Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение)
На правах рукописи
ГУРЬЕВА ВЕРА МАРАТОВНА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
14.00.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Научный консультант доктор медицинских наук, профессор
Петрухин Василий Алексеевич
Официальные оппоненты член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Сидорова Ираида Степановна
доктор медицинских наук, профессор
Шалина Раиса Ивановна
доктор медицинских наук
Щукина Наталья Алексеевна
Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «___»__________________2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан «_____»_________________________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Серова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Распространенность артериальной гипертензии среди беременных достигает 30% [Супряга О.М., 1997, Sibai B.M., 2003]. Обусловленная различными соматическими заболеваниями, она служит фоном для развития гестоза, отличающегося в этих случаях неблагоприятным течением (Шалина Р.И., 2001), а вызванные ею осложнения являются одной из основных причин материнской смертности, занимая 2-4 места в структуре ее причин (Токова З.З., 2005, Roberts J.M., 2003).
Одним из осложнений беременности при артериальной гипертензии различного генеза является фетоплацентарная недостаточность. По мнению Сидоровой И.С. (2008), наличие фетоплацентарной недостаточности является маркером тяжелого и длительно текущего гестоза. Перинатальная смертность у беременных с этой патологией превышает популяционную в 5-20 раз (Lee W., 2004, Lydakis C., 2001). По достижении взрослого возраста у детей от этих матерей увеличен риск развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний (Valsamakis G., 2006). Таким образом, эта проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение.
Однако на сегодняшний день проблема ведения таких беременных далека от своего решения, в частности, отсутствуют четкие критерии постановки ее диагноза. Мнения по этому вопросу очень разноречивы - от рекомендаций считать артериальной гипертензией повышение артериального давления (АД) на 25% от исходного до такого критерия, как уровень среднего АД в 140 мм рт.ст (Савельева Г.М., 2001, Zhou BH., 1993).
Трудности в диагностике, основанной в основном на эпизодических измерениях, обусловлены большой изменчивостью показателей АД, что приводит как к гипердиагностике гипертензии, так и недооценке гемодинамических изменений. Остается нерешенным вопрос, в каких случаях беременным следует назначать систематическую гипотензивную терапию, которая должна проводиться с учетом возможного тератогенного и фетотоксического эффекта. По мнению большинства авторов, гипотензивную терапию следует проводить лишь при АД, превышающем 160/110 (Шибаи Б.М., Martin J. J., 2005, Dadelszen P., 2007). Спорными остаются вопросы оптимального выбора препарата или их комбинаций.
До настоящего времени не установлено, какой уровень АД приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности и выраженным нарушениям в состоянии плода и новорожденного. Не ясны целевые уровни АД у беременных с синдромом артериальной гипертензии, поскольку существует мнение, что снижение материнского АД приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровотока и страданию плода.
Внедрение в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД) позволило расширить возможности клиницистов в диагностике гипертензивных состояний у беременных. Однако опыт его применения показал, что результаты этого исследования, традиционно используемые специалистами, у беременных мало информативны (Протопопова Н.В., 2004, Bergel E., 2002, Munz W., 2003). Поэтому в настоящее время актуальной является выработка диагностических и прогностических критериев артериальной гипертензии и ее осложнений для матери, плода и новорожденного по данным СМАД.
Цель работы: улучшение исходов беременности для матери и плода путем снижения частоты тяжелых форм гестоза при артериальной гипертензии различного генеза за счет разработки новых подходов к диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных.
Задачи исследования
- По данным суточного мониторирования артериального давления определить варианты суточных кривых СМАД.
- Определить особенности суточного профиля артериального давления и частоту развития гестоза у беременных с эссенциальной и симтоматической артериальной гипертензией.
- Оценить тяжесть гестоза и исход беременности при сочетанных формах гестоза и гестозе при отсутствии фоновых заболеваний.
- Выявить особенности течения беременности и ее исход для матери и плода при различных вариантах суточных кривых СМАД.
- Сопоставить различные варианты суточных кривых артериального давления и частоты сердечных сокращений с клиническими и морфологическими признаками фетоплацентарной недостаточности.
- Сопоставить перинатальный исход с различными показателями артериального давления у беременных.
- Разработать новые диагностические и прогностические критерии тяжелых форм гестоза по данным суточной динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений.
- Разработать патогенетически обоснованные подходы к гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией различного генеза, определить эффективность различных классов гипотензивных средств у этого контингента пациенток.
- Разработать алгоритм ведения беременных с артериальной гипертензией.
Научная новизна исследования
Впервые выделены варианты суточных кривых артериального давления и частоты сердечных сокращений у беременных, позволяющие четко определить показания к гипотензивной терапии и осуществлять дифференцированный и патогенетически обоснованный подход к выбору гипотензивного препарата. Выявлены новые особенности суточного профиля СМАД при эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии у беременных, а также при гестозе, развившемся без фоновой патологии.
Установлены новые показатели и особенности суточного профиля артериального давления и частоты сердечных сокращений у беременных, которые сопровождаются развитием фетоплацентарной недостаточности и неудовлетворительным перинатальным исходом.
Разработаны новые диагностические и прогностические критерии тяжелых форм гестоза по данным суточного мониторирования артериального давления (патент на изобретение № 2215469 от 10.11.2003 г.).
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют четко установить показания к проведению систематический гипотензивной терапии, осуществлять патогенетически обоснованный выбор гипотензивного препарата, своевременно диагностировать и прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза, диагностировать гемодинамические изменения, которые сопровождаются развитием фетоплацентарной недостаточности и неудовлетворительным перинатальным исходом, что, в свою очередь, позволяет улучшить исходы беременности как для матери, так и для плода путем снижения частоты тяжелых форм гестоза.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы диагностики и лечения беременных с артериальной гипертензией внедрены и используются в клинической практике акушерских клиник МОНИИАГ, родильных домов в г. Красногорск, г. Серпухов. Материалы исследований широко используются на занятиях с клиническими ординаторами и врачами-интернами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ. По материалам диссертации опубликовано 49 работ, издана медицинская технология МЗ РФ, 2 пособия для врачей МЗ МО, 1 пособие для врачей МЗ РФ, получен патент на изобретение № 2215469 от 10.11.2003 г.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Семинаре Российской Ассоциации Гестозов (июнь 1997 г.), на научно-практической конференции Российского научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, (октябрь 1997 г.), 1 Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 1999 г.), 4 Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2002),X Российском конгрессе «Человек и лекарство”(апрель 2003 г.), Съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального округа России (май 2003 г.), Семинаре МОНИИАГ “Экстрагенитальная патология и беременность”(июнь 2003 г., июнь 2007 г.), на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критическое состояния в акушерстве и гинекологии» (май 2003 г.), на научно-практической конференция кардиологов, терапевтов и акушеров-гинекологов медицинского округа № 4 «Артериальная гипертензия у беременных – врач отвечает за двоих!» (апрель 2005 г.), на XIV Российский конгрессе «Человек и лекарство”(апрель 2007 г.), на XV Российский конгрессе «Человек и лекарство” (апрель 2008 г.), на семинаре Эндокринологического научного центра (ноябрь 2007 г.), доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета МОНИИАГ (июнь 2008 г.).
Положения, выносимые на защиту
- Наиболее эффективно с диагностической целью у беременных использование не стандартных показателей СМАД, а оценка соотношения систолического, диастолического АД и ЧСС.
- Тяжелые формы фетоплацентарной недостаточности с неудовлетворительным перинатальным исходом имеют место при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД.
- Целевыми уровнями артериального давления для беременных являются те, которые не сопровождаются неудовлетворительными перинатальными исходами и составляют <125 мм рт.ст. для систолического и <78 мм рт.ст. для диастолического АД (по данным СМАД).
- Дифференцированный подход к выбору гипотензивной терапии с учетом варианта суточной кривой АД позволяет снизить частоту тяжелых форм гестоза, досрочного родоразрешения и неудовлетворительных перинатальных исходов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 56 таблиц и 41рисунок. Список литературы включает 132 источника на русском и 236 источников на иностранном языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Основную группу составили 473 беременные с клиническим диагнозом эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии, а также с гестозом как при наличии, так и при отсутствии фоновой патологии (табл. 1). Группа сравнения - 41 пациентка без заболеваний сердечно-сосудистой системы и течением беременности без гестоза.
Определение степени тяжести сахарного диабета (СД) проводилось в соответствии с методическими рекомендациями ФГУ ЭНЦ (2007). Для оценки степени ожирения использовали индекс массы тела, вычисленный по формуле: 
,
где m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах. Для расчета индекса массы тела использовали предгравидарный вес беременных. При значениях индекса массы тела от 18,5 до 25 – норма, от 25 до 30 – избыточная масса тела, от 30 до 35 – ожирение 1 степени, от 35 до 40 – ожирение 2 степени, более 40 – ожирение 3 степени. Оценка тяжести гестоза проводилась ретроспективно, на день родоразрешения, по шкале Goek в модификации Г.М.Савельевой (1999).
Таблица 1.
Экстрагенитальные заболевания у беременных основной группы
| Экстрагенитальные заболевания | Всего беременных | %% |
| Гипертоническая болезнь I стадии | 21 | 4,4 |
| Гипертоническая болезнь II стадии | 13 | 2,7 |
| Артериальная гипертензия | 134 | 28,3 |
| Синдром вегетативной дисфункции | 56 | 11,8 |
| Сахарный диабет 1 типа | 56 | 11,8 |
| Сахарный диабет 2 типа | 6 | 1,3 |
| Гестационный сахарный диабет | 45 | 9,5 |
| Пиелонефрит | 46 | 9,7 |
| Гломерулонефрит | 6 | 1,3 |
| Хроническая почечная недостаточность | 4 | 0,8 |
| Диффузный токсический зоб | 40 | 8,4 |
| Гипотиреоз | 13 | 2,7 |
| Пролапс митрального клапана | 45 | 9,5 |
| Врожденный порок сердца | 14 | 3,0 |
| Приобретенный порок сердца | 1 | 0,2 |
| Системная красная волчанка | 7 | 1,5 |
| Антифосфолипидный синдром | 15 | 3,2 |
| Гипоталамический синдром | 18 | 3,8 |
| Метаболический синдром | 4 | 0,8 |
| Ожирение (всего беременных) | 163 | 34,5 |
| Из них избыточная масса тела | 48 | 10,1 |
| Ожирение 1 степени | 68 | 14,4 |
| Ожирение 2 степени | 34 | 7,2 |
| Ожирение 3 степени | 13 | 2,7 |
Антенатальная диагностика фетоплацентарной недостаточности проводилась по данным радиоиммунологического анализа уровня гормонов в крови беременной и фетометрии. Учитывались антенатальные признаки страдания плода: хроническая гипоксия плода по данным допплерометрии или кардиотокографии в виде умеренного снижения вариабельности; острая гипоксия плода (брадикардия при прослушивании сердцебиения); критическое состояние плода с высоким риском его антенатальной гибели (нулевой или отрицательный диастолический кровоток в сосудах фетоплацентарного комплекса, снижение вариабельности менее 2,7 при кардиотокографии с использованием кардиомониторов фирмы «Oxford»).
На различных этапах работы в основной группе беременных выделялись различные подгруппы. Для оценки особенностей артериального давления при различной соматической патологии беременные были разделены на группы в зависимости от экстрагенитального заболевания. В связи с тем, что в настоящее время в России отсутствуют единые классификационные критерии и принципы формулировки диагноза при артериальной гипертензии у беременных (Оганов Р.Г. с соавт., 2007), для выделения групп беременных использованы наиболее распространенные диагностические формулировки. Для оценки эффективности лечения в основной группе выделена подгруппа (117 беременных), которым производилось СМАД до начала и на фоне гипотензивной терапии, использованы среднесуточные показатели систолического и диастолического АД, которые сравнивались у каждой беременной до начала и на фоне лечения. Критерием эффективности лечения считали снижение среднесуточных показателей систолического АД не менее, чем на 3% от исходного, а диастолического – не менее, чем на 2% от исходного.
Для оценки исхода беременности для плода все пациентки основной группы разделены на подгруппы в зависимости от исхода беременности: 1-я подгруппа – удовлетворительный исход беременности для матери и плода (родоразрешение в срок, рождение здорового ребенка или ребенка с незначительными отклонениями в течении раннего неонатального периода и не потребовавшего перевода в другие лечебные учреждения, 325 наблюдений); 2-я подгруппа – неудовлетворительный исход беременности (досрочное родоразрешение по показаниям со стороны матери или плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, рождение ребенка в тяжелом состоянии, перинатальные проблемы, потребовавшие длительной госпитализации, антенатальная или постнатальная гибель, 148 наблюдений). Для постнатальной оценки ребенка были использованы экспертные заключения педиатра о состоянии ребенка при рождении и течении раннего неонатального периода. Заключений – 506.
Обследование беременных проводилось на базе МОНИИАГ, общеклиническое осуществлялось клинической лабораторией (руководитель - Будыкина Т.С.), исследование центральной гемодинамики (ЦГД) проводилось ведущим научным сотрудником Мазурской Н.М., определение гормональных показателей и УЗ-исследования - в лаборатории перинатальной диагностики старшими научными сотрудниками Витушко С.А. и Пырсиковой Ж.Ю., руководитель лаборатории - профессор Титченко Л.И. Морфологическое исследование плаценты проводилось в лаборатории патоморфологии (руководитель к.м.н. Баринова И.В.). Оценка течения раннего неонатального периода проведена старшим научным сотрудником отделения неонатологии Башакиным Н.Ф.
Для проведения СМАД использованы носимые автоматические мониторы артериального давления ABPM-02 и ABPM-02о, рег.№ 2001/325 (Венгрия). Метод измерения – осциллометрический. Оценивались показатели СМАД– среднесуточное систолическое и диастолическое АД, пульсовое АД, среднее АД, эти же значения, рассчитанные отдельно для периодов бодрствования и сна. Количество исследований – 773.
Определение показателей ЦГД проводилось методом тетраполярной трансторакальной реографии по Kubicek et al (1970) в модификации Пушкаря Ю.Т. и соавт. (1981) с определением ударного объема сердца, минутного объема кровообращения, среднего динамического давления, общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), частоты сердечных сокращений (ЧСС), работы левого желудочка. Тип кровообращения оценивался по величине минутного объема сердца – значения от 5,0 до 6,4 л/мин расценивались как эукинетический, < 5 – как гипокинетический, > 6,4 - как гиперкинетический. Количество исследований – 448.
Ультразвуковое исследование плода и допплерометрическое измерение кровотока в пуповине и аорте плода проводилось по стандартным методикам при помощи диагностического ультразвукового прибора SSD-650, фирма «Aloka Кo.,Лтд» (Япония). Количество исследований – 655.
Определение гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, прогестерона, экстриола, кортизола) и -фетопротеина в сыворотке крови беременных осуществлялось методом радиоиммунологического анализа, применялись наборы следующих фирм: СП “Белорис”, Института биоорганической химии Национальной Академии Наук республики Беларусь, IMMUNOTECH. Использована перцентильная шкала (МОНИИАГ, 1999). Количество исследований – 389.
Макроскопическое исследование плаценты включало в себя оценку пуповины, плодовой поверхности, плодных оболочек; материнской поверхности; вида плаценты на разрезах (консистенция, цвет, степень кровенаполнения, очаговые изменения), массы плацентарного диска, его формы, размеров, наличие добавочных долек. Паренхима плаценты оценивалась макроскопически на параллельных срезах, произведенных через 0,5-1 см перпендикулярно материнской поверхности и хориальной пластине.
Для гистологического исследования плаценты препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по методу MSB в модификации Д.Д.Зербино и Л.Л.Лукасевич, реактивом Шиффа – для выявления фибрина и определения его возраста, для исследования изменений базальной мембраны трофобласта. Для оценки массы плаценты в зависимости от гестационного возраста была создана перцентильная шкала (оценено 1200 плацент). Морфологическое исследование плаценты проведено у 153 беременных, анализ макроскопических изменений проводился по 21 признаку, микроскопических – по 78 признакам. Для оценки тяжести хронической плацентарной недостаточности по морфологическим признакам использована классификация Милованова А.П. (1999).
Для статистической обработки использованы методы непараметрической статистики при помощи пакета оригинальных программ, разработанного ведущим научным сотрудником ИПМ им. М.В. Келдыша РАН Ю.Б.Котовым (2004).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБCУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика больных. Возраст беременных основной группы составил от 18 до 44 лет (медиана 35 лет), в группе сравнения – от 18 до 39 лет (медиана 31 год).
В основной группе с эссенциальной гипертензией было 224 (47,4%) беременных, с симптоматической – 196 (41,4%), 53 (11,2%) – с гестозом, развившимся при отсутствии фоновой патологии. Тяжелая форма сахарного диабета и наличие поздних осложнений (диабетическая ретинопатия 2 и 3 стадий, диабетическая нефропатия 2 и 3 стадий, хроническая почечная недостаточность, синдром диабетической стопы, автономная полинейропатия) имела место у 39 (69,6%) беременных.
Среди беременных основной группы первородящих было 268 (56,7%), из них первородящих старше 30 лет – 79 (16,7%), повторнородящих – 205 (43,3%). Течение беременности осложнилось угрозой прерывания у 92 (19,5%) беременных основной группы и у 9 (22%) группы сравнения. Присоединение гестоза отмечено у 336 женщин основной группы (71%). У 105 (22,2%) женщин имел место гестоз легкой степени, у 166 (35,1%) – средней степени тяжести, у 65 (13,7%) – тяжелой степени.
Тяжелый гестоз в анамнезе имел место только у пациенток основной группы – у 13 (2,7%), перинатальные потери в анамнезе были у 15 (3,2%) женщин основной группы и 2 (4,9%) группы сравнения, бесплодие в анамнезе отмечалось у 52 (11%) беременных основной группы и 6 (14,6%) группы сравнения.
Оценка данных суточного мониторирования артериального давления. Анализ 1675 суточных кривых СМАД показал, что у 12,5% беременных в начале исследования регистрируются значительно более высокие показатели АД, чем в середине и конце исследования (рис. 1).
Рис. 1. Адаптация беременной к исследованию. Стрелкой показан участок регистрации значительно более высоких показателей, чем в остальное время наблюдения. Продолжительность этого участка около 3-х часов.
Математическая обработка массива данных по результатам мониторирования и анализ дневников самонаблюдения, в которых пациентками регистрировались периоды психоэмоционального напряжения, показали, что продолжительность периода адаптации к исследованию может колебаться от 1 до 4 часов. Регистрация завышенных показателей АД в этот период может существенно изменить среднесуточные и среднедневные показатели и приводить к необоснованному назначению гипотензивной терапии. Поэтому мы проводили СМАД не в течение 24, а в течение 28 часов с последующим исключением первых четырех часов из окончательной обработки.
Таблица 2.
Среднесуточные показатели систолического, диастолического АД и ЧСС при различной экстрагенитальной патологии
| Систолич. АД (мм рт.ст.) | Диастолич. АД (мм рт.ст.) | ЧСС Уд/мин | |
| Гестоз легкой ст. (n= 106) | 117 (107-127)[1] | 68 (60-77) | 83 (74-93) |
| Гестоз средней ст. (n = 168) | 124 (113-136) | 74 (65-85) | 84 (75-95) |
| Гестоз тяжелой ст. (n = 67) | 134 (122—147) | 84 (75-94) | 83 (72-94) |
| Артер. гипертензия (n = 134) | 124 (114-136) | 74 (63-84) | 82 (74-91) |
| Гипертоническая болезнь I стадии (n = 21) | 130 (116-146) | 81 (68-94) | 87 (78-98) |
| Гипертоническая болезнь II стадии (n = 13) | 127 (116-140) | 80 (70-92) | 70 (59-85) |
| Синдром вегетативной дисфункции (n = 56) | 120 (111,5-131) | 74 (64-84) | 84 (73-96) |
| Хр. пиелонефрит (n=47) | 122 (117-136) | 74 (66-84) | 82 (73-91) |
| Хр. гломерулонефрит (n=6) | 129 (116-136) | 81 (69-91) | 83 (74-98) |
| Хр.почечная недостаточность (n=4) | 124 (116-140) | 81 (72-96) | 79 (64-92) |
| СД 1 типа (n=56) | 121 (113-128) | 74 (63-88) | 82 (69-90) |
| СД 2 типа (n=6) | 119 (114-126) | 70 (63-85) | 82 (73-92) |
| Гестационный СД (n=45) | 118 (112-130) | 69 (62-89) | 83 (76-96) |
| Диффузный токсический зоб (n=40) | 112 (104-124) | 66 (59-71) | 84 (76-102) |
| Гипотиреоз (n=13) | 124 (116-132) | 75 (67-93) | 80 (71-92) |
| Сист.красная волчанка (n=7) | 117 (111-126) | 66 (60-88) | 83 (74-95) |
| Гипоталамический синдром (n=18) | 127 (116-139) | 78 (72-87) | 81 (69-88) |
| Ожирение (n=163) | 120 (111,5-131) | 74 (64-84) | 84 (73-96) |
| Группа сравнения (n = 41) | 109 (98-116) | 65 (62-77) | 83(77-96) |
Нормативные значения среднесуточного АД по данным литературы для терапевтических больных составляют: нормальное АД <130/80, пограничное АД 130/80–139/89, повышенное АД >140/90 (E.OBrien с соавт.,2000, A.Chobanian et al., 2003). Как видно из табл. 2, показатели СМАД у 85,8% беременных основной группы по терапевтическим критериям можно отнести к нормальным и лишь у 14,2% они являются пограничными.
Однако высокий процент досрочного родоразрешения (30,7%) и неудовлетворительных перинатальных исходов (35,5%) в основной группе (в группе сравнения 7,5% и 7,5% соответственно) свидетельствует о том, что традиционные значения СМАД у беременных обладают ограниченной диагностической и прогностической значимостью и необходим поиск более достоверных критериев оценки данных СМАД у этой категории пациенток.
Наблюдения показали, что диагностическое значение имеют не только систолическое, диастолическое АД и частота сердечных сокращений (ЧСС), но и соотношение между ними. Поэтому нами была разработана система оценки суточных кривых, основанная на соотношении систолического, диастолического АД и ЧСС, при которой можно выделить четыре варианта суточных кривых АД и ЧСС.
Нормальный вариант кривой - систолическое и диастолическое АД не повышены (рис.2). Среднесуточное систолическое АД 119 мм рт.ст., диастолическое 76 мм рт.ст. Пульсовое АД составляет от 38 до 50 мм рт.ст., кривая ЧСС по абсолютным значениям располагается между кривыми систолического и диастолического АД. Вариабельность АД и ЧСС в дневное время >12 мм рт.ст., > 14 уд/мин соответственно, что отражает хорошую адаптацию сердечно-сосудистой системы организма к различной физической нагрузке.
Рис.2. Нормальный вариант кривой АД и ЧСС. Беременная М., 28 лет. Группа сравнения, гестационный срок на момент записи - 38 недель.
При исследовании ЦГД определяется эукинетический тип кровообращения, ОПСС в норме (1000-1150 дин.с.см-5) или снижено. Гипотензивная терапия в этих случаях не показана.
Тахисистолический вариант кривой, при котором отмечается повышение преимущественно систолического АД (> 120 мм рт. ст.), диастолическое АД не повышено, а в некоторых случаях может быть даже снижено (рис.3). Пульсовое АД > 50 мм рт.ст., отмечается тахикардия и высокая вариабельность АД (> 12).
При исследовании ЦГД чаще всего (у 85%) регистрируется гиперкинетический тип кровообращения, в остальных случаях – эукинетический, ОПСС в норме или незначительно повышено (1000-1400 дин.с.см-5).
Рис.3. Тахисистолический вариант кривой АД и ЧСС. Беременная В., 29 лет. Гипертоническая болезнь 1 стадии, гестационный срок на момент записи - 34 недели.
Брадидиастолический вариант кривой, при котором регистрируется повышение диастолического АД (> 80 мм рт.ст.), систолическое может быть повышено или повышено незначительно – уровень систолического АД для диагностики этого варианта кривой значения не имеет (рис. 4). Пульсовое АД снижено (< 45 мм рт.ст.), кривая ЧСС приближается к кривой диастолического АД или располагается ниже. Следует отметить, что повышение АД при третьем варианте кривой может быть совсем незначительным и часто визуально такая кривая расценивается как нормальная. Вариабельность АД и ЧСС снижена (< 12 мм рт.ст. и < 14 уд/мин соответственно).
Рис. 4. Брадидиастолический вариант кривой АД и ЧСС. Беременная Е., 37 лет. Гестоз средней степени, гипотрофия плода 1 степени. Гестационный срок на момент записи - 32 недели. В 33 недели – антенатальная гибель плода.
При исследовании ЦГД отмечается гипокинетический тип кровообращения со значительным повышением ОПСС (1400-2500 дин.с.сек-5) и снижением минутного объема < 4 л/мин.
Систолодиастолический вариант кривой, при котором регистрируется повышение как систолического (> 120 мм рт.ст.), так и диастолического АД (> 80 мм рт.ст.) (рис.5). Пульсовое АД не снижено (40-50 мм рт.ст.). Показатели ЧСС составляют > 80 уд/мин и превышают уровень диастолического АД. Вариабельность АД не снижена. При исследовании ЦГД отмечается эукинетический тип кровообращения, может быть повышение ОПСС (до 1200-1700 дин.с.см-5).
Рис. 5. Систоло-диастолический вариант кривой АД и ЧСС. Беременная З., 22 года. Сахарный диабет 1 типа, тяжелого течения, в стадии компенсации. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия. Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Артериальная гипертензия. Анемия. Гестационный срок на момент записи 25 недель.
Предложенное деление по вариантам суточных кривых достаточно условно, однако удобно для клинической практики и позволяет не только четко определиться с показаниями к гипотензивной терапии, но и учесть индивидуальные гемодинамические особенности при выборе гипотензивного препарата.
Таблица 3.
Варианты суточной кривой АД у беременных основной группы
при отсутствии и наличии гестоза различной тяжести
| Вариант суточной кривой АД | Всего беремен-ных | Из них без гестоза | Из них с гестозом легкой ст. | Из них с гестозом средней ст. | Из них с гестозом тяжелой ст |
| Нормальный | 190 (100%) | 89 (46,8%) | 57 (30%) | 42 (22,1%) | 2 (1,1%) |
| Тахисистолический | 58 (100%) | 16 (27,6%) | 13 (22,4%) | 26 (44,8%) | 3 (5,2%) |
| Брадидиастолический | 99 (100%) | 11 (11,1%) | 9 (9,1%) | 37 (37,4%) | 42 (42,4%) |
| Систоло-диастолический | 126 (100%) | 21 (16,7%) | 26 (20,6%) | 61 (48,4%) | 18 (14,3%) |
Наиболее распространенным среди беременных основной группы был нормальный вариант суточной кривой АД, а наиболее редко встретился тахисистолический (табл. 3). При нормальном варианте суточной кривой АД течение беременности осложнилось гестозом только у половины беременных основной группы (53,3%) и в подавляющем большинстве случаев гестоз имел легкое или среднетяжелое течение.
При тахисистолическом варианте уже около беременных отмечалось присоединение гестоза, но также с преобладанием легких и среднетяжелых его форм (табл. 3). Значительно более высокий процент тяжелых форм гестоза (14,3%) имел место у беременных с систолодиастолическим вариантом суточной кривой АД. При выявлении брадидиастолического варианта лишь у 11% беременность протекала без гестоза, и почти в половине наблюдений развился гестоз тяжелой степени (p=0,04). Таким образом, выявлена корреляция между вариантом суточной кривой АД и тяжестью гестоза – для гестоза тяжелой степени характерными являются брадидиастолический и систолодиастолический варианты, наиболее редко встречаются тахисистолический и нормальный. В группе сравнения во всех наблюдениях имел место нормальный вариант суточной кривой АД.
Артериальное давление, течение беременности и перинатальный исход при различных экстрагенитальных заболеваниях у беременных. Нормальный вариант суточной кривой наиболее часто (53-60%) встретился при синдроме вегетативной дисфункции и при диффузном токсическом зобе (табл. 4). Тахисистолический вариант суточной кривой более характерен для беременных с гипоталамическим синдромом, избыточной массой тела и ожирением различных степеней. Брадидиастолический вариант суточной кривой преобладал у беременных с тяжелым поражением почек – с гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью. Систолодиастолический вариант суточной кривой чаще всего встретился у беременных с эссенциальной гипертонией, также он характерен для беременных с сахарным диабетом, пиелонефритом, гипотиреозом и в меньшей степени – при различных степенях ожирения.
У четверти беременных с диагнозом «гипертоническая болезнь» и «артериальная гипертензия» и у половины с диагнозом «синдром вегетативной дисфункции» показатели АД являются нормальными (табл. 4). В настоящее время термин «Синдром вегетативной дисфункции» исключен из классификации гипертензивных состояний (Арабидзе Г.Г., 1997) и наши наблюдения подтверждают нецелесообразность использования этого термина.
Таблица 4.
Варианты суточной кривой АД при различной экстрагенитальной патологии у беременных основной группы
| Экстрагенитальные заболевания | Всего беременных | Нормальный вариант | Тахисистолический вариант | Брадидиастолический вариант | Систоло-диастолич.вариант |
| Гиперт. болезнь I и 2 стадии | 34 (100%) | 8 (23,5%) | 1 (2,9%) | 12 (35,3%) | 13 (38,2%) |
| Артериальная гипертензия | 134 (100%) | 34 (25,4%) | 21 (15,7%) | 37 (27,6%) | 42 (31,3%) |
| Синдром вегет. дисфункции | 56 (100%) | 30 (53,8%) | 3 (5,4%) | 9 (16,1%) | 14 (25%) |
| СД 1 типа | 56 (100%) | 24 (42,9%) | 5 (8,9%) | 8 (14,3%) | 19 (33,9%) |
| СД 2 типа | 6 (100%) | 2 (33,3%) | 1 (16,7%) | 1 (16,7%) | 2 (33,3%) |
| Гестационный СД | 45 (100%) | 18 (40%) | 12 (26,7%) | 6 (13,3%) | 9 (20%) |
| Пиелонефрит | 47 (100%) | 10 (21,3%) | 9 (19,1%) | 11 (23,4%) | 17 (36,2%) |
| Гломерулонефрит | 6 (100%) | 2 (33,3%) | - | 3 (50%) | 1 (16,7%) |
| Хрон. почечная недостаточность | 4 (100%) | - | - | 4 (100%) | - |
| Диффузный токсический зоб | 40 (100%) | 24 (60%) | 4 (10%) | 5 (12,5%) | 7 (17,5%) |
| Гипотиреоз | 13 (100%) | 2 (15,4%) | 2 (15,4%) | 5 (38,4%) | 4 (30,8%) |
| Сист.емная расная волчанка | 7 (100%) | 4 (57,1%) | - | 2 (28,6%) | 1 (14,3%) |
| Гипоталамичес-кий синдром | 18 (100%) | 4 (22,2%) | 7 (38,8%) | 2 (11,1%) | 5 (27,9%) |
| Избыточная масса тела | 48 (100%) | 18 (33,3%) | 9 (18,8%) | 8 (16,7%) | 13 (27,2%) |
| Ожирение 1 ст. | 68 (100%) | 26 (38,2%) | 12 (17,6%) | 13 (19,1%) | 17 (25%) |
| Ожирение 2 ст. | 34 (100%) | 6 (17,6%) | 10 (29,4%) | 9 (26,5%) | 9 (26,5%) |
| Ожирение 3 ст. | 13 (100%) | 5 (38,4%) | 4 (30,8%) | 2 (15,4%) | 2 (15,4%) |
Частота артериальной гипертензии при всех формах СД у беременных составляет 60-66% (табл. 4). Наиболее часто артериальная гипертензия имеет место при тяжелой форме сахарного диабета, а также при 2 и 3 стадии диабетической ретинопатии и любой стадии диабетической нефропатии. Тяжелые и среднетяжелые формы гестоза при СД 1 типа также более часто отмечаются при диабетической нефропатии и 2 и 3 стадиях диабетической ретинопатии, что соответствует и результатам других авторов (Sibai BM. et al., 2000, Коваленко Т.С., 2000). По мнению Cundy T. (2002), артериальная гипертензия при СД 2 типа не приводит к развитию клинически значимых осложнений беременности, что подтвердили и наши наблюдения.
Анализ частоты присоединения гестоза при различной экстрагенитальной патологии у беременных основной группы (табл. 5) показал, что наиболее часто беременность осложняется гестозом у женщин с гипертонической болезнью и заболеваниями почек (пиелонефрит и гломерулонефрит) и гипоталамическим синдромом. Частота присоединения гестоза при этих заболеваниях в наших наблюдениях составила более 80%. Самая низкая частота присоединения гестоза отмечена при системной красной волчанке и диффузном токсическом зобе (28-37%).
Таблица 5.
Гестоз при различной экстрагенитальной патологии у беременных основной группы
| Экстрагенитальные заболевания | Степень тяжести гестоза | Всего с гестозом | ||
| Легкой ст. | Средней ст. | Тяжелой ст. | ||
| Гипертоническая болезнь I и 2 ст. (n=34) | 3 (8,8%) | 20 (58,8) | 7 (20,6%) | 30 (88,2%) |
| Артериальная гипертензия (n=134) | 26 (19,4%) | 53 (39,6%) | 19 (14,2%) | 98 (73,1%) |
| Синдром вегетат. Дисфункции (n=56) | 13 (23,2%) | 18 (32,1%) | 7 (12,5%) | 38 (67,9%) |
| СД 1 типа (n=56) | 7 (12,5%) | 15 (26,8%) | 11 (19,6%) | 33 (58,9%) |
| СД 2 типа (n=6) | 2 (33,3%) | 1 (16,8%) | - | 3 (50%) |
| Гестационный СД (n=45) | 9 (20%) | 23 (51,1%) | 1 (2,2%) | 33 (73,3%) |
| Пиелонефрит (n=47) | 9 (19,1%) | 20 (42,6%) | 10 (21,3%) | 39 (83%) |
| Гломерулонефрит (n=6) | - | 3 (50%) | 2 (33,3%) | 5 (83,4%) |
| Диффузный токсический зоб (n=40) | 6 (15%) | 5 (12,5%) | 4 (10%) | 15 (37,5%) |
| Гипотиреоз (n=13) | 5 (38,5%) | 3 (23,1%) | 1 (7,7%) | 9 (69,2%) |
| Системная красная волчанка (n=7) | - | 2 (28,6%) | - | 2 (28,6%) |
| Гипоталамический синдром (n=18) | 6 (33,3%) | 7 (38,9%) | 2 (11,1%) | 15 (83,3%) |
| Избыт. масса тела (n=48) | 17 (35,4%) | 13 (27,1%) | 9 (18,8%) | 39 (81,25%) |
| Ожирение 1 ст. (n=68) | 16 (23,5%) | 32 (47,1%) | 5 (7,4%) | 53 (77,9%) |
| Ожирение 2 ст. (n=34) | 3 (8,8%) | 18 (52,9%) | 4 (11,8%) | 25 (73,5%) |
| Ожирение 3 ст. (n=13) | 1 (7,7%) | 8 (61,5%) | 2 (15,4%) | 11 (84,6%) |
Самая высокая частота тяжелых форм гестоза имела место при заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), что соответствует данным других авторов (Мозговая Е.В. с соавт., 2004, Holley JL., 1996, Никольская И.Г., 2003) и косвенно свидетельствует о том, что поражение почек играет важную роль в патогенезе гестоза. Также высокая частота тяжелых форм гестоза (около 20%) наблюдалась при гипертонической болезни и при СД 1 типа. Необходимо отметить, что небольшое количество наблюдений в некоторых группах (при гломерулонефрите, системной красной волчанке, СД 2 типа, гипотиреозе) не позволяет в данной работе достоверно судить об истинной частоте развития гестоза при этих заболеваниях.
По данным литературы, частота гестоза у женщин с ожирением составляет 25-85%,. при увеличении степени ожирения возрастает частота и тяжесть гестоза (Савельева Г.М., 1998, Андреев А.Н., 2004). Напротив, по мнению Расуль-Заде Ю.Г., Шехтман М.М.с соавт. (1997), тяжелые формы гестоза при ожирении встречаются значительно реже, чем при гипертонической болезни. В наших наблюдениях частота артериальной гипертензии при избыточной массе тела и ожирении у беременных не превышала таковую у женщин с нормальной массой тела (p=0,1, табл. 4). При индексе массы тела более 30 достоверно выше частота гестоза средней степени (p=0,002). Гестоз тяжелой степени достоверно чаще (p=0,001) наблюдался при нормальной массе тела, чем у женщин с ожирением.
Неудовлетворительный исход для плода у беременных с гипертонической болезнью (табл. 6) имеет четкую связь с гемодинамическим вариантом суточной кривой – наиболее часто такой исход наблюдается при брадидиастолическом варианте (p<0,05), при артериальной гипертензии преобладает при брадидиастолическом и систолодиастолическом варианте суточных кривых. При синдроме вегетативной дисфункции неудовлетворительный исход для плода встречается существенно реже (в 16% наблюдений), чем при гипертонической болезни и артериальной гипертензии и в основном имеет место при брадидиастолическом и систолодиастолическом варианте суточных кривых.
При заболеваниях почек фетоплацентарная недостаточность (ФПН) в основном развивалась при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД (66% наблюдений). Неудовлетворительный исход для плода у беременных с заболеваниями почек имел место при брадидиастолическом и систолодиастолическом вариантах суточных кривых АД (табл. 6). При хронической почечной недостаточности у всех беременных наблюдался брадидиастолический вариант суточной кривой и неудовлетворительный перинатальный исход во всех наблюдениях.
Таблица 6.
Частота неудовлетворительных перинатальных исходов при различных экстрагенитальных заболеваниях у беременных основной группы в зависимости от варианта суточной кривой АД
| Экстрагенитальные заболевания | Всего неудовлетвор. перинатальн. исходов | При нормальном варианте | При тахисистолическом варианте | При брадидиастолическом варианте | При систоло-диастолич. варианте |
| Гипертоническая болезнь I и 2 ст. | 17 (50%) | 2 (5,9%) | 1 (2,9%) | 10 (29,4%) [2] | 4 (11,7%) |
| Артериальная гипертензия | 49 (36,6%) | 7 (5,2%) | 5 (3,7%) | 18 (13,4%) | 19 (14,2%) |
| Синдром вегет. дисфункции | 9 (16,0%) | 2 (3,6%) | 0 | 3 (5,4%) | 4 (7,2%) |
| СД 1 типа | 46 (82,1%) | 18 (32,1%) | 5 (8,9%) | 8 (14,3%) | 15 (26,8%) |
| СД 2 типа | 4 (66,6%) | 2 (50%) | 0 | 1 (16,7%) | 1 (16,6%) |
| Гестационный СД | 20 (44,4%) | 7 (15,5%) | 3 (6,7%) | 5 (11,1%) | 5 (11,1%) |
| Пиелонефрит | 18 (38,3%) | 0 | 2 (4,3%) | 7 (14,9%) | 9 (19,1%) |
| Гломерулонефрит | 4 (66,6%) | 0 | 0 | 3 (50%) | 1 (16,6%) |
| Хрон. почечная недостаточность | 4 (100%) | 0 | 0 | 4 (100%) | 0 |
| Диффузный токсический зоб | 5 (12,5%) | 2 (5%) | 0 | 3 (7,5%) | 0 |
| Гипотиреоз | 7 (53,8%%) | 1 (7,7%) | 0 | 4 (30,8%) [3] | 2 (15,4%) |
| Системная красная волчанка | 2 (28,6%) | 1 (14,3%) | 0 | 1 (14,3%) | 0 |
| Гипоталамичес-кий синдром | 13 (72,2%) | 4 (22,2%) | 3 (16,6%) | 2 (11,1%) | 4 (22,2%) |
| Ожирение | 58 (35,6%) | 11 (6,8%) | 8 (4,9%) | 26 (16,0%) | 13 (8,0%) |
Неудовлетворительный перинатальный исход при всех типах СД не связан с показателями АД и вариантом суточной кривой (табл. 6). По-видимому, перинатальные осложнения при сахарном диабете обусловлены другими причинами (недостаточная компенсация диабета, позднее выявление гестационного СД и др.).
Наличие гипертензии при диффузном токсическом зобе не приводит к неудовлетворительному перинатальному результату (табл. 4, 6), тогда как присоединение гестоза (в тяжелой и среднетяжелой формах) сопровождается существенным повышением перинатальной заболеваемости. Выявление брадидиастолического варианта суточной кривой АД у беременных с диффузным токсическим зобом может служить маркером не только тяжелой формы гестоза, но и плохого перинатального исхода. При гипотиреозе имеет место высокий процент артериальной гипертензии и неудовлетворительных перинатальных исходов (84,6% и 53% соответственно, табл. 4, 6). Наличие или отсутствие гестоза и его тяжесть, также как и наличие гипертензии, не связаны с неудовлетворительным перинальным исходом. Статистически достоверной (p=0,03) является лишь корреляция между вариантом суточной кривой и перинатальным исходом – 57% плохих перинатальных исходов у беременных с гипотиреозом имеют место при брадидиастолическом варианте суточной кривой.
При гипоталамическом синдроме частота ФПН составила 66,6%, неудовлетворительного перинатального исхода – 72,2%, который не зависел от варианта суточной кривой и наличия или тяжести гестоза (p=0,3).При ожирении наиболее часто (16%) неблагоприятный перинатальный исход отмечался при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД (табл. 6).
Таблица 7.
Степень тяжести гестоза при сочетанных его формах и при отсутствии фоновой патологии у беременных основной группы
| Степень тяжести гестоза | Гестоз при отсутствии фоновой патологии | Сочетанный гестоз |
| Легкой степени | 25 (42,3%) | 81 (18,2%) |
| Средней степени | 17 (31,5) | 151 (52,6%) |
| Тяжелой степени | 12 (22,2%) | 55 (19,2%) |
| Всего | 54 (100%) | 287 (100%) |
У 54 беременных основной группы гестоз развился при отсутствии какой-либо фоновой патологии. При сочетанных формах гестоза (табл. 7) преобладали его среднетяжелые формы (52,6%). Однако тяжелые формы гестоза несколько чаще отмечались у беременных при отсутствии какой-либо фоновой патологии (p = 0,3).
Таблица 8.
Варианты суточных кривых АД у беременных основной группы с гестозом, развившемся при отсутствии фоновой патологии
| Вариант кривой | Всего беременных | Из них с гестозом легкой ст. | Из них с гестозом средней ст. | Из них с гестозом тяжелой ст. |
| Нормальный | 22 (100%) | 18 (81,8%) | 4 (18,2%) | - |
| Тахисистолический | 6 (100%) | 1 (33,3%) | 4 (66,6%) | 1 (33,3%) |
| Брадидиастолический | 10 (100%) | - | 3 (30%) | 7 (70%) |
| Систолодиастолический | 16 (100%) | 6 (37,5%) | 6 (37,5%) | 4 (25%) |
При гестозе легкой степени в большинстве случаев (81,8%) имел место нормальный вариант суточной кривой (табл. 8), при гестозе тяжелой степени преобладал брадидиастолический (58,3%) и систолодиастолический (33,3%) варианты суточных кривых.
Досрочное родоразрешение при тяжелой форме гестоза при отсутствии фоновой патологии имело место в 8 наблюдениях из 12 (66,6%), а при сочетанном гестозе тяжелой степени в 19 из 55 наблюдений (34,5%) (p = 0,03). Удовлетворительный исход для плода имел место в 1 случае из 12 (8,3%) при тяжелом гестозе, развившемся при отсутствии фоновой патологии и в 11-ти случаях из 55 (20%) при сочетанной форме гестоза (p = 0,04).
Таким образом, сочетанные формы гестоза имеют несколько более благоприятное течение, чем при отсутствии фоновой патологии. При сочетанных формах гестоза отмечается более низкий процент его тяжелых форм, более низкая частота досрочного родоразрешения и более благоприятные перинатальные исходы.
Фетоплацентарная недостаточность при артериальной гипертензии у беременных. Артериальная гипертензия при беременности нередко сопровождается развитием ФПН, однако это наблюдается не во всех случаях (Стрижаков А.Н., 2004, Himmelmann K, 1996). По данным литературы, чаще ФПН отмечается при симптоматической АГ и при гестозе (Тумбаев И.В., 2006, Buchbinder A., 2002, Xiong X., 2002).
Наиболее точным и объективным методом оценки функции плаценты и состояния плода во время беременности является определение в крови концентрации фетоплацентарных гормонов (Федорова М.В., 2001). Снижение концентрации плацентарного лактогена, который синтезируется синцитотрофобластом, наблюдается при уменьшении массы плаценты (Кулавский В.А., 1997), на фоне гестоза (Цхай В.Б., 1998, Ветров В.В., 1997), и при задержке внутриутробного развития и хронической гипоксии плода (Быстрицкая Т.С., 1997).
При нормальном, тахисистолическом и систолодиастолическом варианте суточных кривых уровень плацентарного лактогена (рис. 6) соответствует популяционному с умеренными колебаниями (от 45 до 70 перцентильного уровня (П). Несколько более высокие показатели плацентарного лактогена после 34 недель гестации отмечаются при тахисистолическом варианте суточной кривой (p=0,4). Возможно, это обусловлено тем, что тахисистолический вариант суточной кривой чаще имел место у беременных с ожирением, для которых характерным является нарушения толерантности к углеводам и связанная с этим большая масса плаценты и плода. При брадидиастолическом варианте суточной кривой отмечалось стойкое снижение уровня плацентарного лактогена относительно популяционных значений – от 20 до 40 П уровня, что свидетельствует о наличии выраженной плацентарной недостаточности у этих женщин.
Рис. 6. Динамика плацентарного лактогена у беременных основной группы при различных вариантах суточных кривых АД
Прогестерон на ранних сроках беременности синтезируется клетками желтого тела, а затем - клетками синцитиотрофобласта. При значительных морфологических изменениях в плаценте (некроз ворсин, фибриноидные отложения) отмечено снижение концентрации прогестерона (Никифоровский Н.К., 1997), повышение - при сочетанной форме гестоза (Arner P., 1988).
В наших наблюдениях концентрация прогестерона (рис. 7) при нормальном и тахисистолическом вариантах суточных кривых после 30 недель гестации несколько превышала популяционный уровень, достигая 70 П, однако различия статистически недостоверны.
Рис. 7. Динамика прогестерона у беременных основной группы при различных вариантах суточных кривых АД
При систолодиастолическом варианте суточной кривой АД более высокие значения (60-70 П) отмечены до 32 недель гестации с последующим их снижением к доношенному сроку до популяционных значений. Брадидиастолический вариант суточной кривой сопровождался низкими значениями прогестерона на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствует о низкой функциональной активности плаценты при этом гемодинамическом варианте суточной кривой АД.
Основным показателем, отражающим состояние плода, является концентрация эстриола. Снижение его концентрации отмечено при морфологических изменениях в плаценте (фибриноидные наложения, некроз ворсин, дистрофические изменения) (Никифоровский Н.К., 1997), при гипокинетическом типе кровообращения (Кулавский В.А., 1997), при гестозах (Хамадьянов У.Р., 1997, Цхай В.Б., 1998), гипотрофии плода (Федорова М.В., 1990, Пасман Н.М., 2000).
При нормальном варианте суточной кривой концентрации эстриола была несколько выше популяционной до 30 недель гестации (рис. 8). Возможно, это обусловлено угрозой прерывания беременности, которая имела место у 28% этих беременных. После 30 недель при нормальном варианте суточной кривой уровень эстриола приближается к популяционному. Тахисистолический и систоло-диастолический варианты также соответствуют популяционному уровню с умеренными колебаниями от 48 до 61 П. Уровень эстриола до 30 недель умеренно снижен (до 40 П), затем сильно снижается и составляет 10-29 П, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей плода.
Рис. 8. Динамика эстриола у беременных основной группы при различных вариантах суточных кривых АД
Кортизол - синтезируется в коре надпочечников матери и плода, в конце беременности удельный вклад плодового кортизола в крови матери составляет 75%. Как высокие, так и низкие показатели кортизола отмечали при гипоксии плода (Садыков Б.Г., 1997), гестозах (Хамадьянов У.Р., 1997, Сиднев Д.А., 1997). Высокие значения кортизола у беременных с сахарным диабетом отмечает М.В.Федорова (2001).
В наших наблюдениях низкие значения кортизола до 30 недель гестации с последующим повышением до 65-70 П при доношенном сроке гестации отмечены при тахисистолическом варианте суточной кривой АД (рис. 9). При нормальном варианте более низкие значения отмечались в сроке 26 и 30 недель, в дальнейшем приближались к популяционному уровню. При систолодиастолическом варианте уровень кортизола все время сохранялся на высоком уровне – 60-70 П, что свидетельствует о реакции напряжения со стороны фетоплацентарного комплекса.
При брадидиастолическом варианте кривой высокие значения кортизола (66-80 П) до 30 недель гестации сменяются низкими в 36-38 недель, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей плода.
Рис. 9. Динамика кортизола у беременных основной группы при различных вариантах суточных кривых АД
Альфафетопротеин представляет собой гликопротеид плодового происхождения, повышение или снижение его концентрации свидетельствуют о нарушении функции фетоплацентарного комплекса. Существует прямо пропорциональная зависимость между массой плода и концентрацией этого белка в сыворотке крови матери (Федорова М.В., 1990). По динамике альфафетопротеина в 3 триместре беременности можно судить о функциональной зрелости плода (Савельева Г.М., 1990, Федорова М.В., 1995).
Низкие уровни альфафетопротеина можно рассматривать как показатель преждевременного созревания плода в условиях патологически протекающей беременности, приводящей к гипотрофии (Ларичева И.П., 1990). При нормальном варианте суточной кривой концентрация альфафетопроина приближалась к популяционным значениям (рис. 10), при тахисистолическом и систоло-диастолическом - после 32 недель превышала их (60-70 П). При брадидиастолическом варианте до 30 недель гестации этот показатель находился около 50 П, с 32 недель отмечается его снижение до 30-40 П, что может свидетельствовать о гипотрофии плода и его преждевременном созревании. Таким образом, данные гормональных обследований свидетельствуют о значительных изменениях фетоплацентарного комплекса при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД.
Рис. 10. Динамика альфафетопротеина у беременных основной группы при различных вариантах суточных кривых АД
Рис. 11. Систоло-диастолическое соотношение в артерии пуповины при различных вариантах суточных кривых АД
При изучении допплерометрических показателей в артерии пуповины (рис. 11) установлено, что систоло-диастолическое соотношение при брадидиастолическом и систолодиастолическом вариантах суточных кривых несколько выше, чем при нормальном и тахисистолическом. Статистически достоверных различий не обнаружено (p=0,3).
Частота ФПН по нашим данным была самой низкой при нормальном варианте кривой (35 наблюдений, 18,4%), несколько более высокой при тахисистолическом и систоло-диастолическом вариантах (16 (27,6%) и 27 (21,4%) соответственно) и в этих трех группах беременных достоверно не отличалась между собой. При брадидиастолическом варианте кривой в 56,5% наблюдений имела место ФПН (p= 0,0004).
Частота маловодия при брадидиастолическом варианте суточной кривой была достоверно выше – 25%, чем при остальных трех вариантах суточных кривых (6-11%) (p = 0,006). Частота многоводия при различных вариантах суточной кривой не отличалась и составила от 14 до 21% (p = 0,6). Частота гипотрофии и синдрома задержки развития плода не отличались при нормальном, тахисистолическом и систолодиастолическом вариантах суточных кривых (табл. 9). Достоверно чаще эти осложнения имели место у беременных с брадидиастолическим вариантом суточной кривой АД (p=0,0004 и 0,00001 соответственно).
Таблица 9.
Частота гипотрофии и синдрома задержки внутриутробного развития плода при различных вариантах суточных кривых АД у беременных основной группы
| Вариант суточной кривой АД | Гипотрофия | Из них с гипотроф. | СЗРП | Из них с СЗРП | ||||
| 1 ст. | 2 ст. | 3 ст. | 1 ст. | 2 ст. | 3 ст. | |||
| Нормальный | 15 (7,9%) | 7 | 5 | 3 | 22 (11,6%) | 12 | 8 | 2 |
| Тахисистолич. | 5 (8,6%) | 1 | 3 | 1 | 8 (13,8%) | - | 5 | 3 |
| Брадидиастолич. | 31 (31,3%) | 11 | 7 | 13 | 44 (44,5%) | 9 | 25 | 10 |
| Систолодиастол.. | 11 (8,7%) | 5 | 2 | 4 | 16 (12,7%) | 9 | 4 | 3 |
Частота острой гипоксии плода при нормальном варианте кривой составила 5,2%, при тахисистолическом – 5,3%, при брадидиастолическом - 6,1%, при систолодиастолическом – 8,7% и в этих группах достоверно не отличалась (p = 0,7). Хроническая гипоксия плода достоверно (p = 0,04) чаще имела место при брадидиастолическом типе суточной кривой АД (27,3% - 27 наблюдений), была самой низкой при нормальном и тахисистолическом вариантах суточных кривых (24 (12,6%), 8 (13,8%) наблюдений соответственно), и несколько более высокой (23 (18,3%) наблюдения) – при систолодиастолическом варианте. Выраженные признаки страдания плода с одинаковой частотой имели место при нормальном (8 случаев – 4,2%), тахисистолическом (3 случая (5,2%) и систолодиастолическом (6 случаев (4,8%) вариантах суточных кривых и встречались чаще при брадидиастолическом варианте – в 12 (12,1%) наблюдений (p = 0,1).
При оценке массы плаценты (рис. 12) обнаружено, что медиана распределения практически не отличается при тахисистолическом (54,2 П) и систолодиастолическом (56,8 П) вариантах суточных кривых АД и соответствует популяционным данным, несколько выше при нормальном варианте (73,8 П, p=0,9) и достоверно (p=0,03) ниже при брадидиастолическом варианте суточной кривой.
Рис. 12. Масса плаценты (в перцентилях к гестационному возрасту) при различных вариантах суточных кривых АД у беременных основной группы
Морфологическое исследование плацент показало, что для нормального варианта кривой АД (53 наблюдения) характерно: ворсинчатое дерево на большем протяжении хорошо васкуляризованное, с наличием в 1/3 наблюдений периваскулярного фиброза только на уровне стволовых ворсин и практически без облитерационной ангиопатии, отсутствуют плохо васкуляризованные ворсины; облитерационная ангиопатия отмечена лишь у 13,2%; периваскулярный фиброз отмечен у 30% (p = 0,0014). Плацентарная недостаточность (ПН) 1 степени имелась в 7-ми (13,2%), 2 степени – также в 7-ми наблюдениях. В этой группе отсутствовали признаки хронической маточно-плацентарной ишемии (распространенные фиброз стромы и облитерационная ангиопатия) и 3-я степень ПН.
При тахисистолическом варианте кривой АД (17 наблюдений) только в 4-х (23,5%) наблюдениях имела место ПН 1 степени, которая, возможно, обусловлена относительной незрелостью ворсинчатого дерева, в остальных 13 случаях (76,5%) ПН нет. В 4-х случаях (23,5%) отмечен отек стромы; в 2-х (11,8%) - базальные инфаркты (p = 0,01). ПН 2 и3 степени отсутствует. При ПН 1 степени преобладали промежуточные ворсины с характерной для них отечной стромой. Отек стромы ворсин характерен для беременных с СД. При тахисистолическом варианте кривой в наших наблюдениях имел место самый высокий индекс массы тела (медиана 29,5) и высокий процент нарушения толерантности к углеводам (70,6%).
При брадидиастолическом варианте суточной кривой (38 наблюдений) отмечались мелкие терминальные ворсины с малой протяженностью синцитиокапил-лярных мембран, выраженная облитерационная ангиопатия (рис. 13), слабо выраженные компенсаторные реакции (очаговый ангиоматоз). В 24-х (63,2%) случаях наблюдалась облитерационная ангиопатия – пролиферация клеток интимы плодовых стволовых артерий с утолщением субэндотелиальной базальной мембраны, вплоть до окклюзии просвета сосуда – вследствие длительного спазма стволовых артерий с грыжевидным выбуханием цитоплазмы гладкомышечных клеток в интиму сосуда и смещения эндотелиальных клеток в просвет сосуда (при электроной микроскопии), компенсаторный ангиоматоз лишь очаговый в 13 –и (34,2%) наблюдениях (p = 0,0002). В 24-х (63,2%) случаях имели место мелкие терминальные ворсины. Отсутствие ПН в этой группе имело место лишь у 7-и (18,4%) беременных. 73,6% всех плацент с ПН 3 степени имели место при этом варианте суточной кривой; у 13-и (34,2%) беременных этой группы отмечена ПН 2 степени.
Для систолодиастолического варианта суточной кривой АД (45 наблюдений) характерно отсутствие клеток Гофбауэра; встречается виллузит, базальный децидуит (p = 0,6). Отмечено наличие зрелого ворсинчатого дерева со специализированными терминальными ворсинами. ПН имела место всего в 17-и (37,7%) случаев, 3 степени – в 5-и (11,1%) наблюдениях.
Исход беременности при артериальной гипертензии. Частота досрочного родоразрешения достоверно не отличалась между собой и составила при нормальном варианте суточной кривой – 18,9%, при тахисистолическом – 15,5%, при систолодиастолическом – 12,7%. При брадидиастолическом варианте кривой частота досрочного родоразрешения была достоверно выше и составила 83,8% (p = 0,001). При нормальном и тахисистолическом вариантах причинами досрочного родоразрешения явились акушерские – преждевременные роды, несостоятельный рубец на матке (77,7%, 88,8%), и критическое состояние плода (22,3% и 11,2% соответственно). При систолодиастолическом варианте нарастание тяжести гестоза явилось показанием к досрочному родоразрешению в 43,8%, при брадидиастолическом – в 63,1% случаев, критическое состояние плода – в 25% и 14,3% соответственно. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 8 (8,1%) беременных с брадидиастолическим вариантом, у 1 (0,5%) с нормальным вариантом кривой, и не встретилась при тахисистолическом и систолодиастолическом вариантах (p=0,01). Неудовлетворительный исход беременности, обусловленный гестозом, достоверно чаще имел место при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД (p = 0,000006), чем при других вариантах суточных кривых.
Рис. 14. Масса новорожденного (в перцентилях к гестационному возрасту) при различных вариантах суточных кривых АД у беременных основной группы
Масса новорожденных при нормальном, тахисистолическом и систолодиастолических вариантах суточных кривых соответствовала популяционному нормативу (рис. 14) и достоверно не отличалась между собой (p=0,1).
При тахисистолическом варианте дети были несколько крупнее, что связано с более высоким процентом нарушения толерантности к углеводам в этой группе. При брадидиастолическом варианте кривой масса ребенка при рождении достоверно ниже, чем в других группах (медиана соответствует 17,2 П) и в популяции (p= 0,004).
Течение раннего неонатального периода новорожденных. 1-я подгруппа беременных (удовлетворительный исход для плода) достоверно отличается от 2-й (неудовлетворительный исход для плода) по уровню как систолического, так и диастолического АД (табл.10). Для ЧСС такой зависимости не установлено, однако для 2-й подгруппы характерно сочетание высокого диастолического АД с низким ЧСС. Пульсовое АД в подгруппах с различным перинатальным исходом не отличалось.
Таблица 10.
Показатели систолического, диастолического АД и ЧСС при различном исходе для плода у беременных основной группы.
| Подгруппы | Систолич. АД | Диаст. АД | ЧСС |
| 1-я подгруппа (удовлетв.исход) n = 325 | 119 (112-126) | 70 (64-76) | 86 (80-93) |
| 2-я подгруппа (неудовл. исход) n = 148 | 125 (118-134) | 76 (68-84) | 86 (77-92) |
При нормальном и тахисистолическом вариантах кривой отмечен самый низкий процент неудовлетворительных перинатальных исходов – 21,6 и 22,4% соответственно. При систолодиастолическом варианте кривой процент неудовлетворительных исходов выше и составляет 37,3% (p=0,2). При брадидиастолическом варианте отмечен самый высокий процент неблагоприятных исходов беременности для плода – 65,7% (p=0,03).
Таким образом, крайне неблагоприятным с перинатальных позиций является брадидиастолический вариант суточной кривой АД, при котором наиболее часто имеет место развитие фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, синдрома задержки развития и гипотрофии плода, дети от матерей с брадидиастолическим вариантом суточной кривой наиболее часто нуждаются в реанимационном и длительном этапном лечении и имеют неблагоприятный отдаленный прогноз.
Диагностика и прогнозирование тяжелых форм гестоза по данным СМАД. Гемодинамические особенности брадидиастолического варианта использованы для выработки диагностических и прогностических критериев тяжелых форм гестоза.
Рис. 14. Зависимость диастолического АД от ЧСС при различных вариантах суточных кривых.
Изучение связи между диастолическим АД и ЧСС позволило установить, что для всех беременных характерна следующая зависимость: диастолическое АД увеличивается при нарастании ЧСС (рис. 14). Однако значения диастолического АД у беременных с брадидиастолическим вариантом кривой располагались достоверно выше, а при всех остальных гемодинамических вариантах (нормальный, тахисистолический, систолодиастолический) достоверно ниже (p=0,00001) границы, также представленной на рис. 14 и описываемой формулой: диастолическое АД = [-0,569+17,7*log(ЧСС)]. Для использования в клинической практике нами была разработана таблица, в которой представлены наиболее низкие допустимые значения ЧСС для данного диастолического АД, рассчитанные для контингента беременных женщин (табл. 11). В том случае, если ЧСС принимает более низкие значения, чем в табл.11, более чем в 55% измерениях днем и/или в 71% измерениях ночью, следует диагностировать тяжелую форму гестоза.
В тех случаях, когда ЧСС принимает более низкие значения, чем в табл.11, более, чем в 40% измерениях днем и/или в 50% измерениях ночью, можно прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза или таких тяжелых акушерских осложнений, как антенатальная гибель плода или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
При использовании данного правила уровень артериального давления значения не имеет. Нарушение соотношение диастолического АД и ЧСС могут иметь место и являются диагностическим или прогностическим признаком тяжелого гестоза даже при незначительном повышении АД (среднесуточное систолическое АД по данным СМАД может составлять 120-123 мм рт.ст., среднесуточное диастолическое – 80-82 мм рт.ст.). Чувствительность предложенного метода 0,98, специфичность 0,95, положительная диагностическая значимость 0,90, отрицательная диагностическая значимость 0,99.
Таблица 11.
Наиболее низкие допустимые значения ЧСС для диастолического АД, рассчитаные для контингента беременных женщин
| Диастолическое АД | Частота серд.сокращений | Диастолическое АД | Частота серд.сокращений |
| 66 | 40-44 | 80 | 93-96 |
| 68 | 45-48 | 81 | 97-100 |
| 69 | 49-52 | 82 | 101-104 |
| 71 | 53-56 | 82 | 105-108 |
| 72 | 57-60 | 83 | 109-112 |
| 73 | 61-64 | 84 | 113-116 |
| 74 | 65-68 | 84 | 117-120 |
| 75 | 69-72 | 85 | 121-124 |
| 76 | 73-76 | 85 | 125-128 |
| 77 | 77-80 | 86 | 129-132 |
| 78 | 81-84 | 86 | 133-136 |
| 79 | 85-88 | 87 | 137-140 |
| 79 | 89-92 | 87 | 141-144 |
| 80 | 93-96 | 88 | 145-150 |
Лечение артериальной гипертензии у беременных. Выбор схемы гипотензивной терапии у беременных группы лечения основывался на особенностях суточной гемодинамики. При выявлении тахисистолического варианта суточной кривой АД (20 наблюдений) назначались препараты группы -адреноблокаторов (атенолол в суточной дозе до 150 мг, небиволол в суточной дозе до 7,5 мг, метопролол в суточной дозе 100 мг) в связи с тем, что они снижают преимущественно систолическое АД и уменьшают ЧСС. При проведении СМАД на фоне терапии отмечено снижение только среднесуточного систолического АД (на 4-10%) и среднесуточной частоты сердечных сокращений (на 5-9%) у 18 беременных (табл. 12).
Таблица 12.
Процент эффективного лечения различных схем гипотензивной терапии в зависимости от варианта суточной кривой АД
у беременных группы лечения
| Варианты гипотензивной терапии | Терапия была эффективна | При тахисистол. варианте кривой | При брадидиастол. варианте кривой | При систоло-диастолич. варианте кривой |
| -адреноблокаторы (n=26) | 21 (81%) | 90% | - | 50% |
| Антагонисты кальция (группа дигидропиридина) (n=42) | 19 (45,2%) | - | 22,2% | 62,5% |
| Антагонисты кальция (группа фенилалкиламина) (n=5) | 0% | - | - | 0% |
| Антагонисты кальция + клонидин (n=2) | 0% | - | 0% | - |
| Антагонисты кальция + метилдопа (n=14) | 5 (37,5%) | - | 0% | 45,5% |
| Антагонисты кальция + -адреноблокаторы (n=12) | 7 (58,3) | - | - | 58,3% |
| Метилдопа (n=16) | 5 (31,3%) | - | - | 31,3% |
| Всего (n=117) | 57 (48,7%) | 90% | 17,4% | 47,3% |
При назначении гипотензивной терапии у беременных с брадидиастолическим вариантом кривой (23 наблюдения) использовали препараты, снижающие преимущественно диастолическое АД и не уменьшающих ударный выброс сердца. Препаратами выбора в этом случае являются антагонисты кальция – производные дигидропиридина (нифедипин в суточной дозе до 80 мг и норваск в суточной дозе до 10 мг, в некоторых случаях их комбинация), у 2-х больных антагонисты кальция сочетались с клонидином в дозе до 0,3 мг/сутки, у 3-х с метилдопой в дозе до 750 мг/сутки. -адреноблокаторы у беременных с брадидиастолическим вариантом суточной кривой АД не назначались из-за склонности к брадикардии и снижения минутного и ударного объемов сердца. Снижение среднесуточного систолического АД на 2-4%, среднесуточного систолического АД на 1-3% имело место у 4 беременных, получавших монотерапию антагонистами кальция (группа дигидропиридина). В остальных случаях снижения АД на фоне лечения не произошло (табл. 12).
При лечении беременных с систолодиастолическим вариантом кривой (74 наблюдения) применялась как монотерапия (-адреноблокаторы, антагонисты кальция, метилдопа) – у 51 беременной, так и комбинированная (сочетание антагонистов кальция с -адреноблокаторами - у 12, с метилдопой – у 16). 6 пациенток получали терапию только -адреноблокаторами, из них у 3-х произошло снижение среднесуточного систолического АД на 3-5% при сохранении прежнего уровня диастолического АД, у 3-х – суточные показатели остались без изменений. Только антагонисты кальция в этой группе получали 29 беременных, из них 5 получали верапамил и 24 – препараты группы дигидропиридина (нифедипин, кордипин, коринфар и др.). Среди получавших верапамил суточные показатели АД не снизились ни у одной беременной. При назначении препаратов группы дигидропиридина снижение среднесуточного систолического АД на 3,5-7%, и среднесуточного диастолического АД на 2-5% произошло у 15 беременных. При назначении антагонистов кальция (группа дигидропиридина) в сочетании с метилдопой снижение среднесуточного систолического АД на на 3,5-7%, и среднесуточного диастолического АД на 2-5% имело место у 5 беременных. При применении сочетания антагонистов кальция (группа дигидропиридина) с -адреноблокаторами снижение среднесуточного систолического АД на 3,5-7%, и среднесуточного диастолического АД на 2-5% произошло у 7 беременных. При назначении метилдопы (у 16 пациенток) снижение среднесуточного систолического АД на 2-5% имело место у 5 беременных (табл. 12).
Таким образом, наиболее высокая эффективность (90%) наблюдалась при применении -адреноблокаторов у беременных с тахисистолическим вариантом суточной кривой АД. Абсолютно неэффективным оказалось использование производных фенилалкиламина с гипотензивной целью – ни в одном случае добиться снижения АД не удалось. Эффективность антагонистов кальция группы дигидропиридина колебалась от 62 до 45% в группе беременных с систолодиастолическим вариантом суточной привой АД и оказалась очень низкой (22,2%) при брадидиастолическом варианте. Невысокая эффективность лечения отмечена и при применении метилдопы – при систолодиастолическом варианте суточной кривой – около 30%.
Высокий процент тяжелых форм гестоза и неудовлетворительных перинатальных исходов при брадидастолическом варианте суточной кривой АД, резистентность к терапии даже при применении патогенетически обоснованных схем лечения позволяет расценивать это состояние сердечно-сосудистой системы как тяжелый срыв адаптационных механизмов.
Назначение гипотензивной терапии с учетом варианта суточной кривой позволило существенно улучшить исходы беременности – частота тяжелых форм гестоза снизилась с 29,1 до 16,2%, досрочного прерывания беременности – с 22,6% до 15,4%, неудовлетворительного перинатального исхода – с 54,7% до 41,6%.
ВЫВОДЫ
- По данным суточного мониторирования артериального давления у беременных можно выделить четыре варианта суточных кривых артериального давления и частоты сердечных сокращений: нормальный – без повышения как систолического, так и диастолического АД; тахисистолический – с повышением систолического артериального давления и склонностью к тахикардии; брадидиастолический – с преимущественным повышением диастолического артериального давления и снижением частоты сердечных сокращений.; систолодиастолический – с повышением как систолического, так и диастолического артериального давления и нормальными показателями частоты сердечных сокращений.
- У 25% беременных с эссенциальной гипертензией, установленной при эпизодическом измерении артериального давления, показатели давления являются нормальными и не требуют проведения гипотензивной терапии. Для этих беременных наиболее характерным является брадидиастолический и систолодиастолический варианты суточных кривых. Частота артериальной гипертензии при всех типах сахарного диабета у беременных составляет 60-66%, наиболее часто встречается систолодиастолический вариант суточной кривой. При тяжелой форме сахарного диабета артериальная гипертензия наблюдается достоверно чаще (у 79,5%, p= 0,01).
- Наиболее высокая частота присоединения гестоза (более 80%) и его тяжелые формы имеют место у беременных с заболеваниями почек, гипертонической болезни и гипоталамическим синдромом, достоверно чаще присоединение гестоза имеет место при тяжелой форме сахарного диабета (80%, p= 0,04).
- Достоверных отличий между частотой тяжелых форм гестоза у пациенток с сочетанными его формами и без фоновой патологии не установлено. При этом частота досрочного родоразрешения была в 2 раза выше, а удовлетворительный перинатальный исход в 2,5 раза ниже при гестозе без фоновой патологии (p=0,04).
- Достоверно чаще неудовлетворительный перинатальный исход беременности был отмечен при брадидиастолическом варианте кривой (65,8% наблюдений) в сравнении с нормальным, тахисистолическим и систоло-диастолическим, в которых этот показатель составил 21,4%, 21,4% и 37,3% соответственно (p=0,00004).
- Морфологические признаки фетоплацентарной недостаточности при артериальной гипертензии имеют место в 43,2% наблюдений, при этом тяжелые формы более характерны для пациенток с брадидиастолическим вариантом суточной кривой (80%, p=0,0001), при систолодиастолическом – в 11,1% наблюдений.
- Прогностически значимым для неблагоприятного перинатального исхода является среднесуточное систолическое давление > 125 мм рт.ст.. диастолическое > 78 мм рт.ст.
- Прогностически неблагоприятным для развития осложнений для матери и плода является снижение частоты сердечных сокращений относительно диастолического давления более чем в 40% измерений днем и/или более чем в 50% ночью, а выявление данных изменений более, чем в 55% измерений днем и/или 70% измерений свидетельствует о наличии у больной тяжелой формы гестоза.
- Выбор препарата для проведения гипотензивной терапии у беременных следует проводить с учетом варианта суточной кривой артериального давления. Наиболее эффективна терапия при тахисистолическом варианте с применением -адреноблокаторов (эффективность – 90%); более низкая - при систолодиастолическом варианте с использованием препаратов центрального действия, антагонистов кальция, -адреноблокаторов (47,3%). Брадидиастолический вариант обладает резистентностью к терапии (применение патогенетически обоснованных схем лечения - антагонистов кальция (группа дигидропиридина), селективных 1–адреноблокаторов, препаратов центрального действия эффективно в 22% наблюдений).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Беременным с любыми формами артериальной гипертензии показано проведение суточного мониторирования артериального давления, при проведении исследования необходимо создание соответствующей мотивации, на фоне исследования не следует отменять назначенную ранее терапию (гипотензивные препараты, лечение гестоза), так как это может резко ухудшить состояние беременной и плода.
- Учитывая наличие периода адаптации к исследованию, СМАД у беременных целесообразно проводить в течение 28 часов с последующим исключением первых 4-х часов наблюдения из окончательной обработки.
- Наряду с традиционными показателями при обработке результатов суточного мониторирования следует оценивать соотношение между систолическим, диастолическим давлением и частотой сердечных сокращений. При выявлении тахисистолического, брадидиастолического, систолодиастолического вариантов суточных кривых артериального давления следует назначать систематическую гипотензивную терапию.
- Подход к лечению артериальной гипертензии у беременных с использованием «препаратов первого выбора» является нецелесообразным, следует назначать гипотензивную терапию с учетом индивидуальных гемодинамических особенностей пациентки.
- При выявлении брадидиастолического варианта суточной кривой артериального давления наряду с гипотензивной терапией следует проводить лечение фетоплацентарной недостаточности. При неэффективности гипотензивной терапии – проводить контроль за состоянием плода, а также подготовку матери и плода к возможному досрочному родоразрешению.
- Использование антагонистов кальция группы фенилалкиламина для лечения артериальной гипертензии у беременных нецелесообразно в связи с отсутствием гипотензивного эффекта.
- При наличии у беременной таких соматических заболеваний, как гипертоническая болезнь, пиелонефрит, тяжелые формы сахарного диабета следует проводить профилактику гестоза с ранних сроков беременности.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- LevashovaI.I.,, Krasnopoksky V.I., Logutova L.S.,. Gurieva V.M. 24-monitoring of blood pressure in pregnant women with arterial hypertension of different genesis//13th congress of the european assotiation of gynecologists and obstetricians (EAGO). — Jerusaltm, 1998. —- P. 73.
- Novikova S.V., Krasnopolcky V.I., Levashova I.I., Gurieva V.M., Ermolaeva E.E. Optimisation the delivery management in women with gestosis//13th congress of the european assotiation of gynecologists and obstetricians (EAGO). — Jerusaltm, 1998. — P. 33.
- Федорова М.В., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Бурумкулова Ф.Ф. Гестоз как осложнение беременности у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом//Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза». — М., 1998. —С. 68.
- Левашова И.И., Логутова Л.С., Котов Ю.Б..Особенности суточной динамики артериального давления при беременности, осложненной тяжелым гестозом//Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза». — М., 1998. —С. 119.
- Gurieva V.M., Kotov Yu.B., Levashova I.I., Logutova L.S. Daily dynamics of blood pressure at pregnancy, complicated by preaeclampsia//.European Journal of Obstetrics and Gynecology & reproductive biology, XIV Congress of EAGO. -Granada, 1999. — V.86. —. P. 79.
- .Gurieva V., Levashova I., Kotov Yu. Blood pressure monitoring in diagnostic of gestosis// Book of abstract XVI FIGO World Congress. - Washington, 2000. — V.70. — P.104.
- Гурьева В.М., Левашова И.И., Логутова Л.С., Мазурская Н.М. Дифференцированый подход к лечению артериальной гипертонии у беременных//Материалы 2-го Российского форума "Мать и дитя". — М., 2000. — С.37.
- Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Похвалинский М.В., Ткачева И.И., Гурьева В.М. Использование эпидуральной анестезии в комплексной терапии гестоза в процессе беременности//Материалы 8-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2001. — С. 365.
- Gurieva V., Logutova L., Kotov Yu., Egorova A. Arterial blood pressure at the women with a preeclampsia before and after a delivery//Book of abstract The 16h European Congress of Obstetrics and Gynaecology (EAGO/EBCOG). — Malmo, 2001. — P. 43.
- Гурьева В.М., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Котов Ю.Б. Суточный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений при диагностике гестоза//Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003.— Т. 3. —- №1. — С. 4-9.
- Гурьева В.М., Логутова Л.С., Петрухин В.А. Особенности суточной динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений при тяжелых формах гестоза у беременных. //Материалы конгресса анестезиологов-реанималотологов Центрального федерального округа России. — М.,. 2003. — С. 120-121.
- Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Л.С.Логутова, В.А.Петрухин. Способ диагностики гестоза тяжелой степени у беременных//Патент на изобретение № 2215469 от 10.11.2003 г.
- Гурьева В.М., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Мазурская Н.М. Особенности гемодинамики у беременных с тиретоксикозом//Материалы 6-го Всероссийского конгресса “Мать и дитя”. — М., 2004. — С. 61-62.
- Logutova L.S., Guryeva V.M., Petrukhin V.A.Complicated pregnancy at woman with arterial hypertension.//1st.Euro-Asian Congress. — Saint Peterburg, 2004. — P.9.
- Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Эсселевич И.А. Программные фильтры данных мониторинга артериального давления и пульса. Электронный журнал "Исследовано в России". — 100/040517. — 2004. — С. 1088-1108. — http://zhurnal.ape.relarn.ru/articles/2004/100.pdf.
- Логутова Л.С., Гурьева В.М. Гестоз. Нерешенные проблемы//36 international annual congress of the society for the study of pathophysiology of pregnancy organization gestosis. — М., 2004. — P. 121.
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Витушко С.А., Гурьева В.М., Башакин Н.Ф. Частота гестозов и перинатальный исход у беременных с гипертиреозом//36 international annual congress of the society for the study of pathophysiology of pregnancy organization gestosis. — М., 2004. — С.123.
- Гурьева В.М., Петрухин В.А. Эффективность адреноблокаторов при лечении артериальной гипертензии у беременных//Материалы 11-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2004. — С. 132-133.
- Гурьева В.М., Котов Ю.Б. Эсселевич И.А. Построение фильтров для выделения в суточной записи давления и пульса измерений, пригодных для последующего анализа и диагностики//Препринт № 40 Института прикладной математики им. М.В.Келдыша. — М., 2003. — 31 с.
- Гурьева В.М., М.В.Федорова, Л.С.Логутова, А.Е.Егорова. Особенности суточной динамики АД при сочетанном гестозе тяжелой степени//Материалы 3-го Российского форума «Мать-дитя». — М., 2001. — С. 45-46.
- Гурьева В.М., Л.С.Логутова, В.А.Петрухин, Ф.Ф.Бурумкулова, Н.М.Мазурская. Артериальная гипертензия у беременных при различной экстрагенитальной патологии//Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — Т.6. — №1. — С. 61-63.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Котов Ю.Б., Гурьева В.М., Капустина М.В., Новикова С.В., Реброва Т.В. Диагностика и прогнозирование развития тяжелых форм гестоза у беременных// Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — Т.6. — №1. — С. 69-72.
- Гурьева В.М., Котов Ю.Б. Анализ коротких отрезков временных рядов в медицинских задачах//Препринт № 73 Института прикладной математики им. М.В.Келдыша. — М., 2005. — 19 с.
- Гурьева В.М., Котов Ю.Б. Прогноз развития гестоза у беременных на основании суточного мониторирования артериального давления и частоты пульса//Материалы 12-й Международной конференции «Проблемы управления безопасностью сложных систем». — М., 2004. — С. 421-422.
- Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Эсселевич И.А. Эллиптические фильтры//Материалы 12-й Международной конференции «Проблемы управления безопасностью сложных систем». — М., 2004. — С. 420-421.
- Мазурская Н.М., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В. Особенности состояния системы кровообращения и принципы коррекции гемодинамических нарушений у беременных с тиреотоксикозом//Материалы 12-го Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». — М., 2005. — С. 175.
- Гурьева В.М., Петрухин В.А., Логутова Л.С., Котов Ю.Б. Частота сердечных сокращений в диагностике тяжелых форм гестоза//Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии». — Петрозаводск, 2003. — С. 137-142.
- Котов Ю.Б., Гурьева В.М. Уточнение оценки опасности гестоза беременных на основе мониторинга давления и пульса//Врач и информационные технологии. — 2007. — № 4. — С. 84.
- Гурьева В.М., Петрухин В.А. Котов Ю.Б. Суточное мониторирование артериального давления у беременных — опыт применения в клинике//Материалы 9-го Всероссийского научного форума “Мать и дитя». — М., 2007. — С. 62-63.
- Краснопольский В.И. Логутова Л.С., Гридчик А.Л., Петрухин В.А., Древаль А.В., Титченко Л.И., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Аксенов А.Н., Пырсикова Ж.Ю., Витушко С.А., Башакин Н.Ф., Мазурская Н.М., Жученко Л.А., Шидловская Н.В., Цивцивадзе Е.Б. Беременность и заболевания щитовидной железы: эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты//Пособие для врачей МЗ МО. — М., 2005. — 47 с.
- Цивцивадзе Е.Б., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф.,Капустина М.В. Гипотензивная терапия у беременных с тиреотоксикозом на фоне применения современных методов контроля гемодинамики//Материалы 13-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2006. — С. 321.
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Гурьева В.М., Башакин Н.Ф., Пырсикова Ж.Ю. Тактика ведения и родоразрешения пациенток с тиреотоксикозом//Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — Т.6. — №6. — С. 37-43.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Котов Ю.Б., Гурьева В.М, Капустина М.В., Новикова С.В, Реброва Т.В. Диагностика тяжелых форм гестоза у беременных//Медицинская технология. — М., 2006. — 17 с.
- Логутова Л.С., Гурьева В.М., Цивцивадзе Е.Б., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А, Котов Ю.Б. Оптимизация диагностики артериальной гипертензии у беременных с тиреотоксикозом//Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — Т.6. — №3. — С.52-55.
- Котов Ю.Б., Гурьева В.М. Гестоз беременных – проявление ошибки системы регулирования кровообращения//Материалы 12-й Международной конференции «Проблемы управления безопасностью сложных систем». — М., 2005. — С.482-484.
- Ларичева И.П., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Гурьева В.М. Функция щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. —№2. — С.16-19.
- Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Князев Ю.А., Титченко Л.И., Бурумкулова Ф.Ф., Витушко С.А., Гришин В.Л., Котов Ю.Б., Гурьева В.М., Т.С.Коваленко, Троицкая М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия//М.: «Медицина», 2001. — 288 с.
- Краснопольский В.И., Федорова М.В., Логутова Л.С., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Новикова С.В., Коваленко Т.С., Гурьева В.М., Могилевская Е.В. Технология дородовой подготовки и тактика родоразрешения при плацентарной недостаточности//Пособие для врачей МЗ РФ. — М., 2001. — 13 с.
- Цивцивадзе Е.Б., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Лукашенко С.Ю. Применение суточного мониторирования артериального давления у беременных с тиреотоксикозом//Материалы 9-го Всероссийского научного форума “Мать и дитя». — М., 2007. — С.291-292.
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Капустина М.В., Цивцивадзе Е.Б. Особенности течения гестоза у беременных с болезнью Грейвса//Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». — Казань, 2007. — С. 94.
- Логутова Л.С., Цивцивадзе Е.Б., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Капустина М.В., Ахвледиани К.Н., Коваленко Т.С. Роль суточного мониторирования АД в профилактике гестоза//Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — Т.7. — №5. — С. 39-43.
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Цивцивадзе Е.Б., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Лукашенко С.Ю. Применение суточного мониторирования артериального давления у беременных с целью прогнозирования гестоза//Материалы 8-й Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике. — М., 2007. — С. 90-91.
- Логутова Л.С., Цивцивадзе Е.Б., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Лукашенко С.Ю. Особенности течения гестоза и профилактика его тяжелых форм у беременных с болезнью Грейвса//Вестник Кузбасского научного центра. — Кемерово, 2007. — С. 75-81.
- Гурьева В.М., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Мазурская Н.М. Дифференциальный подход к гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией различного генеза//Материалы 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии». — Петрозаводск, 2005. — С. 86-88.
- Гурьева В.М., Левашова И.И., Логутова Л.С. Оценка эффективности фармакотерапии поздних гестозов с помощью суточного мониторирования артериального давления//Материалы 5-го Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». — М., 1998. — С. 54.
- Гурьева В.М., Петрухин В.А., Мравян С.Р., Котов Ю.Б. Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с помощью суточного мониторирования артериального давления//Клиническая медицина. — 2008. —Т.86. — №1. — С. 62-66.
- Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Котов Ю.Б. Артериальное давление у беременных с сахарным диабетом 1 типа//Материалы 4-го Всероссийского диабетологического конгресса. — М., 2008. — С. 316.
- Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Башакин Н.Ф.,Котов Ю.Б. Артериальная гипертензия и перинатальный исход у беременных гестационным сахарным диабетом//Материалы 4-го Всероссийского диабетологического конгресса. – М., 2008. — С. 315.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Мравян С.Р., Капустина М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Реброва Т.В., Цивцивадзе Е.Б., Котов Ю.Б. Суточное мониторирование артериального давления у беременных//Пособие для врачей МЗ МО. — М., 2008. — 23 с.
[1] Здесь и далее – медиана и квартильный интервал
p < 0,05.
