Динамика показателей иммунитета у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека

На правах рукописи

Батурина

Ирина Леонидовна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОК С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2010

Работа выполнена в НИИ иммунологии и на кафедре онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Телешева Лариса Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Жаров Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аклеев Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Гамза Валерий Николаевич

Ведущая организация:

Институт иммунологии и физиологии УроРАН, г. Екатеринбург

Защита состоится «21» декабря 2010 г. в ___на заседании диссертационного совета Д 208.117 03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "____" __________________2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Тешевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время, несмотря на современные методы диагностики и эффективность применяемых методов лечения, отмечается существенный рост показателей запущенных форм рака шейки матки (РШМ) [Кандакова, Е.Ю., 2001; Максимов С. Я., Гусейнов К. А., 2004; Квеладзе, В.В., 2005; Жаров А.В., 2006]. В Челябинской области в 2008 г. заболеваемость местнораспространенными формами рака шейки матки (МРШМ) составила 50,2% от общей заболеваемости РШМ [Бехтерева С.А, Важенин А.В., Яйцев С.В, 2009; Кравченко Г.Р., 2010]. Средний возраст заболевших в РФ составляет 30-39 лет. Настораживает рост заболеваемости МРШМ у женщин молодого возраста – до 29 лет, ежегодный прирост которой составляет 2,1% [Чиссов В.И., 2009]. С 1997 по 2006 год рост смертности от рака шейки матки среди женщин в возрасте 20-25 лет составил 70%, а в возрастной группе 30-34 года - почти 30%. По данным международной федерации акушеров и гинекологов около 25% молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания на первом году жизни, по Челябинской области – 21,9% [Кравченко Г.Р.,2010]. Основным этиологическим агентом в генезе РШМ является папилломавирусная инфекция, которая обнаруживается у 80-100% пациенток данной патологии [Сухих Г.Т., 1997; Аполихина И. А., 2002; Кулаков В. И., 2004; Кисина В.И., Кубанов А.А., 2005; Прилепская В.Н., 2007; Роговская С.И., 2008; Bais A.G., 2005; Manickam A., 2007; Patel S., 2009].

На сегодняшний день, согласно данным мировой литературы известно, что выбор тактики лечения рака шейки матки определяется следующими прогностическими факторами [Давыдов М.И., Наумов М.М., Чернецова Л.Ф., 2003, Квеладзе В.В., 2005] : возраст пациенток, стадия заболевания, локализация и размер опухоли, степень и особенности ее распространения, морфологическое строение и степень дифференцировки опухоли.

Исследования последних лет показали, что вышеперечисленные факторы не обладают 100% специфичностью [Бохман Я.В., 1989; Важенин А.В., Жаров А.В., Шимоткина И.Г., 2010]. Существующие в настоящее время инструментальные методы исследования не имеют должной разрешающей способности для оценки ранних изменений опухолевой ткани в процессе проведения специальной терапии, которые еще до возникновения рецидива заболевания, свидетельствуют о прогрессировании туморогенного процесса и неэффективности применяемых методов лечения [Берзина С.Л, 2002; Ашрафян Л.А, 2007; Швец Н. Л., Чазова Н. А., Берщанская А. М, 2008]. Это делает актуальным поиск новых критериев прогноза течения опухолевого заболевания и мониторинга проводимой специальной терапии у больных МРШМ.

На сегодняшний день доказано, что иммунная система способна распознавать зло­качественные клетки и реагировать на такое распознавание активацией с последующими каскадами иммунных реакций. Установлено, что развитие неопластического процесса возникает на фоне снижения иммунной реактивности организма, а иммуносупрессивный эффект, который оказывает развивающаяся опухоль, усиливает иммунодефицитное состояние макроорганизма, способствуя прогрессированию опухолевого процесса [Бережной А.Е., Гнучев Н.В., Георгиев Г.П. и др., 2008]. Несмотря на то, что, в настоящее время, система противоопухолевого иммунитета изучена достаточно хорошо, остается мало изученным состояние системного и местного иммунитета у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.

Для оценки распространенности опухолевого процесса и динамики его течения при мониторинге проводимой терапии в настоящее время используется уровень онкомаркера SCCА сыворотки крови (антиген плоскоклеточной карциномы) [Дубовецкая О.Б., 2005; Олешикова О.И, 2006; Koch, T., Makrantonakis, P., 1999; Ogino, I., 2006; Yogava T., Klyono T., 2009]. Многими авторами предполагается, что SCCА, принимает участие в иммунологических реакциях организма при неопластическом процессе [Fontana, X., 1991; Sanchez-de-Cos-Escuin, J., 1996; Borras, G.,1999; Cataltepe S., 2002; Yogava T., Klyono T., 2009]. Однако, на сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи SCCА с показателями системного и местного иммунитета.

Таким образом, рост запущенности РШМ, молодой возраст заболевших, низкая специфичность существующих прогностических факторов, недостаточная изученность состояния системного и местного иммунитета и уровня онкомаркера SCCA у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ и определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Разработка иммунологических критериев прогноза течения и мониторинга проводимой специальной терапии на основании изучения показателей системного и местного иммунитета в динамике, их взаимосвязи с онкомаркером SCCA у пациенток местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

Задачи исследования

1. Изучить иммунологические показатели периферической крови у пациенток с положительной и отрицательной динамикой течения местнораспространенного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

2. Изучить иммунологические показатели цервикальной слизи у больных с положительной и отрицательной динамикой течения местнораспространенного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

3. Определить уровень онкомаркера SCCА, провести анализ взаимосвязей SCCА с показателями системного и местного иммунитета у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

4. Разработать математические модели прогноза течения опухолевого заболевания и неэффективности проводимой специальной терапии у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

Научная новизна

Впервые был проведен сравнительный анализ показателей системного и местного иммунитета репродуктивного тракта с оценкой уровня содержания онкомаркера, в зависимости от динамики течения опухолевого процесса, у женщин с МРШМ, ассоциированного с вирусом папилломы человека (ВПЧ) до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Установлено, что при одинаковом уровне SССА как до лечения, так и через 6 месяцев после лечения у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, независимо от динамики течения опухолевого процесса, показатели иммунитета имели однонаправленные изменения, отражающие положительную и отрицательную динамику течения заболевания.

Впервые определены диагностически важные иммунологические маркеры, которые позволили разработать критерии неблагоприятного прогноза течения заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у больных МРШМ, ассоциированного с ВПЧ. Иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, до лечения являются: сниженние количества CD8+ лимфоцитов, уровня TNF-a, повышение CD10+ и CD11в+ позитивных клеток, уровня IL-10, Ig G в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-тееста, уровня sIgА, IgM, IL-2, TNF- при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFN-а в цервикальной слизи.

Иммунологическими критериями неизлеченности местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ являются: повышение количества полиморфноядерных нейтрофилов при снижении абсолютного количества лимфоцитов, NK-клеток (CD16+), уровня IL-2, IFN и повышение IL-4, IL-10 в периферической крови и повышение уровня IFN-, IL-4, IL-10 при снижении концентрации sIgА, IgА, IgG в цервикальной слизи.

Доказана взаимосвязь онкомаркера SССА с показателями иммунитета при развитии МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.

На основании данных, полученных в ходе иммунологического исследования, при помощи дискриминантного анализа были разработаны математические модели прогноза течения опухолевого заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.

Теоретическое и практическое и значение

Полученные данные расширяют представление о роли иммунной системы в вирусиндуцированном канцерогенезе РШМ и подтверждают участие SССА в иммунологических реакциях организма при МРШМ.

Выявленные при динамическом исследовании изменения иммунологических показателей системного и местного иммунитета, их взаимосвязь с уровнем онкомаркера SССА у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, позволили разработать иммунологические прогностические критерии течения заболевания и критерии неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в клиническую лабораторную диагностику НИИ иммунологии и в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава в практику гинекологического отделения №5 и II радиологического отделения ГЛПУ Челябинском окружном клиническом онкологическом диспансере г. Челябинска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на научно-практической конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ инфекция» (Челябинск, 2007), на X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), на Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ» (Челябинск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, 7 из которых входят в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ.

Структура и обьем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 174 страницах машинописного текста. Работа содержит 27 таблиц. Указатель литературы содержит 200 источников, включающих 94 отечественных и 106 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для осуществления поставленной цели в НИИ иммунологии и на кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академии и Челябинском окружном клиническом онкологическом диспансере (ЧОКОД) г. Челябинска за период 2006-2009г. проведено комплексное обследование 80 пациенток с МРШМ — IIb, IIIa, IIIb стадии (Т2N0M0, Т2N1M0, Т3N0M0, Т3N1M0) в возрасте от 20 до 49 лет. Диагноз МРШМ, был выставлен врачами-онкогинекологами ЧОКОД на основании клинических, гистологических и инструментальных методов исследования.

Критерии включения в исследование: возраст до 49 лет, наличие ПВИ, одинаково повышенный уровень онкомаркера SCCA в сыворотке крови до лечения. Критерии исключения: хламидийная инфекция, хирургическое лечение.

Анализ следующих прогностических факторов: возраст, распределение по стадиям, гистологическое строение, форма роста, особенностям местного распространения опухоли показал что:

1. Исследуемые группы были репрезентативны по таким прогностическим факторам как стадия заболевания, гистологическое строение, форма роста, особенности местного распространения опухоли, за исключением возраста.

2. 37,4% группы пациенток МРШМ с отрицательной динамикой течения заболевания от проведенного лечения составляли молодые женщины в возрасте 30-39 лет.

3. 77,5% исследуемых пациенток МРШМ независимо от динамики течения опухолевого процесса имели плоскоклеточный неороговевающий гистологический тип опухоли; в 62,5% смешанную форму роста; в 82,5% влагалищно - параметральный вариант распространения опухоли.

Определение ДНК ВПЧ молекулярно-биологическим методом (ПЦР) установило, что у всех пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ в 92,5% диагностировалась моноинфекция ВПЧ 16 типа.

Всем пациенткам был проведен одинаковый курс химио-лучевого лечения, который включал 2 курса неоадьювантной полихимиотерапии (НАПХТ) и лучевую терапию (дистанционная гамма терапия (ДГТ) и внутриполостная гамма терапия (ВПГТ)).

НАПХТ проводилась по схеме LFP, которая включала: GeeNU 80 мг/м2 / ломустин - в 1 день перорально; 5-фторурацил по 350 мг/м2 - со 2 по 6 дни внутривенно капельно; Цисплатин 100 мг/м2 - на 7 день с водной нагрузкой до 2 литров жидкости внутривенно капельно и премедикацией седативными, противорвотными и гормональными препаратами. Интервал между введениями 3-4 недели.

Затем проводилось традиционное лучевое лечение по расщепленному курсу. Дистанционный этап расщепленного курса проводили с двух противолежащих полей 16 х 17-20 см., на аппарате «Луч-1». Разовая очаговая доза (РОД) в точках В – 2 Гр, суммарная 20 Гр. Затем продолжали облучение на аппарате «РОКУС-АМ», в режиме двуосевой ротации с углом качания 180 градусов и расстоянием между осями 6 см до суммарной дозы 30 Гр. в точках В. Применение на первом этапе лучевого лечения только дистанционного облучения, способствует уменьшению воспалительного компонента, сопровождающего опухолевый процесс. В опухоли наступают дистрофические изменения, уменьшается ее объем, что создает более благоприятные условия для последующей внутриполостной терапии. После локализации процесса проводилась ВПГТ на шланговом аппарате «Агат-В2» с активностью источников СО60 в диапазоне 6,8-13,5 ГБк. Разовая поглощенная доза в точке А составляла 5 Гр, суммарная 50-55 Гр, а в точках В составляла 11- 14 Гр при ритме облучения 2-3 раза в неделю.

Динамику течения РШМ после проведения НАПХТ оценивал врач онкогинеколог-радиолог, на основании: клинических данных, гинекологического осмотра в зеркалах в совокупности с бимануальным и трансректальным обследованием, УЗИ, ТРУЗИ, импульсной допплерографией. В качестве критерия эффективности лечения обязательно учитывалось изменение объема шейки матки, инфильтрация параметральной клетчатки бимануально и по данным УЗИ. Оценка эффективности терапии оценивалась по следующим градациям ВОЗ:

- полная регрессия – полное исчезновение всех поражений

- частичная регрессия – уменьшение объема шейки матки на 50% и более при отсутствии прогрессирования других очагов,

- стабилизация – уменьшение объема шейки матки менее 50% при отсутствии новых очагов поражений или увеличение не более чем на 25%,

- прогрессирование – большее или равное 25% увеличение размеров шейки матки или появление новых поражений.

Для решения поставленных задач все пациентки с МРШМ ретроспективно, через 12 месяцев после окончания специального лечения, были разделены на 2 группы больных: группа А (n=40) с положительной и группа В (n=40) с отрицательной динамикой течения заболевания. В каждой группе больных анализ состояния иммунной системы и уровня онкомаркера SCCА проводился 3-х кратно через условные временные периоды – до лечения (А1, В1), через 6 (А2, В2) и 12 месяцев (А3, В3) после окончания специального лечения. Изучение иммунологических показателей у пациенток МРШМ внутри каждой группы (А, В) как на этапе до лечения, так и через 6 и 12 месяцев после проведенной специальной терапии проводили для определения критериев неизлеченности, а сравнительный анализ иммунологических показателей у больных МРШМ в зависимости от динамики течения заболевания на разных сроках лечения - для определения иммунологических маркеров неблагоприятного прогноза течения опухолевого процесса.

Оценка системного иммунитета включала: определение в периферической крови абсолютного количества лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. Содержание различных субпопуляций лимфоцитов определяли по методике иммунофенотипирования в модификации Сибиряка С. В. и соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ «МедБиоСпектр», Москва): анти–CD3, анти–CD4, анти–CD8, анти–CD10, анти–CD11в, анти–CD16, анти–CD20, анти–CD25, анти–CD34, анти–CD56, анти–CD95, анти–CD HLA-DR. Для изучения функциональной активности нейтрофилов периферической крови определяли: лизосомальную акивность [Фрейдлин И.С., 1984], фагоцитарную активность на модели поглощения частиц полистерольного латекса [Фрейдлин И.С., 1976], кислородзависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста [Маянский А.Н., Виксман М.Е., 1979]. Определение ЦИК (Гашкова В. И. др., 1978). Концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови оценивали по методике Manchini G. еt al (1965) в модификации Тихомирова А.А. (1977). Исследование гемолитической активности комплемента проводилось методом молекулярного титрования [Красильников А.П., 1984; Резникова Л.С., 1967]. Уровень онкомаркера SCCА и цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА на аппарате «Adaltis Italia», (WBProc., Personal LAB, Италия).

Оценка местного иммунитета репродуктивного тракта женщин включала определение в цервикальной слизи общего количества лейкоцитов, относительной и абсолютной жизнеспособности, функциональную активность нейтрофилов [Долгушин И.И., Андреева Ю.С., Савочкина А.Ю.,2008] Концентрации иммуноглобулинов IgA, sIgA, IgM, IgG и содержание цитокинов определяли методом твердофазного ИФА.

Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ “Statistica for Windows 6.0” с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при p 0,05, по непараметрическим критериям Mann-Whitney, Wald-Wolfowitz (Гублер Е.В., 1973; Гланц С., 1999; Боровиков В.И., 2001). Представленные цифровые данные были округлены до 2-го десятичного знака. Для оценки достоверности частоты встречаемости признака использовалось значения хи-кватрат () по методу Пирсона. Определение взаимосвязей SCCA с показателями иммунитета проводили с помощью корреляционного анализа по Spearmаn. Для построения диагностической модели использовали пошаговый дискриминантный анализ.

Результаты исследования

Первой задачей нашего исследования стало изучение показателей системного иммунитета и локальной защиты урогенитального тракта у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Следует уточнить, что изучение иммунологических показателей проводили у пациенток МРШМ внутри каждой группы (А, В) как на этапе до лечения, так и через 6 и 12 месяцев после проведенной терапии для определения критериев неизлеченности.

Исследование показателей системного иммунитета в динамике у пациенток МРШМ с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения установило однонаправленный характер изменений нейтрофилов как через 6, так и через 12 месяцев после лечения, который выражался в постепенном снижении количества нейтрофильных гранулоцитов при повышении их функциональной активности. В настоящее время известно, что нейтрофильные гранулоциты первыми вступают в контакт с трансформированными клетками и участвуют в развитии противоопухолевого иммунного ответа [Мальцева В.Н., 2007].

Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов в динамике у пациенток МРШМ с положительным терапевтическим эффектом показало, что через 6 месяцев после лечения происходит увеличение CD4+ и CD8+ лимфоцитов, снижение CD10+ позитивных клеток, при отсутствии существенных изменений количества лимфоцитов в периферической крови. Существенно, что через 12 месяцев после окончания специальной терапии показатели субпопуляционного состава лимфоцитов претерпевали более значимые изменения, которые выражались в повышении лимфоцитарного пула клеток и практически всех кластеров дифференцировки (CD3+,CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, СD95+, HLA-DR+ лимфоцитов) при снижении CD11в+ позитивных клеток (табл. 1).

При сравнительном анализе в динамике факторов гуморального иммунитета периферической крови отмечалось повышение IgМ при одновременном снижении ЦИК как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев после лечения (табл. 2). Единственным иммуноглобулином, оказывающим противоопухолевое действие, является Ig М. Это связано с тем, что запускается комплемент - зависимый цитолиз при взаимодействии данного иммуноглобулина с антигенными детерминантами опухоли [Сапры­кина О.А., 1994; Тузанкина И.А., Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М.,2007].

Изменения со стороны клеточного звена иммунитета находят своё отражение и подтверждаются сдвигами в цитокиновом профиле периферической крови. При динамическом изучении уровней цитокинов в сыворотке крови у женщин МРШМ с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения выявлено, снижение уровня IL-4 и повышение уровня IL-2 как через 6, так и через 12 месяцев после проведения специальной терапии. Установленный через 6 месяцев повышенный уровень IL-10 и INF относительно данных показателей больных до лечения снижался через 12 месяцев после окончания терапии. Существенно, что уровень TNF-a через 12 месяцев после лечения был выше относительно изучаемого показателя через 6 месяцев, но ниже чем у больных до лечения. Концентрация INF в ходе проводимой терапии постепенно нарастала и была достоверно выше через 12 месяцев после проведения специальной терапии, относительно изучаемого цитокина у больных как через 6 месяцев после лечения, так и до лечения (табл. 3).

Учитывая вышеизложенное, у пациенток МРШМ с положительной динамикой течения опухолевого процесса, через 6 месяцев после лечения, регистрировалось нарушение Th1/Th2 цитокинового профиля, с преобладанием Th1 типа иммунного ответа. Полученные результаты не противоречат литературным данным последних лет. Доказано, что цитокиновый профиль больных МРШМ не представлен только Th2 типом иммунного ответа, как считалось ранее [Annemieke de Jong, Jeanette M., Mariёtte I.E. et al, 2005]. С нашей точки зрения, повышение уровня цитокинов Th1 типа иммунного ответа в данной подгруппе пациенток связано с прекращением опухолевой прогрессии, что отражает снижение CD10+ лимфоцитов, которое произошло через 6 месяцев после окончания специального лечения и в дальнейшем не претерпевало изменений в зависимости от сроков лечения.

Таким образом, оценить эффективность проведенной терапии у пациенток с МРШМ можно уже через 6 месяцев после лечения, на основании следующих изменений показателей системного иммунитета: увеличение Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов, IFN, IL-2, Ig М сыворотки крови при одновременном снижении нейтрофильных гранулоцитов, CD10+ позитивных клеток, ЦИК, IL-4.

Для характеристики механизмов локальной иммунной защиты репродуктивного тракта женщин при МРШМ были изучены показатели функциональной активности нейтрофилов, концентрация иммуноглобулинов и цитокиновый профиль цервикальной слизи.

При изучении иммунологических показателей цервикальной слизи в динамике у женщин МРШМ с положительным терапевтическим эффектом через 6 месяцев после проведенного лечения регистрировалось снижение общего количества лейкоцитов, активности фагоцитарных реакций нейтрофилов, содержания Ig А, IL-4, IL-10, IFN-а и повышение IgM, IFN-, TNF- по сравнению с пациентками до лечения (табл. 4; 5). Примечательно, что уровни sIg А, Ig G оставались практически неизменными и не претерпевали достоверных отклонений как через 6, так и через 12 месяцев после проведенного лечения. Полученные результаты свидетельствуют об активации факторов местного иммунитета уже через 6 месяцев после лечения, что, по–видимому, связано с положительным эффектом от проведенного противоопухолевого лечения [Куперт А.Ф., 1983; Yonekura M.L., 1988]. Через 12 месяцев после лечения показатели локального иммунитета претерпевали более существенные изменения, которые выражались в снижении общего количества лейкоцитов, абсолютной и относительной жизнеспособности нейтрофилов, лизосомальной активности нейтрофилов (ЛАН), спонтанного и индуцированного НСТ-теста, IL-4, IL-10, IFN-а при повышении функционального резерва нейтрофилов (ФРН), активности фагоцитоза нейтрофилов, общего Ig А, IL-2, TNF-, IFN- по сравнению с изучаемыми показателями больных как через 6 месяцев после лечения, так и до лечения.

Таким образом, оценить эффективность проведенной терапии у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, можно уже через 6 месяцев после лечения на основании следующих изменений показателей местного иммунитета: снижение общего количества лейкоцитов, IL-4, IL-10 и IFN-а и повышение IFN-, TNF- в цервикальной слизи.

Следующим этапом нашего исследования стало изучение иммунологических показателей периферической крови у больных МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом, до лечения, через 6 и 12 месяцев после окончания специального лечения.

При динамическом наблюдении пациенток МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом было установлено, что изменения показателей форменных элементов сыворотки крови в динамике характеризовались прогрессивным увеличением палочкоядерных нейтрофилов и постепенным повышением абсолютного количества нейтрофилов, тогда как показатели функциональной активности нейтрофилов как через 6, так и через 12 месяцев после лечения достоверно значимых различий не имели. Снижение абсолютного количества лимфоцитов определялось уже через 6 месяцев после проведенной терапии и не претерпевало существенных отклонений через 12 месяцев после лечения. В настоящее время известно, что повышение нейтрофильных гранулоцитов при снижении лимфоцитарного пула является плохим прогностическим фактором, указывающим на прогрессирование неопластического процесса [Мальцева В.Н., 2007]. Считается, что коэффициент соотношения числа нейтрофилов и лимфоцитов превышающий значение 5 связан с худшим прогнозом [Walsh S.R., Cook E.J., Goulder F. et al., 2005; Cho H., Hur H.W., Kim S.W. et al., 2009; Kishi Y., Kopetz S., Chun Y.S. et al., 2009]. Увеличение уровня циркулирующих в крови нейтрофилов коррелирует с усилением метастатического потенциала опухоли, так как в этом случае их большее количество инфильтрирует опухоль [Welch et al., 1989], а снижение абсолютного числа лимфоцитов, указывает на истощение резерва основного звена противоопухолевой защиты.

Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов у пациенток с отрицательным терапевтическим эффектом показал существенное повышение СD10+ и СD11в+ позитивных клеток через 12 месяцев после лечения, несмотря на незначительное снижение данных показателей через 6 месяцев после проводимой терапии. Известно, что увеличение количества CD10+ лимфоцитов отражает раковый потенциал трансформированных клеток, а повышение CD11в+ лимфоцитов свидетельствует об увеличении опухолевых масс и повышенной угрозе метастазирования [Прокопьева О.Б., 2003; Гадецкая, Н.А, Рожкова, Е.Б., 2005; Algarra, I., 2004].Также нами установлено снижение количества СD16+ лимфоцитов, которое через 12 месяцев после лечения не претерпевало существенных отклонений. Несмотря на тенденцию к росту СD 20+ лимфоцитов в ходе проводимой терапии, через 12 месяцев количество В-лимфоцитов снижалось относительно данного показателя через 6 месяцев (табл. 1).

Показатели гуморального звена иммунитета у пациенток МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом не претерпевали существенных изменений в динамике (таблица 2). Установленный факт согласуется с данными мировой литературы о том, что активность гуморального звена иммунитета длительное время остается нормальной и не зависит от степени опухолевой прогрессии. Напротив, на более поздних стадиях нормальная активность гуморального иммунитета оказывается фактором опухолевой прогрессии и препятствует деструкции опухолевых клеток [Гранов А.М., Молчанов О.Е., 2008; Dranoff G., 2004].

При изучении цитокинового профиля периферической крови в динамике наблюдалось снижение IL-2, INF при повышении IL-4, IL-10 как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев после лечения. Примечательно, что уровень TNFa и INF достоверно снижались только через 12 месяцев после лечения относительно их уровней как через 6 месяцев после лечения, так и до лечения (табл. 3). Таким образом, у пациенток МРШМ с отрицательной динамикой течения опухолевого процесса через 6 месяцев после лечения регистрировалось нарушение Th1/Th2 цитокинового профиля, с преобладанием Th2 типа иммунного ответа. По-видимому, повышение уровня цитокинов Th2 типа иммунного ответа в данной группе пациенток отражает прогрессирование злокачественного процесса, которое произошло через 6 месяцев после окончания специального лечения, связанное с неэффективностью проводимой терапии.

Таким образом, повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, IL-4, IL-10 и снижение абсолютного количества лимфоцитов, CD16+ позитивных клеток, уровня IL-2, IFN сыворотки крови у больных МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, уже через 6 месяцев после окончания курса лечения свидетельствует о неэффективности проводимой специальной терапии.

При динамическом исследовании показателей локального иммунитета репродуктивного тракта в группе женщин МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом через 6 месяцев после окончания специального лечения достоверных отличий в показателях функциональной активности нейтрофилов по сравнению с подгруппой до лечения найдено не было. Тогда как, гуморальное звено местного иммунитета характеризовалось снижением уровня общего IgА, sIgА, IgG и повышением содержания IgM цервикальной слизи по сравнению с пациентками до лечения (табл. 4). В цитокиновом профиле регистрировалось повышение IL-4, IL-10, IFN по сравнению с больными до лечения (табл. 5).

Через 12 месяцев после лечения показатели местного иммунитета выражались следующими изменениями: повышением общего количества лейкоцитов слизи, абсолютной и относительной жизнеспособности нейтрофилов цервикальной слизи при угнетении их функциональной активности. Показатели гуморального звена местного иммунитета характеризовались однонаправленным прогрессивным снижением sIgА, IgА, IgG цервикальной слизи.

В цитокиновом профиле через 12 месяцев после проведенного лечения установлено прогрессирующее повышение IL-4, IL-10 и снижение IFN, TNF по сравнению с уровнем данных цитокинов у больных как 6 месяцев после лечения, так и до лечения. Содержание IFN не претерпевало существенных изменений через 12 месяцев после проведенной терапии и соответствовало уровню изучаемого цитокина подгруппы больных через 6 месяцев после окончания специального лечения. На сегодняшний день установлено, что при истощении продукции TNF клетками моноцитарно-фагоцитарной системы возникает прогрессирующее усиление кровотока, обеспечивающее усиление оксигенации, трофики и роста опухоли с последующим развитием процессов метастазирования. Тогда как, стабильное нарастание уровня IL-4 и интерферонов способствует опухолевой прогрессии [Глухова Т.Н., Салов И.А., Турлупова Т.И., 2010].

В настоящее время доказано, что повышение IL-4, IL-10, определяющие развитие Тh2 тип иммунного ответа, являеюся неблагоприятным прогностическим фактором течения МРШМ, свидетельствующим о прогрессировании мультистадийного процесса канцерогенеза [Bais AG, Beckmann I, Lindemans J. Et al, 2005].

Таким образом, повышение уровня IFN, IL-4, IL-10 при сниженном уровне sIgА, IgА, IgG цервикальной слизи уже через 6 месяцев после окончания специального лечения, может свидетельствовать о прогрессировании неопластического процесса, при котором очаг поражения интенсивно инфильтрируют нейтрофилы цервикальной слизи, рекрутируемые из периферической крови, что, по-видимому связано с неэффективностью применяемой терапии.

Для решения следующей задачи нашего исследования мы провели сравнительный анализ иммунологических показателей у больных МРШМ в зависимости от динамики течения заболевания на разных сроках после окончания лечения - для определения иммунологических маркеров неблагоприятного прогноза течения опухолевого процесса.

Межгрупповой сравнительный анализ показал однонаправленные изменения отдельных показателей периферической крови в динамике у пациенток МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом: снижение Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) и TNF, повышение CD10+, CD11в + позитивных клеток, IgG и IL-10. Существенно, что при динамическом изучении состояния системного иммунитета отмечалось большее количество показателей вовлеченных в мультистадийный процесс канцерогенеза при прогрессировании опухолевого заболевания. Сравнительный анализ иммунологических показателей цервикальной слизи также выявил однонаправленный характер изменений большинства показателей во всех временных интервалах после окончания специального лечения: повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов цервикальной слизи, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня sIgА, IgM, IL-2, TNF при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFNа цервикальной слизи (табл. 4, 5). Вовлечение практически всех показателей локальной защиты репродуктивного тракта у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, в неопластический процесс при его прогрессировании, по- нашему мнению, связано с местной локализацией очага поражения.

Таблица 1

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у пациенток с МРШМ в динамике (М ± m)

Показатели	Пациентки с МРШМ
	Положительная динамика группа А			Отрицательная динамика Группа В
	А1 n=40	А2 n=40	А3 n=40	В1 n=40	В2 n=40	В3 n=40
1	2	3	4	5	6	7
Количество лимфоцитов,109 / л	1,16±0,05	0,86±0,09	1,38±0,15 рА1-А3= 0,001 рА2-А3= 0,02	1,26±0,11	0,89±0,11 рВ1-В2= 0,02	0,95±0,23 рВ1-В3= 0,012 рА3-В3= 0,04
СD3109/л	0,42±0,04	0,32±0,03	0,60±0,05 рА1-А3= 0,001	0,39±0,02	0,31±0,02	0,30±0,03 рА3-В3 = 0,009
СD4109/л	0,24±0,30	0,30±0,80 рА1-А2= 0,04	0,48±1,04 рА2-А3= 0,025 рА1-А3= 0,001	0,28±0,28	0,20±0,03	0,18±0,02 рА3-В3= 0,01

продолжение таблицы 1

СD8109/л	0,15±0,18	0,20±0,01 рА1-А2= 0,02	0,34±0,04 рА2-А3= 0,003 рА1-А3= 0,001	0,10±0,31 рА1-В1= 0,05	0,16±0,03	0,14±0,02 рА3-В3= 0,001
СD4/СD8	1,21±0,06	1,3±0,16	1,5±0,08 рА1-А3= 0,01	1,1±0,11	0,98±0,09 рА2-В2= 0,001	1,2±0,11 рА3-В3= 0,001
СD11в109/л	0,25±0,01	0,15±0,01	0,12±0,01 рА2-А3= 0,021 рА1-А3 0,001	0,32±0,02 рА1-В1= 0,03	0,16±0,01	0,20±0,03 рВ2-В3= 0,01 рА3-В3 0,001
СD10109/л	0,20±0,01	0,10±0,01 рА1-А2= 0,04	0,12±0,01 рА1-А3= 0,05	0,30±0,02 рА1-В1= 0,01	0,15±0,01 рА2-В2 0,001	0,34±0,02 рВ2-В3= 0,02 рА3-В3= 0,002
СD16109/л	0,20±0,01	0,18±0,01	0,28±0,03 рА1-А3= 0,001	0,18±0,02	0,12±0,01 рВ1-В2= 0,045 рА2-В2= 0,012	0,12±0,01 рВ1-В3= 0,045 рА3-В3= 0,001
СD20 109/л	0,15±0,01	0,20± 0,01	0,44± 0,04 рА1-А3= 0,001	0,18± 0,02	0,22± 0,01	0,14± 0,02 рВ2-В3= 0,04 рА3-В3= 0,001
СD25109/л	0,16±0,01	0,10±0,01	0,34±0,03 рА2-А3= 0,001 рА1-А3= 0,015	0,17±0,02	0,11±0,01	0,10±0,01 рА3-В3= 0,001
СD34 109/л	0,14±0,01	0,15±0,01	0,13±0,01	0,15±0,03	0,15±0,01	0,15±0,01
СD56109/л	0,17±0,01	0,20±0,01	0,22±0,01	0,22±0,03	0,18±0,01	0,15±0,01 рА3-В3= 0,02
СD95 109/л	0,17±0,01	0,14±0,01	0,36±0,01 рА1-А3= 0,001	0,15±0,02	0,11±0,01	0,10±0,01 рА3-В3= 0,03
HLA-DR 109/л	0,14±0,01	0,15±0,01	0,20±0,03 рА1-А3= 0,001	0,14±0,02	0,12±0,01	0,13±0,01

Таблица 2

Содержание гуморальных факторов периферической крови у пациенток с МРШМ в динамике (М ± m)

Показатели	Пациентки с МРШМ
	Положительная динамика, группа А			Отрицательная динамика, группа В
	А1 n=40	А2 n=40	А3 n=40	В1 n=40	В2 n=40	В3 n=40
1	2	3	4	5	6	7
Ig А, г/л	1,79±0,11	1,39±0,23	1,63±0,09	1,33±0,13 рА1-В1= 0,02	1,55±0,03	1,32±0,16
Ig М, г/л	1,80±0,08	1,92±0,09 рА1-А2= 0,01	1,98±0,04 рА1-А3= 0,05 рА2-А3= 0,05	1,53±0,18	1,08±0,09 рА2-В2= 0,005	1,26±0,12
Ig G, г/л	8,64±0,50	7,65±0,28	8,99±0,26	11,4±1,04 рА1-В1= 0,001	9,80±0,74 рА2-В2= 0,004	9,94±0,55
ЦИК, у.е.	129,8±10,1	112,5±12,9 рА1-А2= 0,008	87,3±8,5 рА1-А3= 0,003 рА2-А3= 0,05	120,8±8,32	100,5±13,6	119,2±13,2
СН-50, у.е.	62,2±3,14	58,9±2,09	53,3±0,87	60,1±3,22	52,8±2,69	57,0±2,5

Примечания к таблицам 1-6; р0,05- достоверные различия

рА1-А2 – при сравнении показателей подгруппы А2 от подгруппы А1.

рА2-А3 - при сравнении показателей подгруппы А3 от подгруппы А2.

рА1-А3 - при сравнении показателей подгруппы А3 от подгруппы А1.

рВ1-В2 - при сравнении показателей подгруппы В2 от подгруппы В1.

рВ2-В3- при сравнении показателей подгруппы В3 от подгруппы В2.

рВ1-В3 - при сравнении показателей подгруппы В3 от подгруппы В1.

рА1-В1 - при сравнении показателей подгруппы В1 от подгруппы А1.

рА2-В2 - при сравнении показателей подгруппы В2 от подгруппы А2.

рА3-В3 - при сравнении показателей подгруппы В3 от подгруппы А3.

Таблица 3

Уровень цитокинов сыворотки крови у пациенток с МРШМ в динамике (М ± m)

Показатели	Пациентки с МРШМ
	положительная динамика группаА			Отрицательная динамика группа В
	А1 n=40	А2 n=40	А3 n=40	В1 n=40	В2 n=40	В3 n=40
1	2	3	4	5	6	7
IL-2, пг/мл	7,13±0,04	9,08±0,05 рА1-А2= 0,005	12,4±012 рА1-А3 0,001	11,7±0,11	7,79±0,06 рВ1-В2 0,001	7,49±0,29 рВ1-В3 0,001 рА3-В3 0,001
IL-4, пг/мл	1,91±0,13	1,42±0,08 рА1-А2= 0,017	0,88±0,03 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	1,83±0,01	3,42±0,02 рВ1-В2 0,001 рА2-В2 0,001	5,55±0,05 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001
IL-10, пг/мл	20,7±0,18	45,3±0,35 рА1-А2 0,001	4,79±0,04 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	151,1±5,4 рА1-В1 0,001	371,3±1,1 рВ1-В2 0,001 рА2-В2 0,001	420,2±12,1 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001
TNFa, пг/мл	3,42±0,21	1,59±0,17 рА1-А2 0,001	1,91±0,01 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	1,45±0,10 рА1-В1 0,001	1,16±0,06 рА2-В2= 0,004	0,66±0,01 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001
INF, пг/мл	19,6±0,21	20,1±0,20	28,02±0,48 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	18,4±0,14	16,3±0,10 рВ1-В2= 0,012 рА2-В2 0,001	13,7±0,3 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001
INF, пг/мл	160,1±15,7	304,6±18,1 рА1-А2= 0,045	45,1±1,01 рА1-А3= 0,009 рА2-А3 0,001	332,3±23,3 рА1-В1= 0,008	365,5± 28,4	36,1±0,29 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001

Таблица 4

Показатели гуморальных факторов иммунитета цервикальной слизи у пациенток МРШМ в динамике (М ± m)

Показатели	Пациентки с МРШМ
	Положительная динамика, группа А			Отрицательная динамика, группа В
	А1 n=40	А2 n=40	А3 n=40	В1 n=40	В2 n=40	В3 n=40
1	2	3	4	5	6	7
sIg А, мг/л	52,5±1,13	59,2±1,79	53,7±0,44	30,4±1,55 рА1-В1= 0,05	13,6±0,28 рВ1-В2= 0,05 рА2-В2= 0,04	5,0±0,09 рВ1-В3= 0,015 рВ2-В3= 0,020 рА3-В3 0,001
Ig A, г/л	0,93± 0,16	0,36±0,05 рА1-А2= 0,002	0,71±0,05 рА2-А3 0,001	0,81±0,20	0,41±0,04 рВ1-В2= 0,05	0,14±0,01 рВ1-В3= 0,028 рВ2-В3= 0,032 рА3-В3= 0,04
Ig M, г/л	0,45±0,04	0,92±0,04 рА1-А2= 0,002	0,27±0,02	0,14±0,01 рА1-В1= 0,033	0,63±0,01 рВ1-В2= 0,008 рА2-В2= 0,05	0,08±0,02 рВ1-В3= 0,012 рВ2-В3= 0,03 рА3-В3= 0,018
Ig G, г/л	4,80±0,37	5,37±0,30	5,74±0,48	5,0±0,77	3,47±0,87 рВ1-В2= 0,05 рА2-В2= 0,01	2,75±0,27 рВ1-В3= 0,01 рВ2-В3= 0,04 рА3-В3= 0,036

Таблица 5

Уровень цитокинов цервикальной слизи у пациенток с МРШМ в динамике (М ± m).

Показатели	Пациентки с МРШМ
	Положительная динамика группаА			Отрицательная динамика группа В
	А1 n=40	А2 n=40	А3 n=40	В1 n=40	В2 N=40	В3 n=40
1	2	3	4	5	6	7
IL-2, пг/мл	174,2± 14,4	170,6± 26,5	202,2± 15,8 рА1-А3 0,001 рА2-А3= 0,006	157,9± 12,4 рА1-В1 0,001	163,9± 14,4	145,4± 10,3 рВ1-В3 0,001 рА3-В3 0,001
IL-4, пг/мл	192,5±15,1	151,1±14,6 рА1-А2= 0,017	95,6±8,8 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	324,5± 15,6 рА1-В1 0,001	616,7± 38,2 рВ1-В2 0,001 рА2-В2 0,001	874,3± 56,2 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001
IL-10, пг/мл	168,8±13,9	159,7±10,1 рА1-А2 0,001	93,9±4,39 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	258,9±13,1 рА1-В1 0,001	302,5± 17,9 рВ1-В2= 0,006 рА2-В2 0,001	391,6± 16,4 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001
TNF, пг/мл	72,3±0,66	79,1±1,44 рА1-А2 0,001	191,9± 27,1 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	52,1±1,01 рА1-В1 0,001	62,5± 1,47 рА2-В2= 0,004	48,0± 1,38 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3= 0,016 рА3-В3 0,001
IFNа, пг/мл	662,9±56,8	593,1±47,7 рА1-А2 0,001	510,3± 42,1 рА1-А3 0,001 рА2-А3 0,001	708,5± 48,2 рА1-В1 0,001	729,0± 14,6 рВ1-В2 0,001 рА2-В2 0,001	739,2± 51,7 рВ1-В3 0,001 рА3-В3 0,001
IFN, пг/мл	853,5±80,2	1746,4±240,3 рА1-А2= 0,045	2267,5± 201,2 рА1-А3= 0,009 рА2-А3= 0,002	1096,8± 61,4 рА1-В1= 0,008	1010,5± 35,6	481,7±34,1 рВ1-В3 0,001 рВ2-В3 0,001 рА3-В3 0,001

Для изучения корреляционных взаимосвязей SCCA с иммунологическими показателями периферической крови и цервикальной слизи у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ был исследован его уровень в сыворотке крови до лечения и в динамике течения заболевания.

Таблица 6

Уровень онкомаркера SCCA в сыворотке крови у пациенток с МРШМ (М±m)

Показатели	Пациентки с МРШМ
	Положительная динамика А			Отрицательная динамика В
	А1 n=40	А2 n=40	А3 n =40	В1 n=40	В2 n=40	В3 n =40
SCCА	2,03 ± 0,23	1,99±0,02	0,96 ± 0,02	2,25±0,57	1,99±0,02	2,04 ± 3,01
			рА1-А3 0,001			рА3-В3 0,001

У больных с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения в динамике установлено его постепенное снижение, более значимое через 12 месяцев после лечения.

У пациенток с отрицательным терапевтическим эффектом в динамике уровень SCCA не претерпевал существенных изменений и через 12 месяцев после лечения достоверно не отличался от значений как через 6 месяцев после окончания лечения, так и до лечения.

При межгрупповом сравнительном анализе уровень SCCA как до лечения, так и через 6 месяцев был одинаковым независимо от динамики течения процесса. Тогда как, через 12 месяцев после лечения содержание SCCA у больных с отрицательной динамикой течения опухолевого процесса повышалось по сравнению с уровнем изучаемого онкомаркера у пациенток с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения.

При анализе взаимосвязей SCCA с иммунологическими показателями периферической крови и цервикальной слизи регистрировались корреляционные связи онкомаркера с отдельными показателями как системного, так и местного иммунитета, причем их образование, исчезновение и характер зависели от динамики течения заболевания. Так, у пациенток с положительной динамикой течения заболевания регистрировалось 3 прямые взаимосвязи между SCCA и следующими показателями периферической крови: относительным количеством нейтрофилов, CD10+ лимфоцитами и TNF. Через 6 месяцев после окончания специальной терапии сохранялось количество взаимосвязей, но изменялся их характер, за исключением прямой связи SCCA с относительным количеством нейтрофилов. В цервикальной слизи корреляционные взаимосвязи отсутствовали. Таким образом, постепенное снижение уровня онкомаркера сопровождалось сохранением количества корреляционных взаимосвязей в системном иммунитете и их отсутствием в локальном иммунитете репродуктивного тракта женщины, связанное с регрессом первичной опухоли и положительным эффектом от проведенного специального лечения.

У пациенток МРШМ, с отрицательным терапевтическим эффектом регистрировалось большее количество взаимосвязей в периферической крови и появление связей в цервикальном секрете. В ходе проведения специальной терапии наблюдался однонаправленный характер взаимосвязей онкомаркера SCCA с следующими показателями: прямые связи – с палочкоядерными нейтрофилами, CD10+, CD11+ лимфоцитами, абсолютным количества лейкоцитов и IFN цервикальной слизи, обратные связи – с CD4+, CD8+, CD16+, CD95+ лимфоцитами. Существенно, что содержание SCCA сохранялось на исходно высоком уровне и через 12 месяцев после окончания специальной терапии, тогда как увеличение количества взаимосвязей с изменением их характера регистровалось уже через 6 месяцев после лечения. Это связано с прогрессированием первичной опухоли, о чем свидетельствует угнетение локальной защиты репродуктивного тракта и генерализация процесса при неэффективности проведенного специального лечения.

Учитывая результаты, полученные при иммунологическом обследовании больных МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, следующей задачей нашего исследования явилась разработка математической модели прогноза течения опухолевого заболевания и модели неизлеченности МРШМ через 6 месяцев после окончания специального лечения.

Для создания диагностической модели методом случайной выборки была сформирована обучающая группа из 10 женщин МРШМ, ассоциированнго с ВПЧ.

Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 5 переменных, таких как абсолютное количество лимфоцитов, TNF и IL-10 в периферической крови, а также TNF и IL-4 в цервикальной слизи. влияющих на распределение пациентов на 2 группы: 1 группа – это пациентки МРШМ с благоприятным прогнозом, до лечения; 2 группа – пациентки МРШМ с неблагоприятным прогнозом, до лечения.

F(x) = 9,265 + 1,749 x (лим_аб) + 0,013 x (IL-4с) + 0,005 x (IL-10к) – 0,410 x (TNF_к) – 0,206 x (TNF_c)

Координата точки разделения равна 0,555. Таким образом, формально, если значение дискриминирующей функции больше 0,555, то больную необходимо отнести к неблагоприятному прогнозу течения заболевания, если меньше 0,555, то к благоприятному.

Результаты валидизации полученных линейных дискриминантных функций показали, что точность прогнозирования положительной или отрицательной динамики течения заболевания на этапе до лечения у женщин с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ при помощи данной модели составляет 80%.

Полученные при изучении системного и местного иммунитета данные и результаты проведения корреляционного анализа у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, позволили прийти к выводу, что уже через 6 месяцев после проведения специального лечения возникают выраженные изменения как в системном, так и, в большей степени, в местном иммунитете. Учитывая вышеизложенное, мы решили построить математическую модель неизлеченности МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, при мониторинге проводимой противоопухолевой терапии.

Для создания диагностической модели методом случайной выборки была сформирована обучающая группа из 10 женщин МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, через 6 месяцев после окончания специального лечения.

Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 4 переменных, такие как CD4+/CD8+, INF и IL-10 в периферической крови, а также IL-4 в цервикальной слизи, влияющих на распределение пациентов на 2 группы: 1 группа – пациентки МРШМ с отсутствием неизлеченности; 2 группа – пациентки МРШМ с неизлеченностью.

F(x)= -2,076+0,965 x (СД4_СД8) - 0,626 x (INF_к)+ 0,007 x (IL-4с)+ 0,042 x (IL-10к)

Координата точки разделения равна -1,27. Формально, если значение дискриминирующей функции больше -1,27, это свидетельствует о неизлеченности МРШМ, если меньше -1,27, то об отсутствии неизлеченности.

Результаты валидизации полученных линейных дискриминантных функций показали, что точность прогнозирования неизлеченности у женщин с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ при помощи данной модели составляет 90%.

Выводы

1. Иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток местнораспространенными фрмами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, до лечения являются: снижение количества CD8+ лимфоцитов, уровня TNFa при повышении CD10+ и CD11в+ позитивных клеток, уровня IL-10, IgG в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня sIgА, IgM, IL-2, TNF при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFN-а в цервикальной слизи.

2. Увеличение CD4+, CD8+ лимфоцитов, IFN, IL-2, IgМ сыворотки крови при одновременном снижении нейтрофильных гранулоцитов, CD10+ и CD11в+ позитивных клеток, ЦИК в периферической крови и снижение общего количества лейкоцитов, IL-4, IL-10, IFNа при повышении IFN-, TNF- в цервикальной слизи отражают положительную динамику течения опухолевого процесса и свидетельствуют об эффективности проводимого специального лечения после его окончания у пациенток местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ.

3. Иммунологическими критериями неизлеченности местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, являются: повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, IL-4 и IL-10, снижение абсолютного количества лимфоцитов, NK-клеток (CD16+), уровня IL-2, IFN в периферической крови и повышение уровня IFN, IL-4, IL-10 при снижении концентрации sIgА, IgА, IgG в цервикальной слизи.

4. Уровень SССА у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, через 6 месяцев после окончания специального лечения был одинаково повышенным независимо от динамики заболевания. Через 12 месяцев после окончания противоопухолевой терапии у пациенток с отрицательной динамикой течения опухолевого процесса уровень SССА не претерпевал существенных изменений, у пациенток с положительным терапевтическим эффектом произошло значимое снижение уровня SССА.

5. Выявлены взаимосвязи SССА с иммунологическими показателями у больных местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, независимо от динамики опухолевого процесса. Снижение уровня SССА у пациенток с положительным терапевтическим эффектом сопровождалось сохранением количества корреляционных взаимосвязей в системном иммунитете и их отсутствием в локальном иммунитете репродуктивного тракта женщины. У пациенток с отрицательной динамикой течения опухолевого сохранение повышенного уровня SССА характеризовалось увеличением количества взаимосвязей с изменением их характера, как в системном, так и в местном иммунитете.

6. Математическая модель прогноза течения опухолевого процесса, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи позволяет прогнозировать динамику течения опухолевого процесса у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, на этапе до лечения с точностью 80%.

7. Математическая модель неизлеченности, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи позволяет установить неизлеченность местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, через 6 месяцев после окончания специального лечения с точностью 90%.

Практические рекомендации.

Всем пациенткам с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека рекомендовано определение уровня онкомаркера SССА в сыворотке крови, а также иммунологическое исследование периферической крови II уровня и цервикального секрета с определением цитокинового профиля, как на этапе до лечения, так и при мониторинге проведенной специальной терапии.

1.Определять тактику ведения пациенток местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, рекомендовано в зависимости от существующих прогностических факторов в совокупности с оценкой иммунной реактивности организма. При повышенном уровне SССА в сыворотке крови обратить внимание на изменение следующих показателей:

- в периферической крови: общее количество лимфоцитов, CD8+, CD10+, CD11в+лимфоцитов, уровня IgG, TNF, IL-10;

- в цервикальном секрете: общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного количества жизнеспособных клеток, интенсивность индуцированного НСТ-теста, sIgA, IgM, IL-2, IL-4, IL-10, INF, TNF.

При снижении количества CD8+ лимфоцитов, уровня TNFa и повышении CD10+ и CD11в+ позитивных клеток, IL-10, Ig G в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня sIgА, IgM, IL-2, TNF при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFNа в цервикальной слизи, рекомендовано значения отдельных вышеуказанных показателей подставить в формулу: F(x) = 9,265 + 1,749 x (лим_аб) + 0,013 x (IL-4с) + 0,005 x (IL-10к) – 0,410 x (TNF_к) – 0,206 x (TNF_c). При значении < 0,555 – благоприятный прогноз; > 0,555 – неблагоприятный прогноз течения опухолевого процесса.

2. Целесообразно оценивать неизлеченность местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, после проведения противоопухолевой терапии через 6 месяцев после окончания специального лечения на основании стандартных общеклинических, инструментальных методов диагностики и определения следующих иммунологических показателей. При одинаково повышенном уровне SССА и отсутствии его колебаний через 6 месяцев после окончания лечения, обратить внимание на изменение следующих показателей:

- в сыворотке крови: нейтрофильно/лимфоцитарного соотношения, CD16+ лимфоцитов, IL-2, IL-4, IL-10, IFN;

- в цервикальном секрете: общего количества лейкоцитов, цитокинового профиля (IL-4, IL-10, IFN) и иммуноглобулинов цервикальной слизи (sIgА, IgА, IgМ, IgG).

При повышении количества нейтрофильных гранулоцитов, IL-4 и IL-10, снижении абсолютного количества лимфоцитов, NK-клеток (CD16+), уровня IL-2, IFN в периферической крови и повышение уровня IFN, IL-4, IL-10 при снижении концентрации sIgА, IgА, IgG в цервикальной слизи, рекомендовано значения отдельных вышеуказанных показателей подставить в формулу: F(x)= -2,076+0,965 x (СД4_СД8) - 0,626 x (INF_к)+ 0,007 x (IL-4с)+ 0,042 x (IL-10к). При значении < - 1,27– отсутствие неизлеченности; > -1,27 – неизлеченность опухолевого процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Телешева, Л.Ф. Выявление высокоонкогенных типов ВПЧ у сотрудников предприятия газовой промышленности Челябинской области / Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина, Н.А. Луговская // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: материалы конф., посвящ. 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА. – Челябинск, 2006. – С.169-171.
2. Телешева, Л.Ф. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов у женщин с папилломавирусной инфекцией, работающих на промышленном предприятии Челябинской области / Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина // 1-ый Российско-Чешский медицинский форум: сб. материалов. – Челябинск, 2006. – С.179-181.
3. Телешева, Л.Ф. Активность противоопухолевого иммунитета у женщин с предраком и раком шейки матки, ассоциированном с вирусом папилломы человека, в Челябинской области / Л.Ф. Телешева, И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, // Мед иммунология. – 2009. – Т.11, № 4-5. – С.438-439.
4. Батурина, И.Л. Изменение показателей местного иммунитетау женщин с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека (ВПЧ), до и после лечения / И.Л. Батурина, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, Л.Ф. Телешева, А.В. Жаров // Вест. Уральской мед. Академ. Науки. – 2009.- №1-/2. – С.74-76.
5. Летяева, О.И. Иммунологические особенности персистирующей папилломавирусной инфекции шейки матки / О.И. Летяева, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, М.А. Беренда // Вест. Уральской мед. Академ. Науки. – 2009.- №1-/2. – С.119-120.
6. Телешева, Л.Ф. Изменение апоптотической активности CD95+ клеток у женщин с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией / Л.Ф. Телешева, И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских // «Х Международный конгресс Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: сб. тр. – Казань, 2009. – с.210.
7. Батурина, И.Л. Возрастные особенности развития местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией / И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, А.В. Жаров, Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, // Научно-практическая конферненция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа»: VII съезд онкологов России:сб. материалов. – М., 2009. – Т.II. – С. 43.
8. Абрамовских, О.С. Инновационный подход к диагностике папилломавирусной инфекции урогенитального тракта женщин Челябинской области / О.С. Абрамовских, М.А. Беренда Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина // Оптимизация высшего медицинского и фармакологического образовании: менеджмент качества и инновации: материалы I науч.-практ. конф. – Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2010. – С.11-13.
9. Телешева, Л.Ф. Антиген плоскоклеточной карциномы в ранней диагностике рака шейки матки / Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, А.В. Жаров, О.С. Абрамовских, К.В. Никушкина // Уральский мед. журн. – 2010. - № 03(68). – С.81-83.
10. Абрамовских, О.С. Оптимизация диагностики папилломавирусной инфекции в Челябинской области / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, А.Н. Ахматова, К.В. Никушкина, Л.Г. Хавлюк // Материалы Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ». – Челябинск, 2010. – С.5-6.
11. Батурина, И.Л. Определение уровня экспрессии антигена плоскоклеточной карциномы в сыворотке крови и его взаимосвязь с показателями Т-клеточного звена иммунитета у пацменток местнораспространенными формами рака шейки матки / И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, А.В. Жаров, М.А. Зотова, К.В. Никушкина // Материалы Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ». – Челябинск, 2010. – С.7-9.
12. Орнер, И.Ю Антиген плоскоклеточной карциномы в диагностике рака шейки матки / И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, О.С. Абрамовских Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова // Материалы российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ» - Челябинск, 2010. – С.91-92.
13. Абрамовских, О.С. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови при неопластической патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы / О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, М.А. Зотова, И.Л. Батурина, Л.Ф. Телешева, К.В. Никушкина, Л.Ф. Чернова // Вестн. Уральской мед. Академ. Науки. – 2010. - № 2/1(29). – С.86.
14. Батурина, И.Л. Сопоставление показателей Т-клеточного звена иммунитета и содержание антигена плоскоклеточной карциномы в сыворотке крови у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки / И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, А.В. Жаров, К.В. Никушкина // Мед иммунология. – 2010. – Т.12, № 4-5. – С.387-392.
15. Орнер, И.Ю. Сравнительный анализ иммунологических показателей периферической крови у пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, И.Л. Батурина, М.А. Зотова, К.В. Никушкина, Л.Ф. Телешева // Российский аллергологический журнал. – 2010. - № 5 (1). – С.212-213.

На правах рукописи

Батурина

Ирина Леонидовна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОК С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2010

Отпечатано в типографии …. Подписано в печать 18.11.2010г. Формат 6084 1/16. Гарнитура ……….. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 2 усл. п.л. Тираж 100экз.