Оценка динамики соматичнского состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза iii - iv степени
На правах рукописи
Шляпникова Наталья Станиславовна
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ СОМАТИЧНСКОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА III - IV СТЕПЕНИ
14.00.35 – детская хирургия
14.00.22 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »
Научный руководитель
доктор медицинский наук, профессор Владимир Михайлович Крестьяшин
Научный консультант
кандидат медицинских наук Тарасов Николай Иванович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, доцент Шеин Виктор Николаевич
Российская медицинская академия последипломного образования
доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Ведущее учреждение
ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.
Защита состоится «17» ноября 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
Автореферат разослан «29» мая 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Н.П.Котлукова
Актуальность проблемы Сколиотическая болезнь сложное заболевание, составляющее от 8 до 17 % от общего числа ортопедической патологии. В последние 10 лет, по данным обращаемости, происходит увеличение количества больных. Лечение сколиоза имеет многовековую историю и остается актуальной проблемой ортопедии до настоящего времени..[Е.Н. Бахтина 1990 год, М.Г.Дудин 1993 год, Е.В.Козюков, М.В. Михайловский].
Несмотря, на комплексный подход при консервативном лечении у ряда детей сколиотическая деформация прогрессирует и носит «злокачественный» характер. Нарастание величины искривления сопровождается изменениями в органах и системах.
Изменения топографии внутренних органов при данной патологии позвоночника неизбежно приводит к функциональным, а в дальнейшем, и органическим изменениям соматических систем.
Изменения в механике дыхательного акта являются следствием деформации грудной клетки, нарушения функции межреберных мышц и диафрагмы, что ведет к нарушению вентиляции легких. В свою очередь затруднение оттока крови от сердца вследствие смещения и ротации сердца, ограничение движения приводит к развитию гипертензии малого круга кровообращения. Длительное существование сердца в условиях деформированной грудной клетки, ведет к увеличению среднего давления в легочной артерии, перегрузке правых отделов и формированию «кифосколиотического сердца».[Е. А. Абальмасова 1972 г., В.Л. Андрианов 1985 г., А.В. Гаврилов 1990 г., А.П. Дроздецкий 2003 г.]. Бронхолегочная система реагирует на сдавление снаружи, сначала, рестриктивными нарушениями, а затем присоединением обструктивного компонента. Нарушение перфузии легочной ткани ведет к перегрузке правых отделов сердца и малого круга кровообращения.
Сохраняющиеся функциональные изменения в течение длительного времени ведут к развитию сердечно-легочной недостаточности, ухудшению качества жизни и инвалидизации.
Параллельно происходят изменения, обусловленные нарушениями метаболизма соединительной ткани и коллагенообразования, что ухудшает течение сколиотической болезни и также ведет к кардиореспираторным изменениям [Р.В. Еналдиева 2006 г.]
До настоящего времени, закономерности перехода функциональных нарушений в органические, степень сколиотической деформации при которой наблюдаются данные изменения, возрастные критерии, а также динамика соматических изменений на фоне оперативного лечения, возможность предупреждения развития органической патологии кардиореспираторной системы изучена мало. Остается важным вопрос о влиянии степени деформации и степени коррекции на соматическую патологию.
В связи с этим актуальна проблема объема предоперационного обследования и дальнейшего мониторинга, так как коррекция сколиотической деформации приводит к резкому изменению топографии внутренних органов, что, безусловно, является сильнейшим стрессом для организма.
Использование большинства современных эндокорректоров дает хороший стабилизирующий и корригирующий эффект, но подразумевает установку после окончания роста скелета. Это отдаляет сроки оперативного лечения и позволяет достичь деформации значительных величин, что в свою очередь, усугубляет изменения со стороны соматических показателей.
В настоящее время, появилось много модификаций динамического дорсального пластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации Роднянского – Гайдукова, который не препятствует росту позвоночника, не требует предоперационной подготовки и послеоперационной иммобилизации.
Учитывая выраженные изменения со стороны соматических систем у взрослых пациентов, возникла необходимость оценки соматического статуса в до- и послеоперационном периоде у детей с хирургической стадией сколиоза.
Цель работы: На основании комплекса антропометрического и функционального обследования изучить влияние хирургического лечения прогрессирующего сколиоза в различных возрастных группах у детей на изменения соматического статуса, с целью предупреждения развития полиорганных изменений.
Задачи:
- Изучить характер функциональных и органических нарушений со стороны внутренних органов при тяжелых и прогрессирующих формах сколиоза у детей в различных возрастных группах.
- Разработать комплекс диагностических исследований в до- и послеоперационном периоде, необходимых для оценки функционального состояния внутренних органов при стрессовом изменении их положения
- Оценить динамику состояния соматических систем в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического лечения сколиоза с использованием эндокорректора
- Провести сравнительный анализ состояния внутренних систем, в до- и послеоперационном периодах, при лечении детей с различной степенью деформации и в зависимости от возраста ребенка
- Определить показания и противопоказания раннего хирургического лечения прогрессирующих сколиозов с использованием двухпластинчатого эндокорректора.
Научная новизна
Выявлена закономерность развития полиорганной патологии у детей со сколиотической болезнью, и изменения в системах организма, на фоне оперативного лечения в различных возрастных группах. Разработан минимальный скрининговый комплекс обследования, включающий в себя клинические, и инструментальные методы исследования, определяющие противопоказания для хирургического лечения при сколиотической болезни, или расширяющие их.
Практическая значимость
Разработан алгоритм до- и послеоперационного обследования и ведения больных со сколиозом III – IV степени, что позволило улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Определены скрининговые методы исследования, позволяющие выявить органическую патологию нервной системы и оптимизировать подготовку больного к оперативному лечению.
Основные положения, выносимые на защиту
- В детском возрасте оперативная коррекция сколиоза должна проводиться, не зависимо от возраста, при наличии ортопедических показаний (III-IV степень, быстрая прогрессия деформации, угол Кобба более 50 градусов).
- Своевременная операция позволяет предотвратить формирование кифосколиотического сердца и нарушения проводимости дыхания, как следствия нарушения топографии органов грудной клетки.
- С целью определения объема оперативного вмешательства и выявления противопоказаний всем детям в предоперационном периоде необходимо проводить магнитно-резонансную томографию всех отделов спинного и головного мозга, для исключения субклинической органической патологии со стороны органов нервной системы.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработан диагностический алгоритм при оперативном лечении детей со сколиозом III - IV степени. Ведение таких больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Последние внедрены в клиническую практику Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова и Детской клинической больницы № 38, что позволило начать своевременное лечение сколиоза до формирования необратимых соматических изменений и оптимизировать дооперационную подготовку и послеоперационное лечение больных.
Апробация работы
Результаты работы доложены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2007 год, IV международном конгрессе « Восстановительная медицина и реабилитация 2007», научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Москвы 2007 г., Московской ассамблее «Здоровье столицы» 2006 г., XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2008 год,
апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, профессора А.В. Гераськина и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 2 диаграммой, 25 рисунками. Список литературы включает 124 источников 104 отечественных и 20 иностранных авторов.
Содержание работы
За период с 2004 по 2007 год на обследовании и лечении в ДГКБ№ 13 им Н.Ф.Филатова находилось 80 детей с идиопатическим сколиозом III- IV степени в возрасте от 8 до 17 лет. В анализ вошло 59 детей, оперированных с 2004 по 2007 год Распределение по полу, степени деформации и возрасту представлены в таблице 1.
Таблица 1 Распределение пациентов по полу, степени деформации и возрасту.
| степень сколиоза | возраст | всего | % | |||||
| 8-11лет | 11-14лет | 14-17лет | ||||||
| м | ж | м | ж | м | ж | |||
| III | - | - | - | 7 | - | 3 | 10 | 18 |
| IVA | 2 | 2 | 1 | 14 | 1 | 6 | 26 | 46 |
| IVB | - | 1 | 1 | 4 | 1 | 4 | 11 | 18 |
| IVC | - | - | 1 | 8 | - | 2 | 11 | 18 |
| всего | 2 | 3 | 3 | 33 | 2 | 15 | 59 | 100 |
| % | 4 | 5 | 5 | 57 | 4 | 25 | 100 | |
Сколиотическая деформация чаще встречалась у девочек 82%, мальчики составили 18 %. В 49 случаях выявлены правосторонние дуги (89%), в 6 случаях (11%) левосторонние.
У детей находившихся на лечении основной угол деформации составил от 50 до 142 градусов по Cobb. Абсолютно ригидная деформация встретилась нам в одном случае у ребенка с индексом стабильности единица при деформации III степени.
Средний возраст обращения составил для пациентов с III степенью – 13,4 года, IVA – 13,7 лет, IVB 14,9 лет, IVС 14,5 лет.(диаграмма 2) При этом длительность заболевания от момента выявления, до момента обращения составила для пациентов с III степенью – 5 лет, IVA – 5,2 года,IVB – 6,4 года, IVC – 6 лет. Минимальный срок заболевания составил 3 года у больных с III-IVA степенью и максимальный 9-10 лет у больных с IVC – IVB степенью соответственно.
Все больные были разделены на четыре группы соответственно степени деформации III 25-60 градусов, IVA 61-80 градусов,IVB – 81-100 градусов, IVC - более 100 градусов.
Всем детям в пред- и послеоперационном периоде на сроках 7-10 дней, 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, далее 1 раз в год выполнялся комплекс диагностических мероприятий. В них включались клинические и инструментальные методы обследования. Для оценки соматических параметров: функции внешнего дыхания, эхокардиографии и ультразвукового исследования сосудов шеи, в начале работы нами был выбран ближайший послеоперационный период от 5 до 7 суток. В процессе наблюдения оказалось, что изменения, обнаруженные при обследовании в эти сроки, соответствуют тяжести перенесенного оперативного вмешательства и не отражают истинных изменений связанных с восстановлением положения анатомических структур. В дальнейшем обследование проводилось не ранее 8-10 суток после операции.
В группе детей с III степенью возрастные пределы колебались от 14 до 17 лет, с IVA степенью от 8 до 17 лет, и с IVB и IVC степенями от 11 до 17 лет.
Оценка соматического статуса в предоперационном периоде преследовала возможность и необходимость оперативного вмешательства, с контролем состояния в послеоперационном периоде.
Магнитно-резонансной томография позволил сделать выводы о том, что оно должно проводиться всем пациентам, направляющимся на оперативное лечение, для исключения субклинического течения неврологического заболевания. У четырех детей во время предоперационного обследования, на догоспитальном этапе, при отсутствии клинических проявлений, были выявлены сирингомиелические кисты. У двух детей диастематомиелия и у 2х детей фиксированный конский хвост. Лишь у одного ребенка из четверых можно было заподозрить порок спинного мозга: он предъявлял жалобы на нарушение чувствительности по типу «перчаток» и имел клинически определяемое снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности в кистях с обеих сторон. Такая категория пациентов нуждается в лечении в условиях нейрохирургического стационара.
В одном случае был выявлен стеноз позвоночного канала в грудном отделе позвоночника с компрессией спинного мозга и нарушением ликвородинамики, в другом спондилолистез на уровне LV. У двух детей выявлена дислокация конуса спинного мозга до уровня THX-XII и относительно оси позвоночного канала.
Оценивая изменения объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания можно говорить, что с нарастанием тяжести деформации нарастает снижение жизненной емкости легких. Для третьей степени сколиоза средняя величина ЖЕЛ составляла 83,1 %, что укладывается в понятия нормы, так как колебания до 15-20% являются функциональными. Показатели ОФВ1 и МОС также оставались в пределах нормы и нарушения функции внешнего дыхания не отмечалось. При этом показатели ЖЕЛ от 100 до 85% при третьей степени сколиоза нам не встретились ни в одном случае.
При IVA и IV B степени изменения средних показателей ЖЕЛ, ОФВ1 и МОС неуклонно уменьшаются, но разница величин не значительная. Последний факт обусловлен малой выборкой. При этих степенях появляются нарушения бронхиальной проходимости по рестриктивному типу. При IVC степени выявлено отчетливое снижение параметров ФВД, минимальный показатель ЖЕЛ был выявлен при IVC степени - до 24% от долженствующего. Изменения протекают в основном по рестриктивному типу и носят генерализованный характер, что ведет к гемодинамическим изменениям.
При этом жалоб со стороны респираторной системы (одышка, затруднение дыхания) дети не предъявляют.
Таблица: Показатели функции внешнего дыхания до операции
| ЖЕЛвд | ЖЕЛвыд | ФЖЕЛ | ОФВ1 | МОС25 | МОС50 | МОС75 | ПОС | ||
| N=3 | III | 83,1 | 75,88 | 86,6 | 83,1 | 78,2 | 77,9 | 82,7 | 73,9 |
| N=5 | IVA | 65,0 | 69,4 | 74,2 | 68,6 | 75,8 | 71,7 | 63,2 | 70,9 |
| N=7 | IVB | 65,2 | 67,2 | 73,1 | 66,5 | 76,9 | 70,3 | 60,0 | 75,0 |
| N=4 | IVC | 62,1 | 70,99 | 68,2 | 61,9 | 68,5 | 64,2 | 51,8 | 64,6 |
При ультразвуковом исследовании сосудов шеи значимых изменений строения и гемодинамики у детей со сколиозом III степени выявлено не было.
Отмечалось повышение линейной скорости кровотока по общим сонным артериям с обеих сторон у 10% детей подросткового возраста, что было расценено как признак вегето-сосудистой дистонии. Изменение показателей гемодинамики (периферического сопротивления) во внутренних сонных артериях выявлено справа у 45% пациентов.
У 30 % детей со сколиозом IV степени отмечалась извитость позвоночной артерии справа, преимущественно в позвоночном канале. У двух пациентов (7%) извитость имела выраженные гемодинамические нарушения. Наиболее выраженные гемодинамические изменения были выявлены при исследовании позвоночных артерий. Они заключались в увеличении диаметра сосуда на стороне поражения; асимметрией средней линейной скорости кровотока более 50%. Эти изменения встречались у 22% пациентов. У 15% детей определялись повышенные показатели периферического сопротивления.
При электрокардиографии, независимо от степени прогрессирующего диспластического сколиоза у большинства (85%) детей прослеживалась тенденция к брадикардии на фоне синусовой аритмии (70% из них) и 30% пациентов на фоне наджелудочковой миграции водителя ритма. У 90% определялось вертикальное положение электрической оси сердца. У половины пациентов были выявлены нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, не резко выраженные изменения в миокарде встречались у 30%.
Эти изменения не являлись специфичными для данной патологии скелета, и, скорее отражали особенности положения сердца в грудной клетке у детей с астеническим типом телосложения.
При оценке эхометрических показателей сердца прослеживались следующие тенденции: уменьшение передне-заднего размера выходного тракта правого желудочка и левого предсердия (у 75%); у 50% пациентов уменьшение конечно-диастолического размера ЛЖ; 80% детей диаметр легочной артерии превышал верхнюю границу возрастной нормы.
У детей с уменьшенными размерами левого и правого желудочков отмечались повышенные показатели сократимости (фракция укорочения превышала 45%). Изменение геометрии полостей левого и правого сердца сопровождалось нарушением диастолической функции миокарда по I типу (увеличение роли предсердий в наполнении полости желудочков Е<A). Описанные изменения выявлялись у 33% детей. У двух детей показатели сократимости находились на нижней границе нормы.
У 50% детей отмечались относительно повышенные показатели среднего давления в легочной артерии (пограничная легочная гипертензия). У 2 из них (со сколиозом IV степени) среднее давление соответствовало легочной гипертензии I степени.
Оценивая наличие грубых органических изменений, по результатам ЭХОЭнцефалоскопии, не зависимо от степени и вида деформации, ни в одном случае смещение срединных структур головного мозга не выявлено.
Неврологическое исследование по выше приведенной схеме было выполнено 55 детям в предоперационном периоде. Пирамидная симптоматика выявлена у 96% детей со сколиотической деформацией, асимметрия рефлексов у 88,2% больных, асимметрия брюшных рефлексов у 88,2%, клонусы стоп у 90,2%. Отмечено локальное напряжение мышц в 96% детей. Вегетативные нарушения в виде локального гипергидроза или ангидроза, цианоза мышц спины в 52,9%. Асимметрия мышечной силы в 70,6%. Определяя симптомы натяжения, выявляли заинтересованность бедренного сплетения в 66,7% случаев, а седалищного в 58,8% (Симптом Мацкевича, Вассермана соответственно).
По результатам исследования выявлены миелопатический синдром, (вероятно, как результат хронического нарушения микроциркуляции спинного мозга), радикулярный синдром; мышечно-тонический синдром; болевой синдром.
При медико-генетическом консультировании у 55 (93%) синдромальной патологии выявлено не было. У четырех детей были выявлены наследственные заболевания, которые не явились противопоказанием для оперативного лечения. Синдром Беквита –Видемана, в клиническую картину которого входят пре- и постнатальная макросомии (т.е. масса новорожденного при рождении превышает 4000 г), макроглоссия, висцеромегалия, омфалоцеле, неонатальная гипогликемия, специфические изменения ушных раковин, часто встречается гемигипертрофия, гамартомы сердца, детские эмбриональные опухоли, в том числе и опухоль Вилмса.
Недифференцированная соединительнотканная дисплазия -синдромальная форма множественных пороков развития. Пороки возникают в результате хромосомных аббераций и включают два и более органа, принадлежащих к разным системам.
У одного ребенка выявлен синдром Арнольда-Киари, (- врожденный порок развития, представляющий собой языкообразный сходящийся книзу мозжечок и шипообразные отложения в дорсальных отделах продолговатого мозга. Обычно сопровождается дефектами развития нервной трубки с нарушениями ликвородинамики и гидроцефалией), в связи с чем направлен для оперативного лечения в нейрохирургическом стационаре.
Сочетание вышеописанных синдромов у детей со сколиозом не отличается от общей популяции. До настоящего времени нам не встретилось детей с дифференцированной соединительнотканной дисплазией (синдром Марфана, Элерса-Данло и др.), хотя эти синдромы не являются противопоказанием к установке эндокорректора.
В результате офтальмологического обследования развитие миопии отмечено в 18,7 % случаев, предрасположенность к миопии в 12,5% случаев, ангиопатия сетчатки встретилась у 31,3 % детей, также как и снижение конвергенции. У одного ребенка выявлен эмбриотаксон, наличие которого, также является ярким проявлением соединительнотканной дисплазии. Корреляции со степенью сколиоза провести не представляется возможным, так как изменения со стороны глаз являются общими проявлениями дисплазии соединительной ткани. И лишь подтверждают генетическую теорию нарушения коллагенообразования.
Таблица Частота выявления патологии глаз у пациентов с сколиотической деформацией
| N | Норма | Миопия | Риск развития миопии | Ангиопатия | Снижение конвергенции | |
| III | 4 | 2 | 1 | 1 | 1 | |
| IVA | 6 | 1 | 2 | |||
| IVB | 4 | 1 | 2 | 2 | 3 | |
| IVC | 2 | 1 | 1 | |||
| Всего | 16 | 3 | 2 | 3 | 5 | 5 |
Проведенные клинические, лабораторные и инструментальные исследования позволили выявить следующие закономерности у пациентов со сколиозом III-IV степени.
На основе анализа антропометрических данных различных групп детей с III-IV степенью сколиоза, можно сказать, что происходит снижение показателей роста с увеличением деформации не зависимо от возраста. Деформация грудной клетки всегда индивидуальна и без специальных методов измерения не подается объективизации. С течением заболевания нарастает ригидность последней, что снижает объем дыхательной экскурсии, а соответственно и уменьшается альвеолярная перфузия, что ведет к перегрузке правых отделов сердца, а со временем к формированию кифосколиотического сердца. Асимметрия тела наиболее выражена при тяжелых степенях деформации, а также при С – образных сколиозах - визуально деформация может выглядеть более тяжелой, чем рентгенологические данные. Наибольшая одномоментная прибавка роста происходит у детей с IV степенью сколиоза (до 11 см.).
При изучении соматического статуса до операции у пациентов с III степенью деформации в возрасте от 14 до 17 лет и средней длительностью заболевания 5 лет, выявило следующие закономерности: изменения со стороны соматических систем носят функциональный характер или вовсе отсутствуют (снижение показателей ФВД на 15-20%, что является нормативным колебанием; отсутствие топографических и функциональных изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства и со стороны сердечно-сосудистой системы). При этом деформация позвоночника уже носит прогрессирующий и неотвратимый характер.
Оценивая изменения показателей у пациентов с IVA-IVC степенью, следует отметить нарастание не только структурных изменений в позвонках и межпозвонковых дисках, но и прогрессию соматических нарушений, связанных с увеличением или длительным существованием деформации на фоне общей дисплазии соединительной ткани. При этом изменения, как и при III, так и при IV степени, еще обратимы.
Анализируя полученные данные соматических исследовани изменения ФВД (снижение ЖЕЛ, МОС, ОФВ1), ЭХОКГ( признаки малых аномалий развития, гипокинетический тип центральной гемодинамики, снижение массы миокарда), ЭХОЭС( отсутствие проявлений дислокационной патологиии), УЗИ сосудов шеи (изменение линейной скорости кровотока, диаметра и извитости позвоночных артерий на стороне поражения), МРТ ( выявление органической патологии при отсутствии клинической картины), консультации невролога, окулиста, медицинского генетика; считаем данный объем минимальным и скрининговым для больных направляющихся для оперативного лечения. Он позволяет: а) оценить состояние и степень компенсации систем в предоперационном периоде, б) определить показания и противопоказания к оперативному лечению не только со стороны деформации, но и со стороны соматических систем.
Наибольшая степень коррекции, до 100% основной дуги искривления и противоискривления, произошла у детей с третьей степенью сколиоза. Оптимально исправляются и ротационно-торсионные изменения. При IV степени коррекция также удовлетворительная,но сохраняеися остаточный угол и в ряде случаев остаточный Гиббус. Остаточный угол основной дуги деформации составил при IVA степени от 8 до 60 град. (61-100% коррекции). При IVB степени 10 - 62 град.,(38-89% коррекции). При IVC степени 18- 72 градуса,(48-73%); коррекции. Противоискровление: IVA степень 0-36 градусов, (62-100% коррекции), IVB степени 5-36 градусов, (25-87% коррекции), IVC степени 0-30 градусов, (70-100% коррекции). За время наблюдения детей в течение трех лет нами не выявлено ни одного случая парализации. У детей с IV степенью сколиоза во всех подгруппах достигнута максимально возможная коррекция. Среднее значение для IVA- 74,9%, IVB – 67,5%, IVC – 75,9%. Остаточная деформация, (до 38 градусов по Cobb, что соответствует III степени), сохраняет топографические предпосылки для поддержания функциональных изменений в системах организма, с переходом в органические).
В ряде случаев независимо от степени деформации угол ротации значительный и плохо поддается коррекции, что говорит о необходимости отдельнй оценки этих изменений.
При визуальной оценке формы грудной клетки на сроках 1 год после операции можно отметить сглаживание остаточной деформации, включая реберный горб. Оценивая антропометрию после оперативного лечения очевидно, что асимметрия тела сглаживается и при III степени косметический дефект удается полностью нивелировать, тогда, как при IV степени асимметрия тела сохраняется, определяется остаточный реберный горб разной выраженности, соответственно изначальной величине.
Таким образом, для детей со сколиотической деформацией в возрасте от 8 до 16 лет все соматические нарушения носят функциональный характер и после коррекции происходит постепенная нормализация этих показателей.
По данным соматического обследования в течение одного года достоверно увеличиваются показатели функции внешнего дыхания, соответственно, бронхиальная проходимость. При III и IVA степени увеличение показателей происходит на 10%, а для IVB и IVC до 30%, что отражает мобильность деформации грудной клетки и свидетельствует о еще нестойких изменениях у детей. Об этом же свидетельствует увеличения объемных показателей сердца, при сохраняющейся брадикардии, как проявление восстановления топографии органов грудной клетки. Таким образом, можно говорить о регрессе функциональных нарушений кардиореспираторной системы для предупреждения формирования такой тяжелой патологии, как легочная гипертензия и кифосколиотическое сердце во взрослом возрасте.
Установка эндокорректора многоуровневой фиксации является патогенетическим лечением как сколиотической деформации (закон Гюнтера-Фолькмана, в соответствии с которым разгруженные передние отделы тел позвонков начинают расти, ), так и соматических изменений возникающих вследствие сколиотической болезни. При этом отсутствуют стрессовые изменения со стороны внутренних органов.
ВЫВОДЫ
- Соматические изменения у детей с тяжелыми степенями сколиотической деформации, (с III по IVC), в группах детей с 8 до 17 лет, и длительностью заболевания от 3х до 10 лет, носят функциональный характер и даже при IVC степени являются обратимыми.
- .Разработанный комплекс клинического, лабораторного и инструментального обследования, позволяет в дооперационном периоде выявить отклонения в соматическом статусе и осуществлять мониторинг основных систем, претерпевающих изменения, в связи с постепенным восстановлением топографии органов и систем в послеоперационном периоде.
- В ближайшем послеоперационном периоде можно отметить транзиторные изменения со стороны органов и систем ( тахикардия, снижение ЖЕЛ и других показателей ФВД). Со стороны респираторной системы отмечается выраженное снижение показателей функции внешнего дыхания, что связано с болевым синдромом, не позволяющим сделать максимальный вдох. В течение месяца подобные изменения нивелируются. Следовательно, первый месяц после оперативного лечения можно назвать адаптационным периодом. Далее, в течение года после операции наблюдается устойчивая тенденция к нормализации соматических показателей и функции систем.
- Сравнительный анализ соматических показателей у детей в различных возрастных группах до- и после оперативного лечения показал, что имевшиеся функциональные изменения, постепенно нормализуются в течение года после коррекции сколиоза. Показатели респираторной системы при III, IVA, IVB, степени ЖЕЛ, ОФВ1 и другие приближаются к возрастной норме, хотя при IVC степени могут сохраняться генерализованные нарушения.
- Ранняя коррекция деформации нормализует функциональные нарушения кардио-респираторной системы, тем самым, предотвращая необратимые органические изменения в этих системах связанные со сколиозом. Показанием к оперативному лечению сколиоза в детском возрасте считаем хирургические стадии сколиоза (III-IV степени), быстропрогрессирующие формы (10 градусов в полгода), отрицательную динамику в соматическом статусе по результатам инструментального исследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Независимо от адекватности консервативного лечения и возраста больного, при формировании сколиотической дуги III степени, необходимо консультация вертебролога с целью определения своевременных показаний к оперативному лечению.
2. При выявлении сколиоза независимо от степени деформации, для рационального подбора методов консервативной терапии и раннего выявления изменений со стороны соматических систем, всем детям необходимо проводить комплексное обследование: а) оценка функции внешнего дыхания, б) эхокардиография, в) ультразвуковое исследование сосудов шеи, г) электрокардиография, д) оценка неврологического статуса, е) медико-генетическое консультирование.
3. В плане предоперационного обследования необходимо дополнить стандартную рентгенографию компьютерной томографией (для оценки ротации); магнитно-резонансной томографией - для всесторонней оценки скелетной деформации и выявления субклинических форм органического поражения нервной системы.
4. Всем детям в предоперационном периоде с целью профилактики транзиторной постоперационной ишемии спинного мозга проводить антиоксидантную терапию. После операции проводить пролонгированным курсом до 1 месяца антиоксидантную, ангиопротективную, витаминотерапию и лечение улучшающее нервно-мышечную передачу.
5. Наблюдение в катамнезе, не зависимо от возраста, должно проводиться не менее 5 лет и включать в себя полный комплекс антропометрического, рентгенологического и соматического обследования
Список опубликованных работ
- Крестьяшин В.М., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С. « Эволюция методов оперативного лечения и диагностики при прогрессирующей сколиотической деформации у детей». Детская хирургия. №6, 2007, с46-49
- Тарасов Н.И., Лака А.А., Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю.,Шляпникова Н.С., Коротеев В.В,, Исаев И.Н. "Соматический статус у детей со сколиозом III-IV степени в до- и послеоперационном периоде". Сб.науч.трудов СПбГПМА "Вестник педиатрической академии", посвящ. 85-летию Г.А.Баирова. 2007, 6, 73-74.
- Тарасов Н.И., Лака А.А., Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Шляпникова Н.С., Коротеев В.В., Исаев И.Н.* "Опыт применения двухпластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации". Сб.науч.трудов СПбГПМА "Вестник педиатрической академии", посвящ. 85-летию Г.А.Баирова. 2007, 6, 74-74.
- Тарасов Н.И., Немсадзе В.П., Лака А.А., Сампиев М.Т., Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М., Шляпникова Н.С. "Возможности оперативного лечения диспластического прогрессирующего сколиоза в детском возрасте". - Материалы Х Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". Ж. "Вопросы современной педиатрии". 2006 5, 1, 568-568.
- Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С. "Ближайшие результаты оценки показателей соматического статуса у детей со сколиозом III-IV степени в до и послеоперационном приоде". Материалы V Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 24-26.11 2006 478-479.
- Тарасов Н.И., Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Шляпникова Н.С. "Оценка функциональных изменений у больных со сколиотической деформацией III-IV степени в пред- и послеоперационном периоде". Тезисы докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века". Самара, 6-8.06. 2006 2, 985-986.
- Тарасов Н.И., Лака А.А., Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Шляпникова Н.С. "Результаты оценки показателей соматического статуса у детей со сколиозом III-IV степени в до- и послеоперационном периодах". Материалы XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". Москва, 5-8.02 2007 659-660.
- Тарасов Н.И., Лака А.А., Немсадзе В.П., Сампиев М.Т., Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М., Шляпникова Н.С.* "Диспластический прогрессирующий сколиоз: возможности хирургической коррекции у детей". Тезисы докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века". Самара, 6-8. 06. 2006 2, 984-985.
- Тарасов Н.И., Немсадзе В.,П., Лака А.А., Сампиев М.Т., Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М., Шляпникова Н.С. "Возможности оперативного лечения диспластического прогрессирующего сколиоза в детском возрасте". Ж. "Вопросы современной педиатрии". - Материалы Х Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". Москва, 6-9 февр. 2006 5/1, 568-568.
- Тарасов Н.И., Немсадзе В.П., Лака А.А., Сампиев М.Т., Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М., Шляпникова Н.С. "Возможности оперативного лечения диспластического прогрессирующего сколиоза в детском возрасте". Материалы Х Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". - Ж. "Вопросы современной педиатрии". 2006, т. 5, 1. Москва, 6-9.02. 2006 5/1, 568-568.
