Клинико-иммунологические критерии прогноза персистенции вируса папилломы человека у женщин с хроническим цервицитом
На правах рукописи
Ахматова
Анастасия Николаевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА
ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ
14.01.01 — акушерство и гинекология
14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии № 2 и кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Долгушина Валентина Федоровна
член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Долгушин Илья Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Башмакова Надежда Васильевна
доктор медицинских наук,
профессор Аклеев Александр Васильевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа
Защита состоится «___» _______________ 2010 года в «______» часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «_______» ___________________________2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Казачкова Элла Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В настоящее время папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий приобрела особую медико-социальную значимость в связи с установленной её ролью в развитии злокачественных заболеваний репродуктивной системы и, прежде всего, рака шейки матки (РШМ).
Гипотеза о том, что РШМ является инфекционным заболеванием, возникла ещё в XIX веке. Однако только в последние три десятилетия XX века ученые вплотную стали заниматься этой проблемой. Были получены данные о взаимосвязи РШМ со многими инфекционными агентами: вирусом простого герпеса (Бодяжина В.И., 1988; Марченко Л.А., 1997), с Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus и др. (Cox J.T., 1995; Paavonen J., 1998). Итогом фундаментальных исследований явилось установление этиологической значимости вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе РШМ (Bosch F.X., 2007; Castellsague X., 2006; Clifford G. M., 2003).
В последние годы отмечен рост заболеваемости ПВИ, она одна из самых частых инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (Кисина В.И. 2005; Мазуренко М.М, 2003; Соловьев А.М, 2003; Трушина О.Н, 2005; Kaufman R.H., 2000; Sherman M.E., 2003). Распространенность генитальной инфекции, вызываемой ВПЧ, в мире составляет около 440 млн. человек (ВОЗ 2004), а по данным центров контроля и предупреждения болезней CDC (2004) - более 20 млн. человек (> 15% популяции), ежегодно эта цифра увеличивается на 6,2 млн. Имеются убедительные данные литературы о значимой роли ПВИ в нарушении репродуктивной функции женщины и в развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного (Линаск Л.И., 2008; Chin-Hong P.V., 2005).
Особенностью инфекционного процесса, обусловленного ВПЧ, является транзиторный или персистирующий характер его течения ПВИ. Установлено, что возникновение и прогрессирование неопластических процессов чаще имеет место именно у лиц с длительной персистенцией ВПЧ и клинической манифестацией заболевания (Clifford G. M., 2003).
Сведения о частоте и причинах, способствующих персистенции ВПЧ, немногочисленны и разноречивы. Выявлена персистенция ВПЧ через 6 месяцев у 38% женщин (Шевченко Е.А., Успенская О.А., 2009), через 1 год у 30%, а через 2 года у 9% (ACS, 2002). По данным С.И. Роговской и В.Н. Прилепской (2005), у женщин 18-35 лет в среднем за 1,5-2 года прекращается носительство ВПЧ. А Frazer I. H. в 2006 году отметил персистенцию ВПЧ в 2 % всех случаев при наблюдении за больными в течение 5 лет. Установлено, что элиминация ВПЧ иммунологически опосредована, поэтому развитие персистирующих форм наиболее часто отмечается у лиц с иммунодефицитными состояниями, в частности, при ВИЧ-инфекции, по сравнению с остальной популяцией (Frazer I. H., 2006). Отмечено, что у подростков и молодых женщин происходит более быстрая самопроизвольная элиминация ВПЧ и регрессия имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии по сравнению с женщинами более позднего возраста (Роговская С.И., Прилепская В.Н., 2006).
Персистенция ВПЧ в урогенитальном тракте чаще всего регистрируется в цервикальном канале, при этом нередко наблюдается сочетанное инфицирование урогенитального тракта хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусом и вирусами простого герпеса (Шевченко Е.А. и Успенской О.А., 2009 г.). В последние годы отмечена высокая частота ПВИ у женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки, так, по данным И.В. Бойко (2009), ДНК ВПЧ в цервикальном канале у таких больных выявляется в 79,8% случаев.
В связи с вышеизложенным, представляет научный и практический интерес изучение клинических, морфологических, микробиологических и иммунологических факторов, которые способствуют персистенции ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом.
Цель исследования
На основании клинического, морфологического, микробиологического и иммунологического исследования выявить критерии прогноза персистенции вируса папилломы человека у женщин с хроническим цервицитом.
Задачи исследования
1. Дать сравнительную клиническую, кольпоскопическую, микробиологическую и морфологическую характеристику хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ, в зависимости от персистирующего или транзиторного характера течения папилломавирусной инфекции.
2. Изучить иммунологические показатели цервикальной слизи у больных с воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией.
3. Определить показатели вирусной нагрузки у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией. Оценить зависимость между иммунологическими показателями и вирусной нагрузкой у пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией.
4. Установить клинико-иммунологические критерии прогноза персистенции ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом.
Научная новизна
Установлено, что папилломавирусная инфекция у женщин с хроническим цервицитом имеет персистирующее течение в 19% случаев.
Впервые дана сравнительная клиническая, кольпоскопическая, морфологическая и лабораторная характеристика хронического цервицита в зависимости от персистенции папилломавирусной инфекции. У больных с персистенцией ВПЧ по сравнению с пациентками, у которых вирус папилломы человека элиминировал из цервикального канала, чаще имеет место склонность к промискуитету, сопутствующая соматическая патология, среди которой преобладают заболевания дыхательной, эндокринной систем и патология желудочно-кишечного тракта, отягощенная наследственность по раку шейки матки, ненормальные кольпоскопические образования, такие как пунктация и йоднегативная зона, при гистологическом исследовании – одновременное сочетание воспалительного процесса шейки матки с эктопией и цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), при лабораторном исследовании – повышенная вирусная нагрузка.
Установлено, что у женщин с хроническим цервицитом, независимо от характера течения папилломавирусной инфекции, со стороны клеточных факторов противоинфекционной защиты наблюдаются следующие изменения: существенное увеличение количества нейтрофилов, усиление притока жизнеспособных клеток, нарастание лизосомальной активности и снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.
Оценены уровни цитокинов в цервикальной слизи, при этом у женщин с хроническим цервицитом, независимо от персистирующего или транзиторного характера папилломавирусной инфекции наблюдаются увеличение концентрации IFN и снижение концентрации IL-2.
Впервые была разработана математическая модель прогноза персистирующего течения папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных клинических, иммунологических и молекулярно-биологических исследований позволяют выделить среди женщин с хроническим цервицитом группу риска по персистенции папилломавирусной инфекции, у которых высока вероятность развития неопластических процессов шейки матки.
Положения, выносимые на защиту
1. Хронический цервицит, ассоциированный с вирусом папилломы человека, имеет клинические, кольпоскопические и морфологические особенности в зависимости от персистирующего или транзиторного характера течения папилломавирусной инфекции.
2. При хроническом цервиците, ассоциированном с папилломавирусной инфекцией, независимо от характера ее течения, наблюдаются общие закономерности в изменении иммунологических показателей в цервикальной слизи по сравнению со здоровыми женщинами. Различия в уровнях цитокинов у больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией, определяются в зависимости от величины вирусной нагрузки.
3. На основании математической модели критериями прогноза персистенции ВПЧ являются: наличие у женщины заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, патологии эндокринной системы, наследственность по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы, склонность к промискуитету, наличие абортов в анамнезе, сифилис в анамнезе, наличие пунктации, мозаики, йоднегативной зоны при кольпоскопическом исследовании, инфицирование 18 типом ВПЧ и повышенная вирусная нагрузка.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальная инфекция», Челябинск, 2009; на конференции, посвященной 65-летию Челябинской государственной медицинской академии: Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения, Челябинск, 2009; на Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты», Москва, 2010.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу женской консультации и гинекологических отделений МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 2, микробиологии, вирусологии и иммунологии Челябинской государственной медицинской академии.
Публикаци
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 367 источников (194 отечественных и 173 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Было проведено обследование 265 пациенток, у 245 из них был диагностирован хронический цервицит, ассоциированный с ПВИ. Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения.
Критерии включения:
хронический цервицит, подтвержденный морфологическим исследованием;
выявление ДНК ВПЧ из цервикального канала;
возраст — от 15 лет до менопаузы.
Критерии исключения:
беременность;
эктрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;
инфекционные заболевания в стадии обострения.
Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало сбор анамнеза, активное выявление жалоб, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, простую и расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, биопсию шейки матки, бактериоскопическое, бактериологическое, молекулярно-биологическое и иммунологическое исследование материала из цервикального канала.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Aloka 3500» по методикам, описанным в руководстве «Ультразвуковая диагностика в акушерской и гинекологической практике» (1990).
Простая и расширенная кольпоскопия проводились по общепринятой методике (Прилепская В.Н. и соавт., 1997) с помощью видеокольпоскопа «Sensitec-SLC» (Китай). Данные кольпоскопических картин интерпретировали согласно Международной кольпоскопической терминологии (Рим, 1990 г.), обновленной Международной Ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (Барселона, 2003 г.).
Цитологическое исследование мазков-соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала проводилось после тщательного высушивания и фиксации клеточного материала 96 этиловым спиртом в течение 15 минут. Окраску препаратов производили по Романовскому-Гимзе. Микроскопирование проводили с помощью микроскопа «Nicon», Япония. Для интерпретации результатов цитологического исследования была использована классификация Папаниколау.
Всем пациенткам проводили прицельную биопсию. Полученный на 9–10 день менструального цикла биоптат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. С каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5–7 мкм. Для проведения гистологических исследований после предварительного депарафинирования срезы окрашивались по общепринятым методикам (Автандилов Г.Г, 1994; Виноградов В.В., 1971; Лили Р., 1969; Меркулов Г.А, 1961). Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином. При патогистологическом исследовании изучалась активность воспалительного процесса в шейке матки. При установлении степени активности воспалительного процесса при хроническом цервиците были использованы критерии, предложенные В.П. Евтушенко (2002).
Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей всем пациенткам осуществлялось микробиологическое исследование согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.93). Культуральной диагностике всегда предшествовало бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала. Микроскопии подвергались нативные мазки, а так же окрашенные по грамму и метиленовым синим мазки. Микробиологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории МУЗ ГКБ № 8. Бактериологическое исследование материала из цервикального канала и влагалища выполняли в соответствии с МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам.
Материалом для выделения ДНК ВПЧ и последующей амплификации послужили соскобы эпителия цервикального канала, взятые одноразовыми цитощетками. В качестве метода выявления и количественного определения ДНК ВПЧ использовалась полимеразная цепная реакция (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени при помощи диагностического набора «Амплисенс ВПЧ ВКР - СКРИН-ТИТР FRT» производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва. Анализ данных осуществляется автоматически, с помощью программы «AmpliSens FRT HR HPV Screen Quant Results Matrix.xls». Результаты концентрации ДНК ВПЧ выражались в lg (ВПЧ на 100 тыс. клеток) и трактовались следующим образом: менее 3 lg – малозначимая, от 3 до 5 lg – значимая и более 5 lg – повышенная вирусная нагрузка.
Для проведения амплификации и детекции хламидий, герпетической инфекции (ВПГ I и II, ЦМВ) использовались наборы реагентов «АмплисенсR Chlamidia trachomatis — FL», «АмплисенсR HSV I, II - FL», «АмплисенсR CMV — FL». Полученные данные интерпретировались с помощью программного обеспечения прибора «Rotor-Gene» 3000 по наличию пересечения кривой флуоресценции с установленной на соответствующем уровне пороговой линией.
Для оценки иммунологических показателей у женщин исследовалась цервикальная слизь.
Исследование цитокинов и интерферонов в цервикальной слизи проводилось с использованием тест-систем ООО Цитокин (Санкт-Петербург) методом ИФА на приборе «Personal Lab» (Италия).
В цервикальной слизи определяли общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток в 1 мл секрета. Поскольку нейтрофилы являлись доминирующими клетками в цервикальной слизи, проводился углубленный анализ их функциональной активности.
Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью критерия 2 и точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р < 0,05.
Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0», (StatSOFT, 2001).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Все больные с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, получали унифицированную медикаментозную терапию: антибактериальные препараты (доксициклин и метронидазол) с последующим восстановлением биоценоза нижнего отдела гениталий, назначались иммуномодулирующие препараты, затем женщинам с патологически измененным эпителием шейки матки проводили деструктивные методы лечения.
После проведенного лечения все пациентки находились под наблюдением. Им проводилось клиническое, цитологическое обследование, кольпоскопия и ВПЧ-тестирование. Кольпоскопия выполнялась в динамике через 1, 2, 3, 6 месяцев после деструкции патологически измененного эпителия шейки матки для оценки процессов эпителизации. Эпителизацию считали завершенной при выявлении на экзоцервиксе многослойного плоского эпителия с отсутствием ненормальных кольпоскопических признаков. ВПЧ-тестирование проводили через 3, 6 месяцев после лечения. В течении всего периода наблюдения всем больным был рекомендован барьерный метод контрацепции.
При контрольном обследовании на ПВИ через 6 месяцев после лечения у 47 женщин (19%) вновь определялась ДНК ВПЧ в цервикальном канале шейки матки. После чего для выполнения поставленных цели и задач исследования все больные были разделены на 2 группы: I группу составили 198 пациенток, у которых ВПЧ из цервикального канала элиминировался, II группу – 47 женщин с персистирующей ПВИ. Контрольную группу составили 20 женщин, у которых при клиническом, кольпоскопическом, цитологическом исследованиях не были выявлены изменения в шейке матки и были отрицательные результаты ВПЧ-тестирования.
Средний возраст пациенток с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ составил 25±0,4 лет, в контрольной группе 27,5±1,6 лет. Несколько моложе были пациентки I группы (24±0,5 лет) по сравнению со II группой (26±0,9 лет) и группой контроля (27,5±1,6 лет).
Экстрагенитальные заболевания в группе женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки по сравнению с группой здоровых женщин наблюдались чаще и составили 34,28% и 20% соответственно. При этом у пациенток с персистирующей ПВИ соматическая патология встречалась достоверно чаще по сравнению с женщинами без персистенции ВПЧ (p=0,001) и группы контроля (p=0,0001).
Что касается структуры экстрагенитальной патологии, то она у женщин I и II групп существенно отличалась, при этом у пациенток с персистенцией ВПЧ по сравнению с больными, у которых ВПЧ элиминировался, достоверно чаще встречались заболевания дыхательной системы (p=0,0008), заболевания желудочно-кишечного тракта (p=0,01) и патология эндокринной системы (p=0,03).
При сравнительной оценке данных анамнеза пациенток I и II групп установлено, что у женщин с персистенцией ВПЧ наследственность по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы была отягощена несколько чаще, при этом отягощенная наследственность по раку шейки матки встречалась в 2 раза чаще. Пациентки с персистирующей ПВИ достоверно чаще курили, имели двух и более половых партнеров в течение последнего года. Что касается заболеваний шейки матки в анамнезе, то отмечено, что у женщин этой группы CIN в анамнезе встречалась в 4 раза чаще.
Жалобы предъявляли только 75,51% женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с ПВИ, при этом несколько чаще пациентки с персистенцией ВПЧ. У 24,49% больных имело место субъективно бессимптомное течение заболевания, при этом у женщин I группы достоверно чаще наблюдалось отсутствие жалоб по сравнению с больными II группы (p=0,005). Ведущей жалобой у обследованных больных были патологические выделения из половых путей, которые несколько чаще наблюдались у пациенток с персистирующим течением ПВИ по сравнению с больными без персистенции ВПЧ (40,42% и 34,86% соответственно). На зуд и жжение в области половых органов в 2 раза чаще указывали пациентки II группы в сопоставлении с I (21,26% и 10,1% соответственно). Посткоитальные кровотечения встречались чаще у женщин с персистирующей ПВИ по сравнению с больными, у которых наблюдался транзиторный характер ПВИ (10,63% и 7,1% соответственно). На наличие образований в области наружных половых органов указывали пациентки обеих групп, чаще пациентки первой группы по сравнению со второй (13,15% и 8,5% соответственно). Болевой синдром наблюдался чаще у пациенток второй группы в сопоставлении с больными первой группы (14,89% и 5,5% соответственно). Боли локализовались внизу живота, по характеру были ноющими, малоинтенсивными, периодическими.
При объективном обследовании установлено наличие клинических проявлений папилломавирусной инфекции у женщин обеих групп в 16,3% случаях, при этом у пациенток с персистирующей ПВИ экзофитные кондиломы встречались несколько реже по сравнению с больными без персистенции ВПЧ (12,8% и 17,2% соответственно). Основной локализацией экзофитных кондилом являлись наружные половые органы – 10,6%, затем шейка матки – по 2,9% и влагалище – 2% случаев.
При проведении кольпоскопического исследования цилиндрический эпителий выявлялся у 71,43% больных с воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с ПВИ, при этом несколько чаще у пациенток с персистенцией ВПЧ в цервикальном канале по сравнению с группой женщин без персистенции ВПЧ (74,47% и 70,71% соответственно). Зона трансформации чаще встречалась у женщин I группы в сопоставлении с пациентками II группы (66,16% и 55,32% соответственно).
Таблица 1
Данные расширенной кольпоскопии у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ
| Показатель | Стат. показатели | Хронический цервицит, ассоциированный с ПВИ | ||
| Всего (n=245) | Без персистенции ВПЧ (n=198) | С персистенцией ВПЧ (n=47) | ||
| Цилиндрический эпителий | n | 175 | 140 | 35 |
| % | 71,43 | 70,71 | 74,47 | |
| Зона трансформации | n | 157 | 131 | 26 |
| % | 64,08 | 66,16 | 55,32 | |
| Ацето-белый эпителий | n | 52 | 37 | 15 |
| % | 21,22 | 18,68 | 32 | |
| Пунктация | n | 52 | 36 | 16 |
| % | 21,22 | 18,18 | 34,04** | |
| Мозаика | n | 29 | 20 | 9 |
| % | 11,84 | 10,1 | 19,15 | |
| Йоднегативная зона | n | 76 | 55 | 21 |
| % | 31,02 | 27,77 | 44,68** | |
| Кератоз | n | 5 | 4 | 1 |
| % | 2,1 | 2 | 2 | |
| Экзофитная кондилома шейки матки | n | 7 | 6 | 1 |
| % | 2,9 | 3 | 2 | |
| Воспаление | n | 129 | 102 | 27 |
| % | 52,65 | 51,51 | 57,45 | |
Примечание: n число наблюдений; ** различия статистически значимы при сравнении показателей групп с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, с персистенцией ВПЧ и без персистенции ВПЧ (p < 0,05).
Что касается ненормальных кольпоскопических образований, то у женщин с персистенцией ВПЧ по сравнению с I группой достоверными отличиями в кольпоскопической картине была пунктация (р=0,028) и йоднегативная зона (р=0,037). Среди других ненормальных кольпоскопических образований у женщин с персистирующей ПВИ, ацето-белый эпителий имел место в 32% случаях, мозаика — в 19,15% случаях.
Признаки воспаления в экзоцервиксе у обследованных больных встречались несколько чаще во II, нежели I группах (57,45% и 51,51% соответственно). Кератоз у обследованных больных независимо от течения ПВИ встречался одинаково часто (2%). Экзофитная кондилома шейки матки встречалась несколько чаще у больных первой группы по сравнению со второй (3% и 2% соответственно) (таблица 1).
При оценке результатов цитологического исследования с шейки матки было выявлено, что 1 класс по Папаниколау чаще встречается у пациенток с воспалительным процессом шейки матки, без персистенции ВПЧ по сравнению с женщинами с персистирующей ПВИ (58,58% и 48,94% соответственно). 2 класс одинаково часто наблюдался в обеих группах сравнения (31,32% и 31,91% соответственно). Что касается 3 класса по Папаниколау, то чаще он определялся у больных II группы в сопоставлении с I (19,15% и 10,1% соответственно).
При патогистологическом исследовании установлено, что у больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, активный процесс встречался в 81,22%, неактивный — в 18,78% случаях. При этом неактивный воспалительный процесс чаще имел место в группе женщин с персистирующей ПВИ по сравнению с больными, у которых наблюдался транзиторный характер ПВИ (25,53% и 17,17% соответственно). Активный воспалительный процесс шейки матки преобладал в I группе женщин в сопоставлении со II (82,83% и 74,47% соответственно).
В результате клинического, кольпоскопического и морфологического исследования установлено, что изолированный хронический цервицит наблюдался только в 16,7% случаев, при этом несколько чаще у женщин I группы, чем у II (17,17% и 14,89% случаев, соответственно). В 83,3% случаях, хронический цервицит сочетался с другими заболеваниями и состояниями шейки матки. Наиболее часто в сочетании с хроническим цервицитом наблюдалась эктопия, при этом несколько чаще у больных I группы, по сравнению со II (54,56% и 46,8% соответственно). Эктопия в сочетании с CIN достоверно чаще встречалась у женщин с персистирующей ПВИ в сопоставлении с пациентками без персистенции ВПЧ (29,79% и 15,69% соответственно, p=0,04).
Установлено, что сочетание хронического воспалительного процесса шейки матки с CIN, а также сочетание хронического воспалительного процесса с лейкоплакией было чаще у женщин первой группы, чем во второй. Одновременное сочетание хронического цервицита с эктопией и лейкоплакией шейки матки встречалось только у больных без персистенции ВПЧ в 0,5% случаев. Одновременное сочетание хронического воспалительного процесса с лейкоплакией и CIN наблюдалось чаще у пациенток второй группы по сравнению с женщинами первой группы (4,3 и 3,55%, соответственно).
Анализируя частоту выделения различных микроорганизмов у обследованных женщин независимо от течения ПВИ, отмечено отсутствие достоверных различий в частоте обнаружения этиологически значимых возбудителей воспалительного процесса шейки матки, и только грамм-положительные палочки выделялись достоверно чаще у пациенток с персистирующей ПВИ в сопоставлении с больными без персистенции ВПЧ.
При исследовании генотипов ВПЧ установлено, что один тип вируса чаще выявлялся у женщин первой группы, чем у второй (63,54% и 48,27% соответственно). Тогда как, у больных с персистирующей ПВИ по сравнению с пациентками, у которых имел место транзиторный характер ПВИ, чаще встречалось сочетание нескольких типов ВПЧ (51,73% и 36,46% соответственно).
При проведении типирования вируса папилломы человека достоверно чаще персистенция наблюдалась у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с 18 типом ВПЧ (p=0,03).
Таблица 2
Показатели вирусной нагрузки у женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с ПВИ
| Вирусная нагрузка lg (ВПЧ на 105 клеток) | Стат. показатели | Хронический цервицит, ассоциированный с ПВИ | ||
| Всего (n=125) | Без персистенции ВПЧ (n=96) | С персистенцией ВПЧ (n=29) | ||
| Среднее значение | M ± m, | 4,5±0,23 | 4±0,27 | 5,4±0,34* (р=0,002) |
| Малозначимая <3 lg | n | 33 | 35 | 2 |
| % | 26,4 | 36,46* | 6,89 | |
| Значимая 3-5 lg | n | 42 | 37 | 6 |
| % | 33,6 | 38,54 | 20,69 | |
| Повышенная >5 lg | n | 50 | 24 | 21 |
| % | 40 | 25 | 72,42* | |
Примечание: n число наблюдений; * различия статистически значимы при сравнении показателей групп с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, с персистенцией ВПЧ и без персистенции ВПЧ (p < 0,05).
По результатам оценки вирусной нагрузки отмечено, что повышенная вирусная нагрузка (>5 lg ВПЧ/105) достоверно чаще встречалась у женщин с персистенцией ВПЧ по сравнению с больными без персистенции данного вируса (72,42% и 25% соответственно, p=0,001), тогда как малозначимая вирусная нагрузка (<3 lg ВПЧ/105) значительно чаще была отмечена у пациенток I группы, в сопоставлении со II (36,46,% и 6,89% соответственно, p=0,005). Средняя величина вирусной нагрузки при персистирующей ПВИ была достоверно больше по сравнению с группой женщин без персистенции (5,4±0,34 и 4±0,27 соответственно, р=0,002) (таблица 2).
Для характеристики локальных механизмов противоинфекционной защиты половой системы исследовалась цервикальная слизь, так как именно шейка матки является местом первичной локализации возбудителей, в том числе и ВПЧ. Принимая во внимание, что подавляющее большинство клеток (9698%) цервикальной слизи представлено нейтрофилами, которые составляют своеобразный «отряд быстрого реагирования» в системе противоинфекционной защиты организма (Долгушин И.И., Бухарин О.В., 2001), была исследована их функциональная активность.
Нами были изучены следующие показатели нейтрофилов цервикальной слизи: общее количество, их жизнеспособность и функциональная активность – кислородзависимый метаболизм на модели спонтанного и индуцированного НСТ-восстановления, способность к поглощению частиц латекса и лизосомальная активность.
Для оценки влияния папилломавирусной инфекции на состояние местного иммунитета были проведены исследования цервикальной слизи у женщин с персистенцией и без персистенции ВПЧ. Кроме того, были сформированы однородные группы больных, у которых хронический цервицит сочетался либо только с эктопией, либо с эктопией и цервикальной интраэпителиальной неоплазией.
При анализе иммунологических показателей цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, в сочетании только с эктопией шейки матки установлено, что общее количество нейтрофилов, а также абсолютное число жизнеспособных клеток было достоверно выше у женщин с персистенцией ВПЧ и у пациенток, у которых данный вирус элиминировался, в сопоставлении с группой контроля. Значимых отличий в первой и второй группах выявлено не было.
Анализ фагоцитарной функции нейтрофилов цервикальной слизи показал достоверное снижение показателей активности и интенсивности фагоцитоза у больных как первой, так и второй групп обследованных по сравнению со здоровыми женщинами. Фагоцитарное число только у женщин с персистирующей ПВИ было достоверно снижено по сравнению с группой контроля. Достоверных отличий между группами больных отмечено не было. Что касается интенсивности спонтанной НСТ-реакции нейтрофилов, то регистрировалось ее повышение у женщин без персистенции ВПЧ по сравнению с группой контроля. В группе женщин с персистирующим течением ПВИ показатели спонтанного НСТ-теста не отличались от значений в группе практически здоровых женщин. Изучение активности и интенсивности индуцированного НСТ-теста нейтрофилов цервикальной слизи показало снижение данных показателей у больных I и II групп по сравнению с группой контроля и только у пациенток без персистенции ВПЧ показатели индуцированного НСТ-теста были достоверно ниже, чем в группе здоровых женщин. Функциональный резерв нейтрофилов при сравнении с группой контроля был несколько выше у пациенток I группы и не отличался у больных II группы.
При оценке лизосомальной активности нами было зафиксировано её повышение в группе женщин, как с персистенцией, так и без персистенции ВПЧ по сравнению с контрольными значениями.
Аналогичные изменения были получены при исследовании клеточного состава и функционального состояния нейтрофилов цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, при одновременном сочетании с эктопией и CIN.
Таким образом, для хронического воспалительного процесса шейки матки независимо от элиминации ВПЧ характерны общие закономерности в изменении иммунологических показателей цервикальной слизи по сравнению со здоровыми женщинами: повышение общего количества лейкоцитов, усиление лизосомальной активности, снижение активности и интенсивности фагоцитоза. Однако у женщин с персистенцией ВПЧ отмечено существенное снижение фагоцитарного числа. В то же время, у женщин без персистенции ПВИ отмечено существенное снижение активности и интенсивности индуцированного НСТ-теста нейтрофилов цервикального канала. Полученные результаты свидетельствуют об изменениях в функциональном статусе нейтрофилов цервикальной слизи при хроническом воспалительном процессе шейки матки, ассоциированном с ПВИ.
Многочисленные исследования, посвященные изучению цитокинов у больных с ПВИ, характеризуются разноречивостью результатов. Нами проведено исследование уровня IL-2, IL -4, IL -8, IL -10, IL -1, IFN, IFN, RAIL -1, TNF в цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ (таблица 3).
Проведенный анализ полученных уровней цитокинов показал, что у пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки, независимо от течения ПВИ, содержание IL-2 достоверно снижено по сравнению с аналогичными показателями практически здоровых женщин.
Что касается уровня IFN, то было установлено его достоверное повышение у женщин первой и второй групп в сопоставлении с пациентками контрольной группы.
У больных без персистенции ВПЧ и пациенток с персистирующим течением ПВИ наблюдалось повышение IL-4 и незначительное снижение IL-10 по сравнению со здоровыми женщинами.
Таблица 3
Показатели цитокинов в цервикальном секрете у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ (М ± m)
| Показатели | Контрольная группа (n=20) | Хронический цервицит, ассоциированный ПВИ | |
| Без персистенции ВПЧ (n=44) | С персистенцией ВПЧ (n=26) | ||
| IL-2 | 227,38±89,04 | 113,59±8,4* (р=0,009) | 101,98±5,9* (р=0,03) |
| IFN | 253,78±19,03 | 787,95±172,98* (р=0,045) | 413,59±22,95* (р=0,0086) |
| IL-4 | 99,70±16,25 | 148,65±12,13 | 103,51±18,88 |
| IL-10 | 138,19±38,16 | 122,41±13,56 | 66,10±2,1 |
| IFN | 434,50±96,02 | 672,09±164,21 | 832,60±143,31 |
| IL-1 | 1395,90±217,14 | 1901,71±224,31 | 1550,48±329,67 |
| RAIL-1 | 13619,75±2144,49 | 19437,21±2333,52 | 16178,04±1854,15 |
| IL-8 | 3146,83±465,02 | 5351,28±577,39 | 3374,36±552,92 |
| TNF | 189,49±31,47 | 114,49±8,7 | 125,48±13,93 |
Примечание: n число наблюдений; * различия статистически значимы по отношению к контрольной группе (p < 0,05).
Установлено повышение уровня IFN у больных с персистирующим течением ПВИ и у пациенток без персистенции ВПЧ по сравнению с группой контроля.
Отмечалась также тенденция к увеличению IL-1 у женщин обеих групп независимо от характера течения ПВИ в сопоставлении с группой практически здоровых женщин. Уровень рецепторного антагониста IL-1 в группе женщин как с персистирующим, так и с транзиторным течением ПВИ был несколько выше по сравнению с группой контроля. Уровень IL-8 в цервикальной слизи был выше у больных первой группы и практически одинаковый у больных второй группы в сопоставлении со здоровыми женщинами. Что касается TNF, то было отмечено его снижение у больных как с персистенцией ВПЧ, так и у второй группы женщин.
Таким образом, присутствие ВПЧ в цервикальном канале независимо от течения ПВИ сопровождалось достоверным повышением уровней IFN и понижением IL-2 по сравнению с контрольными показателями.
На сегодняшний день установлено, что вирусная нагрузка может отражать тяжесть и влиять на исход заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ. В связи с этим представляет интерес проследить зависимость между величиной вирусной нагрузки и иммунологическими показателями цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ.
Необходимо отметить, что при малозначимой вирусной нагрузке по сравнению с контрольными показателями наблюдалось достоверное увеличение общего числа лейкоцитов, снижение активности, интенсивности фагоцитоза, а также фагоцитарного числа и функционального резерва нейтрофилов.
При значимой вирусной нагрузке достоверно увеличивалось общее число лейкоцитов, абсолютное количество жизнеспособных клеток, лизосомальная активность нейтрофилов по сравнению с данными показателями группы контроля. У таких больных существенно снижалось относительное количество жизнеспособных лейкоцитов, показатели активности и интенсивности фагоцитоза, фагоцитарного числа, функционального резерва нейтрофилов и индуцированного НСТ-теста в сопоставлении с контрольными показателями.
При повышенной вирусной нагрузке у женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с ПВИ, в сопоставлении с контрольными значениями было отмечено достоверное увеличение общего числа лейкоцитов, значительное снижение активности и интенсивности фагоцитоза, фагоцитарного числа, индуцированной НСТ-реакции нейтрофилов.
При сравнении иммунологических показателей в группах с различными значениями вирусной нагрузки выявлено, что относительное количество жизнеспособных лейкоцитов при значимой вирусной нагрузке было достоверно ниже по сравнению с малозначимой вирусной нагрузкой, абсолютное количество жизнеспособных клеток при повышенной вирусной нагрузке было значительно ниже в сопоставлении со значимой вирусной нагрузкой. Показатель интенсивности спонтанной НСТ-реакции нейтрофилов при повышенной вирусной нагрузке был существенно ниже по сравнению с малозначимой вирусной нагрузкой. Что касается лизосомальной активности нейтрофилов при повышенной вирусной нагрузке, то было зафиксировано достоверное снижение данного показателя по сравнению со значимой вирусной нагрузкой.
При оценки зависимости концентрации цитокинов от уровня вирусной нагрузки, было установлено, что у пациенток при малозначимой вирусной нагрузке повышалась концентрация INF и INF по сравнению со здоровыми женщинами, при значимой - снижался уровень IL-2 и TNF в сопоставлении с контрольными показателями, при повышенной – повышалась концентрация INF, снижалась концентрация IL-2 по отношению к контрольным показателям и увеличивалась концентрация TNF по сравнению со значимой вирусной нагрузкой.
Одной из задач нашего исследования была разработка клинико-иммунологических критериев прогноза персистенции ПВИ у женщин с хроническим цервицитом.
Для выполнения поставленной задачи нами была сформирована обучающая группа из 125 женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ.
Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 15 переменных, влияющих на распределение пациентов на I и II группы. Данными переменными являются: наличие у женщины заболеваний дыхательной системы (ЭГП1), заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЭГП4), патологии эндокринной системы (ЭГП5), наследственность по онкологическим заболевания репродуктивной системы, склонность к промискуитету, наличие абортов в анамнезе, наличие остроконечных кондилом нижнего отдела гениталий в анамнезе (ГЗ в А1), сифилис в анамнезе (ГЗ в А6), данные кольпоскопического исследования: пунктация (РКС4), мозаика (РКС5), йоднегативная зона (РКС6) и наличие остроконечных кондилом на шейке матки (РКС8), инфицирование ВПЧ 18 и 56 типом, вирусная нагрузка.
В таблице 4 представлены ненормированные коэффициенты необходимые для построения расчетной формулы, которая бы позволила прогнозировать наличие или отсутствие персистенции ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом.
Таблица 4
Ненормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции
| Переменные | Функция |
| ЭГП1 | 1,411 |
| ЭГП4 | 1,420 |
| ЭГП5 | 1,955 |
| Наследственность | 0,308 |
| Промискуитет | 0,207 |
| Аборт | 0,324 |
| ГЗ_в_А1 | -1,326 |
| ГЗ_в_А6 | 1,951 |
| РКС4 | 0,762 |
| РКС5 | 0,750 |
| РКС6 | 3,325 |
| РКС8 | -0,343 |
| вир_нагрузка | 0,519 |
| ВПЧ18 | 1,275 |
| ВПЧ56 | -0,652 |
| (Константа) | -1,300 |
Анализируя данные таблицы 4 можно сказать, что такие переменные, как наличие у женщины заболеваний дыхательной системы (ЭГП1), заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЭГП4), патологии эндокринной системы (ЭГП5), наследственность по онкологическим заболевания репродуктивной системы, склонность к промискуитету, наличие абортов в анамнезе, сифилис в анамнезе (ГЗ в А6), пунктация (РКС4), мозаика (РКС5), йоднегативная зона (РКС6), инфицирование18 типом ВПЧ и вирусная нагрузка являлись предикторами отнесения пациенток ко второй группе. А наличие остроконечных кондилом нижнего отдела гениталий в анамнезе (ГЗ в А1), наличие остроконечных кондилом на шейке матки (РКС8), 56 тип ВПЧ, позволяли отнести пациенток к первой группе.
Для проверки полученной математической модели была предложена контрольная выборка из 30 женщин и нами установлено, что 91,0% исходных сгруппированных наблюдений классифицирован правильно. Рассматривая процедуру вычисления значений дискриминирующей функции и сравнение ее значений с координатами центров распределений как тест, можно вычислить все стандартные характеристики теста: чувствительность, специфичность, риск, отношение правдоподобия и т.п.
Чувствительность теста 
Специфичность теста 
Точность теста 
Положительная предсказывающая способность 
Отрицательная предсказывающая способность 
Таким образом, характеристики диагностического теста, полученного методом дискриминантного анализа, вполне удовлетворительные и могут быть рекомендованы в качестве расчетного диагностического теста.
ВЫВОДЫ
- Папилломавирусная инфекция у женщин с хроническим цервицитом имеет персистирующее течение в 19% случаев. При этом у больных с персистенцией ВПЧ в цервикальном канале один тип вируса обнаруживается в 48,27% случаев, сочетание нескольких типов – в 51,73%. Отмечено, что достоверно чаще персистенция наблюдается у женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с 18 типом ВПЧ.
- Персистирующий характер папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом достоверно чаще наблюдается при наличии двух и более половых партнеров в течение последнего года, вредных привычек (курения), патологии дыхательной, эндокринной систем, заболеваний желудочно-кишечного тракта.
- У женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с персистенцией ВПЧ в цервикальном канале, в отличие от больных, у которых ВПЧ после лечения в цервикальном канале не определялся, достоверно чаще при кольпоскопическом исследовании выявляются пунктация и йоднегативная зона, а также имеет место эктопия и цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
- При персистирующем течении папилломавирусной инфекции у больных с хроническим цервицитом чаще регистрируется повышенная вирусная нагрузка (72,42%), тогда как малозначимая вирусная нагрузка чаще встречается у пациенток без персистенции ВПЧ (36,46%).
- У больных с хроническим воспалительным процессом шейки матки по сравнению со здоровыми женщинами клеточные факторы цервикальной слизи независимо от характера течения папилломавирусной инфекции характеризуются однонаправленными изменениями: нарастанием общего количества нейтрофилов и абсолютного числа жизнеспособных клеток, увеличением лизосомальной активности, снижением активности и интенсивности фагоцитоза, понижением индуцированной НСТ-реакцией.
- Уровни цитокинов в цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом независимо от течения папилломавирусной инфекции характеризуются повышением концентрации INF и понижением концентрации IL-2 по сравнения со здоровыми женщинами. Различия в уровнях цитокинов у больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией зависят от величины вирусной нагрузки: при малозначимой вирусной нагрузке повышается концентрация INF и INF по сравнению со здоровыми женщинами, при значимой - снижается уровень IL-2 и TNF, при повышенной – увеличивается концентрация INF, снижается уровень IL-2 по отношению к контрольным показателям и повышается концентрация TNF по сравнению со значимой вирусной нагрузкой.
- Математическая модель, рассчитанная с применением пошагового метода дискриминантного анализа и включающая клинические и лабораторные критерии, позволяет с точностью 91% прогнозировать персистирующее течение папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Критериями прогноза персистенции ВПЧ являются: наличие у женщины заболеваний дыхательной, эндокринной систем, патологии желудочно-кишечного тракта, наследственность по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы, склонность к промискуитету, наличие абортов в анамнезе, сифилис в анамнезе, наличие пунктации, мозаики, йоднегативной зоны при кольпоскопии, инфицирование 18 типом ВПЧ и повышенная вирусная нагрузка.
- Наличие факторов риска необходимо учитывать при определении тактики ведения женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ (кратность обследования, визитов к врачу, длительность диспансерного наблюдения).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Ахматова, А.Н. Клинические критерии прогноза персистенции папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом /А.Н. Ахматова, Л.А. Смольникова, И.В. Бойко // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. – М., 2008. – С. 311.
- Бойко, И.В. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ – инфекцией / И.В. Бойко, О.С. Абрамовских, А.Н. Ахматова // Урал. мед. журн. – 2008. -№ 2 (42). – С. 20-23.
- Абрамовских, О.С. Особенности состояние местного иммунитета у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией / О.С. Абрамовских, И.В. Бойко, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда // Всероссийская научно-практическая конференция. Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья: сб. тез. – М., 2009. – С. 3-4.
- Долгушина, В.Ф. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотропной терапии хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией / В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева, А.Н. Ахматова, О.С. Абрамовских, И.В. Бойко // Урал. мед. журн. – 2009. - № 3(57). – С. 58– 62.
- Долгушина, В.Ф. Клинико-иммунологическая эффективность применения препарата «Ликопид» в лечении хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией / В.Ф. Долгушина, О.С Абрамовских, И.В. Бойко, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда, // Всероссийская научно-практическая конференция. Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья: сб. тез. – М., 2009. – С. 62–63.
- Долгушина, В.Ф. Эффективность изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией / В.Ф. Долгушина, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда // Фарматека. – 2009. – № 14. – С. 75– 78.
- Абрамовских, О.С. Особенности местного иммунитета цервикального канала у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, ассоциированными с одним и более типами ВПЧ ВКР / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Беренда, А.Н. Ахматова // Мед. иммунология. – 2009. – Т. 11, № 4-5. – С.400.
- Долгушина, В.Ф. Персистенция папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом / В.Ф. Долгушина, А.Н. Ахматова, Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских // Урал. мед. журн. – 2010. - № 3 (86). - С. 91-94.
На правах рукописи
Ахматова
Анастасия Николаевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА
ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ
14.01.01 — акушерство и гинекология
14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2010
Подписано в печать 25.05.2010. Формат 60х84 1/16. Отпечатано на «RISO».
Уч.-изд. л. 1,00 Тираж 100 экз. Заказ 321
Отпечатано с файла заказчика в типографии ИП Ериклинцевой Е.В.,
св-во 002839968 ИМНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,
454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10,
т/ф. 268-17-13, E-mail: [email protected]
