Перинатальные потери. резервы снижения
На правах рукописи
Юрасова
Елена Анатольевна
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ.
РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ
14.00.01 – АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Челябинск – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии
Научный консультант:
доктор медицинских наук, Пестрикова
профессор, заслуженный врач РФ Татьяна Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Кулавский
профессор, заслуженный врач РФ Василий Агеевич
доктор медицинских наук, Серебренникова
профессор, заслуженный врач РФ Клара Георгиевна
доктор медицинских наук Обоскалова
Татьяна Анатольевна
Ведущая организация:
ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» министерства здравоохранения Московской области
Защита диссертации состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, Долгушина
профессор Валентина Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Охрана репродуктивного здоровья населения России объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье». Концепция демографической политики, которую утвердил президент Российской Федерации, является перспективным планом решения демографических проблем.
Одной из актуальных задач акушерской науки и практики является снижение материнской и перинатальной смертности. Последние, как известно, наиболее часто встречаются среди женщин с гинекологической и экстрагенитальной патологией и входят в группу высокого риска. Большую роль в решении этой проблемы играет разработка системы рациональной предгравидарной подготовки и наблюдение в процессе гестации (В.И.Кулаков, Л.Е.Мурашко, 2002; В.Е.Радзинский, А.П.Милованов, 2004; Г.М.Бурдули, О.Г.Фролова, 2008; S.Handwerger, 2000; A.Ornoy, L.Chen et al., 2004; C.M.Pettker, I.A.Buhimschi, 2007).
При всей непродолжительности перинатального периода он считается важнейшим этапом на протяжении всей жизни человека, так как несет большую ответственность за смертельный исход от болезней этого периода и болезней отдаленного будущего (ВОЗ, 2002).
Величина и динамика перинатальной смертности являются объективными критериями для оценки влияния медицинских, биологических и социальных факторов на здоровье беременных женщин и новорожденных детей. Они зависят от состояния системы антенатальной охраны плода, уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и качества медицинской помощи в них (О.Г.Фролова, З.З.Токова, 2005).
Несмотря на определенную тенденцию к снижению показателей перинатальной смертности, как в целом по РФ (2005 г. – 10,17‰; 2006 г. – 9,2‰; 2007 г. – 9,2‰; 2008 – 8,8‰), так и по Хабаровскому краю (2005 г. – 12,1‰; 2006 г. – 10,5‰; 2007 г. – 12,6‰; 2008 – 9,8‰), уровень их остается достаточно высоким.
Плод признается полноценным пациентом, к которому применимы специальные методы диагностики, лечения и профилактики, а конечные результаты медицинской помощи оцениваются по перинатальным потерям, к которым относятся аборты, невынашивание беременности, перинатальная смертность (Л.В.Гаврилова, 2000; Н.П.Шабалов, Ю.В.Цвелев, 2004; О.Г.Фролова, Н.А.Дурасова, 2008; A.Kashiwagi, 2007; А.П.Милованов, 2008).
Поиски рациональных способов профилактики, направленных на улучшение показателей перинатальной заболеваемости и смертности, являются важной медико-социальной проблемой современного акушерства.
Цель исследования: на основании выявленных морфологических нарушений в последах (плацентах) и нарушениях в системе гемостаза разработать алгоритм ведения женщин высокого перинатального риска, имеющих заболевания органов репродуктивной системы воспалительного генеза, и оценить у них эффективность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальных потерь.
Задачи исследования:
- Изучить структуру и основные причины перинатальных потерь с 22 недель гестационного периода.
- Оценить характер морфологических изменений плацентарного комплекса при перинатальных потерях.
- Обосновать целесообразность включения регистрационной карты в алгоритм ведения женщин, гестационный период у которых завершился перинатальными потерями.
- Определить значимость заболеваний органов репродуктивной системы женщин в патогенезе перинатальных потерь.
- Изучить характер и выраженность нарушений в системе гемостаза у женщин высокого перинатального риска.
- Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у женщин групп высокого перинатального риска в разные сроки гестации.
Научная новизна исследования
Ведущими причинами перинатальных потерь при мертворождении являются внутриутробная гипоксия, в случаях ранней неонатальной смертности - внутриутробная инфекция.
В генезе перинатальных потерь основная роль принадлежит декомпенсированной форме плацентарной недостаточности воспалительного характера.
Ведущим фактором риска возникновения плацентарной недостаточности являются воспалительные заболевания органов репродуктивной системы (эндометрит, сальпингоофорит, цервицит, вагиниты).
Основную роль в патогенезе формирования плацентарной недостаточности играет нарушение в системе гемостаза, характеризующееся повышением агрегационной активности тромбоцитов, ускорением активированного времени рекальцификации, активированного парциального тромбопластинового времени, времени свертывания крови, повышением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена, а также снижением уровня антитромбина III и замедлением ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса.
Впервые обоснована необходимость использования регистрационной карты в алгоритме ведения женщин, гестационный период у которых завершился перинатальными потерями.
Патогенетически обосновано проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих нормализацию функции плацентарного комплекса и системы гемостаза, что способствует благоприятному течению беременности и перинатальному исходу.
Практическая значимость
Разработана регистрационная карта беременности и родов, осложненных перинатальными потерями, позволяющая использовать в алгоритме обследования женщин высокой группы перинатального риска результаты морфологического исследования плацент для рациональной верификации диагноза при выявлении воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.
Женщинам групп высокого перинатального риска с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы, имеющим нарушения в системе гемостаза, доказана необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий с использованием антимикробных, антиагрегантных препаратов и низкомолекулярных гепаринов.
Установлена эффективность проведения предгравидарной подготовки и лечебно-профилактических мероприятий в сроке гестации до 16 недель у женщин, имеющих воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, что позволяет исключить развитие декомпенсированной формы плацентарной недостаточности, преждевременные роды и перинатальную смертность.
Предложенные мероприятия индивидуализируют тактику предгравидарной подготовки и ведение женщин с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы в сроке гестации до 16 недель.
Положения диссертации, выносимые на защиту
- В структуре перинатальных потерь с 22 недель гестационного периода ведущими причинами при мертворождениях определена внутриутробная гипоксия, при ранней неонатальной смертности - внутриутробная инфекция.
- Основная роль в генезе перинатальных потерь принадлежит нарушениям в плацентарном комплексе, что проявляется декомпенсированной формой плацентарной недостаточности у женщин с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы.
- В патогенезе формирования плацентарной недостаточности основную роль играют нарушения в системе гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности тромбоцитов, ускорением активированного времени рекальцификации, активированного парциального тромбопластинового времени, времени свертывания крови, повышением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена, а также снижением уровня антитромбина III и замедлением ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса.
- Оптимальным сроком проведения лечебно-профилактических мероприятий у женщин групп высокого перинатального риска является предгравидарный период и срок гестации до 16 недель, что позволяет достоверно снизить частоту ранней неонатальной заболеваемости, а также устранить развитие декомпенсированной формы плацентарной недостаточности, преждевременные роды и перинатальную смертность.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», г.Хабаровск (20 мая 2007г.); на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя», г.Москва (2-5 октября 2007г.); на региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», г.Хабаровск (25 мая 2008г.); на X Всероссийском форуме «Мать и дитя», г.Москва (29 сентября-3 октября 2008г.); на научно-практической конференции «Клинико-патологоанатомические аспекты нормальной и осложненной беременности», г.Хабаровск (26 марта 2009г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в работу женских консультаций №1 и №3 МУЗ «Родильный дом №1», акушерского стационара МУЗ «Родильный дом №1» г.Хабаровска.
Материалы диссертационной работы включены в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ДВГМУ, разработаны и опубликованы 2 учебных пособия с грифом УМО.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 289 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 19 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящая работа проводилась с 2002 по 2008 гг. Основные клинические испытания выполнялись на базе МУЗ «Родильный дом № 1» и ГУЗ «Детская краевая клиническая больница № 2» (г.Хабаровск).
В основу работы были взяты результаты ретроспективного обобщения клинического материала (медицинская документация – форма № 096-у) для изучения особенностей течения гестационного периода, родов, определения факторов риска 895 случаев, завершившихся перинатальными потерями. В ходе исследования были оценены все случаи перинатальных потерь по г.Хабаровску за период с 2000 по 2004 гг.
Средний возраст женщин, гестационный период у которых завершился перинатальными потерями, составил 26,58±2,11 года.
В проспективное исследование были включены 187 беременных женщин, относящихся к группе высокого перинатального риска (степень перинатального риска более 10 баллов), имевших в анамнезе преждевременные роды (ПР), мертворождения.
В зависимости от тактики ведения нами были выделены следующие группы: основная группа (ОГ) включала 50 женщин, которые получали лечение, направленное на профилактику первичной и вторичной плацентарной недостаточности (ПН) (предгравидарная подготовка); в группу I вошли 67 женщин, которым проводились лечебные мероприятия, направленные на профилактику ПН в сроке гестации до 16 недель; в группу II были включены 70 женщин, которым проводились лечебные мероприятия, направленные на профилактику ПН в сроке гестации после 16 недель.
Для сравнения (группа сравнения – ГС) мы проанализировали данные клинического обследования 50 женщин, у которых беременность завершилась нормальными срочными родами (родились живые доношенные дети), а по данным морфологического исследования последов признаков воспаления зафиксировано не было.
Средний возраст женщин ОГ составил 27,49±1,91 года; группы I - 28,00±2,05 года; группы II - 28,36±2,24 года; ГС – 26,78±1,98 года. Достоверной разницы между возрастными данными обследуемых групп получено не было.
Алгоритм обследования женщин высокой группы перинатального риска включал следующие этапы:
I этап - проведение анализа причин перинатальной смертности по данным клинического течения беременности, родов и результаты патоморфологического исследования последа и трупа: выявление ведущей причины перинатальной смертности.
II этап - проведение диагностики при установлении диагноза с оценкой дифференциального диагноза: оценка клинических данных (жалобы, бимануальное исследование); изучение характера вагинального и цервикального содержимого; изучение микробного спектра цервикального канала и эндометрия; оценка рН влагалищных выделений, аминового теста, лейкореи; проведение УЗИ органов малого таза в динамике; выполнение гистероскопии и лапароскопии (по показаниям); анализ данных патоморфологического исследования (аспираты и биоптаты из цервикального канала и полости матки); изучение гемостазиограммы в динамике; определение спектра антифосфолипидных антител; консультация генетика; гормональное обследование (по показаниям).
III этап – диагностика в процессе проведения лечения с целью контроля за эффективностью лечения: определение продолжительности курса лечебной и реабилитационной терапии; нормализация психоэмоциональной обстановки; коррекция имеющейся гинекологической патологии; оценка в динамике результатов проведенного лечения; проведение реабилитационных мероприятий.
IV этап – планирование беременности.
В работе использованы следующие методы исследования. Определение показателей сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза: определение количества тромбоцитов крови; экспресс-метод визуальной оценки тромбоцитов (модификация А.С.Шитикова, 1984). Методы исследования плазменно-коагуляционного (вторичного) звена гемостаза (модификация З.С.Баркагана, фирма ”Технология-Стандарт” г.Барнаул): активированное время рекальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время; время свертывания крови (Lee R.White P.,1913); протромбиновое время (Quick A.,1943); количественное определение фибрин-мономерных комплексов (ортофенантролиновый тест, модификация З.С.Баркагана,1999); определение производных фибриногена в сыворотке крови (тест склеивания стафилококков). Показатели противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза определяли по следующим тестам: уровень антитромбина III (принцип Abildqaad, ”Антитромбин-тест” фирмы ”Технология-Стандарт”г.Барнаул); хагеман-зависимый фибринолиз (модификация Г.Ф.Еремина,1980). Для определения наличия бактериально-вирусных агентов применяли бактериоскопический, бактериологический методы исследования, метод полимеразной цепной реакции с использованием сертифицированных наборов НПФ ”ДНК-технология”(Москва) и метод иммуноферментного анализа с помощью тест-систем АО «Вектор-Бест» ГНЦ ВБ «Вектор», государственная лицензия № 30-03/063(п.Кольцово, Новосибирская обл.). Ультразвуковая диагностика органов малого таза для определения гинекологической патологии и динамического наблюдения за беременными проводилась на приборах Aloka 1700, ALOKA SSD-2000. Гемодинамические изменения в системе «мать-плацента-плод» были определены методом допплерометрии. Для диагностики состояния эндометрия методом гистероскопии был использован гистерорезектоскоп фирмы «Olympus» и эндоскопическая стойка фирмы «Straker». Для проведения плановых лапароскопических операций была использована эндоскопическая стойка фирмы «Straker». Морфологическое исследование ткани эндометрия и плаценты проводилось в соответствии с приказом № 82 МЗ и МП РФ от 29.04.94. ”О порядке проведения патологоанатомических вскрытий” (гистологическое исследование плацент производили по методу А.П.Милованова). Математический анализ цифрового материала проведен на персональном компьютере Pentium 4 с помощью программы Microsoft Excel. Статистическая обработка данных осуществлялась с вычислением средней арифметической величины (м), средней ошибки средней арифметической (m) и достоверной разницей между показателями (Р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
До последнего времени определенные затруднения вызывает верификация причин перинатальной смертности (ПС), преимущественно из-за различных ее составляющих (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности (РНС)).
В ходе работе нами был проведен клинический и морфологический анализ:
- 727 случаев мертворождений (с массой плодов/детей от 500,0 г и более, в сроке беременности от 22 до 40 недель);
- 168 трупов младенцев (70 трупов женского пола и 98 трупов мужского пола), родившихся живыми, и умерших в первые 7 дней жизни, имевших массу тела 1000,0 г и более;
- морфологическому изучению (по каждому случаю) были подвергнуты последы.
В структуре ПС (895 случаев) удельный вес мертворождений составлял 81,32±1,31% (727 случаев). Частота антенатальной гибели плода соответствововала 75,08±1,45% (672 случая). Удельный вес интранатальной гибели плодов был равен 6,15±0,80% (55 случаев). Частота РНС соответствовала 18,77±1,31% (168 случаев).
Характер экстрагенитальной патологии у обследуемых женщин представлен на рис.1.
Рис.1 Характер экстрагенитальной патологии у обследуемых женщин
Таким образом, анализ имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваний показал, что такие заболевания, как патология желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, встречались у каждой второй – четвертой женщины. В большей степени преобладала соматическая патология воспалительного генеза (патология органов дыхания, в том числе хронический тонзиллит, заболевания мочевыделительной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, туберкулез).
Изучение менструальной функции до начала беременности у женщин обследуемой категории показало, что нарушение менструальной функции c момента ее становления было выявлено у 134 (14,97±1,19%) женщин, у которых менструации не установились в течение 1 года, а затем были нерегулярные. Обильные менструации были отмечены у 129 (14,41±1,17%) женщин.
Изучение особенностей репродуктивной функции у обследованных женщин показало, что у 235 (26,26±1,47%) из них настоящая беременность была первой. Особенности течения предыдущих беременностей представлены в табл.1.
Таблица 1
Характеристика репродуктивной функции у обследуемых женщин
| Параметр | Женщины обследуемой категории (n = 895) |
| 1. Начало половой жизни (в годах) | 18,0±2,5 |
| 2. Бесплодие I | - |
| 3. Бесплодие II | 5(0,56±0,25%) |
| 4. Внутриматочная контрацепция | 18(2,01±0,45%) |
| 5. Продолжительность использования внутриматочной контрацепции в годах: - до 5 лет; | 16(1,78±0,44%) |
| - 5 лет и более | 2(0,22±0,16%) |
| 6. Срочные роды | 388(43,35±1,66%) |
| 7. Преждевременные роды | 91(10,17±1, 01%) |
| 8. Патологические роды | 101(11,28±1,06%) |
| 9. Артифициальные аборты | 123(13,74±1,15%) |
| 10. Артифициальные аборты при I беременности | 156(17,43±1,27%) |
| 11.Самопроизвольные аборты | 78(8,72±0,94%) |
| 12. Внематочная беременность | 5(0,56±0,25%) |
Как следует из данных табл.1, у обследуемых женщин в 17,43±1,27% случаев первая беременность была прервана посредством артифициального аборта, а у 10,17±1,01% и у 11,28±1,06% женщин в анамнезе уже были, соответственно, преждевременные и патологические роды.
Изучение гинекологического анамнеза у женщин из групп обследования показало (табл.2), что 789 (88,16±1,08%) женщин имели до настоящей беременности ту или иную гинекологическую патологию.
Основной гинекологической патологией были воспалительные заболевания (вагинит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит и т.д.). Высокая распространенность (69,38%) воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщины определяет большую социальную значимость рассматриваемой проблемы.
Таблица 2
Гинекологический анамнез у обследуемых женщин
| Нозологическая форма | Женщины обследуемой категории (n = 895) |
| 1. Эндоцервицит | 388 (43,35±1,66%) |
| 2. Вагинит кандидозный | 176 (19,66±1,33%) |
| 3. Сальпингоофорит | 156 (17,43±1,27%) |
| 4. Вагинит | 101 (11,28±1,06%) |
| 5. Бактериальный вагиноз | 99 (11,06±1,05%) |
| 6. Эндометрит | 91 (10,17±1, 01%) |
| 7. Гиперпластические процессы эндометрия | 90 (10,06±1, 01%) |
| 8. Опухоли и опухолевидные образования яичников | 5 (0,56±0,25%) |
| 9. Эндометриоз | 4 (0,45±0,22%) |
| 10. Миома матки | 5 (0,56±0,25%) |
| 11. СПКЯ | 3 (0,78±0,29%) |
Полученные результаты оценки случаев мертворождений свидетельствуют о том, что в зависимости от гендерной принадлежности, изучаемый материал был представлен следующим образом: из общего числа случаев мертворождений (727 случаев) девочек было 347 (47,73±1,85%), мальчиков – 380 (52,27±1,85%). Достоверной разницы между изучаемыми показателями получено не было.
Частота первой беременности, завершившейся мертворождением, была достоверно выше (Р<0,01) среди плодов женского пола – 115 случаев (33,14±2,53%), по сравнению с плодами мужского пола – 90 случаев (23,68±2,18%). Суммарный показатель мертворождений при первой беременности был равен 205 случаям (28,20±1,67%), т.е. в структуре мертворождений каждая третья беременность была у первобеременных женщин.
Нами было установлено, что достоверно чаще (Р<0,001) мертворождениями завершались беременности при массе плодов менее 1000,0 г – 470 случаев (52,51±1,67%), чем свыше 1000,0 г – 257 случаев (28,72±1,52%).
Анализ антенатальных потерь (расчет производился на 727 случаев мертворождений), в зависимости от массы плодов, показал (рис.2), что существует два пика, которые соответствуют массе плодов 500,0 г и 900,0 г. Количество мертворождений при массе плодов 500,0 г (Р<0,05) составляет 110 случаев (15,13±1,33%), а при массе плодов 900,0 г (Р<0,01) – 136 случаев (18,71±1,45%).
Достоверно чаще (Р<0,01), при массе плодов 500,0 г, встречались мертворождения плодами женского пола (69 случаев – 9,49±1,09%), чем мужского пола (41 случай – 5,64±0,86%). Тогда как при массе плодов 2500,0 г (Р<0,05) и 3000,0 г (Р<0,05) достоверно преобладали мертворождения плодами мужского пола, соответственно, 24 случая (3,30±0,66%) – плодами мужского пола и 10 случаев (1,38±0,43%) – плодами женского пола; 31 случай (4,26±0,75%) – плодами мужского пола и 16 случаев (2,20±0,54%) – плодами женского пола (рис.2).
На срок гестации 22-25 недель приходится 15,13% (110 случаев) внутриутробных потерь; на 26-27 недель – 49,52% (360 случаев); на 28-31 неделю – 14,03% (102 случая); на 32-34 недели – 5,23% (38 случаев); на 35-37 недель – 4,95% (36 случаев); на 38-40 недель – 11,14% (81 случай) (рис.3).
Полученные результаты указывают на то, что частота внутриутробных потерь имеет существенную зависимость как от этапа внутриутробного развития, так и от половой принадлежности плода.
Угроза прерывания беременности (угрожающие самопроизвольные выкидыши и роды) была одним из основных осложнений гестационного периода. Частота данного осложнения составила 93,26±0,93%. Частота ПР в обследуемой категории женщин была 88,31±1,19%.
У женщин, гестационный период и роды у которых завершились мертворождением, частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составила 74,00±1,63%. Показатель внутриутробной гипоксии плода соответствовал 63,41±1,79%; фетоплацентарной недостаточности (ФПН), по данным УЗИ, допплерометрии - 63,69±1,78%. Аномалии родовой деятельности были зарегистрированы в 22,97±1,56% (167 случаев).
Рис.2 Динамика мертворождаемости (абсолютные числа)
в зависимости от массы тела и пола плодов (детей)
Рис.3 Динамика мертворождаемости в зависимости от срока гестации
Отмечено широкое распространение, в группе мертворождений, патологии компонентов околоплодной области, клиническими проявлениями которых были: многоводие (22,97±1,56%); маловодие (51,17±1,85%). Маловодие встречалось в 2,2 раза чаще, чем многоводие (Р<0,001).
Клиническими проявлениями патологии маточно-плацентарной области были: гестоз (25,58±1,62%), в том числе гестоз тяжелой степени (6,19±1,41 %); синдром задержки развития плода (СЗРП) (20,36±1,49%); плотное прикрепление плаценты (20,77±1,50%); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (1,51±0,45%); хориоамнионит/эндометрит (23,66±1,58%); плацентарный полип (11,28±3,49%).
Изучение структуры РНС показало, что из 168 случаев младенцы женского пола составили 41,07±3,80% (69 случаев); мужского пола – 58,93±3,80% (99 случаев). Полученные результаты свидетельствуют о том, что в структуре РНС преобладают младенцы мужского пола (Р<0,01).
Частота первой беременности при РНС у младенцев женского пола составила 21,95±6,64%; мужского пола - 17,54±5,04%; суммарный показатель - 19,39±3,99%.
Частота РНС в общей структуре перинатальных потерь составляет 18,77±1,31%, что свидетельствует о том, что удельный вес РНС меньше удельного веса внутриутробных потерь (Р<0,01).
Как следует из данных таблицы 3, нами получена достоверная разница, свидетельствующая о преобладании в РНС младенцев мужского пола при весовой категории 1000,0 – 1499,0 г (Р<0,05). Суммарный показатель РНС был достоверно выше в весовых категориях 1000,0 – 1499,0 г (Р<0,01); 1500,0 – 1999,0 г (Р<0,01). Частота невынашивания беременности (угрожающие самопроизвольные выкидыши и угрожающие ПР) в случаях РНС была достаточно высокой и составляла 83,93±2,83%; ПР были зарегистрированы в 78,57±3,17%.
Таблица 3
Структура ранней неонатальной смертности в зависимости от пола и весовой категории новорожденных
| Масса новорожденных | РНС у новорожденных женского пола | РНС у новорожденных мужского пола | РНС (суммарный показатель) | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| 1000,0-1499,0 г | 14 | 20,29±4,84 | 36 | 36,36±4,83 | 50 | 29,76±4,20 |
| 1500,0-1999,0 г | 23 | 33,33±5,67 | 33 | 33,33±4,74 | 56 | 33,33±3,64 |
| 2000,0-2499,0 г | 10 | 14,49±4,24 | 8 | 8,08±2,74 | 18 | 10,71±2,39 |
| 2500,0-2999,0 г | 12 | 17,39±4,56 | 8 | 8,08±2,74 | 20 | 11,90±2,50 |
| 3000,0 г и более | 10 | 14,49±4,24 | 14 | 14,28±3,50 | 24 | 14,29±2,70 |
| Итого | 69 | 100,0 | 99 | 100,0 | 168 | 100,0 |
Высокими были показатели ФПН (82,74±2,92%), внутриутробной гипоксии плода (100,0%).
Так же, как и в случаях внутриутробной гибели плода, при РНС достаточно высокими были показатели, характеризующие патологию компонентов околоплодной полости: маловодие (78,30±,18%); ПРПО (58,33±3,80%). Многоводие было диагностировано в 4,76±1,64% (8 случаев). Аномалии родовой деятельности встречались в 15,48±2,70% (26 случаев). Частота операций кесарева сечения (ОКС) составила 12,50±2,55% (21 случай). Показаниями для проведения ОКС были тяжелые формы гестоза, ПОНРП, предлежание плаценты, СЗРП III степени, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, неполноценный рубец на матке после предыдущих оперативных вмешательств.
Клиническими проявлениями патологии маточно-плацентарной области были: гестоз средней степени тяжести (30,36±3,55%) и гестоз тяжелой степени/преэклампсия (12,50±2,55%); СЗРП (56,55±3,82%), плотное прикрепление плаценты (12,50±2,55%), плацентарный полип (7,14±1,99%), хориоамнионит/эндометрит (27,98±3,46%).
Анализ клинической ситуации при внутриутробных потерях плода и случаев РНС свидетельствует о том, что ведущим осложнением гестационного периода было невынашивание беременности (угрожающие самопроизвольные выкидыши, угрожающие роды) и свершившиеся ПР.
Полученные результаты необходимо учитывать для выбора рациональной тактики ведения данной категории женщин, особенно в период предгравидарной подготовки и ведения их на ранних сроках беременности.
По нашему мнению, одной из первичных причин, способной стать триггером для развития осложнений гестационного периода, является патология эндометрия. Подтверждением данного факта являются показатели, указывающие на наличие хориоамнионита/эндометрита и плотного прикрепления плаценты у женщин, гестационный период у которых завершился мертворождениями (23,66±1,58%) и РНС (27,98±3,46%). Кроме этого, предлежание плаценты (внутриутробные потери – 3,85±0,71%; РНС – 6,55±1,91%), низкое прикрепление плаценты (внутриутробные потери – 8,94±1,06%; РНС – 7,74±2,06%), также могут свидетельствовать о наличии патологических процессов в эндометрии.
Изучение результатов морфологического исследования последов показало, что ПН была диагностирована во всех 727 случаях внутриутробных потерь (мертворождений).
Первичная ПН была диагностирована нами в 82,39±1,41% (599 случаев). К данной категории были отнесены различные варианты патологической незрелости ворсин относительно срока гестации, и вариант диссоциированного созревания ворсин. Патологическая незрелость ворсин плаценты в исследуемых случаях отличалась от физиологической незрелости, характерной для данного срока гестации (более чем на 6-19 недель). Аномалии формы плаценты имели место в 57,22±1,27% (215 случаев), а аномалии развития пуповины – в 39,89± 1,82% (290 случаев).
Вторичная ПН проявляется циркуляторными, инволютивно-дистрофическими и воспалительными нарушениями. В нашем исследовании вторичная ПН при внутриутробных потерях была выявлена в 86,66±1,26% (630 случаев). Наличие плаценты небольших размеров с явлениями кальциноза и обширными участками фибриноидной дегенерации встречалась в нашем исследовании в 40,99±1,82% (298 случаев). Фибриноид выпадает на поверхность поврежденного синцитиотрофобласта, замещая его дефекты. В норме данный показатель не должен превышать объем в 5-10%. Увеличение отложения межворсинчатого фибриноида (более 10%) было отмечено нами в 61,07±1,81% случаев. Морфологические воспалительные изменения в последах (85,01±1,32%) были представлены лейкоцитарной, лейкоцитарно-лимфоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией.
Имеющиеся морфологические нарушения в плаценте привели к развитию декомпенсированной ХПН – в 68,91± 1,72% (501 случай), острой ПН – в 7,57±0,98% (55 случаев) и сочетанию ХПН с острой декомпенсацией – в 23,52± 1,57% (171 случай).
Проведение анализа структуры ХПН, в зависимости от выраженности морфологических проявлений, свидетельствует о том, что во II и III триместрах беременности (при мертворождениях) ХПН 2-й степени встречалась достоверно реже (Р< 0,001) 26,82±1,64% (195 случаев), чем ХПН 3-й степени – в 65,61±1,76% (477 случаев). Суммарный показатель ХПН составил при внутриутробных потерях 92,43±0,98% (672 случая).
Проведенные нами морфологические исследования последов показали, что ПН была диагностирована во всех 168 случаях РНС.
Первичная ПН была диагностирована нами в 52,38±0,48% (88 случаях). К данной категории были отнесены различные варианты патологической незрелости ворсин относительно срока гестации, и вариант диссоциированного созревания ворсин. Аномалии формы плаценты имели место в 35,12±3,52% (59 случаев), а аномалии развития пуповины – в 23,21± 3,26% (39 случаях).
Вторичная ПН в случаях РНС встречалась в 100,0 % (168 случаев). Наличие плаценты небольших размеров с явлениями кальциноза и обширными участками фибриноидной дегенерации встречалась в нашем исследовании в 58,93±3,80% (99 случаев). Увеличение отложения межворсинчатого фибриноида (более 10%) было отмечено нами в 59,52±3,79% (100 случаев). Морфологические воспалительные изменения в последах были выявлены в 85,71±2,70% (144 случая).
В нашем исследовании частота плацентитов составила 85,01±1,32% (618 случаев); фуникулитов – 40,99±1,82% (298 случаев); мембранитов – 78,95±1,51% (574 случая).
Имеющиеся морфологические нарушения в плаценте привели к развитию ХПН – в 74,40± 3,37% (125 случаев): декомпенсированной формы ХПН - в 58,33±3,80%; субкомпенсированной формы ХПН – в 16,07±2,83%, острой ПН – в 5,36±1,74% (9 случаев) и сочетанию ХПН с острой декомпенсацией – в 20,24± 3,10% (34 случаях). В случаях РНС ХПН 2-й степени встречалась достоверно реже (Р< 0,001) 36,31±3,71% (61 случай), чем ХПН 3-й степени – в 58,33±3,80% (98 случаев). Суммарный показатель ХПН составил 94,64±1,74% (159 случаев). Проведение сравнительного анализа морфологических изменений при ПН свидетельствует о том, что первичная ПН достоверно чаще (Р<0,001) была выявлена при внутриутробных потерях по сравнению со случаями РНС. Вторичная ПН в случаях РНС была диагностирована чаще (Р<0,001), по сравнению с внутриутробными потерями. На основании проведенного исследования было установлено, что осложненному клиническому течению гестационного периода и родов, завершившихся мертворождениями и РНС, соответствует наличие патоморфологических изменений во всех 895 плацентах, характеризующихся проявлениями ПН, к которой были отнесены как первичная, так и вторичная ПН, а также их сочетание. В большинстве случаев при внутриутробных потерях (85,01±1,32%) и в случаях РНС (85,71±2,70%) при ПН было диагностировано наличие воспалительного процесса в последах. Инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в амниотических оболочках, хориальной и децидуальной пластинах и ворсинах плаценты, существенным образом вмешивается и разрушительно влияет на процессы структурной перестройки околоплодной и маточно-плацентарной областей, чем нарушает течение гестационного периода. При беременности и родах, осложненных внутриутробными потерями и случаями РНС, плацента развивается и функционирует в неблагоприятных условиях. Повреждение клеточных элементов плацентарной ткани приводит к нарушению ее морфоструктуры и формированию ПН.
В нашем исследовании преобладала декомпенсированная форма ПН, явившаяся причиной тяжелой внутриутробной гипоксии плода, приводящей к его гибели.
Анализ причин мертворождаемости показал (рис.4), что ведущей причиной при мертворождениях была внутриутробная гипоксия (64,92±1,77%), частота которой достоверно превышала другие причины во всех весовых категориях (Р<0,001). Второе место в структуре причин мертворождаемости, по данным собственного морфологического исследования, занимали внутриутробные инфекции (ВУИ) (28,61±1,68%). В нашем исследовании частота врожденных пороков развития (ВПР) (пороки сердца, головного и спинного мозга и т.д.), как причины мертворождаемости, составила 4,13±0,74%. Частота других причин (гемолитическая болезнь, хромосомные аномалии, опухоли и т.д.) в нашем исследовании составила 2,34±0,56%.
Рис.4 Структура причин мертворождаемости
Проведение морфологического исследования трупов младенцев, умерших в первые 7 суток после рождения, и их последов, показало, что основной причиной РНС были ВУИ (72,62±3,44%), которые встречались достоверно чаще, чем ВПР (Р<0,001), и прочие причины (Р<0,001). Второе место, по данным собственного исследования, занимали внутриутробная гипоксия/асфиксия при родах (11,31±2,44%) и прочие причины (11,31±2,44%). Частота ВПР (пороки развития сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной системы) в структуре причин РНС составили 4,76±1,64%.
Таким образом, изучение основных причин мертворождений и РНС свидетельствует о том, что проведение анализа в данных категориях необходимо осуществлять отдельно, в зависимости от того, родился ребенок живым или мертвым.
Дальнейшее лабораторно-диагностическое и клиническое обследование женщин, гестационный период у которых завершился ПС (ОГ), проводилось через 6-8 недель после родов
Проведение мероприятий, направленных на выявление возбудителей ИППП в цервикальном канале, показало, что у пациенток ОГ представители класса Mollicutes (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis) были выявлены в 80,00±5,66%. На втором месте по частоте определения были Cаndida albicans (40,00±6,93%); на третьем месте – Gardnerella vaginalis (34,00±7,00%).
Моноинфекция была диагностирована в 20,00±5,66%, в остальных случаях (80,00±5,66%) были выявлены ассоциации микробов (Р<0,001).
Частота обнаружения представителей класса Mollicutes (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis) в эндометрии у женщин ОГ соответствовала 34,00±7,00%. На втором месте, по частоте распространения, был Cytomegalovirus (12,00±4,60%); на третьем месте - Gardnerella vaginalis (14,00±4,91%).
Частота выявленной нами гинекологической патологии свидетельствует о том, что у женщин ОГ (n=50) преобладали заболевания воспалительного генеза (рис.5).
Поскольку для проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий у женщин ОГ необходимо было нормализовать биоциноз влагалища, нами были использованы разработанные ранее схемы лечения БВ, вагинита кандидозного (ВК) и БВ с ВК.
Для лечения ВК у пациенток ОГ мы использовали назначение местных (кетоконазол) и системных (флуконазол) антимикотиков. С целью лечения ВК в сочетании с БВ нами применялось назначение системного антимикотика (флуконазол) и антимикотика местного действия (бутоконазол) с последующим назначением метронидазол-содержащих препаратов (нитроимидазол) и системной энзимотерапии.
При лечении у пациенток ГС ВК нами использовались антимикотики местного действия (кетоконазол). Для лечения БВ использовались метронидазол-содержащие препараты (нитроимидазол).
Контроль за эффективностью лечения проводился на основе клинических, бактериоскопических методов исследования. Результаты, полученные через 1 месяц, свидетельствовали об эффективности предложенной терапии и нормализации биоциноза влагалища у пациенток ОГ и ГС.
Рис.5 Частота гинекологической патологии у пациенток
основной группы и группы сравнения
Дальнейшая тактика ведения пациенток ОГ была направлена на лечение воспалительных процессов женских половых органов (эндометрит, сальпингоофорит, цервицит).
С этой целью женщинам ОГ и их половым партнерам были назначены курсы антимикробной, этиотропной терапии препаратами тетрациклинового ряда, макролидами. Одновременно проводился курс иммуномодулирующей терапии и энзимами. Вышеуказанные курсы антимикробной терапии назначались с первого дня менструального цикла, в течение 10 дней. Лечение проводилось не протяжении трех менструальных циклов. Контроль излеченности осуществлялся через 4 недели после окончания курса лечения.
Проведение повторного курса антимикробной терапии не потребовалось, поскольку отсутствие микробного возбудителя было зафиксировано у всех 50 пациенток ОГ.
При проведении повторного бимануального исследования и УЗ-диагностики (после курса антимикробной терапии) у женщин ОГ было подтверждено наличие патологических образований в области придатков 14,00±4,91% (7 чел.), в этой связи им были проведены лапароскопические операции, результатом которых было удаление эндометриоидных кист яичников (6,00±3,36%) (3 чел.), проведение адгезиолизиса и фимбриопластики (8,00±3,84%) (4 чел.).
Кроме этого, 24,00±6,04% (12 чел.) пациенткам ОГ была проведена гистероскопия с последующим морфологическим исследованием биоптатов эндометрия и цервикального канала. Показаниями для проведения гистероскопии было наличие выделений в межменструальный период.
Результаты, полученные после проведения гистероскопии, свидетельствовали о том, что наличие хронического эндометрита было диагностировано у 24,00±6,04% пациенток ОГ (12 чел.). Данные морфологического исследования биоптатов из цервикального канала подтвердили наличие полипов с воспалительной инфильтрацией (10,00±4,24%) у 5 пациенток ОГ. При морфологическом исследовании биоптатов эндометрия наличие полипов с воспалительной инфильтрацией было отмечено у 16,00±5,18% (8 чел.).
Дальнейшая тактика реабилитационных мероприятий определялась следующими моментами:
- наличием патологических отклонений по результатам клинического и лабораторно-диагностического обследования;
- планированием супружеской парой времени наступления следующей беременности.
Как правило, через 12-14 месяцев после родов, осложненных перинатальными потерями, при наличии положительной динамики после лечебной и реабилитационной (занятия с психологом) терапии супружеская пара планировала беременность.
Для коррекции неполноценной лютеиновой фазы и персистентной ановуляции мы назначали женщинам ОГ препарат дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 14 по 25 день менструального цикла. Коррекция препаратом дюфастон проводилась в течение 3-6 месяцев. Контроль овуляции осуществлялся посредством измерения базальной температуры и УЗ-диагностики. На фоне проводимой терапии беременность наступила у всех женщин ОГ.
При изучении гемостазиограмм у женщин ОГ были получены отклонения, свидетельствующие о наличии нарушений как первичного, так и вторичного звеньев гемостаза.
В ходе исследования мы провели изучение основных показателей гемостаза после проведения лечения курантилом N (суточная доза 75 мг) в течение 3 менструальных циклов (с 14 по 25 день цикла). Контроль гемостазиологических показателей осуществлялся через 2 недели после окончания курса лечения и был сравнен с показателями здоровых женщин КГ (23 чел.), обратившихся в женскую консультацию для подбора контрацепции.
Полученные данные свидетельствовали о нормализации отдельных параметров сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
Анализ показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза (табл.5). После лечения у женщин ОГ достоверно изменились показатели АВР (Р<0,001), АПТВ (Р<0,001), РМФК (Р<0,001), а также время свертывания венозной крови (Р<0,001). Уровень данных показателей после лечения достоверно не отличался от величины аналогичных показателей КГ.
Таким образом, проведение курса антиагрегантной терапии, помимо стабилизации основных параметров сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, способствовало нормализации отдельных параметров плазменно-коагуляционного звена гемостаза.
Характеристика показателей свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза у женщин ОГ после лечения свидетельствовала о том, что произошло достоверное увеличение показателя АТ-III (Р<0,001) и уменьшения ХIIа-зависимого глобулинового лизиса (Р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями, полученными у женщин ОГ до лечения (табл.6).
Таблица 5
Характеристика отдельных параметров плазменно-коагуляционного
звена гемостаза у женщин основной группы (до и после лечения)
| Показатель | Основная группа (n = 50) | Контрольная группа (n = 23) | |
| до лечения | после лечения | ||
| 1. Активированное время рекальцификации (АВР) (сек.) | 67,27±0,87 (Р<0,001) | 70,94±1,00 | 71,52±0,91 |
| 2. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (сек.) | 42,98±0,43 (Р<0,001) | 47,02±0,32 | 46,99±0,20 |
| 3. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) (мин.) | 6,29±0,72 (Р<0,001) | 2,00±0,46 | 3,29±0,62 |
| 4. Время свертывания венозной крови (мин.) | 5,21±0,48 (Р<0,001) | 6,95±0,41 | 7,06±0,24 |
| 5. Протромбиновый индекс (%) | 96,41±2,25 | 95,82±2,36 | 94,20±1,32 |
| 6. Фибриноген (г/л) | 4,31±0,42 | 3,50±0,61 | 2,96±0,48 |
Таблица 6
Характеристика показателей свертывающей и фибринолитической
систем гемостаза у женщин основной группы (до и после лечения)
| Показатель | Основная группа (n = 50) | Контрольная группа (n = 23) | |
| до лечения | после лечения | ||
| 1. Антитромбин III (АТ III) (%) | 97,02±0,23 (Р<0,001) | 98,56±0,34 | 98,45±0,40 |
| 2. XIIа-зависимый лизис (мин.) | 12,26±1,56 (Р<0,001) | 6,00±0,77 | 6,27±1,06 |
Следовательно, проведение антимикробной и антиагрегантной терапии женщинам ОГ, направленной на лечение воспалительной патологии репродуктивной системы женщины, позволило нормализовать основные параметры гемостаза у этих пациенток.
Полученные нами результаты ведения беременных женщин, гестационный период у которых завершился перинатальными потерями, представлен в виде алгоритма на рис.5.
Рис.5 Алгоритм предгравидарной подготовки женщин с перинатальными потерями
Проведение предгравидарной подготовки, по нашему мнению, было направлено на профилактику первичной ПН. Поскольку у женщин ОГ и группы I было отмечено снижение уровня магния (менее 0,66 ммоль/л), им был назначен препарат магне В6 после 10 недель беременности в течение 4 недель (по 2 драже 2 раза в день). На фоне имеющихся изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза пациенткам группы I был назначен препарат курантил N в стандартной дозировке.
Так как у женщин группы I и группы II предгравидарная подготовка не проводилась, мы изучили у них структуру воспалительных заболеваний гениталий и особенности микробного пейзажа (табл.7;8).
Беременным женщинам группы I курс этиотропной, антимикробной терапии проводился с 12-14 недель гестационного периода, а пациентки группы II этиотропную, антимикробную терапию получали после 22-24 недель беременности и в более поздние сроки.
Обоснованием для проведения антимикробной терапии было наличие воспалительных заболеваний гениталий и мочеполовой системы (табл.7;8).
Таблица 7
Воспалительные заболевания гениталий и мочеполовой системы
у женщин группы I и группы II
| Нозологическая форма | Группа I (n = 67) | Группа II (n = 70) |
| 1. Вагинит кандидозный | 10 (14,93±4,35%) | 11 (15,71±4,35%) |
| 2. БК | 6 (8,96±3,49%) | 6 (8,57±3,35%) |
| 3. Вагинит кандидозный+БВ | 6 (8,96±3,49%) | 7 (10,00±3,59%) |
| 4. Трихомонадный вагинит | 3 (4,48%) | 3 (4,48%) |
| 5. Цервицит | 43 (64,18±5,86%) | 46 (65,71±5,67%) |
| 6. Уретрит | 4 (5,97±2,89%) | 5 (7,41±3,14%) |
| 7. Бактериурия бессимптомная | 4 (5,97±2,89%) | 5 (7,41±3,14%) |
| 8. Герпетические высыпания на наружных половых органах | 6 (8,96±3,49%) | 3 (4,48%) |
Частота выявления возбудителей, вызвавших развитие у пациенток групп I и II воспалительные заболевания гениталий (вагинит, цервицит), представлена в табл.8.
Как следует из данных, представленных в табл.8, первое место в структуре микробного пейзажа занимали представители класса Mollicutes: группа I – 44,78±6,08%; группа II – 47,14±5,97%. Второе место составили Cаndida albicans (группа I – 23,88±5,21%; группа II – 25,71±5,22%). Третье место по частоте распространения занимала Gardnerella vaginalis (группа I – 17,91±4,68% и группа II – 18,57±4,65%).
Таблица 8
Частота выявления возбудителей воспалительных заболеваний гениталий
из цервикального канала у женщин группы I и группы II
| Вид возбудителя | Группа I (n = 67) | Группа II (n = 70) |
| 1. Candida albicans | 16 (23,88±5,21%) | 18 (25,71±5,22%) |
| 2. Gardnerella vaginalis | 12 (17,91±4,68%) | 13 (18,57±4,65%) |
| 3. Chlamydia trachomatis | 6 (8,96±1,49%) | 5 (7,41±3,14%) |
| 4. Ureaplasma urealyticum (КОЕ>104 в мл) | 14 (20,90±4,97%) | 16 (22,86±5,02%) |
| 5. Ureaplasma parvum | 6 (8,96±1,49%) | 6 (8,57±3,35%) |
| 6. Mycoplasma hominis (КОЕ>104 в мл) | 6 (8,96±1,49%) | 6 (8,57±3,35%) |
| 7. Mycoplasma genitalis | 4 (5,97±2,89%) | 5 (7,41±3,14%) |
| 8. Trichomonas vaginalis | 3 (4,48%) | 3 (4,29%) |
| 9. Staphylococcus spp. | 3 (4,48%) | 3 (4,29%) |
| 10. Streptococcus spp. | 2 (2,99%) | 3 (4,29%) |
| 11. Нerpes simplex virus I, II | 6 (8,96±1,49%) | 3 (4,29%) |
| 12. HPV 16,18 | - | 1 (1,43%) |
| 13. Cytomegalovirus | - | 2 (2,86%) |
Микробные ассоциации встречались у 49 (73,13±5,42%) женщин группы I и у 52 (74,29±5,22%) пациенток группы II.
Анализ клинического течения гестационного периода у женщин ОГ показал, что у них отсутствовали явления угрозы прерывания беременности. Величина размера матки соответствовала сроку гестации. При проведении УЗИ (10-12 недель) патологических отклонений от нормального течения гестационного периода не выявлено.
6 (8,96±3,49%) пациенток группы I в сроке беременности 10-12 недель жаловались на наличие тянущих болей внизу живота. При проведении бимануального исследования было зафиксировано наличие гипертонуса матки, подтвержденное данными УЗИ. Других отклонений от течения гестационного периода у пациенток группы I выявлено не было.
Наличие угрозы прерывания беременности было зафиксировано у 15 (21,43±4,90%) пациенток группы II при сроке беременности 10-16 недель.
По данным УЗИ было зафиксировано наличие гипертонуса матки, а также отслойка плодного яйца (на небольшом протяжении) у 2 пациенток. Проведение лечебных мероприятий потребовало стационарного лечения. В стационаре этим беременным женщинам проводился курс терапии, направленной на пролонгирование беременности (спазмолитические препараты, витаминотерапия).
Таким образом, результатом проведения первичной и вторичной профилактики ПН является отсутствие клинических проявлений невынашивания беременности в сроке до 16 недель гестационного периода у женщин ОГ. Проведение вторичной профилактики ПН у женщин группы I показало, что в сроке беременности до 16 недель угроза прерывания беременности была диагностирована у 6 (8,96±3,49%) женщин.
Отсутствие профилактических мероприятий первичной и вторичной ПН у женщин группы II свидетельствовало о наличии угрозы прерывания беременности в сроке 10-16 недель в 15 (21,43±4,90%) случаях, что явилось статистически достоверным (Р<0,05).
Изучение показателей гемостаза осуществлялось в 16 недель гестационного периода у женщин ОГ и группы I после профилактического применения препарата магне В6 и курантила N. Женщинам группы II и ГС профилактическое лечение не проводилось.
Нами были получены достоверные различия (Р<0,01; Р<0,001) между показателями (число тромбоцитов, адгезивная агрегационная активность тромбоцитов, АВР, АПТВ, РФМК, время свертывания крови, уровень фибриногена) у женщин ГС и женщинами ОГ, группы I и группы II (табл.9).
Аналогичные данные мы получили при анализе показателей противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у женщин обследуемых групп (табл.10).
Как следует из данных табл.10, показатели противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у женщин группы II достоверно отличались от аналогичных показателей женщин ОГ, группы I, ГС.
Таблица 9
Характеристика параметров сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза у женщин обследуемых групп
| Параметры гемостаза | Основная группа (n = 50) | Группа I (n = 67) | Группа II (n = 70) | Группа сравнения (n = 50) |
| 1. Число тромбоцитов в венозной крови (109/л) | 248,60±4,40 | 230,00±5,00 | ***190,50±6,00 | 244,18±5,61 |
| 2. Адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов (сек.) | 18,00±0,53 | 15,36±0,29 | ***11,27±0,42 | 18,68±0,30 |
| 3. Активированное время рекальцификации (АВР) (сек.) | 71,52±1,20 | 69,82±1,02 | ***65,38±0,62 | 71,52±1,01 |
| 4. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (сек.) | 46,21±0,30 | 45,29±0,40 | ***41,42±0,71 | 46,61±0,30 |
| 5. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) (мин.) | 3,27±0,48 | 3,58±0,11 | ***7,25±0,46 | 3,24±0,32 |
| 6. Время свертывания венозной крови (мин.) | ***7,38±1,00 | **7,00±0,53 | 5,02±0,41 | ***7,86±0,54 |
| 7. Протромбиновый индекс (%) | 96,00±2,00 | 96,54±2,00 | 95,00±1,30 | 96,41±2,39 |
| 8. Фибриноген (г/л) | 3,26±0,48 | **3,20±0,23 | 4,88±0,31 | ***2,86±0,43 |
Примечание: *- Р<0,05; ** - Р<0,01; ***- Р<0,001(степень достоверности между показателями обследуемых групп)
Таблица 10
Характеристика противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у женщин обследуемых групп
| Параметры гемостаза | Основная группа (n = 50) | Группа I (n = 67) | Группа II (n = 70) | Группа сравнения (n = 50) |
| 1. Антитромбин III (АТ III) (%) | ***98,42±0,51 | **97,80±0,53 | 96,40±0,10 | ***98,00±0,10 |
| 2. XIIа-зависимый лизис (мин.) | 5,99±1,00 | 6,00±1,00 | ***11,93±0,50 | 6,00±0,95 |
Примечание: *- Р<0,05; ** - Р<0,01; ***- Р<0,001(степень достоверности между показателями обследуемых групп)
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии определенных нарушений в плазменно-коагуляционном звене гемостаза, а также противосвертывающей и фибринолитической системе гемостаза у женщин группы II, относящихся к категории высокой степени перинатального риска и не получавших профилактическую терапию, направленную на предотвращение ни первичной, ни вторичной ПН.
На основании полученных данных, свидетельствующих о наличии нарушений в сосудисто-тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном звеньях гемостаза у пациенток групп II, им был назначен курс лечения фраксипарином.
Гестационный период у женщин ОГ и ГС был осложнен наличием патологической прибавки массы тела (8,00±3,84% и 6,00±3,36%, соответственно). У женщин группы I течение гестационного периода было осложнено угрозой прерывания беременности (2,99%) и маловодием (2,99%); патологической прибавкой массы тела (7,46±3,21%). Достоверной разницы в особенностях течения гестационного периода у женщин ОГ, группы I и ГС получено не было.
Анализ особенностей течения гестационного периода у женщин группы II показал, что у 60,00±5,86% пациенток данной группы было отмечено наличие угрозы прерывания беременности; у 40,00±2,86% - маловодие; у 4,29±2,42% - многоводие; у 7,14±3,08% - патологическая прибавка массы тела; у 17,14±4,50% - гестоз легкой степени. Наличие СЗРП было зафиксировано в 22,86±5,02% случаях, а анемия I степени - у 20,00±4,78% пациенток группы II.
Таким образом, у пациенток группы II достоверно чаще, чем у женщин ОГ, группы I и ГС, встречались такие осложнения гестационного периода, как угроза прерывания беременности (Р<0,001); маловодие (Р<0,001). Кроме этого, у женщин группы II были выявлены такие осложнения беременности, как гестоз, СЗРП, которых не было у женщин ОГ, группы I и ГС.
Согласно основным нормативным документам, второй УЗ-скрининг (плацентография) женщинам обследуемых групп был проведен в сроке беременности 20-24 недели.
Патологических аспектов, свидетельствующих об отклонениях нормального течения гестационного периода, у женщин ОГ и ГС выявлено не было. Минимальные отклонения (маловодие, низкая плацентация) были зафиксированы у женщин группы I, с одинаковой частотой по 2,99%.
Значительные отклонения в течении гестационного периода были зафиксированы по данным плацентографии у женщин группы II (маловодие, многоводие, низкое расположение плаценты, СЗРП). Кроме этого, при проведении плацентометрии были получены данные, свидетельствующие о наличии внутриутробного инфицирования (истончение плаценты, отек плаценты, контрастирование базальной пластинки, гиперэхогенные включения в структуре плаценты, варикозное расширение сосудов плаценты).
Ремиссия в лечении гестоза была достигнута у 17 (24,29±5,13%) женщин группы II.
Помимо коррекции имеющихся нарушений фетоплацентарного комплекса, гестоза, женщинам группы II была проведена антимикробная, этиотропная терапия. Результаты контроля, проведенные после окончания лечения через 4 недели, свидетельствовали о том, что положительный эффект антимикробной терапии не был достигнут в 17,14±4,50% (12 чел.) случаях. У 6 (8,57±3,35%) женщин была повторно выявлена Ureaplasma urealyticum (КОЕ>104 в мл), однако у них отсутствовали клинические проявления осложненного течения беременности, поэтому последующее лечение не проводилось. У 5 женщин группы II сохранились явления БВ, рецидив ВК. Кроме этого, у 1 женщины было два эпизода герпетических высыпаний. Полученные результаты потребовали проведения повторных курсов этиотропной, антимикробной терапии. Таким образом, наличие осложнений гестационного периода у женщин группы II потребовали проведения лечебных мероприятий в стационаре в течение 2-х недель с последующим продолжением курса лечения амбулаторно. Женщины ОГ, группы I и ГС получали профилактическое лечение в амбулаторных условиях.
В результате проведенного клинико-лабораторного обследования у женщин обследуемых групп (30-40 недель) были выявлены некоторые особенности в течении гестационного периода. Наличие воспалительных заболеваний гениталий было зафиксировано во всех группах обследования, однако у женщин группы II данная патология, включая наличие бактериурии, встречалось достоверно чаще, чем в ОГ (Р<0,05) и в группе I (Р<0,05). Наименьшее количество осложнений гестационного периода было зафиксировано у женщин ОГ, получивших ранее первичную и вторичную профилактику ПН. Достоверно не отличались по частоте распространения осложнения гестационного периода у женщин группы I, получавших ранее вторичную профилактику ПН и у женщин ГС, относящихся при взятии на учет к низкой группе перинатального риска. Наибольшее количество осложнений было выявлено у пациенток группы II, относящихся на момент постановки на учет по поводу беременности к высокой группе перинатального риска. У женщин данной группы достоверно чаще имело место развитие СЗРП, в том числе тяжелой степени (Р<0,001); гестоза, включая наличие тяжелой степени (Р<0,001); маловодия (Р<0,001); гипоксии плода (Р<0,001). Кроме этого, у женщин группы II было зафиксировано такое осложнение беременности, как угроза прерывания, которого не было в других клинических группах.
Проведение плацентографии в сроки беременности 30-32 недели показало, что наименьшая частота отклонений от варианта нормы была зафиксирована у женщин ОГ и также в группе I и ГС.
В группе II, по сравнению с ОГ, группой I и ГС, достоверно чаще встречались маловодие (Р<0,001); СЗРП (Р<0,001); варикозное расширение вен плаценты (Р<0,05); наличие гиперэхогенных включений в структуре плаценты (Р<0,001).
Кроме этого, при проведении плацентографии у женщин группы II было выявлено наличие преждевременного созревания плаценты с ее истончением (21,43±4,90%), отек плаценты с увеличением ее толщины (1,43%), а также контрастирование базальной пластинки (5,71±2,77%).
Таким образом, результаты проведенного клинического, лабораторного и диагностического обследования женщин групп наблюдения показали, что женщины ОГ за время настоящей беременности не были госпитализированы в родильные стационары.
Двум (2,99%) женщинам группы I проводилось стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности, СЗРП I степени и ФПН субкомпенсированной формы. Госпитализация проводилась дважды.
Наибольшее количество госпитализаций в стационар было зафиксировано в группе II. Трижды были госпитализированы 12 (17,14±4,50%) женщин.
Дважды были госпитализированы 22 (31,43±5,55%) женщины; однократно были госпитализированы 20 (28,57±5,40%) женщин группы II. Госпитализация проводилась по поводу угрозы прерывания беременности, наличия СЗРП, маловодия, многоводия, гестоза.
В ГС 2 (4,00%) женщины были госпитализированы однократно по поводу СЗРП I степени и гестоза легкой степени.
Таким образом, достоверно более частое (Р<0,001) количество госпитализаций было зафиксировано у женщин группы II.
Анализ исходов беременности и родов у женщин обследуемых групп показал, что наименьшая частота патологических родов была отмечена у женщин ОГ, группы I и ГС. В этих группах не было ПР.
Наличие ПР было зарегистрировано только у женщин группы II. Родоразрешение проводилось после 34 недель по поводу СЗРП III степени и тяжелых форм гестоза. Показаниями для проведения плановых ОКС были СЗРП III степени, тяжелые формы гестоза (неподготовленные родовые пути), обвитие пуповины вокруг шеи. Показаниями для выполнения ОКС в экстренном порядке были аномалии родовой деятельности (первичная слабость, дискоординированная родовая деятельность, гипоксия плода в родах, ПОНРП). Таким образом, частота патологических родов была больше у женщин группы II, чем у женщин ОГ (в 3,8 раза); группы I (в 3,8 раза) и ГС (в 2,9 раза). Аномалии родовой деятельности также достоверно чаще были зарегистрированы у женщин группы II, по сравнению с группой I (в 5,7 раз) и ГС (в 4,3 раза).
ПР (11,43±3,80%) и программированные роды (12,86±4,00%), наличие гипоксии плода в родах (10,00±3,59%), а также ПОНРП, pl.adhаerens и гипотонического кровотечения было отмечено только у женщин группы II.
Оценка массы младенцев при рождении показала, что получена достоверная разница, свидетельствующая о том, что наиболее низкая масса тела у детей при рождении была в группе II (2700,0±300,0г) по сравнению с ОГ (3620,0±250,0г) (Р<0,05); с группой I (3420,0±180,0г) (Р<0,05) и с ГС (3480,0±150,0г) (Р<0,05).
Ранняя неонатальная заболеваемость (657,14‰) в группе II была достоверно выше ранней неонатальной заболеваемости в ОГ (Р<0,001); группе I (Р<0,001) и ГС (Р<0,001).
Таким образом, несмотря на то, что при наблюдении за беременными высокой степени риска (ОГ, группе I и группе II) не было случаев ПС, однако ранняя неонатальная заболеваемость оставалась высокой за счет младенцев группы II.
Анализ морфологической характеристики последов в обследуемых группах показал, что в ОГ в 90,00±4,24% случаев имел место нормальный тип морфоструктуры последа. В 10,00±4,24% была диагностирована компенсированная хроническая, вторичная ПН, выражающаяся в наличии циркуляторных и инволютивно-дистрофических повреждений. Данный тип ПН мы отнесли к компенсированной форме ПН.
Результаты гистологического изучения последов в группе I свидетельствовали о том, что в 91,04±3,49% случаев был выявлен нормальный морфотип. В 8,96±3,49% случаев имела место ХПН (сочетание первичной и вторичной ПН). Данный вариант ПН также был охарактеризован как компенсированный. Морфологическая характеристика последов в группе II показала, что во всех 70 случаях (100,0%) имела место ПН. Сочетание первичной и вторичной ПН было зафиксировано в 87,14±4,00% случаев. В 12,86±4,00% случаев была диагностирована вторичная ПН. В 11,43±3,80% (8 случаев) имела место декомпенсированная форма ПН; в 41,43±5,96% (29 случаев) – субкомпенсированная форма; в 47,14±5,97% (33 случая) - компенсированная форма ПН. В 1 случае имела место ХПН с острой декомпенсацией (ПОНРП). В ГС нормальный тип морфоструктуры последа был определен в 89,74±4,86% случаях, ХПН была зафиксирована в 10,26±4,86% случаях (компенсированная форма). Сочетание первичной и вторичной ПН имело место в 2,56% (1 случай). В 7,69±4,27% случаях ХПН была вторичной. Таким образом, анализ результатов морфологического исследования последов показал, что наиболее выраженные гистологические нарушения были зафиксированы в группе II. В данной группе были выявлены компенсированные и субкомпенсированные формы ПН, которых не было в ОГ, группе I и ГС. Достоверно чаще в группе II, по сравнению с группой I (р<0,001) и ГС (р<0,001) встречались первичная и вторичная ПН.
При проведении профилактики первичной и вторичной ПН у женщин высокой группы перинатального риска (ОГ), имеющих воспалительные заболевания гениталий, случаев ПС зарегистрировано не было. Ранняя неонатальная заболеваемость составила 40,0‰. При проведении вторичной профилактики ПН у женщин высокой группы перинатального риска (группа I) случаев ПС зарегистрировано не было. ХПН (компенсированная форма) была в 8,96±3,49% случаях. Однако в данной ситуации имело место сочетание первичной и вторичной ПН. Наличие воспалительного компонента было отмечено в 2,98%. Ранняя неонатальная заболеваемость составила 29,9‰. В группе II (группа высокого перинатального риска) с воспалительными заболеваниями гениталий профилактика первичной и вторичной ПН не проводилась. В данной группе выполнялись лечебные мероприятия при уже имеющейся ПН. ХПН была диагностирована по данным морфологического исследования в 100,0% случаях (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная форма). Случаев ПС зарегистрировано не было. Частота воспалительного компонента в плаценте составила 62,86±5,78%. Ранняя неонатальная заболеваемость составила 657,14‰. Однако частота декомпенсированной формы ПН встречалась достоверно реже (Р<0,001), чем в случаях завершения беременности и родов перинатальными потерями. Анализ морфологической ситуации последов в ГС (низкая группа перинатального риска) свидетельствовал о том, что наличие ХПН (компенсированная форма) было зарегистрировано в 7,69±4,27% случаев. Наличие воспалительного компонента в последе было в 5,12±3,53% случаев. Случаев ПС в данной группе отмечено не было. Ранняя неонатальная заболеваемость составила 76,9‰. Следовательно, проведение профилактики первичной и вторичной ПН у женщин ОГ и группы I привело к отсутствию перинатальных потерь и достоверному снижению (Р<0,001) ранней неонатальной заболеваемости. Частота воспалительного компонента в последах (у данной категории женщин) была достоверно (Р<0,001) ниже, чем в случаях, завершившихся ПС.
Проведение лечебных мероприятий в группе II (относящейся к высокой степени перинатального риска), направленных на коррекцию уже имеющихся ПН, также привело к отсутствию случаев ПС. Частота воспалительного компонента в последах была достоверно более низкой (Р<0,001) в группе II, по сравнению с группой, в которой беременность и роды завершились ПС. Однако, показатель ранней неонатальной смертности оставался высоким (657,14‰). Случаев развития инфекционных болезней новорожденных в данной группе не было, хотя имели место признаки внутриутробного инфицирования, зафиксированные клиническими и лабораторно-диагностическими методами.
ВЫВОДЫ
- В структуре перинатальной смертности удельный вес мертворождений составил 81,32±1,31%. Частота антенатальной гибели плода составила 75,08±1,45%. 52,51±1,67% случаев антенатальной гибели плода происходили при сроке беременности 22-27 недель, с наибольшей частотой при массе плодов 500,0-599,0 г и 900,0-999,0 г. Удельный вес интранатальной гибели плодов был равен 6,15±0,80%. Удельный вес ранней неонатальной смертности соответствовал 18,47±1,31%.
- Ведущими причинами мертворождаемости являются внутриутробная гипоксия (64,92±1,77%); внутриутробная инфекция (28,61±1,68%); врожденные пороки развития (4,13±0,74%). Основными причинами ранней неонатальной смертности являются внутриутробная инфекция (72,62±3,44%); внутриутробная гипоксия/асфиксия в родах (11,31±2,44%); синдром дыхательных расстройств (4,76±1,64%); врожденные пороки развития (4,76±1,64%).
- В генезе перинатальных потерь ведущая роль принадлежит плацентарной недостаточности, подтвержденной морфологическими исследованиями. При мертворождениях первичная плацентарная недостаточность была диагностирована в 82,39±1,41%; вторичная плацентарная недостаточность встречалась в 86,66±1,26%. Декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность была выявлена в 68,91±1,72%; декомпенсированная острая плацентарная недостаточность – в 7,57±0,98%; сочетание хронической плацентарной недостаточности с острой декомпенсацией – в 23,52±1,57%. Частота инфекционно-воспалительных реакций в плаценте достигала 85,01±1,32%.
- При ранней неонатальной смертности первичная плацентарная недостаточность была диагностирована в 52,38±0,48%; вторичная плацентарная недостаточность была выявлена в 100,0% случаев. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности была определена в 58,33±3,80%; субкомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности – в 16,07±2,83%. Острая декомпенсированная форма плацентарной недостаточности имела место в 5,36±1,74%; сочетание хронической плацентарной недостаточности с острой декомпенсацией – в 20,24±3,10%. Воспалительные изменения в последах были выявлены в 85,71±2,70% случаях.
- Обоснована целесообразность включения регистрационной карты в алгоритм ведения женщин, гестационный период у которых завершился перинатальными потерями.
- В структуре заболеваний органов репродуктивной системы у женщин, репродуктивный период у которых завершился перинатальными потерями, преобладала патология воспалительного генеза (вагиниты, цервициты, эндометриты, сальпингоофориты).
- У женщин групп высокого перинатального риска, имеющих заболевания органов репродуктивной системы воспалительного генеза, были выявлены нарушения в системе гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности тромбоцитов, ускорением активированного времени рекальцификации, активированного парциального тромбопластинового времени, времени свертывания крови, повышением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена, а также снижением уровня антитромбина III и замедлением ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса.
- Доказана эффективность лечебно-профилактических мероприятий с использованием антимикробных, антиагрегантных препаратов и низкомолекулярных гепаринов в предгравидарном периоде и до 16 недель гестации у женщин групп высокого перинатального риска, имеющих воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, позволяющая достоверно снизить частоту ранней неонатальной заболеваемости, а также устранить развитие декомпенсированной формы плацентарной недостаточности, преждевременных родов и случаев перинатальной смертности.
- Установлена необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий с использованием антимикробных, антиагрегантных препаратов и низкомолекулярных гепаринов после 16 недель гестации у женщин групп высокого перинатального риска, имеющих воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, при которых достоверно снижается частота преждевременных родов, устраняются случаи перинатальной смертности, но показатели перинатальной заболеваемости остаются высокими.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Женщинам, имеющим в анамнезе перинатальные потери, необходимо проводить морфологическое исследование последов (плацент) с последующим заполнением регистрационной карты беременности и родов, осложненных перинатальными потерями, для рациональной верификации диагноза.
- При обследовании женщин групп высокого перинатального риска целесообразно использовать диагностические методы (бактериоскопические, бактериологические, метод ИФА, метод ПЦР), позволяющие выявить у них наличие воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы (вагиниты, цервициты, эндометриты, сальпингоофориты).
- В алгоритм обследования женщин групп высокого перинатального риска необходимо включать исследование системы гемостаза. Диагностика системы гемостаза должна состоять из основных методик исследования (определение агрегационной активности тромбоцитов, активированное время рекальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время, время свертывания крови, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, уровень фибриногена, количество антитромбина III, время ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса), подтверждающих тромбофилические нарушения.
- Женщины групп высокого перинатального риска нуждаются в лечебно-профилактических мероприятиях, включающих назначение антимикробных препаратов, антиагрегантов и низкомолекулярных гепаринов. Проведение их на этапе предгравидарной подготовки и в сроке гестации до 16 недель позволяет снизить перинатальные потери.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
| АВР | активированное время рекальцификации |
| АПТВ | активированное парциальное тромбопластиновое время |
| АТ III | антитромбин III |
| БВ | бактериальный вагиноз |
| ВК | вагинит кандидозный |
| ВПР | врожденный порок развития |
| ВУИ | внутриутробная инфекция |
| ГС | группа сравнения |
| ОГ | основная группа |
| ОКС | операция кесарева сечения |
| ПН | плацентарная недостаточность |
| ПОНРП | преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты |
| ПР | преждевременные роды |
| ПРПО | преждевременный разрыв плодных оболочек |
| ПС | перинатальная смертность |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНС | ранняя неонатальная смертность |
| РФМК | растворимые фибрин-мономерные комплексы |
| СЗРП | синдром задержки развития плода |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ХПН | хроническая плацентарная недостаточность |
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Юрасова, Е.А. Анализ структуры перинатальных потерь при прежде-временных родах [Текст] / Е.А.Юрасова, Н.Ю.Витько, М.Л.Клейман // Матер. 3-го Рос. науч.форума. – М.: Мораг Экспо, 2001. – С. 280.
- Пестрикова, Т.Ю. Проблемы перинатального акушерства. Профилактика осложнений беременности и родов у женщин групп высокого риска [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Н.Ю.Витько, Е.В.Еремина и др. // Матер. межрегион. науч.-практ. конференции, посвященной 100-летию завершения строительства Транссибирской магистрали. – Хабаровск. – 28-29 ноября 2001. – С. 167-169.
- Пестрикова, Т.Ю. Патоморфологическая характеристика отдельных звеньев системы мать-плацента-плод при преждевременных родах [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Т.М.Бутко, Н.Ю.Витько и др. // Акуш. и гин. – М., 2002. – № 3. – С. 25-27.
- Юрасова, Е.А. Особенности гемостаза у беременных с уреаплазменной инфекцией [Текст] / Е.А.Юрасова // Тромбоз, гемостаз и реология. – М., 2002. - № 1 (9). – С. 12-14.
- Пестрикова, Т.Ю. Современные аспекты патогенеза преждевременных родов [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Н.Ю.Витько, М.Л.Клейман и др. // Матер. науч.- практ. конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». – Петрозаводск, 17-19 июня 2002. – С. 89-90.
- Пестрикова, Т.Ю. Патогенетические аспекты гестоза у беременных с воспалительной патологией гениталий [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Н.Ю.Витько, О.Г.Красникова // Проблемы беременности. – М., 2002. - № 6. – С. 86 - 88.
- Юрасова, Е.А. Особенности нарушения гемостаза у женщин с уреаплазменной инфекцией и клиническими проявлениями гестоза [Текст] / Е.А.Юрасова // Сб. науч. трудов, посвященный 110-летию кафедры акушерства и гинекологии СГМУ. – Томск, 2002. – С. 89 – 93.
- Пестрикова, Т.Ю., Профилактическая коррекция осложнений гестационного периода у женщин высокого перинатального риска [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Е.В.Ваганова, М.А.Дейнега и др. // Сборн. Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». – Хабаровск, 19 сентября 2003. – С. 84 – 87.
- Юрасова, Е.А. Нарушения в системе гемостаза и профилактическое применение курантила у беременных групп риска по развитию гестоза [Текст] / Е.А.Юрасова // Сборн. Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». – Хабаровск, 19 сентября 2003. – С.97 – 101.
- Пестрикова, Т.Ю. Профилактическая коррекция осложнений гестационного периода у женщин высокого перинатального риска [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Е.В.Ваганова, М.А.Дейнега и др. // Сборн. Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». – Хабаровск, 19 мая 2004. – С. 84 – 87.
- Юрасова, Е.А. Нарушения в системе гемостаза и профилактические мероприятия у беременных групп риска по развитию гестоза [Текст] / Е.А.Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2004. - № 1. – С.27-31.
- Пестрикова, Т.Ю. Современный подход к лечению хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, О.Г.Щербакова, Е.В.Еремина и др. // Сборн. Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». – Хабаровск, 19 мая 2004. – С. 96-101.
- Пестрикова, Т.Ю. Современные аспекты тактики при сочетанной патологии тела матки [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Н.И.Безрукова, И.В.Юрасов, Е.А.Юрасова. - Хабаровск, 2004. - 209 с.
- Пестрикова, Т.Ю. Рецидивирующий вагинальный кандидоз [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Н.И.Безрукова, Е.А.Юрасова // Акуш. и гин. – М., 2005. – № 3. – С. 41- 42.
- Юрасова, Е.А., Течение и исходы беременности при патологии локализации плаценты [Текст] / Е.А.Юрасова, Л.В.Марущак, О.А.Пивкина, М.А.Дейнега // Сборн. Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». – Хабаровск, 19 мая 2005. – С. 81 – 87.
- Пестрикова, Т.Ю. Пренатальная диагностика и профилактическое лечение препаратом МагнеВ6 беременных группы риска по развитию гестоза [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова//Акуш. и гин.–2006.-№4.–С.55-58.
- Пестрикова, Т.Ю. Тактика ведения гестационного периода при маловодии [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова // Матер. 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-3-6 окт.-Москва.-2006.-С.196-197.
- Пестрикова, Т.Ю. Гендерные различия в структуре перинатальной смертности [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова // Матер. Межрегиональной науч.-практ. конференции.-Барнаул.-2006.-С.71.
- Пестрикова, Т.Ю. Результаты лечения вагинального кандидоза, сочетающегося с бактериальным вагинозом, с помощью поэтапной терапии [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Н.А.Чудновская, Т.И.Власова // Тезисы ХХI краевой и IУ межрегиональной науч.-практ. конференции дерматовенерологов.-Хабаровск, 2006.-С. 96-98.
- Пестрикова, Т.Ю. Дифференцированный подход к тактике ведения гестационного периода при маловодии [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова // Сборник регион. научно-практ. конф. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-Хабаровск,2006.-С. 120-124.
- Пестрикова, Т.Ю. Клинико-лабораторное изучение эффективности поэтапной терапии рецидивирующего вагинального кандидоза и бактериального вагиноза [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова // Сборник регион. научно-практ. конф. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-Хабаровск,2006.-С. 183-194.
- Пестрикова, Т.Ю. Эффективность поэтапной терапии при рецидивирующем вагинальном кандидозе и сочетанной форме вагинального кандидоза и бактериального вагиноза [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Т.Д.Ковалева, Л.Н.Калмыкова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. - № 4 – С.62-65.
- Пестрикова, Т.Ю. Значение фактора внутриутробного инфицирования при перинатальных потерях [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Т.М.Бутко // Матер. I Междунар. Семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». Москва. – 3-6 апреля 2007. – С.125-126.
- Пестрикова, Т.Ю. Сравнительный анализ различных подходов к фармакотерапии преждевременных родов [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, В.А.Ткаченко, Л.П.Касторина // Матер. IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-2-5 окт.-Москва.-2007.-С.190-191.
- Пестрикова, Т.Ю. Внутриутробное инфицирование и его роль в структуре перинатальной смертности [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Т.М.Бутко, В.А.Ткаченко // Сборник регион. научно-практ. конф. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-Хабаровск,2007.-С. 134-140.
- Юрасова, Е.А. Эффективность антимикробной терапии у беременных женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы в различные сроки гестации [Текст] / Е.А.Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. - № 2 – С.57-60.
- Пестрикова, Т.Ю. Коррекция нарушений гемостаза у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, О.Г.Щербакова, В.А.Ткаченко // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008.-№3–С.52-54.
- Юрасова, Е.А. Преждевременные роды [Текст] / Е.А.Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. - № 3 – С.118-122.
- Пестрикова, Т.Ю. Локальная терапия кандидозного вульвовагинита, возникшего на фоне приема антимикробных препаратов [Текст] Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, И.В.Юрасов, О.М.Новик // Гинекология. – 2008. – № 2. – С. 50-52.
- Юрасова, Е.А. Применение препарата Магне В6 для профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [Текст] / Е.А.Юрасова, Т.Д.Ковалева, О.А.Пивкина, Н.А.Скопцова // Сборник регион. научно-практ. конф. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-Хабаровск,2008.-С. 184-185.
- Пестрикова, Т.Ю. Тактика ведения беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, В.А.Ткаченко, О.Г.Щербакова // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России. – 30 сентября-2 октября, М., 2008. – С.198-199.
- Пестрикова, Т.Ю. Коррекция магнийдефицитных состояний при осложненном течении беременности [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова, Т.Д.Ковалева, Н.А.Скопцова // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России. – 30 сентября-2 октября, М., 2008. – С.199.
- Пестрикова, Т.Ю. Перинатальные потери. Резервы снижения [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Т.М.Бутко, Е.А.Юрасова. -М.:Литтерра, 2008.–208 с.: ил.
- Пестрикова, Т.Ю. Преждевременное прерывание беременности. Современные аспекты тактики снижения [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова. - Хабаровск.: Изд-во Дальневосточного государственного медицинского университета, 2004.–128 с.
- Пестрикова, Т.Ю. Перинатальные потери. Пути профилактики и снижения [Текст] / Т.Ю.Пестрикова, Е.А.Юрасова. - Хабаровск.: Изд-во Дальневосточного государственного медицинского университета, 2008.–160 с.
