Значимость этиологического фактора и методов его идентификации в течении хронических вирусных гепатитов
На правах рукописи
МЕЛОВЦОВА
Марина Альбертовна
ЗНАЧИМОСТЬ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА И МЕТОДОВ ЕГО ИДЕНТИФИКАЦИИ В ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.15. – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная
медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Радченко Валерий Григорьевич;
доктор медицинских наук, профессор
Насыров Руслан Абдулаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор Хмельницкая Наталья Михайловна
Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «11» июня 2009 года в __ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.086.01. в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «____»______2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Успенский Ю.П.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Хронические вирусные гепатиты являются важнейшей проблемой здравоохранения многих стран, в том числе и России [Онищенко Г.В., 2001; Global Epidemiology of HCV infection, 2002; Климова Е.А. и др., 2003; Лобзин Ю.В., 2005; Зайцев И.А., 2006].
Распространенность инфекции вирусом гепатита В варьирует в зависимости от географической зоны и может быть высокой (>8%), средней (2-7%) и низкой (<2%). Во всем мире приблизительно 350 млн. человек имеют хронический вирусный гепатит В (ХВГВ). В наиболее развитых странах (Северная и Западная Европа) число таких лиц составляет менее 1 %. Россия относится к странам со средней степенью распространенности ХВГВ. Каждый год в мире умирает более 1 млн. человек от хронического вирусного гепатита В и его осложнений (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома) [Шахгильдян И.В. и др., 2003; Kobayashi M. et al., 2004; Ohata K. et al., 2004; Norden H. et al., 2004; Маевская М.В., 2005; Сологуб Т.В. и др., 2006; Боброва и др., 2007; Ивашкин В.Т. и др., 2008;].
Гепатит С также представляет собой одну из наиболее значимых медико-социальных проблем. В настоящее время вирусом гепатита С на земном шаре момент инфицированы 150-200 млн. человек [Рейзис А.Р., 2003; Зайцев И.А., 2006]. Заболеваемость вирусом гепатита С впервые была официально зарегистрирована в 1994 году и составила 3,2 на 100 тыс. населения. В 1999 году это цифра выросла до 19,3, а к 2005 году снизилась до 4,5 на 100 тыс. населения. Однако, несмотря на снижение заболеваемости гепатитом С, число хронической формы этой инфекции остается достаточно высоким [Seef L.B., 1999; Tran T.T. et al., 2001; Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2005 г. Федеральный центр гигиены и эпидимиологии, 2005; Ивашкин В.Т. и др., 2007].
Расширение возможностей в лечении и профилактике вирусных гепатитов с использованием противовирусных препаратов, иммуномодуляторов и вакцин с различным механизмом действия нуждается в быстрой и точной лабораторной диагностике [Крамарев С.А., 2007]. Новейшие достижения молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии позволили более детально изучить патогенез и значительно усовершенствовать систему диагностики. Однако, общепринятые в гепатологической практике исследования маркеров вирусных поражений печени позволяют вычленить соответствующие этиологические формы, оставляя причинно нерасшифрованными другие заболевания, ранее регистрировавшиеся как недифференцированные хронические заболевания печени. [Раков А. Л. и др., 2002; Ивашкин В.Т. и др, 2008].
Необходимо отметить высокую регистрацию так называемых «носителей» вирусов гепатитов В и С, которые, по сути, являются больными латентными хроническими гепатитами [Жданов К.В. 2004; Ивашкин В.Т. и др., 2008], при которых недиагностированная персистирующая виремия приводит к стойкому раздражению синусоидальных клеток печени (клеток Купфера и эндотелиоцитов), истощению многих систем организма, участвующих в противовирусной защите. [Радченко В.Г., Стельмах В.В., 2002; Бурунова Е.Ю. 2004; Мироджов Г.К., 2006].
Таким образом, учитывая течение хронических вирусных гепатитов и высокую заболеваемость латентными формами необходима дальнейшая разработка объективных клинических и лабораторно-морфологических критериев диагнотики для установления этиологии при данном виде патологии, что является чрезвычайно важной задачей [Стельмах В.В., 2003; Бурунова Е.Ю. 2004].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявление дополнительных критериев диагностики хронических вирусных гепатитов при использовании клинических, серологических, морфологического, иммуногистохимического, морфометрического и молекулярно-биологического методов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить распространенность хронического вирусного неверифицированного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С у исследуемых пациентов.
2. Охарактеризовать клиническое течение хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
3. Установить особенности изменения клинико-лабораторных показателей при хронических вирусных гепатитах в зависимости от наличия вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови и/или ткани печени.
4. Выявить особенности морфологических изменений в печени при хронических вирусных гепатитах в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
5. Провести морфометрическую оценку структуры клеток синусоидов печени при хроническом неверифицированном гепатите, хронических вирусных гепатитах В и С.
6. Оценить связь структурных изменений печени при хронических вирусных гепатитах с клинико-лабораторными показателями в исследуемых группах больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлены особенности течения хронического неверифицированного вирусного гепатита, характеризующиеся наличием холестатического и мезенхимально-воспалительного биохимических синдромов, и вирусных гепатитов В и С, протекающие с преобладанием цитолитического и мезенхимально-воспалительного биохимических синдромов.
Впервые проведено систематизированное исследование изменений в ткани печени у пациентов хроническим неверифицированным вирусным гепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С, включающее в себя качественное и количественное гистологическое исследование как структуры печени, так и структуры клеток синусоидов печени в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
На основании полученных результатов предложены дополнительные критерии диагностики хронических вирусных гепатитов. Больные хроническими вирусными гепатитами В и С характеризуются чрезмерной активацией клеток синусоидов печени. Наиболее выраженные изменения количества и объемов клеток синусоидов печени свойственны пациентам с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени
Обоснована целесообразность включения исследования ткани печени с помощью морфометрического метода для выявления структурно-морфологических изменений клеток синусоидов печени у больных хроническим неверифицированным вирусным гепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Представлена сравнительная клинико-морфологическая характеристика хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С. Выявленная зависимость клинико-лабораторных и морфологических проявлений у больных хроническими вирусными гепатитами актуальна для клинической практики в целях улучшения качества обследования пациентов данной категории.
Использование морфометрической оценки клеток синусоидов печени позволяет повысить качество диагностики хронических вирусных гепатитов.
С целью повышения достоверности диагностики и определения тактики лечения хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С подтверждена целесообразность использования иммуногистохимического и молекулярно-биологического методов исследований гепатобиоптатов в клинической практике.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Клинические проявления у больных хроническими вирусными гепатитами В и С не зависят от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени. В отличии от хронического неверифицированного вирусного гепатита, где имеет место повышение ферментов холестаза, при хронических вирусных гепатитах В и С более выражены признаки воспалительного синдрома.
2. У больных хроническими вирусными гепатитами биопсийный материал необходимо исследовать иммуногистохимическим, молекулярно-биологическим и морфометрическим методами.
3. Пациентам хроническими вирусными гепатитами В и С с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA и HCV-RNA свойственны наиболее выраженные изменения структуры, количества, объемов клеток Купфера и эндотелиоцитов.
4. Качественные и количественные характеристики структурных изменений в печени при хронических вирусных гепатитах В и С в зависимости от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени являются дополнительными критериями, отражающими тяжесть течения заболевания.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Лично автором произведены сбор и оценка анамнестических данных, результатов объективного осмотра, лабораторно-инструментальных, иммуногистохимического и морфологического исследований. Лично автором проведено морфометрическое исследование печени (подсчет количества, объемов клеток Купфера и эндотелиоцитов) у всех пациентов (138 гепатобиопсий). Осуществлен статистический анализ полученных данных с применением дисперсионного, корреляционного методов. Лично автором сделаны обобщения, сформулированы выводы, разработаны методические рекомендации «Современные аспекты диагностики хронического вирусного гепатита В».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней» (2003, 2004, 2005, 2006, 2009 г.г.), итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 95-летию д.м.н. А.А. Кедрова (2002 г.), на 8-м международном Славяно-Балтийском научном форуме “Санкт-Петербург – Гастро-2006”, на 3-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И. И. Мечникова – Северо-Западной школе гастроэнтеролога и гепатолога (2006 г.)
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТКУ
Основные положения исследования используются в практической работе клиники и кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии и терапии ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», терапевтического отделения ГУЗ «Городская поликлиника № 120», терапевтического отделения ГУЗ «Городская поликлиника № 107». Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации преподавателей и врачей на кафедре внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК, 5 работ - в журналах регионального уровня, 7 – в материалах научных конференций.
Подготовлены методические рекомендации «Современные аспекты диагностики хронического вирусного гепатита В», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 38 рисунками, документирована 3 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 69 работ отечественных и 101 – зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положены результаты обследования 138 больных хроническими вирусными гепатитами, находящихся на лечении в клинике внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова».
В числе обследованных 94 мужчины (69,5 %) и 44 женщины (30,5 %) в возрасте от 16 до 57 лет, средний возраст составил 32,7 ± 11,5 года. Хронический вирусный неверифицированный гепатит диагностирован у 39 человек (28,3 %), хронический вирусный гепатит В – у 43 пациентов (31,1 %), хронический вирусный гепатит С – у 56 лиц (40,6 %)
Все исследуемые (138 человек) в зависимости от наличия вирусологических маркеров в сыворотке крови, выявленные методами ИФА и ПЦР, и ткани печени методом ПЦР, были распределены на 3 группы:
1 группа: больные хроническим неверифицированным гепатитом – 39 человек. В группе было 30 мужчин (76,9 %) и 9 женщин (23,1 %), средний возраст составил 34,1 ± 10,8 года (группа сравнения).
2 группа: больные ХВГВ – 43 человека. В группе было 28 мужчин (65,2 %) и 15 женщин (34,8 %) в возрасте от 17 до 54 лет, средний возраст составил 33,5±11,21 лет. В зависимости от наличия HBV-DNA в сыворотке крови и/или ткани печени группа больных ХВГВ была подразделена на 5 подгрупп:
I подгруппа – больные ХВГВ с отрицательными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, определяемые методами ИФА и ПЦР, и положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA – 8 человек. Среди обследованных было 5 мужчин (62,5 %) и 3 женщины (37,5 %). Средний возраст обследуемых составил 32,7 ± 8,41 года;
II подгруппа – больные ХВГВ с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методами ИФА и ПЦР, и отрицательной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA– 8 человек (5 мужчин (62,5 %) и 3 женщины (37,5 %)), средний возраст составил 32,1±10,3 года;
III подгруппа – больные ХВГВ с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методами ИФА и ПЦР, и интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA – 8 человек. В группе было 4 (50,0 %) мужчин и 4 (50,0 %) женщины, средний возраст составил 31,6±14,6 года;
IV подгруппа – больные ХВГВ c положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA – 10 человек. В эту группу вошло 7 мужчин (70,0 %) и 3 женщины (30,0%), средний возраст составил 31,1 ± 13,9 года;
V подгруппа – больные ХВГВ с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита В, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA – 9 человек В группе было 7 мужчин (77,8 %) и 2 женщины (22,2 %), средний возраст составил 34,2 ± 10,4 года.
3 группа: больные ХВГС – 56 человек. В группе было 36 мужчин (64,3 %) и 20 женщин (35,7 %), средний возраст составил 32,6±10,59 лет. По результатам ПЦР к HCV-RNA в сыворотке крови и/или гепатобиоптате нами были выделены 5 подгрупп ХВГС:
I подгруппа – больные ХВГС с отрицательными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, определяемые методами ИФА и ПЦР, и положительной интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA –15 человек. Среди обследованных было 9 мужчин (60,0 %) и 6 женщин (40,0 %). Средний возраст пациентов составил 31,3 ± 6,54 года;
II подгруппа – больные ХВГC с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, выявленные методами ИФА и ПЦР, и отрицательной интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA – 9 человек (5 мужчин (55,6%) и 4 женщины (44,4 %)), средний возраст составил 31,9±11,1 года;
III подгруппа – больные ХВГC с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, выявленные методами ИФА и ПЦР, и интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA – 13 человек. В группе было 9 (69,2 %) мужчин и 4 (30,8 %) женщины, средний возраст составил 30,9±13,2 года;
IV подгруппа – больные ХВГC с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и положительной интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA – 8 человек. В эту группу вошло 5 мужчин (62,5 %) и 3 женщины (37,5%), средний возраст составил 33,1 ± 12,8 года;
V подгруппа – больные ХВГC с положительными сывороточными маркерами к вирусу гепатита С, выявленные методом ИФА, отрицательной сывороточной и интрапеченочной ПЦР к HCV-RNA – 11 человек. В группе было 8 мужчин (72,7 %) и 3 женщины (27,3 %), средний возраст составил 33,8 ± 10,5 года.
Контрольная группа была представлена практически здоровыми людьми (41 человек), схожими по полу и возрасту с исследуемыми пациентами. Контрольная группа была разделена на две подгруппы:
1 подгруппа – для оценки клинико-лабораторных показателей обследовано 30 здоровых лиц в возрасте от 19 до 32 лет (27,7 ± 4,10 года); среди которых было 18 мужчин и 12 женщин с отрицательными маркерами вирусных гепатитов В и С по данным лабораторных тестов.
2 подгруппа – для оценки морфологических и морфометрических параметров. В работе использовался аутопсийный материал от 11 здоровых лиц в возрасте от 17 до 42 лет (28,0 ± 7,75 года), включавший 9 мужчин и 2-х женщин, погибших от механической травмы.
Диагностика ХВГ основывалась на совокупной оценке жалоб больных, данных анамнеза, результатов объективного осмотра, лабораторных данных (клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением общего белка, альбуминов, -глобулинов, тимоловой пробы, ПТИ, концентрации общего билирубина, активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показателей липидного спектра; определения AMA, ANA, LKM, SMA). Вирусологическое обследование в сыворотке крови включало в себя определение HBsAg, HBeAg, HBsAb, HВeAb, HBcorAb, HCVAb, а также ПЦР к HCV-RNA и HBV-DNA. Пациентам ХВГС дополнительно проводилось иммуноцитохимическое исследование лимфоцитарной взвеси сыворотки крови, при проведении которого для определения контроля специфичности антисыворотки в качестве первого слоя наносили неиммунную сыворотку или буфер (результаты были отрицательными). Неспецифичность сыворотки устраняли посредством максимального разведения высококонцентрированной сыворотки и укорочения времени инкубации.
Инструментальные методы обследования включали ФГДС с определением варикозно расширенных вен пищевода и уровня обсемененности слизистой Helicobacter pylori с помощью кампи-теста); УЗИ органов брюшной полости, при котором оценивались структура и размеры печени, селезенки, диаметры портальной и селезеночной вен, наличие и объем жидкости в брюшной полости; сканирование печени с определением активности накопления (99mTc) в селезенке; ректороманскопия с определением варикозно расширенных геморроидаильных вен).
Всем больным (100,0%) проводилась пункционная биопсия печени по методу Мангини с целью морфологической верификации диагноза, определения активности (ИГА) и стадии фиброза, предложенные R.G. Knodell и соавт. (1981) с рекомендациями V.J. Desmet (1994), учитывающие степень выраженности перипортальных и мостовидных некрозов, интралобулярную дегенерацию и очаговые некрозы, воспалительную инфильтрацию в области портальных трактов и степень выраженности фиброза. В гепатобиптате изучали известные морфологические маркеры вирусной инфекции с применением окрасок: гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, ШИК-реакции, суданом, орсеином по Шиката, на железо по Перлсу, рубеановодородной кислотой для выявления меди, а также определяли отложения липофусцина и включения в гепатоциты.
На замороженных срезах печени проводили иммуногистохимическое исследование (определение HBsAg, неструктурного NS3-белка HCV), а также ПЦР к HBV-DNA и HCV-RNA.
Для оценки структурно-морфологических изменений клеток синусоидов печени (определение структуры, количества, объемов клеток Купфера и эндотелиоцитов) проводилось морфометрическое исследование биоптата (Автандилов Г.Г., 1973).
Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ "Statistica 6,0". При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних величин с помощью методов параметрической и непараметрической статистики, а также многофакторный корреляционный анализ для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе результатов исследования установлено, что среди всех обследованных пациентов (138 человек) преобладают мужчины (68,1%), женщины составили 31,9%. Мужчины в целом более склонны к развитию хронического гепатита, имея более низкую активность макрофагов, чем у женщин.
Возраст больных был, как правило, от 21 до 30 лет (44,9%),
Пациенты ХНВГ составили 28,3%, ХВГВ – 31,2%, ХВГС – 40,5%.
У всех обследуемых превалировали болевой синдром – у 125 человек (90,6 %), диспепсический синдром - у 113 (82,9 %) астеновегетативный синдром – у 110 (79,7 %). Больные ХНВГ характеризовались наличием синдромов холестаза (17,9 %) и желтухи (17,9 %), которые не встречались у лиц хроническими вирусными гепатитами В и С.
Гепатомегалия была выявлена у 56 обследуемых пациентов (40,6 %), спленомегалия – у 41 (29,7 %), гиперспленизм – у 57 (41,3 %), незначительное расширение воротной вены – у 37 (26,8 %). Иктеричность кожи и видимых слизистых была установлена у 7 больных (5,1 %) I группы.
У больных хроническими вирусными гепатитами В и С клинические проявления не зависели от наличия HBV-DNA и HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
Среди сопутствующей патологии во всех группах наиболее часто у 132 лиц (95,7 %) встречались заболевания желудочно-кишечного тракта. Заболевания эндокринной системы (39,5 %) и патология сердечно-сосудистой системы (60,5 %) доминировали у больных ХВГВ, в то время как у пациентов ХНВГ заболевания данных органов и систем присутствовали в 7,7 % и 38,5 %, соответственно, у больных ХВГС – в 17,9 % и 26,8 %, соответственно. Заболевания мочевыделительной системы и органов дыхания превалировали у пациентов ХВГС (26,8 % и 19,6 %, соответственно), а у лиц ХНВГ они составили 15,4 % и 7,7 % случаев, соответственно; у больных ХВГВ – 6,9 % и 16,3 %, соответственно.
Изменения в клиническом анализе крови характеризовались достоверным повышением СОЭ у пациентов ХВГ (p<0,05). У больных ХВГВ (p<0,05) и ХВГС (p<0,05) уровень СОЭ был достоверно выше, чем у обследуемых группы сравнения.
Количество лимфоцитов у обследуемых ХВГ также достоверно превышало значения в группах контроля (p<0,05) и сравнения (p<0,05). У лиц с положительной тканевой ПЦР к DNA/RNA вирусов гепатитов В и С количество лимфоцитов было достоверно выше, чем у пациентов группы контроля (p<0,05) и сравнения (p<0,05), а также, чем у пациентов с отрицательной интрапеченочной ПЦР (p<0,05).
Показатели биохимического анализа крови у группы исследуемых ХНВГ характеризовались наличием холестатического синдрома (повышением активности ЩФ (p<0,05), ГГТП (p<0,05), уровня билирубина (p<0,05), -ЛП (p<0,05), достоверно отличающимся от лиц контрольной группы и больных ХВГВ и ХВГС.
Больные ХВГ характеризовались достоверным повышением активности АлАТ по сравнению с контрольной группой (p<0,05). АлАТ у лиц ХВГВ (p<0,05) и ХВГС (p<0,05) достоверно превышала значения в группе сравнения. У пациентов ХВГВ и ХВГС с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA повышение активности АлАТ было максимальным, но отличалось от подгрупп обследуемых с отрицательной ПЦР к HBV-DNA/HC-RNA не достоверно (p>0,05).
По данным иммуноцитохимического исследования (ИЦХ) лимфоцитарной взвеси сыворотки крови экспрессия антигена NS3-HCV в I, II и V подгруппах больных ХВГС была отрицательная, в III и IV подгруппах – положительная.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) гепатобиоптата позволило обнаружить антигены вирусов гепатитов В и С у пациентов с положительной интрапеченочной ПЦР (I, III, IV подгруппы). Так, у больных ХВГВ положительная иммуногистохимическая реакция (HBsAg+) в I, III, IV подгруппах наблюдалась в 62,5 %, 87,5 % и 90,0 %, соответственно. У обследуемых ХВГС неструктурный NS3-белок регистрировался в I подгруппе в 66,7 %, в III подгруппе – в 84,6 %, IV – в 98,2 % случаев.
У всех исследуемых при гистологическом исследовании установлена сохранная архитектоника печеночной ткани. Пациенты ХВНГ в большинстве случаев имели минимальную степень активности(89,7 %) и только у 10,3 % больных регистрировалась слабая степень активности. При анализе ИГА, у больных ХВГВ и ХВГС был выявлен ряд особенностей: так, у исследуемых 2 и 3 групп регистрировались минимальная (51,2 %; 53,5 %, соответственно), слабая (32,5 %; 30,4 %, соответственно) и умеренная (16,3 %; 16,1 %, соответственно) степени активности. В то же время умеренная степень активности была определена только у пациентов с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA (в I, III, IV подгруппах).
Обращало на себя внимание различная степень выраженности гидропической дистрофии при ХВГ. Гидропическая дистрофия у обследуемых ХНВГ встречалась чаще (78,4 %), чем в группах ХВГВ (44,2 %) и ХВГС (71,4 %). Зернистая дистрофия чаще регистрировалась у больных с ХВГВ (34,9 %), сочетание гидропической и жировой (53,6 %) – у пациентов ХВГС. Зернистой дистрофией характеризовались именно лица с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA (в I подгруппе – 50,0 %; в III – 50,0 %; в IV – 70,0 % случаев). У пациентов с положительной тканевой ПЦР к HCV-RNA сочетание гидропической и жировой дистрофии было максимально представлено (в I подгруппе – 73,3 % и 53,3 %; в III – 84,6 % и 61,5 %; в IV – 87,5 % и 87,5 % случаев). Полиморфизм ядер гепатоцитов присутствовал в равной степени у пациентов с ХВГ.
У больных ХВГВ чаще встречались изменения ядер в виде «песочных» (53,5 %) и «полых» (30,2 %), как правило, данные изменения ядер регистрировались у лиц с положительной тканевой ПЦР к HBV-DNA (в I подгруппе – 75,0 % и 50,0 %, в III – 87,5 % и 50,0%, IV – 90,0 % и 50,0%, соответственно). Также пациенты II группы отличались наличием отложений липофусцина (62,8 %), включений в гепатоцитах (46,5 %), орсеин-положительных включений (99,7 %). Приведенные морфологические изменения в гепатобиоптате диагностировались в основном в подгруппах с присутствием генетического материала вируса гепатита В в печени.
Лица, имеющие ХВГВ и ХВГС, отличались от пациентов ХНВГ более выраженными некротическими изменениями. Так, фокальные некрозы встречались в 34,9 % случаев при ХВГВ, в 48,2 % при ХВГС и в 18,9 % случаев у обследуемых ХНВГ; ступенчатые – у 39,5 %, 58,9 % и 15,4 % больных, соответственно. Мостовидные некрозы чаще диагностировали при ХВГС (8,9 %). Значительные некротические изменения регистрировались у обследуемых в группах ХВГВ и ХВГС с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA. Мостовидные некрозы регистрировались в основном у пациентов с ХВГВ IV подгруппы (20,0 %) и у пациентов с ХВГС I (6,7 %), III (15,4 %), IV (25,0 %) подгруппах.
По сравнению с больными ХНВГ пациенты ХВГВ и ХВГС отличались более выраженными фибротическими изменениями, встречающиеся чаще у пациентов с положительной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA в ткани печени. Так, у пациентов ХВГВ и ХВГС встречался умеренный (27,9% и 30,4 %, соответственно) и тяжелый (14,0 % и 12,5 %, соответственно) фиброз. Необходимо отметить, что только исследуемые с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA (I, III, IV подгруппы) характеризовались тяжелым фиброзом (12,5 % и 13,3 %; 25,0 % и 23,0 %; 30,0 % и 25,0 %, соответственно).
Установлен ряд особенностей процессов склерозирования у больных вирусными гепатитами В и С. У пациентов ХВГВ регистрировался фиброз центральных вен (55,8 %), а у пациентов ХВГС – фиброз портальных трактов (75,0 %). В отличие от группы лиц ХНВГ у обследуемых ХВГВ и ХВГС были выявлены порто-портальные (27,9 % и 33,4 %, соответственно) и порто-центральные (14,0 % и 12,5 %) септы. Исключительно больные с положительной тканевой ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA характеризовались присутствием порто-центральных септ (в I подгруппе – 12,5 % и 13,3 %; в III – 25,0 % и 23,0 %; в IV – 30,0 % и 25,0 % случаев, соответственно).
Больные ХВГС характеризовались наличием гранул гемосидерина (51,8 %) при постановке реакции Перлса. Чаще гемосидероз присутствовал у лиц с наличием HCV-RNA в ткани печени в I (60,0 %), III (76,9 %), IV (87,5 %) подгруппах.
При морфометрическом исследовании у больных ХНВГ регистрировалось увеличение количества, объемов КК и ЭЦ, однако по сравнению с группой контроля повышение данных параметров оказалось недостоверным (p>0,05). Исследование гепатобиоптатов пациентов в группах ХВГВ и ХВГС свидетельствовали о значительном изменении количественного состава и объемов клеточной выстилки синусоидов печени. Количество, объемы КК и ЭЦ достоверно превышали данные показатели в группах контроля (p<0,01) и сравнения (p<0,01).
У больных ХВГВ и ХВГС с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA показатели количества и объемов данных клеток достоверно превышали показатели в подгруппах с отрицательной интрапеченочной ПЦР (p<0,01).
Определена прямая сильная и средней силы корреляционная зависимость между количеством, объемами КК, ЭЦ и ИГА у пациентов ХВГВ и ХВГС. Максимальное количество КК и ЭЦ наблюдалось при умеренной степени активности (при ХВГВ – (145,480±8,330)/мм2 (p<0,01) и (184,350±9,970)/мм2 (p<0,01), соответственно); (при ХВГС – (148,480±7,330)/мм2 (p<0,01) и (186,260±9,570)/мм2 (p<0,01), соответственно).
Объемные характеристики данных клеток находились в зависимости от ИГА и значительное увеличение которых наблюдалось при умеренной степени активности (при ХВГВ – (413,220±30,520)/мкм3 (p<0,01) и (420,890±32,560)/мкм3 (p<0,01); (при ХВГС – (412,450±30,520)/мкм3 (p<0,01) и (426,720±9,570)/мкм3 (p<0,01)).
В результате исследования нами была получена прямая корреляционная связь между количеством КК и уровнем СОЭ как в основных группах (ХНВГ – (r=0,652, p=0,046); ХВГВ – (r=0,541, p=0,043); ХВГС – (r=0,575, p=0,042)) (данные представлены на рис.1), так и в подгруппах с ХВГВ (I – (r=0,439, p=0,044); II – (r=0,356, p=0,048); III – (r=0,467, p=0,038); IV – (r=0,370, p=0,035); V – (r=0,376, p=0,045)) и ХВГС – (I – (r=0,493, p=0,042); II – (r=0,358, p=0,047); III – (r=0,487, p=0,038); IV – (r=0,386, p=0,043); V – (r=0,374, p=0,036)).
Уровень СОЭ также находился в прямой зависимости от объемов исследуемых клеток при ХНВГ – (r=0,821, p=0,034); ХВГВ – (r=0,324, p=0,046); ХВГС – (r=0,354, p=0,045) (рис. 1).
Рис. 1. Зависимость между количеством, объемами клеток Купфера и уровнем СОЭ.
В подгруппах больных ХВГВ (I – (r=0,712, p=0,037); II – (r=0,421, p=0,045); III – (r=0,469, p=0,041); IV – (r=0,348, p=0,025); V – (r=0,454, p=0,034)) и ХВГС (I – (r=0,731, p=0,038); II –(r=0,428, p=0,042); III – (r=0,466, p=0,042); IV – (r=0,368, p=0,043); V – (r=0,452, p=0,036)) также установлена прямая сильная и средней силы корреляционная связь между объемами КК и СОЭ.
Прямая корреляционная связь получена и между количеством КК, и активностью АлАТ в основных группах (ХНВГ – (r=0,671, p=0,042); ХВГВ – (r=0,437, p=0,035); ХВГС – (r=0,439, p=0,035)) (рис. 2).
Выявлена прямая корреляционная связь между количеством КК и активностью АлАТ в подгруппах пациентов ХВГВ (I – (r=0,438, p=0,042); II – (r=0,399, p=0,033); III – (r=0,423, p=0,035); IV – (r=0,399, p=0,033); V – (r=0,452, p=0,035)) и ХВГС – (I – (r=0,532, p=0,043); II –(r=0,421, p=0,036); III – (r=0,424, p=0,033); IV – (r=0,397, p=0,034); V – (r=0,454, p=0,035).
Активность АлАТ находилась в прямой зависимости от объемов КК у больных вирусными гепатитами (ХНВГ – (r=0,759, p=0,035); ХВГВ – (r=0,358, p=0,039); ХВГС – (r=0,378, p=0,045) (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость между количеством, объемами клеток Купфера и активностью АлАТ.
Объемные характеристики данных клеток влияли на повышение активности АлАТ и в подгруппах пациентов ХВГВ (I – (r=0,755, p=0,033); II – (r=0,455, p=0,038); III – (r=0,412, p=0,031); IV – (r=0,401, p=0,037); V – (r=0,324, p=0,032) и ХВГС (I – (r=0,723, p=0,037); II – (r=0,458, p=0,039); III – (r=0,417, p=0,038); IV – (r=0,432, p=0,039); V – (r=0,344, p=0,035).
Таким образом, в работе выявлены особенности течения хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С. Установлено, что клинические проявления хронических вирусных гепатитов В и С не зависят от наличия HBV-DNA/HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
Изучены морфологические изменения у больных хроническим вирусным неверифицированным гепатитом и хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от наличия HBV-DNA/HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени, которые могут использоваться как дополнительные критерии диагностики.
При морфометрическом исследовании клеток синусоидов печени статистически доказано, что больные хроническими вирусными гепатитами В и С имеют чрезмерную активацию клеток синусоидов печени по сравнению с пациентами неверифицированным гепатитом. Наиболее выраженные изменения количества и объемов клеток синусоидов печени характерны для лиц с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени.
Представлена прямая зависимость между лабораторными (повышение уровня СОЭ и активности АлАТ) и морфометрическими показателями (увеличение количества и объемов) клеток Купфера у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от наличия HBV-DNA/HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.
ВЫВОДЫ
1. Среди исследуемых больных хроническими вирусными гепатитами хронический неверифицированный вирусный гепатит установлен у 28,3% больных, хронический вирусный гепатит В – у 31,1%, хронический вирусный гепатит С – у 40,6 %.
2. Пациенты хроническим вирусным неверифицированным гепатитом характеризуются наличием холестатического и мезенхимально-воспалительного биохимических синдромов. У исследуемых хроническими вирусными гепатитами В и С преобладают цитолитический и мезенхимально-воспалительный биохимические синдромы. Клинические проявления хронических вирусных гепатитов В и С характеризуются отсутствием специфических признаков и не зависят от наличия вируса в сыворотке крови и/или ткани печени, что служит достаточным основанием для проведения диагностических мероприятий по определению характера и степени поражения печени.
3. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С имеют место наиболее выраженные лабораторные признаки воспалительного и цитолитического синдромов, нежели у пациентов с неверифицированным гепатитом. У лиц хроническим неверифицированным гепатитом на фоне минимально выраженных воспалительных изменений отмечается повышение ферментов холестаза.
4. При морфологическом исследовании печени у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в сравнении с неверифицированным гепатитом наблюдается более высокий индекс гистологической активности. При наличии вируса гепатита В в ткани печени преобладает зернистая дистрофия; вируса гепатита С – сочетание гидропической и жировой дистрофии; при хроническом вирусном неверифицированном гепатите – гидропическая дистрофия. Некротические процессы и склеротические изменения более выражены у пациентов с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени, чем у больных хроническим неверифицированным вирусным гепатитом. Фибротические изменения в виде склероза портальных трактов характерны для пациентов ХВГС, склероза центральных вен – для больных хроническим вирусным гепатитом В; наличие порто-портальных и порто-центральных септ – для исследуемых хроническими вирусными гепатитами В и С.
5. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С при морфометрическом исследовании установлена чрезмерная активация клеток синусоидов печени, сопровождаемая значительными изменениями количества, объемов и структуры эндотелиальных клеток и клеток Купфера по сравнению с пациентами неверифицированным гепатитом. Наиболее выраженные изменения количества и объемов клеток синусоидов печени свойственны пациентам с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени.
6. У пациентов хроническими вирусными гепатитами В и С. уровень СОЭ, активность АлАТ, индекс гистологической активности хронического гепатита находятся в прямой зависимости от количественных и объемных характеристик эндотелиальных клеток и клеток Купфера печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении диагностических мероприятий с целью установления этиологического фактора заболевания у пациентов хроническими вирусными гепатитами необходимо проведение морфологического, молекулярно-биологического (ПЦР) и иммуногистохимического методов исследования ткани печени
2. С целью повышения качества диагностики хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С, определения тактики лечения необходима оценка морфологических изменений в печени с обязательным исследованием клеток синусоидов печени.
3. При оценке состояния клеток Купфера и эндотелиоцитов синусоидов печени необходимо использовать морфометрический метод, результаты которого могут служить критериями диагностики наличия HBV-DNA и HCV-RNA в ткани печени и активности процесса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Значимость серологических и тканевых вирусологических маркеров в диагностике хронических заболеваний печени / Е.Н. Зиновьева, В.Г. Радченко, М.А Шефер // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – СПб, 2002. – №2-3. – С.57.
2. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Современные аспекты лабораторно-морфологической диагностики хронических вирусных заболеваний печени / В.Г. Радченко, Е.Н. Зиновьева, М.А. Шефер // Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 95-летию д.м.н. А.А.Кедрову. – СПб, 2002. – С.82.
3. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Лабораторно-морфологические параллели, наблюдаемые при хронических вирусных гепатитах. / Е.Н. Зиновьева, М.А. Шефер // Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 100-летию больницы им. Императора Петра Великого, 300-летию Санкт-Петербурга и 90-летию кафедры внутренних болезней №2. – СПб, 2003. – С. 30-32.
4. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Современные методы ранней диагностики хронических вирусных гепатитов. / В.Г. Радченко, Е.Н. Зиновьева, М.А. Шефер // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – СПб, 2004. – №2-3. – С. 120.
5. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Частота выявления вирусного гепатита В у пациентов методом полимеразной цепной реакции в ткани печени. / В.Г. Радченко, Е.Н. Зиновьева, М.А. Шефер // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы научной конференции. – СПб, 2004. – С. 44.
6. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Современные аспекты ранней диагностики хронических вирусных гепатитов. / В.Г. Радченко, Е.Н. Зиновьева, М.А. Шефер // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. – СПб, 2004. – Т.8. – № 2. – С.47.
7. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Особенности лабораторной и морфологической диагностики хронического гепатита С. / М.А. Шефер // Актуальные вопросы внутренних болезней: сборник научных трудов, посвященный памяти проф. А.А. Кедрова. – СПб, 2005. – С. 110-111.
8. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Морфофункциональное состояние клеток мононуклеаров синусоидов печени у больных хроническим вирусным гепатитом С. / М.В. Храмкова, Е.А. Калинина, М.А. Шефер // Человек и его здоровье-2005: мат-лы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И. И. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. – СПб, 2005. – С.306.
9. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Особенности системы мононуклеарных фагоцитов печени при хроническом гепатите В с минимальной степенью активности. / М.А. Шефер, В.Г. Радченко // Актуальные вопросы внутренних болезней: сборник научных трудов. – СПб, 2005. – С. 36-37.
10. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Значение клеток мононуклеаров печени и крови в течении хронического вирусного гепатита С. / М.А. Шефер, В.Г. Радченко, Р.А. Насыров // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Птербурга. – СПб, 2006. – №1-2. – С. 172.
11. Меловцова М.А. Клинико-лабораторные и морфологические особенности диагностики хронических неверифицированных гепатитов. / М.А. Меловцова // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И.Мечникова и 100-летию профессора А.А.Кедрова, СПб. – 2007. – С. 31-33.
12. Меловцова М.А. Особенности лабораторно-морфологической диагностики хронических неверифицированных гепатитов. / М. А. Меловцова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб, 2007. - N 1 (17), Прил., Ч.1. – С. 328-329.
13. Меловцова М.А. Лабораторно-морфологические особенности течения хронического вирусного гепатита В / М. А. Меловцова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. – СПб, 2008. - N 4 (29). - С. 204-207.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
ИГА – индекс гистологической активности
ИГХ – иммногистохимическое исследование
ИФА – иммуноферментный анализ
ИЦХ – иммуноцитохимическое исследование
КГ – контрольная группа
КК – клетки Купфера
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РРС – ректороманоскопия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХВГ – хронический вирусный гепатит
ХВГВ – хронический вирусный гепатит В
ХВГС – хронический вирусный гепатит С
ХНВГ – хронический неверифицированный вирусный гепатит
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭЦ - эндотелиоциты
HBcorAb – антитела к ядерному антигену
HBeAb – антитела к HbeAg
HBeAg – антиген вирулентности вируса гепатита В
HBsAb – антитела к HbsAg
HBsAg – поверхностный антиген вируса В
HBV – вирус гепатита В
HCV – вирус гепатита С
HBV-DNA – дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В
HCVAb – антитела к вирусу гепатита С
HCV-RNA – рибонуклеиновая кислота вирус гепатита С
