анализ крови; общий анализ мочи; копрограмму; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости. По показаниям в объем обследования дополнительно включались фиброгастродуоденоскопия, анализ кала на дисбактериоз, УЗИ щитовидной железы и органов малого таза (для женщин), консультация специалистов. В дополнение к этому все пациенты заполняли анкету-опросник, содержащую вопросы о состоянии органов и систем.
Лечение пациентов проводилось в зависимости от результатов обследования.
Изучение состояния кожного барьера включало определение гидратации рогового слоя эпидермиса и уровня трансэпидермальной потери воды.
Измерение гидратации рогового слоя эпидермиса проводилось с помощью датчика CORNEOMETER CM 825 на аппарате MPA-5, производство Courage + Khazaka electronic GmbH, Германия.
Измерение проводилось на пораженной коже (кисть), а также на видимо здоровой коже (локтевой сгиб, непораженная кисть) при температуре окружающей среды 22° С и относительной влажности воздуха 40-60%.
При интерпритации результатов учитывалось, что величина, характерная для здоровой кожи, — свыше 30 условных единиц (усл. ед.).
Определение уровня трансэпидермальной потери воды проводилось с помощью датчика TEWAMETER TM 300 на аппарате MPA-5, производство Courage + Khazaka electronic GmbH, Германия.
Измерение проводилось на пораженной коже (кисть), а также на видимо здоровой коже (локтевой сгиб, непораженная кисть) при температуре окружающей среды 22° С и относительной влажности воздуха 40-60%.
При интерпритации результатов учитывалось, что величина, характерная для здоровой кожи — 0-15 г/ч/м.
Для оценки состояния вегетативной нервной системы мы определяли исходный вегетативный тонус пациентов, под которым понимают относительно стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя.
Для этого были использованы следующие методы:
- Измерение артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений.
- Рассчет индекса Кердо и коэффициента Хильдебрандта.
- Анкетирование по таблицам–опросникам по методике Вейна А.М., Соловьевой О.Д. Нежкиной Н.Н. [Вейн А.М., Соловьева О.Д., 1981; Ноздрачев А.Д., 1981; Нежкина Н.Н., 2005].
Индекс Кердо
справа ВИ = (1 - АДдиаст / ЧСС) * 100
слева ВИ = (1 - АДдиаст / ЧСС) * 100
При ВИ > 0 исходный вегетативный тонус расценивалсяся как симпатический.
При ВИ < 0 исходный вегетативный тонус расценивался как парасимпатический.
При ВИ = 0 исходный вегетативный тонус расценивался как нормотонический ( эйтония).
Коэффициент Хильдебрандта
КХ = ЧСС / ЧД
В норме КХ = 2,8-4,9, при КХ > 4,9 - симпатикотония, при КХ < 2,8 - ваготония.
Вегетативный тонус также определялся путем математической обработки результатов анкетирования по специальным таблицам-опросникам [Вейн А.М., Соловьева О.Д., 1981; Ноздрачев А.Д., 1981; Нежкина Н.Н., 2005].
Вопросник заполнялся пациентом, который подчёркивал соответствующий ответ в тексте. В случае положительного ответа на соответствующий вопрос
каждому симптому причислялось определенное количество баллов. По количеству баллов определялся тип исходного вегетативного тонуса.
Данные исследования были занесены в сформированную базу данных в формате Microsoft Access 2003, а затем были подвергнуты обработке на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов пpогpамм «STATISTICA» v. 6.0 и «Excel».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические особенности больных, включенных в исследование. Под нашим наблюдением находилось 60 больных экземой кистей: 20 больных экземой кистей без атопии и 40 больных экземой кистей с атопией.
В группе больных экземой кистей без атопии в большинстве случаев (у 15 пациентов) заболевание приходилось на острую стадию, характеризующуюся появлением на коже кистей поверхностных сгруппированных микровезикул на фоне гиперемии, появлением мокнутья, сопровождающееся зудом. В области поражения кожа была слегка отечна. Оставшиеся 5 пациентов находились в подострой стадии экземы, при которой становилось более отчетливым проявление эволюционного полиморфизма, возникающего в результате повторяющихся высыпаний: папуло-везикул, точечных корочек, участков мелкого, отрубевидного шелушения при уменьшении яркости гиперемии и отечности кожи.
При оценке индекса EASI — нетяжелым обострение расценивалось при значениях 3-6; 7-9 — среднетяжелым и свыше 10 — тяжелым.
Среди пациентов с экземой кистей без атопии не встречалось больных с тяжелым течением, а у абсолютного большинства пациентов — 13 (65%) была диагностирована легкая степень тяжести (5.3±0,5). Отсутствие пациентов с тяжелым течением заболевания в данной группе обусловило увеличение дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) от 8 до 16,4.
При определении сосудодвигательной реакции кожи у преобладающей части больных был выявлен красный дермографизм (у 75%), у 5 пациентов дермографизм оказался белым. Пациентов со смешанным дермографизмом в данной группе больных не оказалось.
При осмотре ни у одного больного экземой кистей без атопии клинически не было выявлено признаков атопического дерматита, семейный анамнез по атопии также был спокойным у 100% больных, и только у 1 пациента в анамнезе были высыпания в детстве при введении прикорма.
Абсолютное большинство больных (11) отмечали связь развития заболевания с перенесенным психоэмоциональным стрессом (развод, смерть или болезнь близкого человека, сдача экзаменов и другие). У 5 пациентов высыпания впервые появились при воздействии экзогенных факторов (строительные материалы, стиральные порошки, щелочные моющие средства с антимикробным действием). Профессиональную экзему диагностировали у 2 больных на основании анамнеза (начало с аллергического дерматита,
хроническое течение, поливалентная чувствительность кожи) и типичной картины заболевания (разной степени выраженности микровезикуляция на фоне отечной эритемы, развившиеся на местах непосредственного действия экзогенных факторов на кожу). Оставшиеся 2 пациента не могли связать возникновение заболевания с каким-либо конкретным фактором.
У большей части пациентов с экземой кистей с атопией (28 пациентов) в периоды обострений доминировали симптомы застойной инфильтрации, лихеноидные папулы, лихенификация, выраженная сухость кожи, трещины и шелушение, располагающиеся на тыльной поверхности кожи кистей, тогда как экссудативные проявления с тенденцией к отечности и микровезикуляции были обнаружены лишь у 12 больных. Абсолютное большинство пациентов данной группы предъявляли жалобы на выраженный кожный зуд.
У больных экземой кистей с атопией обострение заболевания расценивалось как тяжелое у 45% больных, у 30% - средней тяжести и только у 25% пациентов была диагностирована легкая степень тяжести (8,3±0,4). Вероятно, в связи с этим у большинства пациентов ДИКЖ был в пределах 15-20.
Весьма значимым оказалось и то, что у подавляющего большинства пациентов (23) с экземой кистей с атопией был выявлен белый дермографизм, у 15 пациентов дермографизм был красным и у 2 пациентов был смешанный дермографизм.
У 100% больных данной группы была выявлена атопия в анамнезе («детская экзема» или «диатез»). Аллергические заболевания в семейном анамнезе отмечали 34 (85%) пациента данной группы. Клинически у всех 40 (100%) больных были обнаружены признаки атопии, укладывающиеся в общеизвестные критерии J. Hanifin и G. Rajka.
Среди провоцирующих факторов у данной группы больных доминировал психоэмоциональный стресс (у 19 больных). У 10 пациенток заболевание началось в раннем детстве и по описаниям напоминало младенческую стадию атопического дерматита, затем до определенного возраста у них была стойкая ремиссия, и лишь с началом беременности (у 2) и лактации (у 8) возник рецидив дерматоза. 5 больных связывали обострение заболевания с погрешностями в диете, 2 — с экзогенными факторами, 1 — с профессиональными вредностями и 3 больных не могли четко указать причину обострений.
После проведенного обследования перечень сопутствующих заболеваний у всех пациентов оказался обширен и в целом соответствовал общепринятым представлениям о наиболее часто встречающейся патологии у дерматологических пациентов. При этом достоверных различий по частоте встречаемости заболеваний одних и тех же органов и систем у пациентов обеих групп не было выявлено. Как среди больных экземой кистей без атопии, так и среди больных экземой кистей с атопией на первом месте по частоте встречаемости были заболевания органов желудочно-кишечного тракта — 55% и 77,5% соответственно. На втором месте у пациентов обеих групп были
гинекологические заболевания (21,4% и 30,8%), на третьем — заболевания эндокринной системы (по 10% у пациентов обеих групп). У 17,5% больных экземой кистей без атопии и у 25% больных экземой кистей с атопией не было выявлено очагов хронических инфекций.
Данные оценки состояния вегетативной нервной системы. При оценке состояния вегетативной нервной системы в группах больных экземой кистей без атопии и экземой кистей с атопией были выявлены статистически значимые различия (р <0,05).
У большей части больных экземой кистей без атопии был диагностирован смешанный тип исходного вегетативного тонуса (50%), тогда как симпатический и парасимпатический типы исходного вегетативного тонуса были диагностированы с одинаковой частотой в данной группе пациентов (по 25%).
Напротив, среди больных экземой кистей с атопией преобладали пациенты с выраженной симпатикотонией, у которых отмечалась умеренная или выраженная симпатоадреналовая реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем (67,5%), тогда как смешанный тип исходного вегетативного тонуса выявлялся у 20% (8 пациентов), а склонность к парасимпатикотонии (вагоинсулярная реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем) отмечалась лишь у 12,5% больных (5 пациентов).
Полученные результаты свидетельствуют, с одной стороны, о различии в патогенезе экземы кистей без атопии и экземы кистей с атопией, а с другой, данные о том, что при экземе кистей встречаются три типа тонуса вегетативной нервной системы входят в противоречия с некоторыми литературными источниками [Щуцкий И.В., 1974; Штейнлухт Т.П., 1991; Полещук В.Л., 2004], в которых исследователи указывали на повышенный тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у большинства больных экземой.
Результаты оценки состояния кожного барьера. При оценке состояния кожного барьера у больных экземой кистей без атопии в очаге поражения был выявлен низкий уровень гидратации рогового слоя эпидермиса (10,08±1,26 усл. ед.) и высокие значения трансэпидермальной потери воды (36,84±3,48 г/ч/м) у всех пациентов, что подтверждает роль нарушения эпидермального барьера в развитии экземы кистей.
В процессе изучения тех же физиологических показателей кожи вне очага поражения у преобладающей части больных значения гидратации рогового слоя эпидермиса (у 70%) и трансэпидермальной потери воды (у 85%) были такими же, как у людей со здоровой кожей (р < 0, 05) (32,59±1,29 усл. ед. и 12,47±1,54 г/ч/м соответственно).
У больных экземой кистей с атопией, в отличие от больных экземой кистей без атопии, было отмечено снижение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение уровня трансэпидермальной потери воды не только у всех пациентов на пораженных участках, но и у абсолютного большинства пациентов (у 87,5%) на видимо здоровой коже.
Средние значения уровня гидратации рогового слоя эпидермиса в очаге поражения составили 8,64±0,70 усл. ед., вне очага – 19,59±1,30 усл.ед. Значения трансэпидермальной потери воды в очаге поражения – 46,66±2,71 г/ч/м, вне очага – 24,56±2,08 г/ч/м. Данные результаты свидетельствуют о несостоятельности эпидермального барьера всей кожи у данной группы пациентов.
Лечение больных экземой кистей. После проведенного обследования всем пациентам назначалась индивидуальная терапия (общая и наружная) в зависимости от фазы заболевания, тяжести патологического процесса, а также от выявленных сопутствующей патологии и провоцирующих заболевания факторов. Большинство пациентов на момент обращения находились в острой стадии заболевания.
Всем больным экземой кистей были даны общие рекомендации, влияющие на компенсаторные и приспособительные механизмы пациента (диета, режим дня, лечение сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств, смена работы, климатолечение).
После оценки состояния вегетативной нервной системы больным назначались препараты в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса длительностью от 3 недель до 2 месяцев:
- Пациентам с экземой кистей с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса был назначен один из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения (грандаксин по 1 таблетке (0,5) 2 раза в день, минимальный курс 3 недели. Больным, которые предъявляли жалобы на выраженный кожный зуд назначался атаракс в дозе 0,5 таблетки (0,25) утром, 0,5 таблетки днем, 1 таблетка на ночь в течение месяца);
- Пациентам, у которых был выявлен парасимпатический тип исходного вегетативного тонуса, назначался один из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения по тем же критериям (грандаксин или атаракс) и препарат, улучшающий метаболизм головного мозга (глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев;
- Больным экземой кистей со смешанным типом исходного вегетативного тонуса назначались препараты, улучшающие метаболизм головного мозга (энерион по 2 таблетки (0,2) 2 раза в день в течение месяца и глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев).
При необходимости больным со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести заболевания была назначена гипосенсибилизирующая и детоксицирующая терапия.
Наружно использовались топические кортикостероиды. Предпочтение отдавалось сильным средствам - препаратам бетаметазона дипропионата (Акридерму) и гидрокортизона 17- бутирата (Локоиду). В зависимости от клинической картины заболевания, наличия сопутствующих осложнений топический глюкокортикостероид наносился на пораженные участки кожи 2
раза в день не более 14 дней до достижения практически полного разрешения высыпаний на коже. В дальнейшем пациенты переводились на интермиттирующую схему использования топических глюкокортикостероидов: препарат наносился на пораженные участки кожи 2 дня подряд с интервалом 5 дней (2 дня в неделю) на фоне ежедневного использования эмольянтов. При полном отсутствии проявлений заболевания нанесение топического стероида не проводилось, использовались лишь средства «базового» ухода.
Как при обострении, так и в период ремиссии заболевания всем больным экземой кистей были назначены препараты, восстанавливающие целостность кожного барьера, так называемые эмольянты, оказывающие увлажняющее и ожиривающее действие. В качестве средств «базового» ухода использовались современные комплексные препараты, содержащие компоненты натурального увлажняющего фактора, которые подбирались индивидуально по ощущениям пациентов.
После курса проведенной терапии практически у всех пациентов удалось добиться положительных результатов, которые оказались статистически достоверными (р<0,05).
Однако необходимо отметить, что у пациентов с экземой кистей без атопии быстрее происходило разрешение кожного процесса и ремиссия была более стойкой, тогда как у пациентов с атопической экземой кистей разрешение высыпаний происходило медленнее, чаще возникали обострения и у 8 пациентов так и не удалось достичь состояния полной ремиссии заболевания.
При оценке состояния основных физиологических показателей кожного барьера после проведенной терапии у всех пациентов повысился уровень гидратации рогового слоя эпидермиса и уменьшился уровень трансэпидермальной потери воды, однако степень восстановления эпидермального барьера у больных экземой кистей оказалась различной. Уровень гидратации рогового слоя эпидермиса в очаге поражения на фоне лечения восстановился у 40% пациентов с экземой кистей без атопии (26,68±1,84 усл. ед.) и лишь у 7,5% больных экземой кистей с атопией ( 17,08±1,36 усл. ед.).
Значения того же физиологического показателя кожного барьера в области непораженной кожи достиг значений, обычных для людей со здоровой кожей практически у всех больных экземой кистей без признаков атопии (34,31±1,19 усл. ед.) и только у 25% пациентов с экземой кистей с атопией (26,80±1,10 усл. ед.).
Изменение уровня трансэпидермальной потери воды в области пораженной кожи у пациентов обеих групп после проведенной терапии оказалось статистически недостоверным (р 0,16), а вне очага поражения данный показатель эпидермального барьера достиг значений нормы у 100% пациентов с экземой кистей без атопии (10,07±0,61 г/ч/м) и лишь у 60% больных экземой кистей в группе с атопией (16,69±1,49 г/ч/м).
Значительный клинический эффект обусловил и значительное снижение индекса качества жизни у пациентов с экземой кистей без атопии. Уже через 2
недели после начала терапии этот показатель уменьшился более чем в 2 раза (с 16,4 до 8,1). В дальнейшем, так как на протяжении последующих 2-х недель все больные отмечали продолжение улучшения состояния кожи, индекс качества жизни продолжал снижаться (до 4,3).
В последующем существенной динамики этого показателя не отмечалось. Можно лишь отметить некоторую тенденцию к его увеличению в начале осени (сезонное обострение) и снижению к последнему визиту.
Аналогичная тенденция регистрировалась и при оценке качества жизни больных экземой кистей с атопией. Так, если при включении в исследование заболевание требовало от пациентов существенных жизненных ограничений, то к последнему визиту абсолютное большинство больных указало на незначительное влияние состояния кожи на полноценную жизнедеятельность.
Характеристика больных в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса. При распределении больных в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса были получены корреляции типа тонуса вегетативной нервной системы с возрастом, полом, видом дермографизма, наличием атопической отягощенности и очагов хронической инфекции, а также со степенью тяжести заболевания и состоянием кожного барьера у больных экземой кистей.
Среди пациентов с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса, которых оказалось большинство (32), наибольшее количество (43,8%) находились в возрасте 25-34 лет. Средний возраст в данной группе пациентов составил 30,72±1,77 лет. В данной группе больных преобладали женщины (78,1%).
При определении степени тяжести экземы кистей при помощи индекса EASI оказалось, что у большинства пациентов с преобладанием симпатикотонии (40,6%) была диагностирована средняя степень тяжести заболевания (8±0,5). У 28,1% больных данной группы, согласно индексу EASI, было тяжелое течение заболевания.
Для абсолютного большинства больных данной группы (68,8%) был характерен белый дермографизм, красный дермографизм наблюдался у 28,1% пациентов и у 1 пациента (3,1%) дермографизм был смешанным.
В данной группе больных находилась наибольшая часть пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом (87,5%), с клиническими проявлениями атопии (84,4%) согласно критериям J.Hanifin и G.Rajka.
При обследовании у пациентов со склонностью к симпатикотонии с наибольшей частотой выявлялись заболевания желудочно-кишечного тракта (78,1%), у 28% женщин были обнаружены гинекологические заболевания, у 9,4% больных — заболевания эндокринной системы и у 18,8% больных не было очагов хронических инфекций. Заболеваний лор-органов в данной группе больных не было диагностировано. У 84,4% больных данной группы была выявлена сочетанность сопутствующих заболеваний.
У 18 пациентов экземой кистей был диагностирован смешанный исходный вегетативный тонус. Абсолютное большинство больных данной
группы были женщины (61,1%) и средний возраст пациентов составил 27,44±2,06 лет.
Согласно индексу EASI, для большинства больных (61,1%) со смешанным типом тонуса ВНС характерна средняя степень тяжести экземы кистей (6,9±0,5).
Характерным для данной группы больных являлось наличие у всех пациентов красного дермографизма и то, что среди данных больных встречалось наименьшее количество пациентов со склонностью к атопии (33,3%).
Выявленная связь типа исходного вегетативного тонуса и предрасположенности к атопии, вероятно, подтверждает предположения некоторых авторов [Адо А.Д., 1978; Новиков Д.К., 1991; Сергеев Ю.В., 2001] о влиянии вегетативной нервной системы на развитие сенсибилизации у больных экземой.
Частота встречаемости сопутствующей патологии у больных с различными типами исходного вегетативного тонуса была примерно одинаковой, единственным отличием было то, что у большинства больных патологией лор-органов был диагностирован смешанный тип исходного вегетативного тонуса (у 61.1% больных данной группы).
Пациентов с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса в исследовании оказалось наименьшее количество (10). Среди больных данной группы преобладали мужчины (60%) в возрасте старше 35 лет.
У большинства пациентов с экземой кистей с парасимпатикотонией (70%) была диагностирована легкая степень тяжести заболевания (р < 0,05) (5,7±0,9).
Для большинства больных (60%) данной группы был характерен белый дермографизм, красный дермографизм наблюдался в 30% случаев и у 10% (1 пациент) дермографизм был смешанный.
Результат выявления белого дермографизма у 60% пациентов с вагоинсулярной направленностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем входит в явные противоречия с данными большинства литературных источников, в которых указывается на наличие красного или розового дермографизма у людей со склонностью к парасимпатикотонии [Логинов А.В., 1949; Зерцалова Г.Н., 1955].
У 50% больных с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса был отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям.
Состояние показателей кожного барьера у больных экземой кистей в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса. При оценке состояния кожного барьера в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса данные оказались неоднозначными. Статистически достоверных различий состояния эпидермального барьера до лечения у больных экземой кистей с различными типами тонуса вегетативной нервной системы выявлено не было (р > 0,05).
Исходно, в очаге поражения у всех больных, вне зависимости от типа тонуса вегетативной нервной системы, был выявлен низкий уровень гидратации
рогового слоя эпидермиса и высокие значения трансэпидермальной потери воды. Уровень гидратации рогового слоя эпидермиса у больных экземой кистей с различными типами исходного вегетативного тонуса составил: 8,41±0,76 усл. ед. у больных с симпатикотонией, 10,71±1,66 усл. ед. с парасимпатикотонией и 9,50±1,32 усл. ед. - со смешанным типом тонуса. Значения трансэпидермальной потери воды были следующими: 45,19±2,78 г/ч/м у больных с симпатическим типом тонуса, 36,61±4,73 г/ч/м - с парасимпатическим и 43,95±4,8 г/ч/м у больных с выявленным смешанным типом исходного вегетативного тонуса.
При оценке тех же физиологических показателей в области видимо непораженной кожи оказалось, что у 60% больных экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса и у 38,9% с выявленным смешанным типом тонуса вегетативной нервной системы значения гидратации рогового слоя эпидермиса были в пределах нормы (27,15±2,63 усл. ед. и 25,13±2,04 усл. ед. соответственно). В группе пациентов с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса только у 18% больных уровень гидратации рогового слоя эпидермиса был приближен к норме, однако, средние значения этого показателя в данной группе пациентов были самыми низкими (22,24±1,84 усл. ед.). Значения трансэпидермальной потери воды на видимо здоровой коже были примерно одинаковы у всех больных (23,03±2,53 г/ч/м у больных с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса, 16,34±2,15 г/ч/м - с парасимпатическим и 18,41±2,80 г/ч/м у больных с выявленным смешанным типом исходного вегетативного тонуса).
При оценке динамики показателей эпидермального барьера после проведенной терапии, у всех больных имело место статистически значимое улучшение.
Уровень гидратации рогового слоя эпидермиса в очагах поражения достиг значений, характерных для здоровой кожи у 30% больных экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса (хотя средние значения данного показателя составили 21,40±2,99 усл. ед.), у 16,7% больных со смешанным типом (средние значения 20,50±2,45 усл. ед.) и у 15,6% пациентов со склонностью к симпатикотонии (19,81±1,66 усл. ед.).
Восстановление того же физиологического показателя кожного барьера до нормальных значений в области непораженной кожи было диагностировано у 60% больных экземой кистей со склонностью к парасимпатикотонии (29,85±1,90 усл. ед.), у 50% больных со смешанным типом исходного вегетативного тонуса (29,61±1,63 усл. ед.) и у 37,5% пациентов с симпатикотонией (28,96±1,43 усл. ед.).
Изменения значений трансэпидермальной потери воды на фоне терапии как в очагах поражения, так и на непораженной коже, мало отличались у
пациентов с экземой кистей в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса (р >0,05).
При оценке средних значений уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и трансэпидермальной потери воды у больных экземой кистей с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса, была отмечена их положительная динамика на фоне терапии. Однако полного восстановления кожного барьера в данной группе пациентов достигнуто не было как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже. Средние значения трансэпидермальной потери воды в очаге поражения достигли следующих значений: в области пораженной кожи - 23,51±1,76 г/ч/м и на видимо здоровой коже – 14,60±1,50 г/ч/м.
Средние значения тех же физиологических показателей барьера кожи у больных экземой кистей с парасимпатикотонией были максимально приближены к значениям, характерным для людей со здоровой кожей. Так уровень гидратации рогового слоя эпидермиса в очаге составил 21,40±1,43 усл. ед., а вне очага – 29,85±1,90 усл. ед. Уровень трансэпидермальной потери воды в очаге достиг значений: в очаге – 20,63±3,23 г/ч/м, вне очага поражения -15,18±3,43 г/ч/м.
У больных со смешанным типом исходного вегетативного тонуса также отмечалась тенденция к восстановлению кожного барьера, но средние значения гидратации рогового слоя эпидермиса на фоне лечения были ниже, чем у больных экземой кистей с парасимпатическим типом (в очаге – 20,50±2,45 усл. ед., вне очага – 29,61±1,63 усл. ед.), а средние значения трансэпидермальной потери воды оказались более низкими (в очаге – 25,35±3,47 г/ч/м, вне очага – 13,89±1,68 г/ч/м).
В заключение можно сделать вывод, что нарушение кожного барьера у больных экземой кистей, которое характеризуется снижением гидратации рогового слоя эпидермиса и повышением значений трансэпидермальной потери воды, не зависит от типа исходного вегетативного тонуса. Однако на фоне лечения у пациентов с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса удается добиться полного восстановления кожного барьера, а при симпатическом типе – полного восстановления барьера кожи не происходит.
Необходимо также отметить, что у пациентов с преобладанием парасимпатического типа исходного вегетативного тонуса и смешанного типа - быстрее происходило разрешение высыпаний и ремиссия была более длительной. Течение кожного процесса у больных экземой кистей с преобладанием симпатического типа исходного вегетативного тонуса отмечалось большей торпидностью к проводимой терапии, разрешение высыпаний у них происходило гораздо медленнее и у 8 больных данной группы так и не удалось достичь состояния полной ремиссии.
ВЫВОДЫ.
- Для пациентов с экземой кистей характерны три типа исходного вегетативного тонуса: симпатический, парасимпатический и смешанный. Для больных экземой кистей с атопией характерен симпатический тип исходного вегетативного тонуса, тогда как у пациентов с экземой кистей без атопии преобладает смешанный тип исходного вегетативного тонуса.
- Тяжелое течение экземы кистей наиболее выражено у пациентов с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса. При парасимпатическом типе исходного вегетативного тонуса регистрируется легкое течение заболевания.
- Снижение гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермальной потери воды у пациентов с экземой кистей без признаков атопии отмечается только в очагах поражения кожи, тогда как у больных экземой кистей с признаками атопии изменения тех же физиологических показателей выявляется как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.
- На фоне терапии у пациентов с экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса кожный барьер восстанавливается полностью, а при симпатическом типе исходного вегетативного тонуса полного восстановления барьера кожи не происходит.
- Использование эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора у пациентов с экземой кистей без атопии приводит к полному восстановлению кожного барьера, а у больных экземой кистей с атопией – полного восстановления барьера кожи не происходит.
- В комплексную терапию экземы кистей должны дифференцированно включаться препараты в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании пациентов с экземой кистей рекомендовано изучение типа исходного вегетативного тонуса с использованием следующих методов: рассчета индекса Кердо, коэффициента Хильдебрандта для назначения рациональной дифференцированной терапии.
2. У больных экземой кистей необходимо оценивать уровень гидратации рогового слоя эпидермиса и трансэпидермальной потери воды как в очагах
поражения, так и на видимо здоровой коже с целью диагностики и прогноза достижения лечебного эффекта.
- В комплексную терапию экземы кистей должны включаться препараты, способствующие нормализации состояния вегетативной нервной системы и препараты, улучшающие метаболизм головного мозга на основании результатов обследования вегетативной нервной системы. Пациентам с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса целесообразно применять грандаксин по 1 таблетке (0,5) 2 раза в день, минимальный курс 3 недели; больным, с выраженным кожным зудом - атаракс в дозе 0,5 таблетки (0,25) утром, 0,5 таблетки днем, 1 таблетка на ночь в течение месяца. Больным экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса рекомендуется использование одного из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения по тем же критериям (грандаксин или атаракс) и препарат, улучшающий метаболизм головного мозга (глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев. В случае смешанного типа исходного вегетативного тонуса, рекомендована терапия препаратами, улучшающими метаболизм головного мозга (энерион по 2 таблетки (0,2) 2 раза в день в течение месяца и глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев ).
- Пациентам с экземой кистей без атопии рекомендовано ипользование комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, только в очагах поражения, а больным экземой кистей с атопией - как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Соколовский Е.В., Исследование эффективности и безопасности 0,1% мази гидрокортизона 17-бутирата у взрослых пациентов с атопическим дерматитом и экземой различной степени тяжести / Е.В. Cоколовский, К.Н. Монахов, О.Л. Романова, Н.А. Мусатова // Клиническая дерматология и венерология. - 2007. - № 4. - С. 5-8.
- Соколовский Е.В., Интермиттирующая терапия бетаметазоном атопического дерматита и экземы кистей / Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов, Н.А. Холодилова, А.В. Архипов, А.А. Парфенова, О.В. Радченко, Д.К. Ульянова, И.И. Москвин, И.Ю. Мельник, С.Г. Мовчан, А.А. Цой // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - № 3. - С. 16-21.
- Монахов К.Н., Использование средств базового ухода за кожей у пациентов с нарушением кожного барьера / К.Н. Монахов, Н.А. Холодилова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - № 6. - С. 68-69.
- Монахов К.Н., Применение препаратов линии «Эмолиум» в комплексном лечении больных атопическим дерматитом / К.Н. Монахов, Н.А. Холодилова // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. - № 4. - С. 83-87.
- Соколовский Е.В., Коррекция нарушений эпидермального барьера у больных хроническими заболеваниями кожи с использованием препарата Локобейз Рипеа / Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов, Н.А. Холодилова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 5. - С. 79-87.
- Холодилова Н.А., Комплексная терапия экземы кистей / Н.А. Холодилова, К.Н. Монахов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. - № 3. – С. 34-38.