Патогенетическое обоснование путей повышения эффективности инфузионной терапии острого периода ожоговой болезни
На правах рукописи
НЕСТЕРОВ
Юрий Владимирович
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ
ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ОСТРОГО ПЕРИОДА ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
14.03.03 – патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова” Министерства обороны Российской Федерации
| Научный руководитель доктор медицинских наук Зиновьев Евгений Владимирович |
| Официальные оппоненты доктор медицинских наук Кобиашвили Малхаз Георгиевич доктор медицинских наук профессор Васильев Андрей Глебович |
| Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
Защита диссертации состоится 13 марта 2012 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «___» января 2012 г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
Дергунов Анатолий Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Базисом формализованных схем противошоковой терапии являются инфузии солевых, коллоидных растворов и глюкозы в разных соотношениях (Arn A., 2010). Несмотря на прогресс медицины, анестезиологии-реаниматологии и комбустиологии, результаты лечения ожогового шока остаются недостаточно удовлетворительными (Матвеенко А.В., 2005; Багненко С.Ф. и соавт., 2011). Высокая частота развития полиорганной недостаточности, резистентной к терапии, а также показатели летальности обожженных в ранние сроки после травмы свидетельствуют о недостаточности знаний типовых патологических процессов, лежащих в основе развития острого периода ожоговой болезни (Reichenberger M.A. et al., 2011).
Рациональная противошоковая терапия является краеугольным камнем излечения тяжелообожженных, она реализует механизмы адаптации организма к травме, детерминирует проявления органной дисфункции в последующие периоды ожоговой болезни (Бобокулов Н.А., 2005; Koike K., 2004; Fuke Y. et al., 2011). При обширных ожогах она предполагает диалектическое распознавание звеньев патогенеза, обусловленных болью, нарушением целости кожи, образующей дискретность организма, потерей жидкой части крови (Шанин Ю.Н. и соавт., 2003).
Противошоковая терапия предусматривают борьбу с болью, нормализацию микроциркуляции и центральной гемодинамики, предупреждение и лечение почечной недостаточности, гипоксемии, ацидоза, сосудистой проницаемости, белкового дефицита (Basil A., 2006). В большинстве клинических наблюдений обширных ожогов при проведении противошоковой терапии зачастую не учитываются особенности развития типовых патологических процессов в этот период, с учетом этого, патогенетически-обоснованные методики лечения, несмотря на их простоту и малую затратность, не избираются (Жмудь А.В., 2005; Babcock G.F. et al., 2011). В период ожогового шока восстановление эуволемии инфузиями плазмозамещающих растворов невозможно, последние могут включать лекарства, купирующие расстройства метаболизма, снижающие уровень провоспалительных агентов (Матвеенко А.В. и соавт., 2005; Jeng J.C., 2003; Wacker P., Werdan K.D., 2011). Противошоковая терапия при обширных ожогах должна предусматривать коррекцию окислительного стресса и энергопродукции клеток без усиления транспорта кислорода. Использование с этой целью антигипоксантов позволяет влиять на обменные процессы, снижает потребность тканей в кислороде (Смирнов А.В., 1998; Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Sheppard N.N. et al., 2011), стабилизирует клеточные мембраны, ингибирует окислительный стресс (Шанин Ю.Н., 2003).
Однозначная оценка эффективности методов лечения ожогов достаточно затруднительна. Каждый случай тяжелой ожоговой травмы индивидуален. Достоверные выводы затруднены небольшим количеством, неоднородностью выборки тяжелообожженных, неоднозначностью критериев объективной оценки тяжести таких поражений (Рухляда Н.В. и соавт., 2003; Петрачков С.А, 2003). Пострадавшие весьма значительно отличаются по возрасту, полу, исходному состоянию здоровья, площади и глубине поражения, наличию ингаляционных поражений. Одним из путей поиска решения ответов на эти вопросы являются эксперименты, позволяющие точно воспроизводить тяжелую ожоговую травму, достоверно оценивать эффективность методов лечения с последующей клинической экстраполяцией на модельном контингенте (Легеза В.И. и соавт., 2003; Vehmeyer-Heeman M. et al., 2007). Патогенетическое обоснование путей повышения эффективности инфузионной терапии острого периода ожоговой болезни актуально как для военного, так и для гражданского здравоохранения.
Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни путем клинико-патогенетического обоснования направлений модернизации технологий проведения инфузионной терапии.
Задачи исследования
- В экспериментальных исследованиях изучить результаты проведения инфузионной терапии при ожоговом шоке различной степени тяжести с учетом качественного и количественного состава переливаемых растворов.
- Выявить пути совершенствования инфузионной терапии острого периода ожоговой болезни путем патогенетического обоснования целесообразности введения в её состав комплекса препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия.
- На основании выявленных детерминант развития типовых патологических процессов при ожоговом шоке оценить эффективность инфузий препаратов синтетических коллоидов, субстратных антигипоксантов и эндогенных антиоксидантов с учетом площади и глубины поражения.
- В клинических исследованиях обосновать критерии (показания) к назначению препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия тяжелообожженным с учетом объективной оценки тяжести ожогового шока.
- Разработать алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни с учетом объективной оценки тяжести травмы и патогенетически - обоснованных методов инфузионной терапии.
Научная новизна исследования. Результаты проведения противошоковой инфузионной терапии в остром периоде ожоговой болезни впервые проанализированы с позиции особенностей развития и степени выраженности типовых патологических процессов (гипоксии, окислительного стресса) при обширных ожоговых поражениях, с учетом объективной оценки тяжести травмы, полученной пострадавшими.
Комплексная оценка результатов противошоковой инфузионной терапии при обширных ожоговых поражениях с использованием субстратных антигипоксантов, антиоксидантного комплекса, а также препарата синтетических коллоидов впервые осуществлена на основании патофизиологических критериев эффективности оказания медицинской помощи и тяжести расстройств метаболизма у пострадавших.
Установлено, что при тяжелом и крайне-тяжелом ожоговом шоке проведение инфузионной терапии в рекомендуемом объеме с использованием препаратов синтетических коллоидов, а также антигипоксантного и антиоксидантного действия позволяет снизить выраженность расстройств гемодинамики, увеличить диурез, уменьшить тяжесть гипоксии и окислительного стресса, улучшить кислородный баланс и функциональное состояние миокарда.
Впервые экспериментально проведена оценка эффективности совместного введения препаратов синтетических коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала 130 (волювен), субстратных антигипоксантов (мафусол, реамберин, полиоксифумарин) и антиоксидантов (рексод, витамины С и Е) в остром периоде ожоговой болезни с учетом тяжести травмы и предложенных лабораторных критериев к инфузиям препаратов. Продемонстрировано, что уровни люминесценции и лактата венозной крови могут быть объективными критериями тяжести ожоговой травмы, свидетельствовать о развитии тяжелого и крайне-тяжелого шока, являться показаниями к назначению препаратов метаболического действия (антигипоксантов и антиоксидантов). Доказано, что дифференцированный выбор способа противошоковой терапии с включением препаратов патогенетического действия оказывает положительное влияние на эффективность лечебных мероприятий.
Патофизиологически обоснованы сроки и дозировка средств антигипоксантного и антиоксидантного действия в составе комплексной противошоковой терапии у тяжелообожженных.
Практическая значимость работы. Разработана методика проведения противошоковой инфузионной терапии, включающей препараты синтетических коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала (волювен), а также средства метаболического действия – субстратных антигипоксантов (мафусол, реамберин, полиоксифумарин) и комплекса антиоксидантов (рексод, витамины С и Е), назначение которых осуществляется с учетом объективной оценки тяжести травмы и определения патофизиологических критериев развития гипоксии и окислительного стресса у пострадавших. Сформулированы методические рекомендации по методике проведения противошоковой инфузионной терапии и дозировке метаболических корректоров антигипоксантного и антиоксидантного действия у тяжелообожженных в остром периоде ожоговой болезни.
Доказано, что критериями развития типовых патологических процессов (гипоксия, окислительный стресс) в остром периоде ожоговой болезни могут быть динамическая оценка содержания активных форм кислорода и лактата в цельной венозной крови.
Показано, что включение комплекса препаратов синтетических коллоидов, антигипоксантного и антиоксидантного действия в противошоковую инфузионную терапию пострадавших позволяет уменьшить выраженность расстройств гемодинамики, увеличить почасовой диурез, уменьшить тяжесть проявлений гипоксии и окислительного стресса, улучшить кислородный баланс, а также функциональное состояние сердечной мышцы в период тяжелого и крайне-тяжелого ожогового шока.
Определены критерии регламентации методики проведения противошоковой инфузионной терапии тяжелого и крайне-тяжелого ожогового шока с использованием препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия.
Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни с учетом объективной оценки тяжести травмы и патогенетически - обоснованных методов инфузионной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существенное влияние на результаты проведения противошоковой терапии острого периода ожоговой болезни оказывают объем инфузий и соотношение в них солевых и коллоидных растворов. В экспериментах наибольшее число благоприятных исходов (до 68,6%) обширных ожогов при проведении противошоковой терапии отмечается при инфузиях растворов кристаллоидов и синтетических коллоидов (4-5:1) в объеме 57 мл/кг/сутки.
2. Перспективными путями совершенствования инфузионной терапии острого периода ожоговой болезни являются патогенетически- обоснованное включение в её состав средств метаболической коррекции гипоксии и окислительного стресса, которые позволяют снизить летальность экспериментальных животных на 12-32%.
3. Сочетанная инфузия препаратов синтетических коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала 130 (волювен), субстратного антигипоксанта волемического действия (полиоксифумарин), ферментного антиоксиданта (рексод) сопровождается снижением летальности экспериментальных животных при обширных глубоких ожоговых поражения в период тяжелого и крайне-тяжелого шока на 28,5%.
4. В остром периоде ожоговой болезни показаниями к назначению антигипоксантов и антиоксидантов являются уровни лактата и активных форм кислорода венозной крови, которые в случаях обширных глубоких ожогов, соответствующих тяжелому и крайне-тяжелому шоку, превышают нормальные величины более чем в 2 раза уже при поступлении пострадавших в стационар.
5. В алгоритме оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни должно предусматриваться динамическое определение уровней лактата и люминесценции крови, а также проведение инфузионной терапии с включением метаболических средств, позволяющих корригировать явления гипоксии и окислительного стресса.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в проведении аналитического обзора литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (95%), разработке протокола исследований и карты обработки медицинских документов (95%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (95%), статистической обработке результатов (95%). Соискатель разработал план и провел серии экспериментов (60%), участвовал в обследовании значительного числа пострадавших, включенных в исследование. В целом, его личный вклад в исследование превышает 85%.
Апробация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 10 печатных работах, в том числе в 2 статьях в журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ. Результаты исследования вошли в отчет о НИР “Сравнительное изучение острой и субхронической токсичности лекарственного средства “Волемкор” и сравнительная оценка реакции ткани в месте инъекции при внутривенном способе введения” (ВМедА, 2011).
Результаты исследований доложены на итоговой конференции Военно-научного общества слушателей, посвященной 60-летию ВЛКСМ (Ленинград, 1978); Всероссийской конференции «Современные аспекты лечения термической травмы» (С-Петербург, 2011); международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Донецкого ожогового центра “Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран” (Украина, Донецк, 2011); VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (С-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Cовременные проблемы военной медицины», посвященной 10-летию образования научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и 90-летию проф. И.Д. Кудрина (С-Петербург, 2011); XXXI заседании координационно-консультативного авиамедицинского совета Межгосударственного авиационного комитета (Москва, 2011).
Реализация результатов исследования. Результаты исследований используются в практической работе ряда хирургических клиник ФГВОУ ВПО “Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова” МО РФ, ожогового отделения ГУЗ “Ленинградская областная клиническая больница”, а также хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской области.
Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии и ряде кафедр хирургического профиля ФГВОУ ВПО “Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ”, ГОУ ВПО “Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава” при проведении занятий с различными категориями обучающихся.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, содержит 32 таблицы. Список литературы включает 185 источников, из них 102 на иностранном языке.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для изучения эффективности схем противошоковой терапии проведены серии экспериментальных исследований с участием 430 белых крыс обоего пола массой 250-300 г., а также 90 белых беспородных мышей массой 18-24 г. (табл. 1). Во время исследований учтены требования “Международной Хельсинской конвенции о гуманном отношении к животным” (1972), “Методических рекомендаций по экспериментальному (доклиническому) изучению лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран” (М., 1989).
Таблица 1
Основные группы экспериментальных животных, включенных в исследование
| № | Животные с ожогом | Задачи исследования | Число наблюдений | |
| 1. | 5-100% п.т. | Изучение исходов ожогов в зависимости от объема противошоковой терапии | 110 крыс | |
| 2. | 20% п.т. | Изучение исходов травм, сравнительный анализ эффективности инфузий солевых и коллоидных растворов в период ОШ | 140 крыс | |
| 3. | 20% п.т. / 15% п.т. | Изучение исходов травм, системной гемодинамики, КОС и газового состава крови, морфометрическая и гистохимическая оценка миокарда и печени животных при инфузиях антигипоксантов | 90 крыс / 30 мышей | |
| 4. | 20% п.т. / 15 и 30% п.т. | Изучение исходов травм, биохимическая оценка содержания продуктов ПОЛ в крови и органах животных с учетом инфузий антиоксидантов в период ОШ | 90 крыс / 60 мышей | |
| Всего: | 430 крыс, 90 мышей | |||
Ожоги кожи воспроизводили по оригинальной методике (рационализаторские предложения ВМедА №7474/4 от 02.07.01; № 9923/2 от 04.04.06; в/ч 41598 № 1687 от 25.07.03). Для ИТТ использовали официнальные растворы солей, содержащие антигипоксантные или АО соединения. Количественные характеристики экспериментов приведены в табл. 2. Эффективность терапии в острых опытах на животных определяли по показателям тяжести течения и исходов травм, подсчитывали количество выживших и погибших животных в опытной и контрольной группах. Определяли выживаемость и СПЖ погибших животных. Показатели центральной гемодинамики определялись методом трансторакальной реографии по Кубичеку путём регистрации изменения импеданса, с учетом этого рассчитывали величины УО, УИ, МОК (Карпицкий В.В. и соавт., 1986). Биохимическое исследование крови, гомогенатов внутренних органов включало определение МДА, лактата, пирувата, КОС. Биоптаты внутренних органов исследовали методами светооптической микроскопии, морфометрии. Из анализа исключали данные о погибших и умирающих животных.
Клинические исследования основаны на результатах наблюдения 205 тяжелообожженных (из них 139, т.е. 67,8% - мужчины), находившихся на лечении в ЛПУ Ленинградской области в 2001-2011 гг. Распределение пострадавших по возрасту: от 21 до 30 лет – 32 (15%); от 31 до 40 лет – 89 (43%); от 41 до 50 лет – 64 (31%); от 51 до 60 лет – 20 (11%). Ожоги были вызваны действием пламени или горячей воды (129 (62,9%) и 76 (37,1%) случаев, соответственно).
Таблица 2
Общее количество животных в группах сравнения схем
эффективности противошоковой терапии
| Группы используемых препаратов для инфузий | Число животных |
| плацебо - раствор хлорида натрия | 110 крыс |
| мафусол | 50 крыс / 30 мышей |
| реамберин | 50 крыс |
| полиоксифумарин | 56 крыс |
| цитофлавин | 44 крыс |
| цитохром-С | 40 крыс |
| рексод | 80 крыс / 60 мышей |
| Всего | 430 крыс / 90 мышей |
Таблица 3
Распределение тяжелообожженных по тяжести
полученных повреждений с учетом возраста пациентов
| Возрастные группы, лет | Средние показатели ИТП у пациентов, ед. | ||
| в 2001-2011 гг. в ЛПУ области | в 2008-2011 гг. | ||
| в ЛПУ области | в ЛОКБ | ||
| 18-24 | 92,8 ± 6,5 | 89,9 ± 6,8 | 97,1 ± 9,4 |
| 25-35 | 96,4 ± 6,2 | 97,8 ± 8,8 | 94,2 ± 11,6 |
| 36-45 | 89,0 ± 5,1 | 96,4 ± 9,1 | 94,5 ± 10,6 |
| 46-60 | 94,6 ± 6,5 | 92,5 ± 11,0 | 98,6 ± 9,4 |
Исследования проводились путем ретроспективной и проспективной оценки данных. Ретроспективно проанализированы результаты оказания медицинской помощи 160 тяжелообожженным, из которых 41 проходили лечение в ЛПУ Ленинградской области в 2008 - 2011 гг., а 119 пострадавших - в ожоговом отделении ГУЗ ЛОКБ в 2001 - 2011 гг. Проспективно проанализированы результаты лечения 45 тяжелообожженных в ожоговом отделении областной больницы в 2008 - 2011 гг. В соответствии с целями выделены группы больных (табл. 4).
Для формирования групп наблюдения тяжелообожженных в остром периоде ОБ использовали критерии включения: возраст от 18 до 60 лет; общая площадь поражения более 20% п.т. (ИТП более 60 ед.); поступление в стационар в первые 3 ч после травмы, адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе. Критерии исключения из исследования: неблагоприятный прогноз исхода ОБ (ИТП более 130 ед.); отягощенный преморбидный фон, онкологические заболевания; предшествующая гормонотерапия, химиотерапия; токсикомания, наркомания, иммунодепрессия; комбинированные поражения.
Таблица 4
Общая характеристика групп клинических наблюдений
| № | Группы больных | Задачи исследования | Число пациентов |
| 1. | Тяжелообожженные, госпитализированные в ЛПУ области | Изучение эффективности противошоковой терапии исходя из схем Эванса/Паркланда | 41 |
| 2. | Тяжелообожженные, госпитализированные в ожоговое отделение ГУЗ ЛОКБ | Изучение эффективности противошоковой терапии по схеме Паркланда | 43 |
| Оценка эффективности инфузий в период ОШ растворов ГЭК 130 | 19 | ||
| Изучение уровня лактата, продуктов ПОЛ в крови тяжелообожженных с учетом тяжести травмы | 36 | ||
| Оценка эффективности инфузий в ОШ с антигипоксантами и АО | 21 | ||
| Изучение эффективности противошоковой терапии глюкозо-солевыми растворами с антигипоксантами, антиоксидантами, растворами ГЭК | 45 | ||
| Всего: | 205 | ||
При проведении работы использован комплекс методов исследования: статистический анализ данных в сформированных выборках; клиническая оценка эффективности противошоковой терапии у тяжелообожженных; оценка непосредственных результатов лечения, частота и структура ПОН.
Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ, статистического пакета «Microsoft Excel» for Windows. Осуществлялся подсчёт средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратичной (стандартной) ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). По коэффициенту корреляции Пирсона оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью t – критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали p<0,05.
Основные результаты исследования
При изучении исходов ожогов у белых крыс массой 260-280 г. после ожога IIIб степени установили, что показателю 100% летальности соответствует площадь поражения около 30% п.т. Мы сконцентрировали усилия по оценке эффективности противошоковой терапии у животных с ожогами кожи площадью 20-25% п.т. (в зависимости от массы и возраста), соответствующих LD50. Установлено, что наименьший показатель летальности (41,3%) после ожога IIIб степени площадью 25% п.т. соответствует объему инфузий около 57 мл/кг, что соответствует расчетной формуле V инф.(мл) = 2,3 М %, т.е. близко к расчету по схеме Эванса. При расчете объема ИТТ по Паркландской диете (объем инфузий 26 мл) показатель летальности увеличивался на 15% (p > 0,05).
Таблица 5
Влияние объема ИТТ на исход ожога 25% п.т. IIIб степени
у крыс массой 260 г
| Инфузия 0,9% NaCl в объеме, мл | Показатели летальности, % |
| 0 | 100 – 6 |
| 5 | 84,7 ± 9,4 |
| 10 | 66,8 ± 7,2 |
| 15 | 41,3 ± 4,4 |
| 20 | 52,5 ± 5,2 |
| 25 | 66,3 ± 6,8 |
| 30 | 69,5 ± 8,7 |
| 35 | 81,7 ± 9,1 |
| 40 | 85,9 ± 8,4 |
| Примечание - каждая группа включала 10 белых беспородных крыс | |
Сочетанное использование солевых (0,9% NaCl) и синтетических коллодных растворов (ГЭК 130 кДа) в соотношении 4 : 1 сопровождается снижением показателя летальности на 17% (p > 0,05). При проведении противошоковой терапии только растворами ГЭК, по сравнению с инфузией только солевого раствора, летальность в остром периоде ОБ повышается на 14% (p < 0,05).
Таблица 6
Влияние инфузий солевых и коллоидных растворов
на исход ожога 20% п.т. IIIб степени у крыс массой 260 г
| Состав инфузии в объеме 57 мл/кг | Показатели летальности, % |
| контроль (без лечения) | 100 – 6 |
| 0,9% NaCl | 48,7 ± 6,5 1 |
| 0,9% NaCl + ГЭК 130 (0,8 : 0,2) | 31,4 ± 5,2 1 |
| 0,9% NaCl + ГЭК 130 (0,6 : 0,4) | 40,5 ± 6,9 1 |
| 0,9% NaCl + ГЭК 130 (0,4 : 0,6) | 52,2 ± 5,5 1 |
| 0,9% NaCl + ГЭК 130 (0,2 : 0,8) | 62,4 ± 7,8 1 |
| ГЭК 130 | 62,4 ± 7,1 1 |
| 1 – достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем (без лечения) | |
В следующей серии экспериментов показатели летальности у животных с ожогами 20% п.т. после инфузии 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 10 мл/кг составили 60,5%. После инфузии мафусола в том же объеме летальность снизилась до 31,5% (р < 0,05). В случае повышения объема переливаемых растворов до 30 мл/кг показатели летальности снижались до 23,2%. Введение обожженным животным реамберина в объеме 10 и 30 мл/кг снижало летальность до 33,4 и 28,8% (р < 0,05). При инфузии обожженным животным цитофлавина в объеме 10 и 30 мл/кг показатель летальности составил 38,5 и 36,5% (р<0,05). Хотя достоверных различий исходов обширных ожогов между группами животных, которым вводили антигипоксанты, нами не отмечено (табл. 7), их включение в состав компонентов ИТТ острого периода ОБ достоверно повышает выживаемость и СПЖ обожженных крыс (р < 0,05).
Таблица 7
Влияние инфузий мафусола, реамберина или цитофлавина
на исход ожога 20% п.т. IIIб степени у крыс массой 260 г
| Состав инфузии, в объеме | Показатель летальности, % | СПЖ, ч |
| контроль (без лечения) | 84,4 ± 4,5 | 16,2 ± 1,8 |
| 0,9 % NaCl, 10 мл/кг | 60,5 ± 3,5 1 | 21,6 ± 2,9 |
| мафусол, 10 мл/кг | 31,5 ± 2,0 1,2 | 26,8 ± 2,0 1 |
| мафусол, 30 мл/кг | 23,2 ± 1,6 1,2 | 29,0 ± 2,5 1 |
| реамберин, 10 мл/кг | 33,4 ± 6,0 1,2 | 25,2 ± 3,0 1 |
| реамберин, 30 мл/кг | 28,8 ± 4,5 1,2 | 29,5 ± 2,5 1 |
| цитофлавин, 10 мл/кг | 38,5 ± 5,5 1,2 | 23,1 ± 3,2 1 |
| цитофлавин, 30 мл/кг | 36,5 ± 4,1 1,2 | 23,5 ± 3,1 1 |
| 1 – достоверно (р < 0,05) по сравнению с контролем (без лечения); 2 – достоверно (р < 0,05) по сравнению с инфузией 0,9 % NaCl | ||
Основные параметры центральной гемодинамики – УО, УИ и МОК уже спустя 10 минут после обширного ожога снижались на 43-56% от исходных величин (табл. 7). Инфузии 10 мл/кг 0,9% NaCl к стабилизации показателей не приводили, спустя час после ожога они соответствовали лишь 32%, 33% и 26% от исходных. Увеличение вводимого объема NaCl до 35 мл/кг также не улучшило центральную гемодинамику, спустя час значения УО, УИ и МОК – лишь 32,5%, 31,7% и 29,7% от исходных величин. При введении же в остром периоде ОБ мафусола в объеме 10 мл/кг и 35 мл/кг величины УО, УИ и МОК оказались на 6-17% выше (p > 0,05), чем в тот же период времени при введени NaCl. При инфузиях полиоксифумарина обожженным животным констатирован выраженный волемический эффект, спустя час после его введения в дозе 10 и 35 мл/кг УИ и МОК оказались выше на 44% и 46-54% (p < 0,01), соответственно, чем при использовании хлорида натрия.
Проведение инфузий в остром периоде ОБ лишь 0,9% NaCl не позволяло корригировать нарушения КОС, спустя 2 ч после ожога метаболический ацидоз становился декомпенсированным (pH до 7,27), у животных констатировалась тяжелая гипокапния (рCO2 - 29,5), сатурация смешанной венозной крови снижалась в 1,56 раза (по сравнению с уровнем до ожога).
Таблица 8
Влияние инфузий мафусола и полиоксифумарина на гемодинамику крыс массой 260 г в первые часы после ожога 20% п.т. IIIб степени
| Анализи-руемые параметры | При инфузии | Величина параметров в сроки | |||||
| в составе | в объеме | до ожога | 10 минут после ожога | после введения через | |||
| 10 минут | 1 час | ||||||
| УО, мл | 0,9% NaCl | 10 мл/кг | 0,11 ± 0,01 | 0,05 ± 0,01 | 0,052 ± 0,01 | 0,036 ± 0,01 | |
| 35 мл/кг | 0,12 ± 0,01 | 0,045 ± 0,01 | 0,051 ± 0,01 | 0,039 ± 0,01 | |||
| мафусол | 10 мл/кг | 0,11 ± 0,02 | 0,05 ± 0,01 | 0,051 ± 0,01 | 0,04 ± 0,003 | ||
| 35 мл/кг | 0,11 ± 0,01 | 0,47 ± 0,01 | 0,05 ± 0,01 | 0,04 ± 0,003 | |||
| полиоксифумарин | 10 мл/кг | 0,11 ± 0,01 | 0,048 ± 0,01 | 0,055 ± 0,01 | 0,048 ± 0,003 | ||
| 35 мл/кг | 0,11 ± 0,02 | 0,046 ± 0,01 | 0,059 ± 0,01 | 0,055± 0,0031,2 | |||
| УИ, мл/кг | 0,9% NaCl | 10 мл/кг | 0,42 ± 0,04 | 0,21 ± 0,03 | 0,2 ± 0,02 | 0,14 ± 0,01 | |
| 35 мл/кг | 0,41 ± 0,06 | 0,18 ± 0,02 | 0,16 ± 0,02 | 0,13 ± 0,02 | |||
| мафусол | 10 мл/кг | 0,41 ± 0,05 | 0,2 ± 0,02 | 0,21 ± 0,02 | 0,18 ± 0,01 | ||
| 35 мл/кг | 0,43 ± 0,04 | 0,2 ± 0,03 | 0,24 ± 0,03 | 0,19 ± 0,02 | |||
| полиоксифумарин | 10 мл/кг | 0,41 ± 0,04 | 0,19 ± 0,02 | 0,28 ± 0,03 | 0,23 ± 0,03 1 | ||
| 35 мл/кг | 0,42 ± 0,06 | 0,2 ± 0,02 | 0,33 ± 0,03 1 | 0,28 ± 0,04 1 | |||
| МОК, мл/кг/мин | 0,9% NaCl | 10 мл/кг | 207,5 ± 16,5 | 109,8 ± 16,8 | 85,1 ± 12,7 | 54,5 ± 8,2 | |
| 35 мл/кг | 196,4 ± 15,4 | 115,7 ± 17,4 | 88,4 ± 14,7 | 58,3 ± 9,1 | |||
| мафусол | 10 мл/кг | 199,8 ± 20,2 | 112,5 ± 14,4 | 119,4 ± 12,7 | 72,3 ± 8,4 | ||
| 35 мл/кг | 204,6 ± 18,5 | 114,7 ± 18,5 | 115,7 ± 16,5 | 85,4 ± 6,6 | |||
| полиоксифумарин | 10 мл/кг | 201,5 ± 18,4 | 111,3 ± 14,7 | 127,4 ± 18,5 | 96,9 ± 8,8 1 | ||
| 35 мл/кг | 198,4 ± 17,3 | 112,6 ± 16,4 | 136,4 ± 17,3 | 107,3 ± 10,7 1 | |||
| 1 – достоверно (р < 0,05) по сравнению с инфузией 0,9 % NaCl; 2 – достоверно (р < 0,05) по сравнению с инфузией мафусола | |||||||
К исходу второго часа ОБ после инфузии мафусола и реамберина сатурация смешанной венозной крови увеличилась на 9,9% (p < 0,05), величина pH увеличивалась на 0,1 ед. и достигала нормальных значений (7,3 ед.), дефицит буферных оснований, определяемый по величине ВЕ, снижался на 6-7 ед. (p < 0,05). В этот же срок на фоне инфузии антигипоксантов отмечено улучшение газового состава крови, рост показателя рСО2 достигал 6-7 мм.рт.ст.
При гистохимической оценке миоцитов животных в первые сутки после обширного ожога установили снижение активности фермента СДГ, что прямо отражает угнетение окислительного фосфорилирования, величина снижения активности фермента существенно зависела от особенностей ИТТ в этот период времени. Инфузии мафусола, реамберина и полиоксифумарина сопровождались повышением активности СДГ спустя двое суток после обширного ожога (по сравнению с животными, которым вводили хлорид натрия), соответственно в 6,8; 5,6 и 5,9 раз (p < 0,05).
Таблица 9
Влияние инфузий мафусола и реамберина на КОС и газовый состав
крови крыс массой 260 г в первые часы после ожога 20% п.т. IIIб степени
| Анализи-руемые параметры | Состав инфузии, в объеме | Средняя величина параметров в сроки | ||
| до ожога | через 1 ч | через 2 ч | ||
| РH | 0,9 % NaCl, 10 мл/кг | 7,36 ± 0,008 | 7,28 ± 0,0051 | 7,27 ± 0,03 |
| мафусол, 10 мл/кг | 7,36 ± 0,009 | 7,28 ± 0,0061 | 7,3 ± 0,0061,2 | |
| реамберин, 10 мл/кг | 7,37 ± 0,008 | 7,29 ± 0,0061 | 7,3 ± 0,0051,2 | |
| BE | 0,9% NaCl, 10 мл/кг | 2,8 ± 0,9 | -12,4 ± 0,61 | -13,1 ± 1,6 |
| мафусол, 10 мл/кг | 2,6 ± 0,9 | -11,1 ± 0,61 | -7,0 ± 0,91,2 | |
| реамберин, 10 мл/кг | 2,7 ± 0,7 | -10,8 ± 0,51,2 | -8,3 ± 0,91,2 | |
| SAT | 0,9 % NaCl, 10 мл/кг | 87,4 ± 4,4 | 59,9 ± 3,61 | 55,7 ± 1,3 |
| мафусол, 10 мл/кг | 79,8 ± 3,1 | 59,3 ± 1,51 | 61,8 ± 0,82 | |
| реамберин, 10 мл/кг | 79,2 ± 3,8 | 60,7 ± 2,41 | 61,8 ± 2,72 | |
| рCO2 | 0,9 % NaCl, 10 мл/кг | 49,5 ± 2,9 | 33,1 ± 1,71 | 29,5 ± 1,6 |
| мафусол, 10 мл/кг | 49,3 ± 3,7 | 29,1 ± 1,11,2 | 35,8 ± 1,41,2 | |
| реамберин, 10 мл/кг | 48,9 ± 1,7 | 29,8 ± 1,01,2 | 34,4 ± 1,11,2 | |
| 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом; 2 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с инфузией 0,9 % NaCl | ||||
Таблица 10
Влияние инфузий мафусола, реамберина и полиоксифумарина на активность СДГ миокарда крыс массой 260 г в первые двое суток после обширного ожога
| Сроки после ожога, сутки | Активность СДГ миоцитов после инфузии | |||
| 0,9 % NaCl | мафусола | реамберина | полиокси-фумарина | |
| 1 | 31,2 ± 2,1 | 40,3 ± 4,6 | 26,6 ± 3,7 | 23,8 ± 4,1 |
| 2 | 5,4 ± 0,8 | 35,6 ± 5,8 1 | 28,3 ± 5,1 1 | 30,5 ± 4,6 1 |
| 1 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с инфузией 0,9 % NaCl | ||||
Оценку эффективности сочетанного применения субстратных антигипоксантов, АО и препаратов синтетических коллоидов (ГЭК) в составе ИТТ ОШ проводили в эксперименте с участием крыс массой 280 г. Установили, что инфузии комплекса препаратов метаболического и волемического действия существенно снижают летальность при таких травмах. Наибольшая выживаемость (в 3,3 раза выше, p < 0,05) констатирована при сочетанном использовании субстратного антигипоксанта волемического действия (полиоксифумарина), антиоксиданта (рексод) и препарата ГЭК. Эффект ИТТ в этом случае достоверно превышает эффективность инфузий мафусола. При проведении противошоковой терапии лишь синтетическими или нативными коллоидами, без использования кристаллоидов, летальность обожженных животных повышается на 5-14%.
Таблица 11
Исход ожогов IIIб степени 20% п.т. у крыс массой 280 г с
учетом особенностей ИТТ ОШ
| Состав инфузии, в объеме | Показатель летальности |
| контроль (без лечения) | 100 – 6 |
| 0,9 % NaCl, 30 мл/кг | 42,4 ± 4,9 1 |
| ГЭК 130, 30 мл/кг | 58,4 ± 8,2 1 |
| мафусол, 30 мл/кг | 31,4 ± 4,5 1 |
| полиоксифумарин, 30 мл/кг | 24,8 ± 4,4 1,2 |
| супероксиддисмутаза, 5 мкг/кг | 34,3 ± 4,3 |
| полиоксифумарин, 30 мл/кг + СОД 5 мкг/кг | 21,3 ± 4,8 1,2 |
| полиоксифумарин + ГЭК, 30 мл/кг + СОД 5 мкг/кг | 14,4 ± 2,8 1,2,3 |
| 1 – достоверно (р < 0,05) по сравнению с контролем (без лечения); 2 – достоверно (р < 0,05) по сравнению с инфузией 0,9 % NaCl; 3 – достоверно (р < 0,05) по сравнению с инфузией мафусола | |
Развитие тяжелого ОШ у пострадавших сопровождалось закономерным развитием типовых патологических процессов (гиповолемии, снижения ОЦП, систолической дисфункцией левого желудочка), проявлявшихся тахикардией (ЧСС на 32% выше нормы, p < 0,05), гипотонией (АД на 4% ниже нормы, ЦВД в 3,37 раз ниже нормы, p < 0,05), повышением ОПС (в 1,45 раза выше нормы, р < 0,05), олигурией (диурез на 30% ниже нормы, р < 0,05). Раствор ГЭК 130/0,4 использовали в составе инфузий острого периода ОБ (схема Паркланда) у 19 тяжелообожженных (средний возраст – 41,7 ± 5,8 лет, из них ИТП 71-120 – у 14 человек, ИТП более 121 – у 5 человек, среднее – 81,3 ± 12,4 балл). Инфузию проводили со скоростью до 90 капель в минуту, в дозе до 1200 мл в сутки (в среднем 846,4 ± 92,5 мл) на протяжении 3 суток после травмы.
Инфузии препарата ГЭК 130/0,4, по сравнению с использованием 0,9% NaCl, спустя 6 ч после начала введения сопровождалась отчетливой тенденцией к нормализации гемодинамики, при этом у тяжелообожженных показатели УО оказались больше на 25% (p < 0,05), ЦВД - выше в 1,7 раз (p < 0,01), почасовой диурез выше в 1,6 раз (p < 0,01), ОПС ниже на 12% (p < 0,05), что отражает адаптацию системы кровообращения к тяжелой ожоговой травме.
Для разработки патофизиологических критериев к проведению АО терапии и контроля ее эффективности в динамике изучали уровень АФК у 36 пострадавших от ожогов, разделенных на группы с учетом тяжести течения шока. Установлено, среди пациентов с тяжелым и крайне тяжелым ОШ (ИТП 70-120 и более 120 ед., соответственно) люминесценция крови увеличивается в 2,3 раза и более (p < 0,05) уже в первые часы после травмы. На фоне проведения ИТТ ОШ содержание АФК в крови прогрессивно увеличивалось. Показатели артериальной крови при ИТП 70-120 ед. превышали таковые в венозной, спустя 6 и 12 ч после поступления люминесценция артериальной/венозной крови выше нормальных показателей в 2,7-2,8 раз (p < 0,05), спустя 18-48 ч - в 3,9-6,3 раз выше нормы (p < 0,05), показатели выше уже в венозной крови (на 4-7%, p > 0,05). При ИТП более 120 ед. спустя 6 и 12 ч после поступления показатели люминесценции крови выше нормы в 2,9-3,0 раза (p < 0,05). Спустя 18-48 ч содержание АФК в крови крайне- тяжелообожженных продолжало увеличиваться, при этом наиболее высокие показатели - в 4,8-6,9 раз выше нормы (p < 0,05) отмечены в вене. В 87% наблюдений показатели достигали максимума спустя 48 ч после травмы, уменьшаясь к 4-5 суткам.
Таблица 12
Влияние раствора ГЭК 130 на центральную гемодинамику
и диурез у тяжелообожженных (ИТП 71-120 балла) в остром периоде ОБ
| Анали-зируемые параметры | Средние значения параметров | ||||
| до введения | через 30 мин после начала инфузии | через 6 ч после начала инфузии | |||
| NaCl, n = 10 | ГЭК 130, n = 10 | NaCl, n = 10 | ГЭК 130, n = 10 | ||
| ЧСС, уд./мин | 116,4 ± 19,6 | 108,1 ± 17,8 | 104,4 ± 14,4 | 105,7 ± 15,2 | 102,8 ± 14,4 |
| АД, мм. рт. ст. | 105,8 ± 11,2 | 106,5 ± 16,7 | 114,0 ± 6,4 | 111,7 ± 13,1 | 118,8 ± 11,8 |
| ЦВД, мм. вод. ст. | 14,8 ± 3,1 | 26,7 ± 8,1 | 33,6 ± 7,5 | 42,7 ± 7,2 | 74,4 ± 8,5 1,2 |
| УО, мл | 52,2 ± 5,8 | 59,4 ± 8,6 | 66,5 ± 7,4 | 71,2 ± 6,3 | 93,8 ± 7,2 2 |
| СИ, л/мин/м2 | 2,2 ± 0,3 | 2,3 ± 0,4 | 2,5 ± 0,6 | 2,9 ± 0,5 | 3,2 ± 0,6 |
| ОПС, дин/с/см-5 | 2622,4 ± 194,2 | 2256,5 ± 145,7 | 2058,7 ± 98,6 | 1967,2 ± 94,4 | 1745 ± 88,5 2 |
| диурез, мл/ч | 24,4 ± 7,1 | 36,8 ± 9,2 | 48,5 ± 11,8 | 58,2 ± 12,7 | 94,4 ± 21,1 1,2 |
| 1 - различия достоверны (р < 0,05) по сравнению с контролем (инфузия 0,9% NaCl); 2 - различия достоверны (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом наблюдения | |||||
Динамика АФК крови, определяемая по показателям её люминесценции, может являться одним из лабораторных критериев развития тяжелого или крайне-тяжелого ОШ, т.е. являться показанием для назначения препаратов АО действия. Комплекс АО препаратов: витамины С и Е (по 500 и 400 мг/сутки), препарат рекомбинантной СОД человека (рексод, 2-4 мг/ч, 32-40 мг/сутки) использован в составе противошоковой терапии у 8 обожженных в состоянии тяжелого ОШ (ИТП 70-120 ед.). Установлено, что спустя 30 минут от времени начала введения комплекса АО, содержание АФК как в артериальной, так и венозной крови уменьшилось на 20-21% (р < 0,05), спустя 12 часов – на 3-4% (р > 0,05), спустя 18 ч – на 30-31% (р < 0,01), спустя сутки – на 31-38% (р < 0,01), а к исходу вторых суток - на 23-29% (р < 0,05) по сравнению с группой тяжелообожженных, получавших плацебо.
Таблица 13
Динамика содержания АФК (по уровню люминесценции)
крови обожженных в период ОШ с учетом тяжести травмы
| Тяжесть ожога (показатель ИТП, ед.), в | Уровень люминесценции (мВ) в сроки | ||||||
| при поступлении | спустя, час | ||||||
| 6 | 12 | 18 | 24 | 48 | |||
| 30-70 | артерии | 3,5 ± 0,4 | 3,6 ± 0,7 | 3,5 ± 0,5 | 3,7 ± 0,5 | 3,8 ± 0,5 | 3,7 ± 0,5 |
| вене | 3,4 ± 0,4 | 3,5 ± 0,5 | 3,5 ± 0,6 | 3,8 ± 0,4 | 3,8 ± 0,6 | 3,8 ± 0,6 | |
| 70-120 | артерии | 7,8 ± 0,8 | 8,4 ± 0,9 | 8,7 ± 0,6 | 11,7 ± 1,3 | 17,4 ± 2,9 | 18,5 ± 1,4 |
| вене | 7,4 ± 0,7 | 8,1 ± 0,7 | 8,6 ± 0,9 | 12,1 ± 1,1 | 18,5 ± 1,9 | 19,7 ± 1,7 | |
| > 120 | артерии | 9,2 ± 1,4 | 9,4 ± 1,1 | 9,7 ± 0,7 | 12,6 ± 1,7 | 19,5 ± 2,4 | 19,8 ± 1,7 |
| вене | 8,5 ± 1,2 | 8,9 ± 0,9 | 9,2 ± 0,6 | 14,9 ± 1,4 | 20,7 ± 2,2 | 21,6 ± 2,1 | |
| Примечание: норма венозной крови здоровых доноров - 3,1 ± 0,2 мВ | |||||||
Таблица 14
Динамика содержания АФК (уровня люминесценции)
крови обожженных (ИТП 70-120 ед.) с учетом проведения АО терапии
| Группы пациентов | Уровень люминесценции в артерии /вене (мВ) в сроки | ||||||
| при поступ-лении | спустя, | ||||||
| 30 мин | 12 | 18 | 24 | 48 | |||
| без АО | 7,8 ± 0,8 / 7,4 ± 0,7 | 8,4 ± 0,9 / 8,1 ± 0,7 | 8,7 ± 0,6 / 8,6 ± 0,9 | 11,7 ± 1,3 / 12,1 ± 1,1 | 17,4 ± 2,9 / 18,5 ± 1,9 | 18,5 ± 1,4 / 19,7 ± 1,7 | |
| с АО | 7,9 ± 0,7 / 7,4 ± 0,6 | 6,73 ± 0,6 1 / 6,46 ± 0,5 1 | 8,5 ± 0,8 / 8,4 ± 0,7 | 8,2 ± 0,7 1 / 8,5 ± 0,6 1 | 10,8 ± 0,8 / 11,8 ± 0,7 | 13,3 ± 1,0 1 / 14,4 ± 1,1 1 | |
| Примечание: норма венозной крови здоровых доноров - 3,1 ± 0,2 мВ; 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не получавшими комплекс антиоксидантов | |||||||
Для разработки критериев антигипоксантной терапии и контроля ее эффективности в динамике изучены ряд биохимических параметров метаболизма, а также уровни лактата у 36 пострадавших той же группы, разделенных с учетом тяжести травмы. Установлено, что в 88% клинических наблюдений случаев тяжелого и крайне-тяжелого ОШ (ИТП 70-120 и более ед.) содержание лактата достигало 3,4 мМ/л уже при поступлении пациентов в стационар (табл. 15).
В группе пациентов с ИТП 71-120 ед. (тяжелый ОШ) спустя 6 ч после травмы на фоне ИТТ уровень лактата превышал норму на 43% (p < 0,05), спустя 24 и 48 ч - на 30% и 20% (p > 0,05). В крови же пострадавших с ИТП более 120 ед. (крайне-тяжелый шок) при поступлении показатель превышал норму в 2,6 раз (p < 0,01), на фоне ИТТ увеличивался и спустя 6 и 12 ч оказался в 2,06 и 1,92 раз (p < 0,05) выше нормы. К исходу вторых суток показатели несколько снижались, однако не достигали нормы, превышая ее величину на 38% (p > 0,05).
Таблица 15
Динамика содержания лактата венозной
крови обожженных в период ОШ с учетом тяжести травмы
| Тяжесть ожога (ИТП, ед.) | Величина показателей (мМ/л) в сроки, ч | ||||
| при поступлении | спустя | ||||
| 6 | 12 | 24 | 48 | ||
| 30-70 | 1,65 ± 0,31 | 1,54 ± 0,26 | 1,34 ± 0,22 | 1,42 ± 0,19 | 1,55 ± 0,23 |
| 70-120 | 2,93 ± 0,36 1 | 2,63 ± 0,28 1 | 2,47 ± 0,34 | 2,14 ± 0,25 | 1,86 ± 0,24 |
| > 120 | 3,9 ± 0,42 1 | 3,1 ± 0,37 1 | 2,88 ± 0,37 1 | 2,65 ± 0,31 1 | 2,41 ± 0,42 |
| Примечание: норма содержания лактата в венозной крови – 0,6 — 1,5 мМ/л; 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с нормой | |||||
Для коррекции гипоксии и гиперлактатемии у тяжелообожженных мы использовали совместное введение двух субстратных антигипоксантов, представляющих собой сбалансированные кристаллоидные растворы солей фумаровой и янтарной кислот (мафусол и реамберин). Препараты вводили по 1200 мл в сутки в составе противошоковой терапии у 13 обожженных в состоянии тяжелого ОШ (ИТП 70-120 ед.), противошоковая терапия у которых начата в первые два часа после травмы. Установлено, что введение субстратных антигипоксантов одновременной с началом ИТТ тяжелого ОШ сопровождается отчетливой тенденцией к купированию явлений гиперлактатемии. Так, спустя 6 ч после начала инфузий мафусола и реамберина уровень лактата снизился на 39% (p < 0,05), спустя 12 ч – на 42% (p < 0,05), через 18 ч – на 34% (p > 0,05), спустя сутки – на 38% (p < 0,05), а через двое суток – на 19% (p > 0,05).
Таблица 16
Динамика содержания лактата венозной крови обожженных (ИТП 70-120 ед.)
в период ОШ с учетом введения антигипоксантов
| Антигипоксанты в составе ИТ | Уровень лактата в венозной крови (мМ/л) в сроки, ч | ||||||
| при поступ-лении | спустя | ||||||
| 6 | 12 | 18 | 24 | 48 | |||
| есть | 2,91 ± 0,48 | 1,61 ± 0,18 1 | 1,44 ± 0,15 1 | 1,46 ± 0,18 | 1,34 ± 0,14 1 | 1,54 ± 0,22 | |
| нет | 2,93 ± 0,36 | 2,63 ± 0,28 | 2,47 ± 0,34 | 2,21 ± 0,31 | 2,14 ± 0,23 | 1,86 ± 0,24 | |
| 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не получавшими антигипоксанты | |||||||
При углубленном анализе параметров лабораторных данных установлено, что в 76,9% наблюдений при ИТП 70-120 ед. инфузии мафусола и реамберина в первые сутки после ожога сопровождались снижением содержания в плазме общего билирубина на 42%, АсТ на 36%, АлТ на 38% (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не получавшими препараты. Кроме этого, при обследовании 84,6% тяжелообожженных в первые сутки ОШ на фоне инфузий субстратных антигипоксантов нами констатировано снижение уровня мочевины на 25% (р > 0,05). В 69,2% наблюдениях тяжелого ОШ инфузии мафусола и реамберина сопровождались снижением уровня глюкозы в плазме крови на 42% спустя 12 ч после начала лечебных мероприятий, что прямо отражает улучшение её утилизации, т.е. метаболический эффект субстратных антигипоксантов (р < 0,05).
Мультицентровая проспективная оценка результатов противошоковой терапии 86 тяжелообожженных с ИТП 70-120 ед. в возрасте 19-57 лет (средний 43,5 ± 8,2 лет), ИТТ у которых начата в первые часы после травмы, проведена в 2008-2010 гг. в ряде ЛПУ Ленинградской области. У всех пациентов при поступлении в ЛПУ констатированы клинико-лабораторные признаки тяжелого ОШ, показания к инфузиям антигипоксантов и антиоксидантов – уровни лактата и люминесценции венозной крови превышали нормальные величины, соответственно, в 1,94 и 2,44 раза (2,98 ± 0,39 мМ/л и 7,5 ± 0,6 mV).
Больные были разделены на две группы. В первой группе, включавшей 41 (47,6%) пострадавшего от обширных ожогов (средний ИТП – 91,5 ± 13,1 ед.), инфузионная терапия проводилась в объеме исходя из схемы Паркланда глюкозо-солевыми растворами с добавлением нативных коллоидов. Во второй группе, включавшей 45 тяжелообожженных (средний ИТП – 94,3 ± 11,2 ед.), мероприятия противошоковой терапии, наряду с инфузиями глюкозо-солевых растворов и препаратов нативных белков (альбумин, свежезамороженная плазма), предусматривали инфузии антигипоксантов (мафусол, реамберин), антиоксидантов (витамины С и Е, рексод), а также препаратов ГЭК 130.
При оценке частоты органной дисфункции и выраженности начальных проявлений ПОН уже в остром периоде ОБ у тяжелообожженных с учетом инфузий метаболических корректоров установили (табл. 17), что в случае проведения патогенетически-обусловленной терапии (с комплексом антигипоксантов и антиоксидантов) отмечается лишь некоторая тенденция к снижению частоты эпизодов тахикардии и одышки (на 13,7% и 8,1% (p > 0,05) соответственно). Одновременно констатировано достоверное сокращение в этот период времени частоты развития гипотонии - почти в 2 раза (p < 0,05), а также частоты олигоанурии – почти на 40% (p < 0,05).
Таблица 17
Частота органных дисфункций у обожженных с
ИТП 70-120 ед. с учетом инфузий метаболических корректоров
| Метаболические корректоры | Частота развития в первые сутки после ожога, % | ||||
| тахикардии | гипотонии | низкого ЦВД | одышки | олиго- анурии | |
| использовались | 79,2 ± 9,2 | 37,1 ± 5,8 | 39,1 ± 7,2 | 51,1 ± 7,2 | 66,9 ± 5,4 |
| не использовались | 92,9 ± 9,8 | 75,2 ± 7,9 1 | 78,4 ± 8,4 1 | 59,2 ± 8,2 | 100,0 - 8,21 |
| 1 – различия достоверны (р < 0,05) | |||||
Спустя 48 и 72 ч после начала мероприятий противошоковой терапии при неинвазивной оценке основных параметров гемодинамики обожженных из групп сравнения установили, что величина DO2 среди пациентов, инфузии у которых включали комплекс препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия, была снижена, нормализовываясь (достигала 497 мл/мин/м2) при стабилизации гемодинамики к моменту купирования ОШ, к исходу третьих суток после травмы. При этом на 3–и сутки VO2 у пострадавших этой группы превышал нормальные величины на 130-160 мл/мин/м2. Расчетный показатель напряженности кислородного режима по Г.А. Шифрину на 2-е и 3-и сутки соответствовал 2,2 и 2,4, что отражало несбалансированное, напряженное состояние кислородного бюджета.
Расстройства гемодинамики у пациентов, противошоковая терапия которым проводилась глюкозо-солевыми растворами без метаболических корректоров, оказались более выраженными. На 2-е и на 3-е сутки DO2 у обожженных этой группы была существенно снижена (428 и 445 мл/мин/м2, соответственно), при этом нормальные значения анализируемый показатель достигал лишь на 3-4 сутки. Данные табл. 18 свидетельствуют, что среди тяжелообожженных, противошоковая терапия у которых проводилась без патогенетически-обоснованной метаболической терапии, в остром периоде ОБ величина потребления кислорода оказывались ниже аналогичного показателя пациентов, получавших антигипоксанты и антиоксиданты, почти на 30 мл/мин/м2 как к исходу вторых, так и к исходу третьих суток после травмы. Расчетный показатель напряженности кислородного режима на 2-е и 3-и сутки оказался равен, соответственно 1,9 и 1,7.
Таблица 18
Показатели транспорта кислорода у обожженных с ИТП
70-120 ед. с учетом инфузий метаболических корректоров
| Анализируемые параметры у обожженных, метаболические корректоры в составе противошоковой терапии | Величина параметров (мл/мин/м2) в сроки, сутки | ||
| 2 | 3 | ||
| доставка кислорода | нет | 428,6 ± 15,2 | 445,7 ± 22,8 |
| потребление кислорода | 218,7 ± 23,4 | 231,9 ± 14,7 | |
| доставка кислорода | есть | 488,4 ± 14,7 | 497,8 ± 25,5 |
| потребление кислорода | 238,4 ± 15,5 | 264,8 ± 26,7 | |
Результаты сравнительной оценки параметров ЭКГ у пациентов групп сравнения свидетельствуют, что включение в комплекс ИТТ ОШ препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия в существенной степени детерминирует функциональное состояние сердечной мышцы у тяжелообожженных.
В частности, в остром периоде ОБ эпизоды синусовой тахикардии отмечены у 92% пациентов, получавших метаболическую терапию, тогда как в группе контроля – в подавляющем (100%) числе клинических наблюдений. Частота констатации синусовой брадикардии среди пациентов, получавших антигипоксанты и антиоксиданты, оказалась ниже на 4% (p > 0,05). Проявления, соответственно, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии среди обожженных, которым переливали лишь глюкозо-солевые растворы, без комплекса препаратов метаболического действия, развивались чаще на 18% и 11% (p > 0,05). Хотя частота проявлений пароксизмов фибрилляций предсердий, а также очаговых ишемических поражений миокарда среди тяжелообожженных, включенных в исследование, не имела существенных отличий, вместе с тем, частота метаболических нарушений в сердечной мышце у пациентов, получавших комплекс препаратов антигипоксантного и АО действия в остром периоде ОБ, оказалась выше на 17% (p < 0,05).
Таблица 19
Параметры ЭКГ у обожженных с ИТП 70-120 ед. с учетом инфузий
метаболических корректоров
| Параметры, оцениваемые при анализе ЭКГ | Частота выявления (в %), метаболические корректоры в составе ИТТ | |
| нет | есть | |
| синусовая тахикардия | 100 | 92,4 |
| синусовая брадикардия | 6,6 | 2,1 |
| суправентрикулярная экстрасистолия, всего - в т.ч. патологическая экстрасистолия - в т.ч. наджелудочковая тахикардия | 79,7 36,4 9,4 | 61,2 18,4 2,4 |
| желудочковая экстрасистолия, всего - в т.ч. патологическая экстрасистолия - в т.ч. желудочковая тахикардия | 67,6 19,4 2,7 | 56,4 12,4 1,1 |
| пароксизм фибрилляция предсердий | 8,8 | 6,1 |
| очаговые поражения миокарда, всего - в т.ч. проникающие (с зубцом Q) - в т.ч. непроникающие (без зубца Q) | 6,6 2,3 4,3 | 8,9 3,7 5,2 |
| метаболические нарушения в миокарде | 94,6 | 77,5 |
Результаты исследований позволяют заключить, что проведение противошоковой ИТТ обожженных в остром периоде ОБ с учетом разработанных критериев назначения препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия (в виде динамического определения содержания лактата и начальных продуктов ПОЛ в венозной крови, соответственно) сопровождается существенным улучшением результатов лечения. Данные, представленные в настоящей работе, позволяют ознакомиться с особенностями оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными ожогами и, действуя согласно предлагаемому алгоритму (схема 1), улучшить результаты противошоковой инфузионной терапии при таких поражениях.
ВЫВОДЫ
1. Результаты проведения противошоковой инфузионной терапии острого периода ожоговой болезни прямо зависят от площади и глубины поражения, тяжести ожогового шока, объема переливаемых растворов, а также соотношения в ней кристаллоидных и коллоидных растворов. В экспериментальных исследованиях наименьшие показатели летальности - до 31,4% (p < 0,05) при тяжелом и крайне-тяжелом ожоговом шоке отмечается в случаях инфузий сбалансированных солевых растворов и синтетических коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала (130 кДа) в соотношении 4-5:1 в общем объеме 57 мл/кг/сутки.
2. Патогенетически-обусловленные пути совершенствования инфузионной терапии острого периода ожоговой болезни предусматривают использование в её составе лекарственных средств антигипоксантного и антиоксидантного действия, купирующих при тяжелом и крайне-тяжелом ожоговом шоке клинико-лабораторные проявления гипоксии и окислительного стресса у пострадавших. В экспериментальных исследованиях включение антигипоксантов и антиоксидантов в состав противошоковой инфузионной терапии повышают выживаемость экспериментальных животных на 12-32% (p < 0,05).
3. Проведение противошоковой инфузионной терапии обширных глубоких ожоговых поражений с использованием препаратов синтетических коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала (волювен, 130 кДа), субстратного антигипоксанта волемического действия (полиоксифумарин, 80 кДа) и солевого раствора, содержащего ферментный антиоксидант супероксиддисмутазу (рексод) сопровождается повышение выживаемости экспериментальных животных в период тяжелого и крайне-тяжелого ожогового шока на 28,5% (p < 0,01).
4. При оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни показаниями к назначению лекарственных средств антигипоксантного и антиоксидантного действия являются повышение уровней лактата и активных форм кислорода в цельной венозной крови в два и более раза. При обширных глубоких ожоговых поражениях, соответствующих развитию тяжелого и крайне-тяжелого ожогового шока, содержание молочной кислоты и радикалов кислорода достигает таких показателей уже при поступлении пострадавших в стационар.
5. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни должен предусматривать целенаправленное определение содержания лактата и активных форм кислорода в венозной крови пострадавших уже при поступлении в стационар, а также активную инфузионную противошоковую терапию глюкозо-солевыми растворами и с добавлением синтетических коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала (130 кДА), а также метаболических корректоров антигипоксантного и антиоксидантного действия, позволяющих эффективно минимизировать клинико-лабораторные проявления гипоксии и окислительного стресса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Транспортировка пострадавших с обширными ожоговыми поражениями в ближайший хирургический стационар бригадами скорой медицинской помощи должна предусматривать возможность проведения инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами в объеме не менее 600 мл/ч.
2. Для экспресс-диагностики типовых патологических процессов (гипоксии, окислительного стресса), детерминирующих развитие тяжелого и крайне-тяжелого ожогового шока при обширных глубоких ожогах, комплекс лечебно-диагностических мероприятий при поступлении пострадавших в стационар должен предусматривать определение лактата и активных форм кислорода в цельной венозной крови.
3. При уровнях лактата и люминесценции венозной крови, превышающих нормальные величины, соответственно, в 1,94 и 2,44 раза (2,98 ± 0,39 мМ/л и 7,5 ± 0,6 mV), в комплексную противошоковую инфузионную терапию целесообразно включить препараты субстратных антигипоксантов (мафусол, реамберин – по 800 мл/сутки), а также антиоксиданты (витамины С и Е – по 500 и 400 мг/сутки, рексод 32-40 мг/сутки).
4. Динамическое определение уровня активных форм кислорода является маркером развития ряда ранних осложнений ожоговой болезни (сепсис, респираторный дистресс- синдром взрослых, острая почечная недостаточность), при ранних признаках которых данный показатель увеличивается в 2,5-3 раза и более.
Схема 1. Алгоритм инфузионной терапии пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни с учетом объективной оценки тяжести травмы и инфузий патогенетически–обоснованных средств коррекции гипоксии и окислительного стресса
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Нестеров, Ю.В. Изучение противошокового эффекта некоторых фармакологических препаратов / Ю.В. Нестеров, Н.Н. Синенченко, И.Д. Сипливый, А.Ю. Семенов, Ю.В. Катаев // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей, посвященная 60-летию ВЛКСМ. – Ленинград, 1978. – C. 217.
2. Нестеров, Ю.В. Патогенетические подходы к интенсивной терапии ожогового шока / Ю.В. Нестеров // Всероссийская конференция «Современные аспекты лечения термической травмы». - Санкт-Петербург, 2011. – С.78.
3. Нестеров, Ю.В. Обоснование сочетанного применения антигипоксатов и антиоксидантов для лечения острого периода ожоговой болезни / Ю.В. Нестеров, Е.В. Зиновьев // Международная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Донецкого ожогового центра “Актуальные вопросам комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран”. - Украина, Донецк, 2011. – С. 138-140.
4. Нестеров, Ю.В. Сравнительное изучение острой и субхронической токсичности лекарственного средства волемкор, сравнительная оценка реакции ткани в месте инъекции при внутривенном способе введения / Ответственный исполнитель Ю.В. Нестеров // Отчет о НИР. – СПб, 2011. – 25 с.
5. Нестеров, Ю.В. Новые патогенетические подходы к интенсивной терапии ожогового шока / Ю.В. Нестеров // VI ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» - Санкт-Петербург, 2011. – С. 194-196.
6. Нестеров, Ю.В. К вопросу экспериментального обоснования путей модернизации качественного и количественного состава инфузий в период ожогового шока / Ю.В. Нестеров // VI ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» - Санкт-Петербург, 2011. – С. 196-197.
7. Нестеров, Ю.В. Использование цитофлавина в составе комплексной противошоковой и инфузионной терапии у тяжелообожженных / Ю.В. Нестеров, Е.В. Зиновьев // Всероссийская научно-практическая конференция: «Cовременные проблемы военной медицины», посвященная 10-летию образования научно-исследовательского центра ВМедА им. С.М.Кирова и 90-летию проф. И.Д. Кудрина - Санкт-Петербург, 2011. – С. 168-169.
8. Нестеров, Ю.В. Обоснование путей модернизации качественного и количественного состава инфузий в период ожогового шока / Ю.В. Нестеров, Е.В. Зиновьев // Всероссийская научно-практическая конференция: «Cовременные проблемы военной медицины», посвященная 10-летию образования научно-исследовательского центра ВМедА им. С.М.Кирова и 90-летию проф. И.Д.Кудрина - Санкт-Петербург, 2011. – С. 215.
9. Цыган, В.Н. Патофизиологическое обоснование путей модернизации качественного состава инфузий в остром периоде ожоговой болезни / В.Н. Цыган, К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев, Ю.В. Нестеров, А.И. Колчев, Т.О. Лагвилава // Вестник Российской военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. – 2011. - №4(36). – С. 155-159.
10. Нестеров, Ю.В. Оказание неотложной помощи в остром периоде ожоговой болезни при техногенных чрезвычайных ситуациях / Ю.В. Нестеров, Е.В. Зиновьев, Г.К. Ивахнюк // Известия Санкт-Петербургского Государственного технологического института (технического университета).
– 2012. - №13 (39). – С. 76-81.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
| АО | – антиоксидант |
| АФК | – активные формы кислорода |
| ГУЗ | – государственное учреждение здравоохранения |
| ГЭК | – гидроксиэтилкрахмал |
| ИТП | – индекс тяжести поражения |
| ИТТ | – инфузионно-трансфузионная терапия |
| КОС | – кислотно-основное состояние |
| ЛОКБ | – Ленинградская областная клиническая больница |
| ЛПУ | – лечебно-профилактическое учреждение |
| МДА | - малоновый диальдегид |
| МОК | – минутный объем кровообращения |
| ОБ | – ожоговая болезнь |
| ОПО | – общая площадь ожога |
| ОПС | – общее периферическое сопротивление |
| ОЦК | – объем циркулирующей крови |
| ОЦП | – объем циркулирующей плазмы |
| ОШ | – ожоговый шок |
| п.т. | – поверхность тела |
| ПГО | – площадь глубокого ожога |
| ПОЛ | – перекисное окисление липидов |
| ПОН | – полиорганная недостаточность |
| РДСВ | – респираторный дистресс-синдром взрослых |
| СДГ | – сукцинатдегидрогеназа |
| СОД | – супероксиддисмутаза |
| СПЖ | – средняя продолжительность жизни |
| ТХДП | – термохимическое поражение дыхательных путей |
| УИ | – ударный индекс |
| УО | – ударный объем |
| ЦВД | – центральное венозное давление |
| ЧСС | – частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | – электрокардиограмма |
| BE | – избыток (дефицит) оснований |
| DO2 | – доставка кислорода |
| SAT | – сатурация крови |
| VO2 | – потребление кислорода |
| рCO2 | – парциальное давление углекислого газа |
| РH | – величина отрицательного десятичного логарифма концентрации ионов H+ |
