Клинико-функциональные и иммунологические особенности неоваскулярной и атрофической форм возрастной макулярной дегенерации, критерии оценки эффективности антиангиогенной терапии
На правах рукописи
КАРАПЕТЯН
Лусинэ Виликовна
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ И АТРОФИЧЕСКОЙ ФОРМ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ, КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАНГИОГЕННОЙ ТЕРАПИИ
14.01.07 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013 г
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Нероев Владимир Владимирович
Официальные оппоненты:
Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдел травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования, главный научный сотрудник
Свирин Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Защита состоится «12» ноября 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
Автореферат разослан «11» октября 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Киселёва Т.Н.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из основных причин снижения зрения, вплоть до слепоты и слабовидения, среди взрослого населения (Либман Е.С., 2000, 2006; Астахов Ю.С., 2008; Нероев В.В., 2009, 2011). С возрастом заболеваемость, частота и темпы прогрессирования ВМД нарастают, составляя менее 10% в возрасте от 43 до 54 лет и более чем втрое выше в возрастной группе от 75 до 85 лет (Klein R., Klein B.E., 1992, 1993).
Заболевание включает в себя совокупность изменений центральной области сетчатки, связанных с возрастом, которые можно условно разделить на последовательные стадии (Кацнельсон Л.А., 1990; Измайлов А.С., 2001; Лысенко В.С., 2001; Акопян В.С., 2002; Иванишко Ю.А., 2006). Начальные признаки ВМД (ранняя стадия) включают появление мелких ретинальных друз. Промежуточная стадия ВМД характеризуется появлением крупных друз, как правило, в сочетании с пигментными миграциями. Позднюю стадию ВМД ознаменовывает возникновение хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) или «географической атрофии» в зоне фовеа, приводящих к значительному снижению зрения (American Academy of Ophtalmology; 2005). Среди случаев поздней стадии ВМД на долю атрофической формы приходится около 10%, влажная форма ВМД развивается в 90% (Soubrane G., 1990; Freud K.V.,1993). Факторы, влияющие на возникновение тех или иных изменений и определяющие развитие одной из форм поздней ВМД (неоваскулярной и атрофической), остаются до конца неясными.
В последние годы активно изучается роль иммунологических факторов в развитии данной патологии. Показано, что друзы содержат иммунологически активные молекулы, а также фрагменты клеток пигментного эпителия (ПЭ) (Johnson L.V., 2001). Прогрессирование патологического процесса и развитие поздних форм ВМД сопровождается усугублением локальной ишемии, нарушением тканевой перфузии и гиперпродукцией ангиогенных ростовых факторов. Возникает дисбаланс между про- и антиангиогенными факторами, что приводит к нарушению физиологической стабильности сосудистой системы, запуская патологический ангиогенез (Bandello F., 2010; Risau W., 1997). Среди целого ряда ростовых факторов семейство VEGF является ключевым регулятором ангиогенеза при ВМД (Ferrara N., 2003; Honda M., 2000; Ishibashi T., 1997).
Однако развитие неоваскуляризации зависит не только от уровня экспрессии проангиогенных факторов, но и от уровня продукции антиангиогенных факторов (Adams R.H., 2007; Distler J.H.W., 2003; Tabruyn S.P., 2007). Главным ингибитором ангиогенеза является фактор, выделенный из ПЭ - PEDF. Этот цитокин продуцируется не только клетками ПЭ, но и эндотелиальными клетками ретинальных сосудов (Streilein J.W., 1997; Ambati J., 2003; Tombran-Tink J., 2004). Особенности иммунопатогенеза атрофической ВМД остаются неясными, что определяет наш интерес к целенаправленному изучению данной проблемы.
Сосудистая теория патогенеза ВМД включает первичные нарушения кровообращения в хориоидее, которые впоследствии приводят к поражению ПЭ (Friedman E.A., 1997, 2000; Harris A., 1999; Lutty G., 1999; Ciulla T.A., 2001). Однако особенности изменений глазного кровотока при различных клинических формах ВМД недостаточно изучены в настоящее время. Помимо качественной оценки нарушений гемоциркуляции в сосудистой оболочке глаза, важную роль играет количественная оценка состояния кровотока в сосудах сетчатки и хориоидеи с определением основных гемодинамических параметров. Полученные данные могут быть использованы для оценки особенностей клинических форм ВМД и результатов антиангиогенной терапии.
Лечение ВМД остается трудной и до конца нерешенной задачей. В настоящее время основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с ХНВ с помощью ингибиторов ангиогенеза, в частности, препаратом Луцентис. Как было показано в крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, интравитреальные инъекции Луцентиса приводят к снижению активности новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения этих пациентов (Rosenfeld P.J., 2006; Carl D.R., 2008; Lalwani G.A., 2009; Schmidt-Erfurth U., 2010). Однако неясными для каждой конкретной клинической ситуации остаются прогноз функциональных результатов лечения и причины резистентности к антиангиогенной терапии, которая, по данным различных авторов, составляет от 10 до 30% случаев.
Все это делает актуальным комплексное целенаправленное изучение поздней ВМД, особенностей клинических, иммунологических и гемодинамических изменений на фоне антиангиогенной терапии.
Целью работы явилось определение клинико-функциональных и иммунологических особенностей неоваскулярной и атрофической форм ВМД, критериев прогнозирования и оценки эффективности антиангиогенной терапии.
Задачи:
- Изучить клинико-гемодинамические особенности поздней ВМД на основании современного комплексного обследования, включающего флюоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию, допплерографические методы и провести сравнительный анализ исследований показателей при неоваскулярной и атрофической формах ВМД.
- Определить иммунологические особенности атрофической и неоваскулярной форм поздней ВМД и провести корреляцию с результатами клинико-морфофункциональных показателей.
- Изучить влияние анти-VEGF терапии на клинико-функциональные и иммунологические показатели у пациентов с неоваскулярной ВМД.
- Разработать критерии прогнозирования результатов и оценки эффективности терапии Луцентисом.
Научная новизна
- Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование, направленное на выявление патогенетических особенностей неоваскулярной и атрофической форм поздней ВМД.
- Впервые определены особенности регионарного глазного кровотока при атрофической и неоваскулярной формах ВМД.
- Изучены изменения гемодинамики в сосудах глаз на фоне антиангиогенной терапии при неоваскулярной форме ВМД.
- Выявлены иммунологические факторы, влияющие на клинико-морфофункциональный результат лечения Луцентисом у пациентов с неоваскулярной формой ВМД.
Практическая значимость
1. Определены допплерографические и иммунологические критерии дифференциальной диагностики неоваскулярной и атрофической форм ВМД.
2. Разработаны гемодинамические и иммунологические критерии эффективности анти-VEGF терапии при неоваскулярной ВМД.
3. Разработан алгоритм клинико-иммунологического мониторинга больных, получающих анти-VEGF терапию, направленный на повышение эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное клинико-иммунологическое исследование позволяет выявить патогенетические особенности влажной и атрофической форм поздней ВМД: значительное повышение уровня VEGF в сыворотке крови при атрофической форме и снижение до минимального уровня PEDF при неоваскулярной форме ВМД.
2. Изменения регионарного глазного кровотока при поздних формах ВМД характеризуются снижением систолической скорости кровотока и увеличением вазорезистентности в системе ЦАС и ЗКЦА.
3. Полученные клинико-морфофункциональные результаты через 18 месяцев наблюдения свидетельствуют об эффективности препарата Луцентис в 88% случаев у пациентов с неоваскулярной ВМД.
4. Иммунологические факторы (VEGF и PEDF в слезной жидкости и сыворотке крови) влияют на клинико-функциональный результат лечения Луцентисом и могут рассматриваться в качестве критериев прогнозирования результатов лечения Луцентисом у пациентов с неоваскулярной формой ВМД.
5. Корреляция динамики показателей глазного кровотока и клинико-функциональных изменений позволяет расценивать максимальную систолическую скорость и индекс вазорезистентности в ЦАС и ЗКЦА как дополнительные критерии оценки эффективности лечения Луцентисом.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012, 2013), 12-ой конференции Европейского общества ретинологов «Euroretina 2012» (Милан, 2012), международной конференции «The 4th World Congress on Controversies in Ophthalmology (COPHy) (Будапешт, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2- в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдела патологии сетчатки и зрительного нерва.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материал и методов, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 41 отечественных и 260 зарубежных источников. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 26 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования: Работа выполнена на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в период с 2010 по 2013 гг. (руководитель – д.м.н., профессор В.В. Нероев); исследование гемодинамики глаза проводилось на базе отдела ультразвуковой диагностики (руководитель – д.м.н., проф. Т.Н. Киселева); иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель – д.б.н., профессор О.С. Слепова).
Обследовано 85 пациентов (170 глаз) с ВМД, из них 28 (33%) мужчин и 57 (67%) женщин. Возраст пациентов колебался от 52 до 79 лет, и, в среднем, составил 64,7±1,34 года. В группу контроля вошли 20 добровольцев (20 глаз). Группы были сопоставимы по половым, возрастным характеристикам и сопутствующей патологии.
Офтальмологическое обследование включало определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), тонометрию, биомикроскопию переднего и заднего отделов глаза, фоторегистрацию глазного дна («Topcon,TRC.NW6SF»). Флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ) проводили на ретиноангиографе (HRA-2) фирмы «Heidelberg» (Германия), оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборах Octopus Stratus 3000 фирмы «Carl-Zeiss» (Германия) и Spectralis® SD-OCT+HRA фирмы «Heidelberg» (Германия).
Дуплексное сканирование глаза и орбиты в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии проводили на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON 730 Pro фирмы «General Electric Hеаlthcare». Оценивали кровоток в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). После проведения идентификации орбитальных сосудов переходили к выполнению импульсной допплерографии с количественной оценкой допплеровского спектра кровотока по следующим показателям: максимальной систолической скорости (Vsyst), конечной диастолической скорости (Vdiast), индекса резистентности, или периферического сопротивления, (RI).
Содержание про- и антиангиогенного факторов VEGF и PEDF в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (СК) определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Использовали тест системы: «Human VEGF-A BioLISA», Bender MedSystems (чувствительность - 7,26 пг/мл, диапазон определяемых концентраций - от 16 до 2000 пг/мл) и «Chemokine PEDF Sandwich ELISA kit», Chemicon international (чувствительность - 0,9 нг/мг, диапазон определяемых концентраций – от 0,9 до 62,5 нг/мг). Забор проб СЖ и СК проводился по стандартной методике. Пробы хранились при t - 70C.
Клинические особенности поздних форм ВМД (AREDS 4) были изучены на 110 глазах, из них неоваскулярная форма диагностирована на 84 глазах, атрофическая - 26. На парных (60) глазах были выявлены друзы (мягкие, твердые, пигментные миграции), что соответствует категориям AREDS 2 и 3 (табл.1).
Таблица №1
| Клинические проявления | Категория 1 AREDS | Категория 2 AREDS | Категория 3 AREDS | Категория 4 AREDS | Всего | |
| ХНВ | «географическая атрофия» | |||||
| количество глаз | 0 | 39 | 21 | 84 | 26 | 170 |
| % | 0 | 22,9 | 12,4 | 49,4 | 15,3 | 100 |
Распределение пациентов с ВМД по классификации AREDS
Результаты применения Луцентиса изучали у 70 пациентов (84 глаза) с неоваскулярной ВМД. Средний возраст пациентов составил 63,2±8,4 лет, среди них мужчин было 25 (35,7%), женщин - 45 (64,3%). Во всех глазах была диагностирована активная ХНВ. Антиангиогенная терапия ранее этим пациентам не проводилась.
Иммунологические и допплерографические исследования проводили до лечения, а также перед каждой последующей инъекцией Луцентиса в первые 3 месяца наблюдения.
Для обработки результатов клинико-функциональных и иммунологических исследований применяли метод вариационной статистики. Проводили оценку средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (±m), стандартного отклонения (), достоверности различия по критерию Стьюдента(t), достоверным считали отличие при p<0,05. Расчет выполняли на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA), а также с помощью компьютерной программы «Biostat».
Результаты собственных исследований
Клинико-морфофункциональные особенности поздних форм ВМД
Комплексное обследование пациентов с поздней ВМД выявило наличие ХНВ (скрытой и/или классической) на 84 глазах. На глазном дне в разных случаях определялись ХНВ, пигментные миграции, неоваскулярная ОПЭ, ОНЭ, геморрагии, липидные экссудаты, друзы. Атрофическая форма была диагностирована на 26 газах. На глазном дне эту форму характеризовали четкие фокусы атрофии ПЭ и сетчатки («географическая атрофия») с захватом фовеальной области.
На ФАГ классическая ХНВ определялась на 17 (20%) глазах и характеризовалась ранней визуализацией сосудистой сети, прогрессивным увеличением интенсивности и площади гиперфлюоресценции в ходе исследования. Скрытая ХНВ в изолированном и смешанном виде была выявлена на 67 (80%) глазах. Типичным признаком скрытой ХНВ на ангиограммах являлась неравномерная точечная гиперфлюоресценция. Снимки на аутофлюоресценцию выявляли мелкие разбросанные аутофлюоресцирующие фокусы, соответствующие друзам, и фокусы гипофлюоресценции в зонах кровоизлияний, экссудатов или фиброваскулярной ткани.
Особенностью атрофической ВМД при проведении аутофлюоресценции была четкая визуализация фокусов «географической атрофии». Эти фокусы имели вид очагов гомогенно темного цвета с четкими контурами на фоне аутофлюоресценции ретинальных друз. При введении красителя на ангиограммах наблюдалась прогрессивная гиперфлюоресценция за счет трансмиссии хориоидальной флюоресценции с визуализацией крупных хориоидальных сосудов. Границы и четкие контуры фокусов не изменялись на протяжении всего исследования.
На ОКТ классическая ХНВ определялась как зона гиперрефлективности над ПЭ с эффектом затенения подлежащих структур. Признаками экссудативной активности классической ХНВ на томограммах являлись отек и/или ОНЭ. На 25 (30%) глазах была обнаружена ОПЭ в сочетании со скрытой ХНВ, на 8 (10%) глазах - с массивными кровоизлияниями. Серозная ОПЭ определялась в виде симметричной куполообразной элевации ПЭ, в местах дефекта ПЭ визуализировалась локальная ОНЭ. Отличительными признаками фиброваскулярной ОПЭ являлись неравномерная гиперрефлективность ПЭ и менее крутой рельеф ОПЭ под ХНВ. При проведении ОКТ на глазах с атрофической ВМД отмечалось резкое истончение фовеальной области и повышение гиперрефлективности хориоидальных структур.
Особенности гемодинамики глаза при разных формах ВМД
Сравнительная характеристика глазного кровотока пациентов с разными формами ВМД с применением ЦДК представлена в таблице №2.
Исследование кровотока в ГА на глазах с друзами показало достоверно значимое снижение Vsyst и составило 24% от нормы. Пациенты с поздними формами ВМД демонстрировали близкие к норме значения Vsyst в ГА. Причем, в группе пациентов с неоваскулярной ВМД наблюдали статистически незначимое снижение (на 13%) Vsyst по сравнению с таковым показателем в группах контроля и атрофической ВМД (p>0,05).
В ЦАС определяли статистически недостоверное снижение Vsyst на 17 % при неоваскулярной форме и достоверное снижение (на 32%) этого показателя при атрофической форме по сравнению с контрольной группой. На глазах с друзами максимальная систолическая скорость кровотока находилась в пределах нормы. Статистически значимое снижение систолической скорости кровотока в ЗКЦА зарегистрировано во всех глазах как с поздней, так и с начальной и промежуточной стадиями ВМД, однако наиболее выраженное снижение данного показателя (на 30% от нормы) наблюдали в группе пациентов с атрофической ВМД.
Важным критерием оценки состояния гемодинамики в глазных сосудах малого диаметра является RI. На глазах с неоваскулярной ВМД RI в ГА находился в пределах нормы, в группах с атрофической формой и друзами наблюдалось незначительное его повышение (на 4 и 10% соответственно). Статистически достоверное повышение RI выявлено в ЦАС на глазах с неоваскулярной и атрофической формами ВМД (повышение на 24 и 21% от нормы соответственно). На глазах с друзами RI в ЦАС находился в пределах нормы.
Исследование RI в ЗКЦА выявило значительное повышение этого показателя в глазах с поздними формами ВМД по сравнению с контролем. Максимальное повышение RI наблюдали в группе с атрофической ВМД (на 33% от нормы). На глазах с друзами изменений RI в ЗКЦА не наблюдалось.
Таким образом, анализ результатов наших исследований выявил, что при начальной и промежуточной стадиях ВМД имело место нарушение магистрального кровотока (снижение Vsyst и повышение RI в ГА), а поздние формы ВМД сопровождались увеличением вазорезистентности в ЦАС и ЗКЦА. Более выраженные нарушения кровотока имели место в ЗКЦА, в которых отмечалось достоверное снижение Vsyst и повышение RI. Отличительной особенностью атрофической ВМД являлось снижение показателей Vsyst в ЦАС, свидетельствующее о дефиците кровотока не только в хориоидальных, но и в ретинальных сосудах при этой форме заболевания.
Таблица № 2
Показатели гемодинамики глаза при разных формах ВМД
| Сосуды, показатели кровотока | Категория 4 AREDS | Категории 2, 3 AREDS | Группа контроля ( n=20) | ||||
| Неоваскулярная ВМД (n=84) | Атрофическая ВМД (п=26) | Сухая ВМД (друзы, миграции ПЭ) (n=60) | |||||
| ГА Vsyst, см/с Vdiast, см/с RI |
| 36,35±1,34 9,65 ±1,19 0,74±0,02 | 28,6±1,73* 6,29±0,68* 0,78±0,03 | 37,4±2,1 10,77±1,2 0,71±0,04 | |||
ЦАС Vsyst, см/с Vdiast, см/с RI | 10,92±0,66 2,4±0,37*
| 8,93±0,79* 2,1±0,28* 0,76 ± 0,02* | 12,36±0,52 4,33±0,26 0,65±0,02 | 13,08±0,87 4,81±0,08 0,63±0,03 | |||
ЗКЦА Vsyst, см/с Vdiast RI |
| 10,34± 0,73* 2,37±0,82* 0,77±0,04* | 11,28±0,78* 4,20±0,3 0,62±0,02 | 14,75±0,91 6,1±0,09 0,58±0,04 | |||
Примечание: n-число глаз, *– достоверность различий гемодинамических
показателей по сравнению с группой контроля (p< 0,05)
Результаты иммунологического исследования при разных формах ВМД
Результаты иммунологического исследования VEGF и PEDF в СЖ в глазах
с разными формами ВМД представлена в таблице №3.
Таблица №3
Содержание VEGF и PEDF в слезной жидкости сыворотке крови при разных формах ВМД
| Цитокин VEGF пг/мл PEDF нг/мл | Категория 4 AREDS | Категории 2, 3 AREDS | Контроль CЖ (n=20) СК (n=20) | ||
| Тест-проба | Неоваскулярная ВМД СЖ (n=84) СК ( n=70) | Атрофическая ВМД СЖ (n=26) СК (n=15) | Сухая ВМД (парный глаз) СЖ (n=60) | ||
| СЖ | VEGF | 1329±231 | 1339±279 | 1577±234 | 1142±40 |
| PEDF | 28±7,4 | 23± 4,2 | 33±2,6 | 23± 5,2 | |
| СК | VEGF | 260±48 | 358±137 | - | 192±62 |
| PEDF | 1,29±0,08* | 2,13±1,16 | - | 4±0,7 | |
Примечание: n-число глаз, *– достоверность различий иммунологических показателей по сравнению с группой контроля(p< 0,05)
Таким образом, нами отмечена тенденция к ослаблению местной секреции обоих изучавшихся факторов (VEGF и PEDF) на поздней стадии (как при атрофической, так и при неоваскулярной форме) заболевания по сравнению с начальной и промежуточной стадиями. Вероятно, это связано с временным компенсаторным увеличением продукции про- и антиангиогенных ростовых факторов на ранних стадиях заболевания.
Сравнительный анализ показателей, полученных у больных с неоваскулярной и атрофической формами ВМД, не выявил существенной разницы в содержании VEGF и PEDF в СЖ. Наиболее заметные различия между двумя формами поздней ВМД отмечены при исследовании сыворотки крови (системные иммунные сдвиги). Обнаружено значительное повышение уровня VEGF в СК при атрофической форме и максимальное снижение уровня PEDF при неоваскулярной форме ВМД. Мы полагаем, что эти данные представляют интерес для расширения понимания иммунопатогенеза ВМД и требуют дальнейших исследований.
Динамика клинико-морфофункциональных изменений на фоне антиангиогенной терапии Луцентисом
Анализ результатов лечения Луцентисом проведен по данным мониторинга 70 пациентов (84 глаза) с неоваскулярной ВМД. Ранее антиангиогенная терапия этим пациентам не проводилась. Интравитреальное введение 0,5 мг (0,05 мл) ранибизумаба (препарат Луцентис®, Новартис) осуществлялось в условиях операционной по стандартной методике. Всем пациентам проводились 3 интравитреальных инъекций с интеравалом в 1 месяц. Режим повторных инъекций определяли индивидуально. Срок наблюдения составил 18 месяцев.
МКОЗ пациентов до лечения колебалась от 0,08 до 0,8 и, в среднем, составила 0,36±0,03. Толщина центральной зоны сетчатки до лечения по данным ОКТ колебалась от 250 до 593 мкм (в среднем 342±13мкм). Динамика МКОЗ и толщины сетчатки в течение 3 месяцев наблюдения представлена в таблице №4.
Таблица №4
Средние показатели МКОЗ и толщины центральной зоны сетчатки (3 месяца наблюдения)
| Срок наблюдения | до лечения | 1 месяц | 2 месяца | 3 месяца |
| МКОЗ (М±m) | 0,36±0,03 | 0,49±0,03* | 0,5±0,03* | 0,51±0,04* |
| Толщина сетчатки (М±m) | 342±13 | 241±19* | 235±14* | 226±11* |
*– достоверность различий показателей по сравнению с группой контроля
(p< 0,05)
Критериями назначения повторной инъекции Луцентиса явились снижение остроты зрения на 0,1, усиление метаморфопсий, увеличение толщины сетчатки по данным ОКТ > 50мкм за счет ретинального отека и ОНЭ, появление кровоизлияний в зоне ХНВ, увеличение высоты и площади неоваскулярной ОПЭ. За 18 месяцев наблюдения пациентам были проведены от 4 до 9 инъекций Луцентиса, в среднем - 6,3±0,24. Показатели МКОЗ и толщины сетчатки за этот период приведены в таблице №5.
Таблица №5
Средние показатели МКОЗ и толщины центральной зоны сетчатки (18 месяцев наблюдения)
| Срок наблюдения | до лечения | 3 месяца | 6 месяцев | 12 месяцев | 18 месяцев | |
| МКОЗ (М±m) | 0,36±0,03 | 0,51±0,04* | 0,52±0,04* | 0,53±0,04* | 0,53±0,05 | |
| Толщина сетчатки (М±m) | 342±13 | 226±15* | 235±18* | 247±23* | 245± 29* | |
*– достоверность различий показателей по сравнению с группой контроля
(p< 0,05)
Индивидуальный ретроспективный анализ результатов лечения позволил выделить группы пациентов с положительным (сопровождалась повышением МКОЗ или стабилизацией зрительных функций) и неблагоприятным (сопровождалась снижением МКОЗ) клинико-функциональным результатом антиангиогенной терапии. В подавляющем большинстве случаев, на 74 (88%) глазах наблюдали положительный результат лечения, что выражалось в повышении (75%) или стабилизации (13%) МКОЗ на фоне уменьшения экссудативной активности ХНВ: частичная или полная резорбция геморрагий, макулярного отека, ОНЭ, ОПЭ.
Неблагоприятный результат антиангиогенной терапии был выявлен на 10 (12%) глазах. В этих случаях интравитреальное введение Луцентиса сопровождалось прогрессивным снижением МКОЗ с формированием грубого фиброглиального рубца в центральной зоне сетчатки. Количественное и качественное распределение групп дано в таблице №6.
Таблица №6
Распределение результатов антиангиогенной терапии Луцентисом
| Клинико-функциональный результат | положительная динамика | отрицательная динамика | |
| Характеристика подгрупп | Повышение МКОЗ, снижение экссудативной активности ХНВ | Стабильная МКОЗ, снижение экссудативной активности ХНВ | Снижение МКОЗ, формирование грубого дисциформного рубца |
| Количество глаз (%) | 63 (75%) | 11 (13%) | 10 (12%) |
Изменение показателей гемодинамики сосудов глаза на фоне антиангиогенной терапии Луцентисом
Гемодинамические исследования проводили как в глазах с неоваскулярной ВМД, так и в парных глазах с сухой формой ВМД. Исследования проводили до лечения, а также повторно через 1-7 дней и 1 месяц после каждой инъекции в течение 3 месяцев наблюдения.
Анализ результатов исследования гемодинамических показателей на фоне интравитреальных инъекций Луцентиса в глазах с ХНВ не выявил изменений Vsyst в артериях ГА, ЦАС, ЗКЦА. Наблюдалось лишь слабая тенденция к увеличению этого показателя в ГА к концу 3-го месяца наблюдения (рис.1).
Рис.1 Динамика Vsyst в ГА, ЦАС и ЗКЦА на фоне терапии
| 1-до лечения | |||
| 2-через 1-7 день после 1 инъекции | |||
| 3- через 1 месяц после 1 инъекции | |||
| 4-через 1-7 дней после 2 инъекции | |||
| 5-через 1 месяц после 2 инъекции | |||
| 6-через 1-7 дней после 3 инъекции | |||
| 7-через 1 месяц после 3 инъекции | |||
Результаты исследования RI в ГА показали кратковременное статистически недостоверное увеличение этого показателя через 1-7 дней после первой инъекции с последующим его снижением к концу 1 месяца. На ранних сроках после второй инъекции (через 1-7 день) RI снизился, в среднем, до 0,69±0,02 и оставался на этом уровне в течение всего периода наблюдения.
Схожие изменения RI имели место в ЦАС и ЗКЦА. Отмечалась нормализация RI в ЦАС через 1 месяц после 1-й инъекции (0,70±0,01), в ЗКЦА изменений RI не выявлено. Через 1-7 дней после 2-ой инъекции отмечено выраженное снижение RI в ЦАС и ЗКЦА (0,63±0,02 и 0,59±0,02 соответственно). Через 1 месяц после 2-ой инъекции наблюдали незначительное (p>0,05) увеличение RI в этих сосудах (0,68±0,02 и 0,65±0,02, p>0,05). К концу периода наблюдения RI увеличивался, однако оставался ниже исходного уровня (рис.2).
Рис.2 Динамика RI в ГА, ЦАС и ЗКЦА на фоне терапии
| 1-до лечения | |||
| 2- через 1-7 день после 1 инъекции | |||
| 3-через 1 месяц после 1 инъекции | |||
| 4-через 1-7 дней после 2 инъекции | |||
| 5-через 1 месяц после 2 инъекции | |||
| 6-через 1-7 дней после 3 инъекции | |||
| 7-через 1 месяц после 3 инъекции | |||
Проведенное исследование гемодинамики глаз с сухой ВМД не выявило статистически достоверных отклонений (в отличие от глаз с ХНВ). Результаты 3-х месячного наблюдения представлены в таблице №7.
Таблица №7
Показатели гемодинамики в сосудах парных глаз с друзами
| Сосуды, показатели кровотока | Сухая ВМД | |
| До лечения | Через 3 месяца (после 3 инъекций Луцентиса) | |
| ГА Vsyst, см/с Vdiast, см/с RI | 28,6±1,73 6,29±0,68 0,78±0,03 | 30,02±2,57 7,50±0,76 0,75±0,02 |
| ЦАС Vsyst, см/с Vdiast, см/с RI | 12,36±0,52 4,33±0,26 0,65±0,02 | 11,17±0,52 4,02±0,26 0,64±0,02 |
| ЗКЦА Vsyst, см/с Vdiast RI | 11,28±0,66 4,20±0,31 0,62±0,02 | 12,52 0,66 5,13±0,31 0,62±0,02 |
Несмотря на то, что проведенный нами сравнительный анализ клинико-морфофункциональных и гемодинамических параметров не выявил корреляции между исходным состоянием локального глазного кровотока и тяжестью заболевания до начала лечения, гемодинамика в группах с разными результатами лечения имела свои особенности: в группе с положительным результатом лечения наблюдалась нормализация скорости кровотока и RI в ретинальных и хориоидальных сосудах, тогда как отрицательный эффект антиангиогенной терапии сопровождался угнетением локального кровотока (снижение Vsyst и повышение RI)
Изменения содержания VEGFи PEDF в слезной жидкости и сыворотке крови на фоне антиангиогенной терапии Луцентисом.
При определении исходного содержания VEGF в СЖ нами отмечен широкий разброс индивидуальных показателей: в 23 (27,4%) глазах определили повышенный уровень этого фактора (1685±83 пг/мл) по сравнению с контролем (1142±40; р<0,01), в 43 (51,2%) глазах - средний показательVEGF (1084±44пг/мл), не отличающийся от контроля, а в остальных 18 (21,4%) глазах уровень VEGF в СЖ был значительно ниже нормальных значений (750±46; р<0,05).
Ретроспективный анализ выявил зависимость результатов антиангиогенной терапии от локального иммунного фона (табл.8).
Положительный клинико-функциональный результат (улучшение и/или стабилизация зрительных функций) наблюдали у всех пациентов с высоким (по сравнению с контролем) исходным уровнем VEGF в CЖ глаз с ХНВ. Следует отметить, что у этих пациентов содержание VEGF в СЖ глаз с ХНВ всегда было выше, чем в парных глазах (р<0,05).
Положительный результат лечения был достигнут и у большинства пациентов со средним показателем VEGF в СЖ - 42 (97,7%) глаза.
При низком уровне VEGF в СЖ применение Луцентиса привело к положительному клинико-функциональному результату только в половине случаев (9 глаз). В остальных 9 (50%) глазах наблюдалось прогрессирование процесса. Принципиальным отличием между пациентами с положительным и неблагоприятным результатом лечения явилось соотношение исходного уровня VEGF в пораженном ХНВ и парном глазах (с ретинальными друзами): при положительной динамике лечения содержание VEGF в глазах с ХНВ (757± 46пг/мл) было достоверно выше, чем в парном глазу (570± 35пг/мл, р<0,05), тогда как у пациентов с отрицательной динамикой, напротив, более высокий уровень отмечался в парном глазу (1056±123 против 745±92 пг/мл).
Таблица №8
Результаты лечения Луцентисом в зависимости от локального иммунного фона
| Число глаз (%) | Исходное содержание VEGF(пг/мл) в СЖ | Эффект лечения | |||
| Уровень VEGF | ХНВ | друзы* | повышение или стабилизация остроты зрения | Снижение остроты зрения | |
| 23(27,4%) | высокий | 1685±83 | 849±207 | 23 (100%) | - |
| 43(51,2%) | средний | 1084±44 | 1053±47 | 42 (97,7%) | 1(2,3%) |
| 18(21,4%) | низкий | 757±38 | 570±35 | 9 (50%) | - |
| 745±92 | 1056±123 | - | 9 (50%) | ||
* - парный глаз
Статистически достоверной разницы результатов лечения в зависимости от исходных уровней VEGF в СК обнаружено не было. Однако следует отметить, что при более высоком уровне (272±66 пг/мл) положительный эффект наблюдался несколько чаще, чем при низком (38±9 пг/мл) - 85,7% и 57,1% соответственно (р>0,05).
Наблюдения в динамике обнаружили несколько моделей реагирования больных на анти-VEGF терапию в зависимости от исходных показателей иммунного статуса. Наиболее явно это проявилось при сопоставлении пациентов с исходно высоким и низким уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ. При высоких фоновых значениях наблюдалось постепенное их снижение после каждой последующей инъекции Луцентиса, вплоть до нормализации, что коррелировало с положительной динамикой зрительных функций (рис.3).
У больных с низким фоновым уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ применение Луцентиса, напротив, вызывало повышение содержания VEGF. Причем, в случаях положительного клинического исхода эта тенденция была стойкой, вплоть до достижения контрольных значений (рис.4). При ухудшении зрительных функций изменение содержания VEGF носило волнообразный характер (рис.5). Следует отметить, что такой тип реакции на анти-VEGF терапию имел место при ХНВ в сочетании с массивными кровоизлияниями.
Рис.3 Изменение содержания VEGF в СЖ при положительном клинико-функциональном результате у пациентов с исходно высоким уровнемVEGF
Рис. 4 Изменение содержания VEGF в СЖ при положительном клинико-функциональном результате у пациентов с исходно низким уровнемVEGF
Рис.5 Изменение содержания VEGF в СЖ при неблагоприятном клинико-функциональном результате у пациентов с исходно низким уровнемVEGF
После интравитреальных инъекций Луцентиса у большинства пациентов (85,7%) отмечался сдвиг уровня VEGF в СК с тенденцией к увеличению исходно низких и снижению высоких значений этого показателя. Однако эти изменения были выражены слабо и не подтверждались статистически.
Исследование защитного фактора PEDF на фоне анти-VEGF терапии Луцентисом не выявило существенных изменений его уровня в СЖ и СК.
Таким образом, полученные нами данные подтвердили представление о целенаправленном воздействии Луцентиса на локальную выработку VEGF, индикатором которой служило содержание этого фактора в СЖ. Возможным объяснением широкого разброса исходных показателей VEGF могут быть особенности клинической картины, давность процесса, а также участие целого ряда других иммунологически активных факторов (ангиогенных, провоспалительных) в патогенезе ХНВ, которые могут доминировать на разных этапах развития патологии.
Вполне ожидаемым явилось вызванное антиангиогенной терапией снижение исходно повышенного уровня VEGF в СЖ глаз с ХНВ до нормальных значений, сочетавшееся с положительным клинико-морфофункциональным эффектом лечения. Вместе с тем, наше внимание привлек тот факт, что лечение Луцентисом могло вызывать не только снижение исходно высокого уровня, но и парадоксальное (учитывая, что препарат представляет собой антитела к VEGF) повышение низкого уровня VEGF. В таких случаях принормализация содержания VEGF в СЖ результат терапии также оказался положительным. В целом, это указывает на иммуномодулирующий эффект Луцентиса, который широко в литературе не обсуждается и, по-видимому, нуждается в целенаправленном изучении.
Случаи снижения остроты зрения с формированием рубца ассоциировались с исходно низким уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ. Однако у этих пациентов отсутствовала тенденция к нормализации уровня VEGF (нестабильная динамика). Характерным для них показателем явилась статистически значимое снижение уровня VEGF в СЖ глазу с ХНВ по сравнению c парным глазом.
Следует отметить, что мы не обнаружили достоверной связи между результатами лечения Луцентисом и содержанием VEGF в СК, а также изменением его после интравитреальных инъекций препарата, что, в целом, подтверждает преимущественно локальное действие Луцентиса.
Обобщая представленный материал, мы полагаем, что для углубления понимания причин столь широкого разброса индивидуальных показателей уровня VEGF в СЖ и СК у больных с влажной ВМД требуются дальнейшие целенаправленные исследования. Независимо от этого, полученные данные свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода, актуальности иммунологического контроля при решении вопроса о назначении антиангиогенной терапии и прогнозировании ее эффективности.
ВЫВОДЫ
1. На основании современного комплексного обследования, включающего ФАГ, ОКТ и допплеровские методы исследования, изучены клинико-морфофункциональные особенности поздних форм ВМД - неоваскулярной и атрофической. Установлено увеличение вазорезистентности в системе ретинальных и хориоидальных сосудов (повышение RI в ЦАС и ЗКЦА), выраженное снижение масимальной систолической скорости кровотока в хориоидальных сосудах (снижение Vsyst на 30% в ЗКЦА) по сравнению с нормой. При атрофической форме ВМД в отличие от неоваскулярной наблюдается достоверное снижение Vsyst в ЦАС.
2. В результате исследования про- и антиангиогенных факторов (VEGF и PEDF) определены иммунологические особенности различных форм ВМД: отмечена тенденция к ослаблению локальной секреции VEGF и PEDF при поздних формах ВМД (неоваскулярной и атрофической) по сравнению с более ранними проявлениями заболевания, что, возможно, связано с временным компенсаторным увеличением продукции этих факторов на ранних стадиях заболевания. Выявлены различия между двумя формами ВМД при исследовании крови: обнаружено значительное повышение уровня VEGF в СК при атрофической форме и снижение до минимального уровня PEDF при неоваскулярной форме ВМД.
3. Применение Луцентиса у 70 пациентов (84 глаза) с неоваскулярной ВМД привело к положительному клинико-морфофункциональному результату в 88% случаев. Среднее количество инъекций за 18 месяцев наблюдения составило 6, 3.
4. Иммунологическими критериями прогнозирования результатов лечения Луцентисом могут служить фоновый уровень VEGF в СЖ глазу с ХНВ и его соотношение с уровнем VEGF в СЖ парного глаза. Положительный клинико-функциональный результат наблюдался во всех случаях при исходно высоком уровне VEGF, а также при низком уровне VEGF в глазах с ХНВ при условии превышения его содержания в СЖ парного глаза. Неблагоприятный результат наблюдался при исходно низком уровне VEGF в СЖ глаз с ХНВ по сравнению как с контролем, так и с парным глазом.
5. Интравитреальное введение Луцентиса вызывает снижение исходно высокого и повышение исходно низкого уровня VEGF в СЖ с тенденцией к нормализации фоновых показателей, что свидетельствует о локальном иммунокорригирующем действии препарата. В условиях использованной схемы лечения существенного изменения содержания VEGF в СК у пациентов с неоваскулярной ВМД не отмечено.
6. Выявлена корреляция между клинико-морфофункциональным результатом терапии Луцентисом и особенностями регионарной гемодинамики глаза у пациентов с неоваскулярной ВМД. Положительное влияние анти-VEGF терапии на гемодинамику глаза выражалось в снижении RI в ретинальных и хориоидальных сосудах. Негативного влияния Луцентиса на показатели регионарной гемодинамики глаза ни в одном случае отмечено не было.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дифференциальная диагностика атрофической и неоваскулярной ВМД включает проведение ОКТ, снимков на аутофлюоресценцию, ФАГ, а также определение уровня факторов VEGF и PEDF в СК.
2. С целью прогнозирования результатов анти-VEGF терапии целесообразно до начала терапии проводить исследование уровня VEGF в СЖ обоих глаз у пациентов с ВМД. Положительный результат следует ожидать при высоком уровне VEGFв СЖ (выше 1300 пг/мл) глазу с ХНВ, а также при низком его уровне (ниже 700 пг/мл), однако превышающем уровень VEGF фактора в парном глазу.
3. Показатели глазного кровотока с определением максимальной Vsyst и RI являются дополнительным критерием определения степени дефицита кровообращения сетчатки и хориоидеи и оценки эффективности терапии Луцентисом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Рябина М.В., Карапетян Л.В., Рамазанова К.А. Оценка нарушений регионарного глазного кровотока у пациентов с различными проявлениями возрастной макулярной дегенерации // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». – Уфа, 2012. – С.286-287.
2. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Рябина М.В., Карапетян Л.В., Рамазанова К.А.Влияние ранибизумаба на гемодинамику в сосудах глаза и орбиты у пациентов с влажной ВМД // Микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий V Всероссийского семинара – «Макула – 2012» - Ростов–на –Дону, 2012. – С.481-483.
3. Киселева Т.Н., Рябина М.В., Карапетян Л.В. Особенности регионарного
глазного кровотока у пациентов с сухой и влажной формами возрастной макулярной дегенерации // Сборник научных трудов IV Российского общенационального офтальмологического форума - 2011.-Т.1.- С.397-400.
4. Нероев В.В., Слепова О.С., Рябина М.В., Карапетян Л.В. Исследование про- и антиангиогенных факторов (VEGF и PEDF) в слезной жидкости и сыворотке крови больных с разными формами поздней возрастной макуляpной дегенерации // Сборник научных трудов V Российского общенационального офтальмологического форума - Том 1 - 2012 – С.312-312.
5. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Рябина М.В., Карапетян Л.В., Рамазанова К.А.
Оценка влияния ранибизумаба на гемодинамику глаза у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации // Офтальмология - 2013.-Т.10 №2 – С.38-43
6. Нероев В.В., Слепова О.С., Рябина М.В., Карапетян Л.В. Изменение содержания VEGF в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с влажной формой возрастной макулярной дегенерации на фоне лечения препаратом Луцентис // Российский офтальмологический журнал. – 2013, Том 6, №.3– С.62-65
7. Нероев В.В., Карапетян Л.В., Рябина М.В., Слепова О.С., Киселева Т.Н. Комплексная оценка поздней ВМД и результатов лечения Луцентисом // Сборник научных трудов VI Российского общенационального офтальмологического форума – Том,1. – 2013 – С.83-85.
8. Neroev V., Kiseleva T., Ryabina M., Karapetyan L., Ramazanova K. Ocular blood flow changes after intravitreal ranibizumab in patients with wet AMD // Absracts of the 4th World Congress on Controversies in Ophthalmology.–Budapest, Hungary, 2013. – P.9.
Список сокращений
PEDF фактор, выделенный их пигментного эпителия
RI индекс резистентности
VEGF сосудистый эндотелиальный фактор роста
Vsyst систолическая скорость кровотока
ВМД возрастная макулярная дегенерация
ГА глазная артерия
ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии
МКОЗ максимально корригированная острота зрения
ОКТ оптическая когерентная томография
ОНЭ отслойка нейроэпителия
ОПЭ отслойка пигментного эпителия
ПЭ пигментный эпителий
CЖ слезная жидкость
СК сыворотка крови
ФАГ флюоресцентная агиография глазного дна
ХНВ хориоидальная неоваскуляризация
ЦАС центральная артерия сетчатки
ЦДК цветовое допплеровское картирование
