Сравнительная характеристика эффективности и безопасности использования средств и систем для домашнего отбеливания зубов

На правах рукописи

ПОПОВКИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ И СИСТЕМ ДЛЯ ДОМАШНЕГО ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

14.00.21 – «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Вагнер Владимир Давыдович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Максимовский Юрий Михайлович

доктор медицинских наук Колесник Анатолий Григорьевич

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства РФ»

Защита состоится 20 мая 2009г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

по адресу: 199991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» (г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16)

Автореферат разослан 17 апреля 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Гусева И.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние годы значительно возросли эстетические требования, предъявляемые пациентами к стоматологическому лечению. Достижения современной науки и развитие новых методов позволили расширить арсенал консервативного эстетического стоматологического лечения. Технологии лечения изменения цвета твердых тканей зуба (МКБ-10 К03.7) (далее по тексту - отбеливание зубов) занимают видное место в этом ряду (Ронкин К.З., Мазо А., Ильин Ф.Ю, 2002; Krause F., Jersen S., Braun A., 2008).

Популярность данной процедуры неуклонно растет (Луцкая И.К., Н.В. Новак., 2008; Krause F., Jersen S., Braun A., 2008). Производители средств для отбеливания зубов активно занимаются продвижением своей продукции на стоматологическом рынке. По данным Р. Гольдштейна (2003) в настоящее время широко применяются домашнее, профессиональное и комбинированное отбеливание зубов.

Отношение врачей-стоматологов к отбеливанию до сих пор не однозначное: одни специалисты - категорически отвергают имеющиеся методики, другие - активно пропагандируют, считая их альтернативой применению виниров и металлокерамических конструкций (Акулович А.В., Монашерова О.Г., 2008). Доступность средств для домашнего отбеливания зубов на российском рынке накладывает на стоматологов дополнительную ответственность в области информирования населения об их составе, зависимости результатов отбеливания от выбранного метода, вида отбеливающего компонента и о возможных побочных проявлениях (Денисов Л.А., 2002).

В литературе мы не обнаружили сведений о сравнительной оценке рецептур средств для домашнего отбеливания, имеющих в своем составе различные отбеливающие компоненты. Также отсутствует характеристика данных клинических исследований об эффективности и безопасности использования этих средств, хотя отдельными авторами проводились исследования и анализировались 2-3 образца данной продукции (Соловьёва A.M., 2001, Крихели Н.И., 2002, Alonso de la Pena V., Balboa Cabrita O., 2006). Мы не получили подробной информации о влиянии отбеливающих препаратов на микрофлору рта. На сегодняшний день отсутствуют сведения о генотоксических свойствах средств для домашнего отбеливания зубов. Нет четкого разделения, какая продукция может быть отнесена к средствам гигиены рта и использоваться пациентами самостоятельно, какая должна применяться по назначению и под контролем врача. Вышеперечисленные факты привели к формулированию предмета нашего исследования.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности и безопасности использования различных средств и систем для домашнего отбеливания зубов.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить законодательную и нормативно-правовую базу, регулирующую оборот средств по уходу за зубами и полостью рта на территории Российской Федерации, в части отбеливающих средств, и провести анализ рецептур различных средств и систем для домашнего отбеливания зубов.
2. Изучить отношение пациентов к отбеливанию зубов в домашних условиях, используя метод социологического опроса.
3. Изучить эффективность отбеливания зубов различными по составу домашними отбеливающими средствами и системами и возникающие при их использовании побочные эффекты.
4. Изучить безопасность использования различных по составу домашних отбеливающих средств и систем (влияние на состояние фосфорно-кальциевого обмена в эмали и слюне; на нормальную микробную флору рта пациентов, на структуру ДНК - генотоксическое действие).

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ химических составов и рецептур девяти различных средств и систем для домашнего отбеливания зубов, и подтверждено, что механизм изменения цвета твердых тканей зуба при использовании домашних отбеливающих средств носит комбинированный характер.

Впервые установлено, что хлоритсодержащие отбеливающие средства оказывают более выраженное повреждающее действие на эмаль зуба, при этом регенерационные процессы в эмали продолжаются дольше, чем при использовании средств, содержащих пероксид водорода и пероксид карбамида.

Впервые изучено влияние различных средств и систем для домашнего отбеливания на состав микробной флоры рта пациентов и установлено, что их использование не оказывает негативного влияния на состояние нормальной микрофлоры рта.

Впервые проведена оценка воздействия средств для домашнего отбеливания зубов на структуру ДНК клеток перевивной культуры HeLa и выявлено, что препараты, содержащие в качестве отбеливающего компонента пероксид водорода и его соединения, в отличие от систем с хлоритом натрия, оказывают повреждающее действие в отношении ДНК клеток перевивной культуры HeLa путем реализации однонитевых разрывов.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Максимальный результат изменения цвета твердых тканей зуба до 4 тонов получен при использовании средств, содержащих пероксид водорода и пероксид карбамида. Применение хлоритсодержащих препаратов дает изменение оттенка до 3-4-х тонов. Стабильность результатов домашнего отбеливания (до 6 месяцев) обеспечивают средства, содержащие пероксид водорода и пероксид карбамида.
2. Средства и системы для домашнего отбеливания оказывают активное воздействие на твердые ткани зуба, приводящее к нарушению их минерализации, более выраженной при использовании хлоритсодержащих препаратов.
3. Средства и системы для домашнего отбеливания зубов не оказывают негативного влияния на состояние нормальной микрофлоры рта.

Практическая значимость

Внесены предложения в законодательные и нормативно-правовые документы с целью упорядочения регистрации средств для домашнего отбеливания зубов.

Разработана новая медицинская технология «Методика лечения изменения цвета твердых тканей зуба после прорезывания с использованием отбеливающих препаратов в домашних условиях», где предложены методы домашнего отбеливания зубов, предназначенные для стоматологов-терапевтов и стоматологов общей практики, которые могут быть использованы как в стоматологических поликлиниках, так и в домашних условиях по назначению и под контролем врача.

На основании полученных данных предложен алгоритм использования отбеливающих средств в домашних условиях, который обеспечивает эффективное и безопасное отбеливание зубов и снижает риск возможных осложнений.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены: на 9-й международной практической конференции «Косметические средства и сырье. Безопасность и эффективность» (г. Москва, 2004); международном конгрессе по эстетической стоматологии (г. Москва, 2005); научно-практической конференции «Новое в стоматологии» (г. Омск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Ульяновск, 2008).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, отделения профилактики совместно с лабораториями биохимии, микробиологии и отделом сертификации и стандартизации ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены на Федеральном уровне (внесены рекомендации в проект Федерального закона «О техническом регламенте о парфюмерно-косметической продукции» о составе средств для отбеливания зубов.)

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в лечебный процесс ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» г. Тюмени, ООО «Идеал Д» г. Омска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 13 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 155 источников, в том числе 96 отечественных и 59 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач использованы следующие методы: метод экспертной оценки составов (рецептур) продукции, клинический, биохимический, микробиологический, токсикологический, социологический и статистический. Изучена законодательная и нормативно-правовая база государственной регистрации и сертификации средств и систем для домашнего отбеливания зубов, в соответствии с которой происходит регулирование выпуска в обращение на территории Российской Федерации средств по уходу за зубами и полостью рта, в частности, средств для домашнего отбеливания зубов.

При проведении экспертной оценки составов средств для домашнего отбеливания зубов, прошедших санитарно-эпидемиологическую экспертизу и государственную регистрацию в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, использовались данные государственного реестра (за период 2005 - 2007 гг.) и материалы производителей средств для домашнего отбеливания зубов, поступающие в испытательные центры с целью последующей регистрации и сертификации. При экспертизе акцент делали на информацию об используемых в продукции отбеливающих компонентах и рекомендациях производителей по способу применения того или иного средства.

По результатам проведенной экспертизы для исследования были отобраны наиболее популярные средства, различающиеся отбеливающими компонентами, и сформированы группы:

1 группа - средства, содержащие пероксид водорода (отбеливающие полоски «Blend-a-med Whitestrips»; гель-аппликатор для отбеливания «Colgate Simply White»);

2 группа - средства, содержащие пероксид карбамида (отбеливающая зубная паста из системы «Rembrandt восхитительная белизна»; отбеливающая зубная паста «Rembrandt Plus»);

3 группа - средства, содержащие хлорит натрия (карандаш-аппликатор «Rapid White 2»; отбеливающая система «Brilliant» с каппами).

Отбеливание проводили в соответствии с рекомендациями от производителей, курс - 14-21 день, кратность применения - 2 раза в день по 15-30 минут, зубная паста – по 3 минуты.

В клиническом исследовании принимали участие 135 добровольцев в возрасте от 18 до 55 лет, в том числе женщин -78 (58,5%), мужчин -57 (41,5%). Среди желающих отбелить зубы были люди разных социальных слоев (рис.1), не имеющие в анамнезе тяжелой соматической патологии, аллергических реакций на компоненты, содержащиеся в отбеливающих средствах, ортопедических конструкций, кариозных полостей, клиновидных дефектов, реставраций и пломб на вестибулярных поверхностях зубов в области отбеливания, а также иных противопоказаний к отбеливанию зубов.

Рис. 1. Распределение респондентов по социальному положению и полу.

По состоянию пародонта пациенты разделились следующим образом: интактный пародонт - 51; катаральный гингивит - 72; пародонтит легкой степени - 12 человек. Обследуемые были предупреждены о необходимости отказа от курения и употребления «красящих» продуктов питания (красное вино, кока-кола, свекла, черника и т.д.). Все пациенты предварительно давали информированное добровольное согласие об участии в исследовании и принципах предлагаемого лечения.

Отбор обследуемых и наблюдение за ними проводились на базе отделения профилактики ЦНИИС и ЧЛХ (51 человек), городской стоматологической поликлиники г. Кургана (14 человек), ООО «Стоматологическая поликлиника №3» г. Тюмени (20 человек), ООО «Стоматологическая практика» г. Челябинска (15 человек), ООО «Идеал Д» г. Омска (35 человек). Врачи, проводившие манипуляции, были калиброваны по методам отбеливания, методикам осмотра и контроля за результатами отбеливания зубов.

До начала отбеливания пациенты прошли обучение правилам индивидуальной гигиены рта, всем участникам было проведено механическое удаление цветного налета и зубных отложений ручным методом с использованием инструментов (крючки, скейлеры), шлифование и полирование зубов с помощью полировочной пасты и специального инструмента (щеточки, резиновые колпачки). Контрольную группу не формировали, исходные данные каждого участника в дальнейшем служили контролем. Стоматологические осмотры пациентов для оценки состояния твёрдых тканей зуба, слизистой оболочки рта, тканей пародонта осуществляли в начале исследования, сразу после курса отбеливания, через 1 и 6 месяцев после отбеливания.

Перед началом процедуры отбеливания обследуемые заполняли специально разработанную анкету. Вопросы, предложенные в анкете, были подразделены на несколько функциональных блоков. Первый блок включал вопросы, касающиеся причин неудовлетворенности пациентами цветом своих

зубов. Второй блок освещал вопросы стоматологического и соматического статуса обследуемых и наличия факторов, способствующих изменению цвета их зубов. Третий блок характеризовал состав респондентов по возрасту, полу, образованию, социальному и материальному положению. На каждого пациента оформлялась карта индивидуального наблюдения, включающая результаты динамических наблюдений.

В исследовании использовали следующие клинические индексы:

1. Индекс гигиены рта ОНI-S (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964).

2. Индекс кровоточивости десен Muhlemann (H.P.Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлл (Cowel C.R. 1975)

3. Тест на гиперчувствительность зубов до и после использования средств для домашнего отбеливания проводили субъективным методом на основании жалоб пациента и механически с помощью стоматологического зонда и пустера.

4. Диагностика очаговой деминерализации эмали зубов при помощи метода окрашивания 2% водным раствором метиленового синего (Л.А.Аксамит, 1978).

5. Оценка изменения цвета зубов по развернутой шкале VITA™ (VITA Zahnfabrik, Германия).

6. Оценка результатов осветления зубов пациентами (по субъективным ощущениям пациентов).

С целью изучения влияния средств для домашнего отбеливания на эмаль зубов были проведены биохимические исследования показателей смешанной нестимулированной слюны (щелочная, кислая и тартратрезистентная фосфатаза) и кислотной биопсии эмали (содержание Са и Р). Материалом для биохимического исследования явились смешанная нестимулированная слюна и биоптат эмали у 51 пациента, которым было назначено домашнее отбеливание зубов, из них 27 использовали отбеливающие средства на основе пероксида водорода и пероксида карбамида, 24 - на основе хлорита натрия. Смешанную нестимулированную слюну собирали натощак, одновременно проводили кислотную биопсию эмали (по модифицированной методике В.К.Леонтьева - В.А.Дистеля, 1975). До начала отбеливания, сразу после завершения курса и через 6 месяцев после проведения процедуры домашнего отбеливания зубов, в смешанной слюне определяли содержание кальция общего, фосфора неорганического, активность щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы общей и тартратрезистентной, а в биоптате эмали скорость выхода в него кальция и фосфора и соотношение этих показателей.

Определение антимикробной активности средств и систем для домашнего отбеливания зубов проводили на трех штаммах микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Streprtococcus mutans и смешанной культуре выделенной изо рта. В качестве контроля был использован 0,01% раствор хлоргексидина биглюконата. С целью оценки влияния средств для домашнего отбеливания на микроэкологию рта было проведено изучение состояния микробной флоры у пациентов до отбеливания, сразу после завершения курса отбеливания и спустя 30 дней после его завершения. Для участия в микробиологическом исследовании было сформировано три группы. Первую составили 15 пациентов, использовавшие для домашнего отбеливания средства, содержащие перекисные соединения (пероксид водорода и пероксид карбамида), а вторую - 14 пациентов, использовавшие средства с хлоритом натрия. Для сравнения была сформирована контрольная группа из 15 человек, которые использовали гигиеническую зубную пасту (на основе диоксида кремния). Материал для исследования микрофлоры рта брали у пациентов натощак. Результаты оценивали по критерию В.В. Хазановой (1996г): дисбиотический сдвиг, дисбактериоз 1-2 степени, дисбактериоз 3 степени, дисбактериоз 4 степени.

Метод щелочного гель-электрофореза изолированных клеток выполнялся в соответствии с методическими рекомендациями РАМН «Применение метода щелочного гель-электрофореза изолированных клеток для оценки генотоксических свойств природных и синтетических соединений» и Европейским стандартом EN 13784:2001. Он основан на регистрации различной подвижности в постоянном электрическом поле ДНК и возможных фрагментов ДНК-лизированных клеток, заключенных в агарозный гель.

При анализе результатов, полученных при анкетировании пробандов, было использовано несколько статистических методик. Проводилась проверка на нормальный закон распределения (гауссовский) и дисперсионный анализ (ANOVA). В процессе статистического анализа использовалась статистическая программа Statistice for Windows 6,0, 2003.

Результаты исследования и их обсуждение

В связи с появлением на рынке большого количества новых рецептур и различных форм отбеливающих средств возникают проблемы при подтверждении их безопасности, регистрации и реализации, так как действующие нормативные документы, к сожалению, не актуализированы и не учитывают всей специфики современной продукции. Установлено, что несовершенство действующей нормативно-правовой базы привело к тому, что более половины (62,5%) отбеливающих средств и систем, содержащих более 0,1% соединений пероксида водорода, зарегистрированы на территории Российской Федерации как обычные гигиенические средства и используются пациентами без ограничений.

Экспертиза нормативно-правовой документации на средства для отбеливания зубов, как отечественного, так и зарубежного производства, показала что, согласно требованиям Директивы по косметике ЕС 76/768 «к средствам гигиены полости рта могут быть отнесены средства для отбеливания зубов, содержащие перекись водорода и другие соединения или смеси, выделяющие перекись водорода, включая перекись карбамида и перекись цинка в концентрации не более 0,1 % Н2О2 содержащейся или выделяемой». По настоянию ведущих производителей средств гигиены рта в 2007 году рассматривался вопрос о внесении изменений в косметическую Директиву ЕС с целью допуска в свободную продажу продукции, содержащей перекись водорода и другие соединения или смеси, выделяющие перекись водорода, включая перекись карбамида и перекись цинка в концентрации от 0,1 % Н2О2 до 6% Н2О2. Однако, международной ассоциацией стоматологов данное предложение было отвергнуто. В связи с этим, нами внесены рекомендации в проект Федерального закона «О техническом регламенте о парфюмерно-косметической продукции» о составе средств для отбеливания зубов, аналогичные требованиям действующей Директивы по косметике ЕС.

В настоящий момент на территории РФ государственной регистрации подлежат «средства для отбеливания зубов, содержащие (только) перекись водорода в концентрации более 0,1%». Нами внесены предложения по изменению и уточнению перечня продукции, подлежащей государственной регистрации в Роспотребнадзоре, а именно: «средства по уходу за зубами и полостью рта, содержащие перекиси и хлориты металлов, пербораты, перкарбонаты, пероксикислоты, гипохлориты и их сочетания, включая перекись карбамида, перекись цинка, перекись кальция, хлорит кальция, хлорит натрия, хлорит калия, двуокись хлора и перекись водорода в концентрации более 0,1% Н2О2, содержащейся или выделяемой». Внесение вышеперечисленных изменений и дополнений в нормативно-правовую базу позволит упорядочить процедуру регистрации, что в свою очередь снизит возможность свободного и бесконтрольного использования пациентами не совсем безопасной продукции.

Проведенный нами сравнительный анализ химических составов девяти средств и систем для домашнего отбеливания зубов и изучение их рецептур говорит о комбинированном механизме отбеливающего эффекта вышеуказанной продукции. Типичная композиция средств и систем для домашнего отбеливания зубов представляет собой комбинацию следующих основных компонентов:

• окислители - отбеливающие вещества, изменяющие цвет зубов (пероксид водорода, пероксид карбамида, хлорит натрия),
• абразивно-полирующие компоненты - высокодисперсные порошки неорганической природы, обеспечивающие очищающее (осветляющее) и полирующее действие (диоксид кремния и оксид алюминия),

• ингредиенты, препятствующие образованию зубного налета (этилендиаминтетрауксусная кислота, пирофосфат натрия, цитрат натрия, папаин),
• лечебно-профилактические добавки - антикариозные (монофторфосфат натрия),
• влагоудерживающие вещества - предупреждают затвердевание пасты, добавляются с целью увеличения длительности хранения, (глицерин, полиэтиленгликоль, пропиленгликоль и сорбит),
• поверхностно-активные вещества (ПАВ) - предназначены для регулирования агрегативной устойчивости и пенообразующих характеристик (амидопропиленбетаин, лаурилсульфат натрия, полисорбат, гидрогенизированное касторовое масло),
• загустители / связующие вещества - высокомолекулярные соединения, определяющие реологические свойства продукции (карбоксиполиметилен - карбомер (карбопол),
• вкусо-ароматические добавки - вводятся для коррекции вкуса и улучшения потребительских свойств продукции (сахаринат натрия),
• консерванты - вводятся в продукцию для защиты от пролифирации микроорганизмов (триклозан, лимонная кислота),
• вспомогательные компоненты - стабилизаторы рН и соединений перекиси водорода (фосфорная кислота, триэтаноламин, гидрокситолуол бутилированный, станнат натрия).

Таким образом, функциональная специфика средств и систем для домашнего отбеливания зубов обеспечивается, прежде всего, за счет различных окислителей. В ряде средств отбеливающее действие усиливается за счет ввода дополнительных абразивных компонентов и веществ, препятствующих образованию зубного налета, что подтверждает данные производителей и ряда авторов Ореховой Л.Ю. (2004), Сахаровой Э.Б., Стасенковой М.А. (2008).

По данным социологического исследования средний возраст пациентов, желающих отбелить зубы, у мужчин составлял 36,3 ± 11,5 лет и у женщин - 35±3,7 лет, что в целом совпадает с данными Ильина Ф.Ю., Бабурова А.В. (2003). Наибольший процент желающих провести домашнее отбеливание зубов был среди служащих, при этом женщин было больше, чем мужчин. Среди рабочих, руководителей и учащихся оказалось, что мужчины не удовлетворены цветом своих зубов чаще, чем женщины. Данные анкетирования показали, что женщины в 3 раза чаще злоупотребляют курением, чем мужчины. В потреблении красящих продуктов мужчины опережают женщин на 2,2%. Жители г. Москвы реже употребляют красящие продукты питания, чем жители других территорий. Около половины респондентов пользуются помимо зубных паст и зубных щеток дополнительными средствами гигиены рта. При чем, женщины чаще используют жидкие средства и зубные нити, а мужчины в два раза чаще применяют зубочистки.

В ходе изучения изменения степени чувствительности зубов было установлено, что женщины в 10 раз чаще отмечают наличие гиперестезии, по сравнению с мужчинами. Материалы наших исследований подтверждают данные Крихели Н.И. (2001) о том, что основное осложнение, возникающее при проведении домашнего отбеливания зубов это повышение их чувствительности. Наибольшее воздействие на эмаль зубов, вызывающее появление гиперестезии, оказывают средства для домашнего отбеливания, содержащие пероксид водорода и пероксид карбамида.

Все участники исследования тщательно проводили домашние гигиенические мероприятия как до процедуры отбеливания, так и после нее. В начале исследования суммарное значение индекса ОНI-S во всех группах в среднем составило 1,0±0,12, что соответствовало хорошему уровню гигиены рта. В ходе исследования (сразу после курса домашнего отбеливания, через 1 месяц, через 6 месяцев) значения индекса практически не изменялись (средние значения: 0,8±0,10; 0,9±0,06; 0,9±0,07 соответственно).

Несмотря на то, что по данным анкетирования, только 15,6% пациентов предъявляли жалобы на кровоточивость десен, в ходе клинического исследования у 84 пациентов (62,2%) было установлено наличие кровоточивости. Интенсивность кровоточивости десен была оценена нами в пределах от 1 до 2 (по Мюллеману). После окончания курса отбеливания в 1 и 2 группах кровоточивость снизилась (в 1 группе - с 52,9% до 27,5%; во 2 группе - с 65,9% до 31,8%); в 3 группе - осталась без изменений.

Производители средств и систем для домашнего отбеливания зубов активно продвигают свою продукцию на российском рынке, обещая потребителям легкое, быстрое и безопасное отбеливание зубов в домашних условиях на 6-8 тонов с гарантией сохранения эффекта от 1 года до 2-х лет.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что максимальный отбеливающий эффект (до 4 тонов) обеспечивают средства, содержащие пероксид водорода и пероксид карбамида, по сравнению с хлоритсодержащими препаратами.

Как видно на рисунке 2 у пациентов 1 группы цвет зубов сразу после курса отбеливания не изменился у 8,2% пациентов, у 49,8% - осветление зубов произошло на 4 тона, на 3 тона - у 23,7%, на 2 тона у 12,3% и на 1 тон - у 6,0% пациентов.

Рис. 2 Динамика изменений цвета зубов у пациентов 1 группы

Во второй группе после отбеливания цвет изменился на 4 тона у 35,2%, на 3 тона - у 30,6%, на 2 тона - у 11,1%, на 1 тон - у 14,2%, не изменился - у 9,0% (рис.3).

Рис. 3 Динамика изменений цвета зубов у пациентов 2 группы

У пациентов третьей группы цвет остался без изменений у 30,8%, на 1 тон зубы стали светлее у 21,6%, на 2 тона - у 25,3%, на 3 тона - у 14,1%, на 4 тона - 8,2% (рис.4). Максимальный отбеливающий (на 4 тона) эффект получен у пациентов с более «темным» исходным цветом эмали зубов (А 3.5;А4, В3; В4; Д3). Сразу после отбеливания в 1 и 2 группах цвет зубов изменился от 1 до 4 тонов у 91,8% и 91,1% соответственно, а в 3 группе от 1 до 4 тонов у 69,2%.

Рис. 4 Динамика изменений цвета зубов у пациентов 3 группы

С течением времени отбеливающий эффект ослабевает. Через 1 месяц в 1 и 2 группах эффект отбеливания сохранялся от 1 до 4 тонов в 66,9% и 69,0%, в 3 группе - от 1 до 4 тонов (62,0%). Через 6 месяцев отбеливающий эффект сохранялся в 1 и 2 группах - у половины пробандов (54,3% и 45,1%), в 3 группе - только у 18,2%, через 12 месяцев во всех трех группах цвет вернулся к исходному (рис. 5). Таким образом, через 6 месяцев после отбеливания, при применении хлоритсодержащих средств цвет возвращался к исходному. При использовании отбеливающих средств, содержащих пероксид водорода и пероксид карбамида изменение цвета достоверно отличалось от нуля (т.е. эффект сохранялся). Через 12 месяцев, после проведенного домашнего отбеливания цвет во всех трех группах не отличался от исходного.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что максимальный и более стабильный во временном отношении отбеливающий эффект оказывали средства, содержащие пероксид водорода и пероксид карбамида, по сравнению с хлоритсодержащими препаратами.

Рис. 5 Сохранение результатов отбеливания.

Через месяц у лиц, которые не смогли отказаться от приема красящих продуктов, зубы потемнели до 7 тонов, у лиц соблюдающих «прозрачную» диету эффект сохранялся или зубы потемнели до 3 тонов. Через 6 месяцев эти данные в целом остались на прежнем уровне. Таким образом, прием красящих продуктов привел к тому, что через 6 месяцев изменение цвета зубов достоверно неотличимо от 0, т.е. цвет вернулся к исходному во всех группах. Без приема красящих веществ изменения цвета через 6 месяцев достоверно отличались от 0, т.е. отбеливающий эффект сохранялся. Таким образом, употребление красящих продуктов приводит к тому, что через месяц цвет возвращается к исходному при использовании любых отбеливающих средств.

Результаты биохимических исследований показали, что средства для домашнего отбеливания зубов не оказывают негативного влияния на состав смешанной слюны. После проведения курса отбеливания в обеих группах наблюдалось снижение уровня кислой, щелочной и тартратрезистентной фосфатаз смешанной слюны при незначительном изменении уровня кальция и фосфора в биоптате эмали. После отбеливания, во все сроки, уровень ферментов был в пределах нормы, что может указывать на снижение уровня воспалительных процессов в тканях пародонта. Наши исследования показали, что в результате отбеливания в эмали наблюдается деминерализация, особенно при применении хлоритсодержащих средств. Однако, спустя 6 месяцев после курса домашнего отбеливания, состав биоптата эмали возвращается к исходным значениям. При использовании пероксидсодержащих отбеливающих средств естественные механизмы реминерализации оказываются достаточными для восстановления исходного уровня соотношения Са/Р в твердых тканях зубов. У хлоритсодержащих отбеливающих средств повреждающее действие на эмаль выражено сильнее. Соотношение Са/Р сразу после курса их применения 1,8 (по сравнению с исходными данными 2,67). Причем, даже через 6 месяцев этот показатель

остается низким (1,98). Таким образом, лицам с очагами деминерализации эмали, в частности, с множественным кариесом, домашнее отбеливание зубов проводить не рекомендуется, особенно с использованием хлоритсодержащих средств, что совпадает с выводами Максимовского Ю.М., Макеевой И.М., Жоховой Н.С. (1998).

Определение антимикробной активности средств для домашнего отбеливания в условиях in vitro показало, что все используемые нами препараты обладали антимикробной активностью по отношению к Staphylococcus aureus, Streprtococcus mutans и смешанной культуре выделенной изо рта. Проведение исследования микрофлоры рта после курса домашнего отбеливания зубов позволяет нам аргументировано констатировать, что применяемые нами препараты не оказывают отрицательного воздействия на состояние нормальной микрофлоры рта. Количество лактобактерий нормализовалось, исчез золотистый стафилококк, количество грибов рода Candida приблизилось к норме. Количество пациентов первой группы, у которых при фоновом исследовании был диагностирован дисбактериоз 1 – 2 степени, составил 13, 3%, во второй группе - 21,4%, сразу после отбеливания в первой группе количество таких пациентов снизилось до 0, а во второй группе – до 7,1%. Полученные данные можно рассматривать как благоприятный фактор, способствующий нормализации микробиоценоза рта.

Изучение ДНК-повреждающего действия выявило, что препараты, содержащие в качестве отбеливающего компонента пероксид водорода и пероксид карбамида, в отличие от систем с хлоритом натрия, оказывают повреждающее действие в отношении ДНК клеток перевивной культуры HeLa путем реализации однонитевых разрывов. Как правило, однонитевые разрывы в результате действия механизмов репарации клеток восстанавливаются. Поскольку данные исследования проводились на клеточном уровне в условиях эксперимента, мы не можем полностью экстраполировать полученные результаты на организм человека, но они еще раз подтверждают нашу позицию о том, что средства для домашнего отбеливания зубов не должны использоваться пациентами самостоятельно, постоянно и бесконтрольно. Длительное и частое использование пероксидсодержащих препаратов, как наиболее эффективных отбеливающих систем, может быть не безопасно.

Таким образом, проведенные нами лабораторные и клинические исследования, показали, что для достижения стабильных результатов отбеливания зубов в домашних условиях и снижения риска появления осложнений (повышенная чувствительность, деминерализация эмали), необходим контроль со стороны врача-стоматолога за процессом и результатами отбеливания.

ВЫВОДЫ

1. Действующая законодательная и нормативно-правовая база, регулирующая оборот средств по уходу за зубами и полостью рта, в части отбеливающих средств, не соответствует современным требованиям и нуждается в актуализации. Ее несовершенство привело к тому, что более половины (62,5%) отбеливающих средств и систем, содержащих более 0,1% соединений пероксида водорода зарегистрированы и используются как обычные средства гигиены рта.

2. Анализ рецептур показал, что средства для домашнего отбеливания обеспечивают изменение цвета зуба за счет комбинированного действия их компонентов. Изменение цвета твердых тканей зуба обеспечивается, прежде всего, за счет различных окислителей (пероксида водорода, пероксида карбамида, хлорита натрия). В ряде средств отбеливающее действие усиливается за счет ввода дополнительных абразивных компонентов (диоксида кремния, оксида алюминия) и веществ, препятствующих образованию зубного налета (полифосфатов, папаина).

3. Пациенты имеют высокую мотивацию к отбеливанию зубов вне зависимости от возраста, пола, образовательного уровня и материального обеспечения.

4. Максимальный результат изменения цвета твердых тканей зуба (до 4 тонов) обеспечивают средства, содержащие пероксид водорода и пероксид карбамида (49,8% и 35,2% соответственно) по сравнению с хлоритсодержащими препаратами (до 4-х тонов у 8,2%). Через 6 месяцев отбеливающий эффект сохраняется у половины пациентов, использующих средства, содержащие пероксид водорода и пероксид карбамида (54,3% и 45,1% соответственно), в группе, использующей средства, содержащие хлорит натрия, только у 18,2%.

5. Применение средств для домашнего отбеливания на основе пероксида водорода и пероксида карбамида вызывает снижение соотношения Са/Р в биоптате эмали до 2,17±0,51 (по сравнению с исходными данными 2,46±0,99). Через 6 месяцев соотношения Са/Р нормализуется до 2,32±0,81. У хлоритсодержащих средств повреждающее действие на эмаль выражено сильнее. Соотношение Са/Р сразу после курса их применения снижается до 1,8±0,51 (по сравнению с исходными данными 2,67±0,94). Через 6 месяцев уровень соотношения Са/Р остается низким (1,98±0,75).
6. Количество лактобактерий во всех группах нормализовалось, патогенный стафилококк после курса отбеливания не определялся, титр грибов рода Candida снизился. Средства для домашнего отбеливания зубов не оказывают негативного влияния на состояние нормальной микрофлоры рта.
7. Препараты, содержащие в качестве отбеливающего компонента пероксид водорода и пероксид карбамида, в отличие от систем с хлоритом натрия, оказывают повреждающее действие в отношении ДНК клеток перевивной культуры HeLa за счет реализации однонитевых разрывов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения безопасности домашнего отбеливания зубов его следует проводить под контролем врача не чаще 1 раза в полгода.

2. Для прогнозирования результатов изменения цвета твердых тканей зуба при назначении домашних отбеливающих средств необходимо изучать их рецептуру и предупреждать пациентов о том, что максимальный отбеливающий эффект обеспечивают средства, содержащие пероксид водорода и пероксид карбамида по сравнению с хлоритсодержащими препаратами.

3. Для снижения риска получения отрицательных результатов при использовании домашних условиях необходимо информировать пациента об отказе от курения, употребления красящих продуктов питания не только в период проведения домашнего отбеливания, но и после него.

4. Для получения стабильных результатов отбеливания зубов в домашних условиях и уменьшения возможности возникновения осложнений следует придерживаться разработанного нами алгоритма:

• Сбор анамнеза.
• Определение причин дисколорита зубов.
• Клиническое обследование.
• Наличие показаний/противопоказаний для отбеливания зубов в

домашних условиях.

• Обсуждение возможных осложнений после процедуры домашнего отбеливания зубов, а также поведения пациента после проведения курса домашнего отбеливания зубов (отказ от курения, употребления красящих продуктов питания).

• Оформление информированного добровольного согласия пациента на проведение процедуры лечения дисколорита зубов в домашних условиях.
• Выбор домашнего отбеливающего средства.

• Проведение отбеливания зубов:

• механическое удаление цветного налета и зубных отложений в кабинете стоматолога;
• проведение первой процедуры курса домашнего отбеливания зубов в кабинете стоматолога;
• курс отбеливания зубов в домашних условиях под контролем врача на этапах;
• регистрация полученных результатов после курса домашнего отбеливания (по шкале VIТА, в дневное время - врач, ассистент, пациент);
• регистрация степени удовлетворенности пациента результатами отбеливания.

• Проведение курса реминерализующей терапии (индивидуально, по назначению лечащего врача-стоматолога).
• Рекомендации по поведению пациентов после отбеливания, индивидуальный подбор средств по уходу за зубами и полостью рта.
• Повторный осмотр через 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Да и нет отбеливанию зубов // Материалы 10-ой и 11-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» и труды 8 съезда Стоматологоческой Ассоциации России.-М.-2003.-С. 43-76. (В соавт. с Сахаровой Э.Б., Прокушевой О.А.)
2. Анализ рецептур средств для домашнего отбеливания зубов // Институт стоматологии.-2005.-№2(27).-С. 88-89 (В соавт. с Сахаровой Э.Б.)
3. Сравнительный анализ рецептур средств для домашнего отбеливания зубов // Проблемы стоматологии.-Екатеринбург.-2005.-№1.-С. 22-23. (В соавт. с Вагнером В.Д., Сахаровой Э.Б., Уланцевой Г.Г.)
4. Профессиональное отбеливание зубов. Основные положения // Профилактика сегодня.-М.-2008.-№8.-С.26-28. (В соавт. с Вагнером В.Д.)
5. Изучение влияния средств и систем домашнего отбеливания зубов на микроэкологию полости рта // Клиническая стоматология.-2008.-№3(47).-С.86-89. (В соавт. с Вагнером В.Д., Дмитриевой Н.А.)
6. Сравнительная оценка влияния различных средств для домашнего отбеливания зубов на твердые ткани зуба // Институт стоматологии.-2008.-№3(40).-С. 74-76. (В соавт. С Вагнером В.Д., Житковым М.Ю.)