Оглы фарм акогенетические основы развития серьез ных нежелательных лекарственных реакций у жителей республики азербайджан: знач ение полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков

На правах рукописи

ГАСАНОВ НОВРУЗ АХМЕД ОГЛЫ

Фармакогенетические основы развития

серьезных нежелательных лекарственных

реакций у жителей республики АзербаЙджан:

значение полиморфизма генов системы

детоксикации ксенобиотиков

14.00.25 Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертациИ на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, Менгечаурской центральной городской больнице Министерства здравоохранения Республики Азербайджан

Научные консультанты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич

Доктор медицинских наук Сычев Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Середенин Сергей Борисович

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гуськова Татьяна Анатольевна

Доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «____»_____________2008 г. в_____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117198, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан «____»_____________________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Владимир Владимирович Архипов

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время известен ряд факторов, влияющих на эффективность и безопасность лекарственных средств, однако общепринято, что генетические особенности пациентов являются наиболее важными из них. Это обусловлено тем, что около 50%, а по некоторым данным и до 90% всех «неблагоприятных» ответов на лекарственные средства (неэффективность и/или нежелательные лекарственные реакции) обусловлены генетическими факторами [Evans WE, 1952, Motulsky AG, 1957, Kalow W., 1973, Скакун Н.П., 1976, Бочков Н.П., 1978, Лильин Е.Т., 1984, Середенин С.Б., 2004]. Генетические факторы могут влиять как на фармакокинетику, так и на фармакодинамику лекарственных средств. Наиболее подвержены генетическому полиморфизму являются изоферменты цитохрома Р-450, участвующие в биотрансформации лекарственных средств (ЛС), а также ген, кодирующий транспортер ЛС гликопротеин Р – MDR1 [Кукес В.Г., 2007].

В настоящее время не вызывает сомнения что «работа» системы детоксикации ксенобиотиков, в которую входят и ферменты биотрансформации и транспортеры ЛС, определяет уровень концентрации ЛС в плазме крови [Ingelman-Sundberg M., 1999, Marsolini C., Kim RB, 2002, 2004]. При этом очевидно, что влияние на нее различных факторов, включая генетические будут приводить к изменению концентрации ЛС в плазме крови (в частности при повышении- увеличивается риск развития НЛР), а значит и к изменению эффективности и, особенно, безопасности ЛС [Кукес В.Г., Сычев Д.А., 2006, 2007]. При этом наиболее полиморфными «участниками» системы детоксикации ксенобиотиков являются CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и гликопротеин-Р [Nebert DW, 2005].

Наиболее применяемыми ЛС, которые метаболизируются данные изоферменты, являются блокаторы медленных кальциевых каналов, антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, НПВС, непрямые антикоагулянты. Из субстратов гликопротеина Р наиболее часто применяются блокаторы медленных кальциевых каналов и статины. И хотя эффективность перечисленных групп лекарственных средств при различных заболеваниях подтверждена в мультицентровых контролируемых исследованиях, проведенных в соответствии с методологией доказательной медицины, проблема безопасности при проведении фарамакотерапии данными ЛС далека от совершенства [Лепахин В.К., 2006]. Так, несмотря на внедрение современных методов контроля за их безопасностью, частота развития серьезных нежелательных реакций (повлекших смерть, госпитализацию или ее продление, инвалидизацию) при их применении остается высокой. Так частота развития «больших» кровотечении при применении непрямых антикоагулянтов составляет 0,5-2%, частота желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС- 1%, частота повышения АСТ и АЛТ более чем в 3 раза и КФК более чем в 5 раз при применении статинов- в 5% случаях, частота развития серьезных НЛР при применении бета-адренобокаторов 3%, антидепрессантов- 6%, блокаторов медленных кальциевых каналов- 3% [WHO, 2006]. Таким образом НЛР при применении ЛС, фармакокинетика которых зависит от генетически полиморфных изоферментов цитохрома Р-450 и гликопротеина-Р, является не только серьезной медицинской, но и экономической проблемой. Так только в США ежегодно тратится до 140 миллиардов долларов на коррекцию серьезных НЛР [FDA, 2007].

Изучение влияния генетических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику данных ЛС, которое, по сути, является фармакогенетическим исследованием, может послужить основой для разработки индивидуализированного подхода к выбору режима дозирования, что будет способствовать снижение частоты развития серьезных НЛР при проведении фармакотерапии соответствующими ЛС, что должно иметь и положительные «экономические» последствия для здравоохранения любого государства. Это достигается путем изучения ассоциаций между развитием серьезного НЛР при применении того или иного ЛС и определенными генотипами по CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и MDR1. А предпосылками подобного рода исследования являются уже имеющиеся результаты, свидетельствующие о наличии влияния полиморфизиов генов CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и MDR1 на фармакокинетику НПВС, непрямых антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, антидепрессантов, блокаторов медленных кальциевых каналов и статинов [Сычев Д.А., 2006]. Однако внедрение подобных фармакогенетических исследований в широкую клиническую практику невозможно без знания о частотах аллельных вариантов изучаемых генов в том регионе в котором оно планируется, тем более важна информация по частотам аллельных вариантов у представителей различных этнических групп, проживающих на данной территории [Weinshilboum R., 2003]. Эти различия в частотах аллельных вариантов могут являться основой «этнической предрасположенности» к развитию серьезных НЛР. На территории Республики Азербайджан проживает несколько этнических групп: азербайджанцы, курды, лезгины и во всех этих группах существует необходимость изучения частот аллельных вариантов генов CYP4A4, CYP2D6, CYP2C9, MDR1 что должно учитываться при составлении Национального формуляра по использованию лекарственных средств, а также учитываться при составлении региональных формулярах на территориях компактного проживания тех или иных этнических групп в Азербайджане. Таким образом только комплексный подход позволит изучить фармакогенетические основы развития серьезных НЛР в Азербайджане и разработать подходы к снижению их частоты.

Цель исследования: оценить роль фармакогенетических факторов в виде полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков в развитии серьезных нежелательных лекарственных реакций у жителей республики Азаербайджан.

Задачи исследования:

1. Оценить значение генетического полиморфизма CYP2С9 в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:
• Изучить частоты аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и формируемых ими генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).
• Изучить ассоциацию генотипов CYP2C9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений, вызванных применением НПВС.
• Изучить ассоциацию генотипов CYP2C9 с развитием острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу (геморрагических инсультов), вызванных применением непрямых антикоагулянтов.
2. Оценить значение генетического полиморфизма CYP2D6 в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:
• Изучить частоты аллелей CYP2D6*4 и CYP2D6*10 и формируемых ими генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).
• Изучить ассоциацию различных генотипов CYP2D6 с развитием серьезных НЛР (коллапс, нарушения ритма сердца), вызванных применением антидепрессантов.
• Изучить ассоциацию различных генотипов CYP2D6 с развитием серьезных НЛР (коллапс, выраженная брадикардия, полная поперечная блокада сердца), вызванных применением бета-адреноблокаторов.
3. Оценить значение генетического полиморфизма CYP3А4 в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:
• Изучить частоты аллеля CYP3А4*5 и формируемых им генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).
• Изучить ассоциацию генотипов CYP3А4 с развитием серьезных НЛР (коллапс, полная поперечная блокада сердца) при применении блокаторов медленных кальциевых каналов.
• Изучить ассоциацию генотипов CYP3А4 с развитием НЛР со стороны печени и поперечно-полосатой мускулатуры (увеличение активности АСТ, АЛТ, КФК) при применении статинов.
4. Оценить значение генетического полиморфизма гликопротеина Р в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:
• Изучить частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).
• Изучить ассоциацию генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 с развитием серьезных НЛР (коллапс, полная поперечная блокада сердца) при применении блокаторов медленных кальциевых каналов.
• Изучить ассоциацию генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 с развитием НЛР со стороны печени и поперечно-полосатой мускулатуры (увеличение активности АСТ, АЛТ, КФК) при применении статинов.
5. Разработать принципы коррекции схем терапии лекарственными средствами в Республике Азербайджан на основании результатов исследований генетического полиморфизма изоферментов цитохрома Р-450.

Научная новизна. Впервые сопоставлены частоты аллелей и формируемых ими генотипов для генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в трех этнических группах республики Азербайджан: азербайджанцев, курдов, лезгин, и выявлено отсутствие различий в их распространенности у представителей различных этнических групп. Впервые в республике Азербайджан продемонстрировано наличие ассоциаций полиморфизмов генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных НЛР при терапии ЛС, широко применяемыми в Азербайджане:

• Обнаружена ассоциация полиморфизма гена CYP2C9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС и ОНМК по геморрагическому типу при применении непрямых антикоагулянтов;
• Обнаружена ассоциация полиморфизма гена CYP2D6 с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов и бета-адреноблокаторов;
• Не обнаружено ассоциации полиморфизма генов CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных НЛР при применении блокаторов медленных кальциевых каналов и статинов;

Практическая значимость. Определена целесообразность изучения генетического полиморфизма CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 у пациентов в Республике Азербайджан. Разработаны критерии отбора пациентов для изучения генетического полиморфизма CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в Республике Азербайджан: фармакогенетические исследования CYP2C9, CYP2D6 рекомендуется проводить больным с высоким риском развития НЛР для выбора индивидуального режима дозирования и программы оценки за безопасностью; фармакогенетическое исследование CYP3A4 и MDR1 не рекомендуется применять для индивидуализации терапии блокаторыми медленных каналов и статинами. На основании полученных данных сделан вывод об отсутствии генетически обусловленных «этнических» различий в чувствительности к некоторым ЛС у жителей Республики Азербайджан, поэтому общепринятые рекомендации по фармакотерапии ряда заболеваний не требуют коррекции в соответствии с этническим составом государства.

Внедрение в практику. Разработанная методология отбора пациентов для изучения генетического полиморфизма CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 внедрена в лечебно-диагностическую работу Больницы г. Менгечаур, Азербайджан. Предложения с поправками в Национальный формуляр по использованию лекарственных средств в Республике Азербайджан рассматриваются в Министерстве здравоохранения Республики Азербайджана.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособий для студентов медицинских вузов «Клиническая фармакогенетика», утвержденного Министерством здравоохранения Республики Азербайджан.

Положения, выносимые на защиту:

1. Имеется ассоциация генетического полиморфизма CYP2C9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС и ОНМК по геморрагическому типу при применении непрямых антикоагулянтов.
2. Имеется ассоциация генетического полиморфизма CYP2D6 с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов и бета-адреноблокаторов.
3. Отсутствует ассоциация полиморфизма генов CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных НЛР при применении БМККи статинов.
4. С учетом полученных данных о частоте аллеля CYP2C9*3 в этнической группе курдов Республики Азербайджан, существует необходимость в коррекции Национального формуляра по применению лекарственных средств.
5. С учетом полученных данных о частотах аллелей и генотипов по CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в различных этнических группах Республики Азербайджан, отсутствует генетическая основа «этнической» чувствительности к ЛС, являющимся субстратами CYP2D6, CYP3A4 и гликопротеина Р.
6. Отсутствует необходимость коррекции общепринятых рекомендаций по применению некоторых ЛС в Республике Азербайджан.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на совместной научно практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (март 2008 г.), VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, ноябрь 2007 г..), XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г., апрель 2007 г.), III Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г.).

Связь задач исследований с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01.206.110468) на базе Больницы г. Менгечаур, Республика Азербайджан.

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 24 печатных работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на ___225__ страницах машинописного текста, содержит __22__ таблиц, __12_ рисунков. Список литературы включает 19. источников отечественной и 188. источников зарубежной литературы.

Таблица 1

Схема проведения и участники исследований

Фармакогенетич-е исследование CYP2C9	Фармакогенетич-е исследование CYP2D6		Фармакогенетич-е исследование CYP3А4		Фармакогенетич-е исследование гликопротеина Р
Изучение ассоциаций аллельных вариантов генов и формируемых ими генотипов с развитием серьезных НЛР
Больные с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС n=35 Больные без серьезных НЛР при применении НПВС n=72		Больные с серьезными НЛР при применении -адреноблокаторов n=9 Больные без серьезных НЛР при применении -адреноблокаторов n=62		Больные с серьезными НЛР при применении БМКК n=17 Больные без серьезных НЛР при применении БМКК n=53
Больные у которых развился геморрагический инсульт при применении непрямых антикоагулянтов n=10 Больные без серьезных НЛР при применении непрямых антикоагулянтов n=81		Больные с серьезными НЛР при применении антидепрессантов n=19 Больные без серьезных НЛР при применении антидепрессантов n=64		Больные с серьезными НЛР при применении статинов n=15 Больные без серьезных НЛР при применении статинов n=68
Изучение частот аллелей и формируемых ими генотипов для генов CYP3А4, CYP2D6, MDR1 у лиц из трех этнических групп Азербайджана: Азербайджанцы n=111 Лезгины n=58 Курды n=59

Материалы и методы

Изучение клинической роли полиморфизма генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в развитии серьезных НЛР в республике Азербайджан осуществляли по следующей схеме:

• Сопоставление частот аллельных вариантов генов, кодирующих соответствующие ферменты (CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4) или гликопротеин Р, у представителей различных этнических групп Азербайджана: азербайджанцы, лезгины, курды;
• Изучение ассоциаций того или иного генотипа с развитием серьезных НЛР, путем сопоставления частот данных генотипов у больных с серьезными НЛР при применении ЛС (основные группы) и у больных у которых терапия ЛС проходила без осложнений (группы контроля) путем проведения ретроспективного исследования по типу случай-контроль, при этом отбор пациентов осуществляли на основе архивного материала с января 1997 по май 2007 год Менгечаурской центральной городской больнице Министерства здравоохранения Республики Азербайджан.

Идентификацию аллельных вариантов генов CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и MDR1 проводили методом ПЦР-ПДРФ, предварительно выделив ДНК из лейкоцитов крови. Приаймеры и рестриктазы для соответствующих локусов указаны в таблице 2.

Установку причинно-следственной связи НЛР проводили с помощью шкалы Наранжо.

Таблица 2

Праймеры и рестриктазы для идентификации полиморфных маркеров

Локус/ Маркер	Последовательность праймеров	Р-за	Размеры продуктов
CYP2C9 Arg144Cys	С2С9-F144 5’- GGGGAAGAGGAGCATTGAGGCC -3’ C2C9-R144 5’- CAGTAGAGAAGATAGTAGTCCAG -3’	PceI	99 п.н. + 20 п.н.
CYP2C9 Ile359Leu	CYS2C9-F-359 5`- CAGAAACCGGAGCCCCTGCAT -3` CYS2C9-R-359 5`- AGGCTGGTGGGGAGAAGGGCAA -3`	Bse3DI	78 п.н. + 24 п.н.
CYP2D6 C100T	C2D6*10-F1 5'- CCCCTGGCCGTGATAGTG - 3' C2D6*10-R1 5'- TGGTCGAAGCAGTATGGTGTG - 3'	HphI	99 п.н. + 20 п.н.
CYP2D6 G1846A	С2D6-1F1 5’ – CGGGAGACCAGGGGGAGCATAGG – 3’ C2D61-R1 5’ – GACCGTTGGGGCGAAAGGGGGGTC – 3’	PspN4I	99 п.н. + 20 п.н.
CYP3A4	С3А4-F1 5'- ATAAGTTCCAACAGTTGATTTCTC - 3' С3А4-R1 5'- AGCCATCAGTGTTGACGCAACGACC - 3'	Acc36I	180 п.н. + 37 п.н
C3435T	MDR1for 5’- GATGGCAAAGAAATAAAGCGACTG-3’ MDR1rev 5’- ACCAGCCCCTTATAAATCAAACTA-3’	MboI	147 п.н. + 133 п.н.

Статистическую обработку выполняли методами параметрической (t критерий Стьюдента, критерий 2) и непараметрической статистики (метод Манна-Уитни, Уилкоксона, критерий Фишера) с помощью пакетов статистически программ Biostat, Statistica 6.0. Различия считали статистическая значимыми при р<0,05.

Проведение исследований одобрено этическим комитетом Менгечаурской центральной городской больнице Министерства здравоохранения Республики Азербайджан и признано легитимным Комитетом по этике Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов.

результаты исследования и их обсуждения

Популяционно-генетические исследования частот аллелей и генотипов изученных генов в трех этнических группах республики Азербайджан

Изучение частот аллелей и генотипов в изученных группах было проведено, во-первых, для того, чтобы оценить, насколько идентификация данных полиморфных маркеров может быть целесообразна в целях лабораторно-клинической диагностики. Потому что, если частота минорного аллеля низка, даже его высокая клиническая значимость не сможет оправдать большие финансовые расходы на крупномасштабный популяционный скрининг. Во-вторых, если между этносами обнаруживаются различия по частотам клинически-значимых аллелей и генотипов тех или иных полиморфных маркеров, это влечет за собой различные же подходы к индивидуализации фармакотерапии с применением диагностики данных маркеров.

Частоты аллелей и генотипов соответствующих полиморфных маркеров генов CYP2C9, CYP2D6 и MDR1 приведены в таблицах 3,4,5,6 и 7. Нам не удалось обнаружить клинически-значимый аллель гена CYP3A4 с частотой, достаточной для статистических расчетов. Во всех остальных изученных случаях частоты аллелей и генотипов подчинялись соотношению Харди-Вайнберга. Это позволяет с высокой степенью вероятности ожидать, что наблюдаемые в наших выборках результаты достаточно точно отражают данные явления в генеральной совокупности (среди населения республики Азербайджан).

Таблица 4

Частоты аллеля CYP2C9*3 гена CYP2C9 и образуемых им генотипов в различных этнических группах республики Азербайджан

Аллель/генотип	Курды (N = 112/56)	Лезгины (N = 118/59)	Азербайджанцы (N = 150/75)
CYP2C9*1	0,8571	0,9068	0,8867
CYP2C9*3	0,1429	0,0932	0,1133
CYP2C9*1*1	0,7857	0,8136	0,7867
CYP2C9*1*3	0,1429	0,1864	0,2000
CYP2C9*3*3	0,0714	0	0,0133

Таблица 5

Частоты аллеля CYP2D6*10 гена CYP2D6 и образуемых им генотипов в различных этнических группах республики Азербайджан

Аллель/генотип	Курды (N = 112/56)	Лезгины (N = 118/59)	Азербайджанцы (N = 150/75)
CYP2D6*1	0,84	0,85	0,89
CYP2D6*10	0,16	0,15	0,11
CYP2D6*1*1	0,67	0,70	0,77
CYP2D6*1*10	0,33	0,30	0,23
CYP2D6*1*10	0,84	0,85	0,89

Таблица 6

Частоты аллеля CYP2D6*4 гена CYP2D6 и образуемых им генотипов в различных этнических группах республики Азербайджан

Аллель/генотип	Курды (N = 112/56)	Лезгины (N = 118/59)	Азербайджанцы (N = 150/75)
CYP2D6*1	0,83	0,87	0,86
CYP2D6*4	0,17	0,13	0,14
CYP2D6*1*1	0,69	0,75	0,79
CYP2D6*1*4	0,28	0,23	0,14
CYP2D6*4*4	0,03	0,02	0,07

Затем мы провели анализ межэтнических различий по частотам аллелей и генотипов исследованных полиморфных маркеров во всех группах. Результаты такого анализа представлены в таблицах 8, 9, 10, 11 и 12. Очевидно, что ни в одном из случаев никаких статистически достоверных различий не наблюдалось. Из этого следует, что генетическая структура различных этносов республики Азербайджан достаточно однородна, и методология персонифицированной медицины, основанная на индивидуализации фармакотерапии с использованием фармакогенетических подходов, должна быть едина и для этнических азербайджанцев, и для курдов, и для лезгин.

Таблица 7

Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 в различных этнических группах республики Азербайджан

Аллель/генотип	Курды (N = 112/56)	Лезгины (N = 118/59)	Азербайджанцы (N = 150/75)
3435С	0,4554	0,94492	0,4800
3435Т	0,5446	0,5508	0,5200
3435СС	0,2143	0,2712	0,2400
3435СТ	0,4821	0,3559	0,4800
3435ТТ	0,3036	0,3729	0,2800

Таблица 8

Различия в частотах аллеля CYP2C9*2 гена CYP2C9 и образуемых им генотипов между изученными выборками

	Лезгины (N = 118/59)	Курды (N = 112/56)	Азербайджанцы (N = 150/75)
Курды (N = 112/56)			0,832 / 0,825
Лезгины (N = 118/59)		0,716 / 0,704
Азербайджанцы (N = 150/75)	0,861 / 0,855

Примечание к таблице:

Для «N» указывается – через разделитель – сперва число аллелей, а потом – число генотипов; для «р» - то же самое – сперва указывается «р» для аллелей, а потом – для генотипов.

Таблица 9

Различия в частотах аллеля CYP2C9*3 гена CYP2C9 и образуемых им генотипов между изученными выборками

	Лезгины (N = 118/59)	Курды (N = 112/56)	Азербайджанцы (N = 150/75)
Курды (N = 112/56)			0,832 / 0,825
Лезгины (N = 118/59)		0,716 / 0,704
Азербайджанцы (N = 150/75)	0,861 / 0,855

Таблица 10

Различия в частотах аллеля CYP2D6*10 гена CYP2D6 и образуемых им генотипов между изученными выборками

	Лезгины (N = 118/59)	Курды (N = 112/56)	Азербайджанцы (N = 150/75)
Курды (N = 112/56)			0,311 / 0,270
Лезгины (N = 118/59)		0,911 / 0,901
Азербайджанцы (N = 150/75)	0,478 / 0,442

Таблица 11

Различия в частотах аллеля CYP2D6*4 гена CYP2D6 и образуемых им генотипов между изученными выборками

	Лезгины (N = 118/59)	Курды (N = 112/56)	Азербайджанцы (N = 150/75)
Курды (N = 112/56)			0,579 / 0,154
Лезгины (N = 118/59)		0,513 / 0,695
Азербайджанцы (N = 150/75)	0,984 / 0,193

Таблица 12

Различия в частотах аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 между изученными выборками

	Лезгины (N = 118/59)	Курды (N = 112/56)	Азербайджанцы (N = 150/75)
Курды (N = 112/56)			0,692 / 0,926
Лезгины (N = 118/59)		0,923 / 0,390
Азербайджанцы (N = 150/75)	0,615 / 0,331

Полиморфизм гена CYP2C9 и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

В качестве серьезной нежелательной лекарственной реакции (НЛР), развитие которой мы планировали ассоциировать с носительством аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3, выбрали желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВС, метаболизирующихся CYP2C9, а это большинство применяемых в настоящее время в Азербайджане НПВС, за исключением ацетилсалициловой кислоты, случаи развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне которой, мы не включали в анализ. Всего нам удалось выявить 38 пациентов с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, с выявленными фактами предшествующего приема НПВС, метаболизирующихся CYP2C9. Из 38 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 35 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием желудочно-кишечного кровотечения и применением НПВС. При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,97± 0,51 балла. Из 35 пациентов, включенных в анализ, было 19 мужчин (54%) и 16 женщин (46%), средний возраст составил 65,2±17,8 лет. Длительность применения НПВС, метаболизирующихся CYP2C9, у этих пациентов составила 16,5±11,4 дня. Из 35 пациентов, 21 применяли диклофенак (60%), 5 – мелоксикам (14%), 3 – ибупрофен (8%), 2 – индометацин (6%), 2 – кеторолак (6%), 2 – напроксен (6%). При этом 27 (77%) пациентов применяли данные ЛС внутрь, 5 (14%) – парентериально, 3 (8%) – и внутрь, и паретериально. Пациенты применяли данные НПВС по следующим показаниям: 17 человек (49%) – деформирующий остеоартроз, 11 человек (31%) – остеохондроз позвоночника с вторичным корешковым синдромом, 4 человека (14%) – ревматоидный артрит, 1 человек (3%) – зубная боль, 1 человек (3%) – головная боль. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 72 пациента, которым проводилось лечение НПВС, метаболизирующиеся CYP2C9, по различным показаниям в условиях стационара и не наблюдалось осложнений этого лечения в т.ч. и желудочно-кишечных кровотечений. В контрольной было 38 мужчин (53%) и 34 женщин (47%), средний возраст составил 68,4±19,7 лет. Длительность применения НПВС, метаболизирующихся CYP2C9, у этих пациентов составила 19,1±8,7 дня. Из 72 пациентов, у 50 применялся диклофенак (69%), 13- мелоксикам (18%), 7 – кеторолак (10%), 2 – напроксен (3%). При этом 36 (50%) пациентов применяли данные ЛС внутрь и 36 (50%) – парентериально. Пациенты применяли данные НПВС по следующим показаниям: 28 человек (39%)- деформирующий остеоартроз, 26 человек (36%) – остеохондроз позвоночника с вторичным корешковым синдромом, 18 человек (25%) – ревматоидный артрит. Группа больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Оказалось, что носительство аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 встречалось статистически значимо чаще у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие НПВС, у которых не было осложнений): 51% vs 28%, р=0,029, 2=4,766 (таблица 13). А это значит, что нами была обнаружена ассоциация аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС. При этом нами было рассчитано отношение шансов (OR), которое составило 2,75 (ID95% 1,19-6,38).

Таблица 13

Аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС (ЖК+) и в группе контроля (ЖК-)

	ЖК+ n=35	ЖК- n=72
Несущие аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 n=38	18	20
Не несущие аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 n=69	17	52

Таким образом, мы выявили еще один фактор риска развития желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС – это генетический полиморфизм CYP2C9, а точнее аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Механизм этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельных вариантов аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента CYP2C9, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации НПВС, метаболизирующихся в печени данным ферментом, в плазме крови. Это, скорее всего приводит за счет блокады циклооскигеназы 1 (ЦОГ-1) с одной стороны, к выраженному снижение синтеза гастропротективных простагландинов группы Е в клетках слизистой желудка, а следовательно к образованию эрозий и язв- ульцерогенный эффект. С другой стороны высокие значения концентрации НПВС приводят также за счет ЦОГ-1 в тромбоцитах к выраженному дезагрегантному эффекту. Сочетание этих двух обстоятельств может приводить к желудочно-кишечным кровотечениям при применении НПВС у этой категории пациентов. Можно предположить, что для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС у этой категории пациентов необходимо их совместное назначение с ингибиторами протонного насоса. При этом особого внимания в этом плане заслуживают больные, принадлежащие к этнической группе курдов, в которой нами была обнаружена тенденция, хотя и статически не значимая, к более высокой частоте аллельного варианта CYP2C9*3.

Еще одной серьезной нежелательной лекарственной реакции (НЛР), развитие которой мы планировали ассоциировать с аллельными вариантами CYP2C9*2 и CYP2C9*3, мы выбрали развитие геморрагического инсульта при применении непрямых антикоагулянтов, которые также как и многие НПВС метаболизируются CYP2C9. Всего нам удалось выявить 14 пациентов с геморрагическим инсультом в анамнезе, с выявленными фактами предшествующего приема непрямых антикоагулянтов. Из 14 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 10 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием геморрагических инсультов и применением непрямых антикоагулянтов. 4 пациента получили менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому эти случаи при дальнейшем анализе не использовались. При оценке по шкале Наранжо, во всех 10 случаях связь между развитием геморрагического инсульта и применением непрямых антикоагулянтов определена как «вероятная». При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,8±0,4 балла. Из 10 пациентов, включенных в анализ, было 6 мужчин (60%) и 4 женщины (40%), средний возраст составил 60,1±15,4 лет. Длительность применения непрямых антикоагулянтов, у этих пациентов составила от 10 дней до 6 месяцев. Из 10 пациентов, 8 применяли варфарин (80%), 2 – аценокумарол (20%). Пациенты применяли данные непрямые антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений по следующим показаниям: 7 человек (70%) – постоянная форма фибрилляции предсердий, 2 человека (20%) – тромбоз глубоких вен голеней, 1 человек (10%) – после протезирования митрального клапана в связи с его ревматическим поражением. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 81 пациентв, которым проводилось лечение непрямыми антикоагулянтами, по различным показаниям в условиях стационара и не наблюдалось серьезных НЛР в виде «больших» кровотечений и, в частности геморрагических инсультов. В контрольной было 46 мужчин (57%) и 34 женщин (43%), средний возраст составил 59,6±6,9 лет. Длительность применения непрямых антикоагулянтов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. Все они применяли варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений т.к. страдали постоянной формой фибрилляции предсердий. Группа больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при непрямых антикоагулянтов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. что аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 встречалось статистически значимо чаще у больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при применении непрямых антикоагулянтов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие варфарин, терапия которым не осложнялась «большими» кровотечениями, включая геморрагические инсульты): 70% vs 32%, р=0,045, 2=4,014 (таблица 14). А это значит, что нами была обнаружена ассоциация аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 с развитием геморрагического инсульта при применении непрямых антикоагулянтов. При этом нами было рассчитано отношение шансов (OR), которое составило 4,94 (ID95% 1,18-20,64). Таким образом, мы выявили еще один фактор риска развития геморрагического инсульта при применении непрямых антикоагулянтов – это генетический полиморфизм CYP2C9, а точнее аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Механизм этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельных вариантов аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента CYP2C9, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации непрямых антикоагулянтов в плазме крови. Это скорее всего приводит к чрезмерному ингибированию фермента витамин К эпоксидредуктазы печени, а следовательно к резкому угнетению синтеза факторов свертывания крови протромбинового комплекса, а это и является причиной развития чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений терапии непрямыми антикоагулянтами. Можно предположить, что для снижения риска геморрагического инсульта при применении непрямых антикоагулянтов необходимо генотипирование пациентов по CYP2C9 (т.е. идентификация аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3) для персонализированного выбора индивидуальной начальной дозы варфарина или начинать лечения непрямыми антикоагулянтами с минимальной дозы. При этом, как и в случае с НПВС, особого внимания в этом плане заслуживают больные, принадлежащие к этнической группе курдов, у которых была тенденция к более высокой частоте носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3, хотя и статистически не значимая.

Таблица 14

Аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 у больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при применении непрямых антикоагулянтов (ГИ+) и в группе контроля (ГИ-)

	ГИ+ n=10	ГИ- n=81
Несущие аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 n=34	7	26
Не несущие аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 n=58	3	55

Полиморфизм CYP2D6 и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

Для выявления ассоциации аллельного варианта CYP2D6*с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов, было отобрано 9 пациентов, при этом у 9 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении антидепрессантов: коллапс у 4 пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии у 2 пациентов, пробежки желудочковой тахикардии у 1 пациента, острая задержка мочи у 2 пациентов.. При оценке по шкале Наранжо, во всех 9 случаях связь между развитием серьезных НЛР и применением антидепрессантов определена как «вероятная». Ни в одном случае эту связь не удалось оценить как «определенную». При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,6±0,5 балла. Из 9 пациентов, включенных в анализ, было 3 мужчин (33%) и 6 женщин (67%), средний возраст составил 65,41±12,8 лет. Длительность применения антидепрессантов, у этих пациентов составила от 7 дней до 2 месяцев. Из 9 пациентов, 7 применяли амитриптилин (78%), 2 – флуоксетин (22%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: депрессивный синдром, сопутствующий другим основным заболеваниям соматического профиля, что было отражено в историях болезни. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 62 пациента, которым проводилось лечение антидепрессантами, по аналогичному показанию и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной было 22 мужчины (36%) и 40 женщин (64%), средний возраст составил 63,8±7,7 лет. Длительность применения антидепрессантов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 52 пациента применяли амитриптилин (84%), 7 – флуоксетин (11%), 3 – пароксетин (5%). Группа больных с серьезными НЛР при применении антидепрессантов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. носительство аллельного варианта CYP2D6*4 встречалось статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении антидепрессантов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие антидепрессанты, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 78% vs 23%, р=0,003, 2=6,998 (таблица 15). А это значит, что нами была обнаружена ассоциация аллельного варианта CYP2D6*4 с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов. При этом нами было рассчитано отношение шансов (OR), которое составило 12 (ID95% 2,24-64,42).

Таблица 15

Аллельный вариант CYP2D6*4 у больных с серьезными НЛР при применении антидепрессантов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

	НЛР+ n=9	НЛР- n=62
Несущие аллельный вариант CYP2D6*4 n=21	7	14
Не несущие аллельный вариант CYP2D6*4 n=50	2	48

Таким образом, мы выявили генетический фактор риска развития серьезных НЛР при применении антидепрессантов – это генетический полиморфизм CYP2D6, а точнее носительство аллельного варианты CYP2D6*4. Механизм этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельного варианта CYP2D6*4, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента CYP2D6, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации антидепрессантов в плазме крови. Это, скорее всего приводит к чрезмерному проявление адреноблокирующих и холиноблокирующих эффектов, а это и является причиной развития серьезных НЛР при их применении. Можно предположить, что для снижения риска развития серьезных НЛР при применении антидепрессантов необходимо генотипирование пациентов по CYP2D6 (т.е. выявление носительства аллельного варианта CYP2D6*4) для персонализированного выбора самого антидепрессанта (назначить препарат, не метаболизирующийся CYP2D6) или индивидуальной дозы антидепрессанта или назначать эти ЛС в минимальных дозах.

Кроме того, мы анализировали серьезные НЛР только при применении липофильных или амплифильных -адреноблокаторов т.е. всех кроме атенолола т.к. именно в их биотрансформации ключевую роль играет CYP2D6. Итак, всего нам удалось выявить 23 пациентов с серьезными НЛР, предположительно связанными с применением -адреноблокаторов. Из 23 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 19 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием серьезных НЛР и применением -адреноблокаторов. При этом у этих 19 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении -адреноблокаторов: выраженная брадикардия (менее 40 ударов в минуту) – у 8 пациентов, коллапс у- 5 пациентов, атриовентрикулярная блокада II или III степени- у 4 пациентов, бронхоспазм – у 2 пациентов. 4 пациента получили менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому эти случаи при дальнейшем анализе не использовались. Таким образом, для выявления ассоциации между развитием серьезных НЛР при применении -адреноблокаторов и носительством аллельного варианта CYP2D6*4, было отобрано 19 пациентов. При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 6,1±1,2 балла. Из 19 пациентов, включенных в анализ, было 8 мужчин (42%) и 11 женщин (58%), средний возраст составил 58,6±14,1 лет. Длительность применения -адреноблокаторов, у этих пациентов составила от 4 дней до 3 месяцев. Из 19 пациентов, 9 применяли пропранолол (47%), 9 – метопролол (47%), 1 – бисопролол (6%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: ИБС (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) – 3 пациента, эссенциальная артериальная гипертензия – 7 пациентов или при сочетании этих двух показаний- 9 пациентов. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 64 пациента, которым проводилось лечение -адреноблокаторами, по аналогичным показаниям и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной было 25 мужчин (39%) и 39 женщин (61%), средний возраст составил 60,5±9,1 лет. Длительность применения -адреноблокаторов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 25 пациентов применяли пропранолол (39%), 33 – метопролол (52%), 6 – бисопролол (15%). Группа больных с серьезными НЛР при применении -адреноблокаторов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Носительство аллельного варианта CYP2D6*4 встречалось статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении -адреноблокаторов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие -адреноблокаторы, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 58% vs 20%, р=0,004, 2=8,322 (таблица 16). А это значит, что нами была обнаружена ассоциация между носительством аллельного варианта CYP2D6*4 и развитием серьезных НЛР при применении -адреноблокаторов. При этом нами было рассчитано отношение шансов (OR), которое составило 5,39 (ID95% 1,8-16,1).

Таблица 16

Носительство аллельного варианта CYP2D6*4 у больных с серьезными НЛР при применении -адреноблокаторов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

	НЛР+ n=19	НЛР- n=64
Несущие аллельный вариант CYP2D6*4 n=24	11	13
Не несущие аллельный вариант CYP2D6*4 n=59	8	51

Таким образом, мы выявили один фактор риска развития серьезных НЛР при применении -адреноблокаторов – это генетический полиморфизм CYP2D6, а точнее носительство аллельного варианты CYP2D6*4. Механизм этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельного варианта CYP2D6*4, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента CYP2D6, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации -адреноблокаторов в плазме крови. Это, скорее всего приводит к чрезмерному -адреноблокирующему эффекту и потери кардиоселективности в случае применения 1-адреноблокаторов, а это и является причиной развития серьезных НЛР при их применении. Можно предположить, что для снижения риска развития серьезных НЛР при применении -адреноблокаторов необходимо генотипирование пациентов по CYP2D6 (т.е. выявление носительства аллельного варианта CYP2D6*4) для персонализированного выбора самого -адреноблокатора (назначить препарат, не метаболизирующийся CYP2D6, например атенолол) или индивидуальной дозы -адреноблокатора.

Полиморфизм CYP3А4 и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

Есть данные, что большинство НЛР БМКК связано с увеличением их концентрации в плазме крови, что в свою очередь зависеть от индивидуальной активности ферментов биотрансформации. Так, основным ферментом биотрансформации всех БМКК является CYP3А4. Предыдущие исследования показали, что CYP3A4, в отличии от CYP2C9 и CYP2D6, для данного фермента генетический полиморфизм не имеет такого важного значения, однако имеет место быть в виде существования некоторых аллельных вариантов генов, наиболее распространенным из которых является CYP3A4*1B. Всего нам удалось выявить 20 пациентов с серьезными НЛР, предположительно связанными с применением БМКК. Из 20 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 17 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием серьезных НЛР и применением БМКК. При этом у этих 17 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении БМКК: выраженная брадикардия (менее 40 ударов в минуту) – у 6 пациентов (5 – на верапамиле, 1 – на дилтиаземе), коллапс у – 7 пациентов (4 – на короткодействующий нифедипин, 2 – на пролонгированный нифедипин, 1 – на амлодипин), атриовентрикулярная блокада II или III степени – у 3 пациентов (у всех на прием верапамила), пароксизм мерцательной аритмии – у 1 пациента (при приеме короткодействующего нифедипина). 3 пациента получили менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому эти случаи при дальнейшем анализе не использовались. Таким образом, для выявления ассоциации между развитием серьезных НЛР при применении БМКК и носительством аллельного варианта CYP3A4*1B, было отобрано 17 пациентов. При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,7±0,5 балла. Из 17 пациентов, включенных в анализ, было 7 мужчин (41%) и 10 женщин (59%), средний возраст составил 54,6±19,5 лет. Длительность применения БМКК, у этих пациентов составила от 2 дней до 2 недель. Из 17 пациентов, 5 применяли короткодействующий нифединпин (29%), 2 – пролонгированный нифедипин (8%), 1 – амлодипин (5%), 9 – верапамил (53%), 1 – дилтиазем (5%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: ИБС (стенокардия напряжения) – 2 пациента, эссенциальная артериальная гипертензия – 6 пациентов или при сочетании этих двух показаний – 9 пациентов. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 53 пациента, которым проводилось лечение БМКК, по аналогичным показаниям и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной было 24 мужчины (45%) и 29 женщин (55%), средний возраст составил 58,9±8,4 лет. Длительность применения БМКК, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 15 пациентов применяли короткодействующий нифедипин (28%), 10 – пролонгированный нифедипин (19%), 18 – верапамил (34%), 10 – амлодипин (19%). Группа больных с серьезными НЛР при применении БМКК и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства аллельного варианта CYP3A4*1B у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР) не наблюдается: 6% vs 4%, р=0,56 (таблица 17). А это значит, что нами не обнаружена ассоциация между носительством аллельного варианта CYP3A4*1B и развитием серьезных НЛР при применении БМКК. Таким образом, ассоциация между носительство аллельного варианта CYP3A4*1B и развитием серьезных НЛР нами не было найдено. Это может объясняться, с одной стороны, тем, что группа пациентов с серьезными НЛР была не велика, а с другой, что в фармакокинетике БМКК принимают участие и другие изоферменты цитохрома Р-450, такой как CYP3A5, который может выступать в качестве «дублера» CYP3A4, в условиях снижения его активности, в т.ч. генетически детерминированного. Также в элиминации БМКК принимаю участие и транспортеры ЛС, такие как гликопротеин-Р, поэтому мы провели исследование с участием этих же групп пациентов, направленное на изучение ассоциации генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин Р, с развитием серьезных НЛР БМКК, результаты которого будут изложены ниже.

Таблица 17.

Носительство аллельного варианта CYP3A4*1B у больных с серьезными НЛР при применении БМКК (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

	НЛР+ n=17	НЛР- n=53
Несущие аллельный вариант CYP3A4*1B n=3	1	2
Не несущие аллельный вариант CYP3A4*1B n=67	16	51

Основным ферментом биотрансформации всех статинов и их метаболитов, в случае использования пролекарств (ловастптин и смвастатин) является также CYP3А4, поэтому мы также изучили ассоциацию между носительством генотипов по аллелю CYP3А4*1B и развитием серьезных НЛР при применении статинов. Всего нам удалось выявить 16 пациентов с серьезными НЛР, предположительно связанными с применением статинов. Из 16 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 15 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием серьезных НЛР и применением статинов. При этом у этих 15 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении статинов: повышение уровня печеночных трансаминаз (выше 3 норм) – у 14 пациентов (8 – на ловастатине, 4 – на симвастатине, 2 – на аторвастатине), повышение уровня креатининфосфакиназы (выше 5 норм) – у 1 пациента на симвастатине. 1 пациент получил менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому этот случай при дальнейшем анализе не использовался. Таким образом, для выявления ассоциации между развитием серьезных НЛР при применении статинов и аллельным вариантом CYP3A4*1B, было отобрано 15 пациентов. При оценке по шкале Наранжо, у всех 15 пациентов связь между развитием серьезных НЛР и применением статинов определена как «вероятная». При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,5±0,5 балла. Из 15 пациентов, включенных в анализ, было 6 мужчин (40%) и 9 женщин (50%), средний возраст составил 67,6±6,1 лет. Длительность применения статинов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 6 месяцев. Из 15 пациентов, 8 применяли ловастатин (53%), 5 – симвастатин (33%), 2 – аторвастатин (14%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: гиерлипидемия. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 68 пациентов, которым проводилось лечение статинами, по аналогичным показаниям и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной группе было 29 мужчины (43%) и 39 женщин (57%), средний возраст составил 62,7±9,3 лет. Длительность применения статинов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 38 пациентов применяли ловастатин (56%), 26- симвастатин (38%), 4 – аторвастатин (6%). Группа больных с серьезными НЛР при применении статинов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства аллельного варианта CYP3A4*1B у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 6% vs 4%, р=0,557 (таблица 18). А это значит, что нами не обнаружена ассоциация между носительством аллельного варианта CYP3A4*1B и развитием серьезных НЛР при применении статинов. Как и в случае с БМКК, это может объясняться, с одной стороны, тем что группа пациентов с серьезными НЛР статинов была не велика, а с другой, что в фармакокинетике статинов принимают участие и другие изоферменты цитохрома Р-450, такой как CYP3A5, который может выступать в качестве «дублера» CYP3A4, в условиях снижения его активности, в т.ч. генетически детерминированного. Также в элиминации статинов принимаю участие и транспортеры ЛС, такие как гликопротеин-Р, поэтому мы провели исследование с участием этих же групп пациентов, направленное на изучение ассоциации между носительством генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеина-Р, и развитием серьезных НЛР статинов, результаты которого будут изложены ниже.

Таблица 18

Аллельный вариант CYP3A4*1B у больных с серьезными НЛР при применении статинов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

	НЛР+ n=15	НЛР- n=68
Несущие аллельный вариант CYP3A4*1B n=4	1	3
Не несущие аллельный вариант CYP3A4*1B n=79	14	65

Полиморфизм гликопротеина Р и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

Исходя из имеющихся данных об участии гликопротеина Р в процессах всасывания, распределения и выведения БМКК, мы предположили наличие ассоциации между полиморфизмом гена MDR1, кодирующего гликопротеин Р и развитием серьезных НЛР БМКК. Известно, что у лиц с генотипом генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 отмечается снижение активности гликопротеина-Р или снижения его количества в организме, что так или иначе, должно приводить к изменению фармакокинетики ЛС-субстратов, что может относится и БМКК и статинам. Изучение ассоциации между носительством генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 и развитием серьезных НЛР при применении БМКК, осуществляли путем проведения ретроспективного исследования по типу случай-контроль, используя те же группы пациентов (основная группа и группа контроля), что и в исследовании по CYP3A4. Оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 30% vs 25%, 2=0,007, р=0,935 (таблица 19). А это значит, что нами не обнаружена ассоциация между носительством генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 и развитием серьезных НЛР при применении БМКК.

Таблица 19

Носительство генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении БМКК (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

	НЛР+ n=17	НЛР- n=53
Несущие генотип ТТ n=18	5	13
Несущие генотип СТ и СС n=42	12	40

И хотя отмечалась тенденция к более высокой частоте носительства генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении статинов по сравнению с группой контроля, как и в случае с БМКК, оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 47% vs 28%, 2= 1,227, р=0,268 (таблица 20). А это значит, что нами не обнаружена ассоциации генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 и развитием серьезных НЛР при применении статинов, поэтому отношение шансов, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата не проводился.

Таблица 20

Генотип 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении статинов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

	НЛР+ n=15	НЛР- n=68
Несущие генотип ТТ n=4	7	19
Несущие генотипы СТ и СС n=79	8	49

Итак, нами не обнаружено ассоциаций генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 и развитием серьезных НЛР при применении БМКК и статинов. Это может объясняться, тем что группа пациентов с серьезными НЛР была не велика, а с другой, что в фармакокинетике БМКК и статинов принимают участие изоферменты цитохрома Р-450, и прежде всего из подсемейства CYP3A, а также и другие транспортеры- транспортеры органических анионов.

ВЫВОДЫ

1. Клинически значимый аллель CYP2C9*2 вывялен с частотой 8%, 7 и 7% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно, а еще более значимый аллель CYP2C9*3 – с частотой 14%, 9% и 11% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.
2. Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена CYP2C9 и развитием серьезной НЛР при применении НПВС: аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 встречались статистически значимо чаще у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие НПВС, у которых не было осложнений): 51% vs 28%, р=0,029, 2=4,766.
3. Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена CYP2C9 и развитием серьезной НЛР при применении варфарина: аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 встречались статистически значимо чаще у больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при применении непрямых антикоагулянтов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие непрямые антикоагулянты, терапия которым не осложнялась «большими» кровотечениями, включая геморрагические инсульты): 70% vs 32%, р=0,045, 2=4,014.
4. Клинически значимый аллель CYP2D6*10 вывялен с частотой 17%, 13% и 14% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно, а еще более значимый аллель CYP2D6*4 – с частотой 16%, 15% и 11% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.
5. Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена CYP2D6 и развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов: аллельный вариант CYP2D6*4 встречался статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении антидепрессантов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие антидепрессанты, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 78% vs 23%, р=0,003, 2=6,998.
6. Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена CYP2D6 и развитием серьезных НЛР при применении -адреноблокаторов: аллельный вариант CYP2D6*4 встречался статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении -адреноблокаторов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие -адреноблокаторы, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 58% vs 20%, р=0,004, 2=8,322.
7. Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена CYP3A4 и развитием серьезных НЛР при применении БМКК: не выявлено статистически значимых различий в частотах аллельного варианта CYP3A4*1B у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 6% vs 4%, р=0,56.
8. Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена CYP3A4 и развитием НЛР при применении статинов: не найдено статистически значимых различий в частотах аллельного варианта CYP3A4*1B у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 6% vs 4%, р=0,557.
9. Частота клинически значимого аллеля 3435Т полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 составила 54%, 55% и 52% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.
10. Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена MDR1 и развитием серьезных НЛР при применении БМКК: не выявлено статистически значимых различий в частотах генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 30% vs 25%, 2=0,007, р=0,935.
11. Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена MDR1 и развитием НЛР при применении статинов: не найдено статистически значимых различий в частотах генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 47% vs 28%, 2= 1,227, р=0,268.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления «этнической» чувствительности к лекарственным средствам рекомендуется определение частот генотипов CYP2C9 и CYP2D6 в каждой этнической группе проживающих на территории многонационального государства.
2. Не требуется коррекция общепринятых схем терапии лекарственными средствами (НПВС, непрямых антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, антидепрессантов) в Республике Азербайджан с учетом принадлежности больных к этническим группам, проживающий на ее территории.
3. Фармакогенетические исследования CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 рекомендуется проводить больным с высоким риском развития НЛР для выбора индивидуального режима дозирования ЛС (НПВС, непрямых антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, антидепрессантов) и программы оценки их безопасности.
4. Не целесообразно проведение фармакогенетических исследований CYP3A4 и гликопротеина Р для оптимизации терапии БМКК и статинами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика системы биотрансформации и транспортеров лекарственных средств: дань моде или прикладное направление. // Тихоокеанский медицинский журнал. -2006. -№4. –с. 21-26.
2. Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Сычев Д.А., Раменская Г.В. Изучение системы биотрансформации и транспортеров: краеугольный камень современной клинической фармакологии. // Здоровье. – Баку. -2006. – №8. – с. 119-124.
3. Сычев Д.А., Гасанов Н.А., Ташенова А.И. Перспективы фармакогенетических исследований системы биотрансформации и транспортеров для индивидуализации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. // Биомедицина. -2006. -№5. –с. 24-25.
4. Кукес В.Г., Гасанов Н.А., Сычев Д.А., Рувинов Ю.В. Основы клинической фармакогенетики. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. // Азербайджан, Мингечаур. -2006. -29 с.
5. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Гасанов Н.А.. Проблемы клинической фармакогенетики на современном этапе // Клиническая медицина. - 2007. - Том 85, N 2. - с. 58-63.
6. Гасанов Н.А., Кукес В.Г., Сычев Д.А. Значение фармакогенетических исследований CYP2D6 для оптимизации фармакотерапии трициклическими антидепрессантами. // Azerbaican medical lournal.- 2006.- 3.-c. 148-152.
7. Гасанов Н.А. Этнические аспекты фармакогенетических исследований: клиническое значение. // Современные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 140-летию Городской клинической больницы №23 им. Медсантруд. –Москва. -2006. –с. 93-94.
8. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Гасанов Н.А. Проблемы и перспективы фармакогенетического тестирования для индивидуализации фармакотерапии. // Azerbaican medical lournal.- 2007.- 3.-c. 188-199.
9. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кропачева Е.С., Михеева Ю.А., Панченко Е.П., Белолипецкая В.Г., Белолипецкий Н.А., Казаков Р.Е., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Фармакогенетические исследования системы биотрансформации и транспортеров для персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский опыт): фармакогенетические исследования CYP2C9. // Клиническая фармакология и терапия. -2007. -№3. –с. 44-48.
10. Кукес В., Сычев Д., Бруслик Т., Чилова Р., Гасанов Н., Сереброва С., Савельева М., Игнатьев И. Изучение транспортеров лекарственных средств как новая возможность персонализации фармакотерапии. // Врач. – 2007. -№5.- с. 2-5.
11. Сычев Д.А., Антонов И.М., Загребин С.В., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Алгоритмы дозирования варфарина, основанные на результатах фармакогенетического тестирования: реальная возможность оптимизации фармакотерапии. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2007.- №2.- с. 59-66.
12. Кирюхин О.Л., Гасанов Н.А., Ракита Д.Р. Комплексная оценка и коррекция психических нарушений у больных ишемической болезнью сердца.//Клиническая медицина.- 2007.- №8.- с.29-33.
13. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Андреев Д.А., Казаков Р.Е., Гасанов Н.А., Исакова Ж.О., Власкина М.В., Богословская С.И., Кукес В.Г. Фармакогенетические исследования системы биотрансформации и транспортеров для персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский опыт). Сообщение второе: фармакогенетические исследования CYP2D6.//Клиническая фармакология и терапия.- 2007.-  №4.- с. 62-66.
14. Гасанов Н.А. Популяционное фармакогенетическое исследование CYP2D6 в Республике Азербайджан. // Сборник материалов научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: теория и пратика применения лекарств».- Хабаровск.- 2007.- с. 51-52.
15. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Михеева Ю.В., Кропачева Е.С., Булытова Ю.М., Панченко Е.П., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции варфарина связаны со снижением его клиренса только у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. // Сборник материалов научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств».- Хабаровск.- 2007.- с. 172-173.
16. Гасанов Н.А., Казаков Е.Е., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Ташенова А.И. Сравнение частот встречаемости клинически значимого аллеля CYP2D*4 трех народов (азербайджанцы, лезгины, курды), населяющих Азербайджан. // Материалы VI международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств».- 2007.- с. 39-40.
17. Цветков Д.В., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Ших Е.В., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, на эффективность амлодипина у больных с артериальной гипертензией. // Материалы VI международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств».- 2007.- с. 126-127.
18. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Гасанов Н.А., Леванов А.Н., Антонов А.В., Загорская В.Л. Значение фармакогенетических исследований системы биотрансформации и транспортеров для оптимизации фармакотерапии сердечно-сосудистыми лекарственными средствами. // Психофармакология и биологическая наркология.- 2007.- т. 7 (2).- с. 1972.
19. Гасанов Н.А., Игнатьев И.В., Казаков Р.Е., Сычев Д.А. Частота встречаемости варианта CYP2D6*4 в различных этнических группах республики Азербайджан. // Психофармакология и биологическая наркология.- 2007.- т. 7 (1).- с. 1655.
20. Кукес В., Сычев Д., Алеева Г., Савельева М., Гасанов Н. Особенности биотрансформации антидепрессантов: клиническое значение для персонализированного выбора. // Врач.- 2007.- №11.- с.2-5.
21. Игнатьев И.В., Казаков Р.С., Исакова Ж.О., Гасанов Н.А., Ташенова А.С., Кукес В.Г. Этнические аспекты фармакогенетических исследований CYP2D6. // Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения.- 2007.- №4.- с. 61-63.
22. Гасанов Н.А., Сычев Д.А., Кукес В.Г. Генетический полиморфизм системы биотрансформации и транспортеров и безопасность терапии бета-адреноблокаторами. // Здоровье. – Баку. -2008. – №1. – с. 19-31.
23. Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Андреев Д.А., Казаков Р.Е., Гасанов Н.А., Ташенова А.И., Муслимова О.А., Цветков Д.В., Цветкова К.Г., Исакова Ж.О., Раменская Г.В., Файнштейн С.Л., Сивков А.С., Сокова Е.А., Бубольц А.В., Кукес В.Г. Фармакогенетические исследования системы биотрансформации и транспортеров для персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский опыт): фармакогенетические исследования гликопротеина-Р.// Клиническая фармакология и терапия.- 2008.- №1- с. 41-44.
24. Кукес В.Г., Савельева М.И., Ташенова А.И., Гасанов Н.А., Сычев Д.А. О необходимости генотипирования по CYP2D6 больных, принимающих антидепрессанты.// Клиническая фармакология и терапия.- 2008.- №4- с. 60-61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CIOR- доверительный интервал

CYP2C9- изофермент цитохрома Р-450 2С9

CYP2D6- изофермент цитохрома Р-450 2D6

CYP3A4- изофермент цитохрома Р-450 3А4

MDR1- белок множественной лекарственной устойчивости или гликопротеин-Р

OR- отношение шансов

ГИ- геморрагический инсульт

БМКК- блокаторы медленных кальциевых каналов

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ЛС- лекарственные средства

НЛР- нежелательные лекарственные реакции

ОЛТ- острый лекарственный тест

ПЦР-ПДРФ- полимеразная цепная реакция- полиморфизм длин рестрикционных фрагментов