Дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска
На правах рукописи
БАЛАЯН
Тамара Генриховна
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ИММУНОСУПРЕССИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ КЕРАТОПЛАСТИКЕ ВЫСОКОГО РИСКА
14.00.08. – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ФГУ «Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»
(директор института – Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук П.В. Макаров
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.А. Каспаров
доктор медицинских наук, профессор Е.П. Тарутта
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава»
Защита состоится 14 октября 2008 года в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 при ФГУ
«МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»
(105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»
Автореферат разослан « ____ » сентября 2008 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук И.А. Филатова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Хирургическая реабилитация пациентов с бельмами различной этиологии является одной из наиболее сложных проблем реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза. В последние десятилетия, благодаря совершенствованию микрохирургической техники, новым хирургическим методикам и фармакологическим препаратам пересадка роговицы стала рядовой операцией. Однако, на фоне значительных успехов в общей трансплантологии, отдаленные результаты пересадки роговицы остаются по прежнему неблагоприятными (Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., 1979; Федоров С.Н., Мороз З.И., 1996; Gore S.M., 1993; Vail A., Waldok A., Cook S., 2000).
Наиболее частой причиной неудачных исходов считается реакция отторжения кератотрансплантата, которая развивается в 5 - 70% случаев, в зависимости от этиологии бельма. (А.А. Khodаdoust, 1973; Гундорова Р.А., Малаев А.А., 1986; F.M. Polaсk 1997; J.C.Hill, 2002).
Общепризнано, что в развитии реакции отторжения кератотрансплантата ключевую роль играет иммунологический конфликт донора и реципиента. Важное значение имеют и пред- и послеоперационные (п/о) нарушения иммунитета. Среди пациентов, направляемых на кератопластику признаки вторичного иммунодефицита обнаруживаются более чем у 80% больных (M.Fine 1973; Илуридзе С.Л. 1983; Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.А. 1997; Слепова О. С., Макаров П.В., Варданян И.Р., 2000).
Вероятность иммунологического конфликта после операции особенно велика при послеожоговых бельмах, обильно васкуляризированных бельмах, образующихся на фоне системных заболеваний и сопутствующих инфекций, а также в случаях повторной кератопластики. Исходя из этого в офтальмологии принято определение кератопластика высокого риска (Stark W.J.1980; Ficker L.A. 1989; Sundmacher R., Reinhard T., 1994; Hill J.C. 1996).
Известно, что решающую роль в достижении успеха при пересадке аллогенных органов и тканей (в том числе и роговицы) играют совместимость по генам HLA II класса (особенно DR), а также – HLA-B антигенам I класса, и обязательная иммуносупрессия (циклоспорин А – ЦсА, микофенолат-мофетил, такролимус FK-506, в сочетании с кортикостероидами). Полная совместимость по генам DR и В и применение после операции адекватной иммуносупрессивной терапии (оптимальным средством признан ЦсА) обеспечивает максимальную вероятность прозрачного приживления донорской роговицы. Однако, даже такой оптимальный подход не дает гарантии удачного исхода кератопластики, и кроме того, далеко не всегда возможен, в том числе по экономическим причинам. (Radda T., Ghad H. 1984; Кротова Е.В. 1994; Каспаров А.А., Аладинская И.В. 2002; Scheer S, Touzeau O. 2003).
Эти положения определяют актуальность прогнозирования риска отторжения трансплантата и разработки критериев для патогенетически обоснованного выбора п/о консервативной терапии, прежде всего – иммуносупрессивных средств.
Цель работы: разработка дифференцированной тактики иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести клинический анализ результатов пересадки роговицы у пациентов с высоким риском отторжения трансплантата, получавших в качестве основного иммуносупрессивного лечения стероидные препараты.
2. Провести клинический анализ результатов пересадки роговицы у пациентов с высоким риском отторжения трансплантата, получавших после операции в комплексе со стероидной терапией селективный иммуносупрессор ЦсА.
3. Изучить сдвиги в различных звеньях иммунитета (цитокины, аутоиммунитет, противовирусные антитела) до, и в различные сроки после кератопластики, на фоне лечения с помощью ЦсА.
4. Разработать клинико-иммунологические показания для применения иммуносупрессивной терапии и критерии контроля п/о лечения при кератопластике высокого риска.
5. Оценить эффективность дифференцированной тактики иммуносупрессивного лечения больных при кератопластике высокого риска.
Научная новизна. Научно обоснована дифференцированная тактика п/о иммуносупрессивной терапии у больных, перенесших кератопластику высокого риска. Впервые проведен многофакторный скрининг и сравнительный анализ клинических и иммунологических показателей в динамике послеоперационного наблюдения больных в условиях традиционной терапии (с использованием кортикостероидов) и комбинированного лечения – с применением кортикостероидов и ЦсА. Впервые, в условиях применения ЦсА при кератопластике высокого риска проведены параллельные исследования цитокинового статуса (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, ИЛ10, ФНО, ИФН, ИФН), клеточных аутоиммунных реакций на антигены роговицы (РТМЛ), серологических маркеров активации вирусов группы герпеса (ВПГ I и II типа, ЦМВ). На основе комплексной оценки нарушений в различных звеньях иммунитета выделены группы гипер-, умеренно- и гипореактивных больных. Доказана зависимость результатов лечения не только от тяжести клинического состояния, вида и объема хирургического вмешательства, схемы терапии, но и от особенностей иммунного реагирования больного. Впервые проведен целенаправленный клинико-иммунологический анализ случаев недостаточной эффективности иммуносупрессивной терапии с применением ЦсА при кератопластике высокого риска. Получены данные о том, что наиболее вероятной причиной неудачных исходов может быть иммунологическая «гипореактивность», особенно характерная для больных, оперированных по поводу послеожоговых бельм.
Практическая значимость работы. Разработана дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска с системой прогнозирования, определения показаний и противопоказаний к пероральному применению ЦсА. Определена необходимость строго индивидуального подбора эффективной схемы лечения ЦсА и коррекции ее в ходе клинико-иммунологического мониторинга.
Выработаны клинико-иммунологические критерии для назначения ЦсА, прогнозирования характера течения п/о периода при кератопластике высокого риска, выявления угрозы отторжения трансплантата.
Определены наиболее информативные иммунологические тесты контроля лечения с учётом периода обследования больного (срока после операции).
Использование разработанных подходов к тактике ведения больных позволило повысить эффективность лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет после операции, уменьшить риск отторжения и гибели роговичного трансплантата и оптимизировать функциональные результаты.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Разработана дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения с системой прогнозирования, определения показаний к пероральному применению ЦсА, которая позволяет повысить эффективность лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет после операции.
2. Собственные клинико-иммунологические критерии для назначения ЦсА, прогнозирования характера течения п/о периода и выявления угрозы отторжения трансплантата, с учётом периода обследования больного.
Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях “Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах” (Москва, 2006); “Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры” (Москва, 2007); “Офтальмоиммунология: итоги и перспективы”(Москва, 2007); на Всероссийской конференции “Ерошевские чтения” (Самара, 2007); на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 2 в центральной и 1 в иностранной печати).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописи; иллюстрирована 20 таблицами, 50 рисунками. Список литературы включает 209 источников, из них 75 отечественных и 134 иностранных. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных клинических и иммунологических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (рук. отдела д.м.н., проф. Р.А. Гундорова). В период с 2002 по 2007г. под нашим наблюдением находилось 107 пациентов (107 глаз, случаев) с бельмами роговицы III-V категории, поступившие в отдел для плановой кератопластики. Возраст пациентов колебался от 21 до 70 лет, преобладали мужчины (73 человек; 68,2%). Большую часть составили пациенты с послеожоговыми бельмами (73 случая, 68,0%). Васкуляризированные бельма, сформировавшиеся вследствие воспалительных процессов роговицы имели место в 17 случаях (16,0%). Отдельную группу составили 17 больных (16,0%), которые перенесли одну и более сквозных пересадок роговицы по поводу вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии вследствие экстракции катаракты (10 случаев; 9,3%) и механических травм роговицы (7 случаев; 5,6%).
Таким образом, все наблюдавшиеся пациенты по тяжести состояния глаза были отнесены к категории кератопластика высокого риска. У 66 больных с бельмами V категории (61,6% случаев) функциональный прогноз лечения был неблагоприятным, т.е., пациенты отличались особой тяжестью предоперационного состояния глаза, у 29 больных (27,0%) предполагаемая кератопластика являлась повторной (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по этиологии и категории бельма.
| Этиология бельма | Категория бельма | Кол-во больных | |
| абс. | % | ||
| Ожоговая травма роговицы | IV V Из них повторная КПЛ | 14 59 23 | 13,0 55,0 31,0 |
| Всего | 73 68,0 | ||
| Воспаление роговицы (кератиты различной этиологии) | IV V Из них повторная КПЛ | 10 7 6 | 9,5 6,5 35,2 |
| Всего | 17 16,0 | ||
| Оперированная эндотелиально-эпителиальная дистрофия (мутный сквозной трансплантат) | III | 17 | 16,0 |
| ВСЕГО | 107 | 100 | |
В целом, при поступлении острота зрения пораженного глаза в 69 случаев, (64,5%) не превышала 0.01. Внутриглазное давление в большинстве случаев было в пределах нормы (пальпаторно).
В зависимости от показаний и цели операции проводили послойную (52 глаза; 48,5%) или сквозную (55 глаз; 51,5%) кератопластику. Использовали традиционную хирургическую технику. Операцию завершали наложением мягкой контактной линзы (МКЛ). Сквозная пересадка роговицы в 35 из 55 случаев (63,6%) сочеталась с реконструкцией передней камеры (иссечение передних синехий, удаление ретрокорнеальной мембраны, пластика радужки), экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ (12 глаз; 22,0%) или без ИОЛ (8 глаз; 14,5%), удалением дислоцированной ИОЛ (6 глаз; 11,0%), передней витрэктомией (6 глаз; 11,0%).
Все 107 пациентов после операции получали традиционное медикаментозное лечение: в инстилляциях и инъекциях – антибактериальные, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, стимуляторы регенерации и заменители слёзной жидкости. При развитии реакции отторжения трансплантата в ранние сроки (10-28 сутки) в стационаре назначали «пульс-терапию» (внутривенное введение метипреда). Схема стероидной иммуносупрессивной терапии представлена в табл.2.
Таблица 2. Схема стероидной терапии после пересадки роговицы
у пациентов кератопластики высокого риска.
| Препарат | Путь введения | ||
| инстилляции | парабульбарные инъекции | внутривенные инъекции | |
| Метипред ампулы по 250 мг (при реакции отторжения трансплантата) | «Пульс-терапия»: 1000мг, 500 мг, 250 мг на 100,0 мл физ. р-ра через день №3 | ||
| Дексаметазон глазные капли, ампулы по 4 мг | 3-6 раз в день в течение 6-12 мес. | 2 мг ежедневно №7-10 первые дни после операции | 8 мг ежедневно №4 первые дни после операции |
| Пренацид глазные капли | 3 раза в день в течение 6-12 мес. | ||
| Дипроспан ампулы по 7 мг | 5 мг 1 раз в 10-14 дней № 3-6 (первая инъекция в день выписки, повторный курс при васкуляризации трансплантата) | ||
Все наблюдавшиеся нами пациенты были разделены на две терапевтические группы.
В I-ой группе (62 человека) иммуносупрессивная терапия проводилась с помощью только кортикостероидных препаратов (дексаметазон, пренацид, дипроспан, метипред).
Во II-ой группе (45 человек), на фоне традиционного лечения назначали пероральный прием селективного иммуносупрессора – ЦсА- Гексал с первого дня после операции в дозировке 3,0 мг/кг в сутки – 1,5 месяца, с последующим уменьшением дозировки каждые 2 недели на 50 мг. В процессе исследовательской работы в схему вносили индивидуальные изменения в зависимости от данных клинико-иммунологического мониторинга.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, общему состоянию организма, характеру и тяжести глазной патологии, объему хирургического вмешательства.
Клиническую оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям: степень воспалительной реакции (отсутствует, умеренная, выраженная), характер течения п/о периода (наличие или отсутствие осложнений), острота зрения и состояние роговичного трансплантата при выписке и в отдалённые сроки после операции. Благоприятным исходом кератопластики считали прозрачное и полупрозрачное приживление, неблагоприятным – помутнение и отторжение трансплантата. Сроки наблюдения пациентов составили от 1 до 2-х лет (99 больных; 92,5%).
Офтальмологическое обследование больных включало традиционные методы: визометрия с коррекцией (при отсутствии предметного зрения исследовалась светопроекция); тонометрия (в большинстве случаев измерение ВГД проводили пальпаторно); осмотр при боковом (фокальном) освещении; биомикроскопия (размер дефекта эпителия роговицы определялся флуоресциновой пробой); офтальмоскопия (по возможности); эхографические и электрофизиологические тесты.
Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии и вирусологии института совместно с д.б.н., проф. О.С. Слеповой и к.м.н. С.Л. Илуридзе. Изучали:
– ответ на антигены роговицы в реакции торможения миграции лейкоцитов периферической крови (РТМЛ); при этом исходили из общепризнанной патогенетической роли клеточных аутоиммунных реакций в развитии реакции отторжения кератотрансплантата;
– содержание в сыворотке крови ФНО, ИФН, ИФН, ИЛ1, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, ИЛ10 (ИФА; тест-системы «Протеиновый контур», «Цитокин»); спектр изучавшихся цитокинов определялся несколькими известными положениями: индукторной ролью ИЛ2 и ИФН в развитии клеточных, в частности – аутоиммунных, противоинфекционных реакций и ключевым значением подавления продукции этих цитокинов в механизме действия ЦсА; вкладом в патогенез посттравматического процесса провоспалительных и хемотаксических цитокинов (ИЛ1, ФНО, ИЛ8), антагонистами которых являются ИЛ4, ИЛ10;
– учитывая возможность обострения хронических инфекций в условиях стресса и иммуносупрессивной терапии, определяли серологические маркеры хронической инфицированности (IgG–антитела к структурным антигенам) и активации (IgM–антитела и антитела к ранним неструктурным антигенам) вирусов группы герпеса (ВПГ I и II типа, ЦМВ); – (ИФА; «Вектор-Бест», «Биосервис»).
Определение концентрации ЦсА в крови проводили в динамике, до (Т0) и через 2 часа (Т2) после приема препарата: на 7-14 день от начала лечения и далее 1 раз в месяц; в те же сроки проводился биохимический анализ крови (креатинин, мочевина). Системное применение ЦсА сопровождали контролем за общим состоянием пациентов.
Статистическая обработка полученных данных проведена по программе «Биостатистика-1999»; использовали критерии х, Фишера, Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ результатов комплексного лечения с использованием
кортикостероидной терапии и ЦсА.
Сравнительная оценка состояния трансплантата в двух наблюдавшихся группах показала, что на момент выписки (14-21 сутки после операции) прозрачное состояние трансплантата у больных получавших ЦсА (II-ая группа), отмечали на 35,4% чаще, чем в I-ой, а отечное (мутное) – на 17,4% реже. В отличие от I-ой группы, где наблюдали 6 случаев (10,3%) отторжения трансплантата, во II-ой группе случаев классической реакции отторжения трансплантата отмечено не было (табл. 3).
Таблица 3. Состояние трансплантата в I-ой и II-ой группах при выписке.
| Группы | Характер приживления | |||||||
| прозрачный | полупрозрачный | мутный (отечный) | отторжение | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| I-ая (58*глаз) | 26 | 44,8 | 13 | 22,3 | 13 | 24,0 | 6 | 10,3 |
| II-ая (45 глаз) | 36 | 80,2 | 6 | 13,2 | 3 | 6,6 | __ | __ |
* из 62 оперированных больных у 4-х пациентов с хирургическим анкилоблефароном
оценка состояния трансплантата была невозможна.
Отдалённые результаты приживления трансплантата удалось проследить у 54 из 62 больных I-ой и всех 45 больных II-ой группы. Сравнительный анализ показал, что прозрачное и полупрозрачное приживление в I-ой группе получено в 24 из 54 случаев (44,5%), во II-ой – в 29 из 45 (64,5%), мутное приживление – в 24 (44,5%), и 16 (35,5%) случаях соответственно (табл. 4).
Таблица 4. Характер приживления трансплантата I -ой и II-ой
групп в отдаленные сроки.
| Группы | Характер приживления | |||||
| прозрачный полупрозрачный | мутный | отторжение | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| I-ая (54 глаза) | 24 | 44,5 | 24 | 44,5 | 6 | 11,0 |
| II-ая (45 глаз) | 29 | 64,5 | 16 | 35,5 | __ | __ |
Таким образом, использование ЦсА позволило повысить эффект лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет после операции, уменьшить риск отторжения и гибели роговичного трансплантата.
Следует отметить, что помутнение трансплантата спустя 1 год и более после операции во II-ой группе развивалось без воспалительной реакции, болевого синдрома, преципитатов на эндотелии, то есть без симптомов классической реакции отторжения. Назначенная в этот период комплексная консервативная терапия с использованием кортикостероидов, антиоксидантов, кератопротекторов оказывала кратковременный положительный эффект, с последующим рецидивом явлений эндотелиально-эпителиальной дистрофии.
В целом полученные результаты показали, что длительная иммуносупрессия с использованием ЦсА снижала риск, но не исключала вероятность мутного приживления трансплантата, особенно – в отдалённые сроки.
Изучение причин недостаточной эффективности комплексной терапии с применением кортикостероидов и ЦсА потребовало более тщательного клинического анализа характера течения п/о периода и его исхода. При максимальном сроке наблюдения – 2 года, все пациенты II -ой группы были ретроспективно разделены на три подгруппы.
В I-ую подгруппу (15 глаз, 34,0%) вошли пациенты с абсолютно благоприятным течением п/о периода. Ранний п/о период (1-14 сутки) характеризовался отсутствием или умеренной и кратковременной воспалительной реакцией, быстрым исчезновением реактивного отека трансплантата, отсутствием васкуляризации и сохранением прозрачности трансплантата в течение всего срока наблюдения.
Длительность приема ЦсА колебалась от 4 месяцев при предоперационной васкуляризации роговицы в 1-ом секторе, до 7 месяцев при васкуляризации в 4-х секторах, 3 пациента самостоятельно прекратили прием спустя 2-2,5 месяца после начала лечения, без негативных клинических последствий для трансплантата. Однако, следует отметить, что в 5 случаях спустя 2-3 месяца, как правило после снижения дозировки ЦсА, было отмечено расширение сосудов вокруг трансплантата и прорастание мелких единичных сосудов в трансплантат. Купировали васкуляризацию путем увеличения дозы препарата или продлением сроков максимальной дозировки с усилением стероидной терапии (повторный курс дипроспана № 2-3).
Таким образом, характерным для I-ой подгруппы было ареактивное и благоприятное течение п/о периода, сохранение прозрачности трансплантата, отсутствие каких-либо осложнений в течение всего срока наблюдения, в условиях коррекции схемы приёма ЦсА.
Относительно благоприятное течение п/о периода – II-ая подгруппа, имело место в 14 случаях (31,0%). Ранний п/о период в большинстве случаев (13 из 14) протекал аналогично таковому в I-ой подгруппе. В 9 случаях (64,2%) спустя 1-3 месяца после операции отмечено развитие персистирующей эрозии трансплантата. Особенностью данного состояния было отсутствие воспалительной реакции, васкуляризации, отека и помутнения трансплантата. В 3 случаях из 9 в те же сроки была также выявлена дисплазия эпителия конъюнктивы верхнего века. Участок дисплазии удаляли путем скарификации. После 2-3 манипуляций с интервалом в 2 недели ороговевающий эпителий на конъюнктиве исчезал. Восстановление эпителия трансплантата у этих пациентов происходило под терапевтической МКЛ в течение 7-10 дней. После завершения эпителизации в проекции эрозии оставалось легкое субэпителиальное помутнение, не вызвавшее значительного ухудшения зрения. В 6 из 9 случаев персистирующая эрозия развилась на фоне остаточной рубцовой деформации век, синдрома сухого глаза, усугубившегося субклиническим лагофтальмом. У этих пациентов была произведена латерально-медиальная или срединная кровавая блефарорафия (по 3 случая). Эпителизация завершалась через 7-14 дней.
Длительность курса ЦсА во этой подгруппе колебалась от 3,5 месяцев до 9 месяцев. В 3-х случаях, спустя 2-5 месяцев после операции, активная васкуляризация трансплантата после снижения дозировки на 50-100 мг потребовала увеличения дозировки до 5 мг/кг и усиления стероидной терапии. Однако, после постепенной отмены препарата (к 9 месяцам после операции) васкуляризация вновь нарастала. В остальных 11 случаях дозировку ЦсА постепенно снижали после купирования осложнений (персистирующей эрозии, дисплазии эпителия с 3 мг/кг на 50 мг каждые 3 недели) под иммунологическим контролем.
Таким образом, характерным для II-ой подгруппы было ареактивное течение п/о периода, сохранение прозрачности трансплантата (в 13 из 14 случаев), отсутствие клинических признаков реакции отторжения или осложнений, связанных с ней, в течение всего срока наблюдения; развитие персистирующей эрозии трансплантата на фоне патологии конъюнктивы верхнего века или субклинического лагофтальма.
Наши клинические наблюдения не выявили достоверной причинной связи между наблюдавшимися в этой подгруппе п/о осложнениями и развитием реакции отторжения трансплантата и непосредственным иммунологическим конфликтом донор-реципиент. Вместе с тем, мы не исключаем того, что нарушения иммунного статуса, имевшие место до и/или после кератопластики, как и активизация хронических инфекций на фоне иммуносупрессивной терапии, могли при неадекватной коррекции дозировки препарата способствовать развитию описанных выше осложнений, а также и повышать риск развития болезни и/или реакции отторжения трансплантата в отдаленные сроки. Подтверждение этого предположения явилось одной из задач при анализе результатов длительного клинико-иммунологического мониторинга.
В III-ю подгруппу, с абсолютно неблагоприятным течением (16 глаз, 35,0%), вошли 13 оперированных нами пациентов и 3 пациента, поступивших на консервативное лечение с уже развившейся (в сроки от 3 месяцев – 1 случай до 9 месяцев – 2 случая после операции) реакцией отторжения донорского трансплантата. П/о течение у больных этой подгруппы в сравнении со II-ой, отличалось высокой частотой случаев (11 из 13) персистенции или рецидива эпителиальных дефектов трансплантата на фоне умеренной воспалительной реакции; развитием отека и васкуляризации трансплантата, помутнением трансплантата спустя 1-4 месяца после операции. В большинстве случаев симптоматическое консервативное лечение оказывало стабильный положительный эффект с эпителизацией трансплантата в течение 2-3 недель. Однако, в отличии от II-ой подгруппы, в процессе эпителизации нарастала васкуляризация, отек, трансплантат терял прозрачность. Наряду с этим имели место и случаи (4 из 11) активной васкуляризации собственной стромы и роговичного трансплантата с первых дней после операции, на фоне активной стероидной терапии и применения ЦсА, в результате через 1-3 месяца формировалось васкуляризированное бельмо с длительным сохранением воспалительной реакции (до 6 и более месяцев после операции).
В III-ей подгруппе в большинстве случаев (13 из 16) длительность приема ЦсА не превышала 3,5 месяцев после операции, так как к этому сроку отрицательный результат кератопластики (мутное приживление) был очевиден и дальнейший прием препарата мы полагали нецелесообразным.
В целом, у пациентов III-ей подгруппы применение ЦсА в сочетании с противовоспалительной, стероидной терапией при рецидивах персистирующей эрозии трансплантата не оказывало значительного положительного эффекта. Следует подчеркнуть, что и случаев классической реакции отторжения, лизиса или гибели трансплантата, т.е. осложнений, требовавших дополнительных хирургических вмешательств, отмечено не было. Этот факт свидетельствует о положительном лечебном эффекте препарата, однако недостаточном для сохранения прозрачности трансплантата, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований по разработке дифференцированной тактики иммуносупрессивного лечения с применением ЦсА. Положительного клинического эффекта при использовании ЦсА у пациентов с уже развившейся реакцией отторжения нами не выявлено, что потребовало проведения повторной сквозной кератопластики.
Таким образом, включение в схему иммуносупрессивной терапии ЦсА позволило оптимизировать лечение больных группы кератопластика высокого риска. Это проявилось прежде всего более благоприятным характером течения п/о периода в первые месяцы после кератопластики, уменьшением воспалительной реакции, устранением риска развития классической реакции отторжения. В целом, полученные результаты согласуются с широким признанием ЦсА в качестве препарата выбора в трансплантологии. Однако, несмотря на явный положительный лечебный эффект, статистически достоверно подтвердить достигнутые результаты, при сравнении с иммуносупрессией без ЦсА, нам не удалось, возможно, из-за использования относительно низких доз, в частности, в сравнении со схемой J.C.Hill (1998 г), который применял более высокие дозы в первые недели после операции, и достиг успеха у большего числа прооперированных больных. Однако, это предположение представляется спорным, т.к. по данным А.А. Каспарова и И.В. Аладинской (2002г.), на рекомендации которых мы ориентировались, дозы препарата – 3 мг/кг веса пациента (применявшиеся нами) были весьма эффективны. Все эти вопросы требовали дальнейшего изучения и определили актуальность длительного клинико-иммунологического мониторинга.
Иммунологический контроль иммуносупрессивной терапии с
применением ЦcА и подходы к оптимизации лечения.
Анализ результатов клинико-иммунологического мониторинга показал, что успешный исход кератопластики (I-ая подгруппа) ассоциировался с активной выработкой в раннем п/о периоде цитокинов, регулирующих воспаление (ИФН, ФНО, ИЛ1, ИЛ4, ИЛ10), хемотаксис (ИЛ8, ИЛ1), развитие иммунного ответа на тканевые и инфекционные антигены (ИЛ2, ИФН), и постепенным подавлением в ходе лечения провоспалительных медиаторов, часто при сохранении умеренной продукции ИЛ2 и ИФН (рис.1), что сочеталось с быстрым и устойчивым подавлением закономерного (для первых недель после операции) иммунного ответа на антигены роговицы (рис.2), сравнительно быстрым исчезновением серологических маркеров активации герпетической инфекции (субклинической, преимущественно – ВПГ I типа), выявлявшихся на фоне исходных дозировок ЦсА (рис.3). Полученные результаты свидетельствуют о том, что использованная схема терапии была адекватна клинической и иммунологической (при «умеренном» (60,0%) или «гиперреактивном» (30,0%) типах иммунограмм) ситуации (рис.4), позволяла предупредить нежелательное усиление секреции провоспалительных цитокинов и аутоиммунных реакций, без резкого подавления защитных, в частности – противоинфекционных и участвуюших в репаративном процессе факторов, что в целом способствовало благоприятным исходам лечения.
Относительно благоприятное течение п/о периода (II-ая подгруппа) характеризовалось не только быстрым развитием, но и перманентностью аутоиммунных реакций, несмотря на проводимую комплексную иммуносупрессивную терапию. В этой подгруппе, особенно при наличии персистирующей эрозии роговицы, на фоне лечения часто обнаруживались серологические маркеры активации инфекций, причем не только ВПГ I, но и ВПГ II и ЦМВ. По-видимому, выраженные тканеспецифические и вирус-индуцированные реакции могли явиться как причиной, так и следствием явного цитокинового дисбаланса: стойкой или периодической гиперпродукции ИЛ2 и/или ИФН, а также ИЛ8, ИЛ1, ФНО и/или ИЛ4, ИЛ10; в ряде случаев отмечалось сначала ослабление выработки ИЛ2 и/или ИФН («гипореактивность» – 46,0%), а затем, по мере снижения дозы ЦсА, тенденция к сочетанному усилению секреции цитокинов («гиперреактивность») или селективному повышению уровней ИФН, по-видимому вирус-индуцированному. Усиление стероидной терапии в сочетании с повышением дозы ЦсА в случаях «гиперреактивности» и осторожный подход к ее снижению, но с обязательным учетом риска обострения хронических инфекций и соответствующим прикрытием, способствовало оптимизации лечебного эффекта. В целом, применение иммуносупрессии у «гиперреактивных» больных вполне обосновано, но, по нашему мнению, должно контролироваться не только по показателям аутоиммунизации, что часто имеет место в практике (РТМЛ ), но и по уровням цитокинов, включая как ИЛ2 и ИФН, так и соотношение про- и противовоспалительных медиаторов.
III-я подруппа больных, с неблагоприятным исходом кератопластики, охарактеризована как иммунологически «гипореактивная» – 89% в подгруппе. Основанием для этого послужило длительное подавление практически всех изучавшихся звеньев иммунитета: прежде всего цитокиновая ареактивность, а также минимальные уровни «защитных» IgG-антител к ВПГ и отсутствие (или быстрое исчезновение) антител к ранним неструктурным вирусным антигенам, хотя полностью исключить субклиническую активацию хронических инфекций в этой подгруппе невозможно, особенно при наличии таких косвенных признаков как выявление их серологических маркеров до операции или тенденция к выработке ИФН. Характерно, что почти у половины из этой подгруппы больных не развивался и клеточный ответ на антигены роговицы, что явно не соответствовало тяжести клинической картины. Надо полагать, что в такой ситуации продолжение активной стероидной терапии в сочетании с ЦсА приводило к глубокому дефициту факторов (иммуномедиаторов, антител), участвующих в репаративном процессе и защите от инфекций, что не способствуeт благоприятному исходу даже в тех случаях, когда удается подавить аутоиммуннные реакции. Это позволяет объяснить неэффективность и считать необоснованным продолжение активной стероидной терапии в сочетании с ЦсА у «гипореактивных» пациентов. Высокая частота встречаемости (46,6% – в целом по всей группе) и особые трудности лечения определяют актуальность дальнейших исследований, направленных на разработку оптимальной тактики п/о ведения таких больных.
Результаты сравнительного анализа послужили основой для разработки конкретных показаний к применению иммуносупрессивной терапии (стероиды в сочетании с ЦсА) при кератопластике высокого риска. Определяющим критерием, независимо от срока обследования, является выраженный иммунный ответ на антигены роговицы («торможение» в РТМЛ), особенно при усилении его в динамике п/о наблюдения. Вместе с тем, учитывая вероятность «гипореактивности», в том числе – тканеспецифической, представляется необходимым параллельный контроль цитокинового статуса, особенно в раннем п/о периоде (2-3-я недели), позволяющий определять выраженность иммунного ответа на хирургическую травму. При этом наиболее информативно определение уровней ИЛ2 и ИФН, т.е. именно тех цитокинов, с подавлением которых прежде всего связывается действие ЦсА.
Результативность обследования больных до кератопластики невысока, так как ограничивается возможностью выявления лишь исходно «гиперреактивных» пациентов, которым очевидно показан ЦсА. Следует отметить, что при поствоспалительных бельмах «гиперреактивность» наблюдалась достоверно чаще (р=0,026), чем при посттравматических; причем в основном она отмечалась при повторных операциях большого объема и при поэтапном хирургическом лечении. Среди пациентов с двусторонними ожогами глаз «гиперреактивных» лиц практически не было. Как показал ретроспективный анализ, у них преобладала «гипореактивность»; причем после рекератопластики она отмечалась несколько чаще, чем после первой пересадки роговицы. Выявить «гипореактивность» и, соответственно – противопоказание к назначению ЦсА, до операции с помощью тестов in vitro фактически невозможно.
Исходя из этих положений, мы считаем патогенетически обоснованным назначение активной стероидной терапии в сочетании с ЦсА всем больным группы кератопластика высокого риска. Причём, схема лечения должна корригироваться в ходе мониторинга.
В тех случаях, когда через 1,5 месяца сохраняется «положительная» реакция на антигены роговицы в РТМЛ («торможение») и высокие или умеренные уровни ИЛ2 и ИФН (200-1000 и более пкг/мл), и стабильно низкий или волнообразный показатель концентрации ЦсА в крови (Т0), доза ЦсА должна увеличиваться. Если в этот период отмечается ослабление ответа на роговицу (норма или «стимуляция» в РТМЛ) и тенденция к снижению уровней ИЛ2 и ИФН при стабильных показателях (Т0) порядка 100 нг/мл, доза ЦсА может постепенно снижаться, согласно выбранной схеме. Нормализация аутоиммунитета и продукции цитокинов к 3-6 месяцам, подтверждает обоснованность выбранной схемы лечения.
При отсутствии к 3-6 месяцам ответа на антигены роговицы в РТМЛ и секреции ИЛ2 и ИФН, а также ФНО и/или ИЛ1 (ниже чувствительности теста) в раннем п/о периоде (2-3-я недели), продолжение активной системной иммуносупрессии является нецелесообразным.
Во всех случаях следует учитывать риск обострения хронических инфекций на фоне иммуносупрессивной терапии. Однако, подходы к их целенаправленной профилактике с учетом особенностей иммунологического реагирования, не разработаны.
Результаты клинико-иммунологического мониторинга при благоприятном
(I подгруппа), относительно благоприятном (II подгруппа) и неблагоприятном (III подгруппа) характере течения п/о периода.
Рис. 1. Продукция ИЛ2 и ИФН. Рис. 2. РТМЛ в ответ на антигены
роговицы «торможение».
Рис. 3. Серологические маркеры герпес- Рис. 4. Типы иммунограмм в разных
вирусных инфекций. клинических подгруппах.
Таким образом, в целом полученные результаты подтверждают эффективность иммуносупрессивной терапии с использованием ЦсА при кератопластике высокого риска и свидетельствуют о необходимости строго индивидуального подбора схемы лечения и коррекции ее в ходе клинико-иммунологического мониторинга.
ВЫВОДЫ
1. Частота развития реакции отторжения и помутнения роговичного трансплантата у пациентов с кератопластикой высокого риска на фоне традиционного лечения, включающего кортикостероиды, сохраняется довольно высокой – 55,5%.
2. Использованная при кератопластике высокого риска схема стероидной терапии в комплексе с ЦсА позволила добиться прозрачного или полупрозрачного приживления трансплантата в 64,5% случаев (максимальный срок наблюдения – 2 года). Не удалось добиться желаемого эффекта в 35,5%, однако отличительной особенностью при этом явилось отсутствие случаев классической реакции отторжения трансплантата.
3. Информативными иммунологическими критериями при решении вопроса о назначении или увеличении дозировки ЦсА и об усилении стероидной терапии являются клеточный иммунный ответ на антигены роговицы («торможение» в РТМЛ) и высокие уровни в сыворотке крови ИЛ2 и/или ИФН, а также провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ1). Показателем иммунологической гипореактивности является отсутствие сдвигов в цитокиновом статусе в раннем п/о периоде (определяющий срок – 2-3-я недели после кератопластики).
4. В группе кератопластики высокого риска выделены иммунологически «гиперреактивные» (16,7%) и «умеренно реактивные» пациенты (36,7%) с показаниями к активной длительной иммуносупрессивной терапии с использованием ЦсА, и «гипореактивные» лица (46,6%), которым продолжение применения ЦсА (использованной схемы) нецелесообразно.
5. Дифференцированная тактика иммуносупрессивной терапии с использованием ЦсА у пациентов с высоким риском отторжения кератотрансплантата, в условиях клинико-иммунологического мониторинга, позволила повысить (по сравнению с лечением без ЦсА) частоту прозрачного и полупрозрачного приживления трансплантата на 20% в сроки до 2-х лет после операции, устранить риск отторжения и гибели роговичного трансплантата, оптимизировать функциональные результаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При кератопластике высокого риска показана базовая схема стероидной иммуносупрессивной терапии (табл. 2) в комбинации с пероральным применением ЦсА – 3 мг/кг в течение 1,5 месяцев. Дальнейший курс корригируется в зависимости от результатов клинико-иммунологического мониторинга. При решении вопроса о назначении и продолжении приема ЦсА необходимо иммунологическое обследование больного:
- перед операцией (по возможности).
- через 2-3 недели после кератопластики (обязательно).
- далее – периодически (по клиническим показаниям и при решении вопроса об изменении дозировки или отмене ЦсА.
2. Наиболее информативными критериями для выбора схемы иммуносупрессивной терапии при иммунологическом исследовании являются: клеточный иммунный ответ на антигены роговицы («торможение» в РТМЛ), уровни ИЛ2 и/или ИФН в сыворотке крови. Информативность обследования повышается при оценке соотношении про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ1, ФНО и ИЛ4, ИЛ10).
3. Прямым показанием для использования ЦсА является «гиперреактивность» по этим параметрам (до или после кератопластики).
При отсутствии ответа в РТМЛ и низких концентрациях ИЛ2, ИФН, а также других провоспалительных цитокинов в раннем п/о периоде (2-3 неделя), продолжение активной иммуносупрессивной терапии нецелесообразно.
4. Коррекция схемы ЦсА в ходе клинико-иммунологического мониторинга:
- повышение дозировки и усиление стероидной терапии при стойком поддержании напряжённости аутоиммунитета и/или цитокинового статуса (независимо от срока обследования).
- снижение дозировки в зависимости от клинической ситуации при явной тенденции или полной нормализации иммунного статуса (снижение дозировки на 50 мг каждые 3 недели).
5. Периодический клинико-иммунологический контроль после отмены препарата, даже в случаях благоприятных исходов.
6. Тактика ведения больных при наличии побочных действий препарата:
- тошнота, рвота, в первые дни; необходимо кратковременное снижение дозировки на 1-3 дня.
- периодическое повышение артериального давления (декомпенсация гипертонической болезни) в различные сроки, как правило, у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Компенсация артериального давления достигается усилением гипотензивной терапии, без отмены ЦсА.
- сухость кожных покровов; исчезает самостоятельно.
- повышение уровня биохимических показателей крови (креатинин, мочевина); снижение дозировки ЦсА на 30%.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Aplication of Ciclosporin-Hexal for optimization of cornea transplantation results in patients with vascularized cataracts / Makarov P,V., Balayan T.G., Slepova O.S., Oganesyan O.G., Bikovskaya G.N., Niteckaya T.A. //VII-a Conferinta a Oftalmologilor din Republica Moldova: – Chisinau, 2005. – Р. 25-26.
- Клинико-иммунологические результаты перорального применения Циклоспорина-Гексал после кератопластики у пациентов с высоким риском отторжения трансплантата / Слепова О.С., Балаян Т.Г., Макаров П.В. // Материалы международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» – М., 2005. – С. 254.
- Применение цитотаксического препарата Циклоспорин-Гексал, как метод оптимизации результатов пересадки роговицы у пациентов с васкуляризированными ожоговыми бельмами / Балаян Т.Г., Слепова О.С., Оганесян О.Г., Быковская Г.Н., Нитецкая Т.А., Макаров П.В. // Научно-практическая конференция «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах»: Тезисы докладов – М., 2006. – С. 59-61.
- Исследование эффективности применения Циклоспорина А у больных с высоким риском отторжения кератотрансплантата. Сообщение 1. Результаты клинического мониторинга / Макаров П.В., Балаян Т.Г., Оганесян О.Г., Слепова О.С., Быковская Г.Н., Илуридзе С.Л. // Вестник офтальмологии. – 2007. – Т. 123, №4. – С. 14-19.
- Исследование эффективности применения Циклоспорина А у больных с высоким риском отторжения кератотрансплантата. Сообщение 2. Иммунологический контроль лечения / Слепова О.С., Быковская Г.Н., Макаров П.В., Балаян Т.Г., Оганесян О.Г., Илуридзе С.Л. // Вестник офтальмологии. – 2007. – Т. 123, №4. – С. 19-22.
- Ожоговая травма глаз: принципы хирургической реабилитации / Макаров П.В., Катаев М.Г., Балаян Т.Г., Чернетский И.С. // Всероссийская конференция «Ерошевские чтения»: Тезисы докладов. – Самара, 2007. – С. 535.
- Циклоспорин-Гексал в комплексном лечении пациентов с высоким риском отторжения кератотрансплантата / Балаян Т.Г., Макаров П.В., Слепова О.С., Оганесян О.Г. // II Всероссийская научная конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Тезисы докладов. – М., 2007. – С. 24-26.
- Патогенетически ориентированный подход к применению Циклоспорина А у больных с высоким риском отторжения трансплантата / Макаров П.В. Слепова О.С., Балаян Т.Г. // Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры»: Сборник научных статей – М., 2007. – С. 106-113.
- Иммунологический контроль послеоперационного лечения Циклоспорином А при кератопластике высокого риска / Макаров П.В., Балаян Т.Г., Слепова О.С., Илуридзе С.Л. // Научно-практическая конференция «Офтальмоиммунология, итоги и перспективы»: Тезисы докладов – М., 2007. – С. 177-178.
