Клинико-бактериологические особенности острой пневмонии у детей
На правах рукописи
КОРШУНОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА
КЛИНИКО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
14.00.09 – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт – Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре педиатрии № 1 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Мутафьян Олег Амаякович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук профессор Сергеева Клара Михайловна
доктор медицинских наук профессор Романюк Фёдор Петрович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «____»_______2008 года в____часов
на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 в Государственном
образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).
Автореферат разослан «___»________2008 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний с серьезным прогнозом. У пациентов детского возраста, в течение последних лет, пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре бронхолегочной патологии. Несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, пневмонии остаются в ряду 10 важнейших причин смертности в экономически развитых странах. По данным некоторых исследователей, показатель смертности детей от внебольничной пневмонии составляет в среднем 13,1 на 100 000 детского населения. Причём погибают преимущественно дети раннего возраста (11,3 на 100 000 детей, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты (Самсыгина Г.А., 2002; Guyer B., Strobino DM., Ventura SJ et al., 2000).Заболеваемость острыми пневмониями колеблется от 10 – 25 на 1000 детского населения в раннем постнатальном периоде и до 5 – 8 на 1000 у детей старшего возраста (Каганов С.Ю., 2000; Шабалов Н.П., 1993, 2000; Дворецкий Л.И., 2002; Петрова С.И., 2004; Fein A., et al., 1999; Ruuskanen O., Mersola J., 1999). Несмотря на совершенствование профилактики, диагностики и прогресс медицины в разработке новых антибактериальных препаратов, до настоящего времени существенных тенденций к снижению удельного веса пневмоний в заболеваемости и смертности детского населения не отмечается (Ардаматский Н.А., 1982; Рачинский С.В., 1987; Шабалов Н.П. 2000). Это подчеркивает актуальность и большое значение методов определения этиологии инфекционного процесса. Слабым звеном в изучении проблемы этиопатогенеза пневмоний у детей является этиологическая расшифровка диагноза. На современном этапе развития педиатрии требуется изыскание эффективных методов диагностики и лечения острых пневмоний (Акимова С.Л., 1996; Казанцев В.А., 2002; Тец В.В., 2006;Vuori E. et al., 1998).
Актуальность проведенного исследования обусловлена и тем, что рациональный выбор антибиотика является решающим фактором, определяющим течение острой пневмонии и сроки выздоровления больного (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2005; Власова А.В., Кратнов А.Е., Ашерова И.К., 2005; Вrivan H.C., Roberts D., 2003; Riis G.C. et al., 2004; Plotkowski M.C., Puchelle E., 2005).
Цель исследования. Изучить динамику течения острых внебольничных пневмоний у детей и оценить антибактериальную терапию пневмоний на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
Задачи исследования.
1.Изучить особенности клиники, течения и осложнений внебольничных пневмоний у детей и уточнить структуру сопутствующей патологии в зависимости от клинико-морфологического признака пневмонии.
2. Определить этиологическую структуру современных пневмоний по результатам бактериологического исследования мокроты и бронхосмывов и серологического исследования материала.
3. Выявить на основании полученных данных, взаимосвязь между клиническими и бактериологическими характеристиками пневмоний у пациентов детского возраста.
4. Оценить эффективность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на современном этапе с целью её обоснования.
Научная новизна. Проведенные исследования, позволили получить новые статистические данные клинического течения внебольничных пневмоний (ВП) у детей 3-15 лет – наиболее частой клинико-морфологической формой пневмонии является очагово-сливная бронхопневмония, значительно меньшее количество детей - переносят сегментарное поражение лёгких. Клинически обе формы пневмонии характеризуются среднетяжёлым и тяжёлым течением, поражением преимущественно нижних долей, правосторонней локализацией и достаточно большим количеством сегментов, вовлечённых в патологический процесс. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне сопутствующей патологии, лидирующее значение принадлежит аллергическим заболеваниям, инфицированию МБТ (микобактерией туберкулёза), рецидивирующим респираторным заболеваниям. Частыми осложнениями при очагово-сливном поражении являются ателектазы, у большинства детей с сегментарным бронхолёгочным процессом – пневмония протекает с плевральной реакцией. Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей 3-15 лет остаётся S. pneumoniae. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды стрептококков, гемофильная палочка, микоплазма и пр.
Статистически обоснована взаимосвязь между различными характеристиками динамики воспалительного процесса у детей с пневмонией различной этиологии. Сроки нормализации по отдельным параметрам, независимо от этиологического фактора, проявляются синхронно по срокам: 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.
Впервые метод ориентировочной диагностики бактериальных инфекций (окраска по Граму), использован в комплексе микробиологического и иммунологического исследования клинического материала.
Статистически обоснована взаимосвязь между различными характеристиками динамики воспалительного процесса у детей с пневмонией различной этиологии. Сроки нормализации по отдельным параметрам, независимо от этиологического фактора, проявляются синхронно по срокам: 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.
Установлена приоритетность цефалоспоринов II-III поколения и сочетанной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами в лечении бактериальной внебольничной пневмонии у детей среднетяжёлого и тяжёлого течения.
Практическая значимость. Показана информативность комплексного (микробиологического и иммуносерологического) метода исследования для диагностики внебольничной пневмонии у детей, включающего микроскопию мокроты при окраске по Граму. Предварительная оценка мокроты при окраске по Граму имеет ряд преимуществ, в частности обладает доступностью и простотой выполнения, что позволяет использовать этот метод не только в условиях стационара, но и на амбулаторном этапе.
Спектр выделенных возбудителей (S.pneumonia, H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae) внебольничной пневмонии у детей младшего возраста и школьников указывает на необходимость диагностики и исследования данных инфекций в этих возрастных группах.
Выделены некоторые статистически обоснованные особенности клиники и течения ВП различной этиологии, которые необходимо учитывать при диагностике заболевания, с целью дифференцированного подхода к терапии.
Коррекция назначенной антибактериальной терапии в догоспитальном периоде ведения больных, позволит улучшить исходы лечения и снизить экономические затраты на госпитализацию.
Полученные данные эффективности цефалоспоринов II-III поколения и сочетанной терапии макролидов с цефалоспоринами III поколения, следует учитывать при назначении антибактериальной терапии ВП у детей на этапе стационарного лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее частой клинико-морфологической формой внебольничной пневмонии у детей является очагово-сливная бронхопневмония, сегментарное поражение лёгких диагностируется реже, преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым течением, умеренными проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, у детей младшего возраста – в 10% случаев - синдромом бронхиальной обструкции; поражением преимущественно нижних долей справа, частым осложнённым течением в виде ателектаза.
2. У подавляющего большинства детей, независимо от возраста и клинико-морфологического признака пневмонии, выявляется неблагоприятный преморбидный фон. Из сопутствующей патологии ведущее значение имеют аллергические заболевания. Среди наиболее частых коморбидных состояний наблюдаются инфицирование МБТ, рецидивирующие респираторные заболевания.
3. В этиологии внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет, лидирующее значение принадлежит пневмококку. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды микроорганизмов (H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae и пр.). Пневмококковая инфекция наиболее часто встречается у школьников 7-10 лет.
4. При определении тактики лечения современной внебольничной пневмонии у детей, следует учитывать снижение эффективности антибактериальных препаратов пенициллиновой группы и цефалоспоринов I поколения. На госпитальном этапе, предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II-III поколений, а также комбинированой терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами.
Вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни всех пациентов, выполнено клиническое обследование всех больных, включая макроскопическую оценку клинического материала (мокрота) и микроскопическое исследование мокроты по Граму, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты работы используются в клинической практике инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса. Основные положения исследования применены в процессе преподавания на кафедре педиатрии № 1 ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 статья в журнале «Российский вестник перинатологии и педиатрии», рекомендуемом ВАК РФ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии №1 ГОУ ДПО СПБ МАПО Росздрава.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит 25 рисунков и 23 таблицы. В библиографическом указателе приводится 233 источника: 158 отечественных и 75 иностранных.
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах обследования и лечения 118 детей с ВП в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся на лечении в инфекционно-пульмонологическом отделении ДГБ № 19 им. К.А.Раухфуса. Для решения поставленных задач использовались клинико-лабораторный, рентгенологический, микробиологический и иммуносерологический методы диагностики.
Критерием отбора являлся клинико-рентгенологический диагноз внебольничной пневмонии. При установлении диагноза использовались критерии диагностики острой пневмонии, приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995).
Для характеристики особенностей клинического течения пневмонии была разработана формализированная карта, при заполнении которой учитывалась острота начала заболевания, характер кашля, выраженность и продолжительность синдрома интоксикации и температурной реакции, динамика локальных физикальных изменений в лёгких, динамика рентгенологических и лабораторных данных. Всем детям проводили рентгенографию легких, клинический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты (включая микроскопию по Граму) и бронхиальных смывов, фибробронхоскопию (по показаниям). Основным приёмом культурального бактериологического исследования являлся посев мокроты на 5% кровяной агар. При необходимости использовались среды Эндо, Сабуро, среда ВНИИП, ЖСА, шоколадный агар, агар Левинталя. Исследование бронхиального смыва проводилось аналогично бактериологическому исследованию мокроты. Все бактерии идентифицировались по общепринятым методам. Микробиологические исследования мокроты и бронхиальных смывов выполнялись в бактериологической лаборатории ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса. Для ретроспективной иммуносерологической диагностики пневмококковой инфекции у детей в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции осуществлялся забор 5-7 мл венозной крови из кубитальной вены. Для определения антипневмококковых антител (АТ) в сыворотке крови использовалась реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). В качестве антигена применялась взвесь 3 сероваров S.pneumoniae 2, 3, и 6 или 5 и люминесцентная сыворотка против глобулинов человека, меченная флюоресцеин-изо-тиоционатом (ИЭМ им. Гамалеи, РАМН). Ретроспективная иммуносерологическая диагностика осуществлялась в лаборатории клинической микробиологии и вирусологии НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова.
В работе были использованы следующие критерии определения инфекционного процесса при ВП у детей:
1. Выделение пневмококка, гемофильной палочки или других микроорганизмов в концентрации 106м.к./мл из мокроты или в концентрации 104 м.к./мл из бронхиального смыва.
2. Выявление в парных сыворотках в РНИФ четырёхкратного и более значительного изменения первоначального титра антипневмококковых антител или при поздних сроках обследования титра 320.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11 Лиц. № AXXR402C29502 3FA). В ходе исследования нами выполнялись: расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных), построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, сравнение частотных характеристик, как исходных данных, так и при качественной оценке динамики проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера, сравнение количественных показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p<0,05. При значении р<0,1 отмечалось наличие тенденции.
Основные результаты исследования и их обсуждение
Все больные, которым было проведено комплексное обследование, были распределены по возрасту и по форме пневмонии. Пик заболеваемости пневмонией пришелся на возрастную группу от 7 до 10 лет. Средний возраст госпитализированных больных составил 8,4±0,3 лет. Младшая возрастная группа, от 3 до 6 лет, составила 38 детей (32,2%). Возрастную группу от 7 до 10 лет составили 45 (38,1%) детей, в третью группу вошли 35 (29,7%) пациентов старшего школьного возраста (11-15 лет). У подавляющего большинства больных (86 человек - 72,9%) диагностирована очагово-сливная бронхопневмония (ОСБП), 28 (23,7%) детей имели сегментарное поражение лёгких. Средний возраст детей с очагово-сливной инфильтрацией - составлял 7,6±0,4 лет, с сегментарной пневмонией (СП) - 11,1±0,5 лет. В структуре возрастных групп - дети также, чаще переносили ОСБП: дети дошкольного возраста в 89,5% случаев (34 ребёнка), школьники 7-10 и 11-15 лет – 33(73,3%) и 19(54,3%) соответственно. Очаговая пневмония (ОП) диагностировалась у небольшого количества больных, средний возраст которых составлял 6,3±0,5 лет. Распределение пациентов по возрасту и с учётом формы пневмонии представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение детей по возрасту и форме пневмонии
| № п/п | Форма пневмонии | Возраст | Всего (абс.ч.%) | ||
| 3-6 лет (абс.ч. %) | 7-10лет (абс.ч. %) | 11-15лет (абс.ч. %) | |||
| 1 | ОП | 2 (1,7) | 2 (1,7) | - | 4 (3,4) |
| 2 | ОСБП | 34 (28,8) | 33 (27,9) | 19 (16,1) | 86 (72,9) |
| 3 | СП | 2 (1,7) | 10 (8,5) | 16 (13,6) | 28(23,7) |
| 4 | Итого: | 38 (32,2) | 45 (38,1) | 35 (29,7) | 118 |
Анализируя полученные данные, следует отметить, что по данным клинико-рентгенологического обследования очаговая/очагово-сливная инфильтрация преимущественно диагностировалась у детей 3-6 и 7-10 лет (соответственно 40% и 38,9%), сегментарный бронхолёгочный процесс был характерен для пациентов старшего возраста (11-15 лет – 57,1%) (р<0,01). Изучение анамнеза показало, что у подавляющего большинства детей, госпитализированных в отделение с ВП (83 человека -70,3%) заболевание развивалось на неблагоприятном преморбидном фоне. Из сопутствующей патологии, лидирующее значение занимали аллергические заболевания 52(44,1%). Среди наиболее частых коморбидных состояний отмечены также инфицирование МБТ 31(26,3%), частые респираторные заболевания 23(19,5%). При сравнительном анализе, частота сопутствующих заболеваний и неблагоприятных фоновых состояний у детей с ОСБП и СП достоверно не различалась. Длительность заболевания от момента манифестации первых проявлений до госпитализации ребёнка колебалась в пределах от 3 до 23 дней, составляя в среднем 10,2±0,5 дней. Статистически значимой разницы в сроках госпитализации детей с разной клинико-морфологической формой пневмонии не наблюдалось (10,6±0,6 при ОСБП и 9,4±0,9 дней при СП). Показания к госпитализации носили индивидуальный характер, но при сегментарном поражении, в клинике заболевания на первый план выступали признаки тяжёлой дыхательной недостаточности и интоксикации, в отличие от больных с очагово-сливной инфильтрацией, где ведущими являлись симптомы поражения бронхов и склонность к затяжному течению бронхолёгочного процесса.
Клинические проявления заболевания имели некоторые достоверные отличия в зависимости от клинико-морфологической формы пневмонии. Так, при поступлении в стационар признаки ярко выраженного синдрома интоксикации отмечались у большинства 18(64,3%) детей с СП, в группе с очагово-сливным поражением – чаще наблюдались умеренные проявления интоксикации (63,3%) (р<0,001) (рис.1).
р<0,001 - достоверность различий между сравниваемыми группами
Рис.1. Проявление синдрома интоксикации при различной форме пневмонии
Продуктивный характер кашля наблюдался у 50 (55,6%) детей с очаговой и очагово-сливной формой, что статистически значимо (р<0,05) отличалось от характеристики кашля у больных с сегментарным бронхолёгочным процессом: у половины детей этой группы 14 (50,0%) – кашель был малопродуктивным, у 5 (17,9%) - отсутствовал при поступлении в стационар и, только у 9 (32,1%) детей - кашель имел продуктивный характер.
При анализе гемограммы средние значения показателей активности воспаления - лейкоциты и СОЭ в сравниваемых группах (по форме пневмонии), имели статистически значимые различия (р<0,001). Максимальные значения СОЭ (33,4±1,8) и лейкоцитов (11,9±0,6) наблюдались у детей с сегментарной пневмонией (табл.2).
Таблица 2 Лабораторные признаки активности воспалительного процесса (М±m)
| Форма пневмонии | Значения лейкоцитов * | Значения СОЭ * |
| ОП | 11,3 ·109 ± 1,3 (8 – 14) | 29,5мм/ч±5,0 (18 – 42) |
| ОСБП | 9,5·109 ± 0,2 (5 – 15) | 25,7мм/ч±0,7 (12 - 45) |
| СП | 11,9·109 ± 0,6 (8 – 18) | 33,4мм/ч±1,8 (23 - 52) |
*р<0,001 - достоверность различий между сравниваемыми группами
Следует подчеркнуть, что с фебрильной температурой тела было госпитализировано в стационар большинство (63,2%) детей младшего возраста. Школьники 7-10 и 11-15 лет, чаще, чем дети дошкольного возраста (3-6 лет) поступали в отделение с субфебрильной и нормальной температурой (соответственно 55,6% и 20,0%) (р<0,01).,
Анализ результатов исследований показал, что клинические проявления динамики бронхолёгочного процесса имели достоверные отличия в зависимости от клинико-морфологической формы пневмонии. Полученные данные свидетельствовали о том, что в первую очередь улучшалось общее состояние больных. В сроки от 1-го до 3-х дней – нормализация температуры отмечалась у половины детей, находившихся в отделении с очаговой и у 17(19,8%) больных с очагово-сливной инфильтрацией. От 3-х до 5-ти дней повышенная температура сохранялась у половины больных с ОП и у 44(51,2%) детей с ОСБП; в 19,8% случаев (17 больных) - нормализация температурной кривой происходила позднее 5-ти суток пребывания в стационаре. При сегментарном поражении имелись статистически значимые отличия (р<0,05): только в 3,6% случаях дети переставали лихорадить в течение трёх дней, у 17(60,7%) детей этой группы температурная кривая носила фебрильный характер более трёх суток, у остальных 8(28,6,%) – нормализация температуры тела происходила позднее 5-ти дней. Клинические симптомы интоксикации исчезали в течение трёх суток у всех больных с ОП и у 23 (26,7%) детей с очагово-сливным поражением; более трёх суток - признаки интоксикации сохранялись - у 52(60,5%) больных с очагово-сливной инфильтрацией, у 11(12,8%) детей переносивших ОСБП, незначительные проявления интоксикации имели место более продолжительный период, что имело статистически значимые (р<0,001) отличия от проявления этого синдрома у детей с СП. В этой группе - симптомы интоксикации выявлялись у 13(46,4%) больных более трёх суток, а у 15(53,6%) детей – неярко выраженные признаки интоксикации исчезали в течение первой недели госпитализации. Динамика со стороны локальных физикальных изменений также имела достоверные (р<0,01) отличия у детей с различной формой инфильтративного процесса. У всех детей с очаговой и у 72(83,7%) с очагово-сливной инфильтрацией локальные физикальные изменения со стороны лёгких исчезали в течение двух недель, и только у 14 (16,3%) больных в этой группе локальные изменения над лёгкими сохранялись дольше. У детей с СП локальные физикальные изменения (преимущественно аускультативного характера) выявлялись достоверно более продолжительное время – у 18(64,3%) детей в течение второй недели и у 8 (28,6%) – в течение третьей недели госпитализации. У всех детей с очаговой инфильтрацией рентгенологическое выздоровление достигалось в течение трёх недель. В эти же сроки периода реконвалесценции достигли 60 (69,8%) больных с ОСБП, у остальных 26 (30,2%) детей рентгенологическое разрешение бронхолёгочного процесса отмечалось к 28 суткам. У детей с сегментарным поражением, рентгенологическое выздоровление происходило в 50,0% случаев в течение трёх недель, у остальных 50,0% больных - в более поздние сроки (р=0,08).
Динамика воспалительных изменений со стороны показателей гемограммы - не имела статистически значимой разницы у детей с различной формой инфильтрации, как и динамика течения заболевания у детей различных возрастных категорий.
Полученные данные свидетельствуют о наличии ряда клинических симптомов, продолжительность и выраженность которых свидетельствует в пользу более тяжёлого течения сегментарного бронхолёгочного процесса. Наши наблюдения хорошо согласуются с литературными источниками (Орлова Н.В., Парийская Т.В.,2004; Рачинский С.В., Таточенко В.К., 1988; Сорока Н.Д., 1988, Ahrens P., Zielen S.,1997).
Средний койко-день составлял 21,5±0,3 при очагово-сливном поражении и 23,4±0,5 дня - при СП (р <0,05). При этом средняя продолжительность заболевания не имела достоверных различий в сравниваемых группах и составила 31,1±0,7 и 31,8±1,1 при ОСБП и СП (соответственно).
Комплексное обследование, проведенное согласно поставленным задачам, включающее микробиологическое исследование клинического материала (мокрота, бронхосмыв), ретроспективную иммуносерологическую диагностику пневмококковой инфекции - подтвердило лидирующую роль S. pneumoniae (58,5%) в этиологии острой ВП у детей. Существенно меньшую этиологическую роль имеет H. influenzae (12,7%), другие виды стрептококков (S. viridans, S. pyogenus)- 13,5%, B. catarrhalis (5,1`%), M. pneumoniae (3,4%).
При анализе частоты выявления исследуемых инфекций при течении ВП у детей разного возраста, достоверной взаимосвязи между возрастом и этиологией ВП (за исключением наличия тенденции) выявлено не было, однако, пневмококковая инфекция, выявлялась в большинстве случаев у детей младшего школьного возраста (7-10 лет) – 42 % случаев (cредний возраст составлял 8,8±0,4 лет). У детей старше 10 лет и дошкольников (3-6 летнего возраста) – пневмококковая этиология пневмонии выявлялась реже - в 31,9% и 26,1% случаев соответственно. Гемофилюсная инфекция, напротив, диагностировалась преимущественно в группе детей 3-6 лет (66,7%), (средний возраст составлял 6±0,9 лет), а в группе школьников 7-10 и 11-15 лет – соответственно в 20% и в 13,3% случаев. Стрептококковая инфекция (S.viridans, S.pyogenus) и B.catarrhalis, в наших наблюдениях, выявлялись чаще всего у детей 7-10 летнего возраста (40,9%). В группе детей с не установленной этиологией заболевания – преимущество составляли дети старшего возраста (11-15 лет) – 41,7%. Следует отметить и тот факт, что пневмококк являлся причиной инфекционного процесса в лёгких в структуре каждой возрастной группы - чаще, чем другие возбудители: в группе детей 3 - 6 лет - 47,4%, 7 - 10 лет - 64,4%, 11-15 лет - 62,9% случаев.
В соответствии с поставленными задачами нами был проведен анализ клинического течения и динамики воспалительного процесса с учётом бактериологической характеристики ВП. Дети были разделены на группы, согласно этиологическому признаку пневмонии. Первую (1) и вторую (2) группы составляли дети с пневмококковой (58,5%) и гемофилюсной инфекциями (12,7%) (соответственно), в отдельную группу (0) были объединены больные, у которых в результате микробиологического исследования клинического материала были обнаружены S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis (18,6%) в диагностически значимых концентрациях, дети с не установленной этиологией пневмонии (10,2%) составляли третью группу (3) наблюдения. Сюда же вошло 3,4% больных, имеющих серологическое подтверждение микоплазменной инфекции.
По нашим данным, дети с пневмококковой пневмонией, в большинстве случаев (66,7%) поступали в стационар в тяжёлом состоянии, дети других этиологических групп были госпитализированы преимущественно в состоянии средней тяжести (р<0,001). Дыхательная недостаточность II степени также наблюдалась у большинства 44(63,8%) детей с пневмококковой инфекцией, что достоверно чаще, чем в других сравниваемых группах. Признаки выраженного синдрома интоксикации достоверно чаще (р<0,001) выявлялись в группе больных с пневмококковой (40,6%) и гемофилюсной инфекциями (40%), больные других сравниваемых по этиологии групп - чаще были госпитализированы с умеренными проявлениями интоксикации. Температурная кривая при поступлении в стационар имела статистически значимые различия в сравниваемых группах (р<0,001) и носила фебрильный характер у большинства 42(60,9%) детей с пневмококковой пневмонией, в 33,3% случаях (5 больных) у детей с гемофилюсной инфекцией и у 5(22,7%) с пневмонией вызванной другой флорой (другими видами стрептококков и пр.). Дети с пневмонией неустановленной этиологией поступали с фебрильной температурой лишь в 8,3% случаев. Рентгенологически, в сравниваемых этиологических группах правостороннее поражение чаще выявлялось у детей с пневмококковой пневмонией 38(55,1%) и пневмонией, вызванной другой стрептококковой флорой 16(72,7%). Двустороннее поражение чаще наблюдалось в группе с гемофилюсной инфекцией 12(60,%) (р<0,001).
Наши наблюдения показали, что обратная динамика клинических данных у большинства детей поступивших в стационар с ВП, происходила преимущественно в течение первых двух недель - независимо от этиологического фактора заболевания. У детей с пневмонией гемофилюсной этиологии, нормализация клинико-рентгенологических данных происходила позднее. Так, исчезновение синдрома интоксикации у большинства детей, наблюдалось в течение первой недели госпитализации: у 61(88,4%) больного с пневмококковой инфекцией, у всех детей с пневмонией неуточнённой этиологии и у 16(72,7%) с пневмонией, вызванной другой флорой (S.viridans, B.catarrhalis и пр.). У большинства больных с гемофилюсной инфекцией, продолжительность синдрома интоксикации, как и продолжительность лихорадочного периода, достоверно отличалась при сравнении с другими этиологическими группами (р<0,001): более 5-ти дней признаки интоксикации сохранялись у 11(73,3%) детей, фебрильная температура тела - у 9(60%) больных. Следует отметить, что преобладающее большинство детей других этиологических групп - 54(78,2%) с пневмококковой, 19(86,3%) с пневмонией вызванной S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и пр. и все дети с пневмонией не установленной этиологии - к концу первой недели госпитализации не лихорадили. Нормализация лабораторных показателей происходила на второй неделе у большинства детей с пневмококковой пневмонией 47(68,5%), с пневмонией стрептококковой и пр. этиологией – 21ребёнок (95,5%) и в группе с не уточнённой этиологией заболевания – у 11 больных (91,7%). На третьей неделе - лабораторные показатели активности воспалительного процесса, которые выражались в умеренном ускорении СОЭ, сохранялись преимущественно у детей с пневмококковой (22 ребёнка -31,9%) и гемофилюсной пневмонией (13 больных -86,7%) и у минимального количества детей в двух других этиологических группах. Нормализация локальных физикальных данных со стороны лёгких, происходила у большинства детей преимущественно на второй неделе госпитализации. Физикальные изменения (преимущественно за счёт аускультативной симптоматики) сохранялись более двух недель только у 8 (11,6%) детей с пневмококковой пневмонией и у 12 (80,0%)детей с гемофилюсной инфекцией. Рентгенологическое разрешение пневмонии у большинства больных происходило в течение трёх недель – у 45 (65,2%) с пневмококковой инфекцией, у 19 (86,4%) детей с пневмонией вызванной S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и пр. и у всех детей с пневмонией неуточнённой этиологии. Позднее, к 28 суткам достигали периода реконвалесценции 13(86,7%) детей с гемофилюсной пневмонией, 1/3 больных (33,3%) с пневмококковой инфекцией и 3(13,6%) больных с пневмонией вызванной S. viridans, B. catarrhalis и пр. (р<0,001).
Таким образом, результаты анализа позволили выявить некоторые особенности клинического течения пневмонии, вызванной различными возбудителями: пневмококковая пневмония характеризуется острым началом, тяжёлым или среднетяжёлым течением с дыхательной недостаточностью I-II степени, фебрильной лихорадкой, локальной симптоматикой в лёгких, яркими гематологическими сдвигами (средние значения лейкоцитов 11,2±0,3·109/л и СОЭ 31,7±0,9мм/ч). Клиническая картина пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, в дебюте не отличалась от пневмококковой; у детей младшего возраста - обращала внимание выраженность катаральных явлений и постепенное нарастание симптомов интоксикации. Дети этой группы - позже поступали в стационар (p<0,001)(рис.2), имели длительно сохраняющиеся симптомы интоксикации, максимальную продолжительность аускультативных изменений со стороны лёгких.
| 0-стрептококковая и пр. 1- пневмококковая 2- гемофилюсная 3– не установленная |
Рис. 2. Сроки госпитализации детей в разных этиологических группах.
Следует отметить, что продолжительность заболевания в сравниваемых этиологических группах достоверно различалась. Дети с пневмонией вызванной H. influenzae, периода реконвалесценции достигали позднее (р<0,001)(рис.3).
| 0-стрептококковая и пр. 1- пневмококковая 2- гемофилюсная 3– не установленная |
Рис.3 Продолжительность заболевания в разных этиологических группах.
Специфически достоверных признаков у детей с пневмонией, вызванной другими возбудителями (S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и М.pneumoniae) выявить не удалось. В целом, заболевание у этих больных, характеризовалось среднетяжёлым течением с умеренными проявлениями интоксикации и умеренной активностью воспалительного процесса со стороны лабораторных признаков активности воспалительного процесса. Лёгкого течения пневмонии не наблюдалось ни в одной сравниваемой по этиологии группе.
Несмотря на имеющиеся особенности клинического течения острой внебольничной пневмонии различной этиологии у детей 3-15 лет, между различными характеристиками динамики воспалительного процесса, установлена достоверная корреляционная зависимость (р<0,001). Проведенный анализ позволил выявить взаимосвязь между сроками нормализации по отдельным параметрам среди сравниваемых этиологических групп. Полученные данные свидетельствуют о том, что независимо от этиологического фактора острой ВП динамика клинических данных проявляется синхронно по срокам: примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.
Анализ антибактериальной терапии.
Препаратами выбора для стартового лечения ВП на амбулаторном этапе в 57,6% случаях (у 68 больных) были препараты пенициллинового ряда (рис.4) - амоксициллин (19,5%), амоксициллин клавуланат (16,9%), ампициллин (21,2%), антибактериальные препараты других фармацевтических групп (макролиды, ко-тримоксазол, гентамицин, линкомицин) составляли 31,3% (37 больных); 13 детей (11,1%) антибактериальную терапию к моменту госпитализации не получали.
Рис.4. Стартовая антибактериальная терапия на амбулаторном этапе.
Наши наблюдения позволили выявить типичные ошибки стартовой антибактериальной терапии на догоспитальном этапе, которые возможно, привели к госпитализации наблюдаемых пациентов:
- необоснованное назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ (в т.ч. с целью предотвращения бактериальных осложнений), что с учётом отсутствия влияния на течение вирусной инфекции совершенно не оправдано;
- назначение неадекватно малых доз антибиотика (с учётом возраста и тяжести течения –49,2% случаев);
- назначение коротких курсов антибактериальной терапии (38,1%);
- нарушение кратности введения лекарственного средства, вследствие недооценки фармакодинамики препарата (16,1% случаев);
- назначение антибактериального препарата без учёта спектра действия (ко-тримоксазол, гентамицин);
- недооценка безопасности препарата в детской практике (гентамицин, ко-тримоксазол, эритромицин).
В условиях стационара препаратами первого ряда терапии ВП в 88,9% случаев были -лактамные антибиотики (рис.5)
Рис.5.Стартовая антибактериальная терапия ВП в условиях стационара.
Наибольшая частота клинического использования приходилась на цефалоспорины (67,8%). Самыми назначаемыми стартовыми антибиотиками в стационаре были цефалоспорины I поколения (29,7%), однако, эффективность монотерапии отмечалась у 11,9% детей (рис.6).
Рис.6. Эффективность антибактериальной терапии ВП в стационаре.
Смены терапии в связи с отсутствием положительной динамики потребовали 8,5% пациентов, в 9,3% случаев, с целью расширения спектра действия цефазолина, был дополнительно назначен второй антибиотик.
Цефалоспорины II поколения, как стартовые антибактериальные препараты использовались также достаточно широко – у 24 (20,3%) детей. Монотерапия оказалась эффективна у 15 (12,7%), смена препарата потребовалась в 1,7% случаев, дополнительный курс – у 7(5,9%) детей. Цефалоспорины III поколения использовались у 21 (17,8%) ребёнка. Нередко они рассматривались как альтернативные препараты при отсутствии эффекта стартовой терапии и применялись вторым курсом лечения. Положительная динамика при монотерапии отмечалась у 16 (13,6%) больных, дополнительный курс потребовался 5 (4,2%) детям. При назначении цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами в 7,6% случаях (9 детей) наблюдалась быстрая обратная динамика, и дополнительного назначения антибиотиков не требовалось. Ингибиторозащищённые пенициллины при поступлении в стационар назначались 14 (11,9%) пациентам. Монотерапия одним курсом проведена у 8 (6,8%) детей. Из группы полусинтетических пенициллинов наиболее применяемым препаратом в стационарном лечении был амоксициллин (10,2%). Назначался преимущественно детям, не получавшим антибактериальную терапию на догоспитальном этапе. Положительная динамика при терапии одним курсом отмечалась в 2,5% случаев, смена препарата и второй курс терапии потребовались соответственно у 2,5% и 5,1% детей. Макролиды назначались приемущественно в качестве альтернативных препаратов, вторым курсом – у 11(9,3%) больных. Препараты других фармакологических групп являлись препаратами второго ряда и назначались у небольшого числа пациентов (7,6%), с учётом чувствительности выявленных микроорганизмов.
В целом, эффективность стартовой антимикробной терапии ВП одним курсом в условиях стационара отмечалась у 68 (57,6%) детей, смена препарата и назначение дополнительного курса антибиотика потребовалось 18 (15,3%) и 32 (27,1%) детям соответственно.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частой клинико-рентгенологической формой внебольничой пневмонии у детей 3 -15 лет остаётся очагово-сливная бронхопневмония (72,9%), сегментарное поражение лёгких диагностируется реже (23,7%), преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым (61%) течением, поражением нижних долей справа (51,7%), частым осложнённым течением в виде ателектаза (54,2%).
2. У преобладающего большинства (70,3%) детей с внебольничной пневмонией заболевание развивается на неблагоприятном преморбидном фоне. Среди наиболее частых коморбидных состояний ведущее место занимают аллергические заболевания (44,1%), инфицирование микобактериями туберкулёза (26,3%), частые респираторные инфекции (19,5%).
3. S. pneumoniae остаётся основным возбудителем внебольничной пневмонии у детей 3 -15 лет (58,5%). Достоверно значительно меньшую роль играют другие микроорганизмы (H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae).
4.Положительная динамика клинических, рентгенологических и лабораторных данных, независимо от этиологии внебольничной пневмонии у детей, проявляется синхронно по срокам – примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздние сроки течения бронхолёгочного процесса.
5.В условиях госпитального лечения тяжёлой и среднетяжёлой внебольничной пневмонии у детей - наиболее эффективны цефалоспорины II-III поколения, а также комбинированная терапия цефалоспоринов III поколения с макролидами.
Практические рекомендации
1. Учитывая высокую частоту развития ВП у детей с неблагополучными фоновыми состояниями, необходимо уделять особое внимание мероприятиям по профилактике заболеваний нижних дыхательных путей в условиях амбулаторного ведения этих пациентов.
2.Следует учитывать снижение эффективности препаратов пенициллиновой группы, как защищённых, так и незащищённых форм и цефалоспоринов I поколения при лечении ВП у детей в условиях стационара.
3. Стартовая терапия цефалоспоринами II-III поколения, а также комбинация цефалоспоринов III поколения с макролидами, практически не требуют повторных курсов лечения, в отличие от антибиотиков других фармакологических групп, что позволяет оптимизировать подходы к антимикробной терапии современной амбулаторной пневмонии.
4. Перед посевом полученного клинического материала, целесообразно проводить
микроскопию окрашенных мазков. Это позволяет получить предварительные данные о возможном возбудителе, а также оценить качество полученного материала. Оценка качества мокроты позволяет повысить эффективность микробиологических исследований и снизить расходы лаборатории.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Коршунова Е.В. Бактериологическая диагностика заболеваний лёгких у детей / Е.В. Коршунова, Н.Д. Сорока, С.П. Гомозова, Л.А. Вишнякова // Тезисы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 нояб., 2000 г., Санкт-Петербург.- СПб., 2000.– С.221.
2. Коршунова Е.В. Особенности антибактериальной терапии пневмоний у детей / Н.Д. Сорока, Л.В. Островская, С.П. Гомозова, Е.А. Кречмар // Тезисы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 нояб. 2000 г., Санкт-Петербург.- СПб., 2000. – С. 219.
3. Коршунова Е.В. К клинической характеристике внебольничных пневмоний у детей / Н.Д. Сорока, С.П. Гомозова, Е.В. Коршунова, Л.В. Островская // Тезисы 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 11–15 нояб. 2002 г., Москва.- М., 2002. – С.230.
4. Коршунова Е.В. Роль антибиотика - макролида сумамед в лечении пневмоний у детей / Н.Д. Сорока, С.П. Гомозова, Е.В. Коршунова // Материалы 37-ой научной конференции «Хлопинские чтения».– СПб., 2004.– С. 252 – 255.
5. Коршунова Е.В. Современная терапия ателектазов у детей / Н.Д. Сорока, Е.В.Коршунова, О.В. Рябых, А.Г. Владимирова, Л.В. Островская. // Материалы III Российского Конгресса современных технологий.– М., 2004. – С. 333 - 334.
6. Коршунова Е.В. Бактериологическая диагностика лёгких у детей / Н.Д.Сорока, О.В.Рябых, Е.В.Коршунова // Материалы III Российского Конгресса современных технологий.– М., 2004.- С.31.
7. Коршунова Е.В. Методы диагностики заболеваний органов дыхания у детей. Учебное пособие / Н.Д. Сорока, Е.В. Коршунова, И.В. Голуб.- СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2004. - 67с.
8. Коршунова Е.В. Особенности антибактериальной терапии внебольничной
пневмонии у детей на амбулаторном этапе и в условиях стационара / Е.В.Коршунова, Н.Д. Сорока, Н.В. Орлова // Российский вестник перинатологии
и педиатрии.– 2008. - Т. 53, № 1.- С. 37 - 43.
Список сокращений:
ВП – внебольничная пневмония
МБТ – микобактерии туберкулёза
ОСБП – очагово-сливная бронхопневмония
СП – сегментарная пневмония
ОП - очаговая пневмония
