Клинико - иммунологическая характеристика течения урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин
На правах рукописи
Штиль Ольга Олеговна
КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У МУЖЧИН
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
14.01.10 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия
| Научные руководители: | доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна Чайникова доктор медицинских наук, профессор Людмила Григорьевна Воронина |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Олег Витальевич Калюжин доктор медицинских наук, профессор Антон Владимирович Молочков |
| Ведущая организация | ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова |
Защита диссертации состоится ____________ 2010г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.040.08 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.
Автореферат разослан «____»___________ 2010г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Несмотря на тенденцию к снижению регистрируемой гонококковой инфекции в 90 гг. XX века, распространенность гонококковой инфекции в Российской Федерации остается значительной (Костюкова Н.Н., Бехало В.А., 2005; Кубанова А.А. с соавт., 2008). Вместе с тем отмечается уменьшение количества регистрируемых случаев гонореи, что вероятно, объясняется ослаблением контролирующей функции дерматовенерологической службы за работой гинекологических и урологических ЛПУ, возможностью лечения ИППП в сфере платных медицинских услуг вне официальной медицины (Иванова М.А., Лосева О.К., 2006). На это косвенно указывает рост заболеваемости другими ИППП, в том числе сифилисом, что свидетельствует о неполной выявляемости и учете гонореи. Одной из причин неполного выявления являются изменения структуры инфекционной патологии, происходящие в настоящее время, рост числа субклинических, атипичных форм гонореи (Дубенский В.В., Дубенский Вл.В., 2009). Такое течение гонореи является эпидемиологически неблагоприятным признаком, способствующим сохранению резервуара инфекции среди населения. Наблюдаемая при этом запоздалая диагностика гонококковой инфекции более часто приводит к различным осложнениям. Причинами вялого течения гонореи считаются снижение реактивности макроорганизма, гормональные дисфункции, бесконтрольный прием населением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, как правило, в недостаточных дозах, что приводит к селекции устойчивых штаммов (Кубанова А.А., 2008). Социальная и медицинская значимость проблемы гонококковой инфекции указывает на актуальность совершенствования методов современной диагностики и лечения гонореи.
Принимая во внимание, что клиническое течение гонореи во многом объясняется изменением биологических свойств N. gonorrhoeae и сопутствующих ему микроорганизмов, а также зависимость распространенности инфекционного процесса от состояния иммунной системы макроорганизма, в том числе, локальной антимикробной защиты, представляется важным определить особенности системного и местного иммунитета, характеристики возбудителя и его симбионтов, при развитии различных клинических форм гонококковой инфекции.
Цель исследования – оценить роль системного и местного иммунитета, свойств возбудителя и сопутствующей микрофлоры в развитии разных клинических форм урогенитальной гонореи у мужчин.
Задачи исследования:
- Изучить особенности системного и местного иммунитета репродуктивной системы мужчин при урогенитальной локализованной гонорее и гонорее с системными проявлениями.
- Оценить влияние биологических особенностей возбудителя и сопутствующей микрофлоры на характер течения гонококковой инфекции у мужчин.
- На основе корреляционного анализа клинико-лабораторных показателей определить параметры, наиболее значимые для дифференциальной диагностики различных форм заболевания и прогнозирования течения гонококковой инфекции.
Научная новизна работы
Впервые при гонококковой инфекции исследованы основные составляющие инфекционного процесса, участвующие в развитии локализованной гонореи и гонореи с системными проявлениями: факторы антимикробной защиты макроорганизма на системном и местном уровне, возбудитель и сопутствующие микроорганизмы с их биологическими свойствами. Определены условия, способствующие развитию гонококковой инфекции с системными проявлениями. Установлены видовые и количественные отличия состава микробиоценоза урогенитального тракта больных гонококковой инфекцией с системными проявлениями, по сравнению с больными локализованной гонореей. Выявлено, что высокий уровень обсемененности и выраженности персистентных характеристик микроорганизмов, выделенных из мочеполового тракта, был характерен для изолятов от больных с системными проявлениями. На основе исследования особенностей микрофлоры у больных с системными проявлениями гонококковой инфекции разработан способ прогнозирования хронического течения урогенитальной гонококковой инфекции (патент на изобретение №2332671 от 27 мая 2008 г.). Показаны различия в биологических свойствах штаммов гонококков, выделенных от больных с малосимптомной локализованной гонореей и гонореей с системными проявлениями: высокий уровень способности инактивировать лактоферрин, лизоцим, комплемент и IgA человека характерен для штаммов, изолированных от больных с распространенной формой гонореи. Установлены значимые различия в уровне показателей местного иммунитета (sIgA, лактоферрин) у больных с различными формами гонореи, позволяющие дифференцировать локализованные и распространенные формы гонококковой инфекции (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2009125951/15 (036124) от 06.07.09 «Способ дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении»).
Практическая значимость. Работа является фрагментом плановой темы НИР кафедры кожных и венерических болезней с курсом ППС и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Оренбургская государственной медицинской академии, № госрегистрации темы 01200904845.
Основные положения, выносимые на защиту:
- В основе формирования распространенных клинических форм гонококковой инфекции лежит ослабление функциональной активности фагоцитов, дисбаланс локальных механизмов антибактериальной защиты, усиление персистентного потенциала возбудителя и сопутствующей микрофлоры.
- Низкое содержание sIgA и одновременно высокая концентрация лактоферрина в эякуляте больных, а также высокий уровень антилактоферриновой и IgА-протеазной активностей гонококка являются информативными показателями для дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении.
- Наличие в эякуляте наряду с Neisseriae gonorrhoeae грибов рода Candida с высокими уровнями антилизоцимной и антикомплементарной активностей, является критерием прогнозирования длительного течения гонококковой инфекции
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных гонококковой инфекцией государственного учреждения здравоохранения Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера и Оренбургского гарнизонного военного госпиталя (в/ч 52236), включены в лекционный и практический курсы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре кожных и венерических болезней государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (акты внедрения). Разработанные методологические подходы к диагностике гонококковой инфекции с различным течением легли в основу информационно-методического письма.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Итоговой научной студенческой конференции с международным участием «Татьянин день», посвященной 250-летию Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, в секции молодых ученых (Москва, 2006 г); на V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии» (Оренбург, 2006); на V и VI Всероссийских конференциях «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006,; 2009); VII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007); Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008); X Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009г.); Х всероссийской юбилейной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично был проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-иммунологической и бактериологической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 4 из которых – статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав – обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 125 отечественных и 76 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 14 таблицами и 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С сентября 2004 г. по сентябрь 2009 г. нами было обследовано 183 мужчины в возрасте 18-40 лет. Диагноз ставился согласно приказу № 415 МЗ РФ «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» от 20 августа 2003 года.
На первом этапе было проведено исследование состояния иммунной системы у здоровых и страдающих гонококковой инфекцией мужчин. Всем больным впервые был поставлен диагноз (код по МКБ-10 А 54.0; А54.2) – гонококковая инфекция, причем гонорея у всех пациентов протекала в виде мало- и асимптомной инфекции. Обследованные были разделены на три группы – здоровые (1), больные с локализованной гонококковой инфекцией (2) и гонореей с системными проявлениями (3). Системный иммунитет был исследован у 79 пациентов. Контрольную группу составили 28 здоровых мужчин. Из 51 больных гонореей 38 обратились за медицинской помощью сами, а 13 были выявлены как источники заражения. При обследовании 26 мужчинам была диагностирована локализованная гонорея, а 25 пациентам - гонорея с системными проявлениями. Местный иммунитет исследован у 30 здоровых мужчин, у 40 пациентов с локализованной гонококковой инфекцией и у 30 больных гонореей с системными проявлениями.
На втором этапе обследовали 78 человек с указанными клиническими формами гонореи, от которых были изолированы 78 штаммов гонококков и 261 штамм сопутствующих микроорганизмов. У микроорганизмов была исследована способность инактивировать факторы местной антимикробной защиты слизистых оболочек и наличие корреляционных связей между инактивацией эффекторов иммунитета, состоянием местного иммунитета и клинической формой заболевания.
На третьем этапе проводился анализ клинико-лабораторных показателей с целью определения наиболее значимых параметров для дифференциальной диагностики различных форм заболевания и прогнозирования течения гонококковой инфекции.
Клинико-лабораторными исследованиями у пациентов исключали наличие выраженных соматических и эндокринологических заболеваний, ВИЧ, гепатитов, а также хламидиоза, трихомониаза, сифилиса, мико- или уреаплазмоза и их сочетания. В дальнейшее исследование включались только пациенты с гонококковой моноинфекцией. Диагностику гонореи проводили в соответствии с приказом МЗ РФ № 415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» от 20 августа 2003 года. Диагноз подтверждали бактериологическим методом. Для диагностики гонококковой инфекции у мужчин брали отделяемое уретры. В случае скудного отделяемого делали соскоб со слизистой уретры. Далее проводили иммунологическое и бактериологическое исследование эякулята. При исследовании системного иммунитета проводили подсчет числа выделенных лимфоцитов (в камере Горяева), иммунофенотипирование субпопуляций клеток периферической крови (CD3+,CD4+,CD8+,CD19+) с применением моноклональных антител («Сорбент», Москва). Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли с использованием метода радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовалось в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Haskova et al., 1978). Количество секреторного IgА (sIgА), лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа («Вектор-Бест», Новосибирск). Фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарный индекс (ФИ), метаболическая активность нейтрофилов (тест восстановления нитросинего тетразолия - NCT-тест) исследовали в соответствии с методиками, изложенными в справочнике «Медицинские лабораторные технологии и диагностика» под редакцией А.И.Карпищенко (1999).
Исследование параметров местного иммунитета (ЛФ, общего IgA, sIgA, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в эякуляте проводилось методом ИФА («Вектор-Бест», Новосибирск; «Цитокин», С-Пб) с регистрацией результатов на фотометре «Multiskan» (Labsystems, Финляндия). Лизоцим в эякуляте определяли по скорости лизиса М. lysodeiсticus (О.В. Бухарин с соавт., 1990).
Для микробиологического исследования делали секторный посев эякулята на элективные питательные среды с последующей идентификацией культур на основе тест-систем en-coccustest, STREPTOtest 16, STAPHYtest 16, ANAEROtest 23, ENTEROtest 24 (Lachema, Чехия), APIR20CAUX (Biomerieux, Франция). Определяли частоту выделения (%) и количественное содержание – показатель микробной обсемененности (ПМО, КОЕ/мл) отдельных видов микроорганизмов, их способность инактивировать факторы местного иммунитета. У гонококков исследовали наличие и выраженность АЛА (Бухарин О.В. и соавт., 1990), АКА (Брудастов Ю.А., 1992), антикарнозиновой (АКрА) (Чернова О.Л.,1999), антилактоферриновой (АЛфА), IgA- и sIgA-протеазной (Чайникова И.Н. и соавт.,2006) активности. У 261 штамма сопутствующих микроорганизмов были исследованы АЛА, АКА.
Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики из пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003, рассчитывая средние арифметические, доверительный интервал и стандартное отклонение (Лакин Г.Ф., 1990). Достоверность различий между средними арифметическими величинами при нормальном распределении оценивали по t-критерию Стьюдента. Корреляционные связи между показателями местного иммунитета и свойствами гонококков анализировали с использованием программы «корреляционный анализ» Microsoft Excel 1997, при этом достоверность выявленных связей определяли по достижению коэффициентами «r» пороговых величин, соответствующих размерам анализируемой выборки и заданной значимости достоверности (р<0,05)
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование показателей периферической крови выявило (табл. 1), что при локализованной гонорее происходило достоверное снижение относительного количества зрелых форм лейкоцитов и, напротив, увеличение числа моноцитов. Изменения фагоцитарной активности лейкоцитов выражались в достоверном снижении значений ФИ, ослаблении метаболической активности нейтрофилов (стимулированный зимозаном НСТ-тест).
Степень выраженности количественных изменений иммунологических показателей при гонорее с системными проявлениями была значительно выше по сравнению с локализованной формой гонореи: обнаружено существенное снижение количественных значений ФИ, функционального резерва лейкоцитов в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте, что согласуется с данными О.А. Сингур (2003), показавшей наличие дефектов фагоцитарно-клеточной защиты у больных с длительно текущей гонореей.
Таблица 1
Показатели периферической крови и фагоцитоза у больных
гонококковой инфекцией (М ± m)
| Показатель | Здоровые лица (n = 28) | Больные с локализованной гонококковой инфекцией (n = 26) | Больные с гонококковой инфекцией с системными проявлениями (n=25) |
| Лейкоциты 109 /л | 6,22 ± 0,19 | 6,05 ± 0,16 | 5,05 ± 0,19 * |
| Лимфоциты, % 109 /л | 35,3 ± 0,62 2,20 ± 0,07 | 47,4 ± 1,63* 2,52 ± 0,13 | 45,8 ± 1,22 * 2,87 ± 0,05 * |
| Палочкоядерные нейтрофилы, % | 1,98 ± 0,23 | 1,88 ± 0,31 | 2,33 ± 0,36 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, % | 56,9 ± 0,51 | 43,9 ± 1,68 * | 47,0 ± 1,48 * |
| Моноциты, % | 3,19 ± 0,28 | 5,13 ± 0,31* | 2,83 ± 0,36 |
| Эозинофилы, % | 2,57 ± 0,23 | 2,88 ± 0,20 | 2,17 ± 0,20 |
| ФП, % | 59,5 ± 1,17 | 51,5 ± 2,29* | 48,3 ± 1,33 * |
| ФИ, ед. | 3,67 ± 0,08 | 3,16 ± 0,09 * | 2,88 ± 0,03 * |
| НСТ спонтанный, % | 6,46 ± 0,31 | 15,4 ± 0,31 * | 7,0 ± 0,13 |
| НСТ стимулированный, % | 37,2 ± 4,53 | 25,2 ± 1,77 * | 11,7 ± 0,71 * |
| Функциональный резерв (НСТст - НСТспонт) ед | 28,2 ± 3,21 | 13,8 ± 0,81 * | 8,3 ± 0,47 * |
Примечание: здесь и в таблице 2, 3 *- р<0,05 для различий с показателями у здоровых; - р<0,05 для различий между показателями у больных с локализованной гонококковой инфекцией и гонококковой инфекцией с системными проявлениями
Изменения гуморального звена иммунитета при локализованной инфекции, по сравнению с показателями у здоровых лиц, характеризовались значительным увеличением уровня ЛФ и существенным снижением уровня Ig A и Ig G (табл. 2), что можно рассматривать как следствие супрессирующего влияния гонококков на иммунный ответ (Pantelic M. et al., 2005). Выявленное повышение ЛФ является ответной реакцией на воспалительный процесс, развивающийся на слизистой урогенитального тракта (Willcox M.D.P., 2008). У больных с распространенным процессом изменения показателей гуморального иммунитета имели направленность, подобную локализованным формам гонореи и выражались в достоверном снижении уровня Ig A, sIg A, Ig G и увеличение содержания Ig М, ЦИК и ЛФ.
Изменения клеточного состава периферической крови, при локализованной инфекции, по сравнению со здоровыми, характеризовались снижением
числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) за счет хелперно-индукторных (CD 4+) и цитотоксических (СD 8+) лимфоцитов (табл. 2). Нарушения клеточного звена иммунитета при системных проявлениях гонореи выражались в уменьшении количества иммунорегуляторных Т-лимфоцитов с хелперной функцией, цитотоксических (СD 8+) клеток. Обнаруженные при гонококковой инфекции изменения иммунного статуса можно рассматривать как вторичную иммунную недостаточность с преимущественным угнетением клеточно-опосредованного звена, что согласуется с данными Г.В. Порядина и соавт. (2008), D.H. Walker et al. (2000).
Исследование параметров местного иммунитета в эякуляте при разных формах инфекции показало (табл. 3), что по сравнению со здоровыми лицами, содержание ЛФ в эякуляте больных гонококковой инфекцией было
Таблица 2
Показатели клеточного, гуморального иммунитета и факторов естественной резистентности периферической крови больных гонореей (М±m)
| Показатель | Здоровые лица (n=28) | Больные с локализованной гонококковой инфекцией (n=26) | Больные с гонококковой инфекцией с системными проявлениями (n=25) |
| СD 3+, % 109/л | 62,6±0,74 1,40±0,05 | 41,6±1,38 * 1,07±0,06* | 44,7±0,92* 1,01±0,04 * |
| СD 4+, % 109/л | 42,1±0,71 0,92±0,04 | 30,3±1,63 * 0,34±0,03 * | 28,5±0,66 * 0,30±0,02 * |
| СD 8+, % 109/л | 24,2±0,43 0,54±0,02 | 18,5±0,81 * 0,21±0,01 * | 21,3±1,28 0,23±0,052 * |
| СD 19+, % 109/л | 14,2±0,47 0,31±0,01 | 13,3±0,77 0,33±0,03 | 14,8±0,66 0,34±0,031 |
| Ig A, г/л | 1,91±0,03 | 1,63±0,09 * | 0,90±0,03 * |
| sIg A, мкг/мл | 1,4±0,07 | 3,38±0,16 * | 2,88±0,16 * |
| Ig M, г/л | 1,44±0,04 | 1,54±0,09 | 1,87±0,01 * |
| Ig G, г/л | 12,8±0,42 | 8,31±0,44 * | 8,50±0,05 * |
| ЦИК, ед. | 68,0±1,16 | 75,5±5,51 | 81,3±2,45 * |
| Лактоферрин, нг/мл | 905±128 | 985±77 * | 2048±74 * |
достоверно повышенным, при этом концентрация ЛФ в исследуемом секрете больных гонореей с системными проявлениями существенно превышала значения данного показателя у пациентов с локализованной инфекцией. Содержание общего IgA, по сравнению со здоровыми лицами, было значительно повышенным только у больных с распространенным гонококковым процессом, при этом уровень IgA в эякуляте у этой группы был существенно выше, чем у пациентов с локализованной формой заболевания. Значимых различий по уровню sIgA у обследуемых разными формами гонореи не было выявлено.
Тем не менее, анализ частоты встречаемости больных с высокими (более 6мкг/мл) и низкими значениями (менее 1 мкг/мл) sIgA показал, что среди больных с системными проявлениями значительно возрастает процент лиц (более 40%) с низкой концентрацией sIgA в эякуляте по сравнению со здоровыми (13%) и больными локализованной гонореей (25%). Доля лиц, имеющих высокие концентрации sIgA в эякуляте, была выше у больных с локализованной гонореей (25%) по сравнению больными, имеющими системные проявления инфекции (16%). Таким образом, локализованная форма гонореи сопровождается значительным увеличением в эякуляте
Таблица 3
Показатели местного иммунитета в эякуляте больных гонореей
| Показатель | Обследуемые | ||
| Здоровые лица (n = 30) | Больные с локализованной гонококковой инфекцией (n = 40) | Больные с гонококковой инфекцией с системными проявлениями (n=30) | |
| Лизоцим, мкг/мл | 6,2 ± 0,39 | 10,1 ± 3,1* | 3,75 ± 0,98 * |
| Лактоферрин, нг/мл | 5563 ± 59 | 6264 ± 54* | 7084 ± 35* |
| IgA, мкг/мл | 0,182 ± 0,003 | 0,185 ± 0,004 | 0,247 ± 0,012* |
| sIgA, мкг/мл | 4,85 ± 0,88 | 6,54 ± 2,06 | 3,05 ± 0,51 |
| ИЛ-1, пг/мл | 14,3 ± 2,4 | 38,2 ± 6,8* | 96,7 ± 15,2* |
| ИЛ-6, пг/мл | 32,6 ± 9,2 | 38,3 ± 6,4 | 314 ± 30,1* |
| ИЛ-8, пг/мл | 2630 ± 120 | 3388 ± 250* | 4091 ± 361* |
| ИЛ-10, пг/мл | 128 ± 25,6 | 52,9 ± 11,2* | 59,3 ± 10,0* |
концентрации лизоцима, ЛФ и sIgA. Распространение инфекционного процесса на окружающие органы и ткани характеризуется снижением в эякуляте лизоцима, sIgA и нарастанием концентрации ЛФ и IgA. Хотя при малосимптомном течении гонореи отсутствуют ярко выраженные клинические признаки локальной воспалительной реакции, тем не менее, уровень ЛФ оказался достаточно информативным для оценки степени пораженности урогенитального тракта. Проведенные исследования не выявили интенсивной ответной реакции локального иммунитета на присутствие N. gonorrhoeae в различных отделах мочеполового тракта, оцениваемой по содержанию секреторного IgA, являющегося основным местно синтезируемым иммуноглобулином слизистых.
Результаты исследования цитокинов в эякуляте обследуемых мужчин свидетельствуют о значительных изменениях в уровне локальнопродуцируемых про- и противовоспалительных цитокинов (табл. 3). Увеличение локальной продукции ИЛ-6, а также ИЛ-8 свидетельствуют о выраженной воспалительной реакции в мочеполовой системе мужчин, развивающейся при гонококковой инфекции с системными проявлениями. Кроме того, известно, что усиленному высвобождению провоспалительных цитокинов способствуют IgA-протеазы нейссерий (Jose J., et al., 2000). Защитную функцию, сдерживающую развитие местной воспалительной реакции, играет ИЛ-10 (Калинина Н.М. с соавт., 2008). Выявленное снижение его концентрации при различных клинических формах гонореи, по сравнению со здоровыми, возможно, объясняется истощением рестриктирующего звена цитокинов и связано с негативным влиянием на клетки-продуценты ИЛ-10 и его рецепторы компонентов клеточной стенки N. gonorrhoeae, а также секретируемых гонококками факторов вирулентности. Следствием выявленной низкой локальной концентрации ИЛ-10, возможно, является выявленные в данной работе дефицит IgA и sIgA у больных гонореей с системными проявлениями, поскольку ИЛ-10 в комбинации с ТФР- индуцирует продукцию IgA (Defrance T., et al., 1992).
Таким образом, воспалительный процесс при локализованной гонорее сопровождается значительным увеличением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8 и снижением концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Вовлечение в инфекционный процесс окружающих органов и тканей (гонорея с системными проявлениями) характеризуется многократным ростом в эякуляте содержания ИЛ-6 и ИЛ-1 при отсутствии существенной динамики количественных значений ИЛ-10, по сравнению с локализованной формой гонореи.
Учитывая значимую роль антигенов УПБ, а также их свойств в формировании колонизационной резистентности урогенитального биотопа, проводилось изучение видового состава и оценка биологической роли факторов персистенции микрофлоры репродуктивной системы мужчин при различных формах гонококковой инфекции.
Результаты, полученные при изучении свойств гонококков, свидетельствуют о том, что большинство штаммов гонококков, выделенных от больных с малосимптомной гонореей, способны продуцировать IgA-протеазы и инактивировать ЛФ, лизоцим, комплемент и карнозин. Продуценты с более значительной выраженностью данных свойств (рис. 1) чаще выделялись со слизистой уретры больных с распространенным воспалительным процессом, что указывает на ассоциацию выраженности АЛфА, АКА, IgA- и sIgA-протеазной, АКрА с патогенностью бактерий и их способностью поражать
Рисунок 1 – выраженность (б) биологических свойств гонококков, выделенных от больных с различными формами гонореи
* – достоверные различия (р < 0,05), – достоверные различия (р < 0,001)
различные отделы урогенитального тракта, участвуя в формировании недостаточности локальной антимикробной защиты. Учитывая достоверные различия в уровне АЛфА и sIgA-протеазной активностей у штаммов гонококков, выделенных от больных гонореей с системными проявлениями, по сравнению с изолятами от больных с локализованной гонококковой инфекцией, данные свойства N. gonorrhoeae могут быть использованы как прогностические маркеры развития осложненных форм гонореи. Нами показано, что комплексное воздействие ферментов патогенности гонококков, выделяемых протеазоположительными штаммами, супрессирует продукцию IgA, особенно sIgA, который синтезируется только клетками иммунной системы, ассоциированной со слизистыми и является одним из важнейших факторов колонизационной резистентности. Об этом свидетельствует отсутствие увеличения концентрации sIgA в эякуляте больных вялотекущей гонореей с распространением процесса на различные отделы урогенитального тракта и увеличение доли лиц, имеющих низкие уровни sIgA в эякуляте. По-видимому, при этом создаются условия для возникновения вялотекущих распространенных форм гонококковой инфекции. Увеличение концентрации ЛФ у таких больных является, очевидно, свидетельством распространения воспалительного процесса с уретры на другие органы мочеполовой системы и, вероятно, способствуют селекции штаммов N.gonorrhoeaе с высоким уровнем АЛфА, которая рассматривается как один из факторов персистенции бактерий (Валышев А.В., Валышева И.В., 2006).
При изучении корреляционных связей (рис. 2 а) между показателями местного иммунитета выявлено, что при локализованной гонококковой инфекции, по сравнению со здоровыми, обнаруживается уменьшение значимости прямой связи между общим IgA и его секреторной формой (r= 0,79 у здоровых против r= 0,57 у больных локализованной гонореей; р < 0,05), что проявляется отсутствием роста в эякуляте в ответ на антигены N.gonorrhoeaе мономерной формы IgA при некотором росте его секреторной формы. Кроме того, установленное 2-кратное усиление прямой связи между sIgA и ИЛ-8 (r= 0,86; р < 0,05), а также появление значимой прямой связи между ИЛ-8 и мономерной формой IgA (r= 0,48; р < 0,05) может отражать
 – положительная корреляционная связь; |  – отрицательная корреляционная связь; |
|
Рисунок 2 – Корреляционные связи показателей местного иммунитета и биологических свойств при локализованной (а) и гонорее с системными проявлениями (б)
выявленное у этой группы достоверное увеличение в эякуляте уровня ИЛ-8, который, как известно (Micolova E.B., Russel M.W., 1995), усиливает экспрессию лейкоцитарного рецептора IgA на нейтрофилах с последующим увеличением продукции провоспалительных цитокинов (Forebak J.L., et al., 1997), что также было установлено у больных локализованной гонореей.
Выявленные некоторые отличия в характере и силе корреляционных связей между показателями локального иммунитета при распространенной форме гонореи отражают более глубокие нарушения в состоянии местной защиты урогенитального тракта в отношении грамотрицательных патогенных нейссерий (рис. 2 б). Об этом свидетельствует ослабление прямой связи ИЛ-8 и sIgA (r= 0,45; р < 0,05), что может свидетельствовать о распространении патогена по слизистой, неэффективности его элиминации, так как связывание Fc R1 (экспрессия его усиливается под влиянием ИЛ-8) с молекулой IgA активирует ряд эффекторных функций, включая фагоцитоз, презентацию антигена и антителозависимую цитотоксичность (Ravetch J.V., Bolland S., 2001). Усиление прямой связи между IgA и sIgA (r= 0,86; р < 0,05) при гонорее с системными проявлениями, по сравнению с локализованной формой инфекции, отражает более существенные изменения в уровне IgA в эякуляте данной группы больных, что проявляется в значимом уменьшении содержания в эякуляте мономерной и секреторной формы IgA.
Анализ корреляционных связей между показателями местного иммунитета и свойствами гонококков показал, что при локализованной гонорее выявляются высокие по уровню положительные связи АЛфА активности гонококков с уровнем ЛФ в эякуляте (r = 0,85, р < 0,001), и отрицательные, но менее значимые, – с ИЛ-8 (r = – 0,32, р < 0,02). Способность гонококков к инактивации IgA имела прямые корреляционные связи с уровнем данного иммуноглобулина в эякуляте (r = 0,59, р < 0,001). Вместе с тем способность гонококков к инактивации секреторного IgA находилась в высокой обратной корреляционной связи с уровнем sIgA в эякуляте (r = – 0,65, р < 0,001), IgA (r = – 0,32, р < 0,02) и концентрацией провоспалительного цитокина ИЛ-8 (r = – 0,43, р < 0,001).
У штаммов гонококков, выделенных от больных гонореей с системными проявлениями, АЛфА, также как и при локализованной гонорее, коррелировала с уровнем ЛФ в эякуляте (r = 0,89, р < 0,05). Вместе с тем выявлялась новая высокая по уровню положительная связь АЛфА со способностью гонококков к инактивации sIgA (r = 0,85, р < 0,05), ранее не выявляемая прямая корреляционная связь sIgA-протеазной активности гонококков с уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-6 (r = – 0,40, р < 0,05) и IgA-протеазной активности с уровнем IgA (r = – 0,72, р < 0,05). Что касается корреляционных связей между IgA и sIgA, а также IgA и IgA-протеазной активностями гонококков, то при гонорее с системными проявлениями, по сравнению с локализованной гонореей, происходит усиление значимости этих связей (соответственно r = – 0,86 и r = – 0,86 против r = – 0,57, r = – 0,59). Это отражает более частое выявление у больных с гонореей с системными проявлениями штаммов гонококков с сочетанной способностью инактивировать несколько эффекторов местного иммунитета.
Исследование состояния микробиоценоза урогенитального тракта мужчин показало, что микрофлора эякулята мужчин с гонококковой инфекцией имеет существенные количественные и качественные отличия по сравнению со здоровыми, выражающиеся в снижении уровня бактериоспермии и уменьшении видового разнообразия высеваемой микрофлоры, что, возможно, связано с максимальным проявлением вирулентного потенциала специфического возбудителя в начальной стадии инфекционного процесса.
Микрофлора эякулята больных гонококковой инфекцией с системными проявлениями характеризовалась видовым разнообразием, повышением уровня микробной обсемененности и степени высеваемости дрожжеподобных грибов, а также усилением их вирулентных и персистентных свойств. Одной из причин селекции высеваемых штаммов могла явиться нерациональная антибиотикотерапия. Следует отметить, что наличие в микробиоценозе микроорганизмов-ассоциантов, выступающих в роли синергистов, может усиливать успешность колонизации слизистой патогенными нейссериями и способствовать их персистенции. С этой точки зрения представляют интерес дрожжеподобные грибы, которые, как известно, повышают персистентные свойства энтеробактерий (Перунова Н.Б., 2003), деградируют белки – бактериоцины нормальной микрофлоры и иммуноглобулины слизистых (Реброва Р.Н., 1989), создавая предпосылки к развитию гонококковой инфекции.
У грибов рода Candida была изучена способность инактивировать эффекторы местного иммунитета - лизоцим и комплемент. Было выявлено, что присутствие грибов с высокими персистентными характеристиками способствует длительному протеканию инфекционного процесса и может быть показателем хронизации процесса. Используя программу многомерных вероятностно-статистических критериев «Факторный анализ», нами были выявлены факторы риска развития неблагоприятного течения гонококковой инфекции и определены их граничные значения. Если в ассоциации с гонококком высевались грибы рода Candida в титре не менее 102 КОЕ/мл, и при наличии одновременно АЛА не менее 1,3 мкг/мл ед. ОП и АКА не менее 1,5 . 106 анти-ЛЕК прогнозируют хроническое течение урогенитальной инфекции.
На основании данных, полученных при изучении местного иммунитета у больных с разными клиническими формами гонореи, разработан способ дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении, основанный на определении иммунологических показателей эякулята – sIgА и ЛФ. При уровне sIgА 2,51 мкг/мл и менее и одновременном уровне ЛФ 6965 нг/мл и более диагностируют гонококковую инфекцию с системными проявлениями, а при отсутствии указанного условия диагностируют локализованную гонорею. Апробация предложенного способа дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении проводилась на клинической выборке больных (n=61). Результаты апробации предложенного способа позволяют сделать вывод о его пригодности для диагностики малосимптомной гонореи с системными проявлениями
Таким образом, проведенная работа по изучению гонококковой инфекции показала перспективность использования комплексного подхода в решении прикладных задач инфекционной патологии, что позволило выделить два основных момента: во-первых, дана оценка роли системного и местного иммунитета в формировании различных по распространенности форм гонококковой инфекции. Развитие локальной недостаточности антибактериальной защиты (особенно выраженной при гонорее с системными проявлениями) происходит в условиях селекции штаммов патогена и его симбионтов с высоким персистентным потенциалом, что сопровождается формированием микроэкологических нарушений в урогенитальном биотопе и дальнейшей инактивацией естественных механизмов защиты макроорганизма, а также способствует сохранению возбудителя и распространению его по отделам урогенитальной системы; во-вторых, использование комплексного клининико-иммунологического подхода позволило выявить ряд значимых признаков, определяющих биологию возбудителя и его симбионтов, а также ведущие механизмы защиты организма, пригодные для прогнозирования длительности инфекции и дифференциальной диагностики различных форм заболевания.
ВЫВОДЫ:
- У больных с локализованной урогенитальной гонореей и гонореей с системными проявлениями, по сравнению со здоровыми, выявлены однонаправленные изменения ряда показателей клеточного (снижение количества CD3+ лимфоцитов за счет CD4+ и CD8+ клеток, фагоцитарного индекса, снижение функционального резерва нейтрофилов за счет ослабления метаболической активности, оцениваемой в НСТ тесте) и гуморального системного иммунитета (депрессия продукции IgA, IgG и возрастание уровня sIgA, лактоферрина).
- У больных гонореей с системными проявлениями по сравнению с больными локализованной гонококковой инфекцией выявлены более низкие уровни фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов (значения ФИ, спонтанного и стимулированного НСТ-теста), а также более выраженное снижение уровня IgA и увеличение содержания IgМ и лактоферрина в сыворотке крови.
- В эякуляте больных локализованной гонореей увеличен уровень лактоферрина при нормальной концентрации IgA и его секреторной формы; умеренно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (ИЛ- 1, ИЛ-8) при пониженном уровне ИЛ-10. В эякуляте пациентов с системными проявлениями инфекции увеличен уровень лактоферрина и IgA, снижена концентрация sIgA, многократно повышено содержание ИЛ-6, ИЛ1 при выраженном снижении уровня ИЛ-10.
- Штаммы гонококков, выделенные от больных с распространенной формой гонореи, по сравнению с изолятами от больных с локализованной гонореей, характеризовались более высокой частотой распространения и достоверно более выраженной способностью к инактивации лизоцима, карнозина, лактоферрина, IgA и его секреторной формы.
- Наличие в эякуляте наряду с Neisseriae gonorrhoeae грибов рода Candida, обладающих высокой антилизоцимной и антикомплементарной активностью чаще наблюдается при длительном течении гонококковой инфекции.
- В отличие от локализованной гонореи, гонококковая инфекция с системными проявлениями характеризуется низким уровнем в эякуляте sIgA и одновременно высокой концентрацией лактоферрина, что позволяет использовать эти показатели как дополнительные при дифференциальной диагностике этих форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Полученные нормативные значения уровней sIgA и ЛФ в эякуляте, целесообразно использовать в качестве критериев дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении. Низкий уровень sIgA (2,51 мкг/мл и менее) и одновременно высокая концентрация ЛФ (6965 нг/мл и более) в эякуляте больных с малосимтомной гонореей свидетельствуют в пользу гонококковой инфекции с системными проявлениями. Выявление у больных грибов рода Candida, обладающих выраженной способностью разрушать факторы местного иммунитета (АЛА не менее 1,3 мкг/мл . ед.ОП, и АКА не менее 1,5 . 106 анти-ЛЕК), при уровне обсемененности грибами Candida spp. 102 и более КОЕ/мл, позволяет прогнозировать длительное течение гонококковой инфекции. На основе этих данных предложен способ прогнозирования хронического течения урогенитальной гонореи, который рекомендуется использовать при ведении пациентов с различным течением гонококковой инфекции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Е.А. Михайлова, Л.Г. Воронина, Н.Б Перунова, Е.К. Кузнецова, Л.Н. Генелес, О.О. Михайлова. Патогенетическое значение микрофлоры эякулята в формировании хронической гонореи у мужчин // «Вестник ОГУ. – Оренбург. – 2005. – С. 55-57.
- Е.А. Михайлова, Н.М. Карпова, Е.К. Кузнецова, Л.В. Нестеренко, О.О Михайлова. К вопросу о микробиоценозе урогенитального тракта мужчин с неспецифическими и гонококковыми уретритами // Журнал «Вестник последипломного медицинского образования». – М. – 2006. – № 1. – С. 25-26.
- Н.Б. Перунова, Е.А. Михайлова, Л.Г. Воронина, Е.К. Кузнецова, О.О. Михайлова. Антилизоцимная активность микроорганизмов в ассоциации грибов с гонококками // Журн. Проблемы медицинской микологии. – Т. 8. – № 2. – 2006. – С. 76-77.
- Е.К. Кузнецова, Л.Г. Воронина, Е.А. Михайлова, В.П. Карянов, О.О. Михайлова, Л.В Нестеренко. Способ прогнозирования хронического течения урогенитальной гонококковой инфекции (информационно-методическое письмо) // Оренбург. – 2006 – 20 с.
- О.О. Михайлова, Л.Г. Воронина, И.Н. Чайникова, И.А. Ичкинеев. Состояние местного иммунитета и факторы персистенции Neisseria gonorrhoeae VI конференции иммунологов Урала: «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии». Материалы конференции. – Ижевск, 28-31 октября 2007. Журн. Иммунология Урала. – 2007. – № 1 (6). – С. 74-75.
- О.О. Михайлова, Л.Г. Воронина, Н.Б. Перунова, Е.К. Кузнецова, Е.А. Михайлова, А.И. Смолягин. Факторы защиты Neisseria gonorrhoeae от эффекторов иммунной системы человека // Российский аллергологический журнал. – 2007. – № 3. – Приложение 1: Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». – 27-29 июня 2007. – Москва. – С. 286.
- Л.Г. Воронина, Е.А. Михайлова, Е.К. Кузнецова, О.О. Михайлова, Ю.Ф. Шерман. Клинико-микробиологические особенности течения инфекции, обусловленной Neisseria gonorrhoeae // Вестник дерматологии и венерологии. – № 6. – 2008. – С. 94-98.
- О.О. Михайлова, Ю.Ф. Шерман Анализ способности гонококков деградировать иммуноглобулины класса А // Материалы III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции Москва, 20 марта 2008 г. Материалы Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения», Москва, 30 ноября 2007 г.: Вестник РГМУ Журнал Российского государственного медицинского университета. – 2008. – № 2 (61) – С. 244.
- Л.Г. Воронина, Е.А. Михайлова, Е.К. Кузнецова, Н.Б. Перунова, О.О. Михайлова. Патент на изобретение № 2332671 РФ от 27 мая 2008 г., МПК G01N 33/53, C12Q 1/06. Способ прогнозирования хронического течения урогенитальной гонококковой инфекции (РФ); опубл. 27.08.2008, Бюл. № 24. // Приоритет от 3 октября 2006, Заявка № 2006135067.
- О.О. Михайлова, И.Н. Чайникова, Л.Г. Воронина, Е.А. Михайлова. Состояние локальной антимикробной защиты слизистых оболочек половых путей у мужчин больных гонореей // Российский иммунологический журнал Russian Journal of Immunology. – Т. 2 (11). – № 2-3, Апрель – сентябрь. – 2008. – С. 255.
- Л.Г. Воронина, И.Н. Чайникова, О.О. Михайлова, А.И. Смолягин, Е.А. Михайлова. Состояние местного иммунитета при урогенитальной гонорее у мужчин // Актуальные вопросы дерматовенерологии. Материалы X научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области. – 28 ноября 2008. – Оренбург. – С. 32-34.
- И.Н. Чайникова, О.Л. Карташова, О.О. Михайлова, А.И. Смолягин. Значение факторов местного иммунитета для оценки течения инфекционного процесса // Сборник трудов Х Международного Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Российский аллергологический журнал. – 2009. – № 3. – выпуск 1, – С. 193.
- О.О. Михайлова, И.Н. Чайникова, Е.А. Михайлова, А.И. Смолягин. Характеристика биологических свойств Neisseria gonorrhoeae и параметров местного иммунитета при урогенитальной гонококковой инфекции // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2009. – №4. – С. 103-106.
- О.О. Штиль, И.Н. Чайникова, Е.А. Михайлова, Л.Г. Воронина, О.А. Темников, А.И. Смолягин. Оценка иммунного статуса у больных с различными формами гонококковой инфекции // Труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – практическому здравоохранению» 25-26 февраля 2010 г., Москва. : Российский аллергологический журнал. – 2010 – № 1. – вып. 1. – С. 220-221.
Список сокращений
| АКА – антикомплементарная активность АКрА – антикарнозиновая активность АЛА – антилизоцимная активность АЛфА – антилактоферриновая активность ИППП – инфекции, передаваемые преимущественно половым путем КОЕ – колониеобразующие единицы КОС – коагулазоотрицательные стафилококки КР – колонизационная резистентность КПС – коагулазоположительные стафилококки ЛФ – лактоферрин МКБ-10 – международная классификация болезней, 10-го пересмотра. ПМО – показатель микробной обсемененности УПБ – условно-патогенные бактерии |
