Научное обоснование совершенствования основных показателей деятельности стационара крупной городской больницы
На правах рукописи
Ренц Николай Альфредович
Научное обоснование
совершенствования основных показателей
деятельности стационара
крупной городской больницы
14.00.33 – социальная гигиена и организация здравоохранения
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург 2000 г.
Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Самарского государственного медицинского университета.
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Сапрыкина А.Г
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Подлужная Е.А.
доктор медицинских наук,
профессор Тишук Е.А
Ведущая организация: Московская медицинская
Академия им. И.М.Сеченова
Защита диссертации состоится «____» февраля 2000 года
в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.084.51.01. Оренбургской государственной медицинской академии (460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии (460014, г. Оренбург, Парковый проспект, 7).
Автореферат разослан «___» января 2000 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор М.Н.Воляник
Общая характеристика работы
Актуальность. Анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной рассмотрению различных вариантов совершенствования системы оказания стационарной медицинской помощи, показывает, что успешное ее реформирование невозможно без системного подхода к этой проблеме (Щепин О.П., 1994; Конев А.Н., 1994; Кучеренко В.З., 1996; Галкин Р.А. и соавт., 1998; Чертухина О.Б., 1998).
Необходимость реформирования системы оказания стационарной медицинской помощи потребовала изменения законодательной базы здравоохранения – после принятия в 1991 году закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» он стал одним из пусковых механизмов этого процесса (Васильев Д.И., 1995; Тэгай Н.Д., Копосов П.В., 1995; Ренц Н.А., 1999).
Введение обязательного медицинского страхования на территории Самарской области в 1993 году привело к необходимости создания модели взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования, реорганизации существующей системы оказания медицинской помощи, изменению оценочных критериев деятельности лечебных учреждений, планированию объемов стационарной медицинской помощи и объемов финансирования этого заказа, согласованного всеми субъектами обязательного медицинского страхования.
Успешная реализация положений закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» возможна при четкой координации деятельности всех субъектов, участвующих в процессе оказания и финансирования медицинской помощи: органов власти, фондов ОМС и их филиалов, страховых медицинских компаний, медицинских учреждений.
В ряде работ освещаются этапы и технология перехода на обязательное медицинское страхование, пути реформирования системы здравоохранения, подготовка нормативной, правовой и информационной базы, разработка территориальных программ обязательного медицинского страхования, положений о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, определение порядка ценообразования и финансирования медицинской помощи застрахованным, порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС (Гришин В.В. и соавт., 1992; Галкин Р.А., 1996, 1998).
Целенаправленное использование принципов страховой медицины, технологии ее применения, требовали глубокой научной проработки. В настоящее время в отечественной литературе имеются многочисленные публикации, касающиеся исторических, социальных и экономических аспектов введения бюджетно-страховой медицины (Бажан Т.А., 1989, 1991; Семенов В.Ю., 1990; Покровская С.В., 1991; Левант Н.А., 1992, Шейман И.М., 1998; Лисицин Ю.П., 1999).
Вместе с тем, эти исследования недостаточно освещают организационные аспекты переходного периода к обязательному медицинскому страхованию и работу субъектов ОМС в процессе оказания медицинской помощи застрахованным.
Разработка нормативных актов, посвященных принципам взаимодействия субъектов ОМС, предполагает создание методической базы, организационных и информационных технологий медицинского страхования населения (Стародубов В.И., 1992; Винокуров Б.П., 1993; Чертухина О.Б., 1998).
Можно сделать вывод, что внедрение обязательного медицинского страхования происходило в условиях недостаточной научно обоснованной базы. Это определяет актуальность научных разработок в указанном направлении.
Цель исследования: Разработка и научное обоснование новых подходов и технологий, направленных на совершенствование деятельности стационара крупной многопрофильной больницы.
Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи исследования:
- Провести анализ деятельности стационара за 1994-1999 гг., выявить положительные и отрицательные тенденции, возникающие в связи со сложившимся характером экономических взаимоотношений между субъектами медицинского страхования и органами государственной власти.
- Изучить динамику характера и объема оказываемой в стационаре медицинской помощи, влияние на нее новых технологий и возникающих экономических проблем.
- Разработать эффективную модель экономических и производственных взаимоотношений крупной больницы с субъектами медицинского страхования, оказывающими влияние на ее деятельность.
- Провести анализ качества стационарной медицинской помощи и определить возможности управления этим процессом.
- Изучить роль и место медицинского страхования, платных медицинских услуг в системе поддержания жизнеспособности и объема оказываемой в стационаре помощи.
Научная новизна исследования:
- впервые произведен анализ положительных и отрицательных моментов в деятельности больницы, связанных с введением новых экономических и производственных взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования;
- впервые обосновано значение, место и роль добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг в системе поддержания жизнедеятельности стационара;
- впервые изучено влияние системы обязательного медицинского страхования на внедрение новых технологий, качество медицинской помощи, производственные и экономические показатели деятельности стационара;
- впервые изучена экономическая эффективность предложенных технологий и подходов.
Практическая значимость:
- разработанные технологии можно использовать для анализа производственной деятельности крупной многопрофильной больницы и принятия управленческих решений, учета и контроля за использованием финансовых средств, анализа и контроля качества медицинской помощи, интенсификации труда медицинского персонала;
- разработанная и апробированная модель взаимодействия субъектов ОМС, формирование заказа на стационарную медицинскую помощь позволяют оптимизировать работу структур и уменьшить потери в системе ОМС.
Внедрение в практику:
Разработанные технологии, подходы и нормативные документы внедрены и действуют на территории г.Тольятти:
- «Методика расчета стоимости операций в городской больнице № 5 «МедВАЗ» с 1993 г.
- «Положение о платных медицинских услугах в городской больнице № 5 «МедВАЗ» с 1995 г.
- «Положение о благотворительном взносе» с 1996 г.
- «Соглашение об использовании одинаковых подходов к экспертизе качества медицинской помощи и методов ее экспертизы в г.Тольятти» в 1997 г.
- «Положение о порядке формирования плана-заказа на госпитализацию, организация этапности и преемственности медицинской помощи населению г.Тольятти» с 1998 г.
- Положение о документообороте в городской больнице № 5 «МедВАЗ» с 1998 г.
Положения, выносимые на защиту:
- Создание эффективной модели взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования позволяет оптимизировать экономическую и производственную деятельность стационара.
- Внедрение новых технологий и новых форм организации стационарной медицинской помощи обеспечивает доступность медицинской помощи, эффективное использование производственных мощностей и ресурсов стационара, а также сохранение его жизнеспособности.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на Всероссийском пленуме ортопедов-травматологов в г.Ростове-на-Дону в 1996 г., VI съезде травматологов-ортопедов России в г. Нижнем Новгороде в 1997 году, Межрегиональном рабочем совещании «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г.Тольятти Самарской области по обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения в Российской Федерации» в 1998 г., на VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов (г.Самара, 1999 г.).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 11 печатных работ.
Структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 10 приложений. Текст изложен на ______страницах машинописи, иллюстрирован….таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 194 источника, из них 160 отечественных и 34 зарубежных.
Материал и методы исследования.
Исследование выполнено в период с 1994 по 1998 год на базе МЛПУ городской больницы № 5 «МедВАЗ» г.Тольятти Самарской области. Для сравнения использовались производственные показатели стационаров города, области, страны.
В соответствии с поставленными задачами был использован комплекс методов, включающий: статистические, клинические, демографические, математические, нормативные, экономические, социологические методики исследования, моделирование, методы экспертных оценок и сравнительного анализа. В работе использованы опыт, материалы и результаты применения наших разработок, методические материалы и распоряжения органов управления города, области, России, общественных и внедренческих организаций.
Объектами исследования были: стационар городской больницы № 5 «МедВАЗ», другие стационары города и области, страховые компании, территориальный фонд и его филиалы, органы управления здравоохранением, центр «Экспертизы качества медицинской помощи и обеспечения прав пациентов и врачей», общественные организации, законодательные и нормативные документы, касающиеся деятельности учреждений, отчетно-учетная документация.
В качестве материала для исследования и анализа использовались:
- отчетно-учетная документация стационаров города – Ф-30;
- статистические данные городского департамента здравоохранения, Главного управления здравоохранения Самарской области, Министерства здравоохранения Российской Федерации;
- законодательные документы: Законы Российской Федерации и Самарской области;
- нормативные документы, приказы и распоряжения Федеральных органов и органов местного самоуправления, приказы и распоряжения главного врача городской больницы № 5 «МедВАЗ»;
- финансовые отчеты городской больницы № 5 «МедВАЗ».
Объем исследования:
- демографические и статистические данные за последние 5 лет (1994 – 1999);
- отчетные данные о производственной и экономической деятельности стационара городской больницы № 5 «МедВАЗ»;
- 450 анкет социологических исследований больных, находившихся на стационарном лечении;
- результаты экспертизы качества медицинской помощи по автоматизированной технологии у 100 больных детского стационара больницы;
Анализ предлагаемого комплекса методик позволяет считать проведенное исследование репрезентативным.
В проведенном нами исследовании большое значение уделено методам экспертных оценок при определении качества медицинской помощи. В период внедрения системы обязательного медицинского страхования определился один из центральных вопросов – это необходимость обеспечения качества медицинской помощи застрахованным гражданам. При изучении качества медицинской помощи важнейшей задачей являлось внедрение в практику новых систем контроля качества и экономической эффективности медицинской помощи.
Для формирования группы экспертов в городской больнице № 5 «МедВАЗ» у всего врачебного коллектива проведено анонимное определение рейтинга доверия и профессионализма. Рейтинг доверия свыше 0,7 позволил войти этим специалистам в группу экспертов. В больнице такой рейтинг получили 70 врачей, как правило, это были врачи высшей и 1 категории, хотя не у всех заведующих рейтинг оказался выше врачей ординаторов исследуемого отделения.
По методике АТЭ КМП проведена экспертиза 100 историй болезни педиатрической службы, 50% из них подвергнуто метаэкспертизе.
Метаэкспертами выборки выступали эксперты других лечебных учреждений города и области. При математическом анализе материалов экспертизы КМП использовались методы вариационной статистики. Обработка информации как по результатам опроса, так и по данным экспертизы проводилась с использованием ПЭВМ типа IBMRC/AT 486 ДХ2 – 80.
В 1995 г. МСЧ № 1 Волжского автозавода, имевшая в составе поликлиники и стационар, была передана в муниципальную собственность и преобразована в МО «МедВАЗ». В 1997 г. в связи с принятой «Концепцией развития здравоохранения Самарской области на 1996 – 2000 годы» произведена реорганизация МО «МедВАЗ». Были выделены в самостоятельные юридические учреждения поликлиники и стационар, последний был назван городской больницей № 5 «МедВАЗ».
Больница оказывает стационарную помощь взрослому и детскому населению Автозаводского района г.Тольятти с населением в 435,0 тыс. человек и является самым крупным стационаром города. Она создана на базе уникального стационарного комплекса, построенного и спроектированного как единый городок и насчитывает на 01.01.99. 1550 коек. Подразделения больницы (службы) размещены в типовых лечебных корпусах, кроме этого имеются отдельно стоящие здания ремонтной службы, патолого-анатомический корпус, радиологический корпус, радиоизотопная лаборатория, кислородная станция, станция обеззараживания отходов, гаражи, прачечная, пищеблоки и складские помещения.
Основными лечебными подразделениями больницы являются:
- хирургическая служба на 383 койки;
- педиатрическая служба на 459 коек;
- инфекционная служба на 240 коек;
- онкологическая служба на 204 койки;
- родильный дом на 215 коек;
- гастроэнтерологический центр на 55 коек (ГЭЦ);
- лечебно-диагностический центр (ЛДЦ).
Содержание работы.
В исследовании проанализирован опыт и результаты работы городской больницы № 5, лечебных учреждений города и области, разработаны подходы к организации взаимодействия субъектов медицинского страхования и внедрены некоторые нормативные документы.
Установлено, что для оптимизации взаимодействия субъектов ОМС на территории г.Тольятти было необходимо:
- создать эффективную модель экономических и производственных взаимоотношений;
- сформировать план-заказ на госпитализацию больных согласованный со всеми субъектами ОМС, который позволил бы привести в соответствие объем финансирования и объем помощи путем сокращения уровня госпитализации, количества коек и нормализации финансовых потоков в системе ОМС.
Для того чтобы работа субъектов медицинского страхования в городе была более эффективной, нами разработана модель их взаимодействия, объединяющая все основные структуры системы ОМС, в соответствии с их функциями. Созданы положения, регулирующие взаимодействие, организационную структуру и контроль за деятельностью субъектов медицинского страхования.
Для оптимизации экономического и производственного взаимодействия лечебных учреждений в г.Тольятти в 1998 г. было разработано «Положение о порядке формирования плана-заказа на госпитализацию, организации этапности и преемственности медицинской помощи населению г.Тольятти», которое было утверждено и согласовано всеми субъектами ОМС в г.Тольятти.
Введение в действие данного Положения позволило заполнить нормативный вакуум и стабилизировать производственную и финансовую деятельность субъектов ОМС на территории г.Тольятти.
За последние 5 лет значительно изменились объемные показатели деятельности стационара городской больницы № 5 «МедВАЗ». Произошло значительное сокращение коечного фонда, наиболее выраженное в хирургической, педиатрической и гастроэнтерологической службах (табл.1).
Таблица 1
Коечный фонд больницы за 1994 – 1998 гг.
| Подразделения больницы | 1994 г. | 1995 г. | 1996 г. | 1997 г. | 1998 г. |
| Хирургическая служба | 440 | 445 | 430 | 430 | 383 |
| Педиатрическая служба | 550 | 550 | 530 | 530 | 459 |
| Инфекционная служба | 345 | 345 | 240 | 240 | 240 |
| Онкологическая служба | 150 | 170 | 170 | 170 | 204 |
| Родильный дом | 220 | 220 | 220 | 220 | 215 |
| Гастроэнтерологи- ческий центр | 70 | 70 | 70 | 70 | 55 |
| Итого по больнице | 1775 | 1800 | 1860 | 1660 | 1556 |
Как видно из представленной таблицы в больнице сокращено за пять лет 219 коек, что составило 12,3%. И только число онкологических коек увеличилось со 150 до 204, что обусловлено ростом числа онкологических заболеваний и расширением показаний к проведению стационарного лечения больным этой группы.
В соответствии с сокращаемым коечным фондом больницы произошло сокращение штатов. За период с 01.01.97 г. по 01.01.99 г. было сокращено 181,5 штатных единиц (6% от общего числа).
Изменение механизма и объемов финансирования а также в соответствии с потребностью населения и финансовыми возможностями больницы определили профиль и количество коек. Были закрыты отделения, сокращены и перепрофилированы койки, не пользующиеся спросом населения.
Ограничения по согласованному плану-заказу привели к введению лимита на проведение дорогостоящих видов диагностики: компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, радиоизотопной диагностики, что в свою очередь, вызвало резкое уменьшение количества исследований данного профиля в больнице.
В 1998 г. по сравнению с 1996 г. объемы лабораторных и диагностических исследований снизились на 30%. В связи с этим сокращено 90 ставок врачей и средних медработников по лабораторной и диагностической службам.
Введение плана-заказа на госпитализацию и проводимые сокращения коечного фонда и штатного расписания привели к значительному уменьшению госпитализации. Число пролеченных больных сократилось с 46048 в 1994 г. до – 40103 в 1998 г. Сокращение числа выписанных больных произошло за счет уменьшения плановой госпитализации, которая регулируется планом-заказом, контролируемым поликлиниками города.
Существенное изменение произошло в сроках пребывания больных в стационаре (рис. 1).
Рис.1. Средняя длительность лечения в больнице за 1994 – 1998 гг.
По данным рисунка видно, что стабильно снижаются показатели средней длительности лечения в больнице, наиболее выражен этот процесс в хирургической службе за счет внедрения эффективных методов оперативного лечения (эндохирургия в абдоминальной хирургии и травматологии, эндопротезирование у больных с переломами шейки бедра в пожилом и старческом возрасте).
Для сравнения приводим динамику средней длительности лечения больных в стационарах больницы № 5, городских больниц Тольятти, Самары и России (табл. 2).
Таблица 2
Средняя длительность пребывания больных на койке
в стационарах больницы № 5, городских больниц Тольятти,
Самары и России в 1995 – 1998 гг.
| 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | |
| Средняя продолжи-тельность пребы-вания больных на койке: | ||||
| -по России | 16,8 | 16,9 | 16,6 | 16,4 |
| - по Самаре | 14,94 | 15,15 | 14,91 | 14,89 |
| - по городу | 14,69 | 15,05 | 14,43 | 14,51 |
| - по больнице | 13,1 | 13,0 | 12,1 | 12,0 |
Как видно из данных таблицы, проведенная в больнице реструктуризация коечного фонда, применение эффективных методов лечения создают условия для рационального использования коечного фонда стационара и уменьшения затрат на лечение. Значительное влияние на этот процесс оказывают новые технологии лечения больных и новые организационные формы оказания стационарной помощи (стационары дневного пребывания).
Несмотря на уменьшение объемных показателей деятельности стационара, снижения качества медицинской помощи не произошло, что видно из представленной динамики послеоперационной летальности (рис. 2). На рисунке отчетливо прослеживается уменьшение послеоперационной летальности в большинстве служб, особенно значительное снижение ее произошло в хирургической службе, родильном доме. В онкологической службе некоторое увеличение послеоперационной летальности связано с расширением показаний к оперативным вмешательствам при запущенных онкологических заболеваниях.
Рис. 2. Послеоперационная летальность за 1994-1998 гг.
Значительно уменьшилась общая летальность с 0,86% в 1994 г. до 0,54% в 1998 г., что также характеризует стабильность качественных показателей стационарной помощи.
За последние три года значительно увеличилось количество больных и число операций при острой хирургической патологии. Особенно это выражено у больных с управляемой хирургической патологией: холециститом, грыжами, которые оперировались в экстренном порядке, что было одним из негативных следствий введения плана-заказа на госпитализацию.
В 1998 г. в больнице открыты в двух отделениях койки дневного стационара (20 гастроэнтерологических и 10 онкологических коек). Сдерживает развитие дневных стационаров в больнице низкая стоимость госпитализации, не учитывающая реальных затрат на организацию и обеспечение технологии лечебного процесса.
До 1994 г. финансирование больницы проводилось из бюджетных средств на основании сметы. Со второго полугодия 1994 г. на основании Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.91 г., Постановления администрации Самарской области «О переходе Самарской области к медицинскому страхованию граждан» № 436 от 13.12.93 г., а так же договора с МСК «АСКО-ВАЗ» № 6 от 11.03.94 г. больница № 5 работает в условиях обязательного медицинского страхования.
В связи с этим изменились источники финансирования стационара. Основными источниками финансирования больницы являются:
- страховые медицинские компании и территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
- областной и местный бюджет;
- договора с предприятиями, организациями и физическими лицами на оказание платных медицинских услуг;
- благотворительные взносы.
На выполнение базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования больницей получено в 1998 г. – 54981,0 тыс. руб., при выполненном объеме – 69354,0 тыс. руб., что составляет 79,0% (в 1997 – 86,3%, 1996 г. – 94,4%). Приведенная динамика отражает отчетливую тенденцию к сокращению объемов финансирования и росту долгов больницы поставщикам.
В связи с тем, что территориальная программа ОМС не обеспечена финансовыми средствами, а тарифы на медицинские услуги не покрывают затраты на их оказание, фактические расходы больницы в 1998 г. превысили плановые на 3401,0 тыс.руб. (план 71321,0 тыс.руб., фактические расходы - 74722,0 тыс.руб.) или 104,6% (в 1997 г. – 109,9; 1996 г. –105,4).
Финансирование больницы за счет городского бюджета: в 1998 г. из городского бюджета получено 9818,0 тыс.руб., при плане 12197,0 тыс.руб., что составило 65% от плана (в 1997 г. – 70,8%; в 1996 г. - 120%).
В 1998 г. больницей оказано медицинских услуг на платной основе и по договорам с предприятиями и организациями на сумму 9906,0 тыс.руб., поступило фактически на расчетный счет 8855,0 тыс.руб. (процент от общей суммы финансирования 1997 г. – 66,45, 1996 г. – 3,44) Отклонение в сумме 1051,0 тыс.руб. объясняется тем, что оплата за оказанные услуги (в основном хозяйственного характера) произведена взаимозачетом с использованием векселей с дисконтом.
Значительно изменилась оплата труда при введении ОМС. По плану за фактически выполненные объемы следовало израсходовать 33706,0 тыс.руб., фактически израсходовано 38617,0 тыс.руб., отклонение от плана 4911,0 тыс.руб. или –114,6 %, в 1997 г. – 116,5%, в 1996 г. –107,8%.
Перерасход фонда оплаты труда объясняется появлением затрат, не предусмотренных тарифами областного прейскуранта цен на медицинские услуги. Он обусловлен тем, что реальная стоимость труда специалистов, обеспечивающих высокие технологии, в 2-3 раза выше оплаты, предусмотренной тарификацией. Основным источником для этого являются платные услуги и другие внебюджетные источники финансирования.
Увеличившаяся продолжительность отпуска также привела к значительному росту средств для оплаты отпуска, перерасход составил 1967,0 тыс. деноминированных рублей или - 481,2%.
Рост долгов больницы обусловлен также тем, что тарифы на медицинские услуги в областном прейскуранте не пересматривались в течение 2-х лет, при том что цены на коммунальные услуги, медикаменты и продукты питания постоянно увеличивались. Финансированием за счет средств ОМС обеспечивается на сегодняшний день только статьи «Заработная плата», частично «Канцелярские и хозяйственные расходы», «Питание», «Медикаменты».
Анализ финансирования больницы приведен в таблице 3.
Таблица 3
Динамика финансирования больницы за 1994 – 1998 гг.
| 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | |
| Финансирование: | |||||
| - по смете в тыс. деноминирован-ных рублей | 21632 | 49804 | 60767 | 57048 | 88076 |
| В % к факту | 68,2 | 75,6 | 63,4 | 60,8 | 87,1 |
| -ОМС в тыс. де-номинированных рублей | 13637 | 32123 | 54734 | 49908 | 54981 |
| В % к факту | 96,0 | 72,4 | 80,9 | 69,8 | 75,5 |
| - целевое финан-сирование в тыс. деноминирован-ных рублей (бюд-жет +целевые) | 3043 | 6042 | 7182 | 13152 | 12942 |
| -платные и дого-ворные в тыс. деноминирован-ных рублей | 7133 | 10963 | 3553 | 4867 | 8533 |
| В% к факту или предыдущему году | 90,3 | 92,9 | 57,8 | 91,6 | 94,4 |
| Прочие | 5747 | 1731 | 10183 | 2553 | 9283 |
| В % к факту или предыдущему году | 99,9 | 98,4 | 100,7 | 307,2 | |
| Индекс факти-ческого финанси-рование (%) | 166 | 248 | 231 | 281 | |
| Стоимость 1 койки в год | 20,1 | 31,8 | 61,1 | 50,4 | 67,5 |
| Стоимость 1 гос-питализации | 0,8 | 1,3 | 2,5 | 1,9 | 2,6 |
| Индекс стоимости 1 госпитализации (%) | 163 | 313 | 238 | 325 | |
| Средняя заработ-ная плата (на физ.лицо) руб. | 164 | 498 | 871 | 966 | 1083 |
| Индекс заработ-ной платы (%) | 304 | 531 | 589 | 660 | |
| Структура затрат на госпитализа-цию 1 больного всего (факт.расх. /больн.) | 0,7 | 1,5 | 2,2 | 2,2 | 2,5 |
| В т.ч. ст. 1 | 0,2 /28,6 | 0,4 /26,7 | 0,7/ 31,8 | 0,8/ 36,4 | 0,9 /36,0 |
| Ст. 2 | 0,1 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 0,3 |
| Ст. 3 | 0,1 | 0,4 | 0,4 | 0,4 | 0,6 |
| Ст. 9 | 0,1 /14,3 | 0,1 /6,7 | 0,1/ 4,5 | 0,1/ 4,5 | 0,1/ 4,0 |
| Ст. 10 | 0,1 /14,3 | 0,2 /6,7 | 0,3 /13,6 | 0,3 /13,6 | 0,3/ 12,0 |
| Ст. 12 | 0,1 | 0,2 | 0,3 | 0,1 | 0,1 |
| Ст. 16 | - | - | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Ст. 18 | - | - | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
Финансирование из средств ОМС, несмотря на резкий рост цен на медикаменты, оплату труда, коммунальные услуги в 1994-1998 гг., не только не увеличивалось, но и снижалось: 1996 г. – 54734 тыс.руб., 1997 г. – 49908 тыс.руб., 1998 г. – 54981 тыс.руб. Данных средств достаточно только для погашения «защищенных» статей бюджета. Стоимость госпитализации 1 больного за данный период возросла в 3,2 раза: 1994 г. -0,8 тыс.деноминированных руб., 1998 г. – 2,6 тыс.руб. При этом затраты на госпитализацию 1 больного увеличились в 3,6 раз: 1994 г. – 0,7 тыс.руб., 1998 г. – 2,5 тыс.руб. Возросли затраты на статьи 1,2 в 4,5 раза, на статью 3 – в 6 раз, на статью 10 - в 3 раза, на статьи 16, 18 – на 0,1 тыс.руб.
Получили развитие платные медицинские услуги и другие внебюджетные источники финансирования, благотворительные взносы. Прирост в 1998 г. по сравнению с 1997 г. составил 22,7%. Благотворительные взносы населения в 1997 г. составили 4612 тыс. деноминированных рублей, 1998 г. – 3454 тыс. руб. Платные услуги и другие внебюджетные источники финансирования в совокупности составляют 8,9% от всего дохода больницы в 1998 г.
Развитие платных медицинских услуг идет по 2 основным направлениям:
- оказание консультативной и лабораторно-диагностической помощи амбулаторным больным;
- оказание медицинской помощи сверх объемов, оговоренных заказом на госпитализацию.
Развитию и упорядочению оказания платных медицинских услуг способствовала бы, по нашему мнению, экономически обоснованная система ценообразования, которая учитывала бы реальные затраты лечебного учреждения и интересы медперсонала, участвующего в лечебном процессе.
Одной из важных задач является экономия средств, затрачиваемых на хозяйственные нужды. Предпринятые организационные мероприятия и введение жестких лимитов позволили в 1998 г. сократить затраты на автотранспорт на 42%, по услугам связи - на 19,4%, по прачечной - на 29,4%.
В целом фактические расходы на «Капитальный ремонт» уменьшились с 421880 до 302866 рублей или на 24,7%. В связи с дефицитом финансирования были уменьшены на 47,7% плановые затраты на ремонт зданий, вынужденный ремонт соответственно увеличился на 36%.
Анализ производственной и экономической деятельности стационара городской больницы № 5 «МедВАЗ» показывает, что несмотря на уменьшение объемных показателей производственной и экономической деятельности стационара, растут показатели качества медицинской помощи, ее интенсивности.
В структуре дополнительных внебюджетных источников финансирования растет доля платных медицинских услуг.
Пятилетняя практика работы больницы в системе ОМС показала, что страховой тариф в размере 3,6% не позволяет в полном объеме выполнять базовую программу обязательного медицинского страхования. Прейскурант цен на медицинские услуги не покрывает затрат на их оказание, рост цен на товары, услуги, несвоевременное и в неполном объеме финансирование приводит к тому, что больница не может своевременно рассчитаться за услуги поставщиков.
Кредиторская задолженность в основном была по коммунальным платежам; она в соответствии с Федеральным положением «Временный порядок учета погашения задолженности по страховым взносам на обязательное медицинское страхование» проводилась взаимозачетами, векселями (без применения денежных средств).
Для анализа деятельности стационара применялась методика интегральной оценки качества медицинской помощи в соответствии с «Положением о проведении экспертной оценки качества специализированной медицинской помощи в ТМО».
Качество медицинской помощи анализировали с помощью медицинских стандартов: медико-технологических и медико-экономических.
Чрезвычайно важным фактором для сопоставления и оценки деятельности лечебных учреждений города было принятие «Соглашения об одинаковых подходах к экспертизе качества медицинской помощи и методов ее экспертизы в г.Тольятти». Данное Соглашение введено в 1997 г., что позволило создать единое нормативно-правовое пространство и условия для единого подхода к оценке качества медицинской помощи.
В настоящее время лечебные учреждения города, в том числе и наша больница, при оценке качества лечения широко используют методику АТЭ КМП, разработанную в научно-внедренческом медицинском объединении «Центре качества и квалификации» г. Санкт-Петербурга под руководством проф. Чавпецова В.Ф. Методика позволяет разложить лечебный процесс на составляющие, оценить действия лечебного учреждения на всех этапах, выявить врачебные ошибки и определить их ранг тяжести.
Поэтому в сложных случаях в больнице в последнее время для оценки качества медицинской помощи преимущественно используется методология «АТЭ КМП». Компьютерная версия «АТЭ КМП» находится в межведомственном «Центре экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» г.Тольятти.
Для проведения экспертизы качества с использованием АТЭ КМП по всем направлениям медицинской деятельности в г.Тольятти необходимо большое количество подготовленных врачей-экспертов. Не вызывало сомнения, что достаточно большое число высоко квалифицированных врачей, реально способных оценивать деятельность своих коллег, не захотят изменить свою специальность и место работы. Да и деятельность эксперта КМП не только не противоречит повседневной работе врача, но и является предпосылкой для постоянного повышения профессионального уровня в рамках определенной медицинской специальности. Для объединения и координации деятельности врачей-экспертов была выбрана Ассоциация врачей г.Тольятти. Выбор такого решения был продиктован тем, что цели и задачи Ассоциации врачей и экспертизы КМП во многом совпадают. Более того, реально объединить врачей можно, только сосредоточив их внимание на задачах, решение которых будет способствовать их профессиональному росту и позволить получить материальную выгоду. Члены Ассоциации врачей г.Тольятти принимали активное участие в выборе метода оценки КМП и отборе специалистов для выполнения работы по экспертизе КМП. Критерием отбора специалистов была авторитетность врача среди коллег.
В 1996 году Ассоциация врачей г.Тольятти утвердила «Положение о секции врачей-экспертов качества медицинской помощи». Секция осуществляет свою деятельность в соответствии с требованиями Устава Ассоциации. В своей деятельности члены экспертной секции используют единые определения понятий качества медицинской помощи, гарантий КМП, врачебной ошибки, обоснования экспертного мнения, методов проведения экспертизы и метаэкспертизы, сформулированных Санкт-Петербургским НВМО «Центр качества и квалификации», с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения. Она объединяет специалистов различного профиля на добровольной основе после предварительного изучения их рейтинга доверия в медицинской среде по месту основной работы.
Для выявления тех врачей, с экспертными рекомендациями которых их коллеги будут считаться, в больнице с помощью Ассоциации было проведено анонимное анкетирование всего врачебного состава. Врачи, имеющие «Экспертный рейтинг» (рейтинг доверия) 0,7 и выше были рекомендованы главному врачу больницы для создания экспертного совета. Опыт показал, что на величину «экспертного рейтинга» врача оказывают влияние два фактора: уровень профессиональной подготовки врача и известная коллегам объективность при аргументации своих суждений. Высокий «экспертный рейтинг» получили менее 50% врачей, и он нередко не зависел от занимаемой должности и стажа работы.
В больнице для анализа качества медицинской помощи и взаимодействия со страховыми медицинскими организациями организован отдел экспертизы качества медицинской помощи и медицинского страхования. В его функцию входит анализ качества медицинской помощи в стационаре, рассмотрение спорных и конфликтных случаев оказания помощи больным в стационаре, взаимодействие со страховыми компаниями, когда они после проведенной экспертизы уменьшают финансирование или применяют штрафные санкции в случаях некачественной, по их мнению, помощи.
В отделе экспертизы анализируются все случаи расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов. Анализ жалоб застрахованных на оказание помощи осуществляется на всех ступенях экспертизы. В среднем ежемесячно совместно со страховыми компаниями проводится до 100 случаев медико-экономической экспертизы.
Значительная работа в больнице проведена по внедрению автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи АТЭ КМП. С ее помощью проведен анализ 100 историй болезни детской службы, по результатам экспертизы приняты управленческие решения по больнице.
Экспертами Ассоциации врачей г.Тольятти проведена экспертиза законченных случаев стационарного лечения детей в педиатрической службе по нозологиям: острый бронхит, острый аппендицит.
Задачи экспертизы заключались в анализе ошибок при оказании экстренной медицинской помощи детям в педиатрии и детской хирургии, определении степени влияния врачебных ошибок на состояние пациента, установлении негативных следствий этих ошибок, анализе влияния врачебных ошибок на расход медицинских ресурсов.
Материалом для экспертизы явились 50 историй болезни из педиатрического отделения детей младшего возраста и 50 историй болезни из детского хирургического отделения. Экспертиза проведена врачами-экспертами больницы, обученными автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), экспертами, имеющими необходимый для этого рейтинг.
Контрольная экспертиза (метаэкспертиза) 50% от общего количества историй болезни взятых для экспертизы, проведена в Центре экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей г.Тольятти.
При проведении экспертизы законченных случаев стационарного лечения по нозологии «острый бронхит» по методике АТЭ КМП в 50 случаях экспертизы выявлено 147 врачебных ошибок. Среднее количество выявленных врачебных ошибок на один случай оказания медицинской помощи – 2,94.
Структура врачебных ошибок представлена на рисунке 3.
Рис. 3. Структура врачебных ошибок при остром бронхите
Из общего количества врачебных ошибок: по сбору информации о пациенте – 26 (17,7%), по постановке диагноза – 14 (9,5%), по лечению – 107 (72,8%), по преемственности – 0 (0%).
Основное количество врачебных ошибок сосредоточено в разделе лечения и сбора информации о пациенте. Ошибки лечения связанные с фармакотерапией чаще всего касались замечаний по описанию (33%) и по применению (29%).
Общее количество негативных следствий на ресурсы здравоохранения составило 85 случаев (перерасход ресурсов 56%; неполное использование ресурсов – 44%), большинство негативных следствий касались фармакотерапии.
Риск неоптимального использования ресурсов составил 1,70. Риск негативного влияния врачебных ошибок на состояние пациентов имелся в 28 случаях лечения и составил 0,56. Из них в 24 случаях ошибки фармакотерапии могли замедлить выздоровление пациентов. В 4 случаях была вероятность возможного развития дисбактериоза кишечника.
В.Ф.Чавпецовым предложена классификация врачебных ошибок по их следствиям:
- Первого ранга тяжести – ошибки, влияющие, как минимум, на две группы следствий с обязательным влиянием на состояние пациента и социальные ресурсы.
- Второго ранга тяжести – ошибки, влияющие, как минимум, на одну группу следствий с обязательным влиянием на состояние пациента, но без влияния на социальные ресурсы.
- Третьего ранга тяжести – ошибки, влияющие на одну-четыре группы следствий, но не влияющие на состояние пациента и социальные ресурсы.
- Четвертого ранга тяжести – ошибки, влияющие или только на оценку процесса оказания помощи, или только на управление здравоохранением.
Ошибки при оказании медицинской помощи при остром бронхите распределены по классам в соответствии с приведенной классификацией. Надлежащее КМП -8%. Распределение ошибок по классам: ошибки 1 класса оставили 2%, ошибки 2 класса – 42%, ошибки 4 класса – 48%.
Результаты автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи по теме «острый аппендицит» показали, что в 50 историях болезни выявлены 132 врачебные ошибки. Среднее количество выявленных врачебных ошибок на один случай оказания медицинской помощи – 2,64.
Из общего количества врачебных ошибок: по сбору информации о пациенте - 73 (55%), по лечению - 55 (42%), по преемственности - 4 (3%); ошибок по постановке диагноза не было.
Основное количество врачебных ошибок сосредоточено в разделе сбора информации о пациенте и лечения. Сравнивая относительные величины врачебных ошибок между собой по острому бронхиту и аппендициту, прослеживаем большее количество замечаний по фармакотерапии (0,94) и лабораторной диагностике (1,10).
Риск возникновения врачебной ошибки составил 2,64. Риск негативного влияния врачебных ошибок на состояние пациентов и риск социально значимого ухудшения состояния пациента составил 0,20. В 10 случаях лечения имелись негативные последствия на состояние пациента. Из них в 6 случаях – реальное развитие патологического состояния, в 4 случаях - возможное развитие. В одном случае новое патологическое состояние пациента было спровоцировано действиями врачей.
Сравнивая показатели данных рисков при остром бронхите и остром аппендиците, нужно отметить, что при остром аппендиците риски оказались меньше, но значимость допущенных ошибок больше.
Риск неоптимального использования ресурсов при остром аппендиците составил 1,42. Преобладает неполное использование ресурсов, особенно методов лабораторной диагностики.
В зависимости от комбинации врачебных ошибок различных рангов тяжести ненадлежащее КМП разделено на 6 классов.
- К первому классу относятся случаям оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки только 4-го ранга тяжести.
- Ко второму классу относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки только 3-го и 4-го рангов тяжести с обязательным негативным влиянием на оптимальность использования ресурсов здравоохранения.
- К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе выявлены врачебные ошибки не выше 2-го ранга тяжести, не повлиявшие на оптимальность использования ресурсов здравоохранения.
- К четвертому классу ненадлежащего КМП относятся случаям оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки не выше 2-го ранга тяжести, негативно повлиявшие на оптимальность использования ресурсов здравоохранения.
- К пятому классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки 1-го ранга тяжести, но без негативных следствий для оптимальности использования ресурсов здравоохранения.
- К шестому классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки 1-го ранга тяжести, повлекшие за собой неоптимальное использование ресурсов здравоохранения.
Распределение массива случаев медицинской помощи по классам ненадлежащего КМП позволяет пользователю АТЭ составить представление о состоянии КМП и в дальнейшем использовать данные об изменении его структуры для оценки эффективности проводимых мероприятий. Их результатами может быть улучшение или ухудшение КМП, определение которых представлены ниже.
Случаи оказания медицинской помощи при остром аппендиците распределены согласно предложенной классификации по классам ошибок. Ошибки первого класса составили – 10%, второго класса - 62%, четвертого класса - 2%, шестого класса – 16%. Надлежащее качество оказания медицинской помощи – 10%.
По результатам проведенных экспертиз было принято управленческое решение:
- усилить контроль заведующих отделениями за фармакотерапией: рассчетом доз лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, и за сочетанием лекарственных препаратов;
- заведующему приемным отделением контролировать оформление врачами отделений историй болезни (описание качественных характеристик жалоб, течение заболевания, перкуссии легких и т.д.);
- контролировать выполнение медицинских стандартов обследования больных при остром аппендиците;
- своевременно обосновывать отсрочки оперативного лечения у больных с подозрением на острый аппендицит;
- контролировать ведение карты анестезиологического пособия в случаях, когда оперативное лечение длится более 15-20 минут.
В результате постоянно проводимой работы по повышению качества стационарной медицинской помощи населению интегральные показатели деятельности больницы постоянно улучшаются.
Для анализа качества медицинской помощи в больнице постоянно используется метод анонимного анкетирования пациентов. Проведенные исследования у 450 больных показали, что 70% из них отметили неудовлетворенность медикаментозным обслуживанием, питанием и санитарно-гигиеническим состоянием отделений.
Особенная неудовлетворенность по этим позициям была характерна для педиатрических и акушерско-гинекологических отделений больницы. Свыше 90% пациентов и матерей, ухаживающих за детьми, недовольны санитарно-гигиеническим состоянием отделений, питанием и медикаментозным обслуживанием. Эти составляющие части медицинской услуги являются наиболее важны для этой категории пациентов (уход родителей за детьми в педиатрических отделениях и неудовлетворенность санитарно-гигиеническими условиями для беременных и рожениц). Вместе с тем только 25% опрошенных отметили неудовлетворенность квалификацией и отношением медицинского персонала к своим обязанностям и больным.
Были сделаны предложения по организации дневного стационара в педиатрических отделениях с участием родителей в процессе лечения (сдача крови, поддержание санитарно-гигиенического состояния отделений).
С целью интенсификации деятельности работы хирургических отделений использовалась методика доплаты за выполненные операции с учетом их объема и сложности. Это позволило увеличить оперативную активность более чем в 1,5 раза, что равносильно открытию дополнительного отделения на 60 коек. Доплата к основному заработку составила около 30%. Для финансирования этой работы использовались средства договора с ВАЗом.
Основной целью наших предложений по стабилизации производственно-экономической деятельности лечебного учреждения является сохранение доступности основных видов медицинской помощи для населения в системе ОМС и обеспечение достойной оплаты труда медицинским работникам.
Считаем, что стабилизировать финансовое положение лечебно-профилактических учреждений можно также и за счет областного целевого медицинского займа. Для этого необходимо:
- создать систему инвестирования средств населения, альтернативную вкладу в сберегательный банк;
- выдавать в виде кредитов средства на развитие стационаров, в частности на приобретение дорогостоящего оборудования;
- с целью рационального расходования бюджетных средств, необходимо утвердить Положение о порядке приобретения определенного дорогостоящего оборудования и порядке получения и погашения больницами кредита на эти цели;
- разрешить приобретение оборудования только на средства кредита, после предоставления соответствующего обоснования и бизнес-плана;
- предусмотреть соответствующую ответственность руководи-телей за непогашение в срок полученных кредитов и займов и нерациональное использование закупленного оборудования.
Должны быть разработаны методики оценки экономической эффективности объединения (укрупнения) больниц и принципов их децентрализации: четкие критерии и процедура принятия решения об объединении либо разукрупнении лечебных учреждений.
Для принятия решений по реорганизации системы ОМС и принципов финансирования необходимо разработать методику оценки экономической эффективности предложений по изменению основных принципов организации ОМС и оплаты медицинской помощи; разработать однозначные механизмы прогнозирования развития ситуации в зависимости от тех или иных действий, затрагивающих систему ОМС и организацию оказания медицинской помощи населению Самарской области.
Реорганизации сети учреждений здравоохранения и внедрение ресурсосберегающих технологий должны преследовать в первую очередь принципы финансовой стабилизации в здравоохранении.
В связи с внедрением системы обязательного медицинского страхования возникла необходимость разработки жесткого норматива финансового и кадрового обеспечения населения медицинской помощью и рационального расходования средств, направляемых на охрану здоровья граждан.
Нами обоснована и применена на практике система использования накопленных статистических данных для формирования заказа на госпитализацию, согласованного с первичным звеном медико-санитарной помощи, адекватной имеющимся в системе обязательного медицинского страхования финансовым средствам. Данная разработка является составной частью финансового механизма для использования средств обязательного медицинского страхования в обеспечении равных возможностей получения медицинской помощи гражданами в объемах и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. При этом рассматриваются не только сложившаяся структура медицинской помощи в городе, но и потребности ее реорганизации в новых условиях.
Таким образом, проведенные исследования и разработанные подходы и мероприятия позволили оптимизировать структуру и взаимоотношения лечебных учреждений города и других субъектов ОМС, анализировать и управлять качеством медицинской помощи, стабилизировать финансовое положение стационара, добиваться эффективной работы всех подразделений больницы.
В ы в о д ы
- Разработанная модель взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования позволила сократить на 12,3% коечный фонд больницы, средние сроки пребывания в стационаре на 20%, затраты на содержание стационара на 5%.
- Финансовое положение больницы дестабилизируется низким тарифом на медицинские услуги, покрывающим лишь 30% затрат на их оказание, использованием векселей с дисконтом до 40%, применяемых для погашения задолженности за коммунальные услуги и хозяйственные нужды.
- Проведенные социологические исследования у 450 пациентов стационара показали, что более 70% больных не удовлетворены медикаментозным обеспечением, питанием и санитарно-гигиеническим состоянием отделений.
- В результате внедрения плана-заказа на стационарную помощь стабилизированы сроки и объемы платежей, сократилась задолженность страховых компаний с 32% до 18%, плановая госпитализация в больнице сократилась с 50% до 23%.
- Применение новых эффективных технологий диагностики, лечения и оплаты труда привели к увеличению интенсивности труда в хирургии более чем в 1,5 раза, что равноценно открытию дополнительного 60 коечного хирургического отделения.
- Предложенные методы контроля и управления качеством медицинской помощи в стационаре, уменьшение средней длительности лечения позволили сделать медицинскую помощь более эффективной, сократить затраты на ее оказание.
- За исследуемый период финансирование стационара за счет платных, договорных услуг, ДМС, благотворительных взносов увеличилось более чем в 3 раза, что позволяет стабилизировать финансовое положение больницы.
- Снижения качественных показателей деятельности стационара (общебольничной, послеоперационной летальности, интегральных показателей) за исследуемый период не произошло.
Практические рекомендации
1.Использовать предлагаемые модели взаимодействия субъектов ОМС для повышения эффективности и качества стационарной медицинской помощи.
2.Проведение рейтинга доверия и компетентности врачей силами Ассоциации врачей позволяет сформировать в больнице экспертную группу, пользующуюся доверием врачей и объективно отражающую качество медицинской помощи.
3.Широкое использование дополнительных факторов стабилизации экономического положения больницы: платных медицинских услуг, благотворительных взносов, ДМС, становится возможным только при наличии четко сформулированной и экономически обоснованной базовой программы ОМС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Опыт применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи//В кн.:Материалы межрегионального рабочего совещания 16-17 декабря 1997.- Тольятти, 1998.- с. 75-80. (соавт. Д.В.Крюченков, Т.В.Левина).
2.Социальные реформы, реформирование здравоохранения и их влияние на общество//В кн.:Материалы межрегионального рабочего совещания 16-17 декабря 1997.- Тольятти, 1998.- с. 87-92.
3.Оплата операций – важнейший стимул к улучшению и совершенствованию хирургической работы//В кн.:Материалы Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России.- Ростов-на-Дону, 18-21 сентября 1996.- с. 363-365. (соавт. А.С.Лескин, В.В.Колесников, В.В.Козлов, Н.Л.Кардаков, В.А.Давыденко,В.Д.Шатохин).
4.Экономические аспекты стационарной ортопедо-травматологической помощи в условиях обязательного медицинского страхования//В кн.:VI съезд травматологов и ортопедов России.- Нижний Новгород, 1997.- с. 49. (соавт. Н.Л.Кардаков, В.В.Козлов, В.Д.Шатохин).
5.Характеристика показателей работы родильного дома МУЗ «Городская больница № 5 «МедВАЗ»//В кн.: Материалы юбилейной конференции акушеров-гинекологов Тольятти.- Тольятти, 1999.- с. 35-36. (соавт. Н.Н.Хуторская).
6.Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи как способ управления качеством лечения //В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- Тольятти, 1999.- с. 143-147. (соавт. Ю.Б.Песков, В.Д.Шатохин).
7.Взаимодействие субъектов обязательного медицинского страхования в г.Тольятти//В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- Тольятти, 1999.- с. 148-153. (соавт. Р.А.Михайлов, В.Д.Шатохин).
8.Качество медицинской помощи и медицинские стандарты//В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- Тольятти, 1999.- с. 154-157. (соавт. В.Д.Шатохин).
9.Пути реформирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования// В кн.:Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика – основа деятельности врача первичного звена» – 30 ноября – 1 декабря 1999.- Самара, 1999.- с. 21 (соавт. А.Г.Сапрыкина).
10.Роль и значение государственных гарантий в системе обязательного медицинского страхования//В кн.: Сборник статей Самарской областной юбилейной конференции, посвященной 70-летию детского санатория «Волжские зори».- Самара, 1999.- с. 10-11. (соавт. А.Г.Сапрыкина).
11. Результаты применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в детском стационаре//Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко.-Москва, 1999.- с. 121-124.
Список сокращений
АТЭ КМП – автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
КМП –качество медицинской помощи
ПЭВМ – персональная электронно-вычислительная машина
ПЭВМ – персональная электронно-вычислительная машина
ДМС – добровольное медицинское страхование
МЛПУ - муниципальное лечебно-профилактическое учреждение
МО – медицинское объединение
МСК – медицинская страховая компания
ТМО – территориальное медицинское объединение
НВМО – научно-внедренческое медицинское объединение
