Наследственные и приобретенные факторы тромбофилии и терапия хронической ишемии мозга у молодых лиц
На правах рукописи
ЕЛЬЧАНИНОВ
Александр Петрович
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ ТРОМБОФИЛИИ И ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА У МОЛОДЫХ ЛИЦ
14.00.13 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2002
Работа выполнена в Центральной медико-санитарной части №122
Санкт-Петербурга Федерального Управления Медбиоэкстрем РФ
Научный консультант – академик РАМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор А.А.Скоромец
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.А.Сорокоумов
доктор медицинских наук, профессор Б.С.Виленский
доктор медицинских наук, профессор М.М.Одинак
Ведущая организация – Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Защита состоится «11» сентября 2002 г. в 1300 на заседании диссертационного совета Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова
Автореферат разослан « 11» сентября 2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор ДИДУР М.Д.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Одной из долговременных тенденций современного этапа неврологии становится формирование новых смежных дисциплин, таких как молекулярная нейрогенетика и нейроиммунология. Это создает условия для углубления знаний о структуре и функционировании нервной системы в нормальных условиях, изучения этиологии и патогенеза цереброваскулярных заболеваний на молекулярном уровне (Верещагин Н.В. и др., 1996; Одинак М.М. и др., 1998; Виленский Б.С. и др., 2001; Скоромец А.А. и др., 2001; Matias-Guiu J. e.a., 1990).
В настоящее время отечественная медицина классифицирует хроническую ишемию головного мозга как «дисциркуляторную энцефалопатию» (ДЭ), подразумевающую гипоперфузию бассейна церебральной микроциркуляции, сопряженную с гипоксией (Бурцев Е.М., 1998; Одинак М.М. и др., 1998; Сорокоумов В.А., 2002).
Особую актуальность представляет анализ роли тромбофилий как наиболее общей причины дерегуляции капиллярного мозгового кровотока в молодом возрасте: у лиц не старше 50 лет, не имеющих таких предикторов дисгемии мозга как артериальная гипертензия и сахарный диабет (Канарейкин К.Ф., Манвелов Л.С., 1994;. Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000; Nowak-Gttl U.,. e.a.,1999; Margaglione M. e.a., 1999).
Давно перестал быть лабораторным курьезом волчаночный антикоагулянт (ВА) - наиболее тромбоопасная группа антифосфолипидных антител, реализующих тромботические и тромбоэмболические эпизоды, благодаря полиаффинитету к белковофосфолипидным комплексам плазменного и клеточного гемостаза (Насонов Е.Л. и др., 1998; Bick R., Kaplan H., 1998; Arnout J., 2001). Их появление рассматривается как недостаточность регуляции в идиотип-антиидиотипической сети, в системе клеток-супрессоров (Зубаиров Д.М., 2000). Концепция антифосфолипидного синдрома (АФС) заложена в 1983г., когда была описана зависимость между тромботическими осложнениями, неврологическими симптомами и наличием в крови больных фосфолипидзависимых иммуноглобулинов (Hughes C.R.V., 1983).
Среди перспективных методов изучения этиологии и патогенеза цереброваскулярных заболеваний трудно переоценить вклад молекулярно-генетических исследований наследуемых и приобретенных факторов риска тромбообразования, определяющих склонность мозга человека к ишемии (Шварц Е.И., 1997; Schaffer A.I., 1994). Доказано, что ряд аллельных полиморфизмов генов метилентетрагидрофолатредуктазы, протромбина, фибриногена, тромбоцитарных гликопротеинов, V фактора коагуляции, ингибитора активатора плазминогена 1 типа каждый в отдельности способны стать причиной острого территориального тромбоза или блокады терминального сосудистого русла микротромбами и фибрином (Зубаиров Д.М., 2000; Патрушев Л.И., 2002; Шиффман Ф.Дж., 2000).
Практически отсутствуют данные о состоянии венозного оттока из полости черепа и макрофагальной системы in vivo при тромбофилии, обусловленной ВА. Несмотря на то, что АФС рассматривается как аутоиммунный и персистенция хронической дисфункции (воспаления?) эндотелия обусловлена усилением продукции аутоантител, на стадии обсуждения остаются такие хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения иммунодефицитных состояний как плазмаферез (ПФ) и препараты иммуноглобулина G (IgG) для внутривенного введения.
Индуцируя гипоксию и ишемию мозга, тромбофилические полиморфизмы ДНК и антифосфолипидные антитела (АФА) волчаночного типа являются причиной и условием развития повреждения нервной ткани - эндогенизации нейропатологического процесса (Крыжановский Г.Н., 1997).
Очевидно, что изучение аллельных вариантов протромботических полиморфизмов факторов гемостаза у молодых лиц с клиникой ДЭ, рандомизированных по наличию ВА, позволит установить генетические детерминанты, участвующие в формировании предрасположенности к указанному заболеванию и войдет в алгоритм его профилактики и терапии. Ожидается также, что молекулярная идентификация мутаций в генах, кодирующих выработку факторов гемостаза, явится стимулом для внедрения методов генной инженерии.
Цель исследования: установить роль ключевых факторов наследственной и приобретенной тромбофилии в развитии хронической гипоперфузии головного мозга у молодых лиц, не имеющих стандартного эндогенного риска атеротромбоза, и на этой основе повысить эффективность лечения дисциркуляторной энцефалопатии при циркулирующем волчаночном антикоагулянте.
Задачи исследования:
- Установить особенности частотного распределения генов V фактора свертывания, протромбина, фибриногена, ингибитор активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), рецептора агрегации тромбоцитов (IIb/IIIa) в зависимости от наличия волчаночного антикоагулянта у лиц не старше 50 лет, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией.
- Исследовать основные показатели плазменно-коагуляционного гемостаза и морфофункциональное состояние тромбоцитов при дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от наличия волчаночного антикоагулянта, а также проатерогенный потенциал антифосфолипидных антител волчаночного типа.
- Дать иммунологическую характеристику дисциркуляторной энцефалопатии. Определить функциональное состояние системы мононуклеарных фагоцитов in vivo посредством радиоколлоидной визуализации макрофагальной системы печени и селезенки при идиопатическом волчаночном антикоагулянте.
- Выявить с помощью дуплексного сканирования паттерн венозного внутричерепного застоя и состояние церебральной микроциркуляции в зависимости от циркуляции волчаночного антикоагулянта.
- Разработать принципы эфферентной терапии и провести клинические испытания IgG при дисциркуляторной энцефалопатии, ассоциированной с волчаночным антикоагулянтом, в условиях адаптированного коагулографического и иммунологического мониторинга.
Научная новизна. Впервые установлено частотное распределение генетических детерминант цереброваскулярной тромбофилии, проявляющейся клиникой ДЭ, у лиц не старше 50 лет в зависимости от наличия ВА: соответственно ДЭ-ВА(+) и ДЭ-ВА(-). Дополнена гипотеза о роли церебральной гипоксии в патогенезе пароксизмального мозга. Рассчитаны функциональная активность тромбоцитов, уровень триглицеридов и холестеринового индекса атерогенности (ХИА) в условиях только наследственного риска тромбообразования и его сочетания с ВА. Выявлены основные параметры вторичной иммунной недостаточности, функциональная гипоспления и допплеровский паттерн внутричерепного венозного застоя при циркулирующем ВА. На основании клинико-иммуногематологических, ультразвуковых и сцинтиграфических данных показана эффективность IgG и/или плазмафереза на различных стадиях ДЭ-ВА(+). С помощью молекулярной идентификации мутаций генов факторов гемостаза уточнены показания к включению в диету фолатов и витаминов группы В. Выделены случаи повышенной чувствительности к дезагрегантным эффектам аспирина. Определена группа риска тромбоза при назначении непрямых антикоагулянтов (антивитаминов К).
Практическое значение работы. При изучении системы гемостаза у больных с хронической мозговой дисперфузией, обусловленной наследственным риском тромбообразования и антителоопосредованным блоком церебральной микроциркуляции, впервые исследовано распределение тромбогенных генотипов. Установлены аллельные состояния генов факторов коагуляции, фибринолиза и тромбоцитарного звена наиболее часто регистрируемые при дисциркуляторной энцефалопатии у лиц не старше 50 лет. Выявлены генетические полиморфизмы, ассоциированные с ВА. С целью уточнения потенциальных механизмов возникновения претромботического состояния системы гемостаза при циркулирующем ВА дана сравнительная оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов, триглицеридов крови и ХИА. Определены иммунологический статус, поглотительная способность макрофагов печени и селезенки, допплеровская картина венозного русла и вазомоторной реактивности головного мозга больных аутоиммунной цереброваскулярной тромбофилией. Уточнена природа вегетативных расстройств и пароксизмальных нарушений центральной нервной системы (ЦНС). Выделены диагностические критерии ДЭ-ВА(+). Классифицирована I стадия ДЭ-ВА(+) - стадия диэнцефалеза. Обнаруженные изменения иммунологических реакций обусловили апробацию иммуноглобулина для внутривенного введения. С учетом мутаций генов тромбоцитарных антигенов и аномалии Лейден V фактора свертывания уточнены показания к дезагрегантной и диапазон тромболитической терапии ДЭ-ВА(-) и ДЭ-ВА(+). Созданы предпосылки к методам генной инженерии при указанных сосудистых заболеваниях головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Претромботическое состояние любого звена системы гемостаза, обусловленное, как генными мутациями, так и циркулирующим волчаночным антикоагулянтом, является приоритетной причиной дисциркуляторной энцефалопатии у лиц моложе 50 лет, не страдающих стойкой артериальной гипертензией или сахарным диабетом.
- Повышенное содержание микросгустков крови или их компонентов меняет объем церебральной гемоперфузии, клинически эквивалентный атеросклеротической энцефалопатии, а при наличии ВА - и венозной патологии головного мозга.
- Циркулирующий волчаночный антикоагулянт отражает аутоиммунную природу повышенной вязкости крови и тромбогенной дисфункции эндотелия, что в условиях дефицита кровоснабжения лимбико-диэнцефальной области сопровождается спектром надсегментарных психо-вегетативных нарушений, эффектами пароксизмального мозга, разнонаправленными изменениями иммунного статуса и функциональной гипоспленией.
- Применение иммуномодулирующей терапии, сочетающей элиминационный эффект плазмафереза и иммунокорригирующее воздействие внутривенных инфузий IgG, улучшает гемоперфузию мозга и снижает активность аутоиммунных реакций.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции неврологов и нейрофизиологов “Заболевания нервно-мышечной системы” (Санкт-Петербург, 1997); Научно-практической конференции “Лечебный плазмаферез” (Санкт-Петербург, 1997); VII Международной конференции “Нейроиммунология” (Санкт-Петербург, 1998); Рабочем совещании по аюрведической медицине “Восточная и Западная медицина – реальная помощь” (Санкт-Петербург, 1998); III научно-практической конференции Международного медицинского общества “Наука” (Йоганнгеоргенштадт, Германия, 1998); 41-м заседании Российской Ассоциации специалистов по эфферентной терапии (Санкт-Петербург, 1999); Международной конференции “Атеротромбоз – проблема современности” (Москва, 1999); Юбилейной конференции ВМА, посвященой 140-летию кафедры душевных и нервных болезней (Санкт-Петербург, 2000); 9-м симпозиуме Всероссийского общества рассеянного склероза “Рассеянный склероз: лечение и оздоровление” (Санкт-Петербург, 2000); V Всероссийской конференции “Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения” (Москва, 2000); VI Национальной конференции “Атеротромбоз и артериальная гипертензия” (Москва, 2001); Юбилейной 10-й конференции Северо-Западной ассоциации рассеянного склероза “Медико-социальные аспекты рассеянного склероза” (Санкт-Петербург, 2001); X Международном конгрессе “Генетика человека” (Вена, Австрия, 2001); X и XI Всероссийских научных конференциях “Нейроиммунология” (Санкт-Петербург, 2001;2002).
Реализация работы. Диссертация выполнена на базе Центральной медико-санитарной части № 122 СПб Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ. Результаты исследований внедрены в практику работы СПбГМУ, ВМА, СПб ангионеврологического центра, Института мозга человека РАН, Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.
Основные положения, материалы и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии с курсом медицинской генетики СПбГМУ и медицинского факультета СПбГУ.
По теме диссертации опубликовано 27 работ. Имеется авторское свидетельство на изобретение «Способ диагностики неврита зрительного нерва». Получено положительное решение заявки на патент: «Средство для лечения дисциркуляторной энцефалопатии».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 14 диаграммами и 31 таблицей. Библиография содержит 519 научных источников (277 на русском языке и 242 на иностранном).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общая характеристика обследованных больных.
Объектом исследования стала группа 482 больных ДЭ. В массив наблюдений вошли 318 женщин и 164 мужчины не старше 50 лет (средний возраст – 41,5 и 40,3 лет, соответственно), получавших лечение на неврологическом отделении Центральной медико-санитарной части N 122 г. Санкт-Петербурга. Для объективной оценки когнитивных функций использовали скрининговую шкалу оценки психической сферы (Mini Mental State Examination - MMSE, Folstein M.F.e.a., 1975). Выделение стадий и характера течения адаптировали к существующим отечественным рекомендациям (Бурцев Г.М., 1995; Макаров А.Ю., Помников А.Г., 1998; Одинак М.М. и др., 1998). Основными критериями отбора пациентов в исследуемую группу являлось отсутствие таких факторов риска раннего атеротромбоза, как стойкая артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, а также других ведущих заболеваний и лекарственной индукции, способных вызвать продукцию АФА.
Каждый пациент был обследован на наличие ВА в плазме крови. Больные с циркулирующим ВА составили группу “ДЭ-ВА(+)” (232 человека), остальные пациенты (250 человек) вошли в группу “ДЭ-ВА()”. Всем больным проводили КТ головного мозга.
При сборе анамнеза делался акцент на имевших место у обследуемых и их родственников сосудистых заболеваний, надсегментарной вегетативной дисфункции, аутоиммунных процессов, акушерской патологии, кожных проявлений гемостазиопатии: «синячковости» и ливедо.
2. Методы анализа геномной ДНК.
Взаимосвязь аллельных вариантов полиморфизмов протромботических генотипов, участвующих в формировании предрасположености к церебральной ишемии, анкетировали молекулярно-генетическим исследованием (табл.№ 1).
Таблица № 1
Генетические детерминанты цереброваскулярной тромбофилии
| Генетические детерминанты | Тромбогенные полиморфизмы |
| Фибриногена (фактор I) | G-455A в 5’- нетранслируемой области гена (промотор) |
| Протромбина (фактор II) | G20210A в 3’ – нетранслируемой области гена |
| Метилентетрагидрофолатредуктазы | C677T замена Ala677Val |
| Фактора V | G1691A замена Arg506Gln |
| Ингибитора активатора плазминогена – 1 типа (PAI-1) | 4G/5G в позиции -675 гена (промотор) |
| Гликопротеина IIIa (GpIIIa) | T1565C замена Leu33Pro |
Контрольную группу составили 93 донора крови, соответствующих по полу и возрасту исследуемой группе больных.
Генотипирование полиморфных протромботических маркеров проводили в лаборатории биохимии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (руководитель – проф. М.Н.Блинов) и лаборатории молекулярной генетики человека Санкт-Петербургского института ядерной физики РАН (руководитель – проф. Е.И.Шварц).
Аллельные варианты генов фактора V (G1691A), МТГФР (C677T), протромбина (G20210A), гликопротеина IIIa (Т1565С) и фибриногена (G–455A) детектировали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом (Блинов М.Н., 2001; Mannucci P.M., 1997). Для идентификации инсерционно-делеционного полиморфизма 4G/5G в позиции –675 гена PAI-1 применяли аллель-специфическую ПЦР (Mansfield M., 1995). В работе использовали реактивы фирм Fermentas (Lithuania), Pharmacia Biotech (Sweden), United States Biochemical Corp. (USA).
Статистическую обработку результатов осуществоляли с помощью программы GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., Сан-Диего, США).
3. Рутинные методы лабораторной диагностики.
Всем больным проводили комплексное исследование системы гемостаза, которое включало определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ); каолинового времени свертывания (КВС); протромбинового времени (протромбинового индекса - ПИ); концентрации факторов I (фибриногена), VIII и Виллебранда (vWF) (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999).
Для оценки степени риска развития церебрального атеросклероза рассчитывали ХИА (Климов А.Н., 1989) и определяли концентрацию триглицеридов в сыворотке крови.
4. Определение волчаночного антикоагулянта.
Таблица № 2
Предварительные лабораторные определяющие критерии для АФС, индуцированного ВА (Lockshin M.D., 1999)
ВА зависимая гипокоагуляция клоттингового теста
|
Наличие АФА волчаночного типа определяли с использованием алгоритма, предложенного Российским НИИ гематологии и трансфузиологии. Данный алгоритм соответствует рекомендациям международного комитета по определению ВА/ФЛ зависимых антител в тесте с каолином (KCT в англ. аббревиатуре) и обеспечивает диагностику ВА при определенной последовательности скрининговых (КВС, АПТВ и ПВ) и подтверждающих тестов (тест смешивания и тест нейтрализации с помощью разрушенных замораживанием тромбоцитов). На возможность появления у пациента ВА указывали следующие изменения тестов коагулограмы: удлинение КВС, АПТВ и снижение ПИ (Папаян Л.П. и др., 1999).
Для определения ВА наряду с KCT использовали пробу с разведенным ядом гадюки Рассела (dRVVT в англ. аббревиатуре). Применяли реагенты фирмы “Органон Техника” (Голландия) согласно прилагаемой производителем инструкции. Для скрининга ВА применяли тест Viperquik LA-Test, в качестве подтверждающего теста – Viperquik LA-Check. Результаты трактовались как положительные по ВА, если соотношение времени свертывания с ядовым реагентом в ориентировочном тесте к времени свертывания в подтверждающем тесте было выше или соответствовало значению 1,2 (Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997).
5. Оценка сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
Клинический анализ крови и комплексное иммунологическое обследование включало определение количества кровяных пластинок. Определение внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ), то есть способность тромбоцитов изменять свою форму в кровеносном русле, проводили по методу А.С.Шитиковой (1992). Активация кровяных пластинок сопровождается изменением их формы из дисковидной на округлую с шипами и связыванием фибриногена и/или vWF на гетеродимере гликопротеина IIb-IIIa (Зубаиров Д.М., 2000). Тромбоциты венозной крови, фиксированные глютеральдегидом, сохраняют свою прижизненную морфологию, которая хорошо видна в фазово-контрастном микроскопе. По морфологическим свойствам тромбоцитов оценивали сумму их активных форм (дискоэхиноцитов, сфероцитов и сфероэхиноцитов) в % от общего числа, количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты (%), количество малых (по 2-3 тромбоцита) и больших (по 4 тромбоцита и более) агрегатов на 100 свободных тромбоцитов. ВАТ прежде всего отражалось на изменении формы и появлении отростков.
6. Методы исследования иммунной системы.
Иммунологическая часть работы выполнена в лаборатории иммунологии Санкт-Петербургского Государственного НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (заведующая – д.м.н. Л.П.Пивоварова). Исходя из предпосылки вторичной иммунной недостаточности, провели комплексное иммунологическое обследование 112 больных ДЭ-ВА(+). Группу сравнения составили 20 наблюдений ДЭ-ВА(-).
Относительное и абсолютное число популяций Т-лимфоцитов, моноцитов и В-лимфоцитов определяли по наличию на их мембране дифференцировочных кластеров (Cluster of Differentiation – CD) с помощью соответствующих моноклональных антител (НПО «Диагнотех», г.Москва) в реакции непрямой поверхностной иммунофлюоресценции (Барышников А.Ю., 1990). Исследовали содержание мононуклеаров крови, экспрессирующих CD3 TCR, корецепторы CD4 и CD8, -цепь рецепторов интерлейкина-2, молекулы I и II классов главного комплекса гистосовместимости (HLA), молекулы адгезии CD18 и CDIIb, содержание натуральных киллеров.
Содержание иммуноглобулинов A, G, M в сыворотке крови исследовали с помощью иммуноферментного анализа, используя тест-системы НПО «Протеиновый контур». Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов определяли с помощью модифицированной методики Digeon (Новикова В.И.,1982).
Исследование неспецифической резистентности включало оценку миграционной и фагоцитарной активности лейкоцитов (Артемова Г.А., 1973); хемилюминисценции моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов крови (Kato T. e.a., 1981). Количество С3 компонента комплемента определяли на анализаторе белков системы Turbox методом лазерной нефелометрии, используя реактивы фирмы Orion Diagnostica (Финляндия), согласно прилагаемой инструкции.
Кроме этого, у 77 больных с идиопатическим ВА с целью изучения функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов in vivo определяли активность эндоцитоза тканевых макрофагов с помощью радиоколлоидной сцинтиграфии печени и селезенки (Артюшкин А.В., Ельчанинов А.П., 1986). Группу сравнения составили 77 пациентов с рассеянным склерозом. Использовали коллоидный раствор 99mTc технефита, который получали непосредственно перед иньекцией, соединяя элюат из генератора с реагентами отечественного производства. При визуализации РЭС-системы печени, селезенки и костного мозга радиофармпрепарат (РФП) активностью 300-400 МБК в объеме 1 см3 иньецировали в кубитальную вену и спустя 30-40 минут проводили регистрацию изображения органов на радиодиагностической системе (гамма-камере, сопряженной со специализированным компъютером) МВ 9100-9101/A производства ГАММА (Венгрия). Сцинтиграфическую картину оценивали количественно с использованием стандартных программ системы обработки данных. Коэффициент соотношения накопления РФП (КСН-РФП) рассчитывали по формуле (Напалков Н.П. и др., 1982): КСН-РФП=период полунакопления РФП в печени в мин./период полунакопления РФП в селезенке в мин.
7. Определение паттерна внутричерепного венозного застоя
Учитывая информационый вакуум в области наблюдений венозного звена при аутоиммунной цереброваскулярной тромбофилии, изучали гемодинамические показатели венозного оттока от головного мозга больных ДЭ-ВА (+). Для уточнения причин и степени нарушения оттока применяли ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) с допплеровским анализом кровотока. При ДС внутричерепных вен и венозных коллекторов, а также магистральных вен шеи использовали универсальную кардиоваскулярную ультразвуковую диагностическую систему – System Five GE Ultrafound VINGMED SYSTEMS (заведующая отделением функциональной диагностики ЦМСЧ-122 - А.В.Извекова).
Локацию глазных и внутренних внутричерепных вен, дуральных синусов осуществляли с векторным датчиком, генерирующим импульсные колебания частотой 2 МГц, через три стандартных доступа: трансорбитальный, транстемпоральный и субокципитальный. Яремные вены и экстракраниальные отделы позвоночных вен лоцировали латеральнее общих сонных артерий с помощью линейного датчика при частоте 7-10 МГц; интракраниальные позвоночные вены и венозные сплетения – в положении сидя, с установкой импульсного датчика ниже заднего угла сосцевидного отростка на глубину 30-50 мм.
Использовали алгоритм ультразвуковой допплеровской диагностики циркуляторных нарушений при церебральных ангиодистониях. Выраженность венозной застойной гиперемии у больных ДЭ-ВА(+) и ДЭ-ВА(-) оценивали по степени перегрузки глазничных, внутренних яремных и позвоночных вен и сплетений, выделяя 3 стадии (Андреев А.В., 1998):
1 стадия – легко-выраженная (латентная). Признаки венозной дисциркуляции только в одном бассейне: периорбитальном, вертебро-базилярном и т.д. Кровоток модулированный, умеренно ускорен.
2 стадия – умеренно-выраженная. Признаки венозной дисциркуляции с появлением монофазного высокоскоростного кровотока в нескольких бассейнах одновременно или одном, но с включением компенсаторных механизмов оттока – позвоночного венозного сплетения.
3 стадия – резко выраженная. Прерывистый кровоток по любому из венозных коллекторов. Наличие кровотока в позвоночных венах в горизонтальном положении тела – аварийный отток. Расширение синусов. Резкое ускорение кровотока в исследуемых венозных структурах.
С учетом высокой информативности показателей реактивности сосудов головного мозга (Свистов Д.В., Узденова А.А., 2002), с помощью гиперкапнической и гипокапнической нагрузки рассчитывали индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР). Считали, что если нарушения артерио-венозного равновесия распространяются на сосуды микроциркуляции, то это делает ИЦВР у лиц моложе 40 лет меньшим 80%, а в возрастном диапазоне 40-50 лет - 70% (Андреев А.В., 1994; Кузнецов А.Н., Вознюк И.А., 1999).
8. Метод эфферентной терапии
У 26 больных ДЭ-ВА(+) с целью оценки лечебного эффекта плзмафереза (ПФ) осуществили клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Группу сравнения составили 15 больных ДЭ-ВА(+), когда в качестве базисной терапии использовали внутривенные инфузии инстенона. Среди многочисленных средств нейрометаболической фармакотерапии выбор инстенона был обусловлен его метаболическими, нейрососудистыми и нейростимулирующими эффектами.
При проведении ПФ применяли стандартную методику криосорбционной обработки плазмы (Беляков Н.А. и др., 1995), которая предусматривала последовательные ее эксфузии (аппарат ПФ-05), увеличивающиеся с 30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) при первой операции до 60% - при последней. Криосорбированная аутоплазма (КСАП), полученная на предыдущих операциях ПФ, возвращалась пациенту внутривенно капельно; трансфузионных реакций не наблюдали. Для повышения химической емкости применяемого сорбента (КП УВГ-5) размороженная плазма отделялась от полученного гепаринового криопреципитата путем центрифугирования в режиме 3000 об/мин непосредственно перед сорбцией. Одновременно использовали лазерное облучение крови – 5 процедур, аппарат “Тулон” – красный гелий-неоновый лазер, длина волны 633 нм, мощность на выходе световода 2,5мВт, ряд процедур выполнялся одновременно с операцией ПФ.
9. Использование иммуноглобулина для внутривенного введения.
Нами впервые проведено исследование по изучению эффективности применения отечественного препарата иммуноглобулинов для внутривенного введения у 40 больных с различными стадиями ДЭ-ВА(+), устойчивой к действию нейрофармакологических препаратов и дезагрегантов. В соответствии с современными требованиями научно-доказательной медицины группу сравнения составили 40 пациентов с аналогичной патологией, демографическими характеристиками и близкой клинической картиной.
Применяли иммуноглобулин класса IgG выпускаемого Нижегородским государственным предприятием по производству бактерийных препаратов – «ИмБио». IgG инфузировали в кубитальную вену в суммарной дозе 18,75 грамм – 375 мл 5% раствора (15 флаконов по 25 мл): 3 дня подряд по 125 мл в разведении 1:1 с физиологическим раствором со скоростью 60 капель в минуту.
До и через 3-4 недели после монотерапии соответственно с помощью IgG (средний возраст - 42 года) или 10-ти дневного курса внутривенных инфузий инстенона (средний возраст – 43,2 лет) у больных ДЭ-ВА(+) оценивали неврологический статус и когнитивные процессы по шкале MMSE, проводили комплексное иммунологическое обследование, тесты для выявления ВА, оценку ВАТ, ДС с рассчетом ИЦВР, а также радионуклидную диагностику гепатолиенальной системы.
Анализ результатов проводили по средним переменным массивов данных исследуемых групп пациентов. При обработке средних переменных разновеликих массивов данных по выборке «до и после лечения» использовали критерий Стьюдента, для оценки достоверности данных случайной выборки -T-test. Для проверки достоверности гипотезы использовали точный тест Фишера и критерий хи2. Оценку вероятного отклонения переменных в выборке от нормального распределения (Гаусса-Лапласа распределение) проводили с помощью SW-теста Шапиро-Вилк (Shapiro-Wilks' W test).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Наиболее характерными симптомами у обследованных больных были снижение умственной и физической работоспособности (нарушение интеллектуальных способностей, внимания и непрофессиональной памяти, повышенная утомляемость, головная боль различной модальности, головокружение, личностные расстройства и т.д.).
Согласно полученным в работе результатам ВА является одним из ключевых эндогенных факторов риска блокады сосудов церебральной микроциркуляции микротромбами и фибрином.
Демографические показатели и особенности клинической картины в зависимости от циркуляции ВА приведены в таблице № 3.
Таблица № 3
Демографические характеристики ДЭ-ВА(-) и ДЭ-ВА(+)
| Показатель | Все пациенты n=482 | ДЭ-ВА(-) | ДЭ-ВА(+) | ||
| Женщ. n=173 | Мужч. n=77 | Женщ. n=145 | Мужч. n=87 | ||
| Средний возраст, диапазон | 41(12-50) | 40(14-50) | 42(18-50) | 41(12-50)* | 44(17-50)* |
| ВСД, количество,% | 248(51,5) | 96(55,5) | 34(44,2) | 88(60,7)* | 30(34,5)* |
| Панические атаки, количество,% | 137(28,4) | 57(32,9) | 10(13) | 57(39,3)* | 17(19,5)* |
| Мигрень, количество,% | 60(12,4) | - | - | 54(37,2) | 6(6,9) |
| Эпилепсия, количество,% | 45(9,3) | - | - | 35(24,1) | 10(11,5) |
| Ливедо, количество,% | 7(1,5) | - | - | 7(4,8) | - |
| Синячковость, количество,% | 118(24,5) | - | - | 118(81,4) | - |
| ИМ, %, количество | 36(7,5) | 6(3,5) | 7(9,1) | 12(8,3) | 11(12,6) |
| ОИМ,%, количество | 11(2,3) | - | 2(2,6) | 2(1,4) | 7(8) ** |
| Варикоз, флеботромбоз, количество,% | 135(28) | 32(18,5) | 3(3,9) | 81(55,9)** | 19(21,8)** |
| ТЭЛА, количество,% | 11(2,3) | - | - | 7(4,8) | 4(4,6) |
| Носовые кровотечения в детстве | 65(13,5) | - | - | 10(6,9) | 35(40,2) |
| Семейный тромбоз, количество,% | 502(92) | 190(82,7) | 65(84,4) | 130(89,7)* | 81(93,1)* |
| Курильщики, количество,% | 193(40) | 37(21,3) | 54(70,1) | 30(20,7)* | 59(67,8)* |
Примечания. ВСД – вегетативно-сосудистая дистония, ИМ – инфаркт мозга, ОИМ -острый инфаркт миокарда, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии. * - P<0,0002; ** - P<0,004 вероятность ошибки по точному тесту Фишера.
Наши данные совпадают с результатами других авторов, изучавщих эпидемиологию ВА: АФС регистрировали в 29,5% случаев ДЭ-ВА(+). Критериям АФС соответствовали экстракраниальные венозные тромбозы (100/232-43,1%), привычное невынашивание беременности (53/145-36,6%) и/или спонтанная гибель плода (9/145-6,2%) у женщин в анамнезе, ТЭЛА мелких ветвей (11/232-4,7%), подтвержденная перфузионной сцинтиграфией легких, диффузное сетчатое ливедо – синдром Снеддона (7/232-3%).
В этой группе у 75 пациентов (75/482-15,6%) наблюдали сочетание ДЭ-ВА(+) с КТ подтвержденным сакроилеитом. Несмотря на отсутствие лабораторно-клинических признаков системного воспаления указанный вариант АФС считали вторичным. В остальных случаях (67/482-13,9%) идентифицировали первичный АФС (ПАФС). Таким образом, соотношение больных ПАФС и вторичной формой АФС (ВАФС) оказалось близким 1:1, что совпадает с данными литературы. Не было отмечено отличий от известных статистических закономерностей и при анализе распределения случаев АФС в зависимости от пола (таблица № 4).
Таблица № 4
Распределение больных ДЭ-ВА(+), имеющих признаки АФС, в зависимости от пола
| Показатель | женщины | мужчины | соотношение |
| ПАФС | 37 | 30 | 10:8 |
| ВАФС | 58 | 17 | 10:3 |
| Всего АФС | 95 | 47 | 10:5 |
Таким образом, у женщин ВАФС регистрировался в 3,4 раза чаще, чем у мужчин с симптоматическим ВА. В то же время, случаи ПАФС были представлены почти одинаково часто среди мужчин и женщин.
Выявленная высокая частота носительства идиопатического ВА у больных ДЭ без экстракраниального тромбоза (48,3%) указывает на необходимость включения в стандарты ее диагностики алгоритмов на выявление ПАФС.
Относительно пароксизмальных поражений мозга: эпилепсии в ее различных вариантах и мигрени известно (Калашникова Л.А., 1997), что они могут дебютировать в клинике ПАФС. Клинические наблюдения ДЭ в молодом возрасте подтверждают закономерность ВСД уже при начальных проявлениях заболевания (84,2% при ДЭ I ст. вне зависимости от наличия ВА) и доказывают потенциирующую роль ВА в развитии пароксизмального мозга: 77,2% всех наблюдений ДЭ-ВА(+). Анализ наблюдений панических атак, мигреней, эпилепсии у больных, рандомизированных по признаку «ВА(+)-ВА(-)», показал трехкратное преобладание клиники пароксизмального мозга в случаях ДЭ-ВА(+) (диагр. 1).
Диаграмма 1. Соотношение частоты пароксизмальных нарушений ЦНС в зависимости от циркуляции ВА
Таким образом, известная зависимость лимбико-ретикулярных структур от состояния капиллярного кровотока (Одинак М.М. и др., 1998) при наследственной и/или аутоиммунной тромбофилии, по-видимому, может реализоваться ишемическим диэнцефалезом и без морфологических изменений в сосудах.
Одним из парадоксов анамнеза у части взрослых пациентов с ДЭ-ВА(+) (13,5%) служит факт синдрома Виллебранда в критические периоды адренархе, менархе (препубертата) и пубертата, когда идет активная структурно-функциональная перестройка гипоталамо-гипофизарной системы. Возможно, это обусловлено возрастзависимой экспрессией генов.
Полученные данные склоняют к мнению, что вегетативно-сосудистая дистония относится к мультифакториальным болезням, развивающихся в результате взаимодействия определенных комбинаций аллелей разных локусов и специфических воздействий внешних факторов (Кухтевич И.И., 1994; Горбунова В.Н., 1999).
При оценке распределения шести генетических полиморфизмов, ассоциированных с повышенным риском развития тромбоза, итог по общей группе больных ДЭ, как и ожидалось для полифакториальной болезни, показал отсутствие статистически достоверных отличий от группы контроля, представленной донорами крови (диагр. 2).
Диаграмма 2. Распределение тромбофилических генотипов всего массива наблюдений по сравнению с донорами крови.
Примечания. N – «дикий» ген (нормальный генотип), MN – гетерозиготная мутация, MUT – гомозиготная мутация.
Гораздо информативнее для анализа патогенеза раннего развития ДЭ оказалось изучение межгенных и ген-ВА взаимодействий. Установлено, что для части ген-генных взаимодействий наличие ВА модифицировало эффект влияния сочетаний полиморфизмов.
Выявленные тандемные отношения определенных аллелей факторов гемостаза коррелировали с демографическими и клиническими характеристиками больных ДЭ. В работе был проведен детальный анализ распределения протромботических полиморфизмов ДНК в группе больных ДЭ в зависимости от таких факторов, как пол, возраст, стадия заболевания, наличие циркулирующего ВА. Результатом такого подхода стало обнаружение целого ряда достоверных ассоциаций, а также тенденций к ним, позволяющих сделать вывод не только о несомненной роли генотипа индивида в предрасположенности к ДЭ, но и предположить существование определенных молекулярных механизмов, возможно, лежащих в основе формирования и клинических проявлений этой цереброваскулярной патологии (табл.№.5).
Таблица № 5
Ген-генные ассоциации во всем массиве наблюдений и в зависимости от наличия ВА
| Переменная | Весь массив | Женщины | Мужчины |
| ДЭ | F V Лейден + +GpIIIa-1565 CC* | GpIIIa-1565 C+ +МТГФР-677ТТ*; PAI-1 “4G/4G”+ +МТГФР-677Т | GpIIIa-1565 C+ +фактор I “-455AA”* |
| ДЭ-ВА(-) | МТГФР-677Т+ + фактор I “-455AA” | GpIIIa-1565 C+ + PAI-1 “4G/5G”; PAI-1 “4G/4G”+ +МТГФР-677Т | PAI-1 “4G/4G”+ +МТГФР-677ТТ |
| ДЭ-ВА(+) | +МТГФР-677ТТ+ +PAI-1 “4G/5G”; GpIIIa-1565 C+ +фактор I “-455AA”; МТГФР-677Т+ + фактор I “-455AA”** | PAI-1 “4G/4G”+ +МТГФР-677Т | PAI-1 “4G/4G”+ +МТГФР-677ТТ** |
Примечания. * - быстропрогрессирующее течение ДЭ;
** - негативная ассоциация
Так, обращало на себя внимание, что почти все носители мутации в гене фактора V свертывания, которая считается наиболее частой причиной резистентности к активированному протеину С, проявили клинические симптомы ДЭ в молодом (до 45 лет) возрасте, причем у подавляющего большинства с быстрой манифестацией II стадии заболевания. 20% пациентов с аномалией Лейден одновременно являлись гомозиготами по аллелю 1565С гена GpIIIa. При отсутствии замены Arg506Gln в нуклеотидной последовательности гена V фактора генотип GpIIIa-1565СС был обнаружен лишь в 1,7% случаев. Таким образом, было установлено наличие достоверной положительной ассоциации (p<0,01) между мутацией гена V фактора коагуляции и гомозиготным носительством аллеля GpIIIa-1565С в общей группе больных ДЭ. Это позволяет сделать предположение о существовании определенного патогенетического механизма ДЭ при комбинации этих двух протромботических генетических вариантов.
Однако, несмотря на безусловную важность детекции мутаций FV Лейден и протромбин 20210 GA для оценки тромбофилического статуса индивида, их редкая встречаемость как в контрольной группе, так и среди больных ДЭ диктовала обратить особое внимание на полиморфизм генов МТГФР, фактора I, GpIIIa и PAI-1, распространенность которых в общей популяции достигает 30-40%. В литературе подчеркивается сложный характер влияния этих генетических детерминант на функциональную активность системы гемостаза, степень риска и прогноз развития тромбозов различной локализации (Зубаиров Д.М., 2000).
Сравнительный анализ распространенности протромботических аллелей ДНК в зависимости от пола больных обнаружил существенные различия в распределении полиморфизмов генов PAI-1 и GpIIIa у мужчин и женщин. Частота встречаемости аллеля GpIIIa-1565С среди больных мужчин была существенно выше, а генотипа “4G/4G” – напротив, ниже, чем соответствующие значения в контрольной группе. Иную картину наблюдали в группе больных женщин, где характер распределения этих полиморфизмов примерно соответствовал группе контроля. Однако при рассмотрении межгенных взаимодействий в группе больных ДЭ женского пола было обнаружено, что частота встречаемости обоих протромботических вариантов - GpIIIa-1565С и PAI-1 “4G/4G” существенно выше у пациенток, одновременно являющихся носителями аллеля МТГФР-677Т. Иначе говоря, у женщин отмечался высокий риск атерогенеза вследствие вероятной генетически обусловленной гипергомоцистениемией (ГГЦ), комбинированный с протромботическими изменениями в тромбоцитарном (носительство аллеля GpIIIa-1565С) и плазменном (генотип PAI-1 “4G/4G”) компонентах гемостаза. Можно предположить, что аналогичная клиника у больных ДЭ мужского пола, имеющих меньший спектр соответствующих изменений ДНК, обусловлен внешними средовыми факторами, в частности никотиновой зависимостью, способной оказывать отрицательное влияние на уровень гомоцистеина (Guba s.c. e.a., 1996).
В большинстве проведенных до сих пор исследований (Arruda V.R. e.a., 1997; Rozen R., 2000) только гомозиготное носительство аллеля МТГФР-677Т рассматривается генетическим предиктором, способным в условиях пищевого дефицита кофакторов метаболизма метионина (фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12) обусловливать развитие легкой и умеренной ГГЦ.
Лица с гомозиготным генотипом МТГФР-677ТТ обнаруживались в группе ДЭ-ВА(+) в два раза чаще, чем среди пациентов с отрицательными результатами тестов на ВА (p<0,01). Такая ассоциация наследственного и приобретенного факторов риска тромбоза была характерной как для мужчин, так и для женщин.
Вместе с тем, значительное увеличение частоты встречаемости аллеля МТГФР-677Т у больных с циркулирующим ВА, по сравнению с группой ДЭ-ВА() (p<0,02) склоняли к гипотезе об аналогичных эффектах, возможно только в зонах микроциркуляции, гетерозиготного состояния гена МТГФР-677СТ.
В свою очередь преобладание числа носителей генотипа МТГФР-677ТТ в группе ДЭ-ВА(+) может свидетельствовать о существовании патогенетической связи между циркуляцией ВА и ГГЦ в значительной части случаев ДЭ. Наиболее вероятным путем реализации указанной ассоциации является продукция антител к некоторым липопротеинам или/и находящимся в комплексе с фосфолипидами факторам системы гемостаза вследствие окисления последних в условиях ГГЦ. Это предположение коррелирует с имеющимися данными о раннем атеросклеротическом повреждении сосудов вследствие гиперпродукции антител к окисленному липопротеину низкой плотности (Насонов Е.Л. и др., 1998; Nowak-Gttl U. e.a., 1999).
Патогенетическую роль аллеля GpIIIa-1565С связывают с возможным изменением структуры и функции основного тромбоцитарного рецептора фибриногена – комплекса GpIIb/IIIa, у носителей этого варианта (Паншина А.М., 2001; Rozen A.P. e.a., 1997). Рядом авторов показана зависимость агрегационной активности тромбоцитов или/и дезагрегантного эффекта аспирина от полиморфизма гена GpIIIa (Bray P.F., 1999; Undas A. e.a., 1999). Противоречивые данные литературы относительно встречаемости аллеля GpIIIa-1565С при артериальной патологии и, в частности, инфаркт мозга (Carter A.M. e.a., 1998; Lane D.A. e.a., 2000) отчасти могут быть обусловлены неблагоприятным, с прогностической точки зрения, характером течения атеротромбоза у носителей данного генетического варианта. С этой точки зрения может быть объяснен факт, что в группе ДЭ-ВА(+) носительство аллеля GpIIIa-1565С обнаруживалось нами значительно реже, чем у пациентов без ВА. Учитывая патогенетическую значимость указанных факторов риска тромбоза, можно предположить, что сочетание ВА + GpIIIa-1565С способно вызвать тяжелые, вплоть до летальных, сосудистые осложнения уже в молодом возрасте. Подтверждением эксклюзивности генетического варианта GpIIIa-1565С в патогенезе и течении ДЭ могут служить также данные о том, что все гомозиготные носители этого аллеля проявили признаки заболевания в возрасте до 45 лет.
Для ответа на вопрос о причинах снижения у больных ДЭ мужского пола частоты встречаемости генотипа PAI-1 “4G/4G” были проанализированы особенности межгенных взаимодействий, включающих данный полиморфизм. При этом учитывались особенности клинической картины, стадия заболевания и возможность ген-ВА взаимодействий. Как уже упоминалось, в ходе работы была выявлена тенденция к положительной ассоциации (p<0,2) между носительством аллеля МТГФР-677Т и генотипом PAI-1 “4G/4G” у женщин, причем независимо от наличия ВА. При анализе комбинации этих двух полиморфизмов у пациентов мужского пола также была обнаружена тенденция к тандему МТГФР-677ТТ + PAI-1 “4G/4G” (p<0,2), но исключительно в группе больных ДЭ-ВА(). Возможной причиной низкой частоты указанных полиморфизмов у мужчин, страдающих ДЭ-ВА(+), могут быть крайне негативные последствия случаев ассоциации ВА с указанным тандемом гомозиготных мутаций.
Важность рассмотрения генетических комбинаций в зависимости от наличия ВА иллюстрируют результаты анализа распределения полиморфизмов генов МТГФР и фактора I у больных ДЭ. Каждый из них независимо чаще обнаруживался у лиц, имеющих II либо III стадию заболевания в возрасте до 45 лет. Но, если в группе наблюдений ДЭ-ВА() была обнаружена тенденция к положительной ассоциации между носительством аллеля МТГФР-677Т и генотипом 455АА по фибриногену (p<0,2), то у больных с циркулирующим ВА наблюдалась достоверная негативная ассоциация между этими вариантами (p<0,01). Таким образом, как и в случае полиморфизма в гене PAI-1, лица с генотипом 455АА по фибриногену имеют больший риск возникновения ДЭ-ВА(-) в случае одновременного носительства аллеля МТГФР-677Т. Не исключено, что случаи ДЭ-ВА(+) с таким наследственным риском тромбообразования способны манифестировать катастрофическим АФС.
Выявленные ассоциации между циркуляцией ВА, генотипом МТГФР-677Т и полиморфизмами генов фактора I и PAI-1, регулирующих синтез и деградацию фибрина, находятся в полном согласии со сложившейся концепцией атеротромбоза ключевыми звеньями которого являются повреждение сосудистой стенки и депозиция фибрина в область повреждения с образованием атеросклеротических бляшек (Шмелева В.М., 2000).
Актуальными для вопросов дезагрегантной терапии стали результаты результаты морфологической оценки ВАТ. Активированные тромбоциты и образующиеся из них микровезикулы представляют каталитическую поверхность для взаимодействия факторов свертывания крови (Зубаиров Д.М., 2000). Применение мрфофункционального метода позволило у большинства пациентов с ДЭ выявить гиперактивацию кровяных пластинок. Об усилении активации кровяных пластинок свидетельствовало увеличение суммы активных форм, особенно заметное при циркулирующем ВА. Значительное повышение числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегацию, (p<0,01) и числа малых агрегатов на 100 свободных клеток (p<0,01) свидетельствовали об увеличении количества микроагрегатов в сосудистом русле.
Показатели активности факторов VIII, Виллебрада, а также групповых тестов системы гемостаза в общем массиве набюдений, включая случаи АФС, были в пределах нормы, что противоречило концепции васкулитного варианта эндотелиопатии при ДЭ-ВА(+).
При обследовании больных на выявление дислипидемического фактора риска ДЭ не обнаружили значимых отклонений от показателей группы контроля. Приходится признать, что рутинная оценка липидов сыворотки крови дает лишь приблизительное представление о суммарном содержании про- и антиатерогенных фракций. Современные представления о роли генетических факторов в развитии дислипидемий требует выявления генотипов, которые также, как и рассмотренные выше полиморфизмы, в определенное время и при определенных обстоятельствах могут приводить к развитию заболевания (Бокарев И.Н., 2001).
Не выявлено тождества иммунологических параметров иммунодефицита в группах больных, рандомизированных по признаку "ВА(+) - ВА(-)". Представляется закономерной вторичная иммунная недостаточность с выраженными признаками текущего аутоиммунного воспаления при циркулирующем ВА.
Наиболее характерными изменениями специфической резистентности, обнаруженными при иммунологическом обследовании пациентов с ДЭ-ВА(+), явились следующие:
• более высокое, чем у больных ДЭ-ВА(-), содержание в крови цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и тенденция к увеличению количества естественных киллерных клеток (CD16+);
• несоответствие числа Т-лимфоцитов, экспрессирующих распознающие и сигнальные молекулы CD3 Т-клеточного рецептора и корецепторов Т-хелперов (СD4) и цитотоксических лимфоцитов (CD8); так, сумма CD4+ и CD8+ клеток на 43% превышала число клеток CD3+;
• тенденция к увеличению концентрации IgG в сыворотке крови.
На участие факторов неспецифической резистентности в аутоиммунном процессе при ДЭ-ВА(+) указывали следующие феномены:
• значительное усиление спонтанной миграции лейкоцитов, индуцированной хемилюминесценции моноцитов;
• снижение поглотительной способности фагоцитов крови на фоне циркуляции ВА, которое часто наблюдалось на фоне умеренной гранулоцитопении.
• достоверное увеличение числа мононуклеарных клеток, экспрессирующих -цепь рецептора ИЛ-2 (CD25+ клеток), обладающих цитотоксичностью;
• гипокомплементемия (67,2% наблюдений).
Снижение концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови свидетельствовало об активации комплемента по классическому пути, основным индуктором которого являются антитела, в частности АФА волчаночного типа, иммунные комплексы, в формировании которых в тканях, важное значение придается ВА (Triplett D.A., 1993).
Повышенное потребление С3 компонента системы комплемента было особенно заметным при ДЭ-ВА(+), комбинированной с симптоматической эпилепсией (табл.№ 6).
Таблица № 6
Уровень С3 компонента комплемента в зависимости
от клинических проявлений и наличия ВА
| Здоровые лица | 1,75 ± 0,55 |
| ДЭ-ВА (+) | 1,11 ± 0,21 |
| Сакроилеит - ВАФС | 1,19 ± 0,37 |
| Эпилепсия - ПАФС | 0,85 ± 0,09 |
| ДЭ-ВА (-) | 1,41 ± 0,46 |
Как известно, даже умеренная гипокомплентемия отражает хроническую воспалительную сосудистую реакцию (Ярилин А.А., 1999). При этом зафиксированное нормальное или слегка повышенное содержание ЦИК не исключает их мобилизации при ДЭ-ВА(+) из периферической крови в органы - мишени и лимфу.
Интересны результаты радиоколлоидного сканирования печени и селезенки у больных ДЭ-ВА(+). Обнаруженные нарушения поглотительной функции клеток Купфера и функциональная гипоспления сочетались с избыточным потреблением С3 компонента системы комплемента, как это наблюдается при многих иммунопатиях (Шиффман Ф.Дж,.2000). Снижение накопления 99mTc технефита в селезенке возможно обусловлено ишемией ее паренхимы в условиях циркулирующего ВА. Известно, что в части случаев ПАФС имеет клинико-томографическую картину рассеянного склероза (РС) (Scott T.F. e.a., 1994). Известные трудности распознования моносимптомных форм РС преодолимы с помощью радионуклидной диагностики макрофагального эндоцитоза in vivo (Артюшкин А.А., Ельчанинов А.П., 1986). Сравнение визуальной картины и расчетных показателей накопления радиофармпрепарата в печени и селезенке больных ДЭ-ВА(+) и РС (рис. 1 и 2) позволило установить дополнительные к существующим дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний.
Учитывая, что тромбопоэтин продуцируется в основном печенью, можно предположить, что регистрируемая у 20-40% пациентов с ПАФС тромбоцитопения (16,4% собственных наблюдений) является следствием дефицита этого специфического стимулятора мегакариоцитов.
Рис.1. Сцинтиграфическая картина печени и селезенки при ДЭ-ВА(+) с 99mTc технефитом (передняя проекция) Печень увеличена в размерах. Участки неравномерной фиксации препарата макрофагами печени (клетками Купфера) с пониженным захватом РФП в селезенке.
Рис.2. Сцинтиграфическая картина печени и селезенки при РС с 99mTc технефитом (передняя проекция). Печень увеличена в размерах. Участки неравномерной фиксации препарата макрофагами печени с повышенным захватом радиоколлоида в селезенке (группа сравнения).
Аргументировано мнение (Андреев А.В., 1998; Лущик У.Б., 1998), что на 2 и 3 стадии венозной гиперемии мозга включается аварийный путь оттока – позвоночное венозное сплетение, возникает расширение церебральных синусов с одновременным развитием венозного стаза в капиллярной сети. При исследовании венозного кровообращения головного мозга у больных с циркулирующим ВА уже на I стадии ДЭ регистрировали нарушения артерио-венозного баланса и цереброваскулярной реактивности. Компенсация затруднений венозного оттока по основным путям (через мостиковые вены и венозные лакуны, вену Галена, а также прямой синус) сопровождалась его ускорением по глубокой венозной системе. При ДЭ-ВА(-) клинические проявления расстройств венозной гемодинамики имели меньшую выраженность (диагр. 3).
Диаграмма 3. Стадии внутричерепного венозного застоя в зависимости от наличия ВА
Есть основания считать, что хотя не унифицированы различные методические подходы, существующие в разных странах и клиниках, уже можно говорить о допплеровских паттернах венозного застоя, что должно войти в алгоритм диагностики и лечения ДЭ.
До настоящего времени нет четких критериев раличия начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНКМ) и ДЭ I ст. Неврологические синдромы НПНМК и ДЭ I ст. не позволяют определить (или обоснованно предположить) непосредственную причину заболевания (Сорокоумов В.А., 2002). В то же время, схожесть клинических проявлений и характера нарушений церебральной гемодинамики НПНМК и ДЭ I ст. свидетельствует о целесообразности их объединения в отечественной классификации сосудистых поражений нервной системы (Назинян А.Г., Шмидт Т.Е., 2001).
На основании результатов исследования разработаны диагностические критерии ДЭ-ВА(+) (табл. № 7).
Таблица № 7
Клинические и лабораторно-инструментальные критерии ДЭ-ВА(+)
| 1 | ВА позитивная реакция в тестах dRVVT и/или KCT |
| 2 | Церебральная венозная дистония, когнитивный дефект |
| 3 | ВСД гипотонического типа, панические атаки, гемикрания* |
| 4 | «Синячковость», варикоз, ливедо |
| 5 | Фетонатальная патология у женщин |
| 6 | Увеличение суммы активных форм тромбоцитов и их числа в агрегатах |
| 7 | Вторичная иммунная недостаточность с аутоиммунным синдромом |
| 8 | Функциональная гипоспления при визуализации с радиоколлоидом |
| 9 | Ультразвуковой паттерн внутричерепного венозного застоя |
| 10 | Наличие сочетания аллелей 677Т гена МТГФР и -675 “4G”гена PAI-1 ** |
Примечания. * - указания в анамнезе всех или любого из перечисленных синдромов; ** - ожидаемые полиморфизмы.
Таким образом, гемостаз является универсальной системой жизнеобеспечения человека, функционирование которой, как и всех остальных биохимических систем и процессов контролируется генами (Патрушев Л.И., 2002). Мы разделяем мнение, что существует ряд специфичных закономерностей развития мультифакториальной патологии нервной системы (Крыжановский Г.Н., 1997). В этом смысле искаженная наследственная конституция и ВА, способствуя ишемии и гипоксии ЦНС, относятся к первичным факторам повреждения. Далее приобретают самостоятельное значение такие вторичные патогенные факторы, как расстройства нейромедиации, изменения нейронов, генома нейрона, межнейрональных и системных отношений и пр. (рис.3).
Генетическая предрасположенность
(тромбофилические генные полиморфизмы)
Циркуляция ВА Претромбоз системы гемостаза Возраст
Средовой фон
Предрасположенный к ишемии фенотип
Эндогенная гипоксия
лимбико-диэнцефальной области
Изменения нейромедиации Венозная гиперемия головного мозга Вторичный иммунодефицит
Вегетативно-сосудистая дистония, пароксизмальный мозг, когнитивный дефект
и другие проявления дисциркуляторной энцефалопатии
Рис.3. Эндогенизация дисциркуляторной энцефалопатии у молодых лиц
Результаты иммуномодулирующей терапии показали высокую эффективность иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ - IgG) при хронической гипоперфузии головного мозга молодых лиц, возникающей вследствие тромбогенного вмешательства ВА в непрерывный каскад реакций гемостаза.
Показаниями к использованию IgG следует рассматривать клинические проявления ДЭ, резистентные к традиционным схемам лечения, в сочетании с персистирующей циркуляцией ВА, нарушения системы гемостаза, лабораторные признаки хронического аутоиммунного воспаления. Противопоказаниями являются риск анафилактической реакции при введении препарата, который может быть уменьшен предварительным курсом ПФ, и аглобулинемия А. Эфферентная терапия может использоваться и как возможная альтернатива ИГВВ.
Останавливая свой выбор на препарате IgG мы рассчитывали на следующие эффекты:
• ограничение продукции АФА волчаночного типа и активации аутоагрессии Т-лимфоцитов как факторов, обусловливающих развитие и самовоспроизводство патологического иммунного ответа;
• коррекцию элиминационных свойств фагоцитов крови и тканей;
• уменьшение аутоиммунного воспаления благодаря способности ИГВВ модулировать экспрессию мембранных молекул клеток крови и эндотелия, экспрессию рецепторов цитокинов, прежде всего, провоспалительных;
Иммуномодулирующий эффект терапии с использованием ИГВВ проявился в изменении следующих показателей через 14 дней после окончания инфузий:
• восстановлении содержания в крови тромбоцитов, что может быть обусловлено снижением их адгезии к эндотелию, устранением ВА аффинных к цитолемме тромбоцитов. Нельзя также исключить восстановление продукции тромбопоэтина печеночными клетками;
• восстановлении содержания в крови зрелых Т-лимфоцитов: так, отмечена коррекция соотношения числа клеток, экспрессирующих корецепторы CD4 и CD8;
• увеличении содержания в крови мононуклеаров, экспрессирующих молекулы адгезионного комплекса CD18 (2-интегрины).
О снижении активности иммунного воспаления свидетельствовало снижении концентрации IgG в сыворотке крови больных. Ограничение активности неспецифических факторов воспаления проявилось в коррекции кислородозависимого метаболизма моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов крови.
Убедительным свидетельством деблокирующего действия ИГВВ на церебральную микроциркуляцию стали результаты дуплексного мониторнига: до и через 3 – 4 недели после курса IgG (диагр. 4).
Диаграмма 4. Динамика ИЦВР у больных ДЭ-ВА(+) под влиянием ИГВВ.
Одним из важных эффектов явилось восстановление элиминационной активности фагоцитов крови и улучшение функциональной активности тканевых макрофагов: РЭС системы печени и селезенки. При сцинтиграфии органов отмечалась положительная динамика в виде уменьшения или нормализации размеров печени, увеличения накопления радиоколлоида в селезенке с одновременным уменьшением его захвата костным мозгом позвоночного столба (диагр. 5).
Диаграмма 5. Распределение радиоколлоида печень/селезенка у больных ДЭ-ВА(+) под влиянием IgG
Резюмируя, следует отметить, что верификация разнообразных молекулярно-генетических механизмов, лежащих в основе хронической гипоперфузии бассейнов церебральной микроциркуляции, является, на наш взгляд, одним из наиболее важных результатов работы. В подавляющем большинстве случаев присутствует генетическая предрасположенность к процессам, вызывающим цереброваскулярную тромбофилию, тромбоз и атеротромбоз. При этом, одновременное сочетание нескольких протромботических вариантов либо само по себе, либо в сочетании с ВА (в зависимости от генетической комбинации, пола, иных факторов) обусловливает развитие заболевания в раннем возрасте или/и коррелирует с признаками прогрессирующего сосудистого заболевания головного мозга. Семиотика ДЭ-ВА(+) склоняет к мнению, что ВА способен индуцировать ишемию лимбико-диэнцефальной области, детерминируя надсегментарные вегетативные нарушения, клинику пароксизмального мозга и вторичную иммунную недостаточность. Немаловажно, что установленные дифференциально-диагностические критерии ДЭ-ВА(+) определяют спектр ее терапии.
ВЫВОДЫ
- Претромботическое состояние любого звена системы гемостаза, обусловленное как аллельным состоянием генов фибриногена (-455G/А), протромбина (20210А), V фактора (аномалия Лейден), метилентетрагидрофолатредуктазы (677C/Т), тромбоцитарного гликопротеина GpIIIa (1565T/С), ингибитора активатора плазминогена (-675 «4G/5G»), так и волчаночным антикоагулянтом, является приоритетной причиной дисциркуляторной энцефалопатии у лиц моложе 50 лет, не страдающих стойкой артериальной гипертензией или сахарным диабетом.
- Полиморфизмы генов фактора I, GpIIIa, PAI-1, МТГФР и аномалия V фактора Лейден, а также их специфические комбинации, могут иметь самостоятельное прогностическое значение у больных ДЭ. Сочетание наследственного риска тромбообразования с ВА является неблагоприятным фактором для характера течения и степени тяжести цереброваскулярной патологии.
- Повышенное содержание микросгустков крови или их компонентов меняет объем церебральной гемоперфузии, клинически эквивалентный сосудистому заболеванию головного мозга атеросклеротического генеза, а при наличии антифосфолипидных антител волчаночного типа - и венозной энцефалопатии.
- Циркуляция ВА сочетается с нарушениями клиренсной функции макрофагов печени и фагоцитов крови, функциональной гипоспленией и гипокомплементемией, что указывает на реальность трансформации ДЭ-ВА(+) в иммунокомплексное заболевание.
- Применение иммуномодулирующей терапии, сочетающей элиминационный эффект плазмафереза и иммунокорригирующее воздействие внутривенных инфузий IgG, улучшает гемоперфузию мозга и снижает активность аутоиммунного процесса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Высокая частота ДЭ в молодом возрасте, обусловленная тромбофилическими генными полиморфизмами особенно в сочетании с ВА, экстракраниальные тромботические осложнения в рамках АФС определяют необходимость составления «генетического паспорта нейрососудистого пациента» и поиска, иногда повторного, ВА индуцированного удлинения фосфолипид-зависимых коагулянтных скрининговых и подтверждающих тестов (времени свертывания с каолином – KCT и ядом гадюки Рассела – dRVVT).
Для улучшения качества диагностики ДЭ-ВА(+) и ДЭ-ВА(-) и алгоритма их терапии оправдано проведение ДС с обязательной оценкой паттерна венозного застоя в полости черепа и рассчетом ИЦВР, а также статической сцинтиграфии печени и селезенки у пациентов с ДЭ-ВА(+). Функциональную гипосплению в сочетании с гипокомплементемией следует рассматривать предикторами трансформации ДЭ-ВА(+) в иммунокомплексное заболевание.
Успех антикоагулянтной и дезагрегантной терапии зависит от характера генетического дефекта. Назначение антивитаминов К (непрямых антикоагулянтов) целесообразно при отсутствии аномалии Лейден, ввиду риска рикошетного тромбоза.
Наличие аллеля А2 в гене рецептора тромбоцитарной агрегации и адгезии – Gp IIb/IIIa влечет повышенную чувствительность к ингибиции аспирином. Показанием к его применению служит также повышенная ВАТ по результатам ее морфофункциональной оценки.
Недостаточная функция метилентетрагидрофолатредуктазы, обусловленная заменой С677Т в гене МТГФР, компенсируется при приеме фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12.
Носителям аллеля А-455 гена фактора I коагуляции в гетеро- или гомозиготном состоянии, приводящим к дисфибриногенемии, следует воздержаться от курения.
В основе определения вида и объема иммунотерапии - ПФ и/или ИГВВ больных ДЭ-ВА(+) лежит оценка иммунного статуса и аллергологический анамнез. При склонности к аллергическим реакциям целесообразно использовать IgG после курса ПФ.
Оптимальными являются следующие дозы IgG и схема его введения: инфузирование в кубитальную вену в суммарной дозе 18,75 грамм – 375 мл 5% раствора ежедневно № 3 по 125 мл в разведении 1:1 с физиологическим раствором со скоростью 60 капель в минуту.
В случаях нарушения элиминационных свойств клеток фагоцитарной системы больным ДЭ-ВА(+) следует проводить эфферентную терапию.
В качестве основной операции условно селективной направленности показан метод плазмообмена на КСАП, который объединяет в себе положительные стороны криопреципитации и неселективной плазмосорбции. Курс плазмообмена КСАП начинают с вводной операции обычного плазмафереза в объеме 40-45% расчетного ОЦП. Полученную плазму немедленно замораживают при t 20 C с добавлением 10 тыс.ED/л гепарина. Перед следующей операцией плазму размораживают при температуре +4 С, перфузируют через углеродный сорбент, согревают до 37 градусов и реинфузируют больному в ходе операции. Курс состоит из 3-4 операций в зависимости от массы тела больного на аппаратах фирм Haemonetics и Baxter или ПФ-0,5.
Эффективность терапии оценивается на основе изменения состояния больного и динамики иммунологических показателей. Во всех случаях предпочтительным является комплексное иммунологическое обследование, позволяющее оценить как прямые, так и опосредованные эффекты вводимых препаратов, дифференцированно подходить к дальнейшему проведению общего и иммунокорригирующего лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Ельчанинов А.П., Кагарлицкий А.Н., Панышева Т.Ю., Артюшкин А.В., Грецов С.И.Опыт применения левамизола в сочетании с нуклеинатом натрия и иммуно-сцинти-биохимические исследования у больных рассеянным склерозом. – М., 1985. – 26 c. – Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 9992-85.
- Scoromets A.A., Elchaninov A.P. Principles for treatment of disseminated sclerosis patients // Acta Neurol. (Napoli). – 1985. – Vol.7, № 3–4. – P. 248.
- Ельчанинов А.П., Артюшкин А.В., Скоромец А.А. Диагностическое значение радионуклидной визуализации ретикулоэндотелиальной системы макрофагов у больных рассеянным склерозом // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. – 1986. – Т. 86, № 2. – С.200–203.
- А.с. 1301374 РФ, МКИ 4 А 61 В 5/00. Способ диагностики неврита зрительного нерва /А.В. Артюшкин, А.П. Ельчанинов (РФ). – №3930976/28-14; Заявлено 15.07.85; Опубл.07.04.87; Бюл. № 13. – С. 15.
- Ельчанинов А.П., Осипов Е.А. Гемосорбция в комплексном лечении паркинсонизма // Сов. медицина. – 1991. – № 9. – С. 87.
- Ельчанинов А.П., Волков В.К. Идиопатический некротический иммуноваскулит ЦНС: синдром Когана // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. – СПб., 1997. – С. 87–88.
- Серков В.Ф., Ельчанинов А.П., Гендель Л.Л., Волков В.К., Котенко В.Д., Крамаренко Л.И., Симонова Л.Я., Эстрина М.А. Применение криоплазмосорбции и плазмообмена аутоплазмой в лечении рассеянного склероза // Лечебный плазмаферез: Материалы конф. – СПб., 1997. – С.71–72.
- Ельчанинов А.П., Волков В.К., Ковеленов А.Г., Малашенко А.В., Силяхина И.В. Синдром Фишера с позиции аутоиммунного васкулита. // Восточная и Западная медицина – реальная помощь: Материалы конф. - СПб., 1998. – С. 59– 60.
- Ельчанинов А.П., Серков В.Ф., Гендель Л.Л., Эстрина М.А., Беленький Л.М. Возможности эфферентной терапии в лечении больных с антифосфолипидным синдромом // Эфферентная терапия. – 1999. – Т. 5, №2. – С. 80.
- Ельчанинов А.П., Серков В.Ф. Эпилепсия, ассоциированная с волчаночным антикоагулянтом. // Эфферентная терапия. – 1999. – Т. 5, №1. – С. 54–56.
- Кацадзе Ю.Л., Папаян Л.П., Белязо О.Е., Шитикова А.С., Головина О.Г., Тарковская Л.Р., Хролова П.В., Ельчанинов А.П. Диагностика первичного антифосфолипидного синдрома (ПАФЛС) у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) // Атеротромбоз – проблема современности. – М., 1999. – С. 50–51.
- Ельчанинов А.П., Сироткина О.В., Шварц Е.И. Генетические аспекты цереброваскулярной тромбофилии, ассоциированной с волчаночным антикоагулянтом // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. – М., 2000. – С. 72–74.
- Ельчанинов А.П., Ломакина С.В. К вопросу тромбогенного эффекта волчаночного антикоагулянта при церебральных проявлениях первичного антифосфолипидного синдром // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы междунар. конф. – СПб., 2000. – С. 291–292.
- Ельчанинов А.П., Волков В.К., Малашенко А.В., Силяхина И.В. Маркеры дисфункции эндотелия и морфология зон периферической микроциркуляции при синдроме рассеянного склероза, ассоциированного с волчаночным антикоагулянтом // Рассеянный склероз: лечение и оздоровление: Материалы междунар. конф. – СПб., 2000. – С. 33–35.
- Ельчанинов А.П. Некоторые показатели эндотелиально-тромбоцитарного гемостаза, иммунограммы и липидного спектра при цереброваскулярных синдромах, ассоциированных с волчаночным антикоагулянтом // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. – М., 2000. – С. 71–72.
- Ельчанинов А.П., Карпушина И.А. Экстракорпоральная гемокоррекция цереброваскулярных осложнений тромбофилии, ассоциированной с волчаночным антикоагулянтом // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы междунар. конф. – СПб., 2000. – С. 293.
- Ельчанинов А.П., Малашенко А.В., Волков В.К., Симонова Л.Я. Клинико-анатомическое наблюдение митохондриальной энцефалопатии // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2001. – Т. 101, № 2. – С. 44–45.
- Ельчанинов А.П., Капустин С.И., Сироткина О.В., Волков В.К., Силяхина И.В., Ломакина С.В., Шварц Е.И., Папаян Л.П. Протромботические генотипы у молодых лиц с дисциркуляторной энцефалопатией // Нейроиммунология: Материалы X Всерос. конф. – СПб., 2001. – С. 78–79.
- Ельчанинов А.П., Пивоварова Л.П., Осипова И.В., Силяхина И.В., Волков В.К. Сравнительная иммунологическая характеристика первичного антифосфолипидного синдрома, проявляющегося дисциркуляторной энцефалопатией // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2001. – № 1(5), Прил. – С. 87–88.
- Ельчанинов А.П., Капустин С.И., Сироткина О.В., Волков В.К., Силяхина И.В., Ломакина С.В. Тромбоз-ассоциированные полиморфизмы ДНК у больных рассеянным склерозом // Медико-социальные аспекты рассеянного склероза: Материалы конф. – СПб., 2001. – С. 27–28.
- Капустин С.И., Сироткина О.В., Ломакина С.В., Папаян Л.П., Шварц Е.И., Ельчанинов А.П. Генетические детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе хронической цереброваскулярной патологии // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2001. –№ 1(5), Прил. – С. 93–94.
- Sirotkina O.V., Kapustin S., Lomacina S., Elchaninov A., Papayan L., Gorbunova V., Schwartz E. Inherited risk factors for cerebral vascular disease // Eur. J. Hum. Gen. – 2001. – Vol. 9, Suppl.1. – P. 370.
- Ельчанинов А.П., Капустин С.И. Генетические и приобретенные детерминанты дисциркуляторной энцефалопатии в молодом возрасте // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2002. – № 2(10). – С.
- Ельчанинов А.П., Капустин С.И. Генетические и приобретенные факторы риска тромбоза у лиц с дисциркуляторной энцефалопатией // Нейроиммунология: Материалы XI Всерос. конф. – СПб., 2002. – С. 91– 93.
- Ельчанинов А.П., Капустин С.И., Сироткина О.В., Ломакина С.В., Блинов М.Н., Шварц Е.И. Генетические полиморфизмы и волчаночный антикоагулянт как факторы риска дисциркуляторной энцефалопатии в молодом возрасте // Инсульт. – 2002. – № 5. – С. 37–42.
- Ельчанинов А.П., Карпушина И.А. Роль эфферентной терапии в комплексном лечении цереброваскулярных проявлений тромбофилии, ассоциированной с волчаночным антикоагулянтом // Эфферентная терапия. – 2002. – Т.8, № 1. – С. 41–45.
- Заявка 2002106189 РФ, МПК – 7 А 61 К 39/395. Средство для лечения дисциркуляторной энцефалопатии / А.П.Ельчанинов, В.К.Волков (РФ). – Решение о выдаче патента от 03.09.02; Заявлено 01.03.02.
