Состояние системы гипофиз — надпочечники у пациентов в острой фазе после тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы
На правах рукописи
ФОГТ
Сергей Николаевич
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГИПОФИЗ — НАДПОЧЕЧНИКИ
У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОЙ ФАЗЕ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
14.01.02 — эндокринология
14.01.20 — анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена на кафедре эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Ворохобина Н.В.
доктор медицинских наук профессор Гаврилин С.В.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Лапшин Владимир Николаевич
доктор медицинских наук Нагибович Олег Александрович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России
Защита состоится 19 марта 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Автореферат разослан «___» февраля 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич
Актуальность проблемы
Черепно-мозговая травма является одной из основных причин смерти и инвалидизации в большинстве стран мира. В России травматические повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1,2 млн. человек. При этом большое социально-экономическое значение черепно-мозговой травме придается ввиду того, что она является ведущей причиной смерти у лиц моложе 35-ти лет, то есть у людей трудоспособного возраста (Григорян Г.А., 2008).
Одной из характерных черт современного травматизма является большая частота сочетанных повреждений (Гуманенко Е.К., 2006).
Во всем мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование диагностики и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы (Бондаренко А.В., 2004; Верховский А.И., 2007; Олейник А.Д., 2007; Isamade E.S., 2007; Studel W.I., 2005). Тем не менее, прогноз у пострадавших зачастую остается сомнительным или неблагоприятным. Летальность достигает 75–80% (Григорян Г.А., 2008). Среди выживших пациентов с этой патологией около 80% становятся инвалидами (Лебедев В.В., 2000).
В последние десятилетия в мировой литературе появилось большое количество публикаций, посвященных эндокринным расстройствам после черепно-мозговой травмы. Было выявлено, что они оказывают существенное влияние на выживаемость и качество жизни пациентов (Bondanelli M., 2005; Schneider H.J., 2007).
Данные ряда авторов свидетельствуют о высокой распространенности гипокортизолизма после тяжелой черепно-мозговой травмы (Bondanelli M., 2005). Причины снижения уровня кортизола остаются малоизученными. Кроме того, в настоящее время нет общепринятого мнения, нужно ли назначать пациентам с черепно-мозговой травмой глюкокортикоиды. Многие врачи считают необходимым введение препаратов всем пострадавшим. Результаты крупных исследований указывают на нецелесообразность введения глюкокортикортикоидов после черепно-мозговой травмы (Roberts I., 2004).
Ряд исследователей обнаружили у пациентов с черепно-мозговой травмой недостаток в крови альдостерона при повышении уровня ренина. Стало известно, что гиперренинемический гипоальдостеронизм связан в повышением смертности пострадавших. Патогенез этих гормональных изменений и необходимость их фармакологической коррекции также остается неизученной.
Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Изучить состояние системы гипофиз — надпочечники в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.
Задачи исследования
- Изучить динамику глюкокортикоидной активности коры надпочечников в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.
- Выявить особенности стероидогенеза коры надпочечников в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы методом высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов крови.
- Изучить минералокортикоидную активность коры надпочечников у пациентов в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.
- Оценить влияние тяжести состояния и первичного повреждения у пациента в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы на функцию коры надпочечников.
- Выяснить целесообразность введения препаратов глюкокортикоидов в остром периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы.
Научная новизна
В нашем исследовании впервые изучены показатели системы гипофиз — кора надпочечников в сопоставлении с тяжестью состояния и первичного повреждения у пациента с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой. Выявлено, что определяющим фактором для развития нарушений секреции кортизола в остром периоде травмы является тяжесть состояния пациента вне зависимости от локализации сочетанных повреждений.
Было показано нарушение регуляции системы гипофиз — надпочечники и наличие кортикотропин-независимых механизмов стимуляции секреции кортизола в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.
Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов крови были изучены особенности стероидогенеза коры надпочечников у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой. В остром периоде после черепно-мозговой травмы имеет место изменение конверсии друг в друга кортизола и кортизона, что является протективным механизмом в отношении развития посттравматического гипокортизолизма.
Практическая значимость работы
При обследовании пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой была выявлена определенная динамика уровня кортизола в крови с повышением содержания гормона на первые сутки, снижением на третьи и восстановлением на седьмые.
Показана нецелесообразность введения глюкокортикоидов пострадавшим в остром периоде при сочетанной черепно-мозговой травме ввиду того, что снижение уровня кортизола в крови является транзиторным.
Изменение уровня кортизола в крови необходимо учитывать при исследовании системы гипофиз — надпочечники у пациентов в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. Определение содержания в крови кортикотропина в этих условиях неинформативно для исследования функции надпочечников.
Основные положения, выносимые на защиту
- Гиперкортизолизм на первые сутки после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у пациентов в остром периоде травматической болезни обусловлен кортикотропин-независимыми механизмами стимуляции коры надпочечников.
- У пациентов в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы выявлен дефицит альдостерона при повышении активности ренина плазмы, что обусловлено нарушениями синтеза альдостерона на поздних этапах стероидогенеза.
- Использование глюкокортикоидов для лечения пациентов в остром периоде травматической болезни при сочетанной черепно-мозговой травме нецелесообразно, так как снижение уровня кортизола является транзиторным.
- Определяющим фактором для развития гипокортизолизма в остром периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы является тяжесть состояния пациента вне зависимости от локализации сочетанных повреждений.
Личное участие автора в проведении исследования
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведены аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, оценка и анализ результатов обследования больных.
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова и кафедры военно-полевой хирургии ФГВОУ ВПО ВМА имени С.М. Кирова, на научно-практической конференции с международным участием «Проблемные вопросы эндокринологии в возрастном аспекте» (Харьков, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины — кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2010), а также на пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011). Результаты работы внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургское городское бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» и Санкт-Петербургское городское бюджетное учреждение здравоохранения «Николаевская больница». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 100 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 26 отечественных и 66 зарубежных источников. Работа содержит 7 таблиц и 7 рисунков.
Материалы и методы исследования
Диссертационное исследование основано на анализе результатов обследования 52 пострадавших (35 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст составил 26±4,8 года), поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии клиники кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с декабря 2008 по апрель 2011 года в связи с тяжелой закрытой сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
Масса тела пациентов варьировала от 53,8 до 92,6 кг, составив в среднем 76,2 ± 3,7 кг. Пострадавшие поступали в стационар в среднем через 56,9 + 6,7 мин от момента получения травмы или ранения. На догоспитальном этапе им была оказана помощь реанимационно-хирургической бригадой «скорой помощи». Причиной травмы у 31 (59,7%) пациентов было дорожно-транспортное происшествие, у 9 (17,3%) — падение с высоты, 6 (11,5%) пострадавших имели бытовую травму, у остальных 6 (11,5%) обстоятельства травмы остались не установленными. Сочетанные повреждения включали травму конечностей у 39 (75,0%) пострадавших, груди — у 36 (69,2%), живота — у 29 (55,8%), таза — у 14 (26,9%), позвоночника — у 7 (13,5%) пациентов. У 7 (13,5%) обследованных имелось сочетанное повреждение двух областей тела, у 23 (44,2%) — трех, у 17 (32,7%) — четырех, у 5 (9,6%) — пяти.
У всех пациентов имела место острая кровопотеря. Легкая степень тяжести, соответствующая кровопотере до 20% объема циркулирующей крови (ОЦК), была у 6 (11,5%) пострадавших, средняя степень (от 20 до 40% ОЦК) — у 25 (48,1%) пациентов, тяжелая (от 40 до 60% ОЦК) — у 18 (34,6%). У оставшихся 3 (5,8%) человек была крайне тяжелая степень кровопотери (более 60% ОЦК). Средняя величина острой кровопотери составила 1,9 ± 0,1 л.
Тяжесть состояния и первичного повреждения у пациентов при поступлении в стационар оценивалась по бальным шкалам, разработанным на кафедре Военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова: ВПХ-СП и ВПХ-П. Средняя сумма баллов по шкале ВПХ-СП составила 29,7±2,2 (состояние тяжелое), по шкале ВПХ-П — 15,3±1,9 (повреждения крайне тяжелые).
Также методы исследования включали в себя мониторинг жизненно важных функций в операционных и палатах интенсивной терапии. Проводился мониторинг биохимических показателей, показателей «красной» крови, напряжения газов крови, кислотно-основного состояния, микробиологический мониторинг, регулярно использовали интегральную реографию тела по М.И.Тищенко. Пульсоксиметрия осуществлялась непрерывно.
Всем пациентам проводилась стандартная терапия черепно-мозговой травмы, которая включала в себя мероприятия, направленные на поддержание церебральной перфузии, стабилизацию центральной гемодинамики и восстановление водно-электролитного баланса.
По жизненным показаниям пострадавшим в условиях противошоковой операционной выполняли операции, направленные на остановку кровотечения, предупреждение развития гнойно-септических осложнений и синдрома жировой эмболии. По показаниям 10 пациентам (19,3%) была проведена трепанация черепа.
Адекватность искусственной вентиляции легких оценивали по концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, показателям сатурации, напряжения газов крови, гемодинамики. Не реже одного раза в сутки выполняли лечебно-диагностические фибробронхоскопии.
Осуществлялась коррекция регионарного кровообращения и микроциркуляции, профилактика инфекционных осложнений. Всем пациентам проводили многоуровневую анальгезию, кардиотропную, инфузионно-трансфузионную и антибактериальную терапию. На первые — вторые сутки начинали энтеральное питание. Синтетические аналоги глюкокортикоидов на догоспитальном и госпитальном этапах в лечении не использовались.
В ходе наблюдения за пострадавшими к третьим суткам умерло семь (13,5%) пациентов, еще трое (5,8%) умерли к седьмым суткам.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (13 мужчин и 7 женщин), средний возраст которых был 28,9±3,8 года.
Забор крови для оценки уровней кортизола и кортикотропина производился непосредственно при поступлении в стационар до выполнения каких-либо манипуляций, затем в 21:00 на первые сутки, в 09:00 и 21:00 на третьи и седьмые сутки нахождения больного в стационаре. Забор крови для оценки уровней альдостерона, активности ренина плазмы, а также проведения высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) проводился непосредственно при поступлении в стационар, затем на третьи и седьмые сутки наблюдения.
Количественное определение содержания альдостерона и активности ренина плазмы проводилось радиоиммунологическими методами с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Учитывались как абсолютные значения концентрации альдостерона плазмы, так и соотношение альдостерон (пг/мл)/активность ренина плазмы (нг/мл/ч). Иммуноферментный анализ плазмы и сыворотки крови на содержание кортизола и кортикотропина проводили с помощью стандартных тест-наборов фирмы DRG Instruments, Германия. Оптическую плотность измеряли на анализаторе STAT FAX — 2100 (США).
ВЭЖХ кортикостероидов в сыворотке крови с определением уровней кортизола, кортизона, кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола. проведен на жидкостном хроматографе фирмы «Shimadzu» (Япония) с диодно-матричным спектрофотометрическим детектором в условиях градиентного элюирования, колонка Luna (5 мкм), 100, 150 х 2 мм.
Статистическая обработка данных производилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна — Уитни, критерий Вилкоксона для парных показателей, критерий корреляции Спирмена) методов. Количественные показатели в работе представлены в виде M±m, где M — арифметическое среднее значение, а m — стандартная ошибка среднего. Статистически значимыми различия считались при уровне доверительной вероятности (p) менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глюкокортикоидная и минералокортикоидная активность коры надпочечников
При анализе уровней в крови кортизола у пациентов с сочетанной ЧМТ была выявлена определенная динамика (рис. 1.). Уровень кортизола в крови пациентов на первые сутки после ЧМТ составил 2285,2±532,3 нмоль/л, что было выше, чем в группе контроля (370,4±15,4 нмоль/л, p<0,05). На третьи сутки нахождения пациентов с ЧМТ в стационаре наблюдалось снижение содержания кортизола в крови до 399,7±72,2 нмоль/л, что оказалось ниже аналогичного показателя, измеренного на первые сутки (p<0,05). У 12 из 45 (26,7%) выживших пациентов отмечалась гипокортизолемия менее 80 нмоль/л. На седьмые сутки у пациентов с ЧМТ происходило восстановление уровня кортизола в крови, который составил 760,0±70,6 нмоль/л. Различия по сравнению с группой контроля не были статистически значимыми, однако были выше по сравнению с показателем на третьи сутки (p<0,05). Ни у одного из 42-х пациентов не отмечался уровень гормона в крови ниже 80 нмоль/л, минимальное значение составило 376 нмоль/л. С учетом того, что на седьмые сутки восстановление уровня кортизола в крови до нормальных значений происходило у всех пациентов, можно утверждать, что посттравматический гипокортизолизм является обратимым и не обусловлен органической патологией надпочечников.
Рисунок 1. Динамика уровня кортизола в крови пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой
Аналогичную динамику имел уровень в крови кортикотропин (рис. 2). У пациентов на первые сутки после получения ЧМТ этот показатель составил 32,1±11,5 пг/мл, на третьи сутки — 11,7±2,3, а на седьмые — 24,0±4,9 пг/мл. В группе контроля этот показатель оказался равным 29,6±2,6 пг/мл. Снижение уровней кортикотропина у пострадавших при сравнении с группой контроля было обнаружено на третьи сутки (p<0,05).
Рисунок 2. Динамика уровня кортикотропина у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой
Уровень альдостерона в группе контроля составил 61,3±5,8 пг/мл. У пациентов на первые сутки после ЧМТ содержание этого гормона в крови было 103,8±27,9 пг/мл. На третьи сутки показатель составил 56,2±24,9, а на седьмые — 49,1±13,4 пг/мл. Было обнаружено статистически значимое снижение уровня альдостерона на третьи и седьмые сутки по сравнению с первыми (p<0,05, рис. 3).
Динамика активности ренина плазмы у пациентов после ЧМТ не соответствовала изменениям уровня альдостерона (рис. 4). На первые сутки показатель составил 8,46±2,51 нг/мл/ч, статистически значимо снижался к третьим (3,77±1,00 нг/мл/ч, p<0,05) и вновь повышалась к седьмым суткам наблюдения (7,23±2,25 нг/мл/ч, p<0,05). Имелось значительное увеличение активности ренина плазмы по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе, в которой она составила 1,06±0,10 нг/мл/ч (p<0,05). У 22-х из 52-х пациентов этот показатель был выше верхней границы нормальных значений на протяжении всего периода исследования.
Рисунок 3. Динамика уровня альдостерона у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой
Рисунок 4. Динамика активности ренина плазмы у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой
Соотношение альдостерон/ активность ренина плазмы у пациентов после ЧМТ было снижено по сравнению со здоровыми людьми (p<0,05): на первые сутки этот показатель в исследуемой группе составил 4,44±1,54, на третьи — 1,78±1,22, а на седьмые — 1,61±0,68, тогда как в группе контроля отношение альдостерон/активность ренина плазмы было 7,04±1,06. Имелось снижение показателя на третьи сутки по сравнению с первыми в группе пациентов с ЧМТ (p<0,05).
Низкие значения показателя (менее 2) обнаруживались на первые сутки у 15 (28,8%) из 52 обследованных с сочетанной травмой, на третьи сутки — у 42 (93,3%) из 45 больных. На седьмые сутки сниженное отношение альдостерон/ активность ренина плазмы сохранялось у 21 (50,0%) из 42 пациентов.
У пациентов с уровнем кортизола крови более 1270 нмоль/л на первые сутки после ЧМТ в сравнении с остальными отмечались повышение уровня кортикотропина и активности ренина плазмы (табл. 1). Был проведен анализ показателей в динамике, однако данных за различия между указанными группами на третьи и седьмые сутки получено не было.
Таблица 1
Основные показатели глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности коры надпочечников у пациентов на первые сутки после ЧМТ
| Показатель | Пациенты с уровнем кортизола крови > 1270 нмоль/л (n=28) | Пациенты с уровнем кортизола крови < 1270 нмоль/л (n=24) |
| Кортизол, нмоль/л | 4033,2±583,3* | 712,0±73,6* |
| Кортикотропин, пг/мл | 61,6±24,4* | 11,9±3,7* |
| Альдостерон, пг/мл | 230,4±68,1 | 101,0±46,7 |
| Активность ренина плазмы, нг/мл/ч | 13,1±5,2* | 4,6±1,5* |
Прим.: * — p < 0,05 при сравнении показателей
У пациентов, у которых обнаруживалась гипокортизолемия менее 80 нмоль/л уровень кортикотропина в крови был сходен с аналогичным показателем у остальных пациентов (табл. 2). Анализ показателей в динамике не обнаружил статистически значимых различий между указанными группами на первые и седьмые сутки.
Таблица 2
Основные показатели глюкокортикоидной функции коры надпочечников у пациентов с гипокортизолемией ниже 80 нмоль/л на третьи сутки после черепно-мозговой травмы
| Показатель | Пациенты с кортизолемией менее 80 на третьи сутки после ЧМТ (n=12) | Пациенты с кортизолемией более 80 на третьи сутки после ЧМТ (n=33) |
| Кортизол, нмоль/л | 63,6±24,2* | 545,6±79,5* |
| Кортикотропин, пг/мл | 14,3±5,3 | 10,7±2,3 |
Прим.: * — p < 0,05 при сравнении показателей
Особенности стероидогенеза коры надпочечников по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии
Уровень кортизола по данным ВЭЖХ подтверждал закономерности изменения содержания в крови гормона, измеренного иммуноферментным методом. В группе здоровых людей уровень кортизола по данным ВЭЖХ составил 95,1±5,1 нг/мл. На первые сутки у пациентов после ЧМТ показатель был выше, чем в группе контроля (238,9±62,4 нг/мл, p<0,05), снижался к третьим суткам до 54,4±8,1 нг/мл, что было ниже, чем у здоровых людей (p<0,05), и восстанавливался до уровня сравнимого с контрольными значениями на седьмые сутки (106,0±16,4 нг/мл).
Уровень кортизона на первые сутки после ЧМТ составил 14,2±2,1 нг/мл, на третьи — 13,3±2,8 нг/мл, а на седьмые — 26,5±12,5 нг/мл. В группе контроля этот показатель оказался равным 19,1±1,2 нг/мл. Различия уровня кортизона крови у пострадавших от ЧМТ по сравнению со здоровыми людьми оказались статистически значимыми на первые и третьи сутки (p<0,05).
Соотношение кортизол/кортизон на первые сутки после ЧМТ было 51,41±28,48, на третьи — 7,42±1,60, а на седьмые — 9,70±2,60. Обнаружено повышение показателя на первые сутки по сравнению с третьими и седьмыми (p<0,05). В группе контроля соотношение кортизол/кортизон составило 5,0±0,2, что было ниже, чем у пациентов с ЧМТ (p<0,05).
Предшественниками альдостерона являются кортикостерон и 11-дезоксикортикостерон. У пациентов с ЧМТ мы обнаружили статистически значимое повышение уровня этих стероидов в крови по сравнению с группой контроля на всем протяжении исследования (p<0,05).
Для выявления особенностей стероидогенеза у пациентов со значительным гиперкортизолизмом (> 1270 нмоль/л на первые сутки после ЧМТ) был проведен сравнительный анализ показателей ВЭЖХ, определенных у этих пациентов в сравнении с остальными пациентами с ЧМТ. Были обнаружены статистически значимые различия уровней кортизола, кортизона и их соотношения. Количественные результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Гормональные показатели по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов крови у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в зависимости от степени повышения уровня кортизола на первые сутки после травмы
| Показатель | Пациенты с кортизолемией > 1270 нмоль/л (n=28) | Пациенты с кортизолемией < 1270 нмоль/л (n=24) | ||||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 7-е сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | 7-е сутки | |
| Кортизол, нг/мл | 452,8 ±180,9* | 57,0 ±12,2 | 105,3 ±23,5 | 121,2 ±13,3* | 41,0 ±12,1 | 112,8 ±23,1 |
| Кортизон, нг/мл | 7,5 ±1,6* | 4,6 ±1,6* | 9,4 ±3,9* | 19,7 ±3,2* | 19,4 ±4,1* | 20,0 ±3,2* |
| Отношение кортизол/кортизон | 127,5 ±51,3* | 13,9 ±3,3* | 13,7 ±5,5* | 7,1 ±1,0* | 3,3 ±0,6* | 6,7 ±1,8* |
Прим.: * — p < 0,05 при сравнении показателя с аналогичным в другой группе
Исходя из представленных данных можно утвержать, что у пациентов с гиперкортизолизмом более 1270 нмоль/л на первые сутки после ЧМТ имеется снижение содержания в крови кортизона и повышение соотношения кортизол/кортизон. Изменения указанных показателей оказались статистически значимыми при сравнении с группой контроля, в которой уровень кортизона составил 19,1±1,2 нг/мл, а отношение кортизол/кортизон — 5,0±0,2 (p<0,05).
Влияние повреждения при сочетанной черепно-мозговой травме и тяжести состояния при поступлении в стационар на активность системы гипофиз — надпочечники
Была выявлена отрицательная корреляция между уровнями кортизола на первые (r = – 0,61) и третьи (r = – 0,74) сутки после тяжелой сочетанной ЧМТ и суммой баллов по шкале ВПХ-СП. Таким образом, чем тяжелее было состояние пациента после травмы, тем ниже было содержание в крови кортизола (табл. 4). У 11 из 12 пациентов с уровнем кортизола менее 80 нмоль/л на третьи сутки после ЧМТ оценка по шкале ВПХ-СП была выше 32 баллов, что соответствует крайне тяжелому состоянию пострадавшего.
Таблица 4
Динамика уровня кортизола крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от тяжести состояния
| Уровень кортизола | Пациенты с тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП > 32 баллов | Пациенты с тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП < 32 баллов |
| На первые сутки | 1879,5±272,6* | 2556,7±386,4* |
| На третьи сутки | 288,3±53,4* | 550,1±78,5* |
| На седьмые сутки | 712,4±49,9 | 827,8±54,8 |
Прим.: * — p < 0,05 при сравнении показателей
Выявление этих закономерностей свидетельствует о разобщении функций гипофиза и надпочечников у пациентов в крайне тяжелом состоянии после сочетанной ЧМТ.
Также мы проанализировали корреляционные связи гормональных показателей со степенью кровопотери, одним из объективных критериев оценки которой является удельный вес крови. Была обнаружена отрицательная корреляция удельного веса крови с уровнем кортизола на первые сутки после травмы (r = – 0,58). Данные ВЭЖХ подтверждали связь между этими показателями: снижение удельного веса крови при поступлении было ассоциировано с повышением содержания в крови кортизола (r = – 0,49), уменьшением уровня кортизона (r = 0,70) и увеличением соотношения кортизол/кортизон (r = – 0,68). В табл. 5 приведены значения кортизола, кортизона и их отношения у пациентов с легкой и средней тяжести кровопотерей в сравнении с пострадавшими с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери.
Таблица 5
Уровни кортизола, кортизона и их отношение по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии в крови пациентов на первые сутки после черепно-мозговой травмы в зависимости от степени кровопотери
| Показатель | Пациенты с кровопотерей легкой и средней степени тяжести (n = 31) | Пациенты с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери (n=21) |
| Кортизол, нг/мл | 214,0±45,3* | 297,7±51,2* |
| Кортизон, нг/мл | 17,3±3,3* | 12,2±2,9* |
| Отношение кортизол/кортизон | 29,63±8,5* | 84,57±16,9* |
Прим.: * — p < 0,05 при сравнении показателей
Приведенные результаты свидетельствуют о том, что гиперкортизолизм на первые сутки после тяжелой ЧМТ зависел от степени кровопотери и мог быть обусловлен изменением соотношения кортизол/кортизон.
У пациентов с гиперкортизолизмом более 1270 нмоль/л на первые сутки после ЧМТ наряду со снижением уровня кортизона и увеличением отношения кортизол/кортизон, о которых было указано выше, был более низкий удельный вес крови (1,047±0,001 против 1,052±0,002, p<0,05, рис. 5).
Рисунок 5. Удельный вес крови у пациентов с гиперкортизолизмом и без гиперкортизолизма на первые сутки после черепно-мозговой травмы
Связи между удельным весом крови при поступлении и уровнем кортизола на третьи и седьмые сутки после ЧМТ не наблюдалось. Средний удельный вес крови у пострадавших с гипокортизолизмом менее 80 нмоль/л и остальных пациентов был сопоставим и составил в обеих группах 1,049±0,002. Вероятно, отсутствие статистически значимых изменений на третьи и седьмые сутки связано с оказанием помощи пострадавшим в отделении реанимации и восстановлением объема циркулирющей крови.
Был проведен анализ данных для выявления особенностей состояния системы гипофиз — надпочечники при повреждении какой-либо конкретной области тела. Результаты не обнаружили статистически значимых связей тяжести повреждения груди, живота, таза, позвоночника или конечностей с изменениями глюкокортикоидной активности коры надпочечников и секрецией кортикотропина.
Статистически значимых различий в содержании гормонов в крови у пациентов, которым была проведена трепанация черепа, не было выявлено в сравнении с остальными пациентами.
ВЫВОДЫ
- В остром периоде травматической болезни у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой было выявлено повышение уровня в крови кортизола на первые сутки, снижение на третьи сутки и нормализация на седьмые сутки.
- У пациентов в остром периоде травматической болезни при сочетанной черепно-мозговой травме имеется недостаток альдостерона, обусловленный нарушением его синтеза на поздних этапах стероидогенеза.
- Тяжесть состояния пострадавшего после тяжелой черепно-мозговой травмы является определяющим фактором для развития гипокортизолизма в остром периоде травматической болезни вне зависимости от локализации сочетанных повреждений.
- Кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени вызывает повышение уровня кортизола в крови на первые сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы за счет изменения конверсии кортизола и кортизона.
- Гиперкортизолизм у пострадавших в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы ассоциирован с изменением активности 11-гидроксистероиддегидрогеназы.
Практические рекомендации
- Для исследования глюкокортикоидной функции надпочечников у пациентов в остром периоде травматической болезни при сочетанной черепно-мозговой травме достаточно оценивать уровень кортизола в крови. Определение содержания кортикотропина в крови в этих условиях неинформативно.
- Использование препаратов глюкокортикоидов у пациентов в остром периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы нецелесообразно, так как нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников является транзиторным.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Ворохобина Н.В. Динамика уровней кортикотропина и кортизола крови у больных в острый период после черепно-мозговой травмы / Н.В. Ворохобина, С.В. Гаврилин, С.Н. Фогт // Материалы конференции «Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», Санкт-Петербург, 2009. — С. 124.
- Ворохобина Н.В. Динамика уровней кортизола крови у больных в острый период после черепно-мозговой травмы / Н.В. Ворохобина, Гаврилин С.В., Фогт С.Н. // Материалы конференции «IV Международный конгресс «Психосоматическая медицина — 2009». — Санкт-Петербург, 2009. — С. 106.
- Ворохобина Н.В. Стресс и эндокринная система. Учебное пособие / Н.В. Ворохобина, В.И. Симаненков, С.Н. Фогт. — СПб.: Изд. дом СПбГПУ, 2009. — 56 с.
- Фогт С.Н. Особенности стероидогенеза коры надпочечников у больных в острой фазе после тяжелой черепно-мозговой травмы и при синдроме Иценко — Кушинга гипофизарного генеза / С.Н. Фогт, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Проблемнi питання ендокринологii у вiковому аспектi. — Украина, Харьков, 2009. — С. 117–118.
- Галахова Р.К. Особенности стероидогенеза при различных формах гиперкортицизма по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии / Р.К. Галахова, С.Н. Фогт, Е.А. Бессонова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Проблемнi питання ендокринологii у вiковому аспектi". — Украина, Харьков, 2009. — С. 29.
- Ворохобина Н.В. Недостаточность коры надпочечников в острой фазе после черепно-мозговой травмы / Н.В. Ворохобина, С.В. Гаврилин, С.Н. Фогт, Д.П. Мешаков // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины — кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии». — Санкт-Петербург, 2010. — С. 128.
- Фогт С.Н. Особенности стероидогенеза коры надпочечников в острой фазе после тяжелой черепно-мозговой травмы / С.Н. Фогт, Н.В. Ворохобина, С.В. Гаврилин, Л.И.Великанова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. — 2011. — Т. 3, №4. — С. 110–113.
- Ворохобина Н.В. Состояние минералокортикоидной функции надпочечников у пациентов с тяжелой сочетанной травмой / Н.В. Ворохобина, С.Н. Фогт, С.В. Гаврилин, Д.П. Мешаков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. — 2011. — Т. 3, №4. — С. 81–84.
