Фенотипические маркеры прогноза эффективности аллергенспецифической иммунотерапии детей с поллинозами
На правах рукописи
АРСЕНЬЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ПОЛЛИНОЗАМИ
14.00.09 – Педиатрия
14.00.36 – Аллергология и иммунология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна
Доктор медицинских наук, профессор Сенцова Татьяна Борисовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, Зайцева Ольга Витальевна
Доктор медицинских наук, профессор Ильина Наталия Ивановна
Ведущая организация:
ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»
Защита диссертации состоится « » 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.040.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА
им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский пр-кт, д.49)
Автореферат разослан «____»__________________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична
Актуальность проблемы
В этиологической структуре аллергических болезней пыльцевая аллергия (поллиноз) занимает одно из ведущих мест. В силу своей высокой распространенности поллинозы у детей остаются важнейшей проблемой педиатрии и клинической аллергологии. Поллинозы существенно снижают качество жизни больного ребенка в весенне-летний период года, нарушая его медико-социальную адаптацию (И.И.Балаболкин, 1998; В.А.Ревякина, 2002; Л.А.Горячкина, Н.Г.Астафьева, 2005; K.C.Barnes, 2002).
Значительный рост количества больных поллинозом в последние годы обусловлен целым рядом факторов, прежде всего увеличением числа детей с генетической предрасположенностью к атопии, изменением климата, усилением агрессивных свойств пыльцы под влиянием внешнесредовых воздействий. (Л.Т.Садовничная, 2002; Е.Г.Рыкова, Н.Е.Рыжова, 2002). Несмотря на многочисленные публикации, посвященные поллинозам у детей, остается много нерешенных вопросов, касающихся методов лечения этой категории больных. До сих пор остаются неясными вопросы, определяющие прогноз течения поллинозов, эффективность терапии и профилактики этого заболевания. До конца не разработаны способы проведения аллергенспецифической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами.
Аллергенспецифическая иммунотерапия является одним из перспективных направлений в комплексном лечении поллинозов у детей и имеет существенное преимущество перед другими методами лечения. Она воздействует не только на симптомы заболеваний, но изменяет характер реагирования организма на аллергены, влияет на патогенетические звенья аллергического процесса и обладает длительным профилактическим эффектом (И.С.Гущин, 2002; Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, Н.И.Ильина с соавтр., 2006; J.Bousquet, 2006; E.Alvarez-Cuesta, J.Bousquet, G.W.Canonica et al., 2006). Тем не менее остается ряд дискуссионных вопросов, касающихся раскрытия иммунопатогенетических механизмов аллергенспецифической иммунотерапии. К тому же есть категория больных, у которых аллергенспецифическая иммунотерапия оказывается неэффективной. Причины неудовлетворительного эффекта, как правило, связываются с нарушениями в схеме ее проведения, неадекватно подобранной дозе причинно-значимых аллергенов и неправильном отборе больных. Поэтому, чрезвычайно актуальным становится вопрос о подборе таких больных, эффективность лечения которых можно прогнозировать. В этой связи идентификация фенотипа поверхностных антигенов эритроцитов крови у детей до проведения аллергенспецифической иммунотерапии является одним из путей решения данного вопроса. Практически отсутствуют публикации в отношении определения фенотипических особенностей иммунного реагирования у детей с поллинозами, которые позволяют прогнозировать эффективность аллергенспецифической иммунотерапии.
В ряде работ последних лет было показано преимущество воздействия аллергена на слизистую оболочку полости рта с целью эффективного проведения сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии. Сведения об эффективности сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии у детей с аллергическими заболеваниями весьма противоречивы.
Все вышесказанное определило актуальность выбранной темы.
Цель исследования:
Определить фенотипические маркеры у детей с поллинозами для прогнозирования эффективности аллергенспецифической иммунотерапии.
Задачи исследования:
- Дать клиническую характеристику обследованным больным поллинозами
- Изучить фенотипические особенности детей с поллинозами
- Оценить динамику иммуноглобулинов IgE, IgG, IgA, IgM и интерлейкинов IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-12 и IL-13 в сыворотке крови на фоне проведения классической (подкожной) и сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии у детей с поллинозами в зависимости от их фенотипа
- Исследовать клиническую эффективность сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пероральными аллергенами «Весенняя смесь ранняя» у детей с поллинозами в зависимости от их фенотипа
- Определить прогноз эффективности аллергенспецифической иммунотерапии поллинозов у детей по наличию поверхностных антигенов эритроцитов крови.
Научная новизна
Впервые у детей с поллинозами проведено комплексное определение фенотипических маркеров иммунного реагирования по наличию «минорных» групповых антигенов на поверхности эритроцитов крови (Р+, N, Le, Ge). Установлено, что эритроциты крови подавляющего большинства детей с поллинозами содержали поверхностный N-антиген (73,7%) и Р+-антиген (26,3% обследованных детей), в то время как у здоровых детей они выявлялись в 22,7% и 3,8% случаев соответственно (по данным популяционного исследования М.А.Умновой, 1964г. – выборка из 6000 детей Московской популяции). Показано, что у детей с фенотипом P+ наблюдаются более ранние проявления поллинозов, более тяжелое их течение и высокая степень сенсибилизации к пыльце деревьев.
Впервые предложены критерии для прогнозирования хода аллергенспецифической иммунотерапии у детей с поллинозами. Выявлено, что у детей с P+-антигеном эритроцитов крови наблюдается более высокая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии.
Впервые изучена эффективность сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пероральными пыльцевыми аллергенами «Весенняя смесь ранняя» у детей с поллинозами. Установлена высокая эффективность и безопасность орально-сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии у 78,9% детей. Отмечена большая приверженность родителей детей к данному методу аллергенспецифической иммунотерапии по сравнению с парентеральным введением аллергенов.
Впервые аллергенспецифическая иммунотерапия пыльцевыми аллергенами проводилась детям с 3-летнего возраста. Показано, что раннее введение пыльцевых аллергенов оказывает более выраженный терапевтический эффект и снижает потребность в использовании противоаллергических медикаментозных средств.
Практическая значимость работы:
Предложены фенотипические маркеры для определения прогнозирования эффективности аллергенспецифической иммунотерапии у детей с поллинозами. Установлено, что исследование фенотипических маркеров и иммунологических показателей перед проведением аллергенспецифической иммунотерапией позволяет прогнозировать ее эффективность.
Предложен сублингвальный метод аллергенспецифической иммунотерапии пероральными аллергенами «Весенняя смесь ранняя» и доказана его эффективность у детей с поллинозами.
Обоснована целесообразность проведения аллергенспецифической иммунотерапии детей младшего возраста. Показано, что раннее назначение аллергенспецифической иммунотерапии благоприятно влияет на течение поллинозов у детей и улучшает ее отдаленные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Фенотипическими особенностями детей, страдающих поллинозами, является наличие P+- (73,7%) и N-антигенов (26,3%) на поверхности эритроцитов крови (маркеры «минорных» групп крови по системам P и MNSs). Антигены систем Льюис (Le) и Гербич (Ge) у обследованных детей найдены не были
- У детей с Р+-фенотипом наблюдались более ранний дебют поллиноза, более тяжелое его течение и лучший клинический и иммунологический ответ на аллергенспецифическую иммунотерапию
- Установлена высокая эффективность сублингвальной иммунотерапии с применением смеси пероральных пыльцевых аллергенов «Весенняя смесь ранняя» (у 78,9% наблюдаемых детей). Повышение уровня IgA на фоне проведения сублингвальной иммунотерапии свидетельствует о формировании местного иммунитета у детей с поллинозами
- Раннее начало аллергенспецифической иммунотерапии (детям с 3-летнего возраста) дает выраженный терапевтический эффект и тормозит прогрессирование поллиноза
- Определение фенотипических маркеров перед началом проведения аллергенспецифической иммунотерапии позволяет прогнозировать ее эффективность.
Внедрение в практику:
Исследование фенотипических маркеров иммунного реагирования по поверхностным антигенам эритроцитов у детей с поллинозами, сублингвальный метод аллергенспецифической иммунотерапии внедрены в аллергологическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.
Апробация материалов диссертации:
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. XV Международном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005г.).
2. X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006г.).
3. XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.).
4. XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 179 работ (43 отечественных и 136 зарубежных).
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена во втором аллергологическом отделении (руководитель – д.м.н., профессор В.А.Ревякина) и лаборатории вирусологии и серологической диагностики (руководитель – д.м.н., профессор Т.Б.Сенцова) НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук (директор – академик РАМН, профессор А.А.Баранов).
Исследование функции внешнего дыхания проводилось в отделении функциональной диагностики (руководитель – д.м.н., профессор О.Ф. Лукина).
Настоящая работа основана на результатах наблюдения и обследования 114 детей (78 мальчиков и 36 девочек) с поллинозом, среди которых бронхиальная астма отмечалась у 31, аллергический ринит/конъюнктивит у 33 и бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом у 50 больных. Возраст детей был от 3 до 17 лет.
Таблица 1. Распределение детей по возрасту и полу (n=114)
| возраст | мальчики | девочки | всего | |||
| абс.ч. | % | абс.ч. | % | абс.ч. | % | |
| 3-5 лет | 17 | 14,9 | 10 | 8,8 | 27 | 23,7 |
| 5-10 лет | 32 | 28,1 | 13 | 11,4 | 45 | 39,5 |
| 11-17 лет | 29 | 25,4 | 13 | 11,4 | 42 | 36,8 |
| всего | 78 | 68,4 | 36 | 31,6 | 114 | 100 |
Для решения поставленных задач настоящего исследования больные были разделены на три группы. В первой группе дети получали подкожную АСИТ (ПКИТ) пыльцевыми причинно-значимыми аллергенами; во второй – сублингвальную АСИТ (СЛИТ) водно-солевыми экстрактами причинно-значимых аллергенов; в третьей – пероральные аллергены, содержащие смесь пыльцы весенних деревьев «Весенняя смесь ранняя» производства компании «Севафарма» а.о. (Чехия) сублингвально (береза висячая, лещина обыкновенная, ольха клейкая, ясень стройный, ива козья, граб обыкновенный).
Диагностика поллиноза у детей проводилась по данным аллергологического анамнеза, свидетельствующего о связи клинических проявлений с периодом цветения и подтверждалась методами аллергологического обследования. Стандартное клиническое и аллергологическое обследование включало общий анализ крови, постановку кожных проб скарификационным методом причинно-значимыми аллергенами (производства Ставропольского института вакцин и сывороток) и прик-тесты с диагностическими аллергенами «Весенняя смесь ранняя» (DAL для PRICK теста, содержащие смесь весенних деревьев производства компании «Севафарма» а.о., Чехия).
Содержание общего IgE в сыворотке крови определялось методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием реактивов АОЗТ «ДИАплюс» на иммунохимическом анализаторе «Accsess» (Beckman coulter, США).
Уровни IgG, IgA, IgM в сыворотке крови исследовали методом лазерной нефелометрии на анализаторе «Image» (Beckman coulter, США) с использованием коммерческих тест-систем.
Концентрация цитокинов (IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-12 и IL-13) в сыворотке крови определялась методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов Human IL- 2, Human IL- 4, Human IL- 5, Human IL- 8, Human IL- 12 и Human IL-13 производства «BioSource Internation», США.
При оценке иммунологических показателей использовали нормативы, прилагаемые к соответствующим тест-системам.
Фенотип детей с поллинозом изучался по наличию четырех поверхностных антигенов эритроцитов крови Р+, N, Le, Ge-, определяемых при реакции агглютинации эритроцитов сыворотки крови с диагностическими абсорбированными жидкими кроличьими сыворотками, выпущенными Ленинградским предприятием по производству биопрепаратов ЛенНИИВС и предназначенными для установления групповой принадлежности крови по «минорным» системам: Ge (Гербич), Le (Льюис), Р и MNSs.
Для проведения статистической обработки результатов исследования использован пакет прикладных программ Excel Microsoft с интегрированным пакетом статистического анализа «Statistica 6.0» корпорации StatSoft Inc., США. Обработку полученных данных проводили методами математической статистики с расчетом среднего арифметического значения признака (М) и средних квадратичных отклонений (). Достоверность различий оценивалась при значениях вероятности р<0,05. При оценке различий в изучавшихся группах использовались непараметрические статистические критерии Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни, медианный тест и дисперсионный анализ Крускелла-Уоллиса. Анализ зависимостей между признаками осуществлялся при помощи коэффициентов ранговой корреляции Спирмена, Кендалла и -коэффициента. Также применялся анализ таблиц сопряженности как с помощью критерия 2, так и с использованием точного критерия Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди 114 наблюдаемых детей с поллинозом, проживающих в Москве и Московской области, у 31 (27,2%) отмечалась бронхиальная астма, у 33 (29%) аллергический ринит/конъюнктивит и у 50 (43,8%) – сочетание бронхиальной астмы и аллергического ринита. Из них у 63,1% было легкое течение, у 26,3% среднетяжелое, а у 10,6 % тяжелое течение поллиноза. Среди детей с тяжелым течением преобладали больные с бронхиальной астмой и сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и аллергического ринита (по 5,3% случаев).
Рис. 1. Распределение детей по диагнозу и тяжести поллиноза (n=114)
Причиной обострения симптомов заболевания у наблюдаемых больных была пыльца растений, причем у 73 (64%) детей – пыльца деревьев (береза, ольха, лещина, дуб), у 28 (24,6%) – пыльца злаковых трав (тимофеевка, овсяница, ежа сборная, пырей), а у 13 (11,4%) - пыльца сорных трав (лебеда, амброзия, полынь). Наиболее часто отмечалась сенсибилизация к пыльце березы и ольхи (соответственно в 57% и 27,2%) случаев). У 18,4% детей наблюдалась аллергия к одуванчику лекарственному. Сенсибилизация к двум группам пыльцевых аллергенов и более выявлялась у 81,6% детей.
Из четырех определяемых поверхностных антигенов эритроцитов крови у детей с поллинозом выявлены N-антиген и P+-антиген (соответственно у 73,7% и 26,3% детей), в то время как у здоровых N-АГ найден у 22,7%, а Р+-АГ у 3,8% детей. Антигены Le и Ge у больных поллинозом не обнаружены. Распределение по полу изучаемых фенотипических признаков показало, что мальчиков с Р+-фенотипом было 17,5%, девочек – 8,8%, мальчиков с N-фенотипом было 50%, девочек– 23,7%.
Рис. 2. Распределение детей по фенотипу
У 60,5% наблюдаемых детей антенатальный анамнез был отягощен (у 29,8% матерей имелась угроза прерывания беременности на разных сроках, 24,6% матерей страдали от токсикоза легкой и средней степени тяжести и у 6,1% наблюдались легкие проявления патологии беременности в виде анемии, ОПГ-гестоза, дерматита беременных). Отягощенный интранатальный анамнез был у 26,3% матерей (раннее излитие околоплодных вод в 7,9% случаев, стимуляция родовой деятельности проводилась 9,6% матерям, признаки острой и хронической гипоксии плода наблюдались у 1,7% новорожденных, экстренное Кесарево сечение проводилось в 7,9% родов). Отягощенный антенатальный и интранатальный анамнез отмечался у детей с Р+-фенотипом в 43,3 % случаев, с N-фенотипом – в 64,3 % случаев.
Отягощенный аллергологический анамнез мы наблюдали у 99 (86,8%), причем у 47,5% из них аллергические болезни наблюдались у родственников по обеим линиям, а у 12,1% - только по одной, при этом наследственность со стороны матери чаще влияет на течение заболевания, чем наследственность со стороны отца. Лишь у 15 детей (13,2%) аллергологический анамнез оказался отрицательным. В табл.2 приведены статистически достоверные результаты влияния наследственности на течение поллиноза. 96,7% детей с Р+-фенотипом и 83,3% с N-фенотипом имели отягощенный аллергологический анамнез.
Таблица 2. Зависимость влияния наследственности на течение поллиноза с использованием коэффициента корреляции Спирмена
| Pair of Variables | Valid | Spearman | t(N-2) | p-level |
| Длительность болезни и поллиноз у отца | 114 | 0,275123 | 3,02850 | 0,003051 |
| Длительность болезни и поллиноз у матери | 114 | 0,205744 | 2,22499 | 0,028086 |
| Длительность болезни и отек Квинке у отца | 114 | 0,186954 | 2,01404 | 0,046402 |
| Степень тяжести и бронхиальная астма у матери | 104 | 0,453508 | 5,13906 | 0,000001 |
| Степень тяжести и поллиноз у матери | 104 | 0,563874 | 6,89565 | 0,000000 |
| Степень тяжести и атопический дерматит у матери | 104 | -0,199135 | -2,05226 | 0,042705 |
| Степень тяжести и эпидермальная аллергия у отца | 104 | 0,300112 | 3,17745 | 0,001967 |
| Степень тяжести и КАР у матери | 104 | 0,380166 | 4,15117 | 0,000069 |
| Степень тяжести и крапивница у матери | 104 | 0,260854 | 2,72898 | 0,007484 |
| Курируемые симптомы и бронхиальная астма у матери | 114 | 0,388834 | 4,46651 | 0,000019 |
Анамнез раннего возраста и развития наблюдаемых детей показал, что у большинства из них уже в первый месяц жизни имелись признаки атопии, причем у детей с Р+-фенотипом ранняя манифестация атопии наблюдалась в 70% случаев в сравнении с 65,5% случаев у детей с N-фенотипом.
Заслуживает внимания наблюдение, что 60% детей с Р+-фенотипом и 48,8% детей с N-фенотипом до года часто болели ОРВИ, причем у 23,7% вирусные инфекции осложнялись повторным стенозирующим ларинготрахеитом, а у 29,8% - бронхообструктивным синдромом (интересно, что данные осложнения наблюдались лишь у детей с N-фенотипом). Именно этот контингент составил группу риска по развитию бронхиальной астмы, которая в последующем приняла тяжелое (у 60,7% детей) и среднетяжелое (в 86% случаев) течение.
Большинство обследованных детей обеих фенотипических групп объединял ранний перевод на искусственное вскармливание и связанные с ним проявления атопического дерматита (табл.3).
Таблица 3. Сроки грудного вскармливания наблюдаемых детей
| Возраст | Р+-фенотип | N-фенотип | ||
| Количество детей (n=30) | % | Количество детей (n=84) | % | |
| До 1 мес | 10 | 33,3 | 41 | 48,8 |
| До 3 мес | 9 | 30 | 26 | 31 |
| Свыше 3 мес | 11 | 36,7 | 17 | 20,2 |
Сопутствующая аллергическая патология встречалась у большинства детей, особенно часто круглогодичный аллергический ринит (КАР), рецидивирующий отек Квинке (РОК), пищевая аллергия и атопический дерматит (АД). При сравнении сопутствующей аллергической патологии у детей двух фенотипических групп достоверные различия получены только в отношении РОК (43,3% и 9,5%) и АД (16,7 % и 38,1 %) для пациентов с P+- и N-фенотипами соответственно. Различия между частотой встречаемости других сопутствующих аллергических нозологических форм были менее очевидными: КАР – 56,7% и 61,9%, пищевая аллергия (ПА) – 43,3% и 47,6%, лекарственная аллергия (ЛА) – 16,7% и 15,5% у детей с P+- и N-фенотипом соответственно (рис.3).
Рис. 3. Сопутствующая аллергическая патология у больных поллинозом (n=114)
В ходе обследования детей учитывалась также сопутствующая соматическая патология, поскольку она могла оказать влияние на формирование и течение аллергических болезней, а также на прогноз проводимой аллергенспецифической иммунотерапии. Так, большинство детей, вошедших в исследование (73,3% и 84,5% с P+- и N-фенотипом соответственно), имели сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезию желчевыводящих путей, реактивные изменения поджелудочной железы, хронический гастродуоденит). Хроническая патология ЛОР-органов (хронический аденоидит, хронический тонзиллит) и нервной системы (цефалгии смешанного генеза и синкопальные состояния на фоне дисфункции вегетативной нервной системы) наблюдалась только в группе с N-фенотипом (у 21,4% и 34,5% детей этой группы).
В зависимости от методов проводимой АСИТ было выделено три группы детей. В I группе (n=38) дети получали подкожную АСИТ (ПКИТ) пыльцевыми причинно-значимыми аллергенами; во II (n=38) –сублингвальную АСИТ (СЛИТ) водно-солевыми экстрактами причинно-значимых аллергенов; в III (n=38) – пероральные лечебные пыльцевые аллергены HAL «Весенняя смесь ранняя» сублингвально.
Курс лечения детей I группы состоял из 36 приемов аллергена в возрастающих дозах от 0,001 PNU до введения пороговой дозы аллергена в разведении 1000 PNU и продолжался 36 дней. Суммарная доза вводимого аллергена составила 6066,7+1524,3 PNU. На следующем этапе исследования назначалась 1 инъекция препарата в предельно допустимой для каждого пациента дозировке (поддерживающая терапия, наиболее высокая концентрация аллергена 1000 PNU 2 раза в неделю (первый месяц), затем 1 раз в неделю (второй месяц), затем 1 раз в месяц (последующие месяцы)).
Курс лечения детей II группы включал доставку аллергена сублингвально в возрастающих дозах: от 0,001 PNU до введения пороговой дозы аллергена в разведении 500 PNU и продолжался в течение 33 дней. Смесь аллергенов назначалась 1 раз в день (утром или в обед) за 0,5 часа до еды или через 1,5 часа после. Суммарная доза вводимого аллергена составила 1883,368+872,2 PNU.
Курс лечения детей III группы состоял из 50 приемов аллергена в возрастающих дозах от 1 PNU до введения пороговой дозы аллергена в разведении 10 000 PNU и продолжался 50 дней. Аллерген назначался внутрь под язык 1 раз в день за 30 минут до еды. Суммарная доза вводимого аллергена составила 30555,3+1731,1 PNU. Далее назначалась наиболее высокая концентрация аллергена 10 000 PNU 3 раза в неделю (первый месяц), затем 2 раза в неделю (второй месяц), затем 1 раз в неделю (последующие месяцы) – до начала периода цветения деревьев.
Мониторинг аллергенспецифической иммунотерапии осуществлялся на протяжении всего времени ее проведения с регистрацией возможного возникновения побочных эффектов и оценкой динамики исследуемых иммунологических показателей до и после АСИТ.
В течение всего периода цветения причинно-значимых аллергенов родители детей вели «Дневник ребенка с поллинозом», куда ежедневно заносили данные о симптомах болезни, выраженность которых оценивали по 4-х бальной шкале (0- отсутствие симптомов, 1- слабые, 2- умеренные, 3- выраженные симптомы), а также используемые медикаментозные средства.
Оценка клинической эффективности АСИТ у наблюдаемых больных осуществлялась на основании жалоб в соответствии с существующими критериями. При этом учитывались состояние больного, выраженность клинической симптоматики поллиноза в период паллинации и потребность в лекарственных препаратах. Оценку проводили по наличию (3 балла) или отсутствию симптомов (0 баллов).
Отличный эффект - отсутствие симптомов заболевания и потребности в лекарственных препаратах; хороший эффект – слабое проявление симптомов болезни и снижение потребности в лекарственных средствах; удовлетворительный эффект – периодическое проявление симптомов болезни и снижение приема лекарственных средств; отсутствие эффекта – наличие симптомов заболевания, для купирования которых требовались лекарственные препараты.
В целом у всех обследованных детей после проведенного лечения клинические проявления поллиноза уменьшились в 86% случаев, балльная оценка симптомов улучшилась в среднем на 76,7% у детей с Р+-антигеном и на 54,8% у детей с N-антигеном (p<0,001) (рис.4).
Рисунок 4. Динамика симптомов поллиноза в ходе АСИТ
Зависимость степени тяжести поллиноза у наблюдаемых детей от аллергического анамнеза проиллюстрирована на рис.5.
Рисунок 5. Зависимость степени тяжести поллиноза от атопического анамнеза
0 - не отягощен, 1- отягощен
2 = 11,65090, df = 4, p = 0,02
Оценивая иммунологический статус наблюдаемых детей, отмечено, что уровень IgE в I и II группах лечения до начала проведения АСИТ достоверно различался и был в 2,5 и в 6,4 раза выше нормы в I и II группах соответственно (p<0,001). В динамике, после проведения инициирующего курса АСИТ, концентрация IgE снижалась в обеих наблюдаемых группах детей (рис.6) и только у пациентов старше 10 лет с P+-фенотипом в I группе имела тенденцию к повышению.
Рисунок 6. Динамика IgE процессе проведения АСИТ у больных I и II групп
Уровень IgG у детей обеих фенотипических подгрупп в ходе проведения АСИТ имел тенденцию к повышению, причем достоверных различий между группами лечения отмечено не было (p>0,1).
Концентрация IgM у всех детей, получавших аллергенспецифическую иммунотерапию, независимо от способа доставки аллергенов, достоверно снижалась (р<0,05), причем в большей степени у детей с P+-фенотипом (p<0,001), получавших АСИТ сублингвальным способом (рис.7).
Рисунок 7. Динамика IgM в фенотипических подгруппах в ходе проведения АСИТ сублингвальным методом
Динамика уровня IgA у наблюдаемых детей имела достоверные различия между I и II группами наблюдаемых детей. Так, в группе детей, получавших АСИТ классическим (подкожным) методом, значения IgA исходно были нормальными у детей с N-фенотипом и на 16,6% выше нормы у детей с P+-фенотипом и снижались по окончании курса АСИТ до субнормальных величин (р<0,001). В группе детей, получавших АСИТ сублингвальным методом, концентрации IgA до начала лечения были повышены у детей обеих фенотипических групп (на 8,3% и 38% у детей с P+- и N-фенотипом соответственно), а после лечения еще повысились у детей с P+-фенотипом на 36,6% и у детей с N-фенотипом на 8% по сравнению с исходными значениями (p<0,05) (рис.8).
Рисунок 8. Динамика IgA в ходе АСИТ у пациентов I и II групп
Анализ показателей цитокинового статуса у больных I группы до проведения АСИТ показал увеличение концентраций IL-4, IL-5, IL-12, IL-13 в сыворотке крови по сравнению с нормой. Уровни исследуемых интерлейкинов были сопоставимы у всех детей и не зависели от фенотипа больных. Концентрация IL-12 в сыворотке крови до лечения у обследованных детей превышала норму в 17,8 раз. Значения IL-12 в сыворотке крови у детей с фенотипом Р+ до лечения были в 0,85 раз выше, чем у больных N-фенотипом. Средние уровни IL-8 у детей с поллинозами не отличались от показателей у здоровых детей. На фоне проведения аллергенспецифической иммунотерапии у детей с Р+ фенотипом отмечалось снижение концентраций IL-4 на 33%, IL-5 на 5,7%, IL-12 на 10,2% в сыворотке крови. У больных с N-фенотипом наблюдалось снижение уровней IL-5 на 5,6%, повышение значений IL-8 на 9,6% (рис.9) и IL-12 на 6,2% и отсутствие изменений в уровнях IL-4 и IL-13 в сыворотке крови после лечения данным методом терапии (табл.4).
Таблица 4. Динамика цитокинов в сыворотке крови у детей исследуемых фенотипов в ходе проведения ПКИТ (I группа)
| Группы | Периоды наблюдения | IL-4, pg/ml | IL-5, pg/ml | IL-8, pg/ml | IL-12, pg/ml | IL-13, pg/ml |
| N-Ag n=25 | до АСИТ | 32,62+0,09 | 7,85+0,02 | 3,33+0,02 | 379,04+0,18 | 28,42+0,005 |
| после АСИТ | 32,28+0,08 | 6,96+0,04* | 4,35+0,22 | 508,15+0,35* | 28,05+0,005 | |
| P+-Ag n=13 | до АСИТ | 31,30+0,01 | 7,67+0,005 | 3,23+0,04 | 444,45+0,10 | 27,90+0,01 |
| после АСИТ | 26,83+0,66* | 6,82+0,01* | 3,13+0,005 | 388,62+0,05* | 27,57+0,01 | |
| Здоровые n=12 | 20,8+0,21 | 2,77+0,22 | 3,61+0,42 | 25,6+0,3 | 21,2+1,05 |
*p<0,05 –достоверность различий до и после лечения
Рисунок 9. Динамика IL-8 в сыворотке крови пациентов, получавших ПКИТ
Фенотип P+: Dlit_bolezni:IL8_aftmn: r2 = 0,7433; r = -0,8622, p = 0,0003
Фенотип N: Dlit_bolezni:IL8_aftmn: r2 = 0,0419; r = 0,2046, p = 0,3161
При обследовании детей II группы было выявлено, что до начала лечения у всех обследованных детей уровень IL-4 был значительно ниже нормативных показателей (в 34,7 раз) и при повторном исследовании по окончании курса АСИТ его уровень у детей с разным фенотипом существенно не менялся. Уровень IL-5 у детей с N-фенотипом исходно был в среднем в 7,8 раз выше нормы, а к окончанию инициирующего курса имел тенденцию к снижению (с 21,5+0,02 до 20,1+0,02 pg/ml), а у детей с Р+-фенотипом уровень IL-5 исходно был выше нормы лишь на 11,9% и к концу лечения имел тенденцию к снижению (p=0,7). Уровень IL-8 до начала АСИТ оказался в 3 раза выше нормы у детей обеих фенотипических групп и к концу лечения имел тенденцию к снижению у детей с N-фенотипом, а у детей с Р+-фенотипом снизился на 20,9% (р=0,03). Уровень IL-2 при первом обследовании был в 2,3 раза выше нормы у детей с Р+-фенотипом и только на 16,5% выше нормы у детей с N-фенотипом, а после АСИТ понижался на 31% у детей с Р+-фенотипом и до субнормальных величин у детей с N-фенотипом и оказался ниже нормы на 3,9% (p<0,05) (рис.10). Уровень IL-13 у детей с N-фенотипом оказался исходно в 1,9 раз ниже нормы, а в конце терапии аллергенами снизился еще на 66,4%. У детей с Р+-фенотипом уровень IL-13 до начала АСИТ оказался в 1,4 раза ниже нормы, но по окончании курса лечения имел тенденцию к повышению (табл.5).
Рисунок 10. Динамика IL-2 в сыворотке крови пациентов, получавших СЛИТ
Фенотип P+: Dlit_bolezni:IL2_reldelta: r2 = 0,9843; r = 0,9921, p = 0,00009
Фенотип N: Dlit_bolezni:IL2_reldelta: r2 = 0,0519; r = 0,2278, p = 0,2260
Таблица 5. Динамика цитокинов в сыворотке крови у детей исследуемых фенотипов в ходе проведения СЛИТ ( II группа)
| Группы | Периоды наблюдения | IL-4, М+m, pg/ml | IL-5, М+m, pg/ml | IL-8, М+m, pg/ml | IL-2, М+m, pg/ml | IL-13, М+m,pg/ml |
| P+-Ag n=7 | до АСИТ | 0,4+0,05 | 3,1+0,03 | 9,1+0,08 | 75,3+1,0 | 14,6+0,02 |
| после АСИТ | 0,9+0,02 | 2,9+0,01 | 7,2+0,08** | 51,8+1,4* | 15,2+0,01 | |
| N-Ag n=31 | до АСИТ | 0,06+0,04 | 21,5+0,02 | 10,7+0,03 | 40,9+1,9 | 11,3+0,01 |
| после АСИТ | 0,07+0,05 | 20,1+0,02 | 10,0+0,01** | 32,1+1,0* | 7,5+0,03 | |
| Здоровые, n=12 | 20,8+0,21 | 2,77+0,22 | 3,61+0,42 | 33,4+0,31 | 21,2+1,05 |
*p<0,05; **p=0,03
В табл.6 представлены сводные данные статистических расчетов в отношении иммунологической эффективности аллергенспецифической иммунотерапии классическим и сублингвальным методами.
Таблица 6. Сравнение групп между собой по разности в уровнях интерлейкинов и иммуноглобулинов до и после лечения (тест Колмогорова-Смирнова)
| Max Neg | Max Pos | p-level | Mean | Mean | Std.Dev. | Std.Dev. | Valid N | Va lid N | |
| IgE_delta | 0.000000 | 0.526316 | p <.001 | 373.3595 | 29.769 | 686.5548 | 513.9580 | 38 | 38 |
| IgM_delta | -0.263158 | 0.105263 | p >.10 | -99.2092 | -154.486 | 190.6780 | 344.3710 | 38 | 38 |
| IgA_delta | -0.263158 | 0.210526 | p >.10 | -19.4465 | -23.946 | 34.0909 | 68.2811 | 38 | 38 |
| IgG_delta | -0.447368 | 0.000000 | p <.001 | -70.0979 | 126.348 | 390.2209 | 434.8188 | 38 | 38 |
| IL4_delta | -0.152047 | 0.388889 | p <.01 | 0.1088 | -3.934 | 3.1108 | 13.7135 | 36 | 38 |
| IL5_delta | -0.522048 | 0.078947 | p <.001 | -0.8713 | 1.690 | 1.6129 | 32.7257 | 37 | 38 |
| IL8_delta | -0.368421 | 0.236842 | p <.025 | 0.6088 | 1.180 | 2.6823 | 8.0778 | 38 | 38 |
| IL13_delta | -0.147059 | 0.247678 | p >.10 | -2.1352 | -4.076 | 11.0817 | 15.4511 | 38 | 34 |
Таким образом, при сравнении иммунологической эффективности проведенного лечения становится очевидным, что лучшие результаты от аллергенспецифической иммунотерапии получены у детей с Р+-фенотипом, независимо от способа введения аллергенов, что коррелирует с положительным клиническим эффектом (r = -0,8622, p = 0,0003; r = 0,9921, p= 0,00009 для групп I и II соответственно).
ВЫВОДЫ:
- Клиническими проявлениями поллиноза у наблюдаемых детей являются аллергический ринит/конъюнктивит (29%), бронхиальная астма (27,2%) и их сочетание (43,8%). Тяжелое течение поллиноза отмечается у детей при сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом, имеющих поливалентную сенсибилизацию к двум или более группам пыльцевых аллергенов.
- Фенотипическими особенностями детей с поллинозом является выявление N-антигена в 73,7% случаев и Р+-антигена в 26,3% случаев. У детей с P+-фенотипом наблюдаются ранние проявления атопии, раннее начало и более тяжелое течение поллиноза при выраженной сенсибилизации к нескольким группам пыльцевых аллергенов.
- Иммунный статус детей с Р+-антигеном при развитии поллиноза характеризуется более низкими концентрациями IL-2 и IL-13 и более высоким уровнем IL-12 по сравнению с детьми с N-антигеном.
- Парентеральная аллергенспецифическая иммунотерапия пыльцевыми аллергенами эффективна у 92,3% детей с Р+-фенотипом и у 68% детей с N-фенотипом. Эффективная орально-сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия отмечается у детей с Р+- и N-фенотипом в 90% и 75% случаев соответственно.
- Позитивное влияние парентеральной аллергенспецифической иммунотерапии на течение поллиноза у детей с Р+-антигеном сопровождается уменьшением концентрации общего IgE, увеличением уровня IgG (p<0,001) в сыворотке крови, достоверно большим снижением содержания IL-4, IL-5 и IL-12 (p<0,05) по сравнению с теми же показателями в сыворотке крови детей с N-антигеном.
- Повышение уровня IgA (p<0,05) в сыворотке крови, при отсутствии изменений в показателях системного иммунитета у детей с поллинозом, свидетельствует о ведущей роли местного иммунитета в реализации положительного эффекта сублингвальной иммунотерапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- У детей с поллинозами перед проведением аллергенспецифической иммунотерапии целесообразно, помимо общеклинического, аллергологического и иммунологического обследования, определять показатели фенотипа N- и Р+-антигенов эритроцитов крови.
- Использование сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии у детей с поллинозами позволяет повысить комплаентность лечения, снизить число визитов к врачу и защитить детей от развития побочных эффектов.
- Хорошая переносимость, отсутствие травмирующего эффекта, простота проведения сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами расширяет возможности ее назначения больным поллинозами, начиная с 3-летнего возраста.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
- Арсеньева Н.А. Аллергенспецифическая иммунотерапия детей с атопическими болезнями //Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – Под ред. Мизерницкого Ю.Л., Царегородцева А.Д. – Москва-Красноярск – 2005. – с. 150-154.
- Арсеньева Н.А., Ревякина В.А., Лукина О.Ф., Студеникина Н.И., Виленчик Л.Л. Влияние аллерген-специфической иммунотерапии на бронхиальную гиперреактивность у детей с аллергическим ринитом //Материалы XV Международного Конгресса по болезням органов дыхания. 1-ый Учредительный Конгресс Евразийского респираторного общества.- М., 2005. - С.289.
- Виленчик Л.Л., Ревякина В.А., Лукина О.Ф., Филатова Т.А., Арсеньева Н.А. Назальные провокационные тесты у детей с аллергическим ринитом //Материалы XV Международного Конгресса по болезням органов дыхания. 1-ый Учредительный Конгресс Евразийского респираторного общества.- М., 2005. - С.27.
- Филатова Т.В., Ревякина В.А., Арсеньева Н.А., Виленчик Л.Л. Эролин в лечении аллергических ринитов у детей //Материалы XV Международного Конгресса по болезням органов дыхания. 1-ый Учредительный Конгресс Евразийского респираторного общества. - М., 2005.- С.30.
- Ревякина В.А., Лукина О.Ф., Студеникина Н.И., Арсеньева Н.А., Виленчик Л.Л. Аллергический ринит как фактор риска развития бронхиальной астмы у детей //Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». – 2006.- том 5.-приложение №3. - стр. 68-72.
- Арсеньева Н.А., Ревякина В.А., Сенцова Т.Б. Клинико-иммунологическая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии детей с поллинозом // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007.- С.36.
