Эпидемиологическая характеристика гепатита в в крупном промышленном городе, разработка тактики вакцинопрофилактики в условиях резкой активизации эпидемического процесса нв-вирусной инфекции и оценка э

На правах рукописи

Башкова Надежда Михайловна

Эпидемиологическая характеристика гепатита В в крупном промышленном городе, разработка тактики вакцинопрофилактики в условиях резкой активизации эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции и оценка эффективности её реализации

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2003 г.

Работа выполнена в ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН и ФГУ Центр госсанэпиднадзора в г. Екатеринбурге

Научные руководители:

Заслуж.деятель науки РФ,

доктор медицинских наук

профессор, И.В. Шахгильдян

доктор медицинских наук,

профессор, М.И. Михайлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, В.Г. Акимкин

доктор медицинских наук,

профессор, Т.А. Семененко

Ведущая организация:

ГУ ГИСК им. Л.А. Тарасевича

Защита диссертации состоится ____ декабря 2003г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.114.01 в Центральном НИИ эпидемиологии Минздрава России (г. Москва, 111123,ул. Новогиреевская, дом 3а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава России

Автореферат разослан 3 ноября 2003г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.В. Горелов

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие 20-века вирусные гепатиты и в первую очередь гепатит В (ГВ) как в России, так и в таком крупном промышленном регионе, каким является в Свердловская область (в том числе в г. Екатеринбурге), приобрели статус социально-значимых инфекций, стали национальной проблемой. Никогда раннее НВ-вирусная инфекция не имела такого широкого распространения с тяжелыми последствиями, влияние которых будет прослеживаться на протяжении ряда десятилетий. Практически вопрос стоит о сохранении нации. Продолжается рост числа больных хроническими формами ГВ. Примерно у четверти хронических «носителей» НВ-вируса, когорта которых постоянно пополняется, в будущем возможно развитие цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. До настоящего времени ежегодно у 0,3-1% больных острым гепатитом В имеют место летальные исходы (чаще всего при сочетании с дельта вирусной инфекцией).

Острота современной эпидемической ситуации с гепатитом В требует углубленного изучения ее с целью выявления причин резкого роста, определения тенденции развития эпидемического процесса, определения ведущих путей передачи НВ-вируса, возрастных, профессиональных и социальных групп риска.

Эпидемический процесс при этой инфекциях находится в определенной мере под контролем лишь в части, касающейся заражений НВ-вирусом в медицинских учреждениях. Вместе с тем особенности современной эпидемической ситуации с ГВ свидетельствует о том, что главная роль в борьбе с этой инфекцией сегодня принадлежит вакцинопрофилактике в связи с преобладанием среди больных лиц, заразившихся HBV половым путем и при внутривенном введении психоактивных препаратов (что привело к преимущественному вовлечению в эпидпроцесс гепатита В лиц молодого возраста – наиболее трудоспособной части населения страны). В России, где в последние годы сложилась чрезвычайна ситуация с ГВ, реализация широкой программы вакцинопрофилактики данной инфекции особенно актуальна.

Приказами Минздрава РФ 1996 и 1997г.г., Федеральным законом 1998г. « Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» была введена вакцинация против ГВ лиц, составляющих группы риска, новорожденных детей. В июле 2001 года Минздрав РФ ввел в действие новый календарь профилактических прививок, где впервые была предусмотрена плановая иммунизация против ГВ 13-летних подростков, раннее не привитых.

Однако до настоящего времени масштабы применения вакцины против ГВ в России малы и явно не соответствуют остроте эпидемической ситуации с этой инфекцией, что связано в первую очередь с недостаточностью финансирования. По данным Федерального центра ГСЭН по состоянию на первое января 2003г. полностью было привито против ГВ лишь 4,5% населения России (только на 8 административных территориях вакцинировано более 10% жителей). До настоящего времени отсутствуют централизованные поставки вакцин в регионы для иммунизации против ГВ подростков 13 лет. Среди контингентов населения, вовлеченных в специфическую профилактику ГВ, по-прежнему лидируют лица, входящие в группы риска (прежде всего медицинские работники и новорожденные дети). Вместе с тем, отечественный и зарубежный опыт убедительно свидетельствует, что вакцинация против ГВ только лиц, составляющих "группы риска", осуществляемая в настоящее время в большинстве регионов страны, не приводит к заметному снижению показателей заболеваемости ГВ, уменьшению частоты летальных исходов и формирования хронических форм, уровня носительства HB-вируса в популяции. Достигнуть этого можно, лишь реализуя широкомасштабные программы вакцинопрофилактики ГВ (преимущественно среди подростков). В 1998-1999гг. на отдельных территориях РФ (Москва, Иркутск, Челябинск, Пермь, Череповец, Московская, Самарская и Свердловская области и др.) были развернуты такие программы вакцинопрофилактики ГВ, показана их большая эффективность.

В г. Екатеринбурге в конце 90-х годов сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация по заболеваемости ГВ (показатель заболеваемости только острыми формами достиг 193,4%ооо в 1999году и был самым высоким за все годы регистрации данной инфекции).Необходимо было выявить причины такой резкой активизации эпидемического процесса ГВ, разработать тактику вакцинации, адекватную серьезности эпидситуации, основанную на глубоком анализе эпидемиологических закономерностей НВ-вирусной инфекции в городе.

Однако на период начала наших исследований оставалось неясно насколько реально в условиях крайне неблагоприятной эпидемической ситуации с ГВ, осуществляя выбранную тактику вакцинопрофилактики этой инфекции, оказать влияние на активность эпидемического процесса, в какие сроки возможно существенно снизить высокий уровень заболеваемости, каковы приоритеты при проведении иммунизации против ГВ при определенных проявлениях эпидемического процесса.

Недостаточно изученными оставались и вопросы об эффективности вакцинации против ГВ среди наркоманов, ВИЧ-инфицирванных лиц, больных с заболеваниями передающимися половым путем (ЗППП), характере иммунного ответа у них. Нуждались в дальнейшем исследовании такие важные для практического здравоохранения вопросы, как определение длительности и напряженности поствакцинального иммунитета, необходимости проведения ревакцинации.

Решению этих актуальных вопросов, которые имеют важное научное и большое практическое значение, посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель и задачи работы:

Целью работы явилось выявление современных эпидемиологических особенностей гепатита В в г. Екатеринбурге при резкой активизации эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции, разработка оптимальной тактики вакцинопрофилактики ГВ в этих условиях в крупном промышленном городе и оценка ее эффективности.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить несколько задач:

1. Провести ретроспективный анализ многолетней заболеваемости гепатита В в г.Екатеринбурге с целью определения проявлений и тенденций развития эпидемического процесса ГВ, выявления ведущих путей передачи НВ- вируса.
2. Определить наиболее пораженные возрастные и социальные группы населения, установить широту распространения среди них маркеров гепатита В.
3. Разработать тактику проведения вакцинопрофилактики ГВ в условиях резкой активизации эпидемического процесса в крупном городе.
4. Оценить эпидемиологическую эффективность реализации выбранной тактики вакцинации против НВ- вирусной инфекции в крупном промышленном городе в условиях резкой активизации эпидемического процесса ГВ.

5.Изучить особенности иммунного ответа на введение вакцины против ГВ в различных группах риска (больные сифилисом, наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица) и дать рекомендации по ее совершенствованию.

6.Изучить длительность и напряженность иммунитета у привитых против ГВ медицинских работников, подростков через 5-6 лет после вакцинации и высоту иммунного ответа на введение бустерной дозы вакцины у медицинских работников.

Научная новизна

Проведенные исследования позволили получить новые данные о современных особенностях проявлений эпидемического процесса ГВ, причинах, определяющих крайне высокий заболеваемости НВ-вирусной инфекцией среди населения крупного промышленного города, выявить характер изменения параметров эпидемического процесса ГВ при реализации широкой программы вакцинопрофилактики этой инфекции.

В крупном промышленном городе разработана и впервые широко апробирована в практике определенная система построения специфической профилактики ГВ среди разных возрастных и социальных групп населения, реализация которой позволила в течение 4-х лет добиться 10-кратного снижения заболеваемости острым гепатитом В (193,4%ооов 1999г. и 20,1%ооо в 2002 г.).

Впервые изучен иммунный ответ на введение вакцины против ГВ у лиц из отдельных групп риска (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом), определен характер и напряженность поствакцинального иммунитета у подростков и у медицинских работников через 5-6 лет после завершения их иммунизации против ГВ, а также у группы медиков после проведения их ревакцинации.

Получены новые данные о сохранности высокого уровня антител к поверхностному антигену вируса ГВ на протяжении длительного (5-6 лет) периода у подростков, вакцинированных против этой инфекции и снижение защитной концентрации специфических антител за тот же период у третьей части привитых медиков.

Обоснована необходимость ревакцинации против ГВ медицинских работников через 5-7 лет после их вакцинации.

Впервые установлен хороший иммунный ответ на вакцинацию против ГВ у больных сифилисом и заметном снижении способности выработки специфических антител у наркоманов и ВИЧ-инфицированных лиц.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за гепатитом В и другими парентеральными гепатитами в г. Екатеринбурге и Свердловской области, разработать ряд нормативно-правовых документов по дальнейшему совершенствованию профилактики этих инфекций.

Выявленные особенности и тенденции в развитии эпидемического процесса ГВ и влияния на них вакцинопрофилактики, позволили разработать и внедрить эпидемиологически эффективную тактику вакцинопрофилактики ГВ в крупном областном центре.

Результаты проведенных исследований о характере иммунного ответа в отдельных группах риска, позволили дать рекомендации по совершенствованию вакцинации в этих группах населения.

Изучение напряженности иммунитета у медицинских работников через длительный срок после завершения курса их вакцинации против ГВ способствовали внедрению ревакцинации в этой профессиональной группе через 5 лет.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику.

Результаты проведённых исследований реализуются на практике в здравоохранении г. Екатеринбурга и Свердловской области. Решением городской санитарно-противоэпидемической комиссии №5 от 21.09.99. «О чрезвычайной ситуации по заболеваемости вирусным гепатитом В в г.Екатеринбурге» утверждена выбранная тактика вакцинопрофилактики ГВ населения города и определены источники ее финансирования. Постановлением главы города № 532 от 15.05.01. была утверждена целевая программа «Вакцинопрофилактика» на период до 2002 года, одним из разделов которой является иммунизация против ГВ. Разработана и утверждена программа «Вакцинопрофилактика» на период до 2005 года.

Вопросы реализации данных программ неоднократно рассматривались на Коллегиях администрации города, заседаниях городской Думы, а также городской санитарно-противоэпидемической комиссии. При городском управлении здравоохранения и центре госсанэпиднадзора в ежемесячном режиме работает «Штаб по координации деятельности органов управления здравоохранением и госсанэпиднадзора по профилактике инфекционной заболеваемости», на котором регулярно рассматривают вопросы организации вакцинопрофилактики против гепатита В, результаты ее проведения.

В результате целенаправленной работы программы «Вакцинопрофилактика» утверждены во всех 7 административных районах города Екатеринбурга.

В конце 1999 года в городе реализована «Школьно-дошкольная программа» массовой иммунизации против гепатита В, которая предусматривала ее выполнение за счёт привлечения средств родителей. В ходе ее осуществления подготовлены совместные нормативные документы органов управления здравоохранением, образованием и центров госсанэпиднадзора, проведена широкая разъяснительная работа среди учащихся школ и их родителей, привлечены средства массовой информации, организована телефонная «горячая линия», действовавшая во время всей компании.

С начала 2000 года на всех территориях города Екатеринбурга внедрено осуществление тактики вакцинопрофилактики против вирусного гепатита В, утвержденной Администрацией города, решением городской санитарно-противоэпидемической комиссии. Обязательной иммунизации против ГВ подлежали новорожденные и дети первого года жизни, подростки 13-ти лет, медицинские работники всех специальностей, остальные группы населения, в том числе группы повышенного риска инфицирования НВ-вирусом. Кроме того, на добровольной основе проводилась вакцинация детей дошкольного возраста и учащихся разных возрастных групп.

По состоянию на 1 января 2003 года привито против ГВ 276209 человек, что составляет 21,5% от всего населения города Екатеринбурга. Вакцинировано 47535 новорожденных (98,6%), 91893 подростка 13- лет (71%), 31964 выпускника 9-11 классов (99,1%), 31158 детей дошкольного возраста (58,1%). Из профессиональных групп риска по заболеваемости ГВ привито против этой инфекции 24151 медицинский работник (99,4% от всех медиков), 3881 студент Уральской медицинской академии (91,7%). Также охвачено вакцинацией 511 человек из групп повышенного риска инфицирования (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом).

Результаты проведенных исследований использованы при разработке документов нормативно-правовой базы иммунопрофилактики. К их числу могут быть отнесены:

• Приказ Департамента здравоохранения и Областного центра госсанэпиднадзора от 01.04.98г. № 01-1-89-100п «О календаре профилактических прививок Свердловской области»;
• Постановление главного государственного санитарного врача по г. Екатеринбургу от 15.07.99г. № 01-01-70 «О введении экстренных мероприятий по снижению заболеваемости гепатитом В в г. Екатеринбурге».
• Постановление Правительства Свердловской области от 02.11.99г. № 1265-ПП «О внесении изменений в областной календарь профилактических прививок» (Собрание законодательства Свердловской области, 1999, № 11).
• Решение городской санитарно-противоэпидемической комиссии №5 от 21.09.99. «О чрезвычайной ситуации по заболеваемости вирусным гепатитом В в г. Екатеринбурге.»

- Решение городской санитарно-потивоэпидемической комиссии (СПК) от 29.06.99 №3 «О приоритетных направлениях вакцинопрофилактики в г. Екатеринбурге».

• Постановление Правительства Свердловской области от 03.04.2000г. «О мерах по реализации целевых программ «Вакцинопрофилактика на территории Свердловской области в 2000 году».
• - Решение городской санитарно-потивоэпидемической комиссии (СПК) от 21.03.00г.№ 1 «Об итогах работы по профилактике инфекционных заболеваний в 1999 году и задачах на 2000 год».
• Указание заместителя Председателя правительства Свердловской области от 22.03.2000г. № 01.108-39 «О необходимости обязательной иммунизации против гепатита В выпускников школ в Свердловской области».
• Постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 26.11.97г. № 01-2-17п «О мерах по предупреждению заболеваемости гепатитом В среди медицинских работников».
• Постановление Главы города от 15.05.01 №532 «О программе вакцинопрофилактика на 2001-2002 год».
• Решение комиссии по социальной политике городской Думы от 04.06.02 №73\2 «О выполнении городской программы «Вакцинопрофилактика».

- Приказ Департамента здравоохранения и Областного центра госсанэпиднадзора Свердловской области от 21.02.03. № 98-П «О дополнительных мерах по профилактике ГВ в Свердловской области».

• Решение городской Думы от 25.03.03.№ 36\1 «О бюджете г.Екатеринбурга на 2003 год».

Апробация работы

Материалы работы были доложены на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов микробиологов, паразитологов (март 2002г., г. Москва), Второй региональной конференции с международным участием «Практика вакцинопрофилактики вирусных гепатитов» (Екатеринбург, 1998 г), IV и V Российской научно-практических конференциях с международным участием «Гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики» (июнь 2001г., июнь 2003 г., г. Москва), научно-практических конференциях «Вакцинопрофилактика в 21 веке» (октябрь 2000г., г. Пермь), «Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций» (декабрь 2000г.,г.Екатеринбург), «Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (сентябрь 2002 г., г.Воронеж), Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней – прогресс и проблемы» (сентябрь 2003г.,С-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения» (сентябрь 2003г., г. Москва), областных совещаниях эпидемиологов, инфекционистов, педиатров (1998, 1999, 2000, 2001, 2002гг.), расширенных коллегиях в администрации города (1999, 2000, 2001,2002гг.), на медсоветах в городском управлении здравоохранения (ежегодно).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, 11 из них в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, состоящего из 102 работ отечественных и 62 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, включает 15 таблиц и 14 рисунков.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Работа выполнена в ЦСЭН г. Екатеринбурга и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН в период с 1998 по 2002 г.г.

Для решения поставленных в диссертации задач использовали эпидемиологические, лабораторные и статистические методы исследования.

Для оценки активности эпидемического процесса ГВ проведен многолетний (1987-2002г.г.) ретроспективный анализ заболеваемости ГВ в г. Екатеринбурге среди всего населения, а также в разных возрастных и социально-профессиональных группах и динамики основных путей инфицирования НВ-вирусом. В работе были использованы утвержденные статистические формы по заболеваемости ГВ и привитости и дополнительно разработанные автором таблицы.

Анализ осуществляли, используя автоматизированную систему информационного обеспечения эпиднадзора за инфекционными заболеваниями с помощью программных средств «Автоматизированная система регистрации инфекционных больных», "АРМ-эпидемиолога», «АРМ-иммунолога»– на поликлиническом уровне и «Прививки» – на уровне ЦГСЭН, «Серология».

Для оценки широты распространения гепатита В в популяции и отдельных “группах риска” перед началом вакцинации проводили определение методом ИФА маркеров ГВ (HBsAg и анти-HBs) у 2124 медицинских работников, 1924 подростков различных учебных заведений, 366 наркоманов, 155 ВИЧ-инфицированных, 375 больных кожно-венерологического диспансера. Исследования проводили на базе вирусологической лаборатории ФГУ ЦГСЭН в Свердловской области, Диагностического центра г. Екатеринбурга методом ИФА тест-системами фирм «Вектор Бест» (Новосибирск), “Диагностические Системы” (Н-Новгород), “Roshe” (Швейцария), Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция).

Иммунизацию проводили генно-инженерной вакциной «Engerix B» фирмы SmithKline Beecham. Вакцину вводили

новорожденным детям и подросткам до 19 лет в дозе 0,5 мл (содержание HbsAg 10 мкг), взрослым – 1,0 мл (содержание HВsAg 20 мкг).

Для иммунизации использовали следующие схемы:

- для новорожденных, детей, подростков, взрослых, медицинских работников и лиц, составляющих разные группы повышенного риска инфицирования ВГВ (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом) – 0,1,6 мес.;

- для новорожденных, родившихся у женщин-«носителей» HbsAg – 0,1,2,12 мес.

Новорожденным детям вакцину вводили внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра, подросткам и взрослым в дельтовидную мышцу плеча.

Всего 1 января 2003г. было привито 276209 человек (21,5%) населения г. Екатеринбурга.

Оценку эпидемиологической эффективности иммунизации против ГВ проводили на основании сопоставления интенсивных показателей суммарной заболеваемости гепатитом В в опытной группе (привитое население г. Екатеринбурга) и группе сравнения (непривитое население). Коэффициент эффективности вакцинации (КЭ) рассчитывали по формуле: КЭ=(Р1-Р2)/Р1, где Р1 – показатель заболеваемости гепатитом В в группе сравнения, Р2 – показатель заболеваемости гепатитом В в опытной группе.

Оценку эпидемиологической эффективности разработанной и использованной тактики вакцинации против ГВ проводили при сравнении динамики относительных показателей заболеваемости данной инфекцией среди различных групп населения.

Вакцинацию части лиц из «групп риска» (медицинские работники, наркоманы, больные сифилисом, ВИЧ-инфицированные лица, частично подростки) проводили по результатам предвакцинального скрининга на наличие маркеров ВГВ (вакцинировали лиц, не имевщих HВsAg и анти-HBs).

После окончания вакцинации против ГВ и ревакцинации в опытных группах осуществляли серологический контроль концентрации анти-HBs и наличие HBsAg у привитых, т.е. изучение становления иммунитета к гепатиту В и выявление лиц, не ответивших на введение вакцинного препарата выработкой защитного уровня антител к поверхностному антигену вируса гепатита В.

Кроме того были исследованы сыворотки крови медицинских работников и подростков через длительный срок (5-6 лет) после законченного курса вакцинации против ГВ, с целью выяснения стойкости и напряженности поствакцинального иммунитета. Всего исследовано 1208 сывороток.

С целью изучения иммунного ответа на вакцинацию против ГВ больных наркоманией, ВИЧ-инфицированных лиц, больных сифилисом были исследованы сыворотки крови 131 человека из этих групп риска. В группу сравнения вошли здоровые взрослые лица (первичные доноры крови)-104 человека.

HВsAg в крови иммунизированных против ГВ определяли с помощью диагностикумов «ИФА-HВsAg», «ИФА – HВsAg – конфирматорный тест» фирмы «Диагностические системы» (Н-Новгород). Антитела к HВsAg (анти-Hbs) в сыворотках крови привитых определяли в ИФА с использованием диагностикумов фирм «Вектор Бест» (Новосибирск), “Roshe” (Швейцария), Sanofi Diagnostics Pasteur.

Серологические исследования сывороток на наличие анти-HBs, и HbsAg с определением их концентрации, были выполнены сотрудниками вирусологических лабораторий ОблЦГСЭН (руководитель – к.м.н. Утницкая О.С.). Спорные результаты, полученные при выявлении маркеров гепатита В, подтверждали в лаборатории индикации НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Для обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики (вычисления значений выборного среднего, квадратичного отклонения, доверительного отклонения, доверительного интервала, коэффициента корреляции, а также оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами, описанными для T–распределения Стьюдента и др.).

Результаты и их обсуждение.

Эпидемиологический анализ заболеваемости гепатитом В в г.Екатеринбурге.

С целью изучения эпидемиологических особенностей гепатита В в г. Екатеринбурге (население на 01.01.2003 составляет 1млн 280 тыс. чел.) нами проведен многолетний ретроспективный анализ заболеваемости НВ-вирусной инфекции.

В многолетней динамике заболеваемости ГВ в г. Екатеринбурге было выделено три периода, характеризующих разную интенсивность проявления эпидемического процесса (рис.1). Первый (1986 – 1994гг.) - период относительной стабильности показателей заболеваемости ГВ. Это может быть связано с эффективностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, ограничивающих передачу НВ-вируса при гемотрансфузиях и лечебно-диагностических парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях, а также внедрением ОСТа 42-21-85 по дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, широкое использование одноразового инструментария, более строгий отбор доноров (использование при исследовании их сывороток крови на наличие НВsAg метода ИФА), ограничение показаний для гемотрансфузий.

Во втором периоде (1995-1999гг.) имел место эпидемический рост уровня заболеваемости ГВ. Темп прироста заболеваемости в эти годы в сравнении с предыдущим периодом составил в среднем 50% и за 5 лет (1994-1999гг) показатель заболеваемости ГВ вырос в 4,9 раза (t>2), достигнув в 1999 году рекордного уровня - 193,4 % ооо. Основной причиной такого положения явилось широкое распространение среди молодежи наркотиков, вводимых внутривенно (в 2000 г. по сравнению с 1993г. заболеваемость наркоманиями в г. Екатеринбурге выросла в 43 раза и показатель заболеваемости наркоманиями составил 50,6 случая на 100 тыс. населения), также значительная активизация полового пути передачи вируса ГВ, что связано со свободой нравов в резко меняющемся в социальном и экономическом плане обществе.

В третьем периоде (2000-2002гг.) – отмечалось резкое снижение показателей заболеваемости НВ-вирусной инфекцией. Эти показатели в 2002 году (20,1%ооо) были в 9,6 раза меньше 1999года (193,4%ооо), что, несомненно, можно объяснить в первую очередь проведением широкомасштабных мероприятий по иммунизации населения против ГВ в соответствии с выбранной и реализованной тактикой вакцинопрофилактики, а также результатами развернутой в городе борьбы с наркоманией. Удельный вес больных острым ГВ, инфицированных НВ-вирусом при парентеральном введении психоактивных препаратов, уменьшился в 2002 году в 1,8 раза по сравнению с 1999 годом (58,5% и 32,7% соответственно).

За анализируемый период (1998-2002гг.) произошли значительные изменения в возрастной, социальной структуре и уровнях заболеваемости ГВ в отдельных группах населения г. Екатеринбурга.

Особенностью эпидемического процесса ГВ в период резкого роста уровня заболеваемости (1995-1999г.г.) в популяции крупного промышленного города явилось значительное увеличение числа заболевших гепатитом В среди подростков и лиц молодого возраста. Самые высокие показатели НВ-вирусной инфекции в 1999 году были зарегистрированы в группе 15-17 лет, 18-19 лет и 20-29лет, (141,4, 111,3 и 51,2 на 10 тыс. человек каждой возрастной группы соответственно).

В следующий временной период (2000-2002г.г.) уровень заболеваемости ГВ среди населения города начинает заметно уменьшаться, в первую очередь за счет резкого снижения заболеваемости в возрастных группах 13,14 лет (случаи ГВ среди них в эти годы не регистрируют), среди подростков 15-17 лет (снижение заболеваемости ГВ со 141,4%оо до 2,6%оо). Также в эти годы отмечено изменение возрастного состава заболевших (преобладание среди них лиц 20-29 лет).

На высоте заболеваемости ГВ в городе в 1999 году наиболее высокие показатели имели место среди студентов средних и высших учебных заведений, старших школьников. Именно эти группы населения определили остроту эпидемической ситуации с НВ-вирусной инфекцией в крупном областном центре.

В следующие три года (2000-2002 г.г.) было зарегистрировано снижение уровней заболеваемости ГВ в этих социальных группах: среди школьников в 17 раз (с 1,7%о до 0,1%о), среди учащихся СУЗов в 26,2 раза (с10,5%о до 0,4%о)), среди студентов ВУЗов в 22,5 раза (с 4,5%о до 0,2%.

Значительные положительные изменения в возрастной динамике заболеваемости ГВ в крупном промышленном городе отражают эффективность проведенной широкомасштабной вакцинации против этой инфекции в определенных возрастных и социально-профессиональных группах населения в соответствии с разработанной и реализованной тактикой ее проведения. Эта тактика предусматривала направление максимальных усилий на иммунизацию детей старших возрастов и подростков, а также на осуществление «Школьной программы» (проведение вакцинации против ГВ детей школьного и дошкольного возраста, студентов первых курсов средних и высших учебных заведений за счет средств родителей).

Одной из важных особенностей анализируемого периода заболеваемости ГВ в Екатеринбурге, являлся резкий рост до 1999 года числа больных HB-вирусной инфекцией, у которых имело место заражение ВГВ при внутривенном введении наркотических препаратов (составляли в этом году 58,5% заболевших острым ГВ). К этому временному периоду процесс вовлечения подростков в наркоманию в городе приобрел характер эпидемии (число наркоманов по официальной регистрации превысило 6 тысяч человек). Заболеваемость ГВ среди этой социальной группы составила 2964,0%ооо, что превышало уровень заболеваемости всего населения города в 15 раз. Увеличение циркуляции НВ-вируса в среде внутривенных наркоманов широкое распространение среди молодежи внутривенного введение психоактивных препаратов и дало основной толчок беспрецедентной активизации эпидемического процесса ГВ в областном центре (пок.193,4%ооо в 1999 году) и определило основную поражаемую возрастную группу 15- 17 лет.

В 2002 году было впервые зарегистрировано уменьшение числа больных острым ГВ, у которых имело место заражение НВ-вирусом при парентеральном введении наркотиков (доля таких больных сократилась с 58,5% в 1999г. до 32,7% в 2002г.) (рис.4). В то же время отмечалась значительная активизация полового пути передачи НВ-вирусной инфекции (у 9,8% больных острым ГВ такой путь был установлен в 1999 году и 39,3% в 2002 году) (t >2).

Одновременно было установлено отчетливое уменьшение числа больных острым ГВ, у которых заражение НВ-вирусом можно было связать с парентеральными вмешательствами в ЛПУ. Если в 1998 году такой путь инфицирования этим вирусом имел место у 13,8 % больных ОГВ, то в 2002 году у 6,6% (рис.4).

Характерной чертой эпидемического процесса ГВ за пять лет (1998-2002г.г.) явилось изменение уровня «носительства» HBsАg, как среди всего населения, так и в отдельных группах риска. В 1999 года частота обнаружения HbsAg среди беременных женщин была 4,0%, а в 2002 г. – 1,2%. В 1999 году частота выявления поверхностного антигена вируса ГВ была наибольшей у больных наркоманией (12,3%).

В 2002 году значимые изменения отмечены в частоте обнаружения HВsAg среди пациентов наркологических диспансеров (снижение в 1,5 раза с 12,3% в 1999 году до 7,9% в 2002 году).

Проведено определение частоты выявления маркеров НВ-вирусной инфекции (HВsAg и анти-HВs) среди отдельных возрастных, социальных и профессиональных групп населения и лиц, составляющих отдельные группы риска в 1998-1999 годах (период максимального подъема уровня заболеваемости ГВ) и 2001-2002 годах (период резкого снижения заболеваемости ГВ после реализации широкой программы вакцинопрофилактики этой инфекции).

Среди обследованных 282 человек учащихся школ-интернатов и ПТУ в возрасте от 13 до 18 лет в 1998,1999г.г. частота обнаружения HВsAg была 4,9% и 5,7% соответственно, в то время как у учащихся общеобразовательных школ лишь 1,5%.

В 2001-2002 г.г. частота определения HВsAg в этих группах осталась пракически прежней, но отмечено заметное увеличение частоты выявления анти-HВs (у учащихся школ-интернатов с 18,8% до 43,5%, образовательных школ с 15,7% до 51,7%), в результате проведения среди них вакцинации против ГВ.

Среди медицинских работников областного города суммарная частота обнаружения двух маркеров (HВsAg и анти-HВs) выросла с 22,8% в 1998 -1999г.г. (обследовано 815чел.) до 72,9% в 2001- 2002 г.г. (обследовано 1309 чел.) за счет увеличения частоты выявления анти-HВs в результате прививок против ГВ.

Эпидемиологическая оценка эффективности вакцинно-профилактики гепатита В в г. Екатеринбурге в условиях резкой активизации эпидемического процесса этой инфекции.

Угрожающая динамика развития эпидемического процесса ГВ в городе Екатеринбурге (рост показателя заболеваемости до 193,4%ооо в 1999 году), максимальная пораженность лиц молодого возраста (15-29 лет), социально-активной группы населения (старшие школьники, учащиеся высших и средних учебных заведений), а также выявленные основные причины резкого роста уровня заболеваемости (широкое употребление наркотиков внутривенно), требовала незамедлительного принятия мер по снижению заболеваемости НВ-вирусной инфекции в крупном областном центре.

Неоспоримым оставался тот факт, что в этих условиях главная роль в борьбе с этой инфекцией должна принадлежать вакцинопрофилактике.

С 1 января 1996 года в Свердловской области действовал Закон «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области», где прививка против гепатита В была включена в ряд обязательных. Однако, в связи с недостаточным финансированием из областного бюджета в г. Екатеринбурге не осуществлялась в необходимом масштабе плановая вакцинация против ГВ всех подлежащих контингентов. До 1999 года прививали в основном медицинских работников, по роду своей деятельности непосредственно связанных с кровью или ее препаратами (охват составил 90,3%), студентов Уральской медицинской академии и медицинских колледжей (охват 21,7% и 53,3% соответственно), детей закрытых учреждений (охват 46%), подростков 13-ти лет (охват 23,6%), новорожденных детей (охват 22,4%).

Было очевидно, что мероприятия по специфической профилактике ГВ, проводимые в рамках существовавших нормативных документов, незначительные масштабы вакцинации в период эпидемического распространения НВ-вирусной инфекции не дают желаемого эффекта.

Ситуация требовала принятия немедленного решения по организации комплекса мероприятий, которые в короткий срок при минимальных затратах дадут максимальную эффективность: существенно повлияют на активность эпидемического процесса, обеспечат значительное снижение общей заболеваемости ГВ, а также уровня носительства НВsAg в популяции, приведут к сокращению частоты формирования хронических форм и снижению летальных исходов.

Основываясь на опыте зарубежных (M.Kane,F.Andre,P.Van Damme и др.) и отечественных (Шахгильдян И.В., КузнецоваИ.О., Романенко В.В и др.) авторов, нами была разработана тактика проведения вакцинопрофилактики ГВ в г. Екатеринбурге в условиях резкой активизации эпидемического процесса ГВ и определены источники ее финансирования.

Новорожденные и дети первого года жизни подлежали вакцинации против ГВ в рамках календаря прививок за счет Федерального и областного бюджетов.

У подростков 13 лет ежегодная иммунизация должна была осуществляться за счет средств муниципальных образований (районных бюджетов города).

Вакцинация против ГВ медицинских работников была предусмотрена за счет средств ГУЗ и работодателей.

Вакцинация всего остального населения - за счет всех источников финансирования, не запрещенных законодательством, в т. ч. личных средств граждан на добровольной основе.

Для более быстрого и эффективного снижения уровня заболеваемости ГВ была необходима организация прививок не только для новорожденных и лиц из профессиональных «групп риска», но и проведение массовой иммунизации против ГВ различных социально-возрастных групп населения (школьники разного возраста, учащиеся высших и средних учебных заведений, дошкольники и др.). Эта акция, получившая название «Школьная программа», могла быть осуществлена только широким привлечением средств населения, после проведения большой разъяснительной работы.

Разработанная тактика вакцинопрофилактики была утверждена решением городской санитарно- противоэпидемической комиссии (СПК) при администрации г. Екатеринбурга.

В рамках «Школьной программы», которая впервые была проведена в г. Екатеринбурге во втором полугодии 1999 года, получили иммунизацию против ГВ дети и подростки, путем организации прививок в ДДУ, школах, средних и высших специальных учебных заведениях за счет личных средств родителей на добровольной основе.

Реализацию «Школьной программы» осуществляли в три этапа.

На первом этапе (подготовительном) проводилась подготовка и утверждение нормативно-правовой базы (совместные приказы органов управления здравоохранением, образованием и ЦГСЭН, выход соответствующего Постановления главы муниципального образования, решения ГорСПК, разработка конкретных планов действий и т.д), обучение медицинских работников и учителей (проведение совещаний, конференций, семинаров по организации реализации «Школьной программы»), разъяснительная работа среди населения с широким привлечением средств массовой информации.

На втором этапе (начало реализации программы) в каждой школе, каждом классе и ДДУ проводили родительские собрания, в которых участвовали эпидемиологи ЦГСЭН, педиатры ЛПУ и медицинские работники школ, составлялись списки желающих получить иммунизацию против ГВ, был организован сбор денежных средств родителей.

На третьем этапе проводили проверку готовности всех прививочных кабинетов (наличие холодильного оборудования, расходных материалов и инструментария, прививочной документации и т. д.), поставки вакцины со складов-дистрибьюторов в соответствии требованиями «холодовой цепи», проведение вакцинации в соответствии с принятой схемой (первая прививка в течение трех дней всем желающим и через 30 дней вторая).

В результате реализации «Школьной программы» в 1999 году прививками против ГВ было охвачено 76668 человек. Программу проводили в 217 школах, что составило 92% от всех школ города. Охват иммунизацией против гепатита В школьников с 7 до 14 лет составил 37%, дошкольников- 27,6%, от всех посещающих детские дошкольные учреждения, учащиеся средних и высших учебных заведений были охвачены прививками на 16,8%.

В последующие три года работа по массовой вакцинации населения города против ГВ, (в том числе реализация «Школьной программы») была продолжена.

По состоянию на 1 января 2003 года привито против ГВ 276209 человек, что составляет 21,5% от всего населения. Вакцинировано 47535 новорожденных (98,6%), 91893 подростка 13- лет (71%), 31964 выпускника 9-11 классов (99,1%), 31158 детей дошкольного возраста (58,1%). Из профессиональных групп риска по заболеваемости ГВ привито против этой инфекции 24151 медицинский работник (99,4% от всех медиков), 3881 студент Уральской медицинской академии (91,7%). Также охвачено вакцинацией 511 человек из групп повышенного риска инфицирования (наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные сифилисом). Охват вакцинацией против гепатита В взрослого населения города составил 10,6% (110214 человек).

За весь период реализации программы вакцинопрофилакики необычных реакций и осложнений на прививку против ГВ среди населения города не зарегистрировано.

В 2002 году показатель заболеваемости привитых 0,04%о+0,004, непривитых 0,25%о+\-0,015. Коэфициент эпидемиологической эффективности 83,3%, индекс равен 6.

Проделанная работа по вакцинопрофилактике в соответствии с принятой тактикой качественно изменила течение эпидемического процесса ГВ в городе Екатеринбурге.

Если в 1999 году были отмечены максимальные показатели смертности от НВ-вирусной инфекции (0,52%ооо), то в 2002 году этот показатель снизился до 0,08%ооо, что ниже в 6,5 раз.

Значительное снижение показателей заболеваемости в 2002 году зарегистрировано в возрастных группах 15, 16, 17 лет (в166,7, 53,2,44,4 раза соответственно), а среди 13,14 летних детей случаев заболевания ОГВ не было выявлено совсем.

Среди всего населения областного центра снижение заболеваемости НВ-вирусной инфекцией произошло в 9,6 раза (с уровня 193,4%ооо в 1999году до 20,1%ооо в 2002году).

Таким образом, оценивая эпидемиологическую эффективность принятой и реализованной тактики вакцинопрофилактики ГВ, можно утверждать, что такая «комбинированная» тактика (новорожденные, подростки, социальные и профессиональные группы риска в сочетании со «Школьной программой») является наиболее эффективной. Реализация разработанной тактики вкцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции на территории крупного города (г.Екатеринбург) при резкой активизации эпидемического процесса ГВ (193,4%ооо в 1999 г.) обеспечила в сравнительно короткие сроки (4года) значительное снижение заболеваемости (в 9,6 раза) не только среди прививаемых групп и контингентов, но и в целом среди всей популяции города (до 20,1%ооо в 2002 г.). Такая схема организации работы по иммунизации населения против ГВ может быть использована в практическом здравоохранении других регионов и муниципальных образований.

Оценка иммунологической эффективности вакцинации против гепатита В в различных социальных и возрастных группах.

Учитывая, что больные наркоманией, ВИЧ-инфицированные, больные ЗППП являются группами риска, активно вовлеченными в эпидемический процесс ГВ в городе, была проведена иммунизация вакциной «Энджерикс В» этих контингентов и изучен характер иммунного ответа у них.

Изучение иммунологической эффективности использованной вакцины против ГВ проводилось у лиц, у которых в предвакцинальном скрининге было исключено наличие маркеров (НВsAg и анти-НВs). Изучение поствакцинального иммунного ответа проводили у 131 человека из указанных групп риска. Группу сравнения (104 человека) составили здоровые лица из числа первичных доноров крови. Определение наличия и концентрации анти-HBs проводили через три месяца после завершения полного курса вакцинации.

В результате анти-HBs в протективной концентрации (10м/мл и выше) были обнаружены в 92,4% у привитых парентеральных наркоманов. Одновременно было установлено, что иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных лиц значительно снижен (анти-HBs в протективной концентрации выявили только у 52,7% привитых), по-видимому в связи с имеющимся у них иммунодефицитом. Наличие в анамнезе сифилиса не влияет в значительной степени на выработку антител к вирусу ГВ (95,8% имели антитела в концентрации >10 мМЕ/мл).

Отдельно была изучена длительность сохранения и высота иммунного ответ на вакцинацию против гепатита В у подростков и медицинских работников через 5-6 лет после законченного курса иммунизации.

Через 5-6 лет после завершения полного курса вакцинации против гепатита В из 176 обследованных подростков 16-18 лет 93,2%+-1,8 сохраняли протективную концентрацию антител к поверхностному антигену вируса ГВ. Лица с высоким иммунным ответом (концентрация антител 100 мМЕ/мл и более) составили 75,1+/-3,1%.

При этом следует принять во внимание, что через три месяца после завершения курса вакцинации против ГВ протективная концентрация специфических антител имела место у 97% подростков и у 92% медицинских работников.

Среди обследованнных медицинских работников спустя 5-6 лет после завершения курса вакцинации 29,8% составляли лица, у которых не удавалось выявить анти-HBs в защитной концентрации. Доля лиц, имевших защитный уровень антител, составляла 70,2%, в том числе у 48,9% свыше 100 мМЕ/мл.

Таким образом вакцинация против ГВ создает высокий защитный уровень антител в разных группах риска. Протективный уровень антител сохраняется через длительный срок после иммунизации (5-6 лет) у подростков в более высоком проценте, чем у медицинских работников, что очевидно связано с возрастным составом последних (средний возраст обследуемых лиц среди медиков составил 43,3±0,3 года, 36% были старше 50 лет).

Анализ напряженности поствакцинального иммунитета у медиков через 6 лет после вакцинации против ГВ показал зависимость уровня антител от возраста привитых. Частота сероконверсии у лиц в возрасте 20-29 и 30-39 лет была наибольшей (соответственно- 83,4%, 72,6%) и достоверно отличалась от показателей в возрастной группе 50 лет и старше, где аналогичный показатель равнялся 59,1%.

Эти результаты представляли значительный интерес, так как для практического здравоохранения является жизненно важным решение вопроса в какой степени и на какой срок медики надежно защищены от инфицирования НВ-вирусом.

Нами проведена ревакцинация 126 человек из числа привитых против ГВ медицинских работников с отсутствием анти-HBs в крови по результатам их обследования через 5-6 лет после завершения курса их иммунизации.

Через 3 месяца после однократного введения бустерной дозы вакцины 78,1% ревакцинированных лиц из профессиональной группы медиков имели иммунный ответ 10 мМЕ/мл и более, в том числе у 27,7% выявлена концентрация анти-HBs была 100 мМЕ/мл и более. Таким образом, введение бустерной дозы вакцины против ГВ медицинским работникам оправдана через 5-7лет после законченного курса вакцинации против НВ-вирусной инфекции.

Выводы:

1. Резкая активизация эпидемического процесса гепатита В в Екатеринбурге в конце 90-х годов (в 1999г. показатели заболеваемости гепатитом В выросли до 193,4%ооо, а частота выявления HВsAg у беременных женщин достигла 4%) была обусловлена эпидемией наркомании, существенным увеличением роли полового пути инфицирования НВ-вирусом.

Это нашло отражение в изменении структуры путей передачи вируса гепатита В (в 1999г. у 58,5% больных острым ГВ было установлено заражение НВ-вирусом при внутривенном введении психоактивных препаратов, а в 1996 году у 27,3%, половой путь инфицирования в эти годы был зарегистрирован соответственно у 9,8% и 2,2 % таких больных), преобладание среди заболевших лиц 15-29 лет, наиболее активным вовлечением в эпидпроцесс старших школьников, студентов средних и высших учебных заведений.

2. В условиях значительного увеличения интенсивности эпидпроцесса ГВ в городе была разработана и реализована тактика вакцинопрофилактики этой инфекции, которая предусматривала иммунизацию всех новорожденных, подростков (прежде всего 13- лет), лиц, составляющих группы высокого риска инфицирования НВ-вирусом (медработники, наркоманы, ВИЧ-инфицированные лица, больные с заболеваниями передающимися половым путем и др.).

Начатое в 1999 г. широкое осуществление «Школьной программы» вакцинации против гепатита В (которая предусматривала привлечение для приобретения вакцины средств родителей) позволило охватить прививками против ГВ большие группы детей дошкольного возраста, школьников разных классов, студентов первых курсов средних и высших учебных заведений.

По состоянию на 1 января 2003 г в городе привито против ГВ 276209 человек (21,5%) населения города.

3. Осуществление выбранной тактики вакцинопрофилактики гепатита В привело в течение 4-х лет к почти десятикратному снижению показателей заболеваемости этой инфекцией (193,4%ооо в 1999г и 20,1%ооо в 2002г), уменьшению показателей смертности в 6 раз, снижению уровня носительства HВsAg (4% у беременных женщин в 1999г и 1,2% - 2002г.).

4. Установлена высокая иммуногенная активность использованной вакцины против ГВ. Через 5-6 лет после завершения курса вакцинации анти-HBs в протективной концентрации сохранялись у 93,3% подростков и 70,2% медицинских работников. Среди ВИЧ-инфицированных лиц иммунный ответ на введение вакцины против ГВ был неполноценен (через 3 месяца после завершения курса прививок только у 52,7% из них были выявлены анти-HBs в концентрации 10 мМЕ/мл и более).

Однократная ревакцинация серонегативных медицинских работников (по результатам их обследования на наличие анти-HBs через 5-6 лет после вакцинации) привела к выработке специфических антител у 78,1% таких лиц.

5. Произошедшие в последние годы изменения ситуации с ГВ в г. Екатеринбурге, обусловлены прежде всего осуществлением широкой программы вакцинопрофилактики гепатита В, а также активизацией первичной и вторичной профилактики наркомании. В результате наряду с уменьшением числа больных острым гепатитом В и носителей НВ-вируса, отмечено изменение структуры путей передачи ВГВ (доля больных ОГВ, у которых имело место заражение НВ-вирусом половым путем выросла в 4 раза с 9,8% в 1999г до 39,3% в 2002г, в 1,8 раза за этот период времени уменьшился удельный вес больных заразившихся при внутривенном введении наркотиков, 58,5% и 32,7% соответственно), Также зарегистрировано смещение заболеваемости острым гепатитом В на возрастную группу 20-29 лет.

Н.М. Башкова.

Список опубликованных печатных работ.

1.Опыт реализации «Школьной программы» вакцинопрофилактики гепатита В в Свердловской области / Романенко В.В. Юровских А.И., Кузнецова И.О. Башкова Н.М. и др.// Журнал « Детский доктор», спец. выпуск – Москва., 2000.- №4, С.7-8.

2.Башкова Н.М./Эффективность выбранной тактики вакцинопрофилактики гепатита В в условиях крупного города // Тез.докл. IY Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»- Москва., 2001. – С.32-33.

3.Чирков В.И., Башкова Н.М Попова Т.А. Профилактика гемоконтактных гепатитов в г. Екатеринбурге // Мат-лы научно-практической конференции Западно-Уральского региона – Пермь., 2000.- С. 105-106.

4.Башкова Н.М Чирков В.И., Попова Т.А. О состоянии заболеваемости гепатитом В в лечебно- профилактических учреждениях г. Екатеринбурга // Мат-лы научно-практической конференции Западно-Уральского региона – Пермь., 2000. – С. 92-94.

5.Башкова Н.М Чирков В.И., Попова Т.А. Вакцинопрофилактика гепатита В среди медицинских работников г. Екатеринбурга» // Мат-лы научно-практической конференции Западно-Уральского региона – Пермь., 2000.- С.60-61.

6.Школьная программа вакцинопрофилактики вирусного гепатита В в Екатеринбурге / Хальфин Р.А, Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л., Мокшина И.А. Башкова Н.М и др. // Журн. « Детский доктор» - Москва., 2000.- №4- С.60-61.

7.Башкова Н.М., Попова Т.А., Несговорова Г.Д. Тактика вакцинопрофилактики гепатита В в условиях крупного города // Материалы 8 съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов- Москва., 2002.- том 2.- С.145-146.

8.Медико-социальные последствия злоупотреблении наркотиками в Екатеринбурге/ Богданов С.И., Федотова Г.А., Башкова Н.М., Куренной В.Н. // Мониторинг ситуации связанной со злоупотреблением наркотиками – Екатеринбург., 2002.-№2.

9.Башкова Н.М. Эффективность комбинированной тактики иммунизации против гепатита В населения г. Екатеринбурга // Сборник научно- практических работ – Екатеринбург., 2002.- часть2-С.54.

10.Башкова Н.М., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. /Изменение основных параметров эпидемического процесса ГВ в крупном городе в результате реализации широкой программы вакцинопрофилактики этой инфекции // Материалы 5 Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»- Москва., 2003. – С. 21-23.

11.Вакцинопрофилактика гепатита В в России- итоги и перспективы / Шахгильдян И.В., Михайлов М.И, Хухлович П.А., Ясинский А.А., Лыткина И.Н., ШулаковаН.И., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Башкова Н.М. и др. / // материалы 5 Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»- Москва., 2003. – С. 338-343.

12.Эффективность вакцинопрофилактики гепатита В при эпидемическом уровне заболеваемости в крупном городе / Башкова Н.М., Романенко В.В., Юровских А.И., Кузнецова И.О,. Шахгильдян И.В, МихайловМ.И. // Журнал «Мир вирусных гепатитов» - Москва., 2003.- №3.-С.5-10

13.Гепатиты В и С среди медицинских работников и оценка эффективности вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции среди них /Шахгильдян И.В., Хухлович П.А., Михайлов М.И., Храпунова И.А., Филиппов В.Ю., Романенко В.В., Башкова Н.М. и др. // Информационный бюллетень «Вирусные гепатиты, достижения и перспективы» - Москва., 2003.- №2. (17)-С. 6-11.

14. Эпидемиологические закономерности и современные подходы к вакцинопрофилактике гепатита / В Шахгильдян И.В., Михайлов М.И, Хухлович П.А., Ясинский А.А., Лыткина И.Н., Храпунова И.А., Шулакова Н.И., Романенко В.В., Башкова Н.М и др. // Журнал « Гепатология»- Москва., 2003.- № 2. -С. 4-10.

15.Вопросы вакцинопрофилактики гепатита В в России» / Михайлов М.И, Шахгильдян И.В., Попова О.В., Ооржак Н.Д., Лыткина И.Н., Шулакова Н.И., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Башкова Н.М и др. // Материалы международного конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» - С-Петербург., 2003.-С. 79-80.

16.Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и пути совершенствования их профилактики/ Шахгильдян И.В., Михайлов М.И, Хухлович П.А., Ясинский А.А., Лыткина И.Н., Шулакова Н.И., Храпунова И.А., Каира А.Н., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Башкова Н.М и др. // Труды конференции «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения» - Москва., 2003.-С.150-152.

Н.М. Башкова