Г у б о в а инна николаевна клиническая оценка предикторов инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией (

На правах рукописи

Т Р Е Г У Б О В А

ИННА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРОВ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

(14.00.06 - кардиология; 14.00.13 – нервные болезни)

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени

академика Н.Н. Бурденко.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фурсов А.Н.

кандидат медицинских наук, доцент Коваленко П.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Широков Е.А.

доктор медицинских наук Чернецов В.А.

Ведущая организация:

2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка.

Защита состоится мая 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко по адресу: 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.

Автореферат разослан апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Скворцов С.В.

Список сокращений принятых в автореферате

ААТ - антиаритмическая терапия

АГ - артериальная гипертензия

АГТ - антигипертензивная терапия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИВ ДАД - индекс времени диастолического артериального давления

ИВ САД - индекс времени систолического артериального давления

ИГМ - инфаркт головного мозга

ИИТБ - интегральный индекс тяжести больного

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛСК - линейная скорость кровотока

МА - мерцательная аритмия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем кровообращения

НРС - нарушение ритма сердца

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

СИ - сердечный индекс

СИ СМАД - суточный индекс суточного мониторирования АД

СМА - средняя мозговая артерия

СМАД - суточное мониторирование АД

ТПРГ - тетрополярная реография

УЗДГ МАГ - ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы

УО - ударный обьем

ФВ - фракция выброса

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [Алмазов В.А. и соавт., 1982; Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999; Кушаковский М.С., 2002; Гогин Е.Е., 2004; Kennel W. B., 2000]. В большинстве стран мира ее распространенность среди взрослого населения составляет 35-40% [Гогин Е.Е., 1997; Преображенский Д.В. и соавт., 1999; Кобалава Ж.Д., 2002; Чазова И.Е., 2005]. В России артериальной гипертензией страдает более 40 млн человек [Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1997; Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999; Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003; Ардашев В.Н. и соавт., 2005].

Судьба пациентов с артериальной гипертензией во многом определяется ущербом, который наносится головному мозгу [Варакин Ю.А., 1996; Гогин Е.Е., 1997; Чазова И.Е., Дмитриев В.В., 2001; Агеев Ф.Т., 2003; Liebson P.R.,2000]. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают острые нарушения мозгового кровообращения, которые каждый год поражают от 5,6 до 6,6 млн человек [Гусев Е.И., 1992; Виленский Б.С., 1995; Варакин Ю.А., 1996; Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1997; Ардашев В.Н и соавт., 2005; Скворцова В.И. и соавт., 2005]. Мозговой инсульт является не только второй по значимости причиной смерти в индустриально развитых странах мира, но и ведущей причиной инвалидизации взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. В многочисленных проспективных исследованиях показана непрерывная и практически линейная зависимость между уровнем АД (как систолического, так и диастолического) и частотой развития мозгового инсульта [Верещагин Н.В., 2001, 2003; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Чазов Е.И., 2003; Ардашев В.Н. и соавт., 2005;].

Сосудистые заболевания мозга выявляются у 20% лиц трудоспособного населения, 65% из которых страдает артериальной гипертензией, а среди больных с нарушениями мозгового кровообращения более 60% имеют «мягкую» артериальную гипертензию [Гусев Е.И., 2001; Виленский Б.С., 1995; Одинак М.М. и соавт., 2001]. В России ежегодно регистрируется до 450000 инсультов, летальность при которых составляет 35%, до конца жизни инвалидами остаются 25-30%, возвращается к трудовой деятельности лишь 20% больных [Верещагин Н.В. и соавт., 2003; Симоненко В.Б. и соавт., 2001; Широков Е.А., 2001, Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002, Скворцова В.И., 2005].

Несмотря на успехи современной неврологии в изучении острых нарушений мозгового кровообращения, причина примерно 40% инсультов остается неустановленной. Значительная часть их обусловлена влиянием системных гемодинамических факторов или связана с болезнями сердца [Верещагин Н.В. и соавт., 2003; Симоненко В.Б. и соавт., 2001; Широков Е.А., 2001; Скворцова В.И.,2005].

Формированию и развитию мозговых осложнений часто предшествует своеобразный набор клинических проявлений артериальной гипертензии [Симоненко В.Б. и соавт., 2001; Шулутко Б.И., 2001]. Изучение особенностей течения артериальной гипертензии на разных ее стадиях позволит выявить предикторы развития осложнений болезни, что является актуальной задачей клинической кардионеврологии.

Одно из направлений в прогнозировании инфаркта головного мозга у больных артериальной гипертензией связано с применением современных информационных технологий. Существенную роль в диагностике и лечении многих заболеваний в настоящее время стала играть так называемая «медицина, основанная на доказательствах» [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Метелица В.И., 1999]. В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования (факторный, дискриминантный, регрессионный анализы) [Ардашев В.Н. и соавт., 1993; Клюжев В.М. и соавт., 1997; Пономарев С.Б., Лещинский Л.А., Русяк И.Г., 2000]. Назрела необходимость выработать прогноз течения артериальной гипертензии, выявить предикторы развития инфаркта головного мозга, наметить пути его профилактики.

Естественно, что определение прогноза течения артериальной гипертензии - трудная задача, поскольку необходимо учитывать большое количество различных факторов [Максимов Г.К., Синицин А.Н., 1983; Лещинский Л.А. и соавт., 2000; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001]. Все это и определило цель исследования.

Цель исследования

В интересах совершенствования профилактики инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией выявить предикторы его развития с оценкой их клинической значимости.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту развития инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией по данным кардиологических и неврологических отделений многопрофильного специализированного лечебного учреждения.
2. Выявить путем сопоставления клинических проявлений артериальной гипертензии и ее исходов в течение семилетнего проспективного наблюдения предикторы инфаркта головного мозга.
3. Разработать подходы к прогнозированию инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией по данным семилетнего проспективного наблюдения.
4. Создать лечебно-диагностические алгоритмы профилактики инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые проанализированы с помощью методов математического моделирования результаты современных высокоинформативных функциональных методов диагностики (ЭхоКГ, ТПРГ, ХМЭКГ, СМАД, УЗДГ МАГ), биохимических и гормональных исследований (ангиотензин 1, альдостерон, кортизол) у больных с неосложненным и осложненным течением артериальной гипертензии.

Показано, что предикторами развития инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией являлись: возраст, отягощенная наследственность, курение, уровень АД, кризовое течение артериальной гипертензии, недостаточное снижение АД в ночные часы (нон-дипперы), гипертрофия левого желудочка, частые пароксизмы мерцательной аритмии, желудочковая экстрасистолия, сниженный минутный объемом кровообращения, множественные атеросклеротические изменения церебральных артерий, сниженный уровень альфа-липопротеидов, отсутствие регулярной антигипертензивной терапии.

Разработан на основе дискриминантного анализа прогноз развития инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией, намечены пути его профилактики.

Практическая значимость

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных с артериальной гипертензией и использование методов математического моделирования позволяет разделить их на группы с неосложненным и осложненным течением заболевания.

Использование разработанного интегрального показателя тяжести больного с артериальной гипертензией позволяет на основе предложенных лечебно-диагностических алгоритмов индивидуализировать проводимую терапию.

Положения выносимые на защиту

1. По данным кардиологических и неврологических отделений многопрофильного специализированного лечебного учреждения у 75% больных имеет место артериальная гипертензия. При проспективном семилетнем наблюдении у 29% больных с артериальной гипертензией развивается инфаркт головного мозга.

2. Развитие инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией наиболее тесно связано с возрастом, отягощенной наследственностью, курением, уровнем систолического АД, кризовым течением артериальной гипертензии, недостаточным снижением АД в ночные часы (нон-дипперы), гипертрофией левого желудочка, нарушениями ритма сердца, сниженным минутным объемом кровообращения, множественными стенозами церебральных артерий, сниженным уровнем альфа-липопротеидов, отсутствием регулярной антигипертензивной терапии.

3. Выявлена достоверная зависимость между клиническими проявлениями артериальной гипертензии и последующим ее течением, что позволяет с помощью методов математического моделирования прогнозировать развитие инфаркта головного мозга.

4. Интегральный индекс тяжести больного с артериальной гипертензией позволяет рекомендовать лечебно-диагностические алгоритмы для проведения целенаправленной профилактики церебральных осложнений.

Апробация диссертации

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя 15 ноября 2006 г. и основана на клиническом материале неврологических и кардиологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко 21 марта 2007 года. Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (2000-2006 гг.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работах, из них 2 в центральных медицинских журналах.

Выводы и практические рекомендации диссертации используются в прогнозирование инфаркта головного мозга у больных артериальной гипертензией в кардиологических и неврологических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 12 Лечебно-диагностическом центре МО РФ. Они нашли свое применение также в лекционном материале кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 240 источников (146 отечественных, 94 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

По данным ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 2000 по 2006 гг. в кардиологических отделениях находилось на лечении 18900 больных с АГ, что составляет 75% от всего количества лечившихся больных за этот период времени.

Эссенциальная артериальная гипертензия диагностировалась у 16197 (85,7%) пациентов, симптоматические АГ – у 2703 (14,3%) больных.

С 2000 по 2006 гг. в неврологических отделениях госпиталя лечилось 1472 больной с мозговым инсультом, что составляло 65% всех лиц с цереброваскулярной патологией. У 1266 (86%) пациентов возникновение инсульта было обусловлено АГ, причем у 1051 (83%) диагностировался ИГМ, а у  215 (17%) геморрагический инсульт.

ИГМ в каротидном бассейне, обусловленный АГ, диагностирован у 725 (69%) больных, в вертебро–базилярном бассейне - у 326 (31%). Геморрагический инсульт на фоне АГ диагностирован в каротидном бассейне у – 151 (70%) больных, а в вертебро-базилярном – у 64 (30%). У больных, перенесших ИГМ, обусловленный повышенным АД, «мягкая» АГ выявлена у 51% больных, «умеренная» – у 32%, «выраженная» – у 10%, «пограничная» – у 7%. У больных, перенесших геморрагический инсульт, «мягкая» АГ диагностировалась у 30% пациентов, «умеренная» – у 36%, «выраженная» – у 34%.

Для решения поставленных задач диссертационного исследования нами было проведено обследование 387 больных с АГ и проспективное наблюдение за ними в течение семи лет. Суть исследования составляло комплексное клинико-инструментальное обследование больных в стационаре с последующим ежегодным контролем в амбулаторных условиях.

Проспективное семилетнее наблюдение, исходы болезни верифицировались осмотрами, перепиской с больными (анкетирование). Были сформированы группы больных: с неосложненным течением АГ – 275 пациентов (1 группа), а также группа больных, у которых течение заболевания, осложнилось в последующем развитием ИГМ – 112 пациентов (2 группа). В первой группе за период наблюдения умерло 5 (1,8%) больных от онкологических заболеваний, во второй группе – 3 (2,7%) пациента, причиной смерти у них был прорыв крови в желудочки мозга, отек головного мозга вследствие геморрагического инсульта.

Общая летальность по группам составила 2,1% (8 больных), в наше исследование эти пациенты не вошли.

При распределении материала придерживались классификации АГ, принятой в Российской Федерации. Верификация диагноза АГ и исключение симптоматического характера АГ проводилось на основании двухэтапной системы обследования, разработанной и рекомендованной ДАГ-2 (2004 г.).

В исследование не включались больные моложе 45 и старше 70 лет, а также с симптоматическими АГ, гемодинамически значимыми стенозами экстра- и интракраниальных артерий более 50% по диаметру, сахарным диабетом, эндокринной патологией, ИГМ или инфарктом миокарда в анамнезе. Диагностика инфаркта головного мозга основывалась на клинической картине заболевания, данных КТ- или МРТ- диагностики.

ИГМ диагностирован у 109 (97%) больных 2 группы, а геморрагический инсульт - у 3 (3%). Преимущественная локализация ИГМ отмечена в каротидном бассейне (89% всех случаев). К концу 3-го года наблюдения ИГМ возник у 34 (31,1%) больных 2 группы, в дальнейшем к 5-му году он был диагностирован еще у 43 (39,4%) больных; у 32 (29,3%) больных ИГМ возник на 7-м году наблюдения. Из 3 пациентов (средний возраст 43,1±2,1 лет) с геморрагическим инсультом «умеренная» АГ диагностировалась у 1 (33%), «выраженная» АГ - у 2 (66%). Локализация геморрагического инсульта была преимущественно в каротидном бассейне, так же, как и у больных с ИГМ. Характеристика обследованных больных АГ с учетом выбывших из анализа пациентов представлена в таблице 1.

Основу исследования составили пациенты двух групп, преимущественно мужчины (95%). У 270 больных с неосложненным течением заболевания (1 группа) средний возраст был достоверно меньше, чем у пациентов 2 группы и составлял 57,2±3,9 года против 59,3±3,9 соответственно (табл. 1). В тоже время средняя длительность АГ была больше, чем во 2 группе и равнялась 8,8±2,9 против 7,8±1,3 года соответственно (р0,05).

Характеристика обследованных больных с артериальной гипертензией

Таблица 1

Признак	1 группа (n=270)	2 группа (n=109)	КГ (n=40)
Возраст, лет	57,2±3,9	59,3±3,9*	56,2±2,5
Пол. М/Ж	259/11	102/7	35/5
Сред. длительность АГ, лет	8,8±2,9	7,8±1,3*	7,3±1,2
Отягощен. АГ наследственность	100 ( 37% )	52 ( 48% )	17 ( 43% )
1ст. ожирения	89 ( 33 % )	20 ( 18% )	10 ( 25% )
2ст. ожирения	40 ( 15 % )	10 ( 9 % )	5 ( 11 % )
Курение	113 ( 42% )	74 ( 68 % )	24 ( 59 % )
Злоупотребление алкоголем	35 ( 13 % )	20 ( 18 % )	6 ( 15 % )
Гиподинамия	76 ( 28% )	25 ( 23 % )	8 ( 19 % )
Гиперхолестеринемия	124 ( 46% )	32 ( 29 % )	5 ( 37 % )
Избыточное употребление NaCl	73 ( 27 % )	51 ( 47% )	14 ( 34% )

*р0,05 – достоверные различия между 1 и 2 группами.

Оценивая факторы риска сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов двух групп, следует отметить, что избыточная масса тела, гиподинамия, гиперхолестеринемия чаще встречались у пациентов с неосложненным течением АГ (1 группа). Для больных, у которых течение заболевания осложнилось развитием инфаркта головного мозга (2 группа) наряду с отягощенной наследственностью по АГ, курением, злоупотреблением алкоголем, в большей степени было свойственно избыточное потребление поваренной соли.

Контрольная группа больных (для проверки разработанного нами решающего правила прогнозирования развития ИГМ) была представлена 40 пациентами: у 22 отмечалось неосложненное течение АГ, а у 18 – течение АГ осложнилось развитием ИГМ. В целом надо отметить, что больные контрольной группы существенно не отличались от пациентов 1 и 2 групп соответственно.

Программа обследования наряду с данными анамнеза, жалоб, объективного осмотра включала биохимические и гормональные исследования. Инструментальные методы исследования были представлены как традиционными (ЭКГ покоя, исследования сосудов глазного дна), так и современными (ведущую роль играли ХМЭКГ, СМАД, УЗДГ МАГ, ЭхоКГ).

Полученные данные легли в основу формализованного протокола, что позволило в последующем создать базу данных для ЭВМ. Качественные признаки представлены в количественных градациях, а количественные показатели в их абсолютных значениях.

Статистическая обработка данных и методология прогнозирования

Расчет полученных данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ BIOMED COMPUTER PROGRAMS (BMDP-87), разработанных в вычислительном центре Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, который рассчитывали по следующей формуле:

t = ,

где, - среднее значение в первой группе; - среднее значение во второй группе; - стандартное отклонение в первой группе; - стандартное отклонение во второй группе; N1 - количество больных в первой группе; N2 - количество больных во второй группе. Различия считали достоверными при р0,05.

Решающие правила прогнозирования осложнений АГ были разработаны с помощью дискриминантного анализа. Линейные дискриминантные уравнения представлялись в виде таблицы, где одна колонка – вошедшие в это правило признаки, две других – коэффициенты (весовая оценка признака), рассчитанные для двух состояний (есть осложнения или нет осложнений). Оценка решалась подстановкой числовых значений признаков, вошедших в решающее правило прогнозирования, и умножением их на коэффициенты, представленные в таблице. Затем все полученные результаты и константа складывались отдельно в каждой колонке. Таким образом, получились решения двух дискриминантных уравнений, где одно прогнозирует развитие осложнения, а второе – его отсутствие. При этом наибольшее числовое значение соответствовало прогнозируемому состоянию (будут осложнения или нет). Вычисления проводились на персональной ЭВМ с процессором Pentium 533.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате первичного обследования и семилетнего проспективного наблюдения были сформированы две группы больных: с неосложненным течением АГ – 270 больных (1 группа) и с развитием в течение периода наблюдения ИГМ 109 пациентов (2 группа).

В клинической картине заболевания головная боль была характерна для больных 1 группы (в 63% случаев), а головокружение (хотя и не постоянно) и кризовое течение АГ - для пациентов 2 группы (в 69% и 37% соответственно); головная боль у этих пациентов встречалась реже. Кардиалгии встречались у каждого пятого пациента 1 группы и лишь у 9% больных 2 группы. Уровень «рабочего» АД был достоверно ниже в 2 группе и соответствовал критериям «умеренной» АГ (САД 166±12 мм рт.ст., ДАД 104±10 мм рт.ст.), в то время как уровень АГ в 1 группе приближался к «тяжелой» форме АГ (САД 172±13 мм рт.ст., ДАД 102±9 мм рт.ст.). Изменения сосудов глазного дна в целом соответствовали уровням АД в обеих группах: у больных с неосложненным течением АГ изменения глазного дна (Salus-1-2) регистрировались в 83% случаев, в 2 группе – в 88% случаев.

Показатели гемодинамики свидетельствовали, что эукинетический тип организации кровообращения на фоне умеренной гипертрофии ЛЖ выгодно отличали больных этой группы от пациентов 2 группы. Напротив, у пациентов с осложненным течением АГ имел место гипокинетический тип кровообращения со сниженным УО и МОК на фоне выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ (ММЛЖ 206±10 г.) и повышенным периферическим сосудистым сопротивлением (табл. 2).

Показатели гемодинамики у больных артериальной гипертензией

(по данным ЭхоКГ и ТПРГ) Таблица 2

Показатель	1 группа (n=270)	2 группа (n=109)
САД, мм рт.ст.	176±16	166±±12*
ДАД, мм рт.ст.	102±13	104±±10
ОПСС, дин.с.см-5	2449±396	3801±±556*
КСО, мл.	65±± 20	69±±15
КДО, мл	151±± 38	164±±32
ФВ, %	56±± 3	57±±2
МОК, л/мин	4,07±±0,02	3,42±±1,04*
ММЛЖ, г	179±± 12	206±±10*

*р0,05–достоверные различия между 1 и 2 группами.

Процессы гипертонического ремоделирования миокарда у больных 2 группы находили свое отражение и в состоянии эктопической активности миокарда, что характеризовалось склонностью к различным нарушениям ритма сердца, причем преимущественно регистрировались желудочковые экстрасистолы, количество суправентрикулярных экстрасистол было существенно меньше (р0,05). Пароксизмы мерцания предсердий регистрировались у 29 (26,6%) больных 2 группы; в 1 группе эпизодов фибрилляции предсердий не регистрировалась.

У больных 2 группы достоверно больше была как систолическая, так и диастолическая нагрузка в течение суток (более 60%), а суточный индекс соответствовал группе «нон дипперов» (7±2%) (табл. 3).

Показатели суточного мониторирования АД у больных

артериальной гипертензией Таблица 3

Показатель	1 группа (n=35)	2 группа (n=26)
САД max., мм рт.ст.	176±17	172±16
САД min., мм рт.ст.	112±15	118±17
ДАД max., мм рт.ст.	119±14	129±14*
ДАД min., мм рт.ст.	70±13	82±11*
Ср. АД, мм рт.ст.	109±12	116±13
ИВ САД% (систол. нагрузка)	57±8	61±3*
ИВ ДАД % (диастол. нагрузка)	49±7	66±11*
СИ (АДдн/АДн), %	14±3	7±2*

*р-достоверные различия между 1 и 2 группами.

В 1 группе 77% больных имели нормальную степень ночного снижения АД, в тоже время во 2 группе лишь у 35% отмечалось физиологического снижение АД в ночные часы. Во 2 группе у 65% больных отмечались нарушения суточного ритма АД, преимущественно в виде отсутствия должного снижения АД в ночные часы или его устойчивое повышение.

Асимметрия мозгового кровотока является одним из важных и ранних диагностических критериев развития ИГМ (табл. 4). Недостоверное увеличение линейной скорости кровотока отмечалось в системе общей сонной и передней мозговой артерии у больных обеих групп. Асимметрия ЛСК достоверно чаще обнаруживалась при исследовании внутренней сонной артерии, позвоночной, средней и задней мозговой артерий в 2 группе (р0,05).

Линейная скорость кровотока и коэффициент асимметрии

экстра- и интракраниальных артериях у больных 1 и 2 групп Таблица 4

Показатель линейной скорости кровотока и коэф.асимметрии	1 группа (n=35)		2 группа (n=26)
	ЛСК, см/с	КА, %	ЛСК, см/с	КА, %
Общая сонная артерия	29±3	9±2	31±2	11±2
Внутренняя сонная артерия	35±4	25±2	39±3	30±2*
Позвоночная артерия	27±2	42±7	32±2	52±4*
Средняя мозговая артерия	59±7	24±2	66±4	33±5*
Передняя мозговая артерия	67±6	21±3	69±6	24±2
Задняя мозговая артерия	42±5	22±3	47±6	32±7*

*р0,05 – достоверные различия между 1 и 2 группами.

Допплерографические признаки стенозов мозговых артерий в обеих группах наиболее часто отмечались в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий. Однако множественные стенозы двух и более артерий разных бассейнов отмечались преимущественно у больных 2 группы (15% против 6% соответственно) (табл. 5).

Допплеровские признаки стеноза экстра- и интракраниальных артерий

у больных 1 и 2 групп Таблица 5

Показатель	1 группа (n=35)	2 группа (n=26)
Стеноз ОСА с одной стороны	3 (9%)	2 (8%)
Стеноз ВСА с одной стороны	7 (20%)	5 (19%)
Стеноз ПА с одной стороны	2 (6%)	3(12%)
Стеноз СМА с одной стороны	3 (9%)	1(4%)
Множ. стенозы 2 и более артерий разных бассейнов	2 (6%)	4(15%)

Примечание: указан % от числа исследованных.

У больных 2 группы отмечалось увеличение уровня гемоглобина и гематокрита по сравнению с пациентами 1 группы, что могло свидетельствовало о наличии гиперкоагуляции (р0,05). Уровень общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови был повышен как в 1 группе, так и в 2 группе, однако у пациентов с развитием ИГМ констатировалось статистически достоверное снижение уровня альфа-липопротеидов и повышение пребета-липопротеидов, повышен у них был и уровень альдостерона (р0,05) (табл.6).

Лабораторные показатели у больных артериальной гипертензией

Таблица 6

Признак	1 группа (n=270)	2 группа(n=109)
Гемоглобин, г/л	157±18	171±16*
Гематокрит, %	36±12	48±13*
Тромбоциты, тыс.	280±36	326±42*
Холестерин, ммоль/л	6,82±0,07	6,41±±0,06
Триглиц., ммоль/л	3,04±0,01	3,03±± 0,01
-липопр., ммоль/л	1,31±0,21	0,85±± 0,21*
-липопр., ммоль/л	3,25±0,39	3,6±± 0,21
Пре-липоп., ммоль/л	0,81±0,39	1,25±±0,39*
Альдостерон, пг/мл	22±8	38±±7*
Ангиотензин 1,нг/мл/ч	1,21±0,09	1,11±± 0,08
Кортизол, мкг/дл	14±5	15±±4

*р-достоверные различия между 1 и 2 группами.

Математическое моделирование прогноза развития инфаркта головного

мозга у больных с артериальной гипертензией

Полученные инструментально-лабораторные данные свидетельствуют, что развернутая клиническая картина АГ уже несет в себе информацию о последующем ее течении. Учитывая многообразие полученной информации лишь применение методов статистического анализа, даст возможность прогнозировать развитие типичных осложнений болезни, что в свою очередь позволит индивидуализировать характер проводимой терапии. Наиболее удачной моделью дифференциального диагноза является дискриминантный анализ, суть которого составляет дифференциальная оценка наиболее значимых клинических признаков по отношению к рассматриваемым состояниям (неосложненное и осложненное течение болезни).

Решающее правило прогнозирования строилось на проявлениях заболевания по данным первичного осмотра, а конечным итогом, положенным в основу классификации, был перенесенный ИГМ в семилетнем периоде проспективного наблюдения. Такой подход позволял надеяться, что крайние проявления осложненного течения не вызывали сомнений. Для построения решающего правила прогнозирования развития ИГМ нами была использована выборка из 379 больных (табл.7). Из них одну группу составили 270 больных с неосложненным течением АГ (1 группа), другую - 109 пациентов, у которых течение заболевания осложнилось развитием ИГМ (2 группа). Всего в решающее правило вошло 15 признаков с наибольшими весовыми коэффициентами.

При прогнозировании развития ИГМ ведущую роль играли: возраст пациентов (+0,191), отсутствие регулярной антигипертензивной терапии (-2,11), существенный вклад факторов риска (курение - 1,27; избыточное потребление NaCl +2,94), низкий уровень альфа-холестерина (+0,84), нарушение реологии крови (повышенный уровень гемоглобина +0,57), что на фоне нарушений сердечного ритма: пароксизмы МА (+1,71), желудочковая экстрасистолия (+0,12) и недостаточного снижения АД в ночные часы «нон-дипперы» (СИ СМАД) (+0,85) являлось вместе с асимметрией ЛСК МАГ (+1,94), множественными стенозами МАГ (+2,91), кризовым течением АГ (+2,91), сниженным МОК (+0,72) основой для развития мозгового инсульта.

Ведущие признаки для построения решающего правила

прогнозирования развития инфаркта головного мозга Таблица 7

Признак	Весовые коэффициенты (а)
	1 группа (n=270)	2 группа (n=109)
Возраст	0,174	0,191
Курение	-0,64	-1,27
Гипертонические кризы	0,07	2,91
Регулярность АГТ	-1,11	-2,11
Злоупотребление NaCl	0,82	2,94
Гемоглобин	0,29	0,57
Альфа-холестерин	0,91	0,84
САД	0,692	0,534
МОК	1,81	0,72
ЖЭ	0,07	0,12
ПФМА	0,05	1,71
СИ СМАД	1,52	0,85
ИВ ДАД	0,84	1,09
Асимметрия ЛСК МАГ	0,32	1,94
Множ. стеноз. МАГ	0,07	2,91
Константа	-94,25	-77,16

Напротив, неосложненное течение АГ (1 группа) характеризовали более молодой возраст больных (+0,174), регулярная АГТ (-1,11), с минимальным вкладом модифицируемых факторов риска, сохраненный МОК (+0,81), на фоне, хотя и более высоких значений систолического артериального давления (САД) (+0,692), меньшая частота НРС (ЖЭ +0,07, ПФМА +0,05), отсутствие асимметрии мозгового кровотока (+0,32), множественных стенозов МАГ (+0,07) и кризового течения АГ (+0,07), а также адекватное снижение АД в ночные часы «дипперы» (СИ СМАД +1,52).

Результатом дискриминантного анализа явилось разделение больных 1 и 2 групп следующим образом: процент правильной и ошибочной классификации в 1 группе составил 95% и 5% соответственно, в 2 группе - 94% и 6% соответственно (табл. 8). Суммарная прогностическая корректность классификации составила 94,5%. Специфичность метода в диагностике неосложненного течения АГ (1 группа) составила 98%, а во 2 группе она достигла 83%. Таким образом, с точностью 94% и специфичностью 83% можно, используя наши клинические признаки, предсказать развитие ИГМ у больных с АГ.

Результаты прогнозирования у больных 1 и 2групп Таблица 8

Показатель	Кол-во больных	1 группа (+) прогноз	2 группа (-) прогноз	чувствительность	специфичность
1 группа (+) результат	328	310	18	95%	98%
2 группа (-) результат	51	3	48	94%	83%

Нами для проверки решающего правила прогнозирования развития ИГМ была использована КГ из 40 больных (у 18 - течение АГ осложнилось развитием ИГМ, у остальных 22 констатировалось неосложненное течение болезни). Клиническая характеристика этих пациентов представлена во 2 главе. Результатом дискриминантного анализа явилось распределение пациентов КГ следующим образом: процент правильной и неправильной классификации в 1 группе контроля составил 90,9% и 9,1% соответственно, во 2 группе контроля – 94,4% и 5,6% соответственно. Специфичность метода составила для больных с неосложненным течением болезни в группе контроля 95,2%, а для больных с осложненным течением АГ– 89,4% (табл. 9). Полученные данные дискриминантного анализа развития ИГМ у больных КГ свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности разработанного нами метода прогнозирования мозговых осложнений у больных АГ.

Результаты прогнозирования у больных контрольной группы Таблица 9

Показатель	Кол-во больных	1 группа (+) прогноз	2 группа (-) прогноз	чувствительность	специфичность
1 группа КГ (+)результат	22	20	2	90,9%	95,2%
2группа КГ (-) результат	18	1	17	94,4%	89,4%

Лечебно-диагностические алгоритмы профилактики инфаркта головного

мозга у больных с артериальной гипертензией

Нами были просчитаны средние значения признаков по 1 и 2 группам больных. Для пациентов 1 группы оно равнялось 180, для 2 группы – 220. По мере прогрессирования болезни отмечалось увеличение показателей от наименьшего к наибольшему, и, по нашему мнению, значение интегрального индекса тяжести больного 200 и более (соответствующее 50% значения шкалы прогноза) требовало уже проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий, свойственных пациентам с высоким риском развития мозгового инсульта.

Значение интегрального показателя менее 180 предусматривало развитие неосложненного течения АГ. В связи с этим диагностический подход может ограничиваться диспансерным наблюдением за больными с ежегодным выполнением наряду с рутинными исследованиями ЭхоКГ (для оценки динамики ГЛЖ), УЗДГ МАГ с оценкой состояния коллатерального кровотока. Лечебный подход у этой категории больных предусматривает назначение традиционной антигипертензивной терапией с преимущественным применением ингибиторов АПФ, а также селективных бета-блокаторов, антагонистов кальциевых каналов и диуретиков, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, агонистов имидазалиновых рецепторов, как препаратов первой линии. Немаловажная роль отводится коррекции модифицируемых факторов риска с применением диетических мероприятий.

Значение интегрального показателя 200 и более свидетельствует о высоком риске развития ИГМ. Диагностические подходы будут состоять из оценки в динамике (не реже 1 раза в 6 месяцев) клинических проявлений болезни (динамика «церебральных» жалоб), проведение наряду с вышеуказанным комплексом мероприятий при необходимости ангиографического исследования МАГ, выполнение СМАД (для оценки циркадности АД и коррекции гипотензивной терапии), холтеровского мониторирования ЭКГ (характер и тяжесть НРС, подбор антиаритмической терапии). Лечебный подход для этой категории больных представляется следующим: во-первых, проведение коррекции изменяемых факторов риска наряду с медикаментозной терапией нарушений липидного профиля; во-вторых, гипотензивная терапия с учетом гипокинетического типа кровообращения и гипертрофии ЛЖ; в-третьих, назначение дезагрегантов, а у лиц с частыми пароксизмами мерцательной аритмии целесообразно применение наряду с адекватной ААТ (предпочтительно кордарон, соталол) непрямых антикоагулянтов (при отсутствии противопоказаний); в-четвертых, показано назначение лекарственных средств, улучшающих мозговое кровообращение и метаболизм мозга.

В заключении необходимо отметить, что использование методов математического моделирования позволило выработать прогноз течения болезни, что в свою очередь дало возможность разработать лечебно-диагностические алгоритмы. Безусловно, все клинические аспекты течения АГ не могут быть охвачены одной работой, однако полученные данные будут способствовать уже сегодня решению задач по профилактике ее осложнений.

Выводы

1. По данным кардиологических и неврологических отделений многопрофильного специализированного лечебного учреждения у 75% больных имеет место артериальная гипертензия. При проспективном семилетнем наблюдении у 29% больных с артериальной гипертензией развивается инфаркт головного мозга.

2. Предикторами развития инфаркта головного мозга у больных с артериальной гипертензией являются: возраст, отягощенная наследственность, курение, уровень систолического АД, кризовое течение артериальной гипертензии, недостаточное снижение АД в ночные часы (нон-дипперы), гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма сердца, сниженный минутный объемом кровообращения, сниженный уровень альфа-липопротеидов, множественные стенозы церебральных артерий, отсутствие регулярной антигипертензивной терапии.

3. Между клиническими проявлениями артериальной гипертензии и последующим ее течением существует высокодостоверная зависимость, позволяющая с помощью методов математического моделирования прогнозировать развитие инфаркта головного мозга с точностью до 94%.

4. Лечебно-диагностические алгоритмы, разработанные на основании характера течения и прогноза артериальной гипертензии, позволяют проводить целенаправленную профилактику инфаркта головного мозга.

Практические рекомендации

1. Значение ИИТБ 180 и менее предусматривает неосложненное течение артериальной гипертензии, ИИТБ 200 и более предполагает развитие инфаркта головного мозга в ближайшем будущем.

2. У больных с артериальной гипертензией целесообразно определение минутного объема кровообращения и альфа-липопротеидов сыворотки крови, степени снижения АД в ночные часы. Уровень систолического АД и кризовое течение артериальной гипертензии, отягощенная наследственность, курение, отсутствие регулярной антигипертензивной терапии, гипертрофия левого желудочка, множественные стенозы магистральных артерий головы являются предикторами инфаркта головного мозга.

3. Больным с артериальной гипертензией и значением ИИТБ более 200 показано наряду с адекватной антигипертензивной терапией, применением дезагрегантов и статинов. Целесообразно выполнение в ряде случаев ангиографического исследования экстра- и интракраниальных сосудов для определения показаний к реконструктивным операциям на магистральных артериях головы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогнозирование инсульта у больных молодого возраста с артериальной гипертензией // Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения». – М., 2000.- С. 114-118 (соавт. В.Н. Ардашев, П.А. Коваленко, В.И. Шматов, А.Н. Фурсов, М.И. Барсов, В.Н. Снижко, С.Г. Бровкин).

2. К вопросу о роли артериальной гипертензии в развитии инсультов у лиц молодого возраста // Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения». – М., 2000. - С. 205-209 (соавт. П.А. Коваленко, В.И. Шматов, Ю.Э. Четкарев, С.Г. Бровкин, А.В. Горбунов).

3. Церебральный инсульт в молодом возрасте: сравнительная диагностическая эффективность клинических, нейровизуализирующих и лабораторных методов обследования // Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения». – М., 2001.- С. 178-180 (соавт. П.А. Коваленко, В.И. Шматов, С.Г. Бровкин, Ю.Э. Четкарев, В.Г. Никитин, П.С. Карусинов, И.С. Лях).

4. Церебральные инсульты у лиц молодого возраста // Матер. Всерос. научн. конф. 27-28 ноября 2003 г. «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». СПб., 2003. - С.316 (соавт. П.А. Коваленко, В.И. Шматов, С.Г. Бровкин).

5. Клинические и морфологические аспекты церебральных инсультов у больных молодого возраста // Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние проблемы, перспективы развития». – М., 2004. - С. 210-211 (соавт. П.А. Коваленко, В.И. Шматов, С.Г. Бровкин).

6. Лечебно-диагностические алгоритмы профилактики инфаркта головного мозга при артериальной гипертензии // Военно-медицинский журнал. – 2006. - №10. – С.75 (соавт. А.Н. Фурсов, П.А. Коваленко).

7. Прогноз развития инфаркта головного мозга у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом (данные трехлетнего проспективного наблюдения) // Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» - М., 2006. - С.83-84 (соавт. В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, С.В. Чернавский, Т.Г. Макеева, М.И. Барсов).

8. Предикторы инфаркта головного мозга у больных артериальной гипертензией (данные 7-летнего проспективного наблюдения) // Военно-медицинский журнал. – 2007. - №2. – С.61.