Валерьевич радионуклидная диагностика патологии малого круга кровообращения
На правах рукописи
автограф
ЗАВАДОВСКИЙ
КОНСТАНТИН ВАЛЕРЬЕВИЧ
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Томск 2012
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор, член-корр. РАМН Лишманов Юрий Борисович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Дергилев Александр Петрович, заведующий отделением лучевой диагностики Федерального Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства».
Доктор медицинских наук Рыжкова Дарья Викторовна, заместитель директора по образовательной деятельности Федерального Государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Доктор медицинских наук Семенов Станислав Евгеньевич, заведующий отделом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний Учреждения Российской академии медицинских науки научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН.
Ведущая организация: Институт клинической кардиологии Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва
Защита состоится «___»____________2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А)
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Учреждения РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН.
Автореферат разослан «____»________________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
д.м.н., профессор И.Н. Ворожцова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Своевременное выявление патологии малого круга кровообращения (МКК) при самом широком круге заболеваний до сих пор относится к числу нерешенных проблем лучевой диагностики, что обусловлено сложностью визуальной оценки морфо-функциональных нарушений в системе лёгочной микроциркуляции и отсутствием единой методологии в определении дисфункции правых отделов сердца. В то же время, своевременное назначение адекватного лечения и точный прогноз течения заболевания напрямую зависят от сроков постановки диагноза и как можно более ранней оценки вовлеченности в патологический процесс всех структурно-функциональных компонентов МКК.
Следует подчеркнуть, что оценка нарушений лёгочной гемодинамики играет чрезвычайно важную роль в диагностике доклинических проявлений ХСН [Мареев В.Ю., и др. 2006]. Так, в исследованиях Groote de P. [Groote de P. et al.1998] было показано, что именно состояние сократительной функции правого желудочка (ПЖ) является наиболее значимым независимым предиктором клинического исхода при клапанной патологии. Легочная гипертензия (ЛГ), которая сопровождает 50% случаев врожденных пороков сердца (ВПС), приводит к возникновению функциональных, а затем и структурных изменений сосудистой стенки, что, в свою очередь, способствует формированию правожелудочковой сердечной недостаточности и отрицательно отражается на результатах хирургического лечения [Белоконь Н.А. с соавт, 1990; Бураковский Л.А., 1989; Мутафьян О.А., 2002].
Известно, что, выраженность дисфункции правого желудочка (ПЖ) при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) достоверно коррелирует с показателем внутригоспитальной летальности [Goldhaber S.Z. et al, 1999], что позволяет использовать информацию о сократимости ПЖ в качестве прогностического критерия выживаемости пациента.
Неинвазивная идентификация фокусов эктопической активности при правожелудочковых аритмиях используется кардиологами в процессе выбора и планирования лечения [Weismller P. et al, 1993].
У пациентов с хронической обструктивныой болезнью легких развитие ЛГ ассоциируется со снижением продолжительности жизни и является фактором негативного клинического прогноза [Traver G.A., 1979].
Большинство исследователей единодушно сходятся во мнении, что сосудистому фактору принадлежит важная роль в патогенезе, а также во влиянии на характер течения и исход многих легочных заболеваний [Гриппи М.А., 2001; Шилов А.М. с соавт., 2003; Кривоногов Н.Г. с соавт., 2004; Лишманов Ю.Б. с соавт, 2007].
Оценка МКК в настоящее время осуществляется с использованием всего арсенала средств медицинской визуализации – эхокардиографии (ЭХО-КГ), магнитно-резонансной и рентгено-контрастной компьютерной томографии (МРТ и РКТ), рентгеновской контрастной ангиографии и вентрикулографии. Выбор метода определятся клиническими задачами, состоянием пациента, укомплектованностью медицинского учреждения соответствующим оборудованием, стремлением к оптимизации лучевой нагрузки и экономическими вопросами.
Магнитно-резонансная томография, даже без использования контрастных средств, позволяет точно оценить объемы камер сердца в систолу и диастолу при отсутствии лучевой нагрузки на больного и персонал [Lombardi M. et al, 2004; Miller S. et al, 2007]. Из недостатков МТР следует отметить невозможность обследования больных с имплантированными электрокардиостимуляторами, длительное время исследования, а также необходимость выполнения пациентом серии задержек дыхания, что в реальных клинических условиях не всегда возможно.
Рентгеновская компьютерная томография позволяет точно оценивать анатомию и функцию желудочков сердца, однако ее использование сопряжено с необходимостью введения йод-содержащих контрастных веществ, большинство из которых нефротоксичны, и довольно высокими дозами облучения больного [Прокоп М., 2006].
Общедоступным методом оценки функции сердца является двумерная ЭКО-КГ, но применение ее для корректного определения объемных показателей ПЖ затруднено по причине сложной геометрии последнего [Jenkins C. et al, 2007]. Кроме того, при высокой частоте сердечных сокращений и «плохом» акустическом окне возникают трудности адекватной визуализации ПЖ.
Методы радионуклидной индикации выгодно выделяются на этом фоне своей функциональностью, неинвазивностью, высокой воспроизводимостью, а также весьма незначительным облучением пациента и возможностью получения информации о динамике физиологических процессов. Эти методы позволяют оценивать легочную перфузию [Tauxe W.N. et al, 1967], проходимость мельчайших бронхиол [Chinet T. et al., 1995], работу мукоцилиарного аппарата [Di Lorenzo L. et al., 1996], функциональное состояние альвеолярно-капиллярной мембраны [Капишников, А.В. с соавт., 1999; Sundram F.X. et al., 1995], перфузию [Yoshinaga K, et al., 2011] и сократимость [Daou D. et al., 1995] миокарда желудочков.
Работы в данном направлении носят спорадический характер, и проблема сцинтиграфической диагностики патологии малого круга кровообращения далека от своего разрешения:
- практически не встречается работ, посвященных оценке сердечной гемодинамики методом радионуклидной томовентрикулографии у пациентов с митральным стенозом;
- весьма актуальными остаются вопросы прогностической оценки восстановления сократительной функции правого желудочка у пациентов со стенозом митрального клапана, осложненного легочно-венозной гипертензией;
- не разработаны методические аспекты использования радионуклидных методов исследования в процессе предоперационной оценки вазодилатационного резерва малого круга кровообращения у пациентов с врожденными пороками сердца, ассоциированными с легочно-артериальной гипертензией;
- практически отсутствуют сведения об использовании радионуклидных методов исследования для оценки дисфункции правого желудочка при нарушениях ритма сердца;
- не установлены сцинтиграфические критерии наличия очага эктопической активности в желудочках сердца, а также прогностической оценки эффективности лечения аритмий;
- практически важной является разработка методических основ использования радионуклидной индикации для дифференциальной диагностики очагово-инфильтративной патологии легких;
- не определены радионуклидные признаки поражения правых отделов сердца и легочной микроциркуляции при хронических обструктивных болезнях легких;
- отсутствуют работы, касающиеся клинических аспектов использования радионуклидной томовентрикулографии для оценки состояния правого желудочка при тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
- Не исследованы причины диссоциации между выраженностью сцинтиграфических симптомов тромбоэмболии легочной артерии и радиологическими признаками дисфункции правого желудочка.
Цель исследования. Разработать методические основы комплексного использования методов радионуклидной визуализации для диагностики, оценки тяжести, мониторинга результатов лечения и прогноза заболевания у пациентов с патологией малого круга кровообращения.
Основные задачи исследования
- Определить показатели радионуклидной томовентрикулографии, которые в наибольшей степени отражают степень правожелудочковой дисфункции у больных со стенозом митрального клапана, и выявить сцинтиграфические критерии, позволяющие прогнозировать нормализацию сократимости правого желудочка после хирургической коррекции данного порока сердца.
- Используя радионуклидную ангиопульмонографию, отработать диагностические приемы исследования резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца.
- У детей с врожденными пороками сердца оценить зависимость изменений сцинтиграфических параметров малого круга кровообращения от характера нарушений NO-продуцирующей функции легочного эндотелия.
- Определить наиболее значимые изменения параметров радионуклидной томовентрикулографии, характеризующие нарушения сократимости сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями. Сопоставить полученные данные с результатами внутрисердечного электрофизиологического исследования и определить зависимость между состоянием региональной сократимости миокарда желудочков и локализацией источника эктопической активности.
- Используя методы радионуклидной индикации выявить закономерности нарушений микроциркуляторного звена малого круга кровообращения и лёгочной вентиляции, позволяющие проводить дифференциальную диагностику синдромосходной патологии органов дыхания.
- Выявить сцинтиграфические критерии поражения легочной микроциркуляции и дисфункции правого желудочка у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.
- Выявить и предложить для практического использования радионуклидные критерии нарушения контрактильности правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Оценить при этом корреляционные связи между сцинтиграфическими показателями дисфункции правого желудочка, объемом легочной эмболии и активностью вазоактивных веществ в сыворотке крови.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная сцинтиграфическая оценка нарушений легочной микроциркуляции и сократительной способности правого желудочка у пациентов со стенозом митрального клапана. Убедительно продемонстрировано, что использование радионуклидной томовентрикулографии и ангиопульмонографии позволяет идентифицировать как проявления легочно-венозной (замедление времени транзита радиоактивного болюса по легочным венам), так и легочно-артериальной (замедленное поступление радиоактивного индикатора в правый желудочек и низкая скорость прохождения радиофармпрепарата по легочным артериям) гипертензии. Показаны возможности комплексного использования методов радионуклидной индикации в диагностике систоло-диастолической дисфункции правого желудочка (снижение фракции выброса, скоростей изгнания и наполнения) у таких больных.
Впервые выявлено, что наиболее информативными показателями радионуклидной ангиопульмонографии, отражающими состояние легочной гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца, являются артериальное модальное время и период полуопорожнения правого желудочка.
Получены новые данные о том, что изменения вышеуказанных индексов после коррекции порока позволяют наиболее объективно оценить эффект хирургического вмешательства в отношении легочной гемодинамики.
Оригинальным является положение о том, что радионуклидное исследование легочной гемодинамики в комплексе с определением концентрации нитрит- и нитрат-анионов в плазме крови пациентов с врожденными пороками сердца существенно расширяет возможности диагностики нарушений реактивности легочных сосудов, повышая точность прогностической оценки течения послеоперационного периода.
У детей и подростков, страдающих желудочковой экстрасистолией, впервые установлена закономерность между локализацией участков асинхронного сокращения миокарда желудочков и топографией очагов эктопической активности.
Получены новые сведения о нарушениях внутрисердечной гемодинамики под влиянием желудочковых экстрасистол у детей и подростков.
При помощи ЭКГ-синхронизированной радионуклидной равновесной томовентрикулографии разработаны новые критерии неинвазивной идентификации областей аритмогенной активности в миокарде желудочков сердца и оценки корригирующего влияния радиочастотной аблации на сократимость сердца у детей с желудочковой экстрасистолией.
Получены новые данные о закономерностях нарушения процессов легочной перфузии, вентиляции и альвеолярно-капиллярной проницаемости при очагово-инфильтративной патологи легких. Разработаны оригинальные сцинтиграфические подходы к дифференциальной диагностике внебольничных пневмоний, инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких на ранних этапах заболевания.
Впервые показана взаимосвязь изменений сцинтиграфических параметров состояния малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания.
При помощи радионуклидной томовентрикулографии выявлены закономерности изменения функции правого желудочка при различных по объему поражениях сосудистого русла легких.
Не имеют литературных аналогов полученные в работе данные о взаимосвязи радионуклидных индексов правожелудочковой дисфункции и активности гуморальных вазоактивных веществ.
Научно-практическая значимость
Результаты работы дополняют и расширяют существующие представления о радионуклидной диагностике заболеваний и патологических состояний, патогенез которых связан с нарушением структурно-функционального состояния малого круга кровообращения.
В работе предложена и обоснована методология выполнения радионуклидной ангоипульмонографии и равновесной томовентрикулографии с целью определения тяжести нарушений легочной гемодинамики и сократимости правого желудочка при врождённых и приобретенных пороках сердца, желудочковой экстрасистолии, хронической обструктивной болезни легких, а также тромбоэмболии легочной артерии.
Разработаны сцинтиграфические критерии прогноза нормализации функции правого желудочка после хирургической коррекции митрального стеноза.
В диссертации заложены методические основы комплексной радионуклидной оценки реактивности легочных сосудов у детей с врожденными пороками сердца, ассоциированными с лево-правым сбросом крови, что имеет принципиальное значение для определения показаний к хирургическому лечению.
Сформулированы принципы сцинтиграфического выявления аритмогенной дисфункции сердца и оценки влияния радиочастотной аблации проводящих путей на сократимость миокарда у детей и подростков с желудочковыми экстрасистолами.
По результатам работы выявлен комплекс сцинтиграфических признаков, позволяющий проводить раннюю дифференциальную диагностику очагово-инфильтративной патологии легких – внебольничной пневмонии, инфильтративного туберкулеза и периферического рака лёгких.
Доказана возможность использования радионуклидной ангиопульмонографии и равновесной томовентрикулографии для идентификации поражения структур малого круга кровообращения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
На основе выявленных корреляционных связей между сцинтиграфическими проявлениями дисфункции правого желудочка и биохимическими маркерами нарушения контрактильности миокарда, а также легочными вазоактивными субстанциями, предложены методические подходы к идентификации поражения правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной аритерии.
Результаты настоящей работы выполнены в соответствии с научной темой основного плана НИР УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Сцинтиграфическое исследование функции, перфузии, метаболизма и иннервации сердца» (№ гос. регистрации - 0120.0801493).
Основные положения, выносимые на защиту
- Комплекс сцинтиграфических методик – радионуклидная ангиопульмонография, томовентрикулография и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких - позволяет существенно повысить объективность оценки функционального состояния малого круга кровообращения при сердечно-легочной патологии.
- Всесторонний анализ результатов радионуклидного исследования сократимости правого желудочка сердца и лёгочной гемодинамики в сочетании с определением уровня гуморальных вазоактивных факторов является объективным и высокоинформативным способом изучения физиологии и патологии малого круга кровообращения.
Внедрение в практику
Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии СО РАМН. Может указать какие именно методики внедрены????
Материалы диссертации использованы при подготовке Руководства «Радионуклидная диагностика для практических врачей» Томск, STT 2004 и «Национального руководства по радионуклидной диагностике» Томск STT 2010.
По результатам исследования зарегистрированы 6 патентов Российской Федерации на изобретения: «Способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца» (№ 2281033 от 10 августа 2006 г.); «Способ диагностики внебольничной пневмонии» (№ 2312601 от 20 декабря 2007 г.); «Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии» (№ 2303950 от 10 августа 2007 г.); «Способ диагностики инфильтративного туберкулеза легких» (№2379057 от 20 января 2010 г.); «Способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких» (№ 2396905 от 20 августа 2010г.); «Способ неинвазивной диагностики периферического рака легкого» (№ 2397703 от 27 августа 2010 г.)
Материалы диссертации положены в основу двух новых медицинских технологий:
- «Прогнозирование течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца», внесенной в реестр «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» и получившей разрешение «Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» на клиническое использование (ФС № 2008/253 от 19 ноября 2008 г.);
- «Дифференциальная диагностика острых инфекционных заболеваний легких и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии», внесенной в реестр «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» и получившей разрешение «Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» на клиническое использование (ФС № 2009/010 от 20 января 2009 г.).
Про гранты??
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины (Амстердам, Голландия, 2003), (Стамбул, Турция, 2005), (Копенгаген, Дания, 2007), (Мюнхен, Германия, 2008), (Барселона, Испания, 2009), (Вена, Австрия, 2010); одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005); четвертом, пятом и шестом ежегодных семинарах «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2003, 2004, 2005); третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004); седьмой и восьмой ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской научной конференцией молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (Москва, 2003, 2004); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); тридцать второй ежегодной конференции Британского общества ядерной медицины (Брайтон, Англия, 2004); пятом ежегодном Всероссийском научном форуме «Радиология-2004» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала №2 Государственного научного центра – институт биофизики (Северск-Томск, 2007г); II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007 г.); форуме «Радиология 2007» (Астана, Казахстан, 2007); IX международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2008); VI регионарной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); V регионарной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008); научной конференции «От лучей Рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (Санкт-Петербург, 2008); 14-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); VIII международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2008); 4-й Всероссийской конференции «Актуаллные вопросы кардиологии детского возраста: легочная гипертензия» (Москва, 2008); региональной научно-практической конференции «Научные достижения в практику» (Томск, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009 и 2011 г); форуме «Радиология: наука и практика» (Астана, Казахстан, 2009); 10-м юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых терапевтов «Радиология – 2009» (Москва, 2009); X Международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009); V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения MEEIR-V» (Томск, 2010); IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); VI интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины с IV Альпо-Адриатическим симпозиумом ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2008); VII интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2011); 6-м европейском симпозиуме по использованию методов ядерной медицины в педиатрии (Жирона, Испания, 2008); Первом конгрессе по проблемам кардиоваскулярных заболеваний: диагностика, лечение, интервенционные вмешательства (Берлин, Германия, 2008); пятом ежегодном конгрессе Европейского аритмологического общества (Париж, Франция, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 144 работы, из них: 1 монография «Радионуклидная диагностика патологии малого круга кровообращения» Томск STT 2007; 1 глава в коллективной монографии «Коронарная и сердечная недостаточность», посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»; 1 глава в руководстве «Радионуклидная диагностика для практических врачей» Томск STT 2004; 2 главы в «Национальном руководстве по радионуклидной диагностике» Томск STT 2010, подготовленных Межрегиональной общественной организацией содействия развитию ядерной медицины «Общество ядерной медицины»; семь патентов Российской федерации на изобретения; 25 статей в центральных отечественных журналах; из них – 24 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ, тезисов докладов: в зарубежных изданиях – 26, в отечественных сборниках материалов съездов, конгрессов, научных конференций и семинаров, в том числе с международным участием – 82.
Личный вклад автора. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Можно поподробнее.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 39 таблиц и иллюстрирована 41 рисунком. Библиографический указатель включает 312 источников литературы, из них 55 отечественных и 257 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 373 человека, которым на базе лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель член-корр. РАМН, профессор Ю.Б. Лишманов, заведующая врач-радиолог высшей категории, к.м.н. Ж.В. Веснина) НИИ кардиологии СО РАМН (директор – академик РАМН, Р.С. Карпов), проводили радионуклидные исследования малого круга кровообращения и правого желудочка.
Для оценки возможностей радионуклидных методов исследования в оценке функционального состояния правых отделов сердца у пациентов со стенозом митрального клапана ревматической этиологии обследованы 26 больных (средний возраст 54,2±8,22 года, 17 женщин и 8 мужчин), находившихся на госпитализации в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН. У всех пациентов был диагностирован порок митрального клапана ревматической этиологии («чистый» стеноз или его преобладание) с индексом площади левого атриовентрикулярного клапана менее 0,7 кв.см/м2. Тринадцать больных были обследованы до и поcле коррекции митрального порока. Данным пациентам выполняли протезирование митрального клапана механическим двустворчатым протезом «Мединж-2» с частичным сохранением задней створки и подклапанных структур. Группу контроля составили 15 больных ИБС (средний возраст 56,3±8,3 лет) сопоставимого возраста, страдающих стенокардией напряжения 2 ф.к., хронической сердечной недостаточностью 1-2 стадии, имеющих 2 функциональный класс по NYHA. Всем пациентам была выполнена радионуклидная ангиопульмонография и томовентрикулография.
За период с 2003 по 2005 гг. были обследованы 45 пациентов с врожденными пороками сердца, ассоциированными с лево-правым сбросом крови. Средний возраст больных составил (14,2±6,4 лет), среди них было 25 мальчиков (12,5±4,0 лет) и 20 девочек (16,5±8,2 лет). У всех пациентов в результате комплексного клинико-функционального обследования выявлены ВПС (ДМПП – 28; ДМЖП – 8; ОАП – 3; ДМПП+ОАП – 2; ДМЖП+ОАП – 2; ДПММ+ДМЖП – 2). О нарушении гемодинамики свидетельствовали показатели систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), повышение которого были отмечены у 20 (44%) больных, а также коэффициент Qp/Qs, который в среднем ровнялся 1,82±0,9. У всех пациентов имело место нарушение кровообращения I-II ФК по NYHA. У 28 из них была диагностирована I стадия легочной гипертензии (по классификации В.И. Бураковского [Бураковский В.И. 1989]), у 6 – II, у 5 – III и у 6 – IV стадии. Коррекция порока была выполнена 29 (64,5%) пациентам (16 – операция на открытом сердце в условиях ИК, 13 – путем эндоваскулярной окклюзии).Всем пациентам до и после коррекции врожденного порока выполняли радионуклидную ангиопульмонографию, причем в дооперационном периоде РАПГ выполняли в покое и в сочетании с фармакологическими пробами с вазодилататорами. Исследование в послеоперационном периоде выполняли в состоянии функционального покоя. Кроме того, до и после коррекции порока всем пациентам выполняли определение концентрации стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови. Контрольную группу составили 20 детей аналогичного возраста (9,9±2,3 лет), у которых после клинико-инструментального обследования не было выявлено сердечно-сосудистой патологии. Пациентам контрольной группы выполняли РАПГ в состоянии функционального покоя и на фоне острых фармакологических тестов.
С целью изучения нарушений гемодинамики и сократимости сердца у пациентов с некоронарогенными желудочковыми экстрасистолиями были обследованы 42 пациента, 12 детей были включены в группу контроля. Средний возраст пациентов составил 14,2±6,4 лет, среди них было 28 мальчиков и 26 девочек. У всех представителей основной группы наблюдения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях или при Холтеровском мониторировании фиксировали желудочковые экстрасистолии (редкие, частые). Группу контроля составили 12 лиц сходного пола и возраста с вегето-сосудистой дистонией. Всем детям основной группы помимо общеклинического электрокардиографического исследования выполняли радионуклидную равновесную томовентрикулографию до и после антиаритмического лечения (терапевтического или РЧА). Пациентам группы контроля РТВГ выполняли однократно.
Обследовано 67 пациентов с очагово-инфильтративной патологией легких: 30 - с внебольничной пневмонией, 17 - с периферическим раком легкого и 20 – с инфильтративным туберкулезом легких. Группу контроля составили 20 некурящих и 12 курящих добровольцев. Критерии включения в исследование пациентов с ВП: возраст от 16 до 60 лет; первые дни госпитализации (2-5 сутки); информированное согласие пациента на проведение исследования; некурящие; односторонняя локализация поражения. Критерии включения в исследование пациентов с ПРЛ: верифицированный диагноз периферического рака легкого; возраст от 20 до 70 лет; информированное согласие пациента на проведение исследования. Критерии включения в исследование пациентов с ИТЛ: верифицированный диагноз ИТЛ; возраст от 16 до 60 лет; информированное согласие пациента на проведение исследования. Указанным пациентам выполняли вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких с определением скорости альвеолярно-капиллярной проницаемости.
Сцинтиграфические исследован были выполнены 21 пациенту (средний возраст 55,8±9,7 лет) с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжелой и крайне тяжелой степеней (ОФВ1% 37,43±15,46; индекс BODE 6,3±2,66) в фазе ремиссии, все пациенты были мужского пола. Все больные являлись активными курильщиками (среднее значение индекса курения составило 44,21±30,95 пачка/лет). Критерии включения в исследование: стационарные пациенты; возраст от 40 до 75 лет; доказанный ранее диагноз хронической обструктивной болезни легких тяжелой или крайне тяжелой степеней, согласие пациента на участие в исследовании. Группу контроля составили 15 больных ИБС сопоставимого возраста (средний возраст 56,3±8,3 лет) и пола, страдающих стенокардией напряжения 2 ФК, хронической сердечной недостаточностью 1-2 стадии, имеющих 2 функциональный класс по NYHA. Всем пациентам выполняли радионуклидную ангиопульмонографию и томовентрикулографию, определение функции внешнего дыхания, определение уровня эндотелина-1 и стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови.
Для выявления критериев нарушения контрактильности правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии обследованы 93 пациента (средний возраст 60,67±12,21 лет). У всех больных с ТЭЛА проба на D-димер была положительной. Основным критерием включения пациентов в исследование было наличие единичного или множественных дефектов перфузии треугольной формы с основанием, обращенным к плевре, и отсутствие, по данным вентиляционной сцинтиграфии легких или рентгенологического исследования органов грудной клетки, нарушений легочной вентиляции в соответствующих легочных сегментах. Функциональное состояние правого желудочка оценивали по данным радионуклидной равновесной томовентрикулографии. Коме того пациентам определяли уровень гуморальных вазоактивных веществ, а также маркеров легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка в плазме крови. Группу контроля составили 15 больных ИБС сопоставимого возраста (средний возраст 56,3±8,3 лет) и пола, страдающих стенокардией напряжения 2 ФК., хронической сердечной недостаточностью 1-2стадии, имеющих 2 функциональный класс по NYHA.
Методы обследования пациентов
Все сцинтиграфические процедуры были выполнены в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель – член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов, заведующая – врач-радиолог высшей категории, к.м.н. Ж.В. Веснина) на томографических гамма-камерах Omega-500 («Technicare» США-Германия) или Forte («Philips», Niederland). В процессе сбора данных были использованы низкоэнергетические коллиматоры (для энергий менее 250 КэВ). Регистрацию изображений проводили в матрицы 6464 или 128128 пикселей специализированного компьютера. Окно дифференциального дискриминатора было настроено на фотопик 99mTс – 140±10% КэВ. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия) или JetStream® Workspace Release 3.0 («Philips», Niederland).
Радионуклидуню ангиопульмонографияю выполняли с использованием 99mTc-ДТПА и 99mTc-пертехнетата. Скорость записи РАПГ оставляла 2 кадра/с, продолжительность записи – 80-100 сек. В ходе обработки определяли следующие показатели: ТЛЕГ - среднее время циркуляции крови в малом круге; ТАМ - модальное артериальное время; ТВМ - модальное венозное время; C2/C1 - показатель внутрисердечного шунтирования крови; Т1/2ПЖ – период полуопорожнения правого желудочка; Т1/2ЛА – период полуопорожнения легочной артерии; ТМА – время кровотока в мелких легочных артериях; ТМВ - время кровотока в мелких легочных венах; ТПНП – период полунакопления индикатора в правых отделах сердца; ТМП – время достижения максимума волной правого желудочка; ТПР – константа опорожнения правых отделов сердца; ТМЛ - время достижения максимума волны ЛЖ; ТПНЛ – период полунакопления индикатора в левых отделах сердца; ТЛЕВ- константа опорожнения левого желудочка; ТПСЛ - минимальное время циркуляции крови по полостям правой половины сердца и легким; ТМИН – характеризует минимальное время циркуляции крови в легких; ТАМН – артериальное минимальное время; ТВМК – минимальное венозное время в малом круге кровообращения;
Радионуклидная равновесная томовентрикулография
Для выполнения радионуклидной равновесной томовентрикулографии (РТВГ) проводили метку эритроцитов in vivo. Для этого в кубитальную вену левой руки сначала вводили 2-2,5 мл стерильного раствора пирофосфата (препарат «Пирфотех» фирмы «Диамед», Россия), после чего через 10-15 минут инъецировали стерильный раствор 99mTc-натрия пертехнетата и записывали РАПГ. Затем на переднюю грудную стенку пациента накладывали электроды для ЭКГ-синхронизирующего устройства (Cardic Trigger Monitor, Model 3000 Series, IVY Biomedical Systems, Inc; USA). Запись РТВГ выполняли в матрицу 6464 пикселя в 64-х проекциях (время экспозиции одной проекции - 45 сек, оборот гентри - 180°). Представительный сердечный цикл был разделен на 16 кадров. Синхронизацию записи сокращения сердца с ЭКГ осуществляли в фиксированном режиме, синхронно, с учетом коррекции аритмии и без него. Анализ полученной информации осуществляли при помощи специализированной программы Quantitative Blood Pool SPECT 2.0 (Cedars-Sinai Medical Center). В процессе обработки изображений вычисляли основные гемодинамические показатели для левого и правого желудочков: фракцию выброса (ФВ%); конечный систолический объем (КСО, мл); конечный диастолический объем (КДО, мл); ударный объем (УО, мл); максимальная скорость изгнания желудочка сердца (МСИ, КДО/с); максимальную скорость наполнения желудочка сердца (МСН, КДО/с); среднюю скорость наполнения желудочка сердца за 1/3 диастолы (ССН/3, КДО/с); время максимума наполнения желудочка сердца (ВМН, мсек); среднее время сокращения желудочка сердца (СВС, град); стандартное отклонение среднего времени сокращения желудочка сердца (СОСВС, град); показатель внутрижелудочковой диссинхронии – выраженное в миллисекундах стандартное отклонение среднего времени сокращения желудочка сердца (ВЖД, мсек); показатель межжелудочковой диссинхронии – абсолютное значение разности средних времен сокращения обоих желудочков сердца (МЖД, мсек).
Для определения размеров левого и правого предсердий из нативных радионуклидных томосцинтиграмм получали поперечные срезы области сердца. При этом верхней границей считали область дуги аорты, нижней – область верхушки желудочков. Далее, поперечные срезы подвергались мультипланарной реконструкции с получением изображения кровяного пула сердца в сагиттальной и фронтальной плоскостях. После чего производили вычисление поперечного, сагиттального (вентрально-дорсального) и фронтального (кранио-каудального) размеров обоих предсердий.
Перфузионная сцинтиграфия легких
В качестве радиоактивного индикатора для проведения ПСЛ использовали макроагрегаты альбумина (МАА) человеческой сыворотки, меченные 99mТс («Макротех» Диамед Россия). В условиях процедурного кабинета, в кубитальную вену руки вводили свежеприготовленный раствор данного РФП в дозе от 55,5 до 148 МБк, объемом 0,5-3 мл. Статическую перфузионную сцинтиграфию легких, в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента, выполняли в планарном или в томографическом режиме. Планарное исследование выполняли в 6 стандартных проекциях: передней и задней прямой (ANT и POST), правой и левой латеральной (RL и LL), правой и левой передне-косой (RAO и LAO). Запись исследования продолжали до набора 400 тысяч импульсов на каждую позицию в матрицу 128128 пикселей. Исследование в томографическом режиме выполняли при положении детекторов по отношению друг к другу на 180; оборот гентри составлял 360; всего производили запись 128 проекций в матрицу 6464 пикселя. Время на одну проекцию составляло 15 секунд. После окончания исследования нативные данные подвергали обработке (AutoSPECT+ ver: 3.5; алгоритм реконструкции в), в результате которой получали серию поперечных, фронтальных и сагиттальных пульмонотомосцинтиграмм с размером изотропного воксела 4,27 мм. По результатам перфузионной пульмоносцинтиграфии определяли форму и размеры легких, равномерность распределения и наличие дефектов накопления РФП. Наряду с этим рассчитывали процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности, исходя из «нормальных»: для правого легкого - 55%, для левого – 45%, а также оценивали перераспределение кровотока по трем зонам для каждого легкого в процентах к общему легочному кровотоку: верхней, средней и нижней. Для определения степени выраженности перераспределения легочного кровотока определяли коэффициент легочной перфузии Upper/Low (U/L(P)), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах.
Вентиляционная сцинтиграфия легких
Вентиляционную сцинтиграфию легких проводили непосредственно после ингаляции аэрозоля, используя аналог диэтилентриаминпентаацетата, меченного 99m-Технецием – 99mТс–Пентатех («Диамед», Россия). Для приготовления радиоактивного аэрозоля в специальную емкость ингалятора помещали указанный радиофармпрепарат (в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111 МБк/мл (555-740 МБк в 3 мл). Продолжительность ингаляции составляла не более 5-7 мин при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МРа. Полипозиционную статическую сцинтиграфию легких проводили в планарном режиме непосредственно после окончания ингаляции аэрозоля. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводили в задне-прямой (POST) – 1-я мин после ингаляции, затем – передне-прямой (ANT) и боковых проекциях (LL 90, RL 90 ), после этого пациенту повторно проводили статическую сцинтиграфию легких лишь в задне-прямой проекции через 10 и 30 мин после ингаляции РФП. Время экспозиции на каждую проекцию составило 2 мин. После завершения исследования проводили качественный анализ полученных сцинтиграфических изображений на предмет выявления ингаляционных дефектов накопления РФП, после чего проводили математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких для расчета процента аккумуляции препарата каждым легким в отдельности, а также оценки перераспределения РФП по трем зонам для каждого легкого в процентах к общей легочной вентиляции. Для определения степени выраженности нарушений перераспределения легочной вентиляции определяли апикально-базальный градиент вентиляции (U/L(V)), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких. Для оценки скорости альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) выделяли «зоны интереса» левого и правого легких в задне-прямой проекции с последующим определением количества импульсов в указанных областях через 1, 10 и 30 мин после ингаляции радиоаэрозоля [Лишманов Ю.Б., 2007]. Счет импульсов от каждого легкого на первой минуте принимали за 100%, на 10-й и 30-й мин после ингаляции - за Х1% и Х2%. Определение вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) проводили путем деления процента аккумуляции ингалированного радиоаэрозоля каждым легким в отдельности на аналогичный показатель перфузируемого РФП.
Рентгеновская компьютерная ангиопульмонография
Рентгеновскую компьютерную ангиопульмонографию выполняли по программе объёмного сканирования на мультиспиральном компьютерном томографе «Somatom Sensation - 4» фирмы «SIEMENS» с толщиной коллимации 1мм, pitsh – 2 мм, толщиной среза 3 мм при нативном исследовании, и толщиной среза 1,25 мм в артериальной и венозной фазах. Исследование проводили с внутривенным болюсным введением 100 мл контрастного вещества «Омнипак - 350», со скоростью 3 мл/сек, интервал реконструкции 1 мм. Время начала сканирования зоны интереса определяли по программе Bolus tracking, контрастное вещество вводили с помощью автоматического инъектора «Vistron-CT» фирмы «Medrad».
Эхокардиография
Эхокардиография в М-, В-, и D-режимах и допплерографию проводили по общепринятой методике с помощью ультразвуковых аппаратов «HDI-5000 Sono-CT» (Philips_ATL, Германия-США), «Ultramark-9 HDI CV» (ATL, США), «Aspen» (Acuson, США), «SSD-2200 Vario View» («Aloka», Япония) с применением фазированного датчика 2,5 МГц. Определяли следующие параметры: конечно-систолический, конечно-диастолический размеры левого желудочка, размеры левого и правого предсердия из четырехкамерной позиции, сагиттальный диаметр левого предсердия, толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка. Сократимость левого желудочка оценивали по фракции выброса и степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу. Фракцию выброса левого желудочка рассчитывали как отношение конечного систолического объема к конечному диастолическому объему и выражали в процентах [Шиллер Н. 1993].
Биохимические методы
Выполняли определение уровня маркеров дисфункции миокарда – предсердного натрийуретического пептида (pro-ANP) и концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP). Изменение характера гуморальной регуляции сосудистого тонуса легких оценивали по уровню стабильных метаболитов оксида азота (NO, NO2, NO3), эндотелина-1 (ЭТ-1), серотонина и 6-кето-ПГ-F1 в плазме крови. Образцы крови были получены после 10-минутного отдыха перед выполнением сцинтиграфического исследования. Венозную кровь забирали в сухие или содержащие этилендиаминтетраацетат натрия (ЭДТА) в качестве антикоагулянта пробирки. Пробирки с полученной кровью центрифугировали в течение 15 мин при 2000 об/мин. Плазму или сыворотку отбирали в одноразовые пластиковые пробирки типа «eppendorf», которые подвергали заморозке и хранению в температурных условиях -70 С до проведения анализа. Плазменный уровень pro-ANP, NT-proBNP и эндотелина-1, был измерен с помощью неконкурентного иммуноферментного анализа с использованием наборов «Biomedica» (Австрия). При использовании «сэндвич»-метода к носителю с иммобилизованными антителами добавляли плазму, содержащую анализируемый антиген. В процессе инкубации в первой стадии на твердой фазе образовывался комплекс антиген-антитело. Затем носитель отмывали от не связавшихся компонентов и добавляли меченные ферментом специфические антитела. После вторичной инкубации и удаления избытка конъюгата антител с ферментом определяли ферментативную активность носителя, которая пропорциональна начальной концентрации исследуемого антигена. Уровень 6–кето–простагландина F1а в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов компании «Enzo» (Дания). Определение уровня серотонина в сыворотке крови выполняли методом конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов компании «IBL» (США). Для определения концентрации тропонина I использовали тест-системы производства «Biomerica» (Германия). Метод основан на «сэндвич»-варианте иммуноферментного анализа. Использовали четыре типа моноклональных антител к различным антигенным детерминантам молекулы. Три типа мышиных моноклональных антител к тропонину I иммобилизованы в лунках микропланшета. Четвертый тип антител конъюгирован с ферментом – пероксидазой хрена. В лунки добавляли по 0,1 мл сыворотки крови или калибровочных проб и 0,1 мл конъюгата анти-cTnI-пероксидаза. Образцы инкубировали 90 минут при температуре 25С. После инкубации лунки микропланшета промывали водой для удаления не связавшихся компонентов. Реакцию останавливали добавлением 0,1 мл 1Н соляной кислоты, при этом цвет окраски изменялся на желтый. Результаты ИФА учитывали с помощью автоматического иммуноферментного анализатора АИФ-Ц-01С при длине волны 450 нм. Концентрация тропонина I была прямо пропорциональна интенсивности окрашивания. Определение плазменного уровня общего NO, нитритов (NO3) и нитратов (NO2) в плазме крови осуществлялся с помощью наборов «R&P System», США. Содержание стабильных продуктов деградации монооксида азота в плазме крови определяли по методу Грисса с колориметрическим обнаружением. Реакция Грисса основана на двухступенчатой диазотированной реакции, при этом подкисленный NO2 производит нитрат насыщенный агент, который, в свою очередь, реагирует с сульфаниловой кислотой для производства диазоний-ионов. По вызванному им поглощению света, при 540-570 нм, определяли содержание NO2-ионов. Анализ определения общего содержания оксида азота осуществляли на основе ферментативного превращения нитрата в нитрит с помощью нитратредуктазы. Затем по разнице между общим NO и NO2 определяли концентрацию NO3.
Методы статистической обработки
Математические расчеты проводили с помощью пакета программ MYSTST 12 Version (SYSTAT Software, Inc, 2007). Для оценки нормальности распределения признака использовали критерий Колмагорова-Смирнова. Вычисляли среднее арифметическое значене (M), стандартное отклонение (SD), стандартную ошибку средней (Se). Для оценки достоверности различий зависимых выборок использовали непараметрический критерий Вилкоксона, для независимых выборок – критерий Манна-Уитни. Для выявления наиболее значимых показателей, по которым наблюдались межгрупповые различия, проводили пошаговый дискриминантный анализ. Для выявления корреляционных связей в полученных данных использовали коэффициент корреляции Спирмена. Для оценки тесноты и характера взаимосвязей и степени воздействия факторов на результативный признак использовали линейную регрессионную модель. Для определения информативности изучаемых показателей определяли следующие показатели: чувствительность, специфичность, диагностическую точность, положительное и отрицательное предсказательное значение [Лакин Г.Ф. 1992; Гмурман В.Е. 2000; Боровиков В.П. 1998; Петри А. 2003].
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Точная и своевременная оценка патологических изменений в малом круге кровообращения является актуальной проблемой современной лучевой диагностики. Связано это с рядом особенностей анатомии и физиологии как правого желудочка так и легочного сосудистого русла. В отличие от эллипсовидного левого, правый желудочек представляется треугольным, на сагиттальных срезах, и имеет форму полумесяца - на поперечных. Известные трудности визуализации ПЖ обусловлены малой толщиной его стенок и загрудинной локализацией. Кроме того, по сравнению с ЛЖ, правый более чувствителен к повышению постнагрузки [MacNee W 1994; Chin KM 2005]. Легочная циркуляция, по сравнению с системной, имеет более низкое сосудистое сопротивление, большую эластичность сосудов, меньший коэффициент отражения пульсовой волны [Кизилова Н.Н 2003]. В нормальных условиях, показатели давления в правых отделах сердца гораздо ниже таковых в левых.
Для оцени состояния МКК в клинических условиях используются все виды лучевой диагностики – Эхо-кардиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, прямую ангиографию. Однако все они, в силу указанных выше морфо-функциональных особенностей МКК, имеют ряд ограничений.
Применение двухмерной ЭхоКГ для корректного определения объемных показателей ПЖ затруднено по причине сложной геометрии последнего [Jenkins C. et al, 2007]. Кроме того, при высокой частоте сердечных сокращений и «плохом» акустическом окне возникают трудности адекватной визуализации свободной стенки ПЖ. Рентгеновская компьютерная томография позволяет точно оценивать анатомию и функцию желудочков сердца, однако ее использование сопряжено с необходимостью введения йодсодержащих контрастных веществ, большинство из которых нефротоксичны, и довольно высокими дозами облучения больного [Прокоп М., 2006]. Из недостатков МТР следует отметить невозможность обследования больных с имплантированными электрокардиостимуляторами (и другими металлическими имплантатами), достаточно длительное время исследования, а также необходимость выполнения пациентом серии задержек дыхания, что в реальных клинических условиях не всегда возможно.
Указанные обстоятельства диктуют необходимость использования в диагностике патологии МКК методов, позволяющих оценить не только изменения структуры органов или систем, но и нарушения их функционального состояния. Этим требованиям в полной мере отвечают радионуклидные методы исследования, которые, как известно, отличаются возможностью получения информации о притекающих в органах патологических процессах.
Точность вычисления показателей функции правого желудочка методом РТВГ была доказана в ряде экспериментальных работ. Так, в 2005 г группа исследователей под руководством Pieter De Bondt из университетского госпиталя Гента (Бельгия) [Bondt De. P. 2005], используя четырехкамерный фантом сердца, сравнили истинные объемы и фракцию выброса ПЖ со значениями этих показателей, определенными при помощи РТВГ. В результате работы было показано, что значения КДО, КСО и ФВ правого желудочка, вычисленные при помощи указанных программ имеют высокую корреляцию с их истинными (физическими) значениями.
Высокое соответствие показателей ФВ_ПЖ, вычисленных при помощи РТВГ или высокопольной МРТ, обнаружил в 2005 году Andreas Kjaer из клиники университета Копенгагена (Дания) [Kjaer A 2005]. Было показано, что пределы нормальных значений для ФВ_ПЖ по данным МРТ и РТВГ составили, соответственно, 49-72% и 40-69%, а для КДИ ПЖ - 37-95 мл/м2 и 29-91 мл/м2. При этом была установлена высокая статистическая согласованность указанных параметров (анализ Bland–Altman).
Метод РАПГ позволяет не только визуализировать, но количественно охарактеризовать состояние легочного кровотока на микроциркуляторном уровне. Этот метод не имеет аналогов среди неинвазивных методик. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия позволяет оценить вентиляционно-перфузионное соотношение, а также апикально-базальные градиенты вентиляции и перфузии, а вычислением скорости альвеолярно-капиллярной проницаемости предоставляет уникальную информацию о функциональном состоянии альвеоло-капиллярной мембраны легких. В то же время работ обобщающего характера, решающих проблему радионуклидной диагностики патологии МКК в литературе не представлено.
В связи этим целью данной работы явилась разработка методических основ комплексного использования методов радионуклидной визуализации для диагностики, оценки тяжести, мониторинга результатов лечения и прогноза заболевания у пациентов с патологией малого круга кровообращения.
В процессе выполнения работы радионуклидные исследования были выполнены пациентов c врождёнными и приобретенными пороками сердца, больным с желудочковыми экстрасистолиями, очагово-инфильтративной патологией легких, хроническими обструктивными болезнями легких и тромбоэмболией ветвей легочной артерии.
Радионуклидная оценка легочного кровотока и сократимости правого желудочка у пациентов со стенозом митрального клапана
По данным российских авторов, приобретенные клапанные пороки встречаются в 8,3% всех органических поражений сердца [Бураковский В.И 1996], при этом наиболее часто поражается митральный клапан, изолированный порок которого встречается в 24,8-70% случаев [Бураковский В.И 1996; Pomerantzeff P.M. 2009]. Смертность от клапанной болезни сердца, в расчете на 100 тыс. населения, составляет от 1,3 в Германии и 18-20 в Австрии, Италии, Югославии, до 33,4 в Индии и развивающихся странах Африки, где она уступает лишь смертности от ИБС [Essop M.R. 2005; Pomerantzeff P.M. 2009; Marcus R.H. 1994]. Функциональное состояние ПЖ при клапанных заболеваниях сердца плохо изучено, особенно при поражении ревматической этиологии [Nagel E. 1996]. В то же время, в исследованиях de Groote P [Groote de P. et al, 1998] показано, что именно сократительная функция правого желудочка (ПЖ) является наиболее значимым независимым предиктором клинического исхода при клапанной патологии.
В настоящей работе использование радионуклидных методов исследования позволило установить, что у пациентов со стенозом МК наблюдаются значимое замедление скорости транзита радиоактивного болюса по артериальному и венозному звеньям легочной микроциркуляции (рис. 1).
 |
| А |
 |
| Б |
| Рисунок 1. Кривые РАПГ у пациента со стенозом МК (А) и группы сравнения (Б). Волна с области ПЖ – бежевый цвет; с области легкого – оранжевый; с области ЛЖ - синий. У пациента со стенозом МК отмечается расширение волн и снижение крутизны их восходящих и нисходящих отрезков. |
При анализе количественных показателей РАПГ наибольшие различия между пациентами со СМК и группой сравнения были зафиксированы по показателям ТПНЛ и ТМЛ, отражающим, как известно [Сиваченко Т.П. и др. 1984], скорость поступления РФП в левые отделы сердца. Существенные различия наблюдались между показателями, характеризующими кровоток в посткапиллярном звене сосудистого русла легких (ТВМ, ТВМК). Указанные изменения отражают развитие у пациентов со стенозом МК гипертензии в левом предсердии и легочных венах. Сцинтиграфическими критериями активации рефлекса Китаева и обусловленного этим развития легочно-артериальной гипертензии можно считать замедление пассажа радиоактивного трейсера по легочным артериям, а также замедлением эвакуации РФП из легочного ствола (Т1/2ЛС).
Ассоциированную с легочной гипертензией дисфункцию ПЖ позволяют выявить и количественно оценить как радионуклидная ангиопульмонография, так и томовентрикулография. Так, указанное состояние, по результатам РАПГ проявляется изменением ТПЖ, и Т1/2ПЖ. По данным РТВГ все больные с пороками митрального клапана, по отношению к пациентам группы сравнения, имели статистически значимо меньшие значения фракции выброса, максимальной и средней скоростей изгнания, ударного объема, и большие значения конечно-систолического объема правого желудочка. Ударный объем, ФВ и МСИ правого желудочка являются показателями, характеризующими функцию изгнания, и меньшие их значения в группе пациентов с пороками МК объясняются увеличенной постнагрузкой на ПЖ за счет гипертензии в малом круге кровообращения. Меньшая ССН/3 правого желудочка также связана, на наш взгляд, с легочной гипертензией, которая приводит к повышению конечно-систолического давления в правом желудочке. Подтверждает это предположение повышенное систолическое давление в ПЖ (50,66±10,76 мм), более высокие значения КСО ПЖ, а также тесная корреляция между значениями КСО ПЖ и ССН/3 ПЖ (R=-0,74, p=0,001).
В данном исследовании для определения прогноза изменения функционального состояния правого желудочка после коррекции порока пациенты были подразделены на две подгруппы: 1) лица (n=13), у которых функция ПЖ после коррекции СМК была удовлетворительная (ФВ_ПЖ40%); 2) пациенты (n=6) у которых после операции функция ПЖ была снижена (ФВ_ПЖ<40%). Значения СДПЖ достоверно между подгруппами не различались. Корреляционный анализ по Спирмену позволил установить, что со значением ФВ правого желудочка после коррекции стеноза МК достоверно связаны следующие функциональными показателями правого желудочка (полученных в дооперационном периоде): МСИ ПЖ (r=0,72, p=0,001); МСН ПЖ (r=0,53, p=0,01); ССН1/3ПЖ (r=0,68, p=0,003); КСО ПЖ (r=-0,54; p=0,02); ФВ ПЖ (r=0,51, p=0,04). При выполнении множественного регрессионного анализа установлено, что значения фракции выброса ПЖ после коррекции порока могут быть спрогнозированы по предоперационным значениям фракции выброса, ударного объема и максимальной скорости изгнания правого желудочка.
Благодаря указанным особенностям, методы радионуклидной ангиопульмонографии и томовентрикулогарфии, нарду с другими визуализирующими методиками, может быть использованы для неинвазивной оценки функционального состояния МКК и прогноза нормализации функционального состояния правых отделов сердца пациентов со стенозом митрального клапана ревматической этиологии (включая больных с имплантированными электрокардиостимуляторами).
Результаты радионуклидной ангиопульмонографии при врожденных пороках сердца, ассоциированных с лево-правым сбросом крови
Одним из наиболее важных вопросов при врожденных пороках сердца является состояние легочной гемодинамики, реактивность легочных сосудов и прогноз нормализации давления в легочной артерии после коррекции порока.
У детей с ВПС «бледного типа» с умеренной и высокой степенями легочной гипертензии (отношение систолического давления в легочной артерии к системному более 30%; СДПЖ 91,33±31,02 мм рт. ст.) имело место замедление пассажа радиоактивного болюса по сосудам МКК, на что указывали более высокие, по сравнению с контролем показатели артериального времени. Кроме того, у этих пациентов показатель Т1/2ПЖ достоверно превышал контрольные значения, что указывает на снижение фракции выброса правого желудочка. По данным перфузионной сцинтиграфии легких у таких пациентов накопление индикатора в легких носило выражено неравномерный характер, отмечалось перераспределение кровотока в пользу верхних отделов легких, а также визуализировались структуры большого круга кровообращения, что патогномонично для реверсии сброса крови (рис. 2).
 |  |
| А | Б |
| Рис. 2. Перфузионные пульмоносцинтиграммы пациентов с врожденными пороками сердца «бледного типа». (А) - выраженное перераспределение легочного кровотока в пользу верхних отделов легких. Б - сцинтиграфия с 99mTc-МАА, визуализируются структуры большого круга кровообращения (почки), что указывает на наличие право-левого сброса. | |
Таким образом, у детей с ВПС «бледного типа» легочная гипертензия средней и высокой степени имеет весьма характерную сцинтиграфическую картину – замедление скорости прохождения РФП по сосудам легких, замедленная эвакуация индикатора из правого желудочка, неравномерность и перераспределение легочной перфузии, признаки право-левого сброса крови.
Для определения вазодилатационного резерва сосудов МКК у детей с ВПС «бледного типа» в предоперационном периоде были выполнены радионуклидные ангиопульмонограммы на фоне фармакологических проб с прямыми вазодилататорами (нитроглицерином и нифедипином), а также эндотелий-зависимым дилататором – эналаприлатом.
Оказалось, что у тех пациентов, в ответ на прием вазодилататоров у которых отмечалась улучшение скоростных показателей МКК, после операции наблюдалась нормализация давления в правом желудочке. В то же время, больным, у которых имело место нарушение реактивности сосудов малого круга, проявляющееся отсутствием нормализации сцинтиграфических показателей на фоне приема вазодилататоров, коррекция порока была противопоказана, либо, несмотря на устранение дефекта, давление в ПЖ полностью не нормализовалось.
На основании этого можно сделать вывод, что более высокая, по сравнению с контролем, скорость прохождения радионуклидного болюса по сосудам легких и нормализация показателей РАПГ в ответ на использование вазодилататоров указывает на благоприятный прогноз течения послеоперационного периода. В то же время, замедленная, по сравнению с контролем, скорость прохождения радионуклидного болюса по сосудам легких и отсутствие изменений РАПГ в ответ на использование вазодилататоров говорят в пользу неблагоприятного прогноза.
Имеются сведения, что легочная гипертензия сопровождается дисфункцией многих гуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, в том числе и нарушением продукции оксида азота (NO) [Мартынюк Т.В. 1997; Kotake F. 2000]. В то же время остается неясным, в какой степени сосудистые изменения в МКК, выявленные при помощи радионуклидных методов, зависят от нарушения продукции вазоактивных субстанций легочными эндотелиоцитами.
В нашем исследовании содержание нитрит- и нитрат-анионов в плазме крови было достоверно взаимосвязано с легочным временем, артериальным и венозным модальным временами, периодами полуопорожнения правого желудочка и легочной артерии. Тот факт, что между концентрацией СМОА и показателями РАПГ имеется положительная корреляционная связь, на биохимическом уровне доказывает, что с увеличением времени транзита РФП по сосудам легких и уменьшением сократительной способности правого желудочка происходит ухудшение состояния легочной микроциркуляции. В ходе исследования были получены данные, что у детей с ВПС (с легочной гипертензией II-IV степеней), по сравнению со здоровыми детьми, в состоянии покоя наблюдались достоверно более высокие значения стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови. Этот факт, мы склонны объяснять активацией содержащейся в альвеолярных макрофагах, индуцибельной формы NO-синтазы (iNOS), которая, как известно, увеличивает свою активность при ряде патологических состояний [Манухина Е.Б. 2002], в том числе и при увеличении объема легочного кровотока [Black S.M. 1996; Takaya J. 1998]. Предполагать вклад eNOS в повышение концентрации оксида азота под влиянием увеличенного напряжения сдвига не приходится, поскольку, во-первых, eNOS и iNOS находятся в антагонистических отношениях; во-вторых, проведенные недавно экспериментальные исследования показали, что активность eNOS не зависит от степени легочной гипертензии [Black S.M. 2002]. Кроме того, в исследовании Ferreiro, в котором проводилось сопоставление концентрации eNOS и iNOS у больных ВПС «цианотичного» и «ацианотичного» типов, было показано, что у пациентов с пороками «синего» типа уровень еNOS был менее, а уровень iNOS более высоким, по сравнению с детьми, имеющими порок «бледного» типа. Такие различия авторы объясняли разной степенью гипоксии у пациентов этих групп [Ferreiro C.R. 2001]. В связи с этим можно предположить, что увеличение толщины мышечного слоя легочных сосудов, а также реверсия сброса при высокой легочной гипертензии приводит к формированию циркуляторной гипоксии, влекущей за собой повышение уровня оксида азота в плазме крови за счет активации именно iNOS.
Таким образом, радионуклидная ангиопульмонография, перфузионная сцинтиграфия легких, а также изучение продукции оксида азота, позволяют осуществить комплексную оценку гемодинамических резервов МКК у пациентов с ВПС.
Радионуклидная оценка сократимости миокарда и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с желудочковыми экстрасистолиями
Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного, прежде всего, на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда [Кушаковский М.С. 2004]. Известно, что множественные экстрасистолы, а также внутри- и межжелудочковая диссинхрония могут явиться причиной нарушения внутрисердечной гемодинамики [Кушаковский М.С. 2004]. Следует обратить особое внимание на тот факт, что источник аритмогенной активности у детей с идиопатическими желудочковыми экстрасистолиями и тахиаритмиями, в большинстве случаев, локализуется в правом желудочке при отсутствии выраженных изменений макроструктуры последнего [Mariano-Goulart D., 2007]. При этом в мировой литературе практически не встречается работ, посвященных диагностике нарушений сократительной функции правого желудочка у пациентов с правожелудочковыми нарушениями ритма сердца.
Для оценки влияния желудочковых нарушений ритма сердца на состояние гемодинамики и сократимости было проведено сравнение результатов РТВГ у пациентов группы контроля и больных ЖЭ.
По результатом фазового анализа томовентрикулограмм у всех пациентов с ЖЭ были выявлены локальные зоны асинхронного сокращения в миокарде (АСМ) как правого, так и левого желудочков. Количество таких зон варьировало от одной до четырех, и локализовались они как изолированно в одном, так и одновременно в обоих желудочках. По количеству выявленных локальных зон асинхронного сокращения миокарда пациенты с ЖЭ достоверно превосходили контрольных пациентов. Важно отметить, что зоны АМС чаще фиксировались в правом желудочке (82,5%), по сравнению с левым (17,5%). При сопоставлении локализации эктопического очага (по данным электрофизиологического исследования) и расположения зон АСМ на фазовой полярной карте желудочков (по данным РТВГ) было обнаружено, что при наличии эктопии в выходных отделах ПЖ зоны АСМ определялись в передней стенке ПЖ в 100% случаев (рис. 3).
 | |
| А | Б |
| Рис. 3. Полярные карты правого (А) и левого (Б) желудочков с сердца. В передней стенке правого желудочка визуализируется зона асинхронного сокращения миокарда (стрелка). | |
При локализации же эктопии в левом синусе Вальсальвы зоны АСМ в 67% случаев располагались в области межжелудочковой перегородки (рис.4).
 |
| Рис. 4. Полярные карты правого (А) и левого (Б) желудочков с сердца. В межжелудочковой перегородке визуализируется зона асинхронного сокращения миокарда (стрелка). |
В случаях локализации эктопии собственно в миокарде ПЖ (за исключением передней его стенки) такой закономерности выявлено не было - зоны АСМ определялись в свободной и задней стенках ПЖ лишь в 50% случаев.
Указанная закономерность обусловлена, вероятнее всего, анатомической близостью зон АСМ к очагу эктопической активности и/или проводящим путям миокарда, участвующим в формировании волны re-entry или проведении волны преждевременного возбуждения [Eguchi M 2000; Ревишвилли А.Ш 2006]. В связи с этим, мы полагаем, что наличие у пациентов с ЖЭ зон АСМ можно считать характерным сцинтиграфическим симптомом существования эктопии.
У пациентов с ЖЭ, по сравнению с детьми контрольной группы, отмечались достоверно боле высокие значения времени максимума наполнения ЛЖ, конечно-диастолического и конечно-систолического индексов ПЖ. У пациентов с ЖЭ значения максимальных скоростей изгнания как левого, так и правого желудочков, были достоверно ниже, по сравнению с контролем.
При выполнении корреляционного анализа выявлялась средней силы отрицательная взаимосвязь между суммарным числом зон АСМ в миокарде со средней скоростью наполнения ПЖ за 1/3 диастолы (r=-0,40; p=0,008), при этом у пациентов с множественными зонами АСМ наблюдалась статистически значимая тенденция к увеличению объемов желудочков.
По всей видимости, выявленное нами снижение сократимости миокарда желудочков у пациентов с ЖЭ обусловлено именно наличием зон АСМ. Подтверждает это предположение тот факт, что межжелудочковая диссинхрония отрицательно отражалась на ФВ_ПЖ (r=-0,39; p=0,004), а правожелудочковая диссинхрония имела отрицательную взаимосвязь со значениями ударного индекса ПЖ (r=-0,39; p=0,007), фракции выброса ПЖ (r=-0,47; p=0,006), максимальной скорости наполнения ПЖ (r=-0,4; p=0,005), и положительную – со значением максимальной скорости изгнания ПЖ (r=0,45; p=0,004.). Все указанные корреляционные связи были статистически значимыми. Другим объяснением ухудшения показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов с наличием зон АСМ является тот факт, что сами по себе экстрасистолические сокращения являются неполноценными с точки зрения адекватной гемодинамики [Ревишвилли А.Ш 2006].
Восемнадцать пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца были обследованы методом РТВГ до и после процедуры радиочастотной аблации. Выполнение последней реализовалось достоверным увеличение КДИ, УО, УИ, ФВ, МСИ, МСН, ССН/3, и уменьшение ВМН правого желудочка. Кроме того, наблюдалась тенденция к уменьшению правожелудочковой диссинхронии. Со стороны левого желудочка мы наблюдали достоверное улучшение только максимальной и средней скоростей наполнения за 1/3 диастолы, а также отчетливую тенденцию к увеличению ФВ.
Нормализация показателей кардиогемодинамики после устранения аритмогенной зоны подтверждает наше предположение об отрицательном влиянии желудочковой экстрасистолии на состояние сократительной способности миокарда. Тот факт, что при правожелудочковых аритмиях в наибольшей степени отмечалось снижение сократительной способности правого желудочка, а после РЧА – наибольшая положительная динамика именно со стороны данной камеры сердца, позволяет говорить, что на характер нарушения гемодинамики влияет не только сам факт эктопии, но и локализация зоны аритмогенной активности.
Таким образом, у пациентов с желудочковыми экстрасистолиями наряду с электрической неоднородностью миокарда имеет место его механическая гетерогенность, проявляющаяся наличием зон асинхронного сокращения. У этих пациентов количество зон асинхронного сокращения миокарда и стандартное отклонение среднего времени сокращения правого желудочка, выявленные по данным радионуклидной томовентрикулографии, имеют положительную корреляцию со степенью его контрактильной дисфункции. При успешно выполненной операции радиочастотной аблации отмечалась как нормализация электрической активности сердца, так и исчезновение зон асинхронного сокращения миокарда.
Сцинтиграфическая оценка микроциркуляторного звена малого круга кровообращения
В клинической практике накоплено много данных о наличии согласованности между вентиляцией и кровотоком в легких [Капишников А.В. 1999; Гриппи М.А. 2001]. Большинство исследователей едины в том, что сосудистому фактору принадлежит важная роль в патогенезе заболеваний легких, в их течении и исходе [Гриппи М.А. 2001; Шилов А.М. 2003; Кривоногов Н.Г. 2004; Лишманов Н.Г. 2007]. Радионуклидные методы исследования представляет уникальные возможности оценки состояния вентиляционно-перфузионного отношения, апикально-базальных градиентов вентиляции и перфузии, а также функционального состояния альвеолярно-капиллярой мембраны [Перфильев А.В. 2002; Рубин М.П. 2002; Чуканов В.И. 2004; Кривоногов Н.Г. 2004; Сигаев А.Т. 2006; Мишин В.Ю. 2006; Дубоделова А.В. 2007; Beek E.J. 2001; Boerman O.C. 2001]. Однако, исследования, проводимые в этом направлении, пока остаются малочисленными.
Актуальным вопросом радионуклидной диагностики на ее современном уровне развития является выявление закономерностей развития нарушения вентиляции и перфузии, а также использованное этих данных для дифференциальной диагностики патологических процессов легочной локализации.
В настоящем исследовании были изучены особенности легочной микроциркуляции и вентиляции при внебольничной пневмонии (ВП), инфильтративном туберкулезе (ИТЛ) и периферическом раке (ПРЛ) легких. В качестве основных показателей, характеризующих легочную микроциркуляцию и вентиляцию были оценены: вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q), апикально-базальный градиент вентиляции (U/L(V)) и перфузии (U/L(P)), а также альвеолярно-капиллярная проницаемость (АКП).
Было установлено, что изменения указанных показателей у пациентов с внебольничной пневмонией, инфильтративным туберкулезом легких и периферическим раком легких, по сравнению с группой контроля, носили разнонаправленный характер. Вентиляционно-перфузионное соотношение было достоверно снижено в пораженном инфильтративным туберкулезом легком. При этом на контралатеральной стороне значения данного показателя достоверно превышали таковые, полученные в контрольной группе. Вероятнее всего, изменения данного показателя в пораженном легком отражают преимущественное нарушение процессов вентиляции, а в интактном наоборот, компенсаторное усиление указанного процесса.
При внебольничной пневмонии мы, наоборот, наблюдали более высокие, по сравнению с контролем, значения VQ, что, по всей видимости, отражает нарушения в системе легочной микроциркуляции, обусловленные изменением функционального состояния микрососудов и реологических свойств крови [Niederman M.S. 1993].
При периферическом раке легкого на пораженной стороне наблюдалось увеличение VQ соотношения, что, скорее всего, отражает нарушение процессов перфузии. При ВП отмечалась, в большей степени, реакция со стороны пораженного воспалительным процессом легкого.
При ПРЛ отмечается лишь достоверное уменьшение апикально-базального градиента перфузии в пораженном легком, что может свидетельствовать о преобладании при этой патологии микроциркуляторных нарушений над вентиляционными.
Скорость альвеолярно-капиллярной проницаемости значимо увеличивалась как в пораженном, так и интактном легком при инфильтративных легочных процессах – инфильтративном туберкулезе легких и внебольничной пневмонии. Важным отличием указанных патологических состояний является то, что при ВП альвеолярно-капиллярная проницаемость была ускорена как на 10, так и на 30 минутах исследования, а при ИТЛ – только на 30 минуте. Такие различия в скорости АКП обусловлены, вероятнее всего, природой возбудителя [Ludwigs U. 1996].
При периферическом раке легкого, наоборот, нами было отмечено замедление скорости клиренса ингалируемого РФП в кровь (на 10 и 30 минутах исследования), при этом изменений АКП контралатерального легкого не происходило.
Выявленные закономерности могут быть использованы для дифференциальной диагностики рассматриваемых очагово-инфильтративных патологических процессов.
Так, для дифференциации внебольничных пневмоний и инфильтративного туберкулеза легких имеют значения следующие изменения сцинтиграфических показателей: у больных внебольничными пневмониями двустороннее ускорение альвеолярно-капиллярной проницаемости для радиоактивного аэрозоля с первых минут исследования (рис. 5А), а также статистически значимое увеличение показателя вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком. У больных инфильтративным туберкулезом легких ускоренная АКП регистрировалась как в пораженном, так и в интактном легком лишь к 30 мин исследования, а статистически значимое снижение показателя вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком.
В дифференциальной диагностике периферического рака легкого и внебольничной пневмонии ключевыми различиями, свидетельствующими в пользу рака легкого, являются: увеличение V/Q отношения на стороне поражения; снижение U/L(P) градиента в пораженном легком; замедление АКП в пораженном легком как на 10 мин, так и на 30 мин исследования (рис. 5Б).
Сцинтиграфическими признаками, позволяющими дифференцировать ПРЛ от ИТЛ при верхнедолевой локализации процесса можно считать: увеличение V/Q-соотношения на стороне поражения выше 1,13, при одновременном его снижении в интактном легком; снижение U/L(P) в пораженном легком; замедление АКП на 30-й мин исследования в пораженном легком (рис. 5В).
 |  |
| А | Б |
 | |
| В | |
| Рис. 5. Кривые «активность-время», отражающие альвеолярно-капиллярную проницаемость при ВП, ИТЛ и ПРЛ. А - Для ВП, в отличие от ИТЛ, характерно ускорение АКП как на 10-й, так и на 30-й минутах исследования в пораженном легком. Б - Для ПРЛ, в отличие от ВП, характерно замедление АКП как на 10-й, так и на 30-й минутах исследования в пораженном легком. В - Для ПРЛ, в отличие от ИТЛ, характерно замедление АКП на 30-й минуте исследования в пораженном легком. | |
Таким образом, комплексная радионуклидная оценка нарушения процессов легочной вентиляции, перфузии и альвеолярно-капиллярной проницаемости позволяет осуществлять раннюю дифференциальную диагностику синдромосходной очагово-инфильтративной патологии легких.
Состояние легочной гемодинамики и правых отделов сердца у пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких
Хроническая обструктивная болезнь легких в настоящее время является одной из наиболее распространенных патологий, заболеваемость и смертность от которой продолжает расти [Pauwels R.A. 2001]. По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [Pauwels R.A. et al., 2001]. В настоящее время ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире после сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких и церебрально-сосудистых заболеваний [Celli B.R., Barnes P.J., 2007]. По мнению S. Hurd [Hurd S. 2000.], высокая распространенность ХОБЛ определяет тот факт, что именно эта патология является основной причиной формирования легочной гипертензии в популяции.
При всем этом продолжаются дискуссии относительно того, насколько возникшая легочная гипертензия является гемодинамически значимой, насколько она влияет на качество жизни пациентов с ХОБЛ, как часто она приводит к правожелудочковой недостаточности [Naeije R. 2005; Voelkel N.F. 2006]. Если при первичной или ассоциированной с ТЭЛА или пороками сердца легочной гипертензией давление в правом желудочке поднимается до уровня, превышающего 30-50 мм рт. ст., то при ХОБЛ этот показатель редко бывает более 30 мм. [Barber J.A., Peinado V.I. 2003]. В связи с этим, ряд авторов [Chaouat A. 2008; Peinado V.I. 2008] ставят под сомнение высокую распространенность легочного сердца у пациентов с ХОБЛ.
При визуальном анализе томосцинтиграмм кровяного пула сердца у большинства больных ХОБЛ, по сравнению с пациентами без данной патологии, отмечается вертикальное положение сердца и ротация его длинной оси против часовой стрелки (рис. 33). Указанные изменения конфигурации сердца в грудной полости связаны с эмфиземой и увеличением ретростернального пространства [Vonk-Noordegraaf A. 2005] (рис. 6)
 |
| Рис. 6. Поперечные и фронтальные томосцинтиграммы пациента с ХОБЛ и группы сравнения. У пациента с ХОБЛ отмечается вертикальное положение сердца и ротация его длинной оси против часовой стрелки. |
При анализе гемодинамики МКК и сократимости ПЖ больных с тяжелой и крайне тяжелой степенями ХОБЛ изменения функциональных показателей носили умеренный характер либо они находились на нижней границе нормы.
Изменения ударного объема, фракции выброса и скоростных показателей изгнания и наполнения правого желудочка являются проявлением его систоло-диастолический дисфункции. Причиной данной дисфункции следует считать повышение постнагрузки на правые отделы сердца, обусловленное гипоксической легочной вазоконстрикцией. Известно, что, в отличие от системной циркуляции, на сосуды малого круга кровообращения гипоксия оказывает констрикторное воздействие [Von Euler and Liljestrand 1946] и приводит к временному увеличению легочного сосудистого сопротивления [Pease R.D. 1982]. Хотя все патофизиологические механизмы вазоконстрикторного эффекта гипоксии на сосуды МКК не известны, считается, что сниженное парциальное напряжение кислорода в крови воздействует на гладкомышечные клетки легочных сосудов прямым и непрямым путями [Hida W. 2002].
Считается, что тяжесть ХОБЛ определяется степенью снижения объема форсированного выдоха за первую сек (ОФВ1) [Pauwels R.A. 2001]. Однако ряд авторов считает, что для определения тяжести ХОЛБ необходимо использовать дополнительные индексы. В частности R. Celli и соавт. [Celli B. R. 2004] (2004) предложили шкалу BODE. При анализе корреляции между ОФВ1% и функциональными показателями ПЖ и легочной гемодинамики было установлено, что указанный показатель функции внешнего дыхания имел средней силы корреляционную связь лишь с некоторыми показателями функции ПЖ, а именно: УО (r=0,59; p=0.01); ФВ (r=0,56; p=0,01); ССН/3 (r=0,53; p=0,01); и только одним показателем РАПГ – ТВМК (r=0,59; p=0,01).
Интересным является тот факт, что в отличие от ОФВ1%, индекс BODE достоверно с функциональными показателями ПЖ не коррелировал, демонстрируя при этом статистически значимую взаимосвязь с показателями легочного кровотока: ТПНП (r=0,88; p=0,001), ТМП (r=0,78; p=0,01), ТПНЛ (r=0,74; p=0,01), ТАМН (r=0,84; p=0,001). Наличие таких взаимосвязей обусловлено, вероятнее всего, тем, что в формировании индекса BODE принимает участие тест шестиминутной минутной ходьбы, который, как известно, отражает, в том числе, выраженность сердечной недостаточности [Guazzi M. 2009], а нарушение лёгочного кровотока считается наиболее ранним индикатором данного состояния [Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В., 2010]. Курение, несомненно, является основным экзогенным фактором формирования ХОБЛ и определяет степень его тяжести [Patel R.R. 2008; Zakynthinos E. 2011; Lee M.H. 2011]. В нашем исследовании показатели РТВГ, в том числе и размеры правого предсердия достоверно с интенсивностью курения (индекс «пачка/лет») не коррелировали. В то же время, большинство временных индексов РАПГ, наоборот, продемонстрировали достоверную корреляцию с индексом курения. Этиология указанных изменений до конца не изучена, однако известно, что табачный дым способен инициировать воспаление сосудистой стенки [Peinado V.I. 1999], и вызывать эндотелиальную дисфункцию [Barbera J.A., 2001]. Также известно, что как у курильщиков, так и у пациентов с ХОБЛ имеет место инфильтрация адвентиции мелких легочных артерий CD8+ T-лимфоцитами [Barbera J.A., 2001].
Вазоактивные медиаторы также играют свою роль в изменении сосудистого русла легких при курении. В настоящем исследовании уровень эндотелина-1 в плазме крови больных ХОБЛ (0,63±0,31 фмоль/мл) был достоверно (p=0,002) выше, чем у пациентов группы сравнения (0,26±0,01 фмоль/мл). Уровень стабильных метаболитов оксида азота у больных ХОБЛ и пациентов группы сравнения статистически значимо не различался. При анализе корреляции между уровнем стабильных метаболитов оксида азота и показателями РАПГ обращает внимание, что выявленные взаимосвязи носят отрицательный характер, что можно рассматривать как компенсаторный механизм, имеющий антимитогенную и вазодилатационную направленность [Corradi M. 2010].
На основании полученных данных можно говорить о том, что нарушение функции правого желудочка при ХОБЛ носит весьма умеренный характер, так как этому процессу предшествуют изменения структуры бронхов, паренхимы и сосудов легких. Для идентификации дисфункции МКК при ХОБЛ следует ориентироваться на показатели радионуклидной ангиопульмонографии, позволяющей верифицировать нарушение легочной гемодинамики, а также на данные радионуклидной томовентрикулографии, отражающие систоло-диастолическую функцию ПЖ и размеры правого предсердия.
Радионуклидная томовентрикулография у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии
По данным Всемирной организации здравоохранения, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является третьей по распространенности причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях после острого коронарного синдрома и инсульта [Goldhaber S.Z. 1999; Torbicki A. 2008]. Чаще всего ТЭЛА представляет собой осложнение первичного тромботического процесса в венах нижних конечностей, реже – в системе верхней полой вены, венах таза и правых камерах сердца [Anderson F.A. jr. 2003]. Уменьшение емкости артериального легочного русла при тромбоэмболии приводит к повышению сосудистого сопротивления, гипертензии в малом круге кровообращения и развитию правожелудочковой недостаточности [Злочевский П.М. 1978].
По данным международного регистра ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry), именно дисфункция правого желудочка является наиболее значимым предиктором внутригоспитальной летальности [Goldhaber S.Z. 1999] у пациентов с ТЭЛА. Голландские ученые из группы Rutger Van der Meer [Meer van der R.W. 2005] считают, что отсутствие признаков дисфункции правого желудочка (ПЖ) имеет 100% отрицательное предсказательное значение в плане развития неблагоприятных исходов ТЭЛА в течение 3 месяцев наблюдения. Из сказанного следует, что оценка сократительной функции ПЖ является важным звеном в диагностическом алгоритме лучевого обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА [Torbicki A. 2008]. Наряду с такими общепринятыми методами как двухмерная эхокардиография [Vitarelli A. 1996; Шиллер Н. 1993] и магнитно-резонансная томография [Ersoy H. 2007; Groth M. 2010], оценка функции ПЖ может быть выполнена при помощи радионуклидной томовентрикулографии (РТВГ) [Clements I.P. 2007 ].
В то же время есть данные, что степень дисфукнции правого желудочка при ТЭЛА далеко не всегда пропорциональна объему легочной эмболии. Так, еще в 1966 году академик В.В.Парин [Парин В.В. 1966] убедительно доказал, что сама по себе механическая обструкция даже значительной части сосудистого русла легких не вызывает существенных нарушений гемодинамики.
При этом как в зарубежной, так и отечественной научной периодике практически отсутствуют работы, посвященные изучению причин диссоциации между выраженностью тромбоэмболии легочной артерии и степенью дисфункции правого желудочка.
У пациентов с легочной эмболией, по отношению к пациентам группы сравнения, отмечались достоверно более низкие показатели фракции выброса и ударного объема правого желудочка. В группе пациентов с ТЭЛА конечно-систолический объем правого желудочка был достоверно более высоким, а значения МСН, ССН/3 были достоверно сниженными, а МСИ, наоборот, увеличенными, по сравнении пациентами без легочной эмболии, что отражает замедление процессов наполнения и изгнания крови в рассматриваемой камере сердца. Эти факты, можно объяснить увеличенной постнагрузкой на ПЖ, обусловленной, в свою очередь, повышенным давлением в легочных артериях у пациентов с ТЭЛА. Систолическое давление в правом желудочке, определенное по записи допплеровского спектра трикуспидальной регургитации, оказалось повышенным до 51,88±25,49 мм рт.ст. Эти сцинтиграфические находки, также как и рассмотренные выше изменения ФВ и объемных показателей, являются проявлением дисфункции правого желудочка у пациентов с ТЭЛА.
Результаты статистической обработки приказали, что средний объем легочной эмболии, определенный по числу гипо- и аперфузированных бронхолегочных сегментов (БЛС), составил 4,87±2,86; минимальное значение данного показателя соответствовало 1, максимальное – 11 сегментам. Объем легочной эмболии имел слабую положительную корреляция с КДО (r=0,23) и КСО (r=0,3) и отрицательную – с фракцией выброса (r=-0,29) правого желудочка. На основании полученных данных можно сделать вывод, что с увеличением объема эмболии происходит дилатация правого желудочка и ухудшатся его глобальная сократительная функция. Однако, при среднем объеме эмболии (от 3 до 7 БЛС) показатели сократимости ПЖ могут варьировать в довольно широких пределах. Проведя корреляционный анализ между количеством гипоперфузруемых легочных сегментов и функциональными показателями ПЖ (КДО, КСО и ФВ) у пациентов с объемом эмболии от 3 до 7 БЛС, мы не вывили достоверной зависимости (коэффициенты корреляции составили, соответственно: r=-0,07; r=0.02; и r=-0,18).
Таким образом, можно говорить о наличии диссоциации между сократимостью ПЖ и объемом эмболии при средних значениях последней. Этот феномен может быть связан с вазоконстрикцией легочных артериол, которые не подверглись эмболизации [Bresser P. 2004; Said S.I. 2006]. Кроме того, известно, что повышенный тонус легочных артериол мышечного типа может иметь место не только в ближайшее время после эмболии, но и сохраняться в хронической фазе [Stratmann G. 2003].
Одним из факторов возникновения легочного артериолоспазма при ТЭЛА может явиться дисбаланс в системе гуморальных вазоактивных веществ [Stratmann G. 2003, Said S.I. 2006]. К их числу относятся, например, вазоконстриктор эндотелин-1 (ЭТ1) и вазодилататоры - оксид азота (NO) и простациклин.
В нашем исследовании уровень эндотелина-1 в плазме крови у больных с ТЭЛА, по отношению к пациентам группы сравнения, был достоверно выше.
Эндотелин-1 - крупный полипептид эндотелиального происхождения, является одним из наиболее сильных вазоконстрикторов [Гомазков О.А. 2001]. В ходе экспериментальных исследований, выполненных Lee J. et al. [Lee J. 2001], было показано, что у животных с моделированной легочной эмболией уровень ЭT-1 в плазме крови достоверно превышает таковой в контроле. Экспериментальные исследования экспрессии генов ЭТ-1 легочной тканью подтверждают роль данного вазоактивного вещества в патогенезе легочной гипертензии (ЛГ) при ТЭЛА. Вместе с тем, до сих пор не установлено, причиной или следствием повышенного легочного давления является повышенная продукция ЭТ-1 [Gutte H. 2011]. ]. В то же время, прессорное воздействие ЭТ-1 лимитируется экстракцией его компонентов легочной тканью и освобождением эндогенных вазодилататоров – простагландина I2 и оксида азота [Wet de C. 1998]. Уровни последних в настоящем исследовании также были достоверно более высокими чем в группе сравнения. Простациклин I2 - продукт метаболизма арахноидоновой кислоты с мощным вазодилатирующим эффектом, уровень которого в плазме крови оценивают по концентрации его стабильного метаболита - 6-кето-простагландина-F1. Простациклин-I2 ингибирует высвобождение серотонина из тромбоцитов, а также снижает его захват легочной тканью [Utsonomiya T. 1981].
Эндогенный оксид азота образуется из L-аргинина и молекулярного кислорода при помощи NO-синтаз [Pollock J. S. 1991]. По своему действию NO является мощным вазодилататором, селективно действующим на сосуды малого круга кровообращения [Ignarro L.J. 1999]. Кроме того, оксид азота способен стимулировать либерацию эндотелиального простациклина и угнетать синтез тромбоксана А2, что потенцирует возодилатацию [Ignarro L.J. 1999].
Результаты корреляционного анализа между объемом эмболии и биохимическими маркерами легочной гипертензии показали, что ни один из подвергнутых анализу гуморальных факторов не имел достоверной корреляции с количеством гипоперфузируемых легочных сегментов. В то же время, концентрация эндотелина-1 достоверно отрицательно коррелировала с фракцией выброса ПЖ (r=-0,22). В данном аспекте полученные данные согласуются с результатами работы Gutte H. et al., в которой было показано, что у пациентов с ТЭЛА уровень ЭТ-1 в крови хорошо коррелирует с давлением в легочной артерии [Gutte H.2010]. Группой исследователей под руководством Andeas Kjaer et al. из Копенгагена [Kjaer A. 2001], было установлено, что уровень ЭТ-1 в плазме крови увеличивается в ответ на расширение объема правого желудочка и его перегрузку давлением. Необходимо отметить, что у пациентов с ТЭЛА именно правожелудочковая дисфункция ухудшает прогноз, а также приводит к увеличению смертности, по сравнению с больными, имеющими нормальную функцию ПЖ [Goldhaber S.Z. 1999]. Концентрация стабильных метаболитов оксида азота имела отрицательную корреляционную связь с фракцией выброса (r=-0,25) и ударным объемом правого желудочка (r=-0,25). На наш взгляд, повышенную концентрацию NO у пациентов с ТЭЛА можно рассматривать как маркер легочной гипертензии, поскольку повышение уровня данного маркера является результатом активации индуцибельной и/или эндотелиальной формы NO-синтетазы, которая как известно, увеличивает свою активность при ЛГ [Berger R.M. 2001] и гипоксии [Fagan K.A. 2001].
В данном исследовании нами не было обнаружено достоверной корреляционной связи между показателями функции ПЖ и уровнем стабильного метаболита простациклина I2 - 6-keto-PGF-1. Мы связываем это с тем, что нормальный уровень данного маркера может наблюдаться как у пациентов без выраженного дисбаланса гуморальных факторов вазоконстрикции, так и у больных с истощенной простациклин-синтезирующей функцией легочного эндотелия [Stratmann G. 2003].
Резюмируя результаты работы необходимо отметить, что наиболее информативными сцинтиграфическими показателями дисфункции ПЖ у пациентов с ТЭЛА являются: снижение фракции выброса, ударного объема, а также максимальной скорости изгнания и средней скорости наполнения правого желудочка. Полученные данные подтверждают нашу гипотезу о том, что выраженность правожелудочковой дисфункции далеко не всегда пропорциональна объему легочной эмболии при средних значениях последней. Особенно ярко отсутствие такой зависимости проявляется при среднем объеме эмболии, когда клиническая картина наименее специфична, а нарушение функции правого желудочка может достигать значительной выраженности. Одной из причин такой диссоциации может быть вазоконстрикция легочных артериол, которые не подверглись эмболизации. Наличие корреляционных связей между сцинтиграфическими проявлениями сократительной дисфункции правого желудочка и уровнем вазоактивных субстанций свидетельствует об адекватности использования метода радионуклидной томовентрикулографии для идентификации поражения правого желудочка у пациентов с ТЭЛА.
Выводы
- Комплексная радионуклидная диагностика патологии малого круга кровообращения основана на последовательном проведении радионуклидной ангиопульмонографии, томовентрикулографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких с анализом обнаруженных изменений легочной гемодинамики, перфузионно-вентиляционных взаимоотношений, альвеолярно-капиллярной проницаемости и сократимости правого желудочка с целью успешной идентификации, мониторинга результатов лечения и прогноза заболевания.
- Сцинтиграфическими симптомами дисфункции правого желудочка у пациентов со стенозом митрального клапана являются:
- увеличение времени прохождения болюса радиофармацевтического препарата по сосудам легких >8 сек.;
- снижение фракции выброса правого желудочка <40% и его максимальной скорости изгнания <1,7 КДО/с;
- увеличение конечно-систолического объема правого желудочка >100 мл;
- дилатация правого предсердия.
- К сцинтиграфическим критериям, позволяющим прогнозировать нормализацию функции правого желудочка после коррекции митрального стеноза, относятся следующие исходные параметры томовентрикулографии: фракция выброса >40%, ударный объем >70 мл и максимальная скорость изгнания правого желудочка <2,0 КДО/с.
- Выполнение радионуклидной ангиопульмонографии на фоне острых фармакологических проб с вазодилататорами (нитроглицерин, нифедипин, эналаприлат) позволяет исследовать резервные возможности сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца. Выявленное при этом увеличение артериального модального времени и периода полуопорожнения правого желудочка (не менее чем на 10% от базального уровня) служит признаком сохраненной реактивности легочных микрососудов и может считаться прогностическим критерием благоприятного исхода хирургического вмешательства.
- Значения сцинтиграфических параметров, характеризующих состояние малого круга кровообращения (артериальное модальное время и период полуопорожнения правого желудочка), достоверно коррелируют с уровнем стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови больных с врожденными пороками сердца, что свидетельствует о важной роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе легочной гипертензии.
- К наиболее информативным изменениям параметров радионуклидной томовентрикулографии при желудочковых аритмиях у детей и подростков относятся:
- появление на фазовых полярных картах участков неоднородности, соответствующих зонам асинхронного сокращения миокарда;
- уменьшение величины показателей, характеризующих систоло-диастолическую функцию сердца;
- сцинтиграфические признаки дилатации камер сердца.
- Топографическое совпадение зон асинхронного кинеза наружного контура внутрисердечного пула радиоактивности с выявленными в процессе электрофизиологического исследования участками эктопического возбуждения у детей и подростков с желудочковыми аритмиями свидетельствует о том, что область аритмогенной сократительной дисфункции миокарда является эквивалентом фокуса ранней деполяризации.
- Синдромосходная патология легких сопровождается закономерными нарушениями микроциркуляции малого круга кровообращения и процессов вентиляции, что сцинтиграфически проявляется изменением характера распределения ингаляционного и перфузионного радиофармпрепаратов (99mTc-МАА и 99mTc-ДТПА), а также скорости элиминации радиоактивного аэрозоля из легких:
- для внебольничной пневмонии характерно умеренное снижение перфузии в проекции лёгочного инфильтрата, а также двустороннее ускорение альвеолярно-капиллярной проницаемости для ингалированного радионуклида;
- для периферического рака легкого свойственны увеличение вентилляционно-перфузионного соотношения скоростей сцинтилляционного счета над областью грудной клетки и замедленный альвеолярно-капиллярный клиренс 99mTc-ДТПА на стороне поражения;
- инфильтративный туберкулез легких проявляет себя снижением вентиляционно-перфузионного индекса радиоактивности при пульмоносцинтиграфии и увеличением скорости элиминации радиоактивного аэрозоля из легких.
- В процессе радионуклидного обследования малого круга кровообращения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких обращает на себя внимание замедление минимального артериального времени пассажа радиофармпрепарата, дилатация правого предсердия и умеренное снижение систоло-диастолической функции правого желудочка.
- Наиболее информативными показателями радионуклидной томовентрикулографии, позволяющими идентифицировать дисфункцию правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии проявляют себя:
- снижение фракции выброса, ударного объема, максимальной скорости изгнания и средней скорости наполнения;
- девиация и диссинхрония межжелудочковой перегородки.
- Диссоциация между выраженностью правожелудочковой дисфункции и количеством легочных сегментов со сниженным накоплением 99mTc-МАА обусловлена дисбалансом в системе гуморальных вазоконстрикторов (эндотелин-1) и вазодилататоров (оксид азота, 6-keto-PGF-1).
Практические рекомендации
- Радионуклидная оценка легочной гемодинамики и функционального состояния правого желудочка является методом выбора при наличии противопоказаний к проведению других методов лучевой диагностики: наличие электрокардиостимуляторов, почечная недостаточность, послеоперационные (или иные) изменения мягких тканей передней грудной стенки, эмфизема легких, аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, клаустрофобия и проч.
- Вероятность восстановления сократительной функции правого желудочка после хирургической коррекции стеноза митрального клапана рекомендуется оценивать по прогнозируемой величине его послеоперационной фракции выброса на основе определяемых в процессе радионуклидной томовентрикулографии исходных значений ударного объема, максимальной скорости изгнания и фракции выброса по следующему уравнению линейной регрессии:
где: ФВПД п/о – фракция выброса правого желудочка после коррекции стеноза МК; УОПЖ д/о – ударный объем правого желудочка после коррекции стеноза МК; ФВПД д/о – фракция выброса правого желудочка до коррекции стеноза МК; МСИПЖ д/о – максимальная скорость изгнания правого желудочка до коррекции стеноза МК.
Спрогнозированные при этом значения фракции выброса правого желудочка, равные или превышающие 40%, следует считать благоприятным прогностическим признаком.
- Определение резервных возможностей малого круга кровообращения у больных с врожденными пороками сердца, ассоциированными с лево-правым шунтированием крови, целесообразно проводить с использованием перфузионной сцинтиграфии легких и радионуклидной ангиопульмонографии в сочетании с острыми фармакологическими пробами:
- мозаичное распределение 99mТс-макроагрегатов альбумина в легких и обнаружение их в большом круге кровообращения свидетельствует о выраженных структурно-функциональных изменениях легочных сосудов и реверсии патологического сброса крови;
- увеличение артериального модального времени и периода полуопорожнения правого желудочка от радиофармпрепарата на фоне введения вазодилататоров (нитроглицерин, нифедипин, эналаприлат) более чем на 10% от базального уровня указывает на преобладание функционального компонента в генезе легочной гипертензии и может считаться предиктором благоприятного исхода кардиохирургического вмешательства.
- Для диагностики аритмогенной сократительной дисфункции сердца у детей и подростков с желудочковой экстрасистолией рекомендуется использовать радионуклидную равновесную томовентрикулографию с определением синхронности сокращения миокарда желудочков и количественных индексов контрактильности сердца. Снижение максимальной скорости изгнания (<2,3 КДО/с)) желудочков в сочетании с появлением на фазовых полярных картах единичных или множественных зон раннего сокращения является признаком гемодинамической значимости выявленной аритмии.
- В комплекс диагностических мероприятий, позволяющих дифференцировать внебольничную пневмонию, инфильтративный туберкулез и периферический рак легких целесообразно включать вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких с определением скорости альвеолярно-капиллярной проницаемости.
При этом в пользу инфильтративного туберкулеза легких свидетельствуют:
- снижение апикально-базального градиента перфузии;
- повышение вентиляционно-перфузионного соотношения на стороне поражения >1,13;
- замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости на 30-й минуте исследования в пораженном легком.
Внебольничная пневмония характеризуется:
- двусторонним ускорением альвеолярно-капиллярной проницаемости на 10-й и 30-й минутах сбора сцинтилляционных данных;
- увеличением вентиляционно-перфузионного соотношения на стороне поражения.
Периферическому раку легких свойственны:
- увеличение вентиляционно-перфузионного индекса;
- снижение апикально-базального градиента перфузии на сторонелокализации патологического процесса;
- замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости в пораженном легком на 10-й и 30-й минутах исследования.
- С целью оценки тяжести поражения малого круга кровообращения при тромбоэмболии легочной артерии следует выполнять радионуклидную томовентрикулографию, позволяющую выявить признаки дисфункции правого желудочка:
- девиацию и диссинхронию межжелудочковой перегородки,
- увеличение конечно-систолического объема, снижение максимальной скорости элиминации пула меченых эритроцитов из правого желудочка до значений КДО/с <2,0 и его фракции выброса <40%.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Все ВАКовские статьи выдели полужирным и весь список оформи как первый номер. В этом списке публикации оформляются не совсем по госту, а по рекомендациям ВАК.
- Завадовский К.В. Сцинтиграфические методы исследования гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца [текст] / Н.Г. Кривоногов, С.Н. Иванов, Т.П. Кондратьева, К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2001. Т. 46, №. 4. С. 46–50.
- Возможности радионуклидных методов исследования в оценке легочной гемодинамики у больных со сниженной насосной функцией сердца / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, А.В. Пчельников, К.В. Завадовский // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2004. Т. 49, № 3. С. 37–42.
- Сцинтиграфическая диагностика нарушений легочной гемодинамики у больных, страдающих врожденными пороками сердца с артериовенозным сбросом крови / К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов, С.Н. Иванов, Т.Е. Суслова, Н.Г. Кривоногов, Т.П. Кондратьева // Детские болезни сердца и сосудов. 2004. № 5/6. С. 59–66.
- Лишманов Ю.Б., Усов В.Ю., Завадовский К.В. Современные методы лучевой и радионуклидной диагностики в кардиологии // Сибирский медицинский журнал. 2005. Т. 20, № 2. С. 25–32.
- Радионуклидная семиотика легочной гипертензии и продукция азота у детей с «бледными» пороками сердца / Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.Н. Иванов, Т.Е. Суслова // Российский кардиологический журнал. 2005. Т. 55, № 5. С. 5–12.
- Методы ядерной медицины в оценке резервных возможностей легочной гемодинамики у детей, страдающих врожденными пороками сердца с артериовенозным сбросом крови / Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.Н. Иванов, Н.Г. Кривоногов, Т.П. Кондратьева // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 3. С. 3–9.
- Возможности динамической контрастированной мультиспиральной компьютерной томографии в исследовании показателей центральной гемодинамики и состояния кровотока в малом круге кровообращения / Т.Н. Кетова, К.В. Завадовский, А.Ю. Федоров, В.М. Гуляев, О.Ю. Бородин, Т.Г. Волкова, В.Ю. Усов // Сибирский медицинский журнал. 2006. № 2. С. 30–34.
- Сцинтиграфия как инструмент диагностики, прогнозирования и мониторинга лечения болезней сердца / Ю.Б. Лишманов, И.Ю. Ефимова, В.И. Чернов, Ж.В. Веснина, Н.Г. Кривоногов, Е.В. Макарова, С.И. Сазонова, К.В. Завадовский, С.М. Минин // Сибирский медицинский журнал. 2007. № 3. С. 74–78.
- Завадовский К.В., Иванов С.Н., Лишманов Ю.Б. Прогностическое значение радионуклидной ангиопульмографии и перфузионной сцинтиграфии легких в оценке легочной гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца // Вопросы практической педиатрии. 2008. № 1. С. 36–41.
- Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у больных инфильтративным туберкулезом легких / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.П. Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2008. № 5. С. 34–36.
- Сцинтиграфическая характеристика нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных с инфильтративным туберкулезом легких / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.П. Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 5. С. 34–38.
- Сцинтиграфические особенности микроциркуляторных и вентиляционных нарушений у больных периферическим раком легкого / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, А.В. Дубоделова, С.В. Авдеев, А.А. Завьялов, Е.Л. Дубоделов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2009. № 2. С. 75–78.
- Сцинтиграфическая характеристика нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных инфильтративным туберкулезом / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, Завадовский, С.П, Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2008. № 5. С. 34–36.
- Завадовский К.В., Панькова А.Н. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии // Медицинская визуализация. 2009. № 3. С. 24–30.
- Завадовский К.В., Лишманов Ю.Б. Диагностические возможности сцинтиграфии правого желудочка сердца // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2010. Т. 55, № 1. С. 45–51.
- Завадовский К.В., Панькова А.Н., Лишманов Ю.Б. Показатели перфузионной пульмоносцинтиграфии и радионуклидной томовентрикулографиипри немассивной тромбоэмболии легочной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16, № 2. С. 31–35.
- Радионуклидные методы исследования в выявлении изменений миокарда у больных внебольничной пневмонией: материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ю.Н. Конковская, С.И. Сазонова, Т.С. Агеева // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 2, вып. 1. С. 176.
- Возможности радионуклидной томовентрикулографии в оценке механической диссинхронии миокарда и внутрисердечной гемодинамики при желудочковых аритмиях у детей / К.В. Завадовский, И.А. Ковалев, А.А. Чернышев, В.В. Саушкин, С.В. Попов, Ю.Б. Лишманов // Вестник аритмологии. 2010. № 60. С. 37–42.
- Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В., Кривоногов Н.Г. Радионуклидная индикация патологии малого круга кровообращения у больных кардиологического профиля // Лучевая диагностика и терапия. 2010. № 3(1). С. 44–53.
- Оценка изменения внутрисердечной гемодинамики у детей с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма / А.А. Чернышев, И.А. Ковалев, К.В. Завадовский, С.В. Попов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 61–65.
- Радионуклидные методы исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, Н.Г. Кривоногов, И.Ю. Ефимова, Ж.В. Веснина, К.В. Завадовский, С.М. Минин, С.И. Сазонова, В.С. Скуридин, А.Н. Панькова, В.В. Саушкин, Ю.В. Илюшенкова, Н.Ю. Ефимова // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 4. С. 8–13.
- Радионуклидная оценка правых отделов сердца при митральных стенозах / К.В. Завадовский, В.В. Саушкин, В.Х. Ваизов, Ю.Б. Лишманов // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2011. Т. 9, № 2. С. 162–168.
- Сцинтиграфическая оценка структурно-функциональных изменений миокарда и альвеолярно-капиллярной проницаемости легких у больных внебольничной пневмонией / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Ю.Н. Ильюшенкова, С.И. Сазонова, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 1. С. 106–109.
- Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В. Оценка функционального состояния правого желудочка при помощи радионуклидной томовентрикулографии // Клиническая медицина. 2011. № 3. С. 38–43.
- Радионуклидная диагностика тромбоэмболии легочной артерии: визуализации перфузии и вентиляции легких, оценка сократимости правого желудочка / К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 2, вып. 1. С. 14–21.
Патенты на изобретения
- Способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца: пат. 2281033 Рос. Федерация / К.В. Завадовский, С.Н. Иванов, Н.Г. Кривоногов, Т.П. Кондратьева, Ю.Б. Лишманов. № 2004118157/14; заявл. 20.11.2005; опубл. 10.08.2006. Бюл. № 22. шрифт
- Способ дифферинциальной диагностики острых инфекционных заболеваний легких и тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии: пат. 2310385 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова № 2005141714/14; заявл. 30.12.2005.; опубл. 20.11.2007. Бюл. № 32.
- Способ диагностики внебольничной пневмонии: пат. № 2312601 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.М. Минин, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, В.Ю. Даниленко. № 2006110280/14; Заявл. 30.03.2006; Опубл. 20.12.2007. Бюл. № 35.
- Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии: пат. 2303950 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова. № 2005133518/14; Заявл. 31.10.2005; Опубл. 10.08.2007 Бюл. № 22.
- Способ диагностики инфильтративного туберкулеза легких: пат. 2379057 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.М. Минин, А.Н. Панькова, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, Е.Л. Мишустина, С.П. Мишустин. № 2008104452/14; Заявл. 05.02.2008; Опубл. 20.01.2010. Бюл. № 2.
- Способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких: пат. 2396905 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, А.Н. Дубоделова, Е.Л. Дубоделов, Е.Л. Мишустина, С.П. Мишустин. № 2008141218/14; Заявл. 16.10.2008; Опубл. 20.08.2010. Бюл. № 23.
- Способ неинвазивной диагностики периферического рака легкого: пат. 2397703 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, А.В. Дубоделова, Е.Л. Дубоделов. № 2008124758/14; Заявл. 16.06.2008; Опубл. 27.08.2010. Бюл. № 24.
Монографии
- Кривоногов Н.Г., Завадовский К.В. Радионуклидные методы диагностики нарушений легочной гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью // Коронарная и сердечная недостаточность: Коллективная монография, посвященная 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» / Под общей редакцией Р.С.Карпова. Томск: STT, 2005. С. 353–358.
- Кривоногов Н.Г., Завадовский К.В. Радионуклидная диагностика в пульмонологии // Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2004. С. 138-157.
- Кривоногов Н.Г., Завадовский КВ. Радионуклидная диагностика в пульмонологии // Национальное руководство по радионуклидной диагностике. В 2 т. Т.2 / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2010. C. 163-190.
- Чернов В.И., Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В. Радионуклидные методы исследования в оценке центральной гемодинамики и сократительной фукцнии сердца // Национальное руководство по радионуклидной диагностике. В 2 т. Т. 2 / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2010. C. 72-93.
***
Автор выражает глубокую признательность профессорам Р.С. Карпову, Ю.Б. Лишманову, И.В. Антонченко, И.А. Ворожцовой, В.Д. Завадовской, С.Н. Иванову, И.А. Ковалеву, В.А. Маркову, Л.Н. Маслову С.В. Попову, А.Н. Репину, А.Т. Теплякову, А.А. Соколову, В.Ю. Усову, В.И. Чернову, Г.М Чернявской, В.М. Шипулину; докторам медицинских наук Т.С. Агеевой, Е.В. Вишлову, А.В. Евтушенко, И.Ю. Ефимовой, Н.Ю. Ефимовой, Б.Н. Козлову, Н.Г. Кривоногову, Е.В. Кривощекову, А.Л. Крылову; кандидатам медицинских наук Р.Е. Баталову, И.Л. Буховец, В.Х. Ваизову, В.И. Варваренко, О.Я. Васильцевой, Ж.В. Весниной, О.В. Груздевой, В.М. Гуляеву, А.В. Дубоделовой, В.В. Евтушенко, М.А. Зоркальцеву, Т.П. Кондратьевой, С.В. Кремено, Е.Л. Мишустиной, М.С. Санжаровской, С.И. Сазоновой, Т.Е. Сусловой, Е.В. Макаровой, С.М. Минину, А.Ю. Федорову; врачу-кардиологу А.А. Чернышеву; к.х.н. А.М. Гусаковой; врачам-радиологам А.Н. Паньковой, В.В. Саушкину; врачам-рентгенологам А.М. Гуляеву, Т.М. Самцовой; врачу анестезиологу-реаниматологу С.Н. Криволапову; сотрудникам НИИ ядерной физики НИ ТПУ, в частности д.ф.-м.н. В.С. Скуридину; а также близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.
 |
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
| 6-кето-ПГ-F1 | стабильный метаболит простациклина | |
| 99mTc | технеций, 99m | |
| ANT | передняя проекция | |
| eNOS | Эндотелиальная форма NO синтазы | |
| iNOS | индуцибельная форма NO-синтазы | |
| LAO | левая передне-косая проекция | |
| LL | левая боковая проекция | |
| NO | оксид азота | |
| NO2 | нитрат-анионы | |
| NO3 | нитрит-анионы | |
| NT-pro-BNP | концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида | |
| NYHA | Нью-Йоркская ассоциация кардиологов | |
| POST | задняя проекция | |
| pro-ANP | предшественник предсердного натрийуретического пептида | |
| Qp/Qs | отношение ударных объемов правого желудочка к левому | |
| RAO | правая передне-косая проекция | |
| RL | правая боковая проекция | |
| U/L(P) | апикально-базальный градиент перфузии | |
| U/L(V) | апикально-базальный градиент вентиляции | |
| V/Q | вентиляционно-перфузионное | |
| АКП | альвеолярно-капиллярная проницаемость | |
| АМС | асинхронное сокращение миокарда | |
| ВЖД | показатель внутрижелудочковой диссинхронии | |
| ВМН | время максимума наполнения желудочка | |
| ВП | внебольничная пневмония | |
| ВПС | врождённый порок сердца | |
| ДМЖП | дефект межжелудочковой перегородки | |
| ДМПП | дефект межпредсердной перегородки | |
| ДТПА | диэтилентриаминопентаацетат | |
| ЖЭ | желудочковые экстрасистолии стабильный метаболит простациклина | |
| ИБС | ишемическая болезнь сердца | |
| ИК | искусственное кровообращение | |
| ИТЛ | инфильтративный туберкулез легких | |
| ИФА | иммуноферментный анализ | |
| КДО | конечно-диастолический объем | |
| КСО | конечно-систолический объем | |
| ЛГ | легочная гипертензия | |
| ЛЖ | Левый желудочек | |
| МАА | макроагрегаты альбумина | |
| МБк | мега Беккерель | |
| МЖД | межжелудочковая перегородка | |
| МК – | митральный клапан | |
| МКК | малый круг кровообращения | |
| МРТ | магнитно-резонансная томография | |
| МСИ | максимальная скорость изгнания желудочка сердца | |
| МСН | максимальная скорость наполнения желудочка сердца | |
| ОАП | открытый артериальный проток | |
| ОФВ1 | объем форсированного выхода за первую секунду в % от должного | |
| ПЖ | правый желудочек | |
| ПРЛ | периферический рак легкого | |
| ПСЛ | перфузионная сцинтиграфия легких | |
| РАПГ | радионуклидная ангиопульмонография | |
| РКТ | рентгеновская компьютерная томография | |
| РТВГ | радионуклидная равновесная томовентрикулография | |
| РФП | радио-фармацевтический препарат | |
| РЧА | радиочастотная аблация | |
| СВС | среднее время сокращения желудочка сердца | |
| СДПЖ | систолическое давление в правом желудочке | |
| СМОА | стабильные метаболиты оксида азота | |
| СОСВС | стандартное отклонение среднего времени сокращения желудочка сердца | |
| ССН/3 | средняя скорость наполнения желудочка сердца за 1/3 диастолы | |
| ТЭЛА | тромбоэмболия легочной артерии | |
| УО | ударный объем | |
| ФВ | фракция выброса | |
| ФК | Функциональный класс | |
| ХОБЛ | хроническая обструктивная болезнь легких | |
| ХСН | Хроническая сердечная недостаточность | |
| ЭДТА | этилендиаминтетраацетат натрия | |
| ЭКГ | Электрокардиография | |
| ЭТ-1 | эндотелин-1 | |
| ЭХО-КГ | ЭХО кардиография |
В расшифровке сокращений, то с большой буквы, то с маленькой
