Гепатоцитарные и каналикулярные транспортные системы при холестатической форме алкогольной болезни печени и первичном билиарном циррозе

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА

Екатерина Леонидовна

ГЕПАТОЦИТАРНЫЕ И КАНАЛИКУЛЯРНЫЕ ТРАНСПОРТНЫЕ СИСТЕМЫ ПРИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ПЕРВИЧНОМ БИЛИАРНОМ ЦИРРОЗЕ

14.00.47 – гастроэнтерология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

академик РАМН доктор медицинских наук,

профессор ИВАШКИН

Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАХОВ

Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН

Игорь Геннадьевич

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.

Защита состоится «_____»____________ 2006г. в _____час.

на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

.

Автореферат разослан « »_______________2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Эрдес

Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Во всем мире заболевания печени занимают ведущее место среди болезней органов пищеварения по числу случаев нетрудоспособности, летальности и имеют тенденцию к прогрессирующему росту. Несмотря на фундаментальные открытия последних лет в области гепатологии, многие аспекты проблемы остаются неизученными (Ивашкин В.Т., 2005).

Значительные компенсаторные возможности печени служат одной из причин запоздалой диагностики хронических диффузных заболеваний печени. Нарушение функционального состояния печени и клинические проявления заболевания возникают, как правило, при развитии глубоких, часто необратимых изменений органа. В связи с тем, что желчеобразование и желчеотделение представляют собой одну из важнейших функций печени – изучение механизмов секреции желчи – один из важных объектов исследования в гепатологии (Лейшнер У., 2001).

В настоящее время отмечается значительный прогресс в понимании механизмов формирования желчи, функционирования гепатобилиарных транспортных систем и их регуляции на клеточном и молекулярном уровне при холестазе (Meier P.J et al, 2002; Kojima H. et al, 2003; Kullak-Ublick G.A. et al, 2004). Имеются определенные достижения и в разработке патогенетических методов лечения холестатических поражений печени (Boyer J.L., 2001; Paumgartner G. et al, 2004; Marschall H.U. et al, 2005).

Изучение гепатобилиарных транспортных систем позволит в дальнейшем управлять экспрессией гепатобилиарных транспортеров при холестатических заболеваниях печени с помощью специфических фармакологических препаратов (Zollner G. et al, 2003; Crocenzi F.A. et al, 2004; Trauner M. et al, 2005). Изучение многочисленных проблем, связанных с нарушением механизмов желчеобразования при развитии внутрипеченочного холестаза способствует решению практических задач, стоящих перед гепатологией.

В связи с этим особенно актуально изучение состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем при интра- и экстралобулярном холестазе (на примере алкогольного поражения печени и первичного билиарного цирроза соответственно), оценка клинической информативности состояния этих систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных с указанными заболеваниями печени.   

В ходе многочисленных исследований показана высокая эффективность урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у больных с синдромом холестаза, в частности, при первичном билиарном циррозе (ПБЦ) и алкогольной болезни печени (АБП) (Широкова Е.Н. и др., 2002; Roda E. et al, 2002; Ивашкин В.Т., 2005; Beuers U., 2006). Поэтому также актуально изучение состояния гепатоцитарного и каналикулярного транспорта желчных кислот при данных заболеваниях печени на фоне применения УДХК.

Цель работы: оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных с холестатической формой алкогольного поражения печени и первичным билиарным циррозом.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные варианты холестаза у пациентов с различными заболеваниями печени на основании архивных данных ПТК.
2. Оценить динамику клинико-лабораторных и морфологических показателей у пациентов с холестатической формой АБП и у больных ПБЦ на фоне 24-недельной терапии УДХК.
3. Определить концентрацию желчных кислот в сыворотке крови (энзиматическим колориметрическим методом) у изучаемых пациентов исходно и через 24 недели лечения УДХК.
4. Изучить состояние гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем печени на фоне лечения УДХК: исследовать в биоптатах печени изучаемых пациентов транспортные белки OATP2 и BSEP методом иммуноблоттинга.
5. Оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем и сопоставить ее с эффективностью лечения у больных с холестатической формой алкогольных поражений печени и первичным билиарным циррозом.

Научная новизна:

1. Впервые в России исследованы показатели гепатобилиарных транспортеров (ОАТР2 и BSEP) в ткани печени у пациентов с внутрипеченочным холестазом и их динамика на фоне терапии УДХК.
2. Впервые проведен анализ связи между сывороточным уровнем желчных кислот, содержанием белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени и основными клинико-морфологическими параметрами у больных с холестатическими заболеваниями печени.
3. В результате проведенной работы охарактеризованы основные лабораторные типы холестаза и выявлено их соотношение с этиологией холестаза и его клиническими проявлениями.

Практическая значимость.

1. Полное разрешение клинико-лабораторных и морфологических признаков холестаза, а также нормализация показателей ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП на фоне комбинированной терапии с включением в схему УДХК позволяют рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов.
2. Наибольшая эффективность УДХК на ранних стадиях ПБЦ (положительная динамика клинико-лабораторных маркеров холестаза, подтвержденная морфологически) диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК пациентам с ПБЦ.
3. Выявленная корреляция сывороточного уровня ЖК, содержания ОАТР2 и BSEP в ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их динамика на фоне лечения УДХК позволяют использовать эти показатели как для диагностики холестатических заболеваний печени, так и для оценки эффективности лечения пациентов.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационной работы доложены в виде тезисов на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов с холестатической формой АБП выявлены типы холестаза с преимущественным повышением сывороточного билирубина и с преимущественным повышением ГГТП в сыворотке крови. У пациентов с ПБЦ обнаружен как холестаз с преимущественным повышением ЩФ и ГГТП, так и холестаз с равновыраженным повышением сывороточного уровня ЩФ, ГГТП и ОБ.
2. Положительная динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей у пациентов с холестатической формой АБП и у больных на ранних стадиях ПБЦ подтверждает высокую эффективность УДХК и позволяет рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов.
3. Снижение уровня гепатобилиарного транспортера ОАТР2 в ткани печени на фоне практически неизмененных значений белка-переносчика BSEP у пациентов с холестатической формой АБП и у больных с ПБЦ, с одной стороны, служит адаптивным механизмом, предотвращающим аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени при холестазе за счет подавления базолатеральных транспортных систем и поддержания на исходном уровне каналикулярных экспортирующих помп, а с другой стороны, отражает повреждение базолатеральных переносчиков органических анионов в острую фазу алкогольного воздействия у пациентов с АБП.
4. Нормализация показателей ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП, повышение уровня BSEP в ткани печени у больных с ПБЦ на фоне терапии УДХК свидетельствуют о способности данного препарата стимулировать экспрессию базолатеральных транспортеров ЖК и каналикулярных экспортирующих насосов и о высокой эффективности препаратов УДХК при холестатических заболеваниях печени.
5. Выявленная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза с уровнем ЖК в сыворотке крови и с содержанием ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с содержанием ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ, а также динамика этих показателей на фоне лечения УДХК демонстрируют высокую клиническую информативность состояния гепатобилиарных транспортных систем и позволяют использовать их для оценки эффективности терапии при холестатических заболеваниях печени.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, выводы, практические рекомендации, список литературы из 68 источников (19 отечественных и 49 зарубежных). Работа иллюстрирована 48 рисунками, 16 таблицами, 15 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 20 больных с первичным билиарным циррозом печени и 20 пациентов с холестатической формой алкогольной болезни печени (из них у 8 больных выявлена холестатическая форма алкогольного гепатита, а у 12 – холестатическая форма алкогольного гепатита на фоне алкогольного цирроза печени), находившихся на обследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (заведующая – д.м.н. Маевская М.В.) в период 2002-2006 гг.

В группе больных холестатической формой АБП средний возраст составил 49,8±4,2 лет, в группе пациентов с ПБЦ – 51,6±3,4 лет.

В исследование включались женщины старше 18 лет с верифицированным диагнозом первичный билиарный цирроз или холестатическая форма алкогольной болезни печени.

Из исследования исключались пациенты с признаками вирусного, лекарственного или обменного поражения печени и больные, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания различной природы.

После верификации диагноза пациентам основной группы назначались препараты УДХК (Урсосан) в дозе 13-15 мг/кг в сутки в течение 24 недель. Кроме этого, при необходимости проводилась дезинтокискационная, заместительная и диуретическая терапия.

Группу сравнения составили 15 пациенток с ПБЦ и 15 пациенток холестатической формой алкогольной болезни печени, не получавших УДХК (динамика клинико-лабораторных показателей на протяжении 24-недельного ретроспективного наблюдения оценивалась на основании архивных данных).

В контрольную группу были включены 15 пациенток с неалкогольным стеатогепатитом, у которых исследовали сывороточный уровень желчных кислот и содержание белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени.

Пациенты основной группы обследовались по единому плану до начала лечения и через 24 недели терапии:

1. физикальное исследование (расспрос и осмотр с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации);
2. лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, исследование уровня иммуноглобулинов, определение аутоиммунных маркеров, коагулограмма);
3. инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия);
4. пункционная биопсия печени (при отсутствии противопоказаний и получении информированного согласия больного);
5. исследование содержания общего пула желчных кислот в сыворотке крови.
6. исследование уровня белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени

Диагноз первичного билиарного цирроза и холестатической формы алкогольной болезни печени устанавливался на основании комплексного анализа данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторного, инструментального и гистологического исследований.

Чрескожная биопсия печени по Menghini проводилась к.м.н. Ч.С. Павловым. Морфологические исследования биоптатов печени осуществлялись в Централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. Сеченова д.м.н., профессором В.Б. Золотаревским. Стадия ПБЦ оценивалась по системе J.Ludwig.

Концентрацию желчных кислот в сыворотке крови у больных основных и контрольной групп определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием коммерческих тест-наборов «Bile Acids» фирмы RANDOX Laboratories Ltd. (Великобритания) и автоматического биохимического анализатора «AU 640» фирмы «Olympus Corporation» (Япония). Исследование осуществлялось в коммерческой лаборатории «XXI век», постановка всех реакций осуществлялась в соответствии с инструкциями фирм-производителей.

Исследование белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени методом иммуноблоттинга проводилось в НИИ физико-химической медицины под руководством профессора Говоруна В.М., а также при участии сотрудников Лаборатории биомедицинских исследований Института биохимии им. А. М. Баха РАН (зав. лабораторией профессор Шишкин С.С.). Цифровую обработку результатов проводили с использованием программы ImageQuant 5.1

Статистическая обработка данных проводилась с применением статистической программы «Statistica 6» для персонального компьютера. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: описательная статистика; сравнение средних величин с расчетом t -критерия Стъюдента и оценкой его значимости p; сравнение средних величин с вычислением U-критерия Манна-Уитни и оценкой его значимости; сравнение соответствующих показателей в разные сроки лечения с помощью ранговой статистики Уилкоксона (pW); корреляционный анализ по Спирмену для выявления связей между различными показателями. За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Для определения клинико-лабораторных вариантов холестаза у больных с различными заболеваниями печени по данным архива ПТК проводился ретроспективный статистический анализ историй болезни пациентов. Было выявлено 174 пациента с холестатическими заболеваниями печени различной этиологии (рис. 1).

Рис. 1. Основные нозологические формы заболеваний печени, сопровождающиеся холестазом.

В ходе данного исследования нами были выделены следующие типы холестаза:

1. с преимущественным повышением уровня ОБ

2. с преимущественным повышением уровня ЩФ и ГГТП
3. с преимущественным повышением уровня ГГТП
4. с равновыраженным повышением уровня ЩФ, ГГТП и ОБ

Также была установлена взаимосвязь между типом холестаза и нозологическими формами заболеваний печени (рис.2.), выявлено соотношение лабораторных типов холестаза с его клиническими проявлениями у пациентов, находившихся в ПТК в период 2000 -2005гг.

Рис. 2. Взаимосвязь типов холестаза с нозологическими формами заболеваний печени.

У пациентов основной группы с холестатической формой алкогольного гепатита (АГ) выявлены 1 и 3 тип холестаза, которые манифестировали желтухой и кожным зудом. У больных с холестатической формой АГ на фоне алкогольного цирроза печени (АЦП) также наблюдались 1 и 3 типы холестаза, сопровождаемые желтухой. У пациентов основной группы на ранних стадиях ПБЦ обнаружен 2 тип холестаза с кожным зудом и без желтухи, а у больных с ПБЦ III ст. преобладали 2 и 4 типы холестаза с кожным зудом и желтухой.

Выявленное разнообразие типов холестаза, очевидно, отражает неоднородность патогенетических звеньев указанных заболеваний. Кроме того, выделение различных типов холестаза имеет определенное практическое значение в своевременной диагностике холестатических заболеваний печени, а также в выборе адекватного лечения в каждом конкретном клиническом случае. Обнаружение определенного типа холестаза можно использовать в дифференциальной диагностике холестатических заболеваний печени.

В клинической картине у больных основной группы с холестатической формой АБП преобладали общая слабость, утомляемость, желтуха, боли в правом подреберье, субфебрильная лихорадка, кожный зуд. При осмотре больных данной группы обращали на себя внимание гепатоспленомегалия, стигмы алкогольного поражения печени. Кроме того, у этих пациентов в анализах крови отмечались выраженный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, гиперхромная анемия, тромбоцитопения, выраженное повышение уровня трансаминаз, маркеров холестаза. У больных с холестатической формой АГ на фоне АЦП также отмечалась тенденция к гипоальбуминемии (таблица 1). При гистологическом исследовании биоптатов печени в группе пациентов с холестатической формой АБП у 40% пациентов выявлены признаки острого алкогольного гепатита, выраженный холестаз; у 60% больных – острый алкогольный гепатит с холестазом на фоне алкогольного цирроза печени.

Таблица 1.

Исходные биохимические показатели у пациентов

с холестатической формой АБП и с первичным билиарным циррозом.

Группы больных (n=40)	ГГТП (МЕ) М±m	ЩФ (МЕ) М±m	ОБ (мг%) М±m	АЛТ (МЕ) М±m	АСТ (МЕ) М±m	Альбу- мин (г/л) М±m
хол.форма АГ(n=8)	203,7±33,6	199,2±42,5	8,7±3,6	184,3± 72,5	315,7± 119,8	41,5±3,2
хол.форма АГ на фоне АБП(n=12)	183,0±29,5	207,1±48,3	9,2±2,5	210,0± 64,8	331,2± 112,7	29,6±4,9
ПБЦ I-IIст (n=11)	306,9±136,3	274,6±95,3	2,5±1,9	54,3± 22,6	56,7± 18,1	34,8±6,6
ПБЦ IIIст. (n=9)	312,7±118,0	431,4±129,3	2,9±1,3	52,3± 18,6	58,4± 6,9	29,4±9,9

У пациентов основной группы с первичным билиарным циррозом также отмечались жалобы на общую слабость, кожный зуд. При физикальном обследовании у них выявлялись ксантелазмы, гиперпигментация кожи, гепатоспленомегалия, желтушность кожи и склер (только у пациентов с ПБЦ III ст.) По данным лабораторной диагностики у пациентов с ПБЦ наблюдалось умеренное повышение СОЭ и тромбоцитопения, существенное повышение сывороточного содержания маркеров холестаза, тогда как уровень трансаминаз оставался в пределах нормы. Гипоальбуминемия выявлялась только у больных на поздних стадиях ПБЦ (таблица 1). По данным гистологического исследования в группе пациентов с ПБЦ у 25% больных выявлен ПБЦ I стадии, у 30% больных гистологическая картина соответствовала ПБЦ II стадии и у 45% пациентов обнаружены признаки ПБЦ III стадии.

Через 24 недели терапии УДХК у пациентов основной группы отмечена положительная динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей. Только у 10% пациентов в первые недели приема УДХК появились жалобы на учащенный жидкий стул, в связи с чем, доза препарата была уменьшена, но лечение было продолжено.

У всех пациентов основной группы с холестатической формой АГ на фоне лечения отмечалось улучшение общего самочувствия, желтуха, кожный зуд, лихорадка полностью разрешились, периодические боли в правом подреберье и гепатомегалия наблюдались лишь у 5% пациентов данной группы (рис.3.).

Рис.3. Динамика клинических проявлений у пациентов с холестатической формой АГ на фоне терапии УДХК.

При исследовании лабораторных показателей на фоне терапии у пациентов данной группы признаков лейкоцитоза, анемии не наблюдалось, отмечалась нормализация сывороточного уровня трансаминаз, маркеров холестаза, СОЭ (таблица 2). По данным повторного гистологического исследования ткани печени у этих пациентов было выявлено уменьшение признаков воспалительной инфильтрации, дистрофии и пролиферации желчного эпителия, снижение активности алкогольного гепатита.

Таблица 2.

Биохимические показатели у пациентов с холестатической формой АБП и с первичным билиарным циррозом через 24 недели лечения УДХК.

Группы больных (n=40)	ГГТП (МЕ) М±m	ЩФ (МЕ) М±m	ОБ (мг%) М±m	АЛТ (МЕ) М±m	АСТ (МЕ) М±m	Альбу- мин (г/л) М±m
хол. форма АГ(n=8)	58,8±14,2	74,0±12,4	0,8±0,6	33,6± 18,6	41,9± 17,3	41,3±3,2
хол. форма АГ на фоне АБП (n=12)	66,2±38,6	81,1±49,0	2,1±1,5	35,2± 16,4	58,2± 12,4	30,2±4,9
ПБЦ I-IIст (n=11)	80,4±43,2	106,2±64,6	1,5±1,0	40,9± 20,4	50,7± 26,7	37,0±3,6
ПБЦ IIIст. (n=9)	257,7± 103,6	357,4± 115,2	2,7±1,8	38,2± 17,6	53,2± 21,3	33,1±10,3

В группе пациентов с АГ на фоне АЦП после терапии УДХК лихорадка разрешилась у всех больных, 80% пациентов отмечали значительное улучшение общего самочувствия и разрешение желтухи, у 20% больных сохранялись признаки астении и желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье беспокоили 10% пациентов (рис.4).

Рис.4. Динамика клинических проявлений у пациентов с холестатической формой АГ на фоне АЦП через 24 недели терапии УДХК.

Кроме того, у пациентов данной группы в динамике отмечалась нормализация сывороточного уровня лейкоцитов, СОЭ, маркеров холестаза (таблица 2). По данным биопсии печени у всех больных с АГ на фоне АЦП через 24 недели терапии УДХК выявлялся алкогольный цирроз печени без признаков холестаза.

С другой стороны, необходимо отметить, что у 10% пациентов данной группы отмечалось прогрессирование цирроза печени. Так, если исходно у больных с АГ на фоне АЦП алкогольный цирроз печени класса А по Чайлд-Пью выявлялся в 35% случаев, а цирроз класса В - в 65%, то после лечения у 25% пациентов этой группы диагностирован алкогольный цирроз класс А по Чайлд-Пью, у 70% больных – алкогольный цирроз класс В по Чайлд-Пью и у 5% - алкогольный цирроз класс С по Чайлд-Пью.

Таким образом, у всех больных основной группы с холестатической формой АБП на фоне 24-недельной терапии УДХК наблюдалось полное разрешение холестатической формы алкогольного гепатита, что подтверждают вышеприведенные клинико-лабораторные и морфологические данные.

У пациентов группы сравнения с холестатической формой АБП через 24 недели ретроспективного наблюдения без назначения УДХК на фоне проведения дезинтоксикационной и диуретической терапии отмечалось уменьшение астенических симптомов, исчез кожный зуд, уменьшилась интенсивность желтухи, снизился сывороточный уровень трансаминаз, маркеров холестаза, однако полностью данные симптомы купированы не были. Кроме того, у больных группы сравнения появилась тенденция к гипоальбуминемии и у 30% больных сформировался алкогольный цирроз печени, у 40% пациентов отмечалось прогрессирование цирроза печени.

В группе больных ПБЦ через 24 недели терапии УДХК у 65% пациентов отмечалось значительное уменьшение выраженности астенического синдрома, кожного зуда, у 35% пациентов существенного улучшения общего самочувствия не произошло, кожный зуд сохранялся. У 20% пациентов сохранялась иктеричность кожи и склер (у пациентов с ПБЦ III ст.) (рис.5.).

Рис.5 Динамика клинических проявлений у пациентов ПБЦ на фоне 24-недельной терапии УДХК.

У пациентов с ПБЦ I-II ст. в динамике отмечалось достоверное снижение уровня маркеров холестаза, отмечалась тенденция к снижению сывороточного уровня общего билирубина и к повышению уровня альбумина в сыворотке крови. Однако у пациентов на III стадии ПБЦ не было выявлено достоверных различий между показателями ГГТП, ЩФ, ОБ и альбумина до и после терапии УДХК (таблица 2).

При повторной биопсии печени выявлено увеличение доли пациентов с ПБЦ II ст. и уменьшение доли больных с ПБЦ I и III ст. (у 2 пациентов с исходным ПБЦ I ст. в динамике был выявлен ПБЦ II ст., у 1 пациента с исходным ПБЦ II в динамике обнаружен ПБЦ III ст.). Кроме того, уменьшение доли пациентов с ПБЦ III ст. связано с исключением из исследования 2-х больных ПБЦ III ст. через 1 и 4 месяца от начала исследования.

Таким образом, в основной группе пациентов на ранних стадиях ПБЦ на фоне лечения УДХК в течение 24 недель отмечалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей, но полностью остановить дальнейшее прогрессирование заболевания не удалось. У большинства пациентов с ПБЦ III ст. в динамике сохранялись слабость, кожный зуд, желтушность кожи и склер, повышение уровня маркеров холестаза в сыворотке крови, гипоальбуминемия, однако перехода ПБЦ III ст. в ПБЦ IV ст. выявлено не было.

У пациентов группы сравнения с ПБЦ через 24 недели динамического ретроспективного наблюдения без назначения препаратов УДХК не было отмечено положительной динамики клинико-лабораторных показателей, более того, состояние большинства пациентов ухудшилось (появился кожный зуд, желтуха, нарастали уровни маркеров холестаза, гипоальбуминемия).

Таким образом, данные, полученные при сопоставлении 24-недельной динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов основной группы и группы сравнения, свидетельствуют о высокой эффективности УДХК у пациентов с холестатической формой АБП. Кроме того, выявлено, что данный препарат достаточно эффективен на ранних стадиях ПБЦ, в то время как на поздних стадиях ПБЦ он оказывает небольшое влияние на течение и прогрессирование заболевания, что согласуется с результатами других научных работ (Konstantinos N. L., Gores G. J., 2001).

В ходе данного исследования нами установлено, что исходное содержание ЖК в сыворотке крови у пациентов с холестатической формой АБП и с ПБЦ было повышено по сравнению с показателями контрольной группы. Сывороточный уровень ЖК был исходно выше у пациентов с холестатической формой АГ на фоне АЦП, чем у больных с холестатической формой АГ, а у пациентов с ПБЦ III ст. исходное содержание ЖК в сыворотке крови было выше, чем у больных на ранних стадиях ПБЦ (таблица 3).

На фоне 24-недельной терапии УДХК у пациентов с холестатической формой АБП мы наблюдали нормализацию уровня ЖК в сыворотке крови, тогда как в группе больных ПБЦ снижение сывороточного содержания ЖК в динамике отмечалось только у пациентов на ранних стадиях заболевания. У больных с ПБЦ III ст. показатели ЖК на фоне терапии достоверно не отличались от исходных значений ЖК в этой группе (таблица 3.).

Таблица 3.

Динамика сывороточного уровня ЖК на фоне 24-недельной терапии УДХК у пациентов основных групп.

Группы больных	ЖК исходно M±m	ЖК на фоне лечения M±m	рw
Группа контроля (n=15)	3,48 ±1,08	-------------	-------
Пациенты с холестатической формой АБП (n=20) -пациенты с холестатической формой АГ (n=8) -пациенты с холестатической формой АГ на фоне АЦП (n=12)	41,8±24,1 31,2±14,32 57,66±27,91	4,03±1,23 3,96±1,24 4,07±1,27	<0,05 0,01 0,02
Пациенты с ПБЦ (n=20) -пациенты с ПБЦ I-II ст. (n=11) -пациенты с ПБЦ IIIст. (n=9)	53,9±34,8 36,18±14,84 75,55±40,53	26,58±34.27 15,14±20,62 56,88±45,81	0,001 0,007 0,06

Исходные показатели гепатобилиарного транспортера ОАТР2 в ткани печени были ниже в группе больных с холестатической формой АБП по сравнению с контрольной группой и по сравнению с группой больных ПБЦ. При этом у пациентов на ранних стадиях ПБЦ не было выявлено достоверных отличий по сравнению с контрольной группой, а в группе больных с ПБЦ III ст. исходный уровень ОАТР2 был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Исходные значения показателей транспортного белка BSEP в ткани печени в обеих исследуемых группах больных достоверно не отличались между собой и от показателей контрольной группы (таблица 4).

Таблица 4.

Исходный уровень ОАТР2 и BSEP в ткани печени исследуемых пациентов.

Группы больных	OATP2 (исходно) M±m	BSEP (исходно) M±m
Группа контроля (n=15)	2158,2±235,7	1498,1±266,0
Пациенты с холестатической формой АБП (n=20) - с холестатической формой АГ (n=8) -с холестатической формой АГ на фоне АЦП (n=12)	1161,2±159,4 1089,2±101,6 1209,2±176,2	1353,7±300,8 1362,3±304,3 1347,9±312,0
Пациенты с ПБЦ (n=20) -пациенты с ПБЦ I-II ст. (n=11) -пациенты с ПБЦ IIIст. (n=9)	1784,4±504,9 2196,2±153,6 1281,2±241,0	1491,2±186,8 1465,7±233,5 1522,2±113,0

На фоне 24 недельной терапии УДХК отмечалось достоверное повышение уровня ОАТР2 в ткани печени до показателей контрольной группы у пациентов с холестатической формой АБП, тогда как повышение уровня ОАТР2 в группе больных с ПБЦ на фоне лечения было недостоверно. В то же время, уровень BSEP в ткани печени в группе больных с холестатической формой АБП и ПБЦ I-II ст. оставался неизмененным на фоне лечения, а у пациентов с ПБЦ III ст. показатели BSEP на фоне терапии УДХК значительно повысились по сравнению с исходным уровнем (таблица 5).

Таблица 5.

Динамика уровня ОАТР2 в ткани печени больных

с холестатической формой АБП и с ПБЦ на фоне терапии УДХК.

Группы больных	OATP2 исходно M±m	ОАТР2 на фоне лечения M±m	рw
Группа контроля (n=15)	2158,2±235,7	----------------	-------
Пациенты с холестатической формой АБП (n=20) - с холестатической формой АГ - с холестатической формой АГ На фоне АЦП	1161,2±159,4 1089,2±101,6 1209,2±176,2	2142,2±243,5 2104,8±235,2 2167,0±256,0	0,008 0,01 0,002
Пациенты с ПБЦ (n=20) -пациенты с ПБЦ I-II ст. -пациенты с ПБЦ III ст.	1784,4±504,9 2196,1±153,6 1281,2±241,0	1946,4±354,4 2117,3±230,9 1324,4±771,8	0,3 0,09 0,5

При статистической обработке полученных данных нами была обнаружена обратная корреляция между уровнем ЖК, ГГТП, ОБ и ЩФ в сыворотке крови и ОАТР2 в ткани печени у больных холестатической формой АБП. Уровень ЩФ и ЖК в сыворотке крови и содержание ОАТР2 и BSEP в ткани печени у больных ПБЦ также находились в обратной зависимости (рис.6, 7).

Рис. 6. Обратная корреляция между уровнем ЖК в сыворотке крови и активностью ОАТР2 в ткани печени у больных холестатической формой АБП и ПБЦ.

Рис. 7. Умеренная обратная корреляция между уровнем ЖК в сыворотке крови и показателями BSEP в ткани печени у больных ПБЦ.

Кроме того, нами была выявлена прямая зависимость между уровнем ЖК и ОБ в сыворотке крови у пациентов изучаемых групп, а также обратная связь между сывороточным уровнем ЖК и содержанием традиционных маркеров холестаза (ГГТП, ЩФ) в сыворотке крови у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ (рис.8, 9).

Рис. 8. Прямая зависимость между уровнем ЖК и ОБ в сыворотке крови у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ.

Рис. 9. Обратная корреляция между сывороточным уровнем ЖК и ЩФ у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ.

Установлено, что у желтушных пациентов обеих изучаемых групп уровень ЖК в сыворотке крови был достоверно выше, а содержание ОАТР2 в ткани печени - достоверно ниже, чем у пациентов без желтухи, тогда как достоверных различий в этих показателях у пациентов с кожным зудом и без кожного зуда не наблюдалось.

Полученные нами сведения о повышении сывороточного уровня ЖК и снижении показателей ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП на фоне практически неизмененных значений BSEP в этой группе больных согласуются с данными других исследователей (Vos T.A., Ros J.E. et al, 1999). Эти результаты, а также наблюдаемая у пациентов с холестатической формой АБП обратная корреляция уровня ЖК, ОБ в сыворотке крови с содержанием ОАТР2 в ткани печени и более высокий уровень ЖК в сыворотке крови и ОАТР2 в ткани печени у желтушных пациентов отражают повреждение всех базолатеральных и апикальных переносчиков органических анионов (в том числе и ОАТР2) в острую фазу алкогольного воздействия, что клинически манифестирует желтухой.

Снижение активности этих транспортных систем в значительной мере обусловлено угнетением транскрипции соответствующих м-РНК, что особенно это характерно для OATP2 и в меньшей степени - для BSEP. Поддержание на исходном уровне BSEP может представлять собой защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени при холестазе.

Выявленная нами обратная корреляция между сывороточным уровнем традиционных маркеров холестаза (ЩФ и ГГТП) и содержанием ЖК в сыворотке крови и ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, очевидно, связана с повреждением в острую фазу алкогольного воздействия вместе с ОАТР2 и апикального переносчика фосфолипидов, что проявляется значительным ростом ГГТП в крови.

Повышение сывороточного уровня ГГТП, с одной стороны, связано с более интенсивным синтезом данного фермента, а с другой стороны отражает его ускоренное высвобождение в кровь, обусловленное повреждением мембраны гепатоцита. Повышение уровня ЩФ у больных изучаемых групп также отражает ускоренный синтез данного фермента гепатоцитами в ответ на холестаз и под влиянием повышенных концентраций ЖК.

Кроме того, обнаруженная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ) с уровнем ЖК в сыворотке крови и с содержанием ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, а также выявленная нами обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с содержанием ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ свидетельствует о высокой клинической информативности состояния гепатобилиарных транспортных систем при холестатических заболеваний печени.

Нормализация уровня ЖК в сыворотке крови и содержания ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП на фоне 24-недельной терапии УДХК, связана со способностью данного препарата стимулировать исходно сниженную при холестазе экспрессию транспортеров базолатерального экспорта ЖК и свидетельствует о его высокой эффективности при холестатической форме АБП.

По нашим данным у пациентов с ПБЦ отмечалось повышение уровня ЖК и ОБ в сыворотке крови, при этом у желтушных больных наблюдался более высокий уровень ЖК, чем у пациентов без желтухи. Очевидно, это связано с химическим повреждением гепатоцитов при ПБЦ в тех областях печени, где дренирование желчи нарушено вследствие повреждения мелких желчных протоков, с последующей задержкой желчных кислот, билирубина и других веществ, которые в норме секретируются или экскретируются в желчь. С другой стороны, повышенная концентрация ЖК вызывает дальнейшее повреждение гепатоцитов. Более высокий уровень ЖК и ОБ у пациентов с ПБЦ III ст., возможно, связан с уменьшением количества молекул BSEP на каналикулярной мембране на поздних стадиях ПБЦ.

Полученные нами сведения об относительной сохранности базолатеральных и каналикулярных белков-переносчиков на ранних стадиях ПБЦ, а также о снижение уровня ОАТР2 в ткани печени на фоне неизменных показателей BSEP при ПБЦ III ст. согласуются с данными других исследователей (Kojima H. et al, 2003; Zollner G., Fickert P. et al, 2003).. Кроме того, эти результаты подтверждают гипотезу о том, что при холестатических заболеваниях печени уменьшение направленного синусоидального транспорта, осуществляемого ОАТР2, защищает гепатоцит от дальнейшей внутриклеточной аккумуляции желчных кислот, тогда как относительная сохранность функции каналикулярного переносчика - BSEP - служит для поддержания секреции желчных кислот (Trauner M., Wagner M., 2005). Подавление базолатеральных транспортных систем и поддержание на исходном уровне каналикулярных экспортирующих насосов, очевидно, представляет собой защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов жёлчи в печени.

Стимуляция каналикулярных экспортирующих насосов при холестазе также представляет собой защитный механизм, ограничивающий накопление токсических компонентов желчи в гепатоците. Наблюдаемое нами повышение уровня BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ III ст. на фоне лечения УДХК отражает способность данного препарата стимулировать экспрессию BSEP и демонстрирует высокую эффективность УДХК при ПБЦ. Кроме того, на ранних этапах ПБЦ, когда экскреторная функция клеток печени еще не нарушена, положительный эффект УДХК в большей степени связан с защитой холангиоцитов от токсического действия желчных кислот, а на поздних стадиях ПБЦ стимуляция билиарной секреции играет большую роль в предотвращении задержки в гепатоцитах гидрофобных желчных кислот. В то же время, более низкая эффективность УДХК на поздних стадиях ПБЦ, возможно, связана с уменьшением количества молекул BSEP на каналикулярной мембране.

В результате проведенной работы нами выделены основные лабораторные типы холестаза, выявлено их соотношение с этиологией холестаза и с его клиническими проявлениями, охарактеризованы уровень ЖК в сыворотке крови и содержание ОАТР2 и BSEP в ткани печени у больных с холестатической формой АБП и с ПБЦ, выявлена достоверная связь этих показателей с основными клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками холестатических заболеваний печени, отмечена их достоверная положительная динамика на фоне лечения и высокая клиническая информативность при холестатических заболеваниях печени.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с холестатической формой АБП преобладали следующие типы холестаза: с преимущественным повышением сывороточного билирубина и с преимущественным повышением ГГТП в сыворотке крови, которые манифестировали желтухой и кожным зудом. У пациентов с ПБЦ наблюдались как холестаз с преимущественным повышением ЩФ и ГГТП, так и холестаз с равновыраженным повышением сывороточного уровня ЩФ, ГГТП и ОБ, клинически сопровождаемые кожным зудом и желтухой (только у больных на поздних стадиях ПБЦ).

2. Положительная динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей у пациентов с холестатической формой АБП и у больных на ранних стадиях ПБЦ свидетельствует о высокой эффективности препаратов УДХК при данных заболеваниях печени.

3. Снижение уровня гепатобилиарного транспортера ОАТР2 в ткани печени на фоне практически неизмененных значений белка-переносчика BSEP у пациентов с холестатической формой АБП и у больных с ПБЦ, с одной стороны, отражает защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени при холестазе за счет подавления базолатеральных транспортных систем и поддержания на исходном уровне каналикулярных экспортирующих помп, а с другой стороны, указывает на повреждение базолатеральных переносчиков органических анионов в острую фазу алкогольного воздействия у пациентов с АБП.

4. Нормализация показателей ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП, а также повышение уровня BSEP в ткани печени у больных с ПБЦ на фоне терапии УДХК демонстрируют способность данного препарата стимулировать экспрессию базолатеральных транспортеров ЖК и каналикулярных экспортирующих насосов, ограничивая тем самым накопление токсических компонентов желчи в гепатоците при холестазе, и свидетельствуют о высокой эффективности данного препарата при холестатических заболеваниях печени.

5. Выявленная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ) с уровнем ЖК в сыворотке крови и с содержанием ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, обнаруженная обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с содержанием ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ, а также динамика этих показателей на фоне лечения УДХК свидетельствуют о высокой клинической информативности состояния гепатобилиарных транспортных систем и позволяют использовать их для оценки эффективности терапии при холестатических заболеваниях печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полное разрешение клинико-лабораторных и морфологических признаков холестаза, нормализация показателей ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП на фоне терапии УДХК позволяют рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов.

2. Наибольшая эффективность УДХК на ранних стадиях ПБЦ диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК пациентам с ПБЦ.

3. Выявленная корреляция сывороточного уровня ЖК, содержания ОАТР2 и BSEP в ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их динамика на фоне лечения УДХК позволяют использовать эти показатели для диагностики холестатических заболеваний печени и оценки эффективности лечения пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Е.Л., Широкова Е.Н., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Динамика маркеров холестаза у больных холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП) и первичным билиарным циррозом (ПБЦ) на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2006, №5, приложение 28, стр. 81.
2. Кузнецова Е.Л., Широкова Е.Н., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Динамика уровня сывороточных желчных кислот (ЖК) у больных холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП) и первичным билиарным циррозом (ПБЦ) на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2006, №5, приложение 28, стр.81.
3. Кузнецова Е.Л., Широкова Е.Н., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Клинико-лабораторные варианты холестаза у пациентов отделения гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко за период с 2000 по 2005гг. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2006, №5, приложение 28, стр.81.
4. Кузнецова Е.Л., Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. Новые данные о молекулярных механизмах гепатобилиарного транспорта. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2006, №6, стр.8-11.

Список принятых сокращений

АБП алкогольная болезнь печени

АГ алкогольный гепатит

АЦП алкогольный цирроз печени

ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза

ЖК желчные кислоты

ОБ общий билирубин

ПБЦ первичный билиарный цирроз

УДХК урсодезоксихолевая кислота

ЩФ щелочная фосфатаза

BSEP экспортирующая помпа желчных кислот

M среднее арифметическое

m стандартная ошибка

OATPs транспортные протеины органических анионов

p коэффициент достоверности различий