Основные наследственные тромбофилии и их роль при привычном невынашивании беременности
На правах рукописи
Блинецкая Софья Леонидовна
Основные наследственные тромбофилии
и их роль при привычном невынашивании беременности
14.00.01 – «Акушерство и гинекология»
автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременных Федерального Государственного Учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова ”
Научные руководители:
доктор медицинских наук Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна
доктор медицинских наук,
академик РАМН, профессор Сухих Геннадий Тихонович
Официальные оппоненты: Макацария Александр Давидович
(ГОУ ММА им. Сеченова Росздрава)
Макаров Олег Васильевич
(ГОУ ВПО РГМУ Росздрава)
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится « 03» ноября 2009 г в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова ” по адресу 117997,
г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова ”
Автореферат разослан «__» _________ 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Е.А. Калинина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Невынашивание беременности по своей социальной значимости остается наиболее актуальной проблемой акушерства. Согласно сводным литературным данным, частота этой акушерской патологии колеблется от 16 до 20% (Сидельникова В.М., 2005). Благодаря успехам медико-биологических наук многие аспекты невынашивания беременности в настоящее время достаточно подробно освещены, хотя и требуют дальнейших исследований. Это касается, в том числе и тромбофилических нарушений.
С самых ранних сроков физиологическая беременность сама по себе является тромбофилическим состоянием, при котором в 5-6 раз повышается риск венозных тромбозов [Macklon, N.S., 1997] за счет сдавления беременной маткой нижней полой вены и подвздошных вен, увеличения объема крови во время беременности, недостаточности венозных клапанов. Предрасполагающими факторами могут быть тенденция к стазу в результате гормональных изменений, состояние физиологической гиперкоагуляции, ингибирование фибринолиза, снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови, повышение функциональной активности тромбоцитов [Folkeringa, N, et al. 2007].
В последние годы активно изучаются вопросы влияния наследственных дефектов гемостаза в виде мутации/полиморфизма генов на реализацию генеративной функции женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (Макацария, А.Д., и соавт, 2003). Достаточно подробно освещены вопросы, связанные с дефицитом антитромбина – III, а также протеинов C и S (Griffin, J.H., 1993, Walker, M.C., 1997; Макацария А.Д. и соавт., 2006). Вместе с тем остаются недостаточно изученными вопросы, связанные с возможным влиянием других полиморфизмов генов системы гемостаза.
Согласно современной терминологии, мутация относится к генному полиморфизму, который заключается в альтернативных вариантах гена (обычно нормального и мутантного). Применительно к понятию «генный полиморфизм» обычно рассматриваются нейтральные мутации, не приводящие к заметным нарушениям функции гена, тогда как «мутациями» обычно называют изменения, приводящие к выраженному нарушению работы гена. Принято называть полиморфизм генов MTHFR C677T, FV (Leiden), FII G20210A мутацией, что, по-видимому, связано с общеизвестными данными об их высоком риске возможных тромбоэмболических и других осложнений. Известно, что наследственные дефекты гемостаза усугубляют физиологическую гиперкоагуляцию во время беременности и нередко активизируют процессы внутрисосудистого тромбогенеза с последующими неблагоприятными событиями для беременной и плода.
Наследственные тромбофилии являются причиной тромбоэмболических состояний и связаны с повышенным риском различных осложнений беременности: репродуктивными потерями, ПОНРП, выраженной задержкой роста плода, ранним началом преэклампсии тяжелой степени [Coppens M, Kaandorp SP, Middeldorp S., 2006]. По данным литературы, около 40 % тромбоэмболий и около 30% акушерских осложнений связаны с наследственными тромбофилиями [Lin J, August P. 2005; Mignini LE, Latthe PM, Villar J et al 2005; Mohllajee, AP, Curtis, KM et al, 2006].
Поскольку полноценное плацентарное кровообращение зависит от сбалансированного соотношения прокоагулянтных и антикоагулянтных механизмов, наследственные тромбофилии могут приводить не только к развитию тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде, но и к различным плацентарным сосудистым осложнениям, следствием которых может являться нарушение имплантации или развития зародыша [Nelen W.L.D.M., Bloom H.J. et al 2000; Grandone E., Margaglione M. 2003].
Риск венозных тромбозов и тромбоэмболий дополнительно возрастает у женщин с сочетанными с АФС тромбофилическими состояниями [Folkeringa, N, Brouwer, JL, Korteweg, FJ, et al., 2007]. Тем не менее, риск тромботических и гестационных осложнений при различных наследственных тромбофилиях, по-видимому, неодинаков и требует детального изучения.
В связи с изложенным изучение роли наследственных тромбофилий, наиболее часто встречающихся при привычном невынашивании беременности, влияние их на становление и течение беременности, послеродовый период, развитие различных, в первую очередь, тромботических осложнений, и качество жизни в целом, - является актуальной акушерской проблемой.
Цель исследования.
Определение влияния основных наследственных тромбофилий (мутации генов MTHFR C677T, FV (Leiden), FII G20210A и полиморфизм гена PAI-1) на частоту и сроки репродуктивных потерь, течение беременности и послеродового периода у женщин с привычным невынашиванием беременности и обоснование дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования.
1.Изучить генеалогический, соматический, тромботический, гинекологический и репродуктивный анамнез женщин с наследственными дефектами гемостаза и привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
2.Определить частоту различных видов наследственных тромбофилий, а также их сочетание между собой и с приобретенными тромбофилиями среди женщин с привычным невынашиванием беременности.
3.Провести сравнительный анализ семейного, тромботического и акушерского анамнеза, осложнений беременности и репродуктивных исходов у женщин носительниц гомо- и гетерозиготной мутации гена MTHFR C677T.
4.Определить вклад полиморфизма PAI-1 в развитие осложнений беременности.
5.Оценить риск развития тромботических осложнений и репродуктивных потерь у женщин с сочетанием нескольких наследственных тромбофилий, а также их комбинации с АФС.
6. Разработать дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия при наследственных тромбофилиях у женщин с привычным невынашиванием беременности.
Научная новизна
Выявлена частота основных наследственных дефектов гемостаза у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, частота сочетания нескольких наследственных, а также комбинации наследственных и приобретенных тромбофилий.
Изучен вклад каждого вида (мутация генов MTHFR C677T, FV (Leiden), FII G20210A и полиморфизм гена PAI-1) наследственной тромбофилии в зависимости от генотипа в тромботический анамнез и качество жизни женщины.
Изучено влияние каждого вида наследственной тромбофилии в зависимости от генотипа, а также их сочетание между собой и с приобретенной тромбофилией (АФС) на течение беременности с определением наиболее характерных осложнений для каждого из них.
Проведен сравнительный анализ влияния мутации гена MTHFR C677T в зависимости от генотипа на репродуктивный и тромботический анамнез женщины, частоту гестационных осложнений и вероятность последующей потери беременности.
Выявлена роль полиморфизма гена PAI-1 с генотипами 4G/4G и 4G/5G в становлении ранней беременности: впервые доказан «дозозависимый» эффект аллели 4G на образование ретрохориальных/ретроамниотических гематом.
Показано крайне неблагоприятное влияние сочетания наследственных дефектов гемостаза с АФС на течение беременности и качество жизни женщины.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало целесообразность обследования всех женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и нарушениями в системе гемостаза на наличие наследственных тромбофилий (мутация гена MTHFR C677T, полиморфизм гена PAI-1 4G/4G и 4G/5G, мутации генов FV (Leiden) и протромбина F II G20210A).
Согласно полученным данным, гомозиготная мутация гена MTHFR C677T является фактором риска репродуктивных потерь и гестационных осложнений и в сочетании с АФС, также как и мутации генов FV (Leiden) и протромбина F II G20210A), снижают качество жизни женщины, что требует проведения противотромботической терапии и пожизненного гемостазиологического мониторинга.
Результаты настоящего исследования выявили «дозозависимый» эффект аллели 4G при полиморфизме гена PAI-1 (достоверность аппроксимации 0,98) в образовании ретрохориальных/ретроамниотических гематом, что обусловило разработку целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.
На основании изучения особенностей течения беременности и послеродового периода в зависимости от вида и генотипа наследственного дефекта гемостаза предложены оптимальные лечебно-диагностические мероприятия у женщин с наследственными тромбофилиями и привычным невынашиванием беременности в анамнезе на этапе предгестационной подготовки, в течение беременности и послеродового периода.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1.Частота наследственных тромбофилий при привычном невынашивании беременности составляет 31,9%. Наиболее часто встречаются гомо/гетерозиготная мутация гена MTHFR C677T - 45,3% и полиморфизм гена PAI-1 (4G/4G, 4G/5G) – 18,7%. Сочетание нескольких наследственных тромбофилий составляет – 28 %. Сочетание наследственных тромбофилий и антифосфолипидного синдрома составляет 20%.
2. Гомозиготная мутация гена MTHFR C677T является фактором риска репродуктивных потерь, осложнений беременности и послеродового периода. Изолированная гетерозиготная мутация гена MTHFR C677T не является фактором риска тромботических и/или гестационных осложнений.
3. Среди носительниц полиморфизма гена PAI-1 (4G/4G и 4G/5G) образование ретрохориальных/ретроамниотических гематом встречается в 2 раза чаще (66,7 и 33,3%, Р<0,05) по сравнению с носительницами других наследственных дефектов гемостаза. Выявлен «дозозависимый» эффект аллели 4G гена PAI-1 в развитии гематом: при генотипе (4G/4G) - 50% и при генотипе 4G/5G - 35,3% (коэффициент достоверности аппроксимации 0,98).
4. Комплексная дифференцированная предгестационная подготовка с применением НМГ в профилактических/терапевтических дозах в сочетании с малыми дозами антиагрегантов на фоне динамического клинико-лабораторного мониторинга у женщин с привычным невынашиванием беременности способствуют благоприятному исходу беременности и рождению жизнеспособных детей в 88% случаев.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику акушерских отделений, научно-поликлинического отделения Федерального Государственного Учреждения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Материалы диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006 г.), на IX Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 2007г.), VIII Всемирном конгрессе по пренатальной медицине (Флоренция, 2007г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г), X Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября -2 октября 2009г.) Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (22.05.09) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова (08.06.09).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 153 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 187 работ: 26 отечественных и 161 зарубежных авторов.
Содержание диссертации
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач и выяснения частоты наследственных тромбофилий среди женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, нами было обследовано 265 женщин, которые обратились за консультацией в научно-поликлиническое отделение НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова в течение 01.10.2004-01.10.2008гг. Из них 235 с привычным невынашиванием беременности, наследственные тромбофилии были выявлены у 75 женщин, которые составили основную группу. Контрольную группу составили 30 первобеременных первородящих с физиологическим течением беременности.
Критериями отбора пациенток служили:
-привычное невынашивание беременности (2 и более потери беременности в анамнезе);
-наличие наследственной тромбофилии.
Всем пациенткам было проведено тщательное клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее гемостазиологические, генетические, иммунологические, гормональные, биохимические, вирусологические, микробиологические методы исследования.
Кроме того пациенткам были проведены специальные методы исследования:
Определение наследственных тромбофилий: исследование генетического полиморфизма проводилось с использованием метода аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР), с последующим гидролизом ампликонов соответствующей рестриктирующей эндонуклеазой как описано в работах. Геномную ДНК из образцов крови выделяли по стандартной методике с использованием протеиназы К, фенол-хлороформной экстракции и осаждения этанолом. Постановку ПЦР проводили в реакционной смеси, содержащей: 5 мкл 10хПЦР-буфера (670мМ трис-HCl, pH-8,8, 67mM Mg сульфата аммония, 100 мМ меркаптоэтанола, 10 мкл DMSO, по 12 мМ каждого дНТФ, 10 нг геномной ДНК, 2 единицы Taq-полимеразы и 50 рмоль соответствующей пары праймеров. Идентификация аллельных вариантов проводили по наличию сайта узнавания для соответствующей рестриктирующей эндонуклеазы с помощью электрофореза в агарозном геле.
Определение гомоцистеина в плазме крови: гомоцистеин в плазме крови определяли методикой жидкостной хроматографии под высоким давлением с последующей электрохимической детекцией (HPLC) с использованием наборов фирмы Abbot и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора IMx фирмы Bio-Rad Laboratories. Венозная кровь забиралась путем венепункции локтевой вены у женщин в утренние часы натощак. В качестве стабилизатора использовался 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении с кровью 1:9. После забора образцов крови проводилось немедленное центрифугирование и заготовка плазмы, так как гомоцистеин даже после забора крови продолжает выделяться из эритроцитов и лейкоцитов и количество его увеличивается в час на 10-15%.
В основе электрохимического детектирования высокоэффективной жидкостной хромотографии (HPLC) лежит закон Фарадея, согласно которому количество электричества (Q), возникающего при окислении, равно произведению количества электронов (n), участвующих при окислении моля вещества, умноженную на количества вещества в молях (N) и на постоянную Фарадея (F). Формула: Q=nNF.
В используемом нами детекторе ДЭ-106М, для определения концентрации гомоцистеина, электрохимически активные вещества, предварительно разделенные хромотографической колонкой, окисляются на поверхности рабочего стеклоуглеродного электрода в ячейке при определенном фиксированном потенциале, который затем усиливается потенциометром.
В основу технологии подготовки образцов крови к хромотографическому исследованию положена пропись Evroski.
При этом площадь зарегистрированного пика рассчитывается компьютером и автоматически записывается в нижней части хроматограммы. Кратность величины площадей средне-статистической величине стандартного пика при введении раствора 10 мкг/л гомоцистеина позволяет установить концентрацию гомоцистеина в определяемом образце.
Исследование системы гемостаза включало: определение концентрации фибриногена (г/л), протромбинового индекса (%) по Квику, активированного частичного тромбопластинового времени по стандартной методике. Определяли величину Ма (мм) и индекса тромбоэластического потенциала (И.Т.П., усл.ед.) и суммарный показатель r+k (мм). Агрегация тромбоцитов оценивалась фотометрическим методом Borne (1962) с использованием в качестве стимуляторов агрегации растворов аденозиндифосфата в конечной концентрации 1х103 и в реакции коллаген-агрегации. Проводили исследование содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена. Определение растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) проводилось с помощью протаминсульфатного теста. Определение продуктов деградации фибрина и фибриногена (ФДП) выполнялось с помощью теста ингибиции гемагглютинации по G.Merskey с использованием антифибриногеновой сыворотки и эритроцитов, сенсибилизированных человеческим фибриногеном. Количественная интерпретация результатов проводилась в эквивалентах стандартного фибриногена путём определения чувствительности тест- системы и титров разведения исследуемых образцов сыворотки крови после предварительного связывания ФДП с эквивалентным количеством антисыворотки. Кровь для исследования получали в специальные пробирки, содержащие тромбин и трасилол. Метод позволяет определять концентрацию «Д» и «Е» фрагментов ФДП.
Статистическая обработка данных: все анамнестические, клинические, лабораторные данные подвергнуты тщательному проспективному анализу. Полученные цифровые результаты обрабатывались методом вариационной статистики. Среднюю статистическую величину М, среднеквадратное отклонение, ошибку средней m и отношение шансов (ОШ) вычисляли на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки "Statistica" версия 7,0 с использованием раздела программы "Анализ данных", подраздел "Описательная статистика".
Для определения достоверности различий между выборками использован критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст женщин основной группы составил 32,9±4,7 и в 73.3% был представлен женщинами старшего репродуктивного возраста, и только каждая четвертая женщина была в возрасте от 20 до 29 лет (26,6%).
При проведении сравнительного анализа клинико-анамнестических данных у женщин основной и контрольной группы нами были выявлены следующие достоверные различия: заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) в основной группе были в 2 раза чаще (6,7 и 3,3%, соответственно, p<0,05); тромбоэмболические осложнения имели место у 9 женщин (12%); отягощенная наследственность по тромбоэмболическим осложнениям среди родственников первой линии родства отмечалась у 15 женщин (20%) основной группы.
При анализе генеративной функции женщин основной группы выявлено следующее: число беременностей колебалось от двух до 11-ти и составило в среднем 4,3±1,99; при этом у 62-х из 75-ти женщин (82,7%) количество беременностей в анамнезе колебалось от двух до пяти.
Почти все обследованные (67 из 75) страдали первичным привычным невынашиванием беременности (89,3%), из их числа у 9 (12%) в анамнезе были преждевременные роды. Вторичное привычное невынашивание беременности, наступившее после предшествующих своевременных родов было у 8 женщин (10,7%).
Частота наиболее часто встречающихся наследственных тромбофилий, (мутации генов MTHFR С677Т, FV (Leiden), FII G20210A и полиморфизм гена PAI-1), согласно полученным нами результатам исследования, составила 31,9%. Распределение выявленных наследственных дефектов гемостаза у обследованных нами женщин представлено на рисунке 1.
Рис.1. Частота наследственных дефектов гемостаза среди обследованных
Согласно полученным данным, мутация гена MTHFR С677Т была выявлена у 34 женщин (45,3%), полиморфизм гена PAI-1 - у 14 (18,7%), FV Leiden - у 5 (6,7%), FII G20210A -у одной (1,3%). Сочетание наследственных мутаций было выявлено у 21 (28%), а комбинация наследственных тромбофилий и АФС отмечалась у 15 женщин (20%).
В соответствии с задачами исследования нами был проведен детальный анализ влияния каждой из указанных наследственных тромбофилий на соматический, тромботический, репродуктивный и акушерский анамнез женщин основной группы.
Из 34-х женщин с мутацией гена MTHFR C677T 11 (32,4%) были носительницами гомозиготной и 23 (67,6%) - гетерозиготной мутации. Возраст женщин в группе с гомозиготной мутацией составил 33,2±4,80, а у женщин с гетерозиготной мутацией MTHFR C677T - 34,3±4,6 лет.
У трех женщин с гомозиготной мутацией гена MTHFR C677T родственники первой линии родства имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте, острые тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей. Кроме того у трех женщин этой же подгруппы (27,3%), две из которых имели сочетание с АФС, в анамнезе отмечались различные тромботические осложнения.
В то же время у 19-ти из 23 женщин с изолированной гетерозиготной мутацией гена MTHFR C677T тромботических осложнений в анамнезе не было; в остальных 4-х случаях имело место сочетание с АФС, и тромботический анамнез при этом был отягощен в двух случаях. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных пациенток представлен в таблице 1.
Как видно из представленных в таблице 1 данных, при гомозиготной мутации гена MTHFR C677T количество репродуктивных потерь было в 2 раза больше по сравнению с носительницами гетерозиготной мутации, причем у 8-и из 11 женщин (72,7%) отмечались потери только I триместра. Кроме того, при гомозиготной мутации гена MTHFR C677T почти в 3 раза чаще имело место сочетание с АФС. В то же время у женщин с гетерозиготной мутацией гена MTHFR C677T гипергомоцистеинемия отмечалась в 3 раза чаще.
Таблица 1.
Сравнительные клинико-анамнестические показатели пациенток с различным генотипом мутации гена MTHFR С677Т
| Мутация MTHFR C677T (n=34) | ||
| Гомозиготная +/+ (n=11) | Гетерозиготная +/- (n=23) | |
| Возраст, лет | 33,2±4,80 | 34,3±4,6. |
| Количество потерь | 5,0±2,3* | 2,6±1,0 |
| Срок беременности при потерях, нед | 9,34±3,82 | 7,2±3,1 |
| Комбинация с АФС | 6 (54,5%)** | 4 (17,1%) |
| Гипергомоцистинемия | 1 (9%)** | 7(30,4%) |
| Преэклампсия в анамнезе | 2(18,2%) | 1(4,3%) |
| Тромботические осложнения в анамнезе | 3(27,3%) | 2(8,7%) |
*p <0,001
**p <0,05
Что касается осложнений при данной беремености, то достоверные различия между гомозиготной и гетерозиготной мутациями гена MTHFR C677T касались лишь частоты активации внутрисосудистого тромбогенеза, что требовало соответствующей противотромботической терапии (рисунок 2). Плацентарная недостаточность и преэклампсия имели место в двух из трех случаев при многоплодной беременности у носительниц гетерозиготной мутации гена MTHFR C677T.
Рис. 2. Частота активации внутрисосудистого свертывания у женщин с мутацией гена MTHFR C677T.
Противотромботическая терапия препаратами НМГ проводилась в послеродовом периоде всем пациенткам с гомозиготной и двум пациенткам с гетерозиготной мутацией гена MTHFR C677T в сочетании с АФС.
Согласно результатам исследования, отношение шансов последующих репродуктивных потерь при гомозиготной мутации гена MTHFR C677T составило 14 (95% ДИ 1,3-150,02). Отношение шансов развития гестационных осложнений при гомозиготной мутации гена MTHFR C677T составило 7,93 (95% ДИ 1,47-42,7).
Как было указано выше, у 14 из 75 обследованных (18,67%) был выявлен полиморфизм гена PAI-1: у 7-ми – гомозиготный (4G/4G) и в 7-ми случаях - гетерозиготный (4G/5G). Среднее количество беременностей равнялось 3±0,96, сроки репродуктивных потерь составили 11,6± 5,1 недель.
Характеризуя эту группу женщин, следует отметить, что наиболее частым осложнением I триместра беременности были ретрохориальные/ретроамниотические гематомы (у шести из 12) – 50%, что послужило основанием для более тщательного анализа всех 25 женщин с изолированным или сочетанным полиморфизмом гена PAI-1.
Клинико-анамнестические характеристики женщин с полиморфизмом гена PAI-1 генотипов 4G/4G и 4G/5G были сопоставимы, достоверных различий выявлено не было.
У 10 из 25 женщин основным осложнением I и II триместра являлись ретрохориальные/ретроамниотические гематомы.
Частота встречаемости полиморфизма гена PAI-1 в группах с гематомами и без гематом представлены в таблице 2.
Согласно представленным в табл. 2 данным, ретрохориальтные/ретроамниотические гематомы встречались среди носительниц полиморфизма гена PAI-1(4G/4G и 4G/5G) в 2 раза чаще чем в группе без полиморфизма гена PAI-1 (5G/5G) - 66,7 и 33,3%, соответственно (р<0,05).
Таблица 2.
Частота встречаемости полиморфизма гена PAI-1 в группах с гематомами и без гематом
| Признак | Изолированный или сочетанный полиморфизм гена PAI-1 (4G/4G и 4G/5G) (n=25) | Отсутствие полиморфизма гена PAI -1 (5G/5G) (n=42) |
| Наличие гематомы (n=15, 100%) | 10(66,7%)* | 5(33,3%) |
| Отсутствие гематомы (n=52,100%) | 15 (22,3%) | 37 (77,7)* |
* р<0,05
Отношение шансов (ОШ) образования гематом при носительстве аллели 4G полиморфизма гена PAI-1 4G/5G равнялось 4,93 (95% ДИ 1,442 – 16,874). При полиморфизме гена PAI-1 4G/4G, отношение шансов равнялось 4,36 (95% ДИ 1,0 – 20,21).
Для решения вопроса о влиянии 4G-аллели на образование ретрохориальных/ретроамниотических гематом нами были рассчитаны частоты образования гематом в зависимости от генотипа. Полученные результаты отражены в таблице 3.
Таблица 3.
Вероятность развития гематом в зависимости от количества 4G аллели
| Количество аллели 4G | Количество пациенток с гематомами/ количество пациенток-носителей аллели | Частота образования гематом |
| 2 (4G/4G) | 4 / 8 | 50%* |
| 1 (4G/5G) | 6 / 17 | 35,3% |
| 0 (5G/5G) | 5 / 42 | 11,9% |
*p<0,05
R2 =0,98
Как видно из представленных в таблице 3 данных, частота образования реторохориальных/ретроамниотических гематом в 3 раза выше при гетерозиготном (4G/5G) и в 5 раз выше при гомозиготном (4G/4G) генотипе по сравнению с отсутствием полиморфизма гена PAI-1 (5G/5G), что свидетельствует о «дозозависимом» эффекте 4G аллели (p<0,05, коэффициент достоверности аппроксимации R2=0,98):
«Дозозависимый» эффект 4G-аллели при реторохориальных/ ретроамниотических гематомах наглядно показан на рис. 3.
Рис. 3 «Дозозависимый» эффект 4 G- аллели при ретрохориальных/ ретроамниотических гематомах
Как было указано выше, каждая пятая носительница наследственных мутаций (15 из 75) имела сочетание с АФС, при этом на долю мутации гена MTHFR C677T приходилось почти 70%. Следует отметить, что сочетание гомозиготной мутации гена MTHFR C677T и АФС было в 3 раза выше, чем гетерозиготной мутации. Сочетание АФС с остальными разбираемыми наследственными дефектами гемостаза составило 30% с равномерным распределением по частоте. В анамнезе у 8 женщин имели место венозные тромбозы и репродуктивные потери I триместре, у 7 репродуктивные потери II и III триместра; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечалась у трех из 15 женщин.
Все женщины этой подгруппы обратились для подготовки к беременности после предшествующих неудач. На этапе обследования у 13 (86,7%) из 15 пациенток выявлена выраженная активация внутрисосудистого свертывания, была начата терапия сначала нефракционированным гепарином, а затем НМГ. В двух случаях с целью улучшения реологических свойств крови был проведен курс эфферентных методов лечения (среднеобъемного плазмафереза).
Беременность наступила на фоне терапии НМГ. Все женщины в течение беременности и в послеродовом периоде получали НМГ с коротким перерывом на период родов.
В данной подгруппе женщин с сочетанием наследственной тромбофилии и АФС отношение шансов развития репродуктивных потерь составило 7,32 (95% ДИ (1,56-34,14), а отношение шансов гестационных осложнений - 67, 43 (95% ДИ 7,31-621,86).
8 из 75 женщин основной группы воздержались от дальнейших попыток реализации генеративной функции. После предгестационной подготовки у 67 из 75 женщин основной группы наступила беременность. Своевременные роды произошли у 52 (77,6%), преждевременные роды - у 7 (10,4%). Репродуктивные потери в I и II триместре произошли у 8 женщин (12%) с сочетанием наследственных тромбофилий и АФС, как правило, имевших более пяти потерь в анамнезе (рис.4).
Репродуктивные потери (n=8)
| MTHFR C677T +/+ | 4 |
| MTHFR +/- | 1 |
| FV (Leiden) +/- | 1 |
| FV (Leiden) +/- и PAI-1 4G/5G | 1 |
| MTHFR +/- и PAI-1 4G/5G | 1 |
Рис.4. Репродуктивные исходы у женщин основной группы.
79,6% новорожденных родились в доношенном сроке беременности. В 82% случаях неонатальный период протекал без осложнений. 20,4% новорожденных были недоношенными, что и определило особенности течения у них раннего неонатального периода.
На основании проведенного комплексного исследования у женщин с привычным невынашиванием беременности и наследственными тромбофилиями нами был разработан алгоритм противотромботической терапии (см. приложение).
Таким образом, проведенные исследования у пациенток с привычным невынашиванием беременности продемонстрировали «иерархический» вклад основных наследственных тромбофилий в семейный, тромботический и репродуктивный анамнез, а также определили акушерскую патологию и качество жизни женщины в зависимости от генотипа наследственного дефекта гемостаза, сочетания нескольких наследственных тромбофилий и комбинации с АФС.
Выводы
1. У женщин – носительниц наследственных тромбофилий с привычным невынашиванием беременности в 20% случаев отягощен семейный тромботический анамнез, в 12% - отягощен собственный тромботический анамнез; в 28% случаев отмечаются многократные (от 5 до 11) репродуктивные потери.
2. Основные наследственные тромбофилии (мутации генов MTHFR С677Т, FII G20210A, FV(Leiden) а также полиморфизм гена PAI-1 при привычном невынашивании беременности встречаются в 31,9% случаев и в зависимости от генотипа, ее сочетания с другими видами наследственных дефектов гемостаза или с АФС представляют собой существенный неблагоприятный фактор для качества жизни женщины, течения беременности и ее исходов, а также тромботических осложнений.
3. Гомозиготная мутация гена MTHFR C677T является фактором риска репродуктивных потерь и гестационных осложнений. Так, по сравнению с гетерозиготной мутацией отношение шансов репродуктивных потерь при гомозиготной мутации гена MTHFR C677T составило 14 (95% доверительный интервал 1,3-150,02), а отношение шансов развития гестационных осложнений - 7,93 (95% доверительный интервал 1,47 – 42,7); сочетание с антифосфолипидным синдромом отмечалось в 3 раза чаще. Изолированная гетерозиготная мутация гена MTHFR C677T не является фактором риска как гестационных так и тромботических осложнений.
Гипергомоцистеинемия не связана с генотипом мутации гена MTHFR C677T.
4. У женщин с полиморфизмом гена PAI-1 (4G/4G и 4G/5G) риск образования ретрохориальных/ретроамниотических гематом в I-II триместрах беременности не зависит от генотипа. Имеется «дозозависимый» эффект аллели 4G с достоверностью аппроксимации 0,98. При этом отношение шансов данного осложнения беременности составило 4,93 (95% доверительный интервал 1,44 – 16,87) по сравнению с отсутствием полиморфизма гена PAI-1 5G/5G.
5. Прогностически наиболее неблагоприятным является сочетание наследственных тромбофилий и антифосфолипидного синдрома, заметно отягощающих течение беременности и послеродового периода. Отношение шансов последующей репродуктивной потери при этом составило 7,32 (95% доверительный интервал 1,56- 34,14), а отношение шансов тромботических осложнений - 67,43 (95% доверительный интервал 7,31-621,86).
6. Комплексная дифференцированная предгестационная подготовка с применением низкомолекулярных гепаринов в профилактических/терапевтических дозах в сочетании с малыми дозами антиагрегантов на фоне динамического клинико-лабораторного мониторинга у женщин с привычным невынашиванием беременности способствуют благоприятному исходу беременности и рождению жизнеспособных детей в 88% случаев.
Практические рекомендации
1. В связи с высоким риском акушерских и тромботических осложнений всем женщинам с привычным невынашиванием беременности и с тромботическими осложнениями в анамнезе должно быть выполнено обследование на наличие основных наследственных тромбофилий: мутации генов MTHFR C677T, FV Leiden, FII G20210A, полиморфизм гена PAI-1 (4G/4G, 4G/5G).
2. Обязательным условием является дифференцированная предгестационная подготовка:
-При гомозиготной мутации MTHFR C677T необходим прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг и витаминов группы В (ангиовит), а также тщательный гемостазиологический контроль, при активации внутрисосудистого свертывания – низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах.
-Подготовка женщин с мутациями генов FV (Leiden) и протромбина FII G20210A, сочетанием наследственных и приобретенных тромбофилических состояний требует обязательной нормализации показателей системы гемостаза до наступления беременности путем назначения аспирина в дозе 80-100 мг, и НМГ в терапевтических дозах с переходом на профилактические дозы при наступлении и на всем протяжении беременности (до 37 недель) даже при нормальных показателях гемостазиограммы. Усиление противотромботической терапии, в том числе с помощью эфферентных методов, показано при персистирующей активации внутрисосудистого тромбогенеза, при нормализации параметров гемостаза показан переход на профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.
-При полиморфизме гена PAI-1 вне зависимости от генотипа и образования ретрохориальных/ретроамниотических гематом наряду с селективными ингибиторами фибринолиза и ангиопротекторами показан инфекционный скрининг для решения вопроса о своевременной антибактериальной терапии. При изокоагуляции в сочетании с активацией внутрисосудистого тромбогенеза – целесообразно сочетание ангиопротекторов и селективного ингибитора фибринолиза с низкомолекулярными гепаринами. Важна своевременная диагностика патологии развития хориона для проведения профилактическизх мероприятий, плацентарной недостаточности и преэклампсии (гестоза).
3.В послеродовом периоде при гомозиготной мутации гена MTHFR C677T, а так же при мутации гена FV (Leiden) и FII G20210A в течение 6-8 недель продолжать терапию низкомолекулярными гепаринами в профилактических или терапевтических дозах в зависимости от гемостазиологического мониторинга.
4. При наиболее тяжелых формах наследственной тромбофилии, таких как мутации генов FV (Leiden) и FII G20210A а также при сочетании с антифосфолипидным синдромом в раннем послеродовом периоде (при отсутствии лактации) необходим переход на непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем международного нормализованного отношения, в пределах 2-3. Гемостазиологический мониторинг проводится регулярно, пожизненно, особенно при «провоцирующих» ситуациях, ведущих к гиперкоагуляции.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АФС – антифосфолипидный синдром
ВРТ – высокие репродуктивные технологии
НМГ – низкомолекулярные гепарины
УЗИ – ультразвуковое исследование
ПНБ – привычное невынашивание беременности
95% ДИ – 95% доверительный интервал
OШ- отношение шансов
MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза
PAI – ингибитор активатора плазминогена
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Ходжаева, З.С. Особенности I триместра беременности у женщин с наследственными тромбофилиями и репродуктивными потерями в анамнезе [Текст]/ З.С. Ходжаева, Л.З. Файзуллин, С.Л. Блинецкая// Человек и лекарство: материалы ХIII Российский Национальный конгресса.- 2006. - С. 318
- Ходжаева, З.С. Влияние различных видов наследственных тромбофилий на течение гестационного процесса у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе [Текст] / З.С. Ходжаева, С.Л. Блинецкая // Мать и дитя: материалы 8-го Всероссийского научного форума. – 2006. - С. 288-289.
- Блинецкая, С.Л. Наследственные тромбофилии в клинике привычного невынашивания беременности [Текст] / С.Л. Блинецкая // Проблемы репродукции, специальный выпуск. – 2006.- С. 194-195.
- Ходжаева, З.С. Наследственные тромбофилии и привычные репродуктивные потери [Текст] / З.С. Ходжаева, Г.Т. Сухих, С.Л. Блинецкая // Мать и дитя: материалы 9-го Всероссийского форума. - 2007. - С. 287-288.
- Ходжаева З.С. Мутация гена MTHFR C677T и синдром репродуктивных потерь [Текст] / З.С. Ходжаева, С.Л. Блинецкая // Вестник РУДН №6 – 2009. - С.339-344.
- Khodzhaeva, Z. S. Early pregnancy manage-ment in women with inheritable thrombophilia and reproductive loss [text] / Z. S. Khodzhaeva, G. T. Sukhikh, V. M. Sidelnikova, L. Z. Faizullin, S. L. Blinetskaya // Pathophysiology of hae-mostasis and thrombosis: materials from the 19th International congress on thrombosis.- 2006. - A10:abstr.N1206
- Khodzhaeva, Z. S. Possible effect of different inherited thrombo-philias on gestational process in women with recurrent pregnancy loss [text] Z. S. Khodzhaeva, G. T. Sukhikh, V. M. Sidelnikova, L. Z. Faizullin, S. L. Blinetskaya, // 8th World Congress of perinatal Medicine. - 2007. - P.265.
