Особенности клинико – микробиологической адаптации новорожденных при оперативном родоразрешении
На правах рукописи
Буланов
Роман Леонидович
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО – МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ
АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Архангельск – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре неонатологии и перинатологии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Чумакова Галина Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.
доктор медицинских наук, профессор Терновская В.А.
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится “____” октября 2008г. в “___” часов на заседании диссертационного Совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу: 163061,
г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51).
Автореферат диссертации разослан “ ” сентября 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Титова Л.В.
Актуальность проблемы
Своевременное и правильное формирование микробиоценоза во многом определяет состояние здоровья новорожденного и влияет на его развитие (Ахмадеева Э.Н. 2007).
Известно, что симбиотическая микрофлора является важным фактором физического благополучия ребенка служит чувствительным индикатором здоровья, меняясь при различных заболеваниях и «доклинических» нарушениях гомеостаза (Шендеров Б.А. 2001, Gronlund M.M. et all 1999, Canfield L.Y. et all 2005).
Одной из важных медико-социальных задач является обеспечение здоровья новорожденных. Микробиологический аспект проблемы является одним из основных, однако он почти не разработан концептуально. В общем виде этот аспект может быть сформулирован как «правильная закладка и формирование нормальной микрофлоры организма новорожденного», при этом под нормальной микрофлорой понимается совокупность всех сложных, эволюционно закрепленных микробиоценозов органов, тканей или участков тела, контактирующих с внешней средой (Хавкин А.И. 2006, Бондаренко В.М. 2007). Патология формирования микрофлоры новорожденного в акушерских и детских стационарах связана с дефицитом источников нормальной флоры, особенно анаэробной, и с колонизацией госпитальными штаммами условно-патогенных бактерий. Возникновение гнойно-септических инфекций – наиболее известное, хотя и не единственное, последствие нарушения микроэкологии новорожденного (Абаев Ю.К. 2007, Jorgensen J.H. 2006).
В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к росту дисбиотических состояний среди детей раннего возраста. Возросла длительность заселения организма новорожденных облигатными представителями нормальной микрофлоры с 3 - 4 дней (40 – 50-е годы) до 8 – 10 дней (70-е годы) и по последним данным составляет 20 – 25 суток. К моменту выписки из роддома только около 30% детей имеют нормально сформированную микрофлору кишечника и зева, и 66,8% - нормальную флору кожи (Лебедева О.В. и др., 1999).
В контаминации новорожденного и ребенка первого года жизни большую роль играет микрофлора родовых путей матери (Гневашева И.А. и др., 2002.)
Как происходит контаминация ребенка рожденного в стерильных условиях в настоящее время детально не изучено. Ребенок, родившийся путем операции кесарева сечения, имеет ряд особенностей влияющих на становление микробиоценоза (интраоперационное введение антибактериальных препаратов роженице, новорожденный не выкладывается на материнский живот, позднее прикладывается к груди, первые 2-3 суток находится отдельно от матери).
В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 12 - 21,2%, изменяясь в зависимости от региона и уровня лечебного учреждения (Серов В.Н. 2004, Рыбин М.В. 2005, Стрижаков А.Н., Баева О.Р. 2007, Дудка С.В. 2006, Callister L.C. 2008).
Учитывая высокую частоту и расширение показаний к оперативному родоразрешению необходимо более детально изучить становление микробиоценоза у ребенка родившегося оперативным путем и его влияние на адаптацию и развитие новорожденного.
Цель исследования: изучить особенности клинико-микробиологической адаптации новорожденных при оперативном родоразрешении и определить их влияние на состояние здоровья ребёнка в неонатальном периоде.
Задачи исследования:
- Изучить особенности адаптации детей, родившихся оперативным путём в зависимости от вида обезболивания во время операции.
- Оценить влияние микробиоценоза кишечника матери на становление микрофлоры основных биотопов (кожи, ротоглотки, кишечника) в неонатальном периоде у ребёнка, родившегося оперативным путём.
- Выявить особенности становления микробиоценозов основных биотопов (кожа, ротоглотка, кишечник, конъюнктива) и их влияние на заболеваемость в неонатальном периоде у детей, родившихся путём операции кесарева сечения.
- Оценить влияние факторов риска перинатального периода на клинико-микробиологическую адаптацию ребёнка, родившегося оперативным путём.
- Оценить эффективность противоинфекционной обработки глаз в родильном доме у детей, родившихся абдоминальным путём.
Научная новизна исследования
Впервые определены клинические особенности адаптации младенцев в динамике неонатального периода в зависимости от способа обезболивания при оперативном родоразрешении.
Впервые проведено комплексное изучение формирования биоценоза основных биотопов на протяжении первого месяца жизни у детей, родившихся оперативным путём.
Получены новые данные о влиянии микробиоценоза кишечника матери на становление микрофлоры основных биотопов ребёнка, рождённого путём операции кесарево сечение.
Впервые показано, что постнатальная профилактика гнойно – воспалительных заболеваний глаз 1% тетрациклиновой мазью у детей, родившихся оперативным путём не влияет на частоту развития конъюнктивитов в неонатальном периоде и способствует контаминации конъюнктивы условно – патогенной микрофлорой резистентной к тетрациклину.
Практическая значимость
Совокупность представленных клинических данных позволяет рекомендовать спинальную анестезию как предпочтительный метод обезболивания операции кесарево сечение.
Установлены особенности контаминации основных биотопов облигатной и условно – патогенной микрофлорой в динамике неонатального периода у детей, родившихся оперативным путём.
Определено непосредственное влияние состояния микрофлоры кишечника матери на становление микробиоценоза основных биотопов у новорожденного ребёнка, извлечённого путём кесарева сечения.
Результаты исследования позволяют выделить совокупность перинатальных факторов оказывающих влияние на клинико – микробиологическую адаптацию ребёнка в неонатальном периоде при оперативном родоразрешении.
Основные положения выносимые на защиту
- Вид обезболивания, применяемый во время операции кесарево сечение влияет на адаптацию новорожденного ребёнка. У детей, родившихся под общим обезболиванием в сравнении с детьми, родившимися под спинальной анестезией чаще выявляются срывы процессов постнатальной адаптации.
- Кишечный микробиоценоз матери определяет формирование облигатной микрофлоры основных биотопов новорожденного ребенка при абдоминальном родоразрешении.
- К окончанию неонатального периода у детей родившихся оперативным путём не формируется микробиоценоз основных биотопов, что приводит к нарушению колонизационной резистентности и способствует развитию гнойно-септических заболеваний.
- Постнатальная профилактика гнойно – воспалительных заболеваний глаз у детей, родившихся путем кесарева сечения, не влияет на частоту развития конъюнктивита в неонатальном периоде и способствует заселению конъюнктивы условно – патогенной антибиотико-резистентной микрофлорой.
Апробация работы и внедрение результатов в практику
Материалы диссертации доложены на: 1) на ХХХV Ломоносовских чтениях СГМУ «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск 2006); 2) на II Всероссийском междисциплинарном конгрессе «Ребёнок, врач, лекарство» (Санкт Петербург 2007); 3) на заседании научной конференции молодых ученых с международным участием СГМУ (Архангельск 2007); на итоговой научной сессии СГМУ и СЗо РАМН XXXVI Ломоносовские чтения (Архангельск 2007); 6) на областном обществе неонатологов (Архангельск 2008).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК. Материалы исследования включены в информационно-методическое письмо департамента здравоохранения г. Архангельска «Микробиологические методы исследования в детских отделениях» (Архангельск 2002) и учебное пособие «Состояние микробиоценозов основных биотопов в неонатальном периоде в зависимости от способа родоразрешения» (Архангельск 2008).
Результаты исследования используются, в педагогическом процессе на кафедрах неонатологии и перинатологии а так же микробиологии, вирусологии и иммунологии Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов (акт внедрения от 19 мая 2008г). Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы родильного отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7 г. Архангельска» (акт внедрения от 04 июня 2008г).
Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» № госрегистрации 01040001415.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей, 20 рисунками, двумя клиническими примерами.
Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 175 источников, в том числе 108 отечественных и 65 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследования проводились в период с 2003 – 2007 гг. на базе родильного отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7» (зам. глав. врача по родовспоможению Попова Е.Ф.). Микробиологические исследования проводились на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Северного государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.н., проф. Бажукова Т.А.)
Формирование и отбор групп проводился совместно с кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии.
Дизайн исследования – когортное проспективное.
Проведено комплексное клиническое обследование 500 пар мать-ребёнок.
Обследование новорожденного состояло из: клинического обследования и оценки неврологического статуса во время пребывания ребенка в родильном отделении и в возрасте 1 месяц. Нервно-психическое развитие оценивалось на 5-7 сутки и в возрасте 1 месяц. Оценка по профилю угнетения-раздражения проводилась в первые и 5-7 сутки жизни.
При отборе пар мать-дитя для проведения микробиологических исследований использовались следующие критерии:
- включения – плановое кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом при сроке гестации 37-41 неделя.
- не включения – разрыв плодных оболочек до начала операции, тяжёлые декомпенсированные состояния беременной.
- исключения – наличие воспалительных изменений в последе.
С использованием критериев включения, не включения и исключения нами отобрано 30 пар мать-ребёнок.
Обследование женщины включало в себя исследование отделяемого со слизистой носа и кал на дисбактериоз в послеродовом периоде.
Микробиологическое обследование новорожденного включало в себя:
- Исследование микрофлоры толстой кишки на 5-7 сутки и в возрасте 1 месяц.
- Исследование микрофлоры слизистой зева на 5-7 сутки и в возрасте 1 месяц.
- Исследование микрофлоры кожи на 5-7 сутки и в возрасте 1 месяц.
Для изучения контаминации конъюнктивы у детей, родившихся путем операции кесарева сечения обследованы 20 новорожденных.
Микробиологическое обследование новорожденного включало в себя:
- Исследование околоплодных вод из желудка ребенка для контроля стерильности.
- Исследование микрофлоры конъюнктивы на 5-7 сутки жизни и в возрасте 1 месяц.
Методы статистической обработки результатов исследования
Расчёт объёма выборки проводился при помощи программы Epitable.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы SPSS (v. 13.0). По критерию Колмогорова–Смирнова выборки были проверены на нормальность распределения. Для нормально распределённых показателей достоверность различий средних значений определялась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для прочих показателей применялся непараметрический критерий Манна–Уитни. Для выявления зависимостей между показателями были вычислены бивариантные коэффициенты корреляции Пирсона (для нормального распределения) и Спирмена (для прочих). Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез принимали меньше 0,05.
Результаты исследований и Обсуждение
С учетом влияния перинатального анамнеза на течение родов, ранней адаптации новорожденного и дальнейшего развития ребенка нами оценены возрастная структура обследуемой группы женщин, количество беременностей и родов в анамнезе, наличие экстрагенитальной патологии, хронических урогенитальных инфекций, особенности течения настоящей беременности, а также назначение беременной – роженице – родильнице лекарственной и антибактериальной терапии.
В возрастной структуре обследованной группы преобладали женщины старше 25 лет (66,6 %), оставшуюся часть (33,3 %) составили женщины от 21 года до 25 лет.
В обследованной группе первобеременных женщин было 36,6 %, повторно беременных 63,3 %, из них 13,3 % составили первородящие, а 50,0 % женщин имели повторные роды.
Беременность на фоне экстрагенитальной патологии протекала у 93,3 % обследованных, в структуре патологии преобладали: миопия высокой степени (40,0 %), заболевания сердечно-сосудистой системы (30,0 %), заболевания желудочно- кишечного тракта (30,0 %), эндокринная патология (26,6 %). Сочетание нескольких хронических заболеваний наблюдалось у 36,6 % женщин.
Урогенитальные заболевания во время беременности отмечались у 83,3 % обследованных. Ведущее место среди урогенитальной патологии занимали кольпиты различной этиологии (56,6 %), обострения хронического пиелонефрита и эрозии шейки матки наблюдались с одинаковой частотой и составили по 23,3 %. Сочетание нескольких урогенитальных заболеваний наблюдалось у 43,3 % беременных.
У 16,6 % женщин во время беременности определялись иммуноглобулины класса G к цитомегаловирусу.
Острыми респираторными заболеваниями во время беременности переболели 70,0 % женщин, из них 16,6 % повторно.
При расчёте относительных рисков установлено, что сочетание хронической урогенитальной инфекции с острыми респираторными заболеваниями во время беременности увеличивает риск инфицирования околоплодных вод на 50% (RR=0,5).
Во время беременности были госпитализированы для обследования и лечения 46,6 % женщин. Нами выявлено влияние госпитализации во время беременности на контаминацию матери и ребёнка условно-патогенной микрофлорой, в частности золотистым стафилококком (рис.1).
Рис.1. Влияние госпитализации во время беременности на контаминацию матери и ребёнка золотистым стафилококком.
Лекарственные препараты во время беременности назначались 86,6 % обследованных, из них 4 и более лекарственных средства получили 63,3 %.
Антибактериальные препараты во время беременности не назначались, в родах антибактериальную терапию получили все роженицы (цефазолин 2,0 г интраоперационно), после родов антибактериальная терапия была продолжена 70,0 % родильниц.
При проведении корреляционного анализа установлены взаимосвязи между антибактериальной терапией матери после родов и контаминацией новорожденного условно – патогенной микрофлорой (рис.2).
Рис.2. Влияние антибактериальной терапии матери после родов на контаминацию новорожденного условно – патогенной микрофлорой
У всех женщин (100 %) роды были срочные (37–40 недель беременности). У всех кесарево сечение было плановым, до начала родовой деятельности, при целых околоплодных водах. Показаниями к операции явились: миопия высокой степени, требующая исключения потужного периода (30,0 %), тяжелый сочетанный гестоз (16,6 %), по сумме относительных показаний (16,6 %), заболевания сердечно-сосудистой системы (13,3 %), патология опорно-двигательного аппарата (10,0 %), эпилепсия (3,3 %), миома матки крупных размеров (3,3 %), повторное кесарево сечение (3,3 %).
Клиническое обследование новорожденных
Все новорожденные дети были разделены на две группы в зависимости от вида обезболивания во время операции. Первую группу составили 284 новорожденных от матерей, которым во время операции проводилось общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз). Во вторую группу вошли 216 новорожденных, матерям которых во время операции использовалась спинно-мозговая анестезия (СМА).
Все дети родились доношенными. Состояние 91,0% детей первой группы и 95,4% детей второй группы при рождении оценено как удовлетворительное. В состоянии средней степени тяжести родилось 5,5% детей первой группы и 4,6% - второй. Тяжёлое состояние при рождении выставлено 3,4% новорожденных первой группы. Первичные реанимационные мероприятия были проведены 16,3% новорожденных первой группы и 6,0% - второй. Кислородотерапию в операционной получили 90,0% новорожденных первой группы и 65,0% - второй (р<0,05). В палате интенсивной терапии кислорододотерапия была продолжена 23,0% и 5,0% новорожденных первой и второй групп соответственно (р<0,01).
Оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах была выше у детей, родившихся под спинальным обезболиванием (рис.3).
Примечание: * - р<0,05
Рис.3. Оценка по шкале Апгар в зависимости от вида обезболивания
При оценке профиля угнетения-раздажения в первые и 5-7 сутки жизни выявлено, что дети родившиеся под общим обезболиванием имеют более выраженное угнетение нервной системы, которое не проходит к окончанию раннего неонатального периода (рис.4)
1-е сутки 5 – 7 сутки
Примечание: * - р<0,05 ** - р <0,01 ***р<0,001
Рис.4. Средние оценки профиля угнетения – раздражения в зависимости от вида обезболивания.
В периоде ранней неонатальной адаптации выявлен ряд различий по частоте встречаемости отдельных клинических симптомов (таблица 1)
Таблица 1
Частота встречаемости отдельных клинических симптомов в раннем неонатальном периоде в зависимости от вида обезболивания в %
| Симптом | Общее обезболивание | Спинальная анестезия |
| Наруш. мыш. тонуса | 60,0 | 38,6 |
| Токсическая эритема | 86,6* | 31,8 |
| Желтуха физиологическая | 63,0 | 43,0 |
| Желтуха конъюгационная | 32,7 | 22,7 |
Примечание: * - р<0,001
Докорм в родильном доме получали 80,0% детей первой группы и 20,0% - второй (р<0,01). Тем не менее максимальная убыль массы тела (МУМТ) была достоверно больше в первой группе 7,6±0,3% чем во второй 6,7±0,3% (р<0,05).
В позднем неонатальном периоде также выявлен ряд различий по отдельным клиническим симптомам и нозологическим формам (рис.5).
При оценке физического развития в возрасте 1 месяц установлено, что среди детей первой группы только 20,0% имеют среднее гармоничное развитие, в то время как во второй группе – 55,0% (р<0,001)
К окончанию неонатального периода у детей, родившихся под общим обезболиванием выявлены достоверно меньшие прибавки массы и длины тела по сравнению с детьми, родившимися под спинальной анестезией (рис.6).
Таким образом из проведённого исследования видно, что вид обезболивания во время операции влияет на адаптацию новорожденного ребёнка. У детей, родившихся под общим обезболиванием с большим напряжением протекают процессы постнатальной адаптации, что необходимо учитывать при динамическом наблюдении за данной группой новорожденных.
Примечание: * - р<0,05 ** - р<0,01
Рис.5. Частота встречаемости отдельных клинических симптомов в неонатальном периоде в зависимости от вида обезболивания в %.
Примечание: * - р<0,05 ** - р<0,001
Рис.6. Средние прибавки массы и длины к окончанию неонатального периода в зависимости от вида обезболивания.
Микробиологическое обследование родильниц
Результаты исследования микробиоценоза толстой кишки у родильниц представлены в таблице 2.
У 86,6 % женщин количество бифидобактерий находилось в пределах возрастной нормы, в то время как количество лактобактерий было ниже нормы у 96,6 %. У 66,6 % женщин отмечалось снижение количества бактероидов. Количество кишечной палочки с типичными свойствами в пределах возрастной нормы было у 43,3 % обследованных, ниже нормы у 36,6 % и выше нормы у 20,0 %. Лактозонегативная кишечная палочка высевалась у 43,3 % обследованных, при этом у 6,6 % ее количество было в пределах возрастной нормы, а у 36,6 % превышало допустимые значения.
Таблица 2
Характеристика биоценоза толстой кишки у обследованных женщин
| Микроорганызмы | Количество, Lg КОЕ/г (М±m) | Частота, % |
| Бифидобактерии | 8,9±0,18 | 100,0 |
| Лактобактерии | 3,7±0,3 | 100,0 |
| Бактероиды | 8,1±0,2 | 100,0 |
| E. faecium | 6,3±0,4 | 76,6 |
| E. faecalis | 6,4±0,3 | 66,6 |
| Клостридии | 2,5±0,2 | 40,0 |
| E. coli | 7,4±0,3 | 100,0 |
| E. coli лактоза негативная | 7,1±0,5 | 43,3 |
| E. coli гемолитическая | – | – |
| S. aureus | 2,9±0,2 | 13,3 |
| Условно-патогенные энтеробактерии | 7,8±1,9 | 6,6 |
| НГОБ | 4,5±0 | 3,3 |
| Стафилококки | 5,3±0,1 | 16,6 |
| C. albicans | 3,8±0,2 | 60,0 |
| C. tropicalis | 5,2±0 | 3,3 |
| C. krusei | 4,8±0,2 | 6,6 |
Анализ частоты высева условно-патогенной микрофлоры показал, что золотистый стафилококк был выделен у 13,3 % женщин, грибы рода Кандида у 70,0 %, из них 60,0 % составила Candida albicans, 6,6 % Candida krusei и 3,3 % Candida tropicalis. При этом у 13,0 % их количество превышало возрастную норму.
Золотистый стафилококк со слизистой носа был выделен у 13,3 % обследованных женщин.
Таким образом, у всех обследованных женщин (100 %) беременность протекала на фоне дисбиоза кишечника, что может повлиять на формирование биоценоза у новорожденного ребенка.
Становление микробиоценозов основных биотопов у новорожденных
в динамике
Микробиоценоз кишечника
Характер микрофлоры толстой кишки в неонатальном периоде представлен в таблице 3.
Из данных ее видно, что к окончанию неонатального периода формирование микробиоценоза кишечника не завершено и, несмотря на то, что и на 5–7, и на 30 сутки жизни количество бифидобактерий соответствует возрастной норме, количество лактобактерий не достигает возрастной нормы к 30 суткам. Количество типичных эшерихий в раннем неонатальном периоде незначительно снижено, однако к окончанию неонатального периода число кишечной палочки у детей, родившихся абдоминальным путем, достигает возрастной нормы.
Таблица 3
Характер микробной флоры кишечника доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения (%, Lg КОЕ/г, М ± m)
| Микроорганизмы | Количество у детей в возрасте 5–7 суток | Частота, % | Количество у детей в возрасте 30 суток | Частота, % |
| Бифидобактерии | 11,3±0,1 | 100,0 | 11,2±0,1 | 100,0 |
| Лактобактерии | 3,7±0,5 | 100,0 | 4,7±0,5 | 100,0 |
| Бактероиды | 7,4±0,2 | 86,6 | 7,1±0,3 | 83,0 |
| E. faecium | 8,1±0,7 | 43,3 | 7,9±0,6 | 46,6 |
| E. faecalis | 9,0±0,5 | 70,0 | 7,4±0,6 | 73,3 |
| Клостридии | 2,0±0 | 3,3 | 3,0±1,0 | 6,6 |
| E. coli | 5,7±0,5 | 100,0 | 8,4±0,5 | 90,0 |
| E. coli лактоза негативная | 8,7±0,7 | 20,0 | 9,6±0,2 | 20,0 |
| E. coli гемолитическая | – | – | 8,7±0,8 | 16,6* |
| S. aureus | 5,6±0,3 | 30,0 | 4,9±0,3 | 63,3** |
| Условно-патогенные энтеробактерии | 9,9±0 | 3,3 | 7,9±0,4 | 56,6*** |
| Стафилококки | 7,4±0,5 | 50,0 | 5,4±0,4 | 53,3 |
| НГОБ | 9,4±0 | 3.3 | – | – |
| C. albicans | 3,7±0 | 3,3 | 3,7±0,3 | 26,6* |
| C. tropicalis | – | – | 4,5±0 | 3,3 |
| C. kefyr | – | – | 3,4±0 | 3,3 |
| C. krusei | – | – | 2,8±0 | 3,3 |
Примечание. Различия достоверны: * – р < 0,05, ** – р < 0,01, *** – р < 0,001.
Частота контаминации кишечника представителями условно-патогенной микрофлоры в раннем неонатальном периоде невелика и представлена в основном коагулазоотрицательными и коагулазоположительными стафилококками. К окончанию же неонатального периода частота обнаружения представителей условно-патогенной микрофлоры в кишечнике значительно увеличивается. Появляются гемолитические формы кишечной палочки, в два раза увеличивается частота обнаружения золотистого стафилококка, значительно возрастает контаминация кишечника представителями условно-патогенных энтеробактерий. Увеличивается частота обнаружения грибов рода Candida.
Проведение корреляционного анализа позволило нам выявить взаимосвязи между количественным содержанием бифидо- и лактобактерий в кишечнике матери и количественным содержанием бифидо- и лактобактерий в кишечнике ребёнка (рис.7).
Рис.7. Корреляционная связь между представителями индигенной микрофлоры матери и ребёнка
Микробиоценоз ротоглотки
Характер микрофлоры ротоглотки в динамике неонатального периода представлен в таблице 4.
Как видно из приведенных в ней данных, становление микробиоценоза слизистой ротоглотки к окончанию неонатального периода не завершено. Оно характеризуется, с одной стороны, увеличением облигатной микрофлоры и одновременным уменьшением коагулазоотрицательных стафилококков, с другой – нарастанием частоты колонизации слизистой зева условно-патогенными микроорганизмами, в частности S. aureus, Candida spp, E. coli и Serratia.
Микробиоценоз кожи
Особенности контаминации кожи в неонатальном периоде представлены в таблице 5.
К окончанию неонатального периода сформированным кожный микробиоценоз можно считать только у 36,6 % обследованных детей. У остальных наблюдается колонизация кожных покровов условно-патогенной микрофлорой, ведущее место в которой занимает S. epidermidis с гемолизом, а также факультативные анаэробы, характерные для микробиоценоза желудочно-кишечного тракта (представлены в основном энтерококками).
Таблица 4
Характер микробиоценоза ротоглотки доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения, в неонатальном периоде
(%, Lg КОЕ/г, M±m)
| Микроорганизмы | Количество у детей в возрасте 5–7 суток, Lg КОЕ/г | Частота, % | Количество у детей в возрасте 30 суток, Lg КОЕ/г | Частота, % |
| Lactobacillus | 3,9±0,5 | 33,3 | 4,5±0,3 | 76,6*** |
| Lactococcus | 4,5±0,3 | 70,0 | 5,5±0,2 | 73,3 |
| Альфа-гемолитические стрептококки | ||||
| S. mitis | 5,8±0,6 | 13,3 | 5,7±0,6 | 13,3 |
| S. mutans | 5,1±0,3 | 16,6 | 5,7±0,3 | 36,6 |
| S. salivarius | 6,0±0,2 | 16,6 | 5,8±0,1 | 46,6* |
| S. vestibularis | 5,5±0,2 | 23,3 | 5,5±0,2 | 23,3 |
| S. pneumoniae | 7,2±0,0 | 3,3 | 5,9±0,5 | 13,3 |
| Коагулазоотрицательные стафилококки | ||||
| S. epidermidis | 5,0±0,3 | 30,0 | 5,0±0,4 | 23,3 |
| S. epidermidis гемолитическая | 4,6±0,5 | 40,0 | 4,3±0,4 | 26,6 |
| S. haemolyticus | 4,7±0,6 | 10,0 | 3,9±0,3 | 10,0 |
| Коагулазоположительные стафилококки | ||||
| S. aureus | 3,7±0,4 | 16,6 | 3,6±0,3 | 43,3* |
| Энтерококки | ||||
| E. faecium | 5,2±0,3 | 40,0 | 6,0±0,2 | 60,0 |
| E. faecalis | 4,4±0,3 | 16,6 | 5,9±0,7 | 13,3 |
| E. avium | 5,1±0,4 | 43,3 | 5,4±0,3 | 40,0 |
| E. bovis | 5,5±0,4 | 16,6 | 5,4±0,3 | 10,0 |
| Микроорганизмы других групп | ||||
| Corinebacterium | 4,5±0,0 | 3,3 | 4,5±0,0 | 3,3 |
| E. coli | 6,8±0,0 | 3,3 | 2,7±0,1 | 6,6 |
| Serratia odolifera | – | – | 3,7±0,4 | 13,3* |
| Candida albicans | – | – | 4,3±0,4 | 20,0** |
| Candida tropicalis | – | – | 3,7±0,6 | 16,6* |
| Candida krusei | – | – | 3,3±0,0 | 3,3 |
Примечание. Различия достоверны: * – р < 0,05, ** – р < 0,01, *** – р < 0,001.
Таблица 5
Характер микробиоценоза кожи у детей в неонатальном периоде, %
| Микроорганизмы | У детей в возрасте 5–7 суток | У детей в возрасте 30 суток |
| Плотность контаминации КОЕ/см2 | 28,5±3,8 | 34,9±3,9 |
| Коагулазоотрицательные стафилококки | ||
| S. epidermidis | 33,3 | 20,0 |
| S. epidermidis с гем. | 40,0 | 43,3 |
| S. haemolyticus | 26,6 | 30,0 |
| S. hominis | 10,0 | 10,0 |
| S. saprophyticus | 0 | 13,3 |
| Коагулазоположительные стафилококки | ||
| S. aureus | 30,0* | 10,0 |
| Энтерококки | ||
| E. faecalis | 26,6 | 40,0 |
| E. faecium | 13,3 | 16,6 |
| Микроорганизмы других групп | ||
| Serr. odolifera | 6,6 | 3,3 |
| B. cereus | 3,3 | 3,3 |
| Micrococcus | 3,3 | 53,3** |
| Sarcina | 3,3 | 43,3** |
| Streptobacillus гем. | 0 | 3,3 |
Примечание. Различия достоверны: * – р < 0,05, ** – р < 0,001.
К окончанию неонатального периода сформированным кожный микробиоценоз можно считать только у 36,6 % обследованных детей. У остальных наблюдается колонизация кожных покровов условно-патогенной микрофлорой, ведущее место в которой занимает S. epidermidis с гемолизом, а также факультативные анаэробы, характерные для микробиоценоза желудочно-кишечного тракта (представлены в основном энтерококками).
Одновременно с этим происходит элиминация с кожных покровов S. aureus, что, возможно, объясняется конкурентными взаимодействиями микроорганизмов в данном биотопе.
Исходя из вышесказанного (таблица 6), можно констатировать, что к окончанию неонатального периода ни у одного ребенка не сформировался микробиоценоз основных биотопов (кишечник, ротоглотка, кожа).
Наибольшего внимания заслуживают изменения в кишечном микробиоценозе, характеризующиеся наличием большого количества условно-патогенных микроорганизмов, что на фоне дисбиоза других биотопов может приводить к нарушению колонизационной резистентности.
Таблица 6
Количество детей достигших эубиоза основных биотопов к окончанию неонатального периода в %
| Биотоп | Частота % |
| Кишечник | 3,3 |
| Зев | 30,0 |
| Кожа | 36,6 |
| Все исследованные биотопы | 0,0 |
Гнойно – воспалительные заболевания в неонатальном периоде перенесли 8 детей (26,6%). Этиологическая структура представлена на рис.8. У одного ребенка клинические проявления малой гнойной инфекции наблюдались в период нахождения в родильном доме, у всех остальных проявления малой гнойной инфекции появились после выписки из стационара. Ведущим этиологическим агентом в большинстве случаев (6 детей) явился золотистый стафилококк. Пять новорожденных были контаминированы золотистым стафилококком к моменту выписки из родильного отделения, что при низком проценте носительства золотистого стафилококка среди обследованных женщин, позволяет говорить о контаминации ребёнка госпитальной микрофлорой.
Рис.8. Этиологическая структура малых форм гнойно-септических инфекций в неонатальном периоде у детей, родившихся оперативным путём.
Для оценки эффективности противоинфекционной профилактики заболеваний глаз у новорожденных, все дети были разбиты на две группы. Первую из которых составили новорожденные, которым в операционной не проводилась обработка глаз. Вторую - дети, которым в операционной проводилось закладывание за нижнее веко 1% тетрациклиновой мази. Нами оценены характер становления биоценоза конъюнктивы в неонатальном периоде в зависимости от обработки глаз в родильном доме. При микробиологическом исследовании выявлены следующие особенности (рис.9)
5 сутки 30 сутки
Рис.9. Особенности контаминации конъюнктивы в неонатальном периоде в зависимости от обработки глаз в родильном доме
К 5-7 суткам заселение конъюнктивы представителями индигенной микрофлоры произошло в 30% у детей первой группы и 20% второй. Условно-патогенные микроорганизмы изолировались с конъюнктивы в 70 и 80% у детей первой и второй групп соответственно.
К окончанию неонатального периода у детей первой группы в 90% случаев заселение конъюнктивы произошло за счет УПФ в то время как у детей второй - УПФ высевалась в 60% случаев.
Но при этом если у детей первой группы происходило дальнейшее увеличение разнообразия микробной флоры и в данном биотопе, присутствовали ассоциации микроорганизмов, то у детей, которым проводилась обработка глаз тетрациклином микробиоценоз был представлен в основном монофлорой резистентной к данному антибиотику.
Частота конъюнктивитов в обеих группах была одинаковой и составила по два случая в каждой группе.
У всех детей проводилось микробиологическое исследование аспирата околоплодных вод из желудка. У 65% новорожденных околоплодные воды были стерильны, в то же время у 1/3 новорожденных околоплодные воды были контаминированы (S.epidermidis, E.faecium, E.faecalis, Micrococcus cristinae, S.haemolyticus)
При этом у двух новорожденных конъюнктивиты наблюдались с рождения и микрофлора выделенная с конъюнктивы совпала с микрофлорой околоплодных вод, что позволяет нам говорить о фетальном конъюнктивите.
Выводы
- Вид обезболивания, применяемый во время операции кесарево сечение влияет на адаптацию новорожденного ребёнка. У детей, родившихся под общим обезболиванием в сравнении с новорожденными родившимися под спинальной анестезией напряжены процессы постнатальной адаптации, что проявляется в более низкой оценке по шкале Апгар (р<0,05), более выраженном угнетении общей активности (р<0,001), снижении рефлексов новорожденного (р<0,01). Достоверно чаще дети рождённые под общим обезболиванием требуют назначения докорма в родильном отделении (р<0,01) и имеют большую МУМТ (р<0,05). В позднем неонатальном периоде у детей, родившихся под общим обезболиванием чаще встречаются колики (р<0,01), нарушения характера стула (р<0,01), а так же проявления аллергодерматита (р<0,05). К окончанию неонатального периода у детей, родившихся под спинальной анестезией более высокие прибавки массы (р<0,05) и длины тела (р<0,001).
- Кишечный микробиоценоз матери определяет формирование облигатной микрофлоры основных биотопов новорожденного ребенка при абдоминальном родоразрешении. Дети, рожденные от матерей с дисбиозом кишечника находятся в группе риска по нарушению формирования микробиоценозов основных биотопов.
- К окончанию неонатального периода у детей, родившихся оперативным путём не сформирован микробиоценоз основных биотопов, что проявляется наличием дисбиотических взаимоотношений в микробной популяции ротоглотки у 70%, кожи – 63,4% и толстой кишки у 96,7% обследованных детей. Кишечный микробиоценоз характеризуется наличием большого количества условно–патогенных микроорганизмов, что на фоне дисбиоза других биотопов приводит к нарушению колонизационной резистентности и срыву адаптационных возможностей ребенка, способствуя развитию гнойно-септических заболеваний.
- Постнатальная профилактика гнойно – воспалительных заболеваний глаз тетрациклиновой мазью у детей, родившихся путем кесарева сечения, не влияет на частоту развития конъюнктивита в неонатальном периоде, и способствует заселению коньюнктивы условно – патогенной микрофлорой, резистентной к тетрациклину.
- Сочетание хронической урогенитальной инфекции и острых респираторных инфекций в пренатальном периоде увеличивает риск инфицирования околоплодных вод на 50% (RR=0,5).
- Проведение антибактериальной терапии лактирующей матери в 100% случаев вызывает развитие дисбиоза кишечника, в 81% - дисбиоза зева и в 66,6% - дисбиоза кожи у ребенка к возрасту 1 месяца.
Практические рекомендации
- Для оценки микробиоценозов основных биотопов (кишечник, ротоглотка, кожа, конъюнктива) в неонатальном периоде у детей, родившихся оперативным путём предлагаем использовать полученные в результате исследования показатели количественного и качественного состава микрофлоры.
- Рекомендуем проводить оценку состояния микробиоценоза кишечника матери перед плановым кесаревым сечением для выделения групп риска гнойно – воспалительных заболеваний у новорожденных в неонатальном периоде.
- В выписном эпикризе из истории развития новорожденных необходимо указывать каким антибактериальным препаратом проводилась противоинфекционная профилактика в родильном зале, так как при лечении воспалительных заболеваний глаз в неонатальном периоде необходимо учитывать формирование антибиотикорезистентности к антибактериальным препаратам применяемым в родильном доме.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Микробиологические методы исследования в детских отделениях : информ.-метод. письмо / Г. Н. Чумакова, Т. А. Бажукова, Р. Л. Буланов, О. Г. Касаткина. – Архангельск, 2000. – 8 с.
- Микробиологические характеристики малых форм гнойно-септических заболеваний новорожденных / Р. Л. Буланов, О. Г. Касаткина // Ломоносова достойные потомки : тез. регион. науч.-практ. конф. молодых ученых. – Архангельск, 2001. – С. 60–62.
- Сравнительная характеристика микрофлоры отделений новорожденных / О. Г. Касаткина, Р. Л. Буланов // Бюл. СГМУ. – 2002. – № 1. – С. 58–59.
- Уровень антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических процессов / Т. А. Бажукова, Г. В. Симонова, О. В. Лебедева, О. Г. Касаткина, Л. Л. Русина, Р. Л. Буланов // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : сб. ст. – М., 2002. – Т. 4. – С. 80.
- Роль условно-патогенной флоры в развитии гнойно-септических процессов у новорожденных / Е. Н. Анисимова, Р. Л. Буланов // Бюл. СГМУ. – 2003. –№ 2. – С. 124–125.
- Формирование микробиоценозов организма новорожденных, рожденных путем кесарева сечения / Е. Н. Анисимова, Р. Л. Буланов // Мед. акад. журн. Прил. 5. – 2004. – №3. – C. 124.
- Особенности становления микрофлоры глаз в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся путём операции кесарева сечения / М. В. Неумоина, Р. Л. Буланов, Г. В. Симонова // Бюл. СГМУ. – 2007. – № 1. – С. 111.
- Особенности становления микробиоценоза конъюнктивы у детей, родившихся путём операции кесарева сечения в неонатальном периоде / Р. Л. Буланов, Г. Н. Чумакова, Г. В. Симонова, М. В. Неумоина // Ребенок, врач, лекарство : сб. науч. тр. II междисциплинарного конгр. – СПб., 2007. – С. 34–36.
- Особенности становления микрофлоры коньюнктивы глаз у детей, родившихся путем операции кесарева сечения, в зависимости от обработки глаз в родильном доме / Р. Л. Буланов, М. В. Неумоина, Г. В. Симонова // Экология-2007 : материалы докл. Междунар. молодеж. конф. – Архангельск, 2007. – C. 291–292.
- Влияние нарушений микроэкологии кишечника матери на становление микробиоценоза кишечника в неонатальном периоде у ребенка родившегося путем операции кесарево сечение / Р. Л. Буланов, Г. Н. Чумакова, Т. А. Бажукова, О. В. Лебедева // Развитие сестринского дела в свете реализации национальных проектов : материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Архангельск, 2008. – С. 15–16.
- Особенности становления микробиоценоза зева у детей, родившихся путём операции кесарева сечения / Р. Л. Буланов, Г. Н. Чумакова, Т. А. Бажукова, О. В. Лебедева // Бюл. СГМУ. – 2008. – № 1. – С. 99–100.
- Клинико-микробиологическая характеристика диады «мать – дитя» при оперативном родоразрешении / Р. Л. Буланов, Г. Н. Чумакова, Т. А. Бажукова, О. В. Лебедева // Экология человека – 2008. – № 7. – С. 18–23.
- Особенности формирования микроэкологии новорожденного при абдоминальном родоразрешении / Р. Л. Буланов, Г. Н. Чумакова, Т. А. Бажукова, О. В. Лебедева // Экология человека – 2008. – № 9. – С. 37–41.
